Комплексна оцінка ефективності лікування хронічного обструктивного захворювання легень у працівників промислових підприємств

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. У країнах світу відмічається стійка тенденція до збільшення поширеності хронічного обструктивного захворювання легенів (ХОЗЛ) [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2006. GOLD-2006; Фещенко Ю.І., 2002; Фещенко Ю.І. і Яшина Л.О, 2004; Фещенко Ю.І. і Солдатченко С.С., 2006 та ін.]. В Україні ХОЗЛ знаходиться на першому місці серед причин захворювань з тимчасовою втратою працездатності і на четвертому місці як причина інвалідності та смертності [Фещенко Ю.І., 2002; Фещенко Ю.І. і Яшина Л.О, 2004; Фещенко Ю.И. и Солдатченко С.С., 2006 та ін.]. Ще гіршою є ситуація з поширеністю, інвалідністю і смертністю від хвороб органів дихання серед працівників промислових підприємств. Це пояснюється значною запиленістю і загазованістю повітря, неспроможністю більшості підприємств і цілих галузей створити безпечні умови праці [Карнаух М.Р., 1997; Кундієв Ю.І. і співавт., 2002].

Істотну роль у клінічній картині при хворобах органів дихання, в розвитку ускладнень захворювання і в обмеженні працездатності хворого відіграють обструктивні порушення прохідності бронхів [Кундієв Ю.І. і співавт., 2002; Басанец А.В., 2002; Родіонова В.В., 2006]. Більшість працівників вугільних промислових підприємств стають інвалідами саме за рахунок виражених обструктивних порушень [Кундієв Ю.І. і співавт., 2002]. Дана ситуація є настільки «звичною», завжди прогнозованою і очікуваною, що навіть не робляться спроби її кардинально змінити. З іншого боку, у вітчизняній профпатології діагноз ХОЗЛ до цих пір не знайшов собі гідного місця [Васильева О.С., 2007]. Цей діагноз зазвичай формулюється разом із діагнозом "хронічний пиловий бронхіт", що утрудняє, при виявленні обструктивних бронхі- альних порушень у працівників вугільних промислових підприємств, проведення правильного лікування у відповідності із нормативними документами по пульмонології. В Україні лише з 2005 року діагноз ХОЗЛ став основним при професійній патології, що супроводжується обструктивними порушеннями прохідності бронхів.

На цей час немає цілісної картини щодо поширеності обструктивних бронхіальних порушень у осіб, що працюють на промислових підприємствах, про особливості перебігу і прояву ХОЗЛ при виробничих шкідливостях на різних етапах розвитку цього захворювання. Це, у свою чергу, обумовлює труднощі у формуванні лікарської терапії і здійсненні лікувальних заходів у працівників промислових підприємств, що страждають ХОЗЛ.

Мета дослідження -- оцінити ефективність бронхолітичної терапії хронічного обструктивного захворювання легенів у працівників промислових підприємств.

Задачі дослідження:

1. Визначити роль порушень бронхіальної прохідності у формуванні бронхолегеневої патології у працівників промислових підприємств.

2. Встановити особливості перебігу ХОЗЛ у працівників промислових підприємств порівняно з особами, що працюють в умовах без пилових професійних шкідливостей.

3. Вивчити особливості запального процесу, включаючи вивчення медіаторів запалення і антиоксидантного захисту в конденсаті видихуваного повітря, у працівників промислових підприємств порівняно з особами, що працюють в умовах без пилових професійних шкідливостей.

4. Вивчити особливості функціонального стану бронхолегеневого апарату, в т.ч. реактивності бронхів, у працівників промислових підприємств порівняно з особами, що працюють в умовах без пилових професійних шкідливостей.

5. Вивчити ефективність бронхолітичної терапії і її вплив на якість життя працівників промислових підприємств, хворих на ХОЗЛ I і II стадії.

1. Матеріал і методи дослідження

Матеріал дослідження. Об'єктом дослідження є 650 історій хвороби пацієнтів із професійною бронхолегеневою патологією (хронічний пиловий бронхіт) і 312 хворих на ХОЗЛ. Всі 312 хворих на ХОЗЛ були чоловіками. Вік обстежуваних варіював від 30 до 65 років і в середньому склав (55.70.48) років. При цьому у 24 (7.7%) він дорівнював 30-39 рокам, у 100 (32.0%) - 40-49 рокам, у 166 (53.2%) - 50-59 рокам і у 22 (7.0%) чоловік - 60 і більше років. Всі хворі палили тютюн, стаж паління в середньому склав (30.65±4.87) пачка-років.

Працівниками промислових підприємств (ПП) були 250 хворих. ХОЗЛ 1-ої стадії діагностовано у 115 (46.0%) і 2-ої стадії - у 135 (54.0%) хворих. У 130 хворих, працівників ПП, вивчені особливості перебігу і прояву ХОЗЛ до лікування, а потім ефективність бронхолітичної терапії. Для цього сформовано 4 групи хворих: дві основні групи (32 пацієнти з I стадією і 33 пацієнти з II стадією ХОЗЛ), яким призначалося розроблене нами лікування, і дві групи контролю (32 пацієнти з I-ою стадією і 33 пацієнти з II-ою стадією ХОЗЛ), яким застосовувалися стандартні схеми терапії. У 120 хворих, що працювали на ПП, вивчена ефективність програми медико-психологічної реабілітації (основну групу, в якій застосовувалася ця програма, склали 60 хворих, контрольну - також 60 пацієнтів).

62 хворих на ХОЗЛ працювали в умовах без пилових професійних шкідливостей. Тут ХОЗЛ I стадії діагностовано у 30 і ХОЗЛ II стадії - у 32 хворих. Ці хворі склали дві групи порівняння при відповідних стадіях захворювання.

Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих традиційно включало опит, огляд, виявлення фізикальних змін. Аналізу піддані базові клінічні симптоми - кашель, харкотиння, задишка, утруднене дихання неприступного характеру, характер дихання при аускультації легенів, сухі хрипи в легенях. Вираженість задишки оцінена за шкалою MRS [Mahler D.A., 1987]. Всім хворим проведена оглядова рентгенографія органів грудної клітки. З лабораторних методик використали загальний аналіз крові і цитологічне дослідження харкотиння. Стан серцево-судинної системи оцінювався методом електрокардіографії. Стан рухових (фізичних) можливостей хворих оцінювали шляхом проведення 6-ти хвилинного крокового тесту [H. van Stel et al., 1998; Гаврисюк В.К., 2004].

Функція зовнішнього дихання (ФЗД) у всіх хворих досліджувалася на апаратно-комп'ютерному комплексі “Пульмовент” (Сенсор-теком, Київ) з вивченням стандартних показників і дотриманням необхідних вимог до їх реєстрації. Проведено аналіз наступних функціональних показників: частота дихання (ЧД); дихальний об'єм (ДО); резервний об'єм вдиху (РОВд); резервний об'єм видиху (РОВи); життєва ємність легенів (ЖЄЛ); ємність вдиху (Євдиху); об'єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1); форсована ЖЄЛ (ФЖЄЛ); відношення ОФВ1 до ФЖЄЛ (ОФВ1/ФЖЄЛ); пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШВ); максимальна середня об'ємна швидкість видиху на рівні 0-25% ФЖЄЛ (СОШ0-25); максимальна середня об'ємна швидкість видиху на рівні 25-75% ФЖЄЛ (СОШ25-75); максимальна об'ємна швидкість видиху на рівні 25% ФЖЄЛ (МОШ25); максимальна об'ємна швидкість видиху на рівні 50% ФЖЄЛ (МОШ50); максимальна об'ємна швидкість видиху на рівні 75% ФЖЄЛ (МОШ75).

Наявність і вираженість реактивності бронхів встановлювали за допомогою провокаційного тесту, провокуючий агент - ацетилхолін. У провокаційному тесті використовувалися свіжоприготовлені стандартні розчини ацетилхоліну гідрохлориду з концентрацією від 0,0125% до 0,1%. Функціональне дослідження включало спірометрію. Показник ОФВ1 вимірювали перед кожною пробою і через 60 секунд після кожної 2-х хвилинної інгаляції розчину ацетилхоліну. Тест припиняли, якщо показник ОФВ1 знижувалися на 10% і більше від початкового рівня або після інгаляції аерозолю найбільшої концентрації.

Визначення в конденсаті видихуваного повітря (КВП) рівнів прозапальних медіаторів інтерлейкіну-8 (ІЛ-8) і тумор-некротичного фактору альфа (ТНФ-б) (ТНФ-б ), показника антиоксидантного захисту супероксиддісмутази (СОД) проведено в біохімічній лабораторії Дніпропетровської державної медичної академії методом твердофазного імуноферментного аналізу. У всіх випадках експірат отримували за методикою Сидоренка Г.І. і співавт. (1984). Рівні ІЛ-8, ТНФ-б і СОД в КВП здорових людей склали: ІЛ-8 - (15.43±4.32) пг/мл (діапазон 5.52-25.34 пг/мл); ТНФ-б - (14.11±2.46) пг/мл (діапазон 8.6-19.62 пг/мл) і CОД - (56,5±20,0) нг/мл (діапазон 22,5-102,9 нг/мл).

Якість життя (ЯЖ) вивчали за допомогою спеціальної анкети-опитувальника «Респіраторний опитувальник госпіталю Святого Георгія» (далі опитувальник SGRQ). За наслідками опиту розраховували ЯЖ хворих за трьома критеріями: "симптоми" - оцінка ступеня вираженості респіраторних симптомів (вплив, перш за все, задишки і кашлю на ЯЖ); "активність" - порушення фізичної активності (оцінка рівня соціальної адаптації, обумовленого фізичними проблемами) і "наслідки" - психо-соціальні наслідки хвороби (обмеження соціальних функцій і психологічні проблеми, обумовлені хворобою). В цілому загальний вплив хвороби на здоров'я хвороби оцінювали по сумарному показнику [Jones P.W. et al, 1991, 1992].

Методи лікування. Лікування хворих на ХОЗЛ проводилося в центрі професійних захворювань м. Дніпропетровська. Термін лікування склав 30 днів. Медикаментозне лікування всіх хворих проводилося згідно наказам МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. та № 128 від 19.03.2007 р. Розроблене нами лікування працівників ПП, що страждали на ХОЗЛ, доповнювало стандартну терапію при відповідних стадіях і включало:

1) для лікування I стадії захворювання - використання в2-агоніста короткої дії сальбутамолу за показаннями, антихолінергічного бронхолітика пролонгованої дії тіотропіума броміду 18 мкг 1 раз на добу, муколітика ацетилцистеїна в дозі 600 мг/доб;

2) для лікування II стадії захворювання - використання в2-агоніста короткої дії сальбутамолу за показаннями, антихолінергічного бронхолітика пролонгованої дії тіотропіума броміду 18 мкг 1 раз на добу, комбінованого препарату серетида (салметерол 25 мкг/доза і флутиказону пропіонат 250 мкг/доза) 2 рази на добу, муколітика ацетилцистеїна в дозі 600 мг/доб.

Методи обробки результатів дослідження. Для статистичного опису вибірок використали стандартні методи оцінки варіаційних рядів. Тип розподілу параметрів у варіаційному ряді встановлювали за критерієм Шапіро-Уїлка. Значущість відмінностей між вибірками оцінювали за допомогою параметричних (t-критерій Ст'юдента) і непараметричних (Т-критерій Вілкоксона, U-критерій Манна-Уїтні) методів для залежних і незалежних вибірок. Відмінності між відносними частотами встановлювали за t-критерієм Ст'юдента. Критерієм достовірності оцінок служив рівень значущості з зазначенням вірогідності помилкової оцінки (р). Оцінка різниці середніх вважалася значущою при р<0.05. Взаємозв'язок між ознаками встановлено шляхом визначення коефіцієнта Спірмена (с). При виконанні обчислень використано програмний продукт STATISTICA 5.5 (фірма StatSoft, США).

2. Результати власних досліджень та їх обговорення

Аналіз бронхіальних обструктивних порушень при бронхолегеневій патології у працівників ПП. Нами, на підставі аналізу 650 історій хвороб хворих, які працювали на вугільних шахтах, встановлено, що виражені клінічні ознаки захворювання бронхолегеневої системи, які вимагали обов'язкової спеціалізованої медичної допомоги, виявлялися вже через 10 років роботи у 17.2%, а при стажі 15 років - у 75.4% працівників. Це були пацієнти у віці ((52.5±7.4) років і мали підтверджений діагноз пилового бронхіту I-II стадії. Ретроспективно у цих хворих дігностувалися як ХОЗЛ (91.6%), так і бронхіальна астма (8,4%).

Майже у всіх працівників ПП встановлені обструктивні порушення бронхів. Так, задишка різного ступеня вираженості була властива 93.4%, а спірографічні обструктивні порушення бронхів - 94.2% таких хворих. Також у цих хворих у 44.7% випадків відмічалися клінічні ознаки ГРБ, тобто утруднене дихання, реакції на ірітанти, на зміну погоди та холод.

При аналізі ФЗД визначені незначні обструктивні порушення у 18.5%, помірні - у 47.8% і значні - у 27.8% хворих. Спірографічні порушення були відсутні лише у 5.8% обстежених хворих. Одержані дані свідчили про те, що обструкція, яка потребувала обов'язкового прийому бронхолітичних препаратів (помірна і значна), була властива 75.6% працівникам ПП, що страждали бронхолегеневими хворобами. Слід зазначити і те, що при I стадії пилового бронхіту спірографічні ознаки бронхообструкції визначалися у 79.3%, а при II стадії - у всіх (100%) хворих.

Особливості прояву ХОЗЛ у працівників ПП. Для вивчення особливостей прояву і перебігу ХОЗЛ використані дані 130 працівників ПП, що хворіли на ХОЗЛ, зі стажем роботи (19.721.83) років і рівнем запиленості на робочому місці (870±4.33) мг/м3, і 65 хворих з цим же захворюванням, але які працювали в умовах без пилових професійних шкідливостей. Встановлено, що працівники ПП були молодші на (4.71±0.52) років, а перебіг захворювання був довшим на (5.06±0.74) років та важчим, що виражалося в частішому (на 30.8%) розвитку триваліших (на (4.82±0.34) днів) загострень порівняно з такими ж хворими на ХОЗЛ, але які не працювали за шкідливих умов.

При вивченні деяких механізмів патогенезу ХОЗЛ у працівників ПП, нами встановлено, що у таких хворих виявлялась більш виражена активність запального процесу у бронхолегеневому апараті. Це проявлялося як специфічними локальними ознаками (кашель, харкотиння, сухі хрипи в легенях, кількість лейкоцитів і альвеолярних макрофагів в харкотинні, рівень медіатора ІЛ-8 в КВП), так і неспецифічними системними показниками запалення (загальний аналіз крові). Так, у пацієнтів із шкідливими умовами праці частіше виявлявся значний кашель - в 63.1% випадків (у групі порівняння - в 38.7% випадків; р<0.002), частіше виділялася значна - в 38.5% і рідше незначна кількість харкотиння - в 19.23% випадків (у групі порівняння відповідно в 17.74%, р<0.002 і в 33.87% випадків, р<0.005) зазвичай слизово-гнійного характеру - в 69.23% і рідше слизистого характеру - в 19.23% випадків (у групі порівняння відповідно в 30.65%, р<0.001 і в 51.61% випадків, р<0.001). У хворих на ХОЗЛ із професійними шкідливостями в легенях значно частіше вислуховувалися сухі хрипи у великій кількості - в 48.46% випадків, чим у хворих на ХОЗЛ зі звичайними умовами роботи - в 22.58% випадків (р<0.001).

Значення лабораторних показників активності запального процесу представлені в табл. 1. Дані цієї таблиці свідчать про більшу вираженість запалення при ХОЗЛ, сформованому в умовах роботи на ПП, ніж при ХОЗЛ, що виникло без дії професійних шкідливостей. Якщо при відсутності професійних шкідливостей тільки два показники (кількість лейкоцитів в крові та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ)) загального аналізу крові статистично значущо відрізнялися від норми, то при наявності професійних шкідливостей таких показників вже п'ять (кількість лейкоцитів, палочкоядерних нейтрофілів, лімфоцитів і моноцитів у крові, рівень ШОЕ). На явне переважання місцевого запалення при наявності професійних шкідливостей порівняно з їх відсутністю вказували результати загального аналізу харкотиння.

Вперше вивчено вміст медіаторів запалення (ІЛ-8, ТНФ-б ) і показника антиоксидантного захисту (СОД) в КВП при ХОЗЛ у працівників ПП. З табл. 1 витікає, що рівень ІЛ-8 при відсутності професійних шкідливостей був вищим, ніж у нормі, а при наявності професійних шкідливостей був не тільки вищим, а статистично вірогідно (р<0.01) відрізнявся від норми. Значення показника ТНФ-б в КВП вказували на зниження його рівнів як при відсутності, так і при наявності професійних шкідливостей (більш виражено), але статистично невірогідно. Показник антиоксидантного захисту фермент СОД також змінювався при ХОЗЛ залежно від умов роботи, але виявлені відмінності були недостовірними.

При вивченні цитокінів і антиоксидантного захисту в КВП хворих на ХОЗЛ, нами одержані дані, які частково відрізнялися від існуючих уявлень про їх роль в патогенезі ХОЗЛ. Якщо підвищення рівня медіатора ІЛ-8, у т.ч. в КВП, при ХОЗЛ є цілком логічним і свідчить про більш виражене запалення, то деяке зниження рівня ТНФ-б в КВП не відповідало характеристиці цього показника як прозапального чинника. Що стосується рівня СОД в КВП, то відомо, що хронічний запальний процес зазвичай протікає на тлі зниженої активності антиоксидантного захисту. Отримані нами дані можуть свідчити про те, що на вміст ТНФ-б і СОД в КВП могли вплинути інші складові патологічного процесу в бронхолегеневій системі, обумовлені дією вугільного пилу, а не тільки механізми патогенезу ХОЗЛ. Якщо зважити на те, що активність СОД може бути свідченням розпаду клітин, то підвищення цього ферменту може вказувати на руйнацію клітин в бронхолегеневому апараті під дією професійного пилу.

Те, що постійна дія пилових професійних шкідливостей з'явилася додатковим ушкоджуючим чинником і призводила до більш вираженої активності запального процесу при ХОЗЛ порівняно із захворюванням, що виникло в звичайних умовах праці, було підтверджено кореляціями тривалості дії професійних шкідливостей (ТДПШ) із показниками запалення. Нами виявлено статистично значущий прямий зв'язок ТДПШ з наявністю у хворих кашлю (с=0.44), харкотиння (с=0.47) і сухих хрипів в легенях (с=0.41); з кількістю в крові лейкоцитів (с=0.30), палочкоядерних нейтрофілів (с=0.33) і моноцитів (с=0.28), з рівнем ШОЕ (с=0.35); зворотний зв'язок із кількістю лімфоцитів (с=-0.23); прямий зв'язок із лейкоцитами (с=0.65) і альвеолярними макрофагами (с=0.58) харкотиння, а також із рівнем ІЛ-8 в КВП (с=0.51).

При вивченні функціональних показників нами виявлено, що працівникам ПП, які страждають на ХОЗЛ, на відміну від хворих на ХОЗЛ, що працюють без професійних шкідливостей, було властиве переважання деяких функціональних порушень. У працівників ПП виявлялися більш виражені зміни клінічних симптомів (перш за все задишки і утрудненого дихання), показників вентиляції легенів (частоти дихання, дихального об'єму і ємності вдиху), легеневих об'ємів (РОВд, РОВи і ЖЄЛ) і ознак обструкції, особливо на рівні крупних бронхів (табл. 2). Так, у працівників ПП, хворих на ХОЗЛ, виявлено переважання частоти реєстрації вираженої задишки на 7.5% і вираженого утрудненого дихання - на 30.6%, визначено більш виражене зниження ЖЄЛ на 10.5%, ОВФ1 - на 7.5%, СОШ0-25 - на 14.3% і МОШ25 на 12.4% порівняно з хворими на ХОЗЛ без дії професійних шкідливостей.

Кореляційний аналіз виявив статистично значущі зв'язки стажу роботи хворих на ХОЗЛ на ПП з проаналізованими функціональними показниками. Так, встановлено статистично значущий прямий зв'язок ТДПШ із задишкою (с=0.53), утрудненим диханням (с=0.62), частотою дихання (с=0.65) і дихальним об'ємом (с=0.63); зворотний зв'язок -- з РОВи (с=-0.34), ФЖЄЛ (с=-0.31), ОФВ1/ФЖЄЛ (с=-0.38), СОШ0-25 (с=-0.33) і МОШ25, (с=-0.36), СОШ25-75 (с=-0.29), МОШ50 (с=-0.27) та Євдиху (с=-0.25).

Нами вивчено такий важливий функціональний компонент, як реактивність бронхів. Ацетилхоліновим тестом ГРБ встановлена у 60.0% працівників ПП, що хворіють ХОЗЛ, що на 39% частіше, ніж у хворих на ХОЗЛ, що працювали в звичайних умовах. Те, що вугільний промисловий пил викликає ГРБ, нами підтверджено і кореляційним аналізом. Так, ТДПШ достовірно була пов'язана з реакцією на холодне повітря (с=0.47), з бронхоопосередкованою метеолабільністю (с=0.36), реакцією на ацетилхолін в концентрації 0.0125% (с=0.52) і реакцією на ацетилхолін в концентрації 0.05% (с=0.47).

Відомо, що ХОЗЛ погіршує ЯЖ хворих. Нами встановлено, що ЯЖ працівників ПП, хворих на ХОЗЛ, була істотно гірше за таку у хворих із відсутністю професійних шкідливостей. Так, у хворих із професійними шкідливостями виявляється більш виражене порушення таких показників ЯЖ, як активність (на 13.3%), наслідки (на 24.0%), а також сумарний показник (на 13.5%) порівняно із хворими без професійних шкідливостей. У працівників ПП визначалося явне переважання показника «наслідки», що свідчило про наявність психологічних і соціальних проблем у цих осіб.

Особливості і порівняльна ефективність бронхолітичної терапії ХОЗЛ у працівників ПП. Виявлені особливості перебігу і прояву ХОЗЛ у працівників ПП потребували уточнення їх лікування. Для цього запропоновано доповнити схеми терапії I і II стадій, які затверджені Наказом МОЗ України від 19.03.2007 №128. Основна причина необхідності зміни і доповнення регламентованих наказом схем лікування - це неможливість усунення постійної дії пилового професійного ушкоджуючого чинника, що призводить до більш вираженого погіршення перебігу і більш виражених проявів захворювання. Щоб попередити або зупинити прогрес захворювання потрібні додаткові лікувальні заходи.

З цією метою до стандартного лікування I стадії ХОЗЛ (використання в2-агоніста короткої дії сальбутамолу за показаннями) додано застосування антихолінергічного бронхолітика пролонгованої дії тіотропія броміду 18 мкг 1 раз на добу і муколітичного препарату ацетилцистеїна в дозі 600 мг/доб. У свою чергу, стандартне лікування II стадії ХОЗЛ (використання сальбутамолу за показаннями і тіотропія броміду 18 мкг 1 раз на добу) доповнене застосуванням 2 рази на добу комбінованого препарату серетида (салметерол 25 мкг/доза і флутіказон пропіонат 250 мкг/доза) і муколітика ацетилцистеїна в дозі 600 мг/доб.

Використання стандартної і розробленої нами схем в лікуванні працівників ПП, хворих на ХОЗЛ I стадії, при однаковому початковому клінічному стані, призводило до різних наслідків лікування. Так, застосування розробленої схеми фармакотерапії у цих хворих дозволило істотно зменшити активність запального процесу, відновити функціональний стан хворих, в т.ч. ФЗД за даними спірографії, і понизити початково підвищену реактивність бронхів. У цій клінічній ситуації результати лікування за ступенем динаміки і досягнутими значеннями показників багато в чому були схожі з результатами лікування хворих на ХОЗЛ I стадії зі звичайними умовами праці, а за протизапальним ефектом навіть перевершували їх. Лікування працівників ПП, хворих на ХОЗЛ I стадії, стандартною схемою лікарських препаратів також призводило до деякого зменшення запального процесу, поліпшення функціонального стану і зменшення ГРБ, але ці ефекти були менш вираженими, ніж у хворих із професійними шкідливостями, пролікованих за допомогою розробленої нами схеми.

Таким же чином використання схеми фармакотерапії з нашими доповненнями у працівників ПП, що хворіють на ХОЗЛ II стадії, істотно зменшувало активність запального процесу, покращувало їх функціональний стан, в т.ч. ФЗД, знижувало початково підвищену реактивність бронхів. У цих же хворих результати лікування багато в чому були схожі, а по вираженості динаміки навіть перевищували такі у хворих на ХОЗЛ II стадії зі звичайними умовами роботи. Лікування хворих на ХОЗЛ II стадії з професійними шкідливостями стандартною схемою лікарських препаратів також призводило до зменшення запального процесу, поліпшення функціонального стану хворих і зменшення ГРБ, але ці ефекти були менш виражені, ніж у працівників ПП, які були проліковані за допомогою розробленої схеми.

Вплив бронхолітичної терапії на ЯЖ працівників ПП, які хворіють на ХОЗЛ. Оскільки ХОЗЛ погіршує ЯЖ, що було показано нами раніше, то клінічно важливим було встановити як впливають на ЯЖ хворих розроблені схеми терапії. При вирішенні цього завдання встановлено, що використання запропонованих нами схем фармакотерапії працівниками ПП, хворих на ХОЗЛ, призводило до більш вираженішого поліпшення їх ЯЖ, ніж у випадках застосування стандартних схем терапії. Після закінчення місячного курсу лікування розробленою лікарською схемою при I стадії ХОЗЛ ЯЖ працівників ПП по сумарному показнику поліпшувалося на 9.4%, при II - на 41.2%, а після лікування стандартною лікарською схемою таких хворих ЯЖ поліпшувалося відповідно на 5.7% і 18.5% (р<0.05).

Після закінчення лікування в стаціонарі всім хворим рекомендувалося продовжити лікарську бронхолітичну і протизапальну терапію за допомогою відповідних лікарських препаратів. У подальшому було виявлено, що без застосування рекомендованої фармакотерапії вже через 3 місяці після завершення лікування ЯЖ працівників ПП, хворих на ХОЗЛ, по більшості параметрів поверталося до початкового рівня, тобто погіршувалося.

Перш за все, це стосувалося клінічного компоненту ЯЖ (показник «симптоми»), що свідчило про майже повну нівеляцію досягнутого відразу після лікування благополучного лікувального ефекту. Використання розробленої лікарської терапії у працівників ПП, хворих на ХОЗЛ II стадії, призводило до більш вираженого і тривалого (до 6-го місяця включно після лікування) благополучного психічного ефекту, в т.ч. до більш значущого і тривалого зниження соціальних проблем, ніж при лікуванні таких хворих стандартною лікарською терапією.

Оскільки основною причиною нівеляції досягнутого після лікування благополучного наслідку лікування було невиконання хворими рекомендацій по постійному застосуванню терапії (у 83.3% випадків), то для формування у них правильного відношення до лікування була розроблена і реалізована спеціальна програма медико-психологічної реабілітації, що включала методи лікувальної фізкультури і психотерапії. Головним завданням цієї програми було переконати пацієнтів змінити відношення до свого здоров'я і придбавати необхідні лікарські препарати.

У процесі реалізації програми нами виявлено, що хворі зазвичай самостійно не купували і не застосовували рекомендовані лікарські препарати або робили це вкрай рідко - тільки в 2.3% випадків (контрольна група). У свою чергу, регулярний контроль цеховими лікарями самостійного виконання хворими програми реабілітації дозволив збільшити застосування лікарських препаратів 20.9% від необхідної кількості (основна група). Реалізація програми реабілітації навіть у невеликому її об'ємі призвела до поліпшення перебігу захворювання, що виявилося деяким зниженням кількості загострень на (13.3±2.46)% і зменшенням тривалості загострень захворювання в рік на (2.6±0.47) днів, поліпшенням фізичних можливостей на (14.2±2.85)% і ЯЖ на (10.7±1.93)% по сумарному показнику у хворих на ХОЗЛ.

Висновки

бронхіальний обструктивний хронічний професійний

У дисертації представлене наукове рішення актуальної задачі клінічної пульмонології, що полягає в обгрунтуванні застосування посиленої бронхолітичної терапії у працівників ПП, що страждають ХОЗЛ, для підвищення ефективності їх лікування.

1. У працівників промислових підприємств виражені клінічні ознаки ураження бронхолегенової системи, які вимагають обов'язкової спеціалізованої медичної допомоги, виявляються вже через 10 років роботи в 17.2%, а при стажі 15 років - в 75.4% випадків. Зазвичай клінічні і спірографічні ознаки обструкції бронхів виявляються в 93.4-94.2% випадків.

2. Дія пилових професійних шкідливостей у працівників промислових підприємств призводить до виникнення ХОЗЛ у молодших осіб (на 4.71±0.52 років молодше), подовження терміну перебігу захворювання (на 5.06±0.74 років), розвитку більш частих (на 30.8%) і тривалих загострень (на 4.82±0.34 днів) порівняно з хворими на ХОЗЛ, які працюють в умовах без професійних шкідливостей.

3. У працівників промислових підприємств, які хворіють на ХОЗЛ, виявляється більш виражена активність запального процесу в бронхолегеневому апараті, що проявляється як специфічними локальними ознаками (кашель, харкотиння, сухі хрипи в легенях, кількість лейкоцитів і альвеолярних макрофагів в харкотинні, рівень медіатора інтерлейкіна-8 в конденсаті видихуваного повітря), так і неспецифічними системними показниками запалення, порівняно з хворими на ХОЗЛ, що не піддалися дії професійних шкідливостей.

4. Дія пилових професійних шкідливостей призводить до більш виражених порушень функції дихання у працівників промислових підприємств, страждаючих ХОЗЛ, що виявляється переважанням змін клінічних симптомів (задишки і утрудненого дихання), показників вентиляції легенів (частоти дихання, місткості вдиху), легеневих об'ємів (зниження ЖЄЛ на 10.5%) і ознак обструкції, особливо на рівні крупних бронхів (зниження середньої та миттєвої об'ємних швидкостей видиху на рівні 0-25% і 25% форсованої ЖЄЛ відповідно на 14.3% і 12.4%), порівняно з хворими на ХОЗЛ, що працюють в умовах без професійних шкідливостей.

5. У працівників промислових підприємств пилові професійні шкідливості здатні формувати підвищену реактивність бронхів, яка виявляється в умовах провокаційного тесту із ацетилхоліном у 60% хворих, що на 39% частіше, ніж у хворих на ХОЗЛ, що працюють у звичайних умовах.

6. Якість життя працівників промислових підприємств, які хворіють на ХОЗЛ, істотно гірша, ніж у пацієнтів із цим же захворюванням, але які працюють в умовах без професійних шкідливостей, що виявляється більш вираженим порушенням таких показників респіраторного запитальника госпіталю Святого Георгія, як «активність» (на 13.3%) і «дія» (на 24.0%), а також сумарного показника (на 13.5%).

7. Лікування працівників промислових підприємств, страждаючих ХОЗЛ 1-ої та 2-ї стадій, запропонованими лікарськими схемами призводить до більш значущого зменшення активності запального процесу, поліпшення клініко-функціонального стану хворих і зниження реактивності бронхів порівняно з лікуванням таких же хворих тільки стандартними лікарськими схемами.

8. Реалізація протягом одного року програми медико-психологічної реабілітації дозволяє збільшити застосування пацієнтами бронхолітичних препаратів з 2.3% до 20.9% від необхідної кількості, що призводить до стабілізації перебігу захворювання, поліпшення фізичних можливостей і якості життя хворих на ХОЗЛ.

Рекомендації по науково-теоретичному і практичному використанню одержаних результатів.

1. Для лікування працівників промислових підприємств, страждаючих ХОЗЛ 1-ої стадії, пропонується в стандартну лікарську схему (використання в2-агониста короткої дії за показаннями) додатково включати антихолинергічний бронхолітик пролонгованої дії тіотропія бромід в дозі 18 мкг 1 раз на добу (тривало) і муколітик ацетилцистеїн в дозі 600 міліграм/доба (курсами).

2. Для лікування працівників промислових підприємств, страждаючих ХОЗЛ 2-ої стадії, пропонується в стандартну лікарську схему (використання в2-агониста короткої дії за показаннями і антихолинергічного бронхолітика пролонгованої дії тіотропія бромід 18 мкг 1 раз на добу) додатково включати комбінований препарат серетид (салметерол 25 мкг/доза і флутиказон пропіонат 250 мкг/доза) 2 рази на добу (тривало) і муколітик ацетилцистеїн в дозі 600 міліграм/доба (курсами).

3. Для формування у працівників промислових підприємств, страждаючих ХОЗЛ, правильного відношення до лікарського лікування слід здійснювати спеціальні заходи у вигляді програми медико-психологічної реабілітації. Така програма повинна включати методи лікувальної фізкультури (комплекс лікувальної гімнастики для хворих з обструктивними порушеннями бронхів по А.Н.Кокосову (1981), щоденне самостійне виконання протягом 20-25 хвилин, один раз в день), психотерапії (бесіда з пацієнтом про необхідність усунення чинників розвитку захворювання, виконання лікувальної гімнастики, придбання і застосування лікарських бронхолітичних препаратів, 1 раз на місяць під час планових оглядів) і підлягає реалізації в медичних частинах (кабінетах) промислових підприємств.

Література

1. Родіонова В.В. Аналіз особливостей перебігу бронхо-легеневих захворювань у робітників шкідливих виробництв / В.В. Родіонова, О.М. Вільянська // Лікарська справа. - 2006. - №1-2. - С.34-38.

2. Родіонова В.В. Реабілітаційний потенціал як критерій ефективності лікування і прогнозу у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень / В.В. Родіонова, О.М. Вільянська, А.О. Лисенко // Медичні перспективи. - 2006. - №1. - С.32-362.

3. Вільянська О.М. Хронічні обструктивні захворювання легень з гіперреактивністю бронхів: інгаляційна бронхолітична терапія / О.М. Вільянська, В.В. Родіонова, А.О. Молчанов // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: праці Запорізької медичної академії післядипломної освіти. - Запоріжжя, 2006. - Випуск XVII. - С.8-14.

4. Вильянская Е.Н. Бронхолитическая терапия хронического обструктивного заболевания легких у работников промышленных предприятий / Е.Н. Вильянская // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ имени И.М. Сеченова. Ялта, 2008. Том XIX. Часть 1. С.38-68.

5. Вильянская Е.Н. Клинические особенности хронического обструктивного заболевания легких у работников промышленных предприятий / Е.Н. Вильянская // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: труды Крымского республиканского НИИ имени И.М. Сеченова. Ялта, 2008. Том XIX. Часть 1. С.69-102.

Размещено на Allbest.ru