Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Спеціальність 14.01.07 - Онкологія

Порівняльна оцінка методів ад'ювантної полiхiмiотерапiї в комплексному лiкуваннi раку молочної залози (рандомiзоване дослідження)

Бутенко Євген Вікторович

Донецьк - 2008

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України та в комунально-клінічному лікувально-профілактичному закладі „Донецький обласний протипухлинний центр”.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Сєдаков Ігор Євгенович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри онкології.

Офіційні опоненти:доктор медичних наук, професор Шевченко Анатолій Іванович - Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри онкології, доктор медичних наук, професор Коссе Валентин Анатолійович, Дніпропетровський медичний інститут народної медицини МОЗ України, професор кафедри хірургії (курс онкології).

Захист відбудеться 17 грудня 2008 р. об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького за адресою: 83000, Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83000, Донецьк, пр.Ілліча, 16.

Автореферат розісланий “14” листопада 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Д.О. Ластков.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Рак молочної залози міцно посідає провідне місце у структурі онкологічної захворюваності серед дорослого жіночого населення всіх економічно розвинених країн світу. Статистичні дані останніх років свідчать про неухильне, інтенсивне зростання захворюваності і смертності від раку молочної залози в різних країнах. Щорічно у світі реєструється майже 700 тисяч нових випадків раку молочної залози (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2005). У найближчому десятилітті очікується реєстрація понад 1 млн. нових випадків раку молочної залози (при тому тільки в країнах, які подають статистичні відомості у ВООЗ). За даними національного канцер-реєстру України за 2006 рік загальна захворюваність на рак молочної залози посідає перше місце і складає 61,3 на 100 тисяч дорослого жіночого населення. Загальна смертність від раку молочної залози також знаходиться на першому місці і складає 30,1 на 100 тисяч дорослого жіночого населення. У порівнянні зі світовими даними щодо захворюваності на рак молочної залози (38,3 на 100 тисяч жіночого населення) український показник за 2005 рік склав 54,5 на 100 тисяч жіночого населення. Смертність від злоякісних новоутворень молочної залози у світі складає 17,3 на 100 тисяч жіночого населення, а в Україні - 25,9 на 100 тисяч жіночого населення. В Україні не прожили й року з моменту встановлення діагнозу „рак молочної залози” 12,8% жінок, що також не може задовольняти сучасних онкологів.

Одним із способів підвищення ефективності лікування і, як наслідок, підвищення виживання хворих на рак молочної залози є проведення ад'ювантної поліхіміотерапії, яка проводиться у доповнення до хірургічного методу лікування (Переводчикова Н.И., 2005; Семиглазов В.Ф. та ін., 2007). Стратегія й тактика системної ад'ювантної терапії постійно вдосконалюються, у щоденну практику поряд з хіміопрепаратами входять таргетні препарати, мішенями яких є рецептори факторів росту, переносники сигналів, регулятори клітинного циклу, інгібітори апоптозу й ангіогенезу (Harbeck N., 2003; Piccart-Gebhart M.J., 2005).

Однак, незважаючи на досягнення сучасної онкології, пошук шляхів поліпшення результатів лікування триває в усіх провідних клініках світу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри онкології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького “Розробити методи, які підвищують ефективність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на підставі рандомізованих досліджень”, № держреєстрації 0101V007973, шифр УН 02.04.08. Автор брав безпосередню участь у плануванні, розробці та впровадженні методик ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози. Тему дисертації та наукового керівника затверджено на засіданні Вченої Ради Донецького державного медичного університету ім. М. Горького 19 травня 2005 року, протокол № 4.

Мета дослідження: поліпшити віддалені і безпосередні результати лікування раку молочної залози шляхом застосування ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

Для досягнення мети поставлені такі завдання дослідження:

1. Розробити спосіб комплексного лікування хворих на рак молочної залози з використанням ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

2. Вивчити особливості перебігу післяопераційного періоду у хворих на рак молочної залози залежно від методів ад'ювантної поліхіміотерапії.

3. Вивчити структуру і кількість ускладнень після проведення внутрішньоартеріальної та системної ад'ювантної поліхіміотерапії.

4. Розширити можливість виконання органозберігаючих оперативних втручань на фоні проведення ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

5. Провести порівняльний аналіз ефективності лікування хворих на рак молочної залози з використанням ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії при катетеризації різних гілок внутрішньої грудної артерії.

6. Оцінити найближчі та віддалені результати комплексного лікування хворих на рак молочної залози відповідно до виду ад'ювантної поліхіміотерапії.

Об'єкт дослідження: методи ад'ювантної поліхіміотерапії операбельного раку молочної залози у 621 хворої.

Предмет дослідження: анатомія, топографія і синтопія артерій, які кровопостачають м'які тканини передньої грудної стінки в зоні оперативного втручання, найближчі і віддалені результати комплексного лікування хворих на рак молочної залози, які одержували ад'ювантну внутрішньоартеріальну або системну поліхіміотерапію.

Методи дослідження: інструментальні - ультразвукові, рентгенологічні дослідження, остеосцинтиграфія, комп'ютерна томографія - для оцінки поширеності процесу. Імуногістохімічні - визначення експресії рецепторів естрогенів і прогестерону, генів р53, Ki67, онкобілка HER-2new. Патогістологічне дослідження операційного матеріалу. Клініко-лабораторні - для контролю за перебігом захворювання й оцінки ступеня токсичності лікування. Статистичні - для оцінки найближчих і віддалених результатів лікування. ад'ювантний внутрішньоартеріальний поліхіміотерапія рак

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше теоретично обґрунтовано і на великому клінічному матеріалі доведено високу ефективність використання внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в ад'ювантному режимі (патент UA № 15003 А) у програмі комплексного лікування хворих на рак молочної залози. На підставі отриманих даних клініко-лабораторних і біохімічних досліджень доведено низьку токсичність внутрішньоартеріального введення хіміопрепаратів. Уперше на підставі даних рандомізованого дослідження доведено більш високу ефективність ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у порівнянні з ад'ювантною системною поліхіміотерапією в комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені, апробовані і впроваджені в практичну охорону здоров'я оригінальні методи ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії раку молочної залози, які дозволили розширити показання до виконання органозберігаючих оперативних втручань у радикальному обсязі, зменшити кількість локорегіонарних рецидивів і збільшити період безрецидивного перебігу та загального кумулятивного виживання.

Запропоновані схеми комплексного лікування з використанням ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії можуть бути широко використані в умовах онкологічних центрів і диспансерів, а також у програмах викладання на кафедрах онкології. Результати клінічного застосування методики внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в ад'ювантному режимі переконливо доводять її високу ефективність, дозволяють вирішити ряд важливих практичних проблем у лікуванні хворих на рак молочної залози, забезпечують поліпшення медичної, трудової і соціальної реабілітації хворих.

Способи комплексного лікування раку молочної залози з використанням ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії, розроблені на кафедрі онкології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, впроваджені в практику ККЛПЗ „Донецький обласний протипухлинний центр” (акт впровадження від 04 листопада 2003р.), обласного КЗ “Дніпропетровський онкологічний диспансер” (акт впровадження від 11 жовтня 2005р.), ДЕЛ “Міський міжрайонний онкологічний диспансер м. Маріуполь” (акт впровадження від 20 квітня 2006р.), КАПУ “ Міський онкологічний диспансер м. Горлівки” (акт впровадження від 05 червня 2006 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено дослідження ефективності ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в комплексному лікуванні раку молочної залози, визначені мета і завдання дослідження, розроблено протокол його виконання, проведено збір, вивчення, аналіз та узагальнення клінічного матеріалу дослідження. Автором здійснювався постійний контроль за дотриманням усіх вимог протоколу дослідження. Статистична обробка й аналіз отриманих результатів, їх опис та ілюстрації, формулювання основних положень, теоретичних узагальнень, практичних рекомендацій і висновків виконані здобувачем самостійно. При написанні дисертації не були використані ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й результати дисертації були повідомлені на I міжнародній онкологічній конференції «Передпухлинні і пухлинні захворювання молочної залози» (Баку, Азербайджан, 2003); на науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики і лікування раку молочної залози» (Запоріжжя, 2004); Ювілейній конференції, присвяченій 75-річчю Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2005); ХІ з'їзді онкологів України (Судак, АР Крим, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 4 статті у наукових фахових виданнях, отримано 1 деклараційний патент України та опубліковано 7 тез.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списка використаних джерел і додатка. Робота ілюстрована 25 таблицями на 11 сторінках і 47 рисунками на 21 сторінці. Список використаних джерел містить 98 наукових публікацій, у тому числі 27 викладено кирилицею та 71 - латиницею, який займає 11 сторінок. Додаток складає 5 сторінок.

Основний зміст роботи

В основу дослідження покладені відомості з історій хвороби, амбулаторних карт, контрольних карт диспансерного спостереження про 621 хвору на рак молочної залози з розповсюдженням пухлинного процесу Т2N1-2М0 - T3-4N0-2M0, які одержували комплексне лікування в Донецькому обласному протипухлинному центрі за період з 1999 по 2005 рік.

При визначенні стадії пухлинного процесу ми керувалися міжнародною класифікацією за системою TNM, розробленою спеціальним комітетом протиракового товариства (2002).

Усі пацієнтки дали письмову згоду на участь у рандомізованому дослідженні, після чого були включені в сліпе рандомізоване дослідження, згідно з яким розподілялися у дві групи. Хворим, які увійшли до першої, дослідної групи, в ад'ювантному режимі проводилася селективна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія в басейні внутрішньої грудної артерії на фоні адекватної антиестрогенної терапії. Пацієнтки, які увійшли до другої, контрольної групи, одержували ад'ювантну системну поліхіміотерапію і також відповідне гормональне лікування.

Установлено, що дослідна і контрольна групи хворих порівнювані (не виявлено розходження на рівні значимості p>0,2) за віком, стадією захворювання, критерієм TNM, локалізацією пухлини стосовно анатомічних структур молочної залози, станом репродуктивної функції, наявністю і характером супутньої соматичної патології. Виявлені відмінності невірогідні і пояснювані випадковим, «сліпим» методом розподілу хворих під час рандомізації.

Відповідно до протоколу рандомізованого дослідження, усі пацієнтки одержували комплексне лікування. Променеву терапію, як один зі складових компонентів комплексного радикального лікування раку молочної залози, застосовували в усіх хворих дослідної і контрольної груп. Опромінення первинного осередку і зон реґіонарного метастазування проводили на гамма-терапевтичних установках «Рокус» і «Агат».

У 253 (81,9%±2,2%) жінок першої групи зі стадією захворювання T2N1-2M0 - T3N0-2M0 лікування починали з передопераційного крупнофракційного опромінення: на молочну залозу - разова осередкова доза (РОД) 5 Гр і на пахвову зону РОД 4 Гр. Сумарна осередкова доза (СОД) складала на молочну залозу 25 Гр і на пахвову зону СОД 20 Гр. Післяопераційний курс променевої терапії на надпідключичну і парастернальну зони РОД (2-2,5) Гр, до СОД (37,5-40) Гр проведений усім 253 (94,5%±1,3%) пацієнткам зі стадією T2N1-2M0 - T3N0-2M0. 58 (18,6%±2,2%) пацієнткам дослідної групи, в яких пухлина стадіювала відповідно T4N0-2M0, променева терапія проведена в режимі класичного фракціонування дози: на молочну залозу РОД (2-2,5) Гр, до СОД (45-50) Гр, на надпідключичну, парастернальну і пахвову зони РОД (2-2,5) Гр, до СОД (37,5-40) Гр.

Після курсу променевої терапії виконувався оперативний етап лікування. Вибір обсягу операції визначався віком хворих, розмірами й локалізацією пухлини, ступенем її диференціювання, станом рецепторного статусу.

У виборі обсягу хірургічного втручання в пацієнток першої групи перевага була віддана модифікованим функціонально-зберігаючим радикальним мастектоміям за Мадденом (62,4%±2,8%) і Пейті (12,9%±1,9%). Питома вага мастектомій за Холстедом склала 12,9%±1,9%, і всі ці операції були виконані у хворих з місцево-розповсюдженим пухлинним процесом (Т4) для досягнення радикалізму оперативного лікування. Оцінка прогностичних факторів і відсутність мультицентричного росту при мамографії дозволили в 11,9%±1,8% випадків зупинитися на органозберігаючому варіанті оперативного втручання - квадрантектомії з реґіонарною лімфатичною дисекцією. Немаловажними факторами успіху при плануванні органозберігаючих операцій є початок хірургічного етапу лікування з катетеризації внутрішньої грудної артерії й візуалізації зон наступної перфузії хіміопрепаратів. У випадках невдалої катетеризації або обмеженого забарвлення тканин первинного осередку і зон метастазування, доцільно розширювати обсяг хірургічного втручання до підшкірної або радикальної мастектомії.

Для проведення ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії виконувалась катетеризація внутрішньої грудної артерії через одну з її гілок. Катетеризацій внутрішньої грудної артерії через передні перфоруючі гілки і через верхню надчеревну артерію була виконана однакова кількість - по 154 (49,5%±2,8%) випадки. У 3 випадках катетеризація виконувалась через торако-акроміальну артерію.

Проведення першого курсу ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії починали з другої доби після операції. Тривалість першого й наступного курсів медикаментозного лікування становила 9 діб кожний. У середньому, хворі дослідної групи одержали 3 курси ад'ювантної поліхіміотерапії, при цьому у 100% випадків була використана базова схема CMF із урахуванням величини дози, інтенсивності дози, курсової і сумарної доз. Перший ад'ювантный курс поліхіміотерапії проводився на фоні внутрішньоартеріального введення антибіотиків широкого спектра дії, що сприяло пригніченню сапрофітної флори й попереджало розвиток ранніх гнійно-септичних післяопераційних ускладнень (нагноєні сероми, крайові некрози шкірних клаптів, лімфоми та ін.).

Передопераційний крупнофракційний курс променевої терапії, як перший етап комплексного лікування, був застосований у 263 (84,8%±2,0%) пацієнток контрольної групи зі стадією захворювання T2N1-2M0 - T3N0-2M0. Разова осередкова доза становила 5 Гр на молочну залозу і 4 Гр на пахвову зону. Сумарна осередкова доза на молочну залозу доводилася до 25 Гр і на пахвову зону - до 20 Гр. Усі 263 пацієнтки зі стадією T2N1-2M0 - T3N0-2M0 одержали післяопераційний курс променевої терапії на надпідключичну зону з боку ураження і парастернальну зону РОД (2-2,5) Гр, до СОД (37,5-40) Гр. Променева терапія в режимі класичного фракціонування дози на молочну залозу РОД (2-2,5) Гр, до СОД (45-50) Гр, на надпідключичну, парастернальну і пахвову зони РОД (2-2,5) Гр, до СОД (37,5-40) Гр була проведена 47 (15,2%±2,0%) хворим контрольної групи зі стадією захворювання T4N0-2M0.

Пацієнткам контрольної групи, також у більшості випадків були виконані функціонально-зберігаючі радикальні операції за Мадденом (57,4%±2,8%) і Пейти (25,2%±2,5%). Радикальні мастектомії за Холстедом довелося виконати у 10,3%±1,7% хворих з метою досягнення максимального радикалізму оперативного етапу лікування. Неможливість прицільного впливу протипухлинними препаратами на збережену тканину молочної залози у хворих контрольної групи змусило трохи звузити (p=0,027 при використанні однобічного критерію) показання до органозберігаючого оперативного лікування до 7,1%1,5%. Початок першого ад'ювантного курсу поліхіміотерапії відповідав другій добі після операції, лікування проводилося в режимі «перший - восьмий день», тобто сумарна курсова доза була розділена навпіл на два введення. Використовувалися загальноприйняті курсові сумарні дозування. Паралельно курсу поліхіміотерапії проводився курс системної антибактеріальної терапії з використанням препаратів широкого спектра дії з першого по п'ятий день включно. Звертає на себе увагу те, що пацієнткам дослідної групи у більшості випадків проводилося 3 курси лікарської терапії, а пацієнткам контрольної групи - 3-4 курси поліхіміотерапії, розходження статистично значиме на рівні значимості p<0,001.

Характеристика клінічного перебігу захворювання та віддалених результатів лікування оцінювалась за такими параметрами:

- тривалість безрецидивного періоду;

- частота гематогенного і лімфогенного метастазування;

- скоректоване п'ятирічне виживання.

Перераховані вище показники розраховувалися за кожною групою в цілому, у дослідній групі окремо за кожною з двох підгруп, залежно від типу катетеризованої судини. Також п'ятирічне виживання і середня тривалість життя оцінювалися залежно від стадії захворювання, віку хворих, стану репродуктивної функції пацієнток на момент початку захворювання, гістологічної будови пухлини. Обчислення віддалених результатів робили з моменту початку спеціального лікування.

Для проведення статистичного аналізу результатів проведеного дослідження, показників безпосередньої та віддаленої ефективності лікування з використанням запропонованих нами методів комплексної терапії злоякісних новоутворень молочної залози використовувалися статистичні пакети Biostat (Гланц С., 1998) і MedStat (Лях Ю.Е., Гур'янов В.Г., 2004). Для представлення результатів частоти появи реєстрованої події (імовірність виникнення показника) розраховувалося значення (%) і помилка m (± %). Вірогідний інтервал (ВІ) частоти події розраховували з використанням методу кутового перетворення Фішера. При порівнянні частоти появи події у двох групах використовувався метод кутового перетворення Фішера. При проведенні порівняння розподілу значень більш ніж у два рівні використовувався критерій ². Нульову гіпотезу про рівність значень статистичних ознак відкидали і розходження між порівнюваними показниками вважали вірогідними при ймовірності більше 95% (р < 0,05). Для оцінки віддалених результатів лікування використовувався метод побудови кривих виживання. Порівняння кривих виживання у двох групах проводилося за допомогою логрангового критерію (з урахуванням виправлення Йєйтса). При оцінці ефективності пропонованої методики використовувався метод розрахунку відношення ризиків (ВР).

Результати дослідження та їх обговорення. Кількість післяопераційних ускладнень у пацієнток дослідної групи склала 9,6%±1,7%, у пацієнток контрольної групи - 11,3%±1,8%, у структурі ускладнень переважала тривала лімфорея. У дослідженні проаналізовано і виявлено взаємозв'язок між видом катетеризованої артерії, характером і частотою післяопераційних ускладнень. Кількість післяопераційних ускладнень у підгрупі хворих, катетеризація внутрішньої грудної артерії яким була виконана через її передні перфоруючі гілки, склала 14,3%±2,8%, у підгрупі хворих, яким катетеризація була виконана через верхню надчеревну артерію, склала 5,2%±1,8%. Дані статистично вірогідні (p=0,01, відношення ризиків = 2,8; вірогідний інтервал 1,3-6,0).

Отримані результати показують, що ранній початок селективної внутрішньоартеріальної ад'ювантної поліхіміотерапії не впливає на загоєння операційної рани і частоту розвитку ранніх післяопераційних ускладнень.

Установлено, що групи хворих порівнювані за стадіями захворювання відповідно до постхірургічної класифікації рТNM, яка дає найбільш точну інформацію про поширеність пухлинного процесу при формулюванні остаточного діагнозу (статистично значимих відмінностей не виявлено, p=0,6 за критерієм ²).

Після проведення внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у 57 (18,3%±2,2%) пацієнток дослідної групи розвинулися механічні, локальні, системні або сполучені ускладнення. Механічні ускладнення відзначені у 2 хворих (0,6%), в одному випадку це була закупорка просвіту катетера тромбом, а в іншому випадку - підтікання лікарського препарату. Локальні ускладнення у вигляді виразково-некротичного дерматиту зареєстровані у 2 жінок (0,6%) і в 7 (2,3%) хворих діагностовано сухий лікарський епідерміт. Системні ускладнення відзначені в 33 пацієнток цієї групи (10,6%±2,5%). У жодному випадку не зареєстрована токсичність 3-4 ступеня. Явища діареї вдавалося знімати на першу-другу добу, а стоматиту - на 4-5 добу. Сполучені ускладнення у вигляді прояву місцевих і системних хіміотоксичних реакцій зареєстровані у 13 (4,2%±1,8%) пацієнток цієї групи, причому ступінь їх вираження не вплинув на подовження строків перебування хворих у стаціонарі і реалізації програми комплексного лікування. Широке використання в клінічній практиці прийому формування «ангіостоми» дозволило виключити такі ускладнення як кровотечі після виймання та перегин катетера.

У 215 (69,3%±2,6%) хворих контрольної групи реєстровано системні, загальнотоксичні ускладнення. Найчастіше діагностувалися гастроентерологічні симптоми - нудота, блювання, діарея, стоматит відзначені у 142 (45,8%±2,8%) пацієнток. У 70 (22,6%±2,4%) хворих виявлені гематологічні ускладнення, з них в 49 пацієнток (15,8%±2,1%) нейтропенія 1-3 ступеня, у 15 пацієнток (4,8%±1,2%) анемія 1-2 ступеня і в 6 хворих (1,9%±0,8%) відзначена тромбоцитопенія 2-3 ступеня. Гематологічна токсичність 4 ступеня зареєстрована не була. Кардіотоксичність відзначена у 3 (1,0%+0,6%) пацієнток, які одержували ад'ювантну поліхіміотерапію із включенням антрациклінів. При ехокардіографії виявлено зниження фракції викиду до нижньої межі нормального показника. Розвиток гематологічних ускладнень 3 ступеня став причиною припинення курсу поліхіміотерапії до нормалізації показників загального аналізу крові. Усі інші ускладнення, отримані в процесі лікування, були зняті призначенням симптоматичної дезінтоксикаційної терапії.

Таким чином, у пацієнток дослідної групи ускладнення після проведення спеціального лікування відзначені у 3,8 (ВІ 3,0-4,8) раза рідше (p<0,001), ніж у пацієнток контрольної групи, 18,3%±2,2% і 69,4%±2,6% відповідно, при цьому припиняти лікування не довелося в жодної хворої, котра одержувала внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію.

При вивченні віддалених результатів продовження хвороби зафіксовано в 54 (17,4%2,2%) пацієнток, які одержували ад'ювантну внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію, і в 67 (21,2%2,3%) пацієнток, які одержували ад'ювантную системну поліхіміотерапію.

У дослідній групі у 8 (2,6%±0,9%) хворих виявлені локо-реґіонарні рецидиви в зоні післяопераційного рубця і в 46 пацієнток (14,8%±2,0%) відзначено лімфогенне і гематогенне метастазування пухлини. Продовження хвороби у всіх пацієнток дослідної групи реєстрували у строки від 2,5 до 61 місяця після завершення комплексного лікування. Відзначено зниження частоти розвитку метастазів при проведенні ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії після катетеризації внутрішньої грудної артерії через верхню надчеревну артерію, порівняно з частотою розвитку метастазів після катетеризації через передні перфоруючі гілки, всього, відповідно 22 із 154 (14,3%±2,8%) хворих і 32 із 154 (20,8%±3,3%) хворих. У дослідній групі практично у половини пацієнток з прогресією захворювання - 26 (8,4%±1,6%) випадків, виявлені за допомогою остеосцинтиграфії і підтверджені рентгенологічно або томографічно метастази в кістки. У шістьох (1,9%±0,8%) хворих зареєстровані метастази в надключичні лімфатичні вузли, з них тільки в одному випадку на боці первинного пухлинного осередку. В однієї хворої зареєстровані метастази в контрлатеральні пахвові лімфатичні вузли. Необхідно підкреслити, що вісцеральні метастази, які характеризуються бурхливим перебігом і несприятливим прогнозом, діагностовані тільки в 13 (4,2%±1,2%) хворих. З них - у двох спостереженнях виявлені метастази в легені (в одному випадку з гомолатерального боку, і в одному випадку з контрлатерального боку), у двох спостереженнях цитологічно верифікований метастатичний плеврит з контрлатерального боку стосовно первинного пухлинного осередку, у двох пацієнток відзначені метастази в яєчниках і в сімох хворих (2,3%±0,8%), установлено метастатичне ураження печінки у вигляді наявності множинних вузлів від 1 до 4 см у діаметрі, які локалізуються в обох її частках. Заслуговує на особливу увагу виявлений факт, що тільки в однієї із 22 пацієнток з продовженням хвороби, яким ад'ювантну внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію проводили в басейні внутрішньої грудної артерії з її катетеризацією через верхню надчеревну артерію, виявлені метастази в печінку. У випадках же, коли внутрішню грудну артерію катетеризували через її передні перфоруючі гілки, метастази в паренхіму печінки виявлені у 6 (18,8%6,9%) з 32 пацієнток з продовженням хвороби.

При аналізі динаміки безрецидивного виживання пацієнток, які одержували внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію, встановлено, що медіана виживання дорівнює 7,2 року. Трирічне безрецидивне виживання склало 70,1%±2,9%, п'ятирічне безрецидивне виживання хворих дослідної групи склало 60,4%±3,6%.

Показники трирічного і п'ятирічного загального виживання характеризувалися досить високими цифрами і склали, відповідно, 80,1% (ВІ 75,0% - 85,2%) і 67,9% (ВІ 60,8% - 74,9%) для усіх хворих дослідної групи. Медіана виживання для цієї групи не була досягнута (більше 6-ти років). Вивчено динаміку п'ятирічного кумулятивного виживання для хворих дослідної групи залежно від стадії захворювання. Як і очікувалося, найкращі віддалені результати зареєстровані в пацієнток із 2б стадією захворювання (pТ2N1M0 - pT3N0M0), трирічне виживання склало 86,4%±3,4%, п'ятирічне виживання - 80,5%±4,7%, медіана виживання не досягнута. У пацієнток із 3а стадією хвороби (рТ2N2M0 - рТ3N1-2M0) три- і п'ятирічне виживання склало, відповідно, 75,3%±4,7% і 60,8%±6,4%, медіана виживання склала 6,8 років. Для хворих із 3б стадією захворювання (рТ4N0-2M0) трирічне виживання дорівнює 73,7%±6,3%, п'ятирічне виживання - 56,7%±7,8%, медіана виживання склала 7,2 року. Відмінність кривих виживання для хворих із другою і третьою стадією захворювання є статистично значимою, p=0,003.

При вивченні віддалених результатів лікування контрольної групи хворих, продовження хвороби зафіксовано у 67 (21,2%2,3%) пацієнток. Локорегіонарні рецидиви в зоні післяопераційного рубця діагностовані у 6 (1,9%±0,8%) хворих, лімфогенне та гематогенне метастазування пухлини діагностовано в 61 хворої (19,7%±2,3%). Продовження хвороби реєстрували у строки від 1,5 до 62 місяців після завершення комплексного лікування пацієнток контрольної групи. У контрольній групі практично в половини хворих виявлено рентгенологічно, сонографічно або при комп'ютерній томографії вісцеральні метастази на відміну від дослідної групи (розходження статистично значиме, p<0,05), де таких хворих було близько однієї чверті. У 13 пацієнток (4,2%±1,1%) контрольної групи зареєстровані метастази в легені, у 7 пацієнток (2,3%±0,8%) - з гомолатерального боку, у 6 хворих (1,9%±0,8%) - з контрлатерального. Метастатичне ураження печінки відзначено в 9 хворих (2,9%±1,0%), у 5 (1,6%±0,7%) хворих (4 з гомолатерального боку, 1 - з контрлатерального боку) верифікований вторинний пухлинний плеврит, у 3 хворих діагностовані метастази в яєчник. У контрольній групі у 2 випадках зареєстровані метастази в головний мозок, такої локалізації метастатичного процесу в дослідній групі відзначено не було. У двох хворих продовження хвороби було у вигляді метастазів у надключичні лімфатичні вузли з боку первинного пухлинного процесу. У 27 випадках (8,7%±1,6%) виявлені за допомогою остеосцинтиграфії та підтверджені рентгенологічно або при комп'ютерній томографії метастази в кістки.

При аналізі динаміки безрецидивного виживання хворих контрольної групи встановлено, що медіана виживання склала 5,1 року. Трирічне безрецидивне виживання склало 64,4%±3,0%, п'ятирічне безрецидивне виживання - 51,8%±3,7%.

Статистичний показник кумулятивного трирічного виживання у групі хворих, які одержували ад'ювантну системну поліхіміотерапію, дорівнює 76,2%±2,7%, зі збільшенням строків спостереження показник загального виживання пропорційно знижувався і до п'яти років склав 62,3%±3,5%. Віддалені результати лікування, зареєстровані у хворих із 2б стадією захворювання вище, ніж у хворих з 3а і 3б стадіями. Для пацієнток контрольної групи з 2б стадією трирічне виживання склало 84,3%3,4%, п'ятирічне виживання склало 78,2%±4,3%. У пацієнток із 3а стадією три- і п'ятирічне виживання склали, відповідно, 62,9%±5,4% і 46,9%±6,5%, медіана виживання склала 4,5 року. У хворих із 3б стадією трирічне виживання склало 73,6%±6,6%, п'ятирічне виживання склало 45,1%±9,1%, медіана виживання склала 5 років.

Виявлений нами факт розвитку продовження хвороби у перші дев'ять місяців спостереження після закінчення комплексного лікування у хворих дослідної та контрольної груп, обумовлений біологічними особливостями пухлини, включенням до протоколу дослідження пацієнток з несприятливим прогнозом перебігу пухлинного процесу, а також можливою наявністю в них субклінічних, не діагностованих при первинному обстеженні, метастазів.

Показники п'ятирічного безрецидивного виживання у хворих дослідної та контрольної групи становлять, відповідно, 60,4%±3,6% і 51,8%±3,7% (медіана виживання, відповідно, 7,2 року і 5,1 року).

Кумулятивне п'ятирічне виживання хворих дослідної і контрольної груп статистично значимо не відрізняється (p=0,105) і становить, відповідно, 67,9%±3,6% і 62,3%±2,5%. І якщо для хворих зі стадією захворювання 2б статистично значимі розходження кривих виживання у хворих контрольної групи і групи дослідження не було виявлено (p>0,05 з використанням логрангового критерію), то для хворих з 3а й 3б стадіями захворювання ці розходження є статистично значимими (p=0,036) і становлять 59,3%4,9% і 46,0%5,3%, відповідно.

Відзначені переваги застосування внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у порівнянні з системною поліхіміотерапією у пацієнток з високим ризиком продовження захворювання (жінки у віці до 40 років зі збереженою репродуктивною функцією). П'ятирічне виживання хворих дослідної групи зі збереженою менструальною функцією дорівнює 70,7%±5,4%, у контрольній групі дорівнює 60,7%±5,1% (хоча розходження кривих виживання і не є статистично значимим, p=0,08 з використанням логрангового критерію, але тенденція зміни спостерігається). П'ятирічне виживання хворих дослідної групи, які перебувають у постменопаузі, дорівнює 65,9%±4,8%, хворих контрольної групи - 61,8%±5,2%, статистично значимого розходження між групами не виявлено на рівні значимості p=0,61. Більше п'яти років прожили 69,1%±9,3% хворих дослідної групи у віці до 39 років, і 47,4%±9,5% хворих контрольної групи цього віку.

Висновки

1. У дисертації наведено нове рішення наукової проблеми, яке складалося з розробки і впровадження в клінічну практику способа комплексного лікування хворих на рак молочної залози з використанням ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії.

2. Внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія в ад'ювантному режимі не впливає на характер загоєння операційної рани та частоту післяопераційних ускладнень. У хворих дослідної групи частота післяопераційних ускладнень склала 9,6%±1,7%, у хворих контрольної групи - 11,3%±1,8%.

3. Частота локальних і системних ускладнень після проведення спеціального лікування у пацієнток дослідної групи у 3,8 (ВІ 3,0-4,8) рази рідше (p<0,001), ніж у пацієнток контрольної групи, і становить, відповідно, 18,3%±2,2% і 69,4%±2,6%.

4. Застосування внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в ад'ювантному режимі дозволяє розширити показання до виконання органозберігаючих хірургічних втручань до 11,9%±1,8% (ВІ 8,5%-15,7%), попереджує розвиток локорегіонарних рецидивів і метастазів.

5. Статистично значимого розходження показників кумулятивного виживання залежно від методики катетеризації внутрішньої грудної артерії не виявлено (p=0,36 при використанні логрангового критерію). П'ятирічне виживання при катетеризації внутрішньої грудної артерії через верхню надчеревну артерію склало 72,0%±5,5%, а при катетеризації внутрішньої грудної артерії через її передні перфоруючі гілки - 65,5%±4,5%. Але кількість післяопераційних ускладнень вища у 2,8 рази (ВІ 1,3-6,0) у підгрупі хворих, катетеризація внутрішньої грудної артерії яким була виконана через її передні перфоруючі гілки (p=0,01).

6. На підставі даних рандомізованого дослідження доведено перевагу використання внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в ад'ювантному режимі у порівнянні із системною поліхіміотерапією. Показники п'ятирічного безрецидивного виживання у хворих дослідної та контрольної групи становлять, відповідно, 60,4%±3,6% і 51,8%±3,7% (медіана виживання 7,2 року і 5,1 років). Кумулятивне п'ятирічне виживання хворих дослідної та контрольної груп статистично значимо не відрізняється (p=0,105) і становить, відповідно, 67,9%±3,6% і 62,3%±2,5%. У той же час, для хворих із 3а (pТ2N2M0 - pТ3N1-2M0) і 3б (pТ4N0-2M0) стадіями захворювання ці розходження є статистично значимими (p=0,036) і складають 59,3%4,9% і 46,0%5,3%, відповідно.

7. Найбільш перспективним, на підставі отриманих віддалених результатів лікування, є застосування ад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у пацієнток високої категорії ризику, тобто у віці до 40 років, зі збереженою репродуктивною функцією, метастазами в регіонарні лімфатичні вузли.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Бондар Г.В. Нові підходи в лікуванні метастатичних плевритів у хворих на рак молочної залози / Г.В. Бондар, І.Є. Сєдаков, Є.В. Бутенко // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2004. - Т.9, №3. - С. 70-73. Автором представлені сучасні методи лікування метастатичних плевритів раку молочної залози.

2. Возможности улучшения качества жизни больных с метастатическими плевритами при раке молочной железы / Ю.И. Яковец, А.И. Фефелов, В.П. Тюменцев, Е.В. Бутенко, А.В. Глазков // Запорожский медицинский журнал. - 2004. - №3. - С. 102-104. Автором вивчені безпосередні результати лікування та проведено оцінку якості життя хворих на рак молочної залози, обтяжений метастатичним плевритом.

3. Адъювантная внутриартериальная селективная полихимиотерапия в комплексном лечении рака молочной железы / В.Н. Смирнов, Е.В. Бутенко, М.П. Новиков, Р.В. Старушко, А.В. Бондарь, С.Н. Кульков, Д.Г. Хаджинов // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2006. - Т.15, №1. - С.52-55. Автором вивчені безпосередні та віддалені результати комплексного лікування хворих на рак молочної залози, в яких була використана ад'ювантна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія.

4. Бондарь Г.В. Анализ эффективности внутриартериальной адъювантной полихимиотерапии у больных раком молочной железы / Г.В. Бондар, И.Е. Седаков, Е.В. Бутенко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т.9, №1. - С. 12-15. Автором вивчені сучасні методи проведення ад'ювантної хіміотерапії, сформовані дослідні групи, вивчені безпосередні та віддалені результати лікування.

5. Деклараційний патент 60120 А Україна, МПК А 61 М 1/36. Спосіб лікування метастатичних ускладнень раку молочної залози / Г.В. Бондар, І.Є. Сєдаков, В.М. Смирнов, Є.В. Бутенко, С.О. Алієва; Донецький обласний протипухлиний центр. - №2003020907; заявл. 03.02.2003; опубл. 15.09.2003, Бюл. №9. - 10 с.

6. Модификации лекарственной терапии метастатических плевритов у больных раком молочной железы в пожилом возрасте / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, Е.В. Бутенко, И.Е. Седаков, В.Н. Смирнов, В.П. Тюменцев // Злоякісні новоутворення: Зб. наук. робіт. - Київ, 2002. - Вип.4. - С. 41-42.

7. Особенности лечения рецидивов и метастазов рака молочной железы у пожилых людей / Ю.И. Яковец, Н.Г. Семикоз, С.О. Алиева, И.Е. Седаков, А.И. Александров, Г.В. Болобан, Е.В. Бутенко // Злоякісні новоутворення: Зб. наук. робіт. - Київ, 2002. - Вип.4. - С. 46-48.

8. Сравнительная оценка результатов лечения метастатических плевритов / Г.В. Бондарь, И.Е. Седаков, В.Н. Смирнов, Е.В. Бутенко // Предопухолевые и опухолевые заболевания молочной железы: I Международная онкологическая конференция. Баку, 15-16 мая 2003 г. - 2003. - Т.10, №1. - С. 106-107.

9. Внутриартериальная полихимиотерапия при раке молочной железы -методы профилактики осложнений / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, И.Е. Седаков, Г.В. Болобан, Е.В.Бутенко // Злоякісні новоутворення: Зб. наук. робіт. - Київ, 2004. - Вип.9. - С. 9-10.

10. Применение адъювантной полихимиотерапии в комплексном лечении рака молочной железы / Г.В. Бондарь, И.Е. Седаков, Е.В. Бутенко, М.А. Кузьменко // XI з'їзд онкологів України: Матеріали з'їзду. Судак, АР Крим, 29 травня-02 червня 2006р. - Київ, 2006. - С. 72-73.

11. Обоснование критериев рецидивирования рака молочной железы при проведении рандомизированных исследований / Г.В. Бондарь, И.Е. Седаков, Е.В. Бутенко, Р.В. Старушко, С.К. Кульков // Новообразования. - 2007. - №1. - С. 138-142.

12. Эффективность различных способов адъювантной полихимиотерапии раннего рака молочной железы / И.Е. Седаков, В.Н. Смирнов, Д.В. Трухин, Е.В. Бутенко, А.В. Бондар // Новообразования. - 2007. - №2. - С. 135-139.

Анотація

Бутенко Є.В. Порiвняльна оцiнка методiв ад'ювантної полiхiмiотерапiї в комплексному лiкуваннi раку молочної залози (рандомiзоване дослiдження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2008.

У дисертації на підставі даних рандомізованого дослідження розроблено нове рішення актуальної проблеми сучасної онкомамології - покращення безпосередніх та віддалених результатів за рахунок використання внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії в ад'ювантному режимі. У дослідження ввійшла 621 хвора на рак молочної залози у стадії Т2N1-2М0 - T3-4N0-2M0, що отримали ад'ювантну внутрішньоартеріальну чи системну поліхіміотерапію. Частота післяопераційних ускладнень для пацієнток дослідної групи дорівнює 9,6%±1,7%, для пацієнток контрольної групи - 11,3%±1,8%. У хворих контрольної групи загальнотоксичні ускладнення після проведення поліхіміотерапії реєструвались у 3,8 (ВІ 3,0-4,8) разів частіше (69,4%±2,6%), ніж в дослідній групі (18,3%±2,2%). Показники п'ятирічного безрецидивного виживання хворих дослідної групи дорівнюють 60,4%±3,6%, хворих контрольної групи - 51,8%±3,7% (медіана виживання 7,2 та 5,1 років). У структурі продовження хвороби у пацієнток дослідної групи вісцеральні метастази, які характеризуються поганим прогнозом, складають менш ніж чверть від загальної кількості випадків, а у пацієнток контрольної групи вони складають половину усіх випадків (різниця статистично значима, p<0,05).

Ключові слова: операбельний рак молочної залози, ад'ювантна внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія.

Аннотация

Бутенко Е.В. Сравнительная оценка методов адъювантной полихимиотерапии в комплексном лечении рака молочной железы (рандомизированное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2008.

В диссертации на основании данных рандомизированного исследования разработано новое решение актуальной проблемы современной онкомаммологии, заключающейся в улучшении ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных путем разработки и внедрения схем адъювантной внутриартериальной полихимиотерапии в сочетании с лучевой и гормонотерапией. Объектом настоящего исследования послужила 621 больная раком молочной железы с распространенностью опухолевого процесса Т2N1-2М0 - T3-4N0-2M0, получивших адъювантную внутриартериальную или системную полихимиотерапию в программе комплексного лечения. Исследуемую группу составили 311 пациенток, комплексное лечение которых включало в себя проведение адъювантной внутриартериальной полихимиотерапии. В контрольную группу включены 310 больных, которым в плане комплексного лечения в адъювантном режиме проводили системную полихимиотерапию. Исследуемая и контрольная группы больных сопоставимы (не установлено различия на уровне значимости p > 0,2) по возрасту, стадии заболевания, критериям TNM, локализации опухоли по отношению к анатомическим структурам молочной железы, состоянию репродуктивной функции, наличию и характеру сопутствующей соматической патологии.

При оценке непосредственных результатов лечения установлено, что раннее начало внутриартериальной адъювантной полихимиотерапии не влияет на заживление операционной раны и частоту развития ранних послеоперационных осложнений (9,6%±1,7% и 11,3%±1,8% для исследуемой и контрольной групп, соответственно). При проведении адъювантной внутриартериальной полихимиотерапии предпочтительной является катетеризация внутренней грудной артерии через верхнюю надчревную артерию, поскольку количество послеоперационных осложнений в этой подгруппе пациенток регистрируется реже более чем в два раза (ОР=2,8 ДИ 1,3-6,0 раз, p=0,01) по сравнению с пациентками, получавшими адъювантную внутриартериальную полихимиотерапию с использованием катетеризации внутренней грудной артерии через ее передние перфорирующие ветви.

Пациенткам исследуемой группы в большинстве случаев проводилось 3 курса лекарственной терапии, а пациенткам контрольной группы - 3-4 курса полихимиотерапии, различие статистически значимо на уровне значимости p<0,001. У больных исследуемой группы осложнения после проведения специального лечения отмечены в 3,8 (ДИ 3,0-4,8) раза реже (p<0,001), чем у больных контрольной группы, 18,3%±2,2% и 69,4%±2,6%, соответственно, при этом не было зарегистрировано токсичности 3-4 степени, и не прерывалось лечение ни у одной пациентки, получавшей внутриартериальную полихимиотерапию.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что в структуре продолжения заболевания пациенток исследуемой группы висцеральные метастазы, характеризирующиеся бурным течением и плохим прогнозом лечения, составляют менее четверти от всего количества случаев, а у пациенток контрольной группы они составляют половину от общего числа (различие статистически значимо, p<0,05). Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости у больных исследуемой и контрольной группы составляют, соответственно, 60,4%±3,6% и 51,8%±3,7% (медиана выживаемости 7,2 года и 5,1 лет).

Кумулятивная пятилетняя выживаемость больных исследуемой и контрольной групп статистически значимо не отличается (p=0,105) и составляет, соответственно, 67,9%±3,6% и 62,3%±2,5%. При изучении отдаленных результатов, в зависимости от стадии заболевания, установлено, что если для больных со стадией заболевания 2б (pT2N1M0 - pT3N0M0) статистически значимого различия кривых выживаемости у больных контрольной группы и группы исследования не было выявлено (p>0,05), то для больных с 3а (pT2N2M0 - pT3N1-2M0) и 3б (pT4N0-2M0) стадиями заболевания эти различия являются статистически значимыми (p=0,036 с использованием логрангового критерия), и составляют 59,3%4,9% и 46,0%5,3%, соответственно.

Отмечены явные преимущества применения внутриартериальной полихимиотерапии, по сравнению с системной полихимиотерапией у пациенток с сохраненной репродуктивной функцией, возрастной группы 30 - 39 лет. Пятилетняя выживаемость больных исследуемой группы с сохраненной менструальной функцией равна 70,7%±5,4%, в контрольной группе равна 60,7%±5,1%. Более пяти лет прожили 69,1%±9,3% больных исследуемой группы в возрасте от 30 до 39 лет, и 47,4%±9,5% больных контрольной группы этого возраста. Пятилетняя выживаемость больных исследуемой группы, находящихся в постменопаузе, равна 65,9%±4,8%, больных контрольной группы - 61,8%±5,2%, статистически значимого различия между группами не выявлено на уровне значимости p=0,61.

Ключевые слова: операбельный рак молочной железы, адъювантная внутриартериальная полихимиотерапия.

Annotation

Butenko E.V. Comparative estimation of the methods of adjuvant poly-chemotherapy in the complex treatment of breast cancer (randomized study). - A manuscript.

The Dissertation for the candidate of medical science degree in specialty 14.01.07 - oncology. - M.Gorky Donetsk National Medical University, Ministry of Public Health Ukraine, Donetsk, 2008.

On the basis of data of the randomized study is developed the new solution of the vital problem of modern onkomammology, which is consisted in an improvement in the immediate and distant results by development and introducing the diagrams of adjuvant intra-arterial polychemotherapy. As the subject of the present investigation served 621 patient with breast cancer with the prevalence of tumor process T2N1-2M0 - T3-4N0-2M0, which received adjuvant intraarterial or system polychemotherapy in the program of complex treatment. The frequency of postoperative complications for the patients of the group being investigated composes 9,6%±1,7%, for the patients of control group 11,3%±1,8%. In the patients of control group overall toxic complications after conducting of poly-chemotherapy were recorded in 3,8 (DI 3,0-4,8) the time more frequent (69,4%±2,6%), than in the patients of the group 18,3%±2,2% being investigated. The indices of five-year viability in the patients of the investigated and control group compose, correspondingly, 60,4%±3,6% and 51,8%±3,7% (median of the viability of 7,2 years and 5,1 years). In the structure of the continuation of the disease of the investigated group's patients the visceral metastases, that characterized by the poor forecast of treatment, comprise less than fourth from entire number of cases, and in the patients of control group they compose half from the total number (difference is statistically significante, p< 0,05).

The key words: operable breast cancer, adjuvant intra-arterial poly-chemotherapy.

Размещено на Allbest.ru