Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок: диференційна клініко-морфологічна діагностика

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 616.091.8+616-07+617.58+616.13+616.14-002

Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок: диференційна клініко-морфологічна діагностика

14.03.02 - патологічна анатомія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БАГРІЙ Микола Миколайович

Львів 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Михайлюк Іван Олексійович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, академік АМН, член-кореспондент НАН України Зербіно Дмитро Деонисович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, директор Інституту клінічної патології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Боднар Ярослав Ярославович, Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії

доктор медичних наук, професор Гомоляко Ірина Володимирівна, Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова АМН України, завідувач лабораторії патоморфології та цитології

Захист відбудеться “ 21 ” березня 2008 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.03 при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у Науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, 6).

Автореферат розісланий “ 15 ” лютого 2008 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Томашова С. А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Посилена увага до ангіології пов'язана з поширенням серед населення захворювань системи периферичного кровообігу та незадовільною ефективністю методів їх лікування (Геник С. М. і співавт., 2002). Облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок діагностують у 0,4% населення віком старших 30 років, у 1% - старших 40 років, у 2-3% - старших 50 років та у 5-7% - старших 60 років (Кобза І. І., 1997). Етіологія, пато-, морфогенез і лікування цих захворювань, як і раніше, залишаються, в цілому, невирішеною проблемою. У значної кількості пацієнтів із декомпенсованою ішемією, яка зумовлена хронічним захворюванням артерій нижніх кінцівок, при лікуванні неможливо уникнути ампутації (Бондарєв В. І., Орєхов О. А., 2004; Сакевич П. П., Сакевич Р. П., 2003). За даними хірургічних клінік м. Івано-Франківська, кінцівки ампутують у 8,5-8,9% пацієнтів із облітеруючими захворюваннями артерій (Геник С. М. і співавт., 2002; Ваврик Ж. М. і співавт., 1992). Втрата однієї чи більше кінцівок погіршує якість життя пацієнтів (Андрухова Р. В., 1986; Герасимов В. Г. и соавт., 2004). Серед хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок провідне місце займають облітеруючий атеросклероз і синдром діабетичної стопи (Кравцов Е. А., Гирка Э. И., 2004). Порушення прохідності судин нижніх кінцівок можуть викликати системні васкуліти, до яких належать неспецифічний аортоартеріїт, облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера), гігантоклітинний артеріїт і вузликовий периартеріїт (Зербино Д. Д., 1977).

Тривале вивчення облітеруючих захворювань судин нижніх кінцівок поки що не привело до розкриття їхньої природи в такій мірі, щоб забезпечити вирішальну ефективність терапевтичних заходів. Лікування пацієнтів після виконання ампутації не припиняється. При цьому важливо встановити природу облітеруючого процесу та локалізацію ураження судинного русла кінцівки. Відповідь важлива і для патоморфологів, і ще більше для клініцистів. На сьогодні залишається відкритим питання диференційної патоморфологічної діагностики васкулітів. На думку Д. Д. Зербіно (1977) та Ю. О. Поспішіля (1986), для аналізу структурних змін у стінках судин необхідні детальні, поглиблені патогістологічні дослідження магістральних артерій і вен на різних рівнях. Крім того, клінічні симптоми на ранніх етапах перебігу облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок подібні, що робить патоморфологічне дослідження ще більш вагомим і корисним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри патологічної анатомії Івано-Франківського державного медичного університету (ІФДМУ) “Патоморфологія серцево-судинної системи, плаценти, жирової тканини, нирок, головного мозку, регуляторних систем (APUD, імунної) при метаболічному синдромі, гострій ішемії міокарда, облітеруючих захворюваннях судин нижніх кінцівок, хворобах легень, пухлинних процесах і внутрішньоутробних інфекціях у клініці й експерименті” (№ держреєстрації 0107U002769). Автор є безпосереднім виконавцем фрагменту роботи стосовно патоморфологічних змін магістральних судин і поверхневих вен ампутованих нижніх кінцівок при хронічних облітеруючих захворюваннях артерій. Тема дисертації затверджена Проблемною комісією “Патологічна анатомія” МОЗ і АМН України (протокол № 1 від 24.02.2006 року) та на засіданні Вченої ради ІФДМУ (протокол № 3 від 28.03.2006 року).

Мета роботи: розробити диференційно-діагностичні критерії хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати причини смерті осіб із хронічними облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок, статевий і віковий розподіл померлих.

2. Провести клініко-патологоанатомічний аналіз випадків ампутацій нижніх кінцівок із приводу облітеруючих захворювань артерій.

3. Вивчити патогістологічні зміни на різних анатомічних рівнях магістральних артерій, глибоких і поверхневих вен ампутованих нижніх кінцівок при облітеруючому атеросклерозі, діабетичній ангіопатії, облітеруючому ендартеріїті, неспецифічному аортоартеріїті й облітеруючому тромбангіїті.

4. Розробити діагностичний алгоритм верифікації нозологічної приналежності облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок у практиці патологоанатома. артерія кінцівка ампутація облітеруючий

Об'єкт дослідження: хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок (облітеруючий атеросклероз, діабетична ангіопатія, облітеруючий ендартеріїт, неспецифічний аортоартеріїт, облітеруючий тромбангіїт).

Предмет дослідження: патоморфологічні зміни судин ампутованих нижніх кінцівок і клінічні прояви захворювань.

Методи дослідження. У роботі використані класичні патоморфологічні (загальні та спеціальні) методи виявлення структурних змін артерій і вен при хронічних облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок із метою визначення їх нозологічної форми.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційному дослідженні продовжено вивчення патоморфологічних змін магістральних судин ампутованих нижніх кінцівок із приводу облітеруючого атеросклерозу, діабетичної ангіопатії, облітеруючого ендартеріїту, неспецифічного аортоартеріїту й облітеруючого тромбангіїту на стандартних анатомічних рівнях. Це дозволило провести об'єктивний аналіз отриманих результатів і правильно встановити діагноз. Особлива увага приділена стану стінок поверхневих і глибоких вен при васкулітах, що розширило уявлення про патологічні зміни судин при облітеруючому тромбангіїті. Вперше на різних анатомічних рівнях висвітлена патоморфологія судин нижніх кінцівок при неспецифічному аортоартеріїті. Отримані результати дозволили удосконалити критерії диференційної діагностики облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок.

Практичне значення одержаних результатів. При проведенні досліджень використаний комплекс методичних підходів до проблеми вирішення патоморфологічної діагностики хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок. Розроблені критерії диференційної діагностики можуть бути використані в патологоанатомічних відділеннях для діагностики хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок і в практичній роботі судинних хірургів для вибору методу реконструктивних операцій. Результати проведеної роботи також можуть становити інтерес для сімейних лікарів, хірургів загального профілю, лікарів ультразвукової діагностики, науковців.

Основні науково-практичні положення дисертації впроваджені в навчальний процес на кафедрах патологічної анатомії, загальної, факультетської хірургій, кафедрі хірургії стоматологічного факультету ІФДМУ, кафедрі патологічної анатомії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (ЛНМУ), у діагностичний процес централізованого патологоанатомічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні та Львівського обласного патологоанатомічного бюро.

Особистий внесок здобувача*. Дисертантом сформульовані завдання дослідження, проведений аналіз літератури з цієї проблеми, виконаний патентно-інформаційний пошук. Автором самостійно розподілено матеріал дослідження за групами, проведено ретроспективний аналіз ампутацій, аутопсій, аналіз клінічної картини захворювань. Здобувачем особисто виконані патогістологічні дослідження за допомогою створених ним алгоритмів мікроскопічного вивчення судин, макро- та мікрофотографування поперечних зрізів артерій і вен, гістологічних препаратів із використанням розробленого способу отримання зображень мікропрепаратів за допомогою цифрової фотокамери, проведена статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів дослідження. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, викладено дані, які отримані автором. У тій частині актів впровадження, що стосується науково-практичної новизни, запропоновані основні положення дисертаційної роботи здобувача.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи _________ оприлюднені на VIII з'їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (Івано-Франківськ, 2005), XІ конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Полтава, 2006), VIII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2007), науково-практичній конференції “Вчені майбутнього” (Одеса, 2007), 61-й Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (Київ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 робіт. У тому числі: 12 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; 1 деклараційний патент на корисну модель; 5 робіт у матеріалах з'їздів, конгресів і конференцій.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 169 сторінках тексту (комп'ютерний набір). Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 51 мікрофотографією, 13 таблицями, 7 рисунками. Список джерел використаної літератури налічує 213 праць, із них 153 кирилицею та 60 латиною.

Матеріал і методи дослідження

Патогістологічне дослідження матеріалу, який взятий лише на рівні ампутації чи в ділянці, що межує з гангреною, не забезпечує можливості проведення диференційної діагностики (Поспишиль Ю. А., Эрдманис Д. Ф., 1982). У зв'язку з цим, ми проводили забір матеріалу (артеріо-венозні комплекси) для патоморфологічного (макро- та мікроскопічного) дослідження на різних стандартних анатомічних рівнях ампутованих нижніх кінцівок за методикою Ю. О. Поспішіля, Д. Ф. Ердманіса (1982) та В. Б. Фіка (1997) (рис. 1). Велику підшкірну вену забирали на рівні верхньої третини гомілки (по медіальному краю великогомілкової кістки) і/або нижньої третини стегна (по передньо-медіальній поверхні).

Забір матеріалу проводили на базі патологоанатомічного відділення обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська, Інституту клінічної патології ЛНМУ, Військово-медичного клінічного центру Західного регіону (м. Львів).

У роботі досліджені артерії, магістральні та поверхневі вени у 110 випадках: із них 93 ампутовані нижні кінцівки з приводу судинної патології, два аутопсійні (із приводу неспецифічного аортоартеріїту) та 15 контрольних випадків (смерть осіб молодого та зрілого віку внаслідок механічної асфіксії при відсутності ознак порушення периферичного кровообігу) (табл. 1). Щодо облітеруючого тромбангіїту, то особисто зібраний матеріал становив чотири випадки, решта.

Таблиця 1

Розподіл досліджуваних випадків за групами

науково неопрацьований матеріал (магістральні судини на різних рівнях і поверхневі вени ампутованих нижніх кінцівок), який консультувався впродовж 1981-2004 років у Інституті клінічної патології ЛНМУ та наданий директором Інституту клінічної патології Д. Д. Зербіно. Комісією з біоетики ІФДМУ порушень морально-етичних норм у виконанні досліджень не виявлено (протокол № 23/07 від 20.09.2007).

Шматочки судин, які забирали на стандартних анатомічних рівнях, відбирали для макрофотозйомки, для отримання кріостатичних зрізів (забарвлення суданом ІІІ). Решта фіксували у нейтральному 10% розчині формаліну. У роботі використані наступні загальні та спеціальні гістологічні методи забарвлень: гематоксиліном та еозином, трихромом за Массоном (виявлення колагенових волокон), фукселіном за Хартом (ідентифікація еластичних волокон), методом “оранжевий-червоний-голубий” за Д. Д. Зербіно, Л. Л. Лукасевич (виявлення фібрину та його “зрілості”), альціановим синім за Стідменом (виявлення несульфатованих глікозаміногліканів), методом Косса (визначення кальцію) та суданом ІІІ (виявлення жирів). Мікрофотографування гістологічних препаратів проводили за допомогою цифрової фотокамери “Olympus Camedia C-480 ZOOM” (Olympus corp., Японія) та власної розробленої системи для отримання мікроскопічних зображень гістологічних препаратів. Для опису патогістологічних змін судин на основі даних літератури та власного досвіду спостережень були розроблені протоколи досліджень магістральних судин і поверхневих вен.

Клінічна картина захворювань проаналізована у 162 випадках (табл. 2).

Таблиця 2

Випадки аналізу клінічної картини

Для цифрових даних визначали середнє арифметичне значення (М) та похибку середньої арифметичної (m) з використанням програмного забезпечення “Statistic-5”.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Ретроспективий аналіз аутопсій у зв'язку з облітеруючими захворюваннями артерій за 24-річний період (1981-2004 р.)

За досліджуваний період у Львівському обласному патологоанатомічному бюро виконано 12239 аутопсій осіб, віком 16 років і старших. Із них у 433 випадках (3,5%) у померлих при житті спостерігались ознаки порушення периферичного кровообігу нижніх кінцівок. Нозологічні одиниці представлені облітеруючим атеросклерозом (215 випадків), діабетичною ангіопатією (189 випадків), неспецифічним аортоартеріїтом (22 випадки), системним артеріїтом (5 випадків), облітеруючим ендартеріїтом (1 випадок) та облітеруючим тромбангіїтом (1 випадок). Причинами смерті хворих були інтоксикація (гнійне запалення м'яких тканин нижніх кінцівок, перитоніт), серцева недостатність (інфаркт міокарда, кардіосклероз), серцево-легенева недостатність (тромбоемболія легеневої артерії, пневмонія), мозкова недостатність (інфаркт головного мозку, діабетична кома), постгеморагічна анемія (кровотеча з гострих стресових виразок шлунка, кровотеча з анастомозу, арозивна кровотеча при нагноєнні операційної рани, ятрогенні ускладнення - інтраопераційні пошкодження судин, ускладнення аортоартеріографії), ниркова недостатність (діабетичний гломерулосклероз, тромбоз ниркових артерій), поліорганна недостатність. Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок, як правило, є генералізованими, тому й мають подібні ускладнення та причини смерті. Інтоксикація на фоні гнійного запалення м'яких тканин нижніх кінцівок та пневмонії переважають у осіб, яким при житті була виконана ампутація кінцівки (72,8%). При облітеруючому атеросклерозі судин нижніх кінцівок інтоксикація частіше зумовлена розвитком перитоніту на фоні тромбозу брижових судин (14,9%), у порівнянні з діабетичною ангіопатією, при якій останній не зустрічався. Особливістю діабетичної ангіопатії є можливість розвитку набряку мозку на фоні коми (31,3%) з наступною мозковою недостатністю та ниркової недостатності (6,9%), яка зумовлена діабетичним гломерулосклерозом. При неспецифічному аортоартеріїті частою була поліорганна недостатність (19,0%), що свідчило про системний характер патологічного процесу.

Клініко-патологоанатомічний аналіз випадків ампутацій нижніх кінцівок

Протягом 1981-2004 р. виконано 2086 ампутацій нижніх кінцівок внаслідок судинної патології. Найчастіше кінцівки ампутували з приводу цукрового діабету - 1083 випадки (51,9% серед усіх ампутацій) та облітеруючого атеросклерозу - 809 випадків (38,8%). За останні 12 років (1993-2004 р.) спостерігається тенденція до зростання кількості ампутацій. Виключну роль у цьому відіграють цукровий діабет (р<0,01) й облітеруючий атеросклероз (р<0,05). Із приводу облітеруючого ендартеріїту виконано 88 ампутацій (4,2%), неспецифічного аортоартеріїту - 57 ампутацій (2,7%), облітеруючого тромбангіїту - ампутована 51 кінцівка (2,4%). Клінічна діагностика облітеруючих захворювань судин нижніх кінцівок у молодому, зрілому (?44 р.) та середньому віці (45-59 р.) є складною, адже ряд захворювань (ендартеріїт, облітеруючий тромбангіїт, неспецифічний аортоартеріїт, облітеруючий атеросклероз) мають подібну клінічну картину, але різну патоморфологічну основу. Гістологічно ж судини в повній мірі можна дослідити лише на ампутованій кінцівці. Діагноз “облітеруючого атеросклерозу” не викликає сумнівів у осіб похилого віку (?60 р.). У молодому, зрілому (?44 р.) та середньому віці (45-59 р.) необхідно обережніше ставитись до такого діагнозу. Використовуючи метод клініко-морфологічного аналізу, ми вивчали анамнез захворювання та простежували плинність патологічного процесу у часі (1981- 2004 р.) і тому частину таких випадків (38) віднесли до групи запальних захворювань судин.

Із приводу облітеруючого ендартеріїту за досліджуваний період виявлено 23 випадки гіподіагностики захворювання (26,1%). Діагноз облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок був виставлений у 15 хворих, неспецифічного аортоартеріїту - у 8 пацієнтів.

Щодо неспецифічного аортоартеріїту, то діагноз клінічно верифіковано лише у 32 пацієнтів (56,1%). У 25 випадках правильна діагностика була можливою лише після патогістологічного дослідження судин ампутованих кінцівок. Майже в усіх таких випадках (23 хворих) було встановлено діагноз облітеруючого атеросклерозу. Проте, морфологічні зміни вказували на наявність гострого чи хронічного запального процесу у проксимальних відділах судин ампутованих кінцівок. У решти двох недіагностованих випадках клінічно фігурував облітеруючий ендартеріїт. У семи випадках (12,3%) спостерігалось поєднання аортоартеріїту з облітеруючим атеросклерозом. У даних пацієнтів, ймовірно, був неспецифічний аортоартеріїт із хронічним перебігом. На його фоні розвивається атеросклероз, який, як і при всіх системних васкулітах, зустрічається у більш ранньому віці.

Проведений аналіз показав, що облітеруючий тромбангіїт до теперішнього часу все ще не виділяють в окрему нозологічну форму. Відсутня чітка позиція про те, що облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера) - захворювання з обов'язковим ураженням поверхневих і глибоких вен, у чому і полягає його суть. Із даних ретроспективного аналізу випливає, що хворобу Бюргера й облітеруючий ендартеріїт часто ототожнюють. Нами відзначено, що протягом 24 років у 31 випадку було клінічно встановлено “помилковий” діагноз “облітеруючого тромбангіїту”, “хвороби Бюргера”. Саме у цих випадках клінічні дані та результати патогістологічного дослідження вказували на наявність ендартеріїту.

Патоморфологічні зміни в артеріях ампутованих нижніх кінцівок при облітеруючих захворюваннях

При облітеруючому тромбангіїті у гомілкових артеріях (рівні 4, 5, 7, 8) морфологічні зміни подібні: просвіт артерій у зв'язку із запальним процесом стенозований чи обтурований потовщеною внутрішньою оболонкою, рідше тромбом. Зменшення просвіту судин зумовлено циркулярною м'язово-еластичною, м'язово-фіброзною та м'язово-фіброзно-еластичною гіперплазією внутрішньої оболонки. Структура м'язово-фіброзної гіперплазії представлена гладкими міоцитами, несульфатованими глікозаміногліканами, незначною кількістю еластичних і помірною чи значною кількістю колагенових волокон. При м'язово-еластичній гіперплазії в товщі внутрішньої оболонки виявлялись гладкі міоцити, глікозаміноглікани, незначна кількість еластичних і колагенових волокон. М'язово-фіброзно-еластична гіперплазія характеризувалась наявністю у внутрішній оболонці артерій гладких міоцитів, глікозаміногліканів, а також помірною або значною кількістю еластичних і колагенових волокон. У товщі гіперплазованої внутрішньої оболонки розміщувались поодинокі або численні судинні канали, стінки яких вистелені ендотелієм. Більшість каналів були зі сформованими еластичними мембранами, які зазнавали патоморфологічних змін у вигляді мультиплікації та фрагментації еластичних волокон. У стінках частини каналів виявлено запальну інфільтрацію, гіперплазію гладких міоцитів, які розташовувались по ходу судинного каналу з формуванням гладком'язового шару. У товщі субендотеліального шару гіперплазованої внутрішньої оболонки виявлялась незначно виражена вогнищева макрофагальна, рідше лімфоцитарна, інфільтрація, незначне, рідше помірне, накопичення несульфатованих глікозаміногліканів. В окремих артеріях гомілки та стопи (рівні 4-9) внутрішня оболонка гіперплазована по типу капілярного ангіоматозу. На основі проведених патоморфологічних досліджень ми виділили два види капілярного ангіоматозу: “молодий” та “зрілий”. При цьому внутрішня оболонка артерій представлена пухкою (“молодий” капілярний ангіоматоз) або щільною (“зрілий” капілярний ангіоматоз) сполучною тканиною з множинними капілярами, незначною вогнищевою макрофагальною інфільтрацією, вогнищевим гемосидерозом, накопиченням несульфатованих глікозаміногліканів. При капілярному ангіоматозі просвіт артерій, як правило, обтурований. Середня оболонка артерій (рівні 4-9) із вогнищевою незначно вираженою макрофагальною, рідше лімфоцитарною, інфільтрацією довкола vasa vasorum, яка часто локалізувалась на межі із зовнішньою оболонкою. Іноді в середній оболонці зустрічались вогнищеві петрифікати. У зовнішній оболонці артерій запальна інфільтрація виявлялась рідко, переважно у дистальних відділах артерій, тобто в ділянках виразково-некротичних змін м'яких тканин гомілки та стопи (рівні 5, 6, 8, 9). Просвіт деяких стегнових артерій (рівні 1, 2) стенозований чи обтурований циркулярною фіброзною бляшкою, гіперплазією внутрішньої оболонки по типу капілярного ангіоматозу з дифузновогнищевою лімфоцитарно-макрофагальною інфільтрацією. Окремі стегнові артерії обтуровані тромбами, які можуть бути свіжими, з ознаками організації або повністю організованими.

При облітеруючому ендартеріїті основні патогістологічні трансформації відбуваються у внутрішній оболонці гомілкових артерій та стоп (рівні 4-9). Просвіт артерій обтурований проліферованою внутрішньою оболонкою. Обтурація просвіту в частині судин спостерігалась по типу “молодого” та “зрілого” капілярного ангіоматозу. В окремих випадках у потовщеній внутрішній оболонці виявлялась виражена запальна інфільтрація зі значною кількістю лімфоцитів. В інших судинах потовщена внутрішня оболонка двошарової будови: в центральній частині по типу капілярного ангіоматозу, в периферичній - по типу циркулярної фіброзно-еластичної гіперплазії. Крім того, зустрічався також більш зрілий варіант даної проліферації внутрішньої оболонки, в центрі якої розташовувалась фіброзна тканина, а по периферії - циркулярна фіброзно-еластична гіперплазія.

При неспецифічному аортоартеріїті основні патогістологічні зміни відбуваються у внутрішній та середній оболонках крупних артерій (рівні 1-3). Їхній просвіт стенозований переважно за рахунок фіброзних бляшок. При забарвленні фіброзної бляшки гематоксиліном та еозином внутрішня оболонка виглядала гіалінізованою (майже гомогенна, рожева), а при забарвленні трихромом за Массоном містила велику кількість колагенових волокон. Можливим є тромбоз просвіту судин і звуження циркулярною м'язово-еластичною гіперплазією внутрішньої оболонки з ознаками каналізації. При обтурації просвіту у внутрішній оболонці артерій зустрічалась запальна лімфоцитарно-макрофагальна інфільтрація. У дистальних сегментах артерій кінцівок (рівні 4-9) спостерігалось незначне та помірне стенозування просвіту циркулярною м'язово-еластичною гіперплазією внутрішньої оболонки одношарової будови та м'язово-фіброзно-еластичною гіперплазією. Описані зміни пристосувально-компенсаторного характеру внаслідок зменшення кровотоку у магістральних артеріях проксимальних відділів кінцівок. У деяких випадках також можлива обтурація просвіту дистальних відділів артерій нижніх кінцівок гіперплазованою внутрішньою оболонкою по типу капілярного ангіоматозу.

Середня оболонка переважно звичайної товщини, в частині випадків стоншена; у крупних артеріях (рівні 1-3) часто склерозована за рахунок розростання колагенових волокон. У більшості сегментів проксимальних і дистальних відділів (рівні 1-9) виявляли вогнищеву незначно виражену макрофагальну інфільтрацію довкола vasa vasorum, яка часто локалізувалась на межі із зовнішньою оболонкою судин. В окремих сегментах незначна вогнищева макрофагальна інфільтрація зустрічалась й у зовнішній оболонці. Верифікувати склеротичні зміни нам не вдавалось, оскільки зовнішня оболонка містить велику кількість колагенових волокон.

При облітеруючому атеросклерозі основні патоморфологічні зміни найбільш виражені у внутрішній оболонці крупних артерій (рівні 1-3) - стегновій та підколінній. Їхній просвіт стенозований циркулярними фіброзно-ліпідними бляшками, які в більшості випадків містять масивні вогнищеві петрифікати. Центральну частину бляшок складав атероматозний детрит, який представлений дрібно-зернистою аморфною масою з фрагментами еластичних і колагенових волокон, краплями жирів, рідше - кристалами кальцію. По периферії атероматозного детриту розташовувались ксантомні клітини. Атероматозні маси відокремлені від просвіту судин шаром зрілої сполучної тканини зі значною кількістю колагенових і еластичних волокон. Бляшка могла проникати глибоко, стискувати та руйнувати середню оболонку, іноді - досягати зовнішньої оболонки артерій. У просвіті деяких артерій також зустрічались пристінкові тромботичні маси. Атероматозні виразки нами виявлені в поодиноких випадках. Петрифікати в основному локалізувались у периферичних відділах бляшок, у переважній більшості випадків - на рівні внутрішньої еластичної мембрани, руйнували її, захоплювали значну частину середньої оболонки. Рідше петрифікати виявляли у центральній частині бляшок. У гомілкових артеріях та артеріях стоп (рівні 4-9) переважала незначно виражена циркулярна м'язово-еластина гіперплазія внутрішньої оболонки одношарової будови, у просвітах окремих судин спостерігали тромботичні маси. При наявності гнійно-некротичних змін на стопі у стінках тильної артерії стопи, задньої великогомілкової артерії на рівні присередньої кісточки (рівні 6, 9) відмічалась запальна інфільтрація (лімфоцити, мононуклеарні макрофаги, поодинокі нейтрофільні гранулоцити). Середня оболонка у крупних артеріях (рівні 1-3) у ділянках петрифікатів стоншена, з явищами незначної вогнищевої макрофагальної інфільтрації (при підлеглій локалізації кристалів кальцію). Рідко зустрічались вогнищеві петрифікати у середній оболонці артерій.

При діабетичній ангіопатії у внутрішній оболонці стегнових, підколінних і гомілкових артерій (рівні 1-5, 7, 8) локалізувались петрифіковані фіброзно-ліпідні бляшки, що в переважній більшості випадків стенозували просвіт судин. У середній оболонці відмічались вогнищеві петрифікати з незначною перифокальною запальною інфільтрацією лімфоцитами та моноцитарними макрофагами.

При облітеруючих захворюваннях артерій зміни еластичних мембран, особливо внутрішньої, представлені фрагментацією, мультиплікацією та лізисом. В окремих ділянках еластолізу розташовувались судинні канали, вистелені ендотелієм, через які відбувалась трофіка гіперплазованої внутрішньої оболонки. Уздовж внутрішньої еластичної мембрани зустрічалось формування колагенових волокон із явищами її потовщення. Ймовірно, це зумовлювало зменшення її еластичності, пружності та майбутні розриви. У ділянках мультиплікації часто спостерігався гіпереластоз поряд розташованих ділянок середньої оболонки артерій, який, на нашу думку, носив пристосувально-компенсаторний характер, виконуючи функцію захисту еластичних властивостей стінки артерії при втраті еластичності внутрішньої еластичної мембрани. Уздовж мембрани спостерігалось помірне накопичення несульфатованих глікозаміногліканів, в окремих випадках виявлялись вогнищеві петрифікати. Описані патогістологічні зміни еластичних волокон і внутрішньої еластичної мембрани мають значення для дослідження морфогенезу. Для диференційної діагностики вони неінформативні, оскільки в усіх групах дослідження внутрішня еластична мембрана з подібними структурними змінами.

Таким чином, проксимальні відділи артерій нижніх кінцівок (стегнові та підколінні) зазнають патоморфологічних змін при облітеруючому атеросклерозі, діабетичній ангіопатії та неспецифічному аортоартеріїті, дистальні - при діабетичній ангіопатії, облітеруючому ендартеріїті й облітеруючому тромбангіїті.

Патогістологічна картина змін поверхневих і глибоких вен

При облітеруючому тромбангіїті просвіт глибоких і поверхневих вен може бути звичайним, стенозованим та обтурованим. Стенозування просвіту зумовлено незначною або помірною циркулярною та/чи вогнищевою м'язово-еластичною, м'язово-фіброзно-еластичною гіперплазією внутрішньої оболонки. У випадках значного стенозування просвіту (майже обтурація) зміни внутрішньої оболонки вен зумовлені розвитком м'язово-фіброзної та м'язово-фіброзно-еластичної гіперплазії, гіперплазією внутрішньої оболонки за типом капілярного ангіоматозу та тромбозом. У товщі потовщеної внутрішньої оболонки в більшості випадків відмічалась вогнищева лімфоцитарно-макрофагальна інфільтрація. Гранульоматозний флебіт виявлений лише в одному випадку у поверхневій вені. Гранульоми побудовані з гігантських багатоядерних клітин типу Лангханса, поодиноких клітин сторонніх тіл і крупних вакуолізованих клітин. Гранульоматоз спостерігався лише у стінці потовщеної внутрішньої оболонки. У середній оболонці в значній частині випадків, у тому числі й у стегнових венах, зустрічалась незначна дифузно-вогнищева макрофагальна інфільтрація, часто на межі із зовнішньою оболонкою. Зовнішня оболонка та периваскулярна клітковина з незначно вираженою вогнищевою лімфоцитарно-макрофагальною інфільтрацією.

Проведені нами патоморфологічні дослідження показали, що при хворобі Бюргера в однаковій мірі простежується ураження як передньо-, так і задньогомілкових вен, як верхньої, так і нижньої третини гомілки, а також вен стопи. В одного й того ж хворого патологічний процес у венах може знаходитись у різних фазах: в одних випадках буде переважати запальна інфільтрація, в інших - явища склерозу, каналізації тромбів і потовщеної внутрішньої оболонки.

Важливо підкреслити, що ураження магістральних і підшкірних вен при інших облітеруючих захворюваннях артерій є неспецифічними та проявляються незначною м'язово-еластичною, м'язово-фіброзною та фіброзно-еластичною гіперплазією внутрішньої оболонки. У частині випадків у середній та зовнішній оболонках вен можлива незначна дрібновогнищева макрофагальна інфільтрація.

Таким чином, для проведення диференційної клініко-морфологічної діагностики хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок патоморфологу необхідно використовувати комплексний аналіз, а саме: результати патогістологічного дослідження судин ампутованої кінцівки та дані клінічного перебігу захворювання (табл. 3).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення та нове вирішення важливого науково-практичного завдання, яке полягало у вивченні особливостей клінічного перебігу хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок і патоморфологічних змін у цих судинах. Це дозволило розробити критерії клініко-морфологічної диференційної діагностики, які мають практичне значення для патоморфології та судинної хірургії.

1. Облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок спостерігаються у 3,5% аутопсій дорослих осіб. Захворювання часто генералізовані, тому й мають подібні ускладнення та причини смерті. Інтоксикація на фоні гнійного запалення м'яких тканин нижніх кінцівок та пневмонії переважають у осіб, яким при житті виконана ампутація кінцівки.

2. Найчастіше нижні кінцівки ампутують із приводу цукрового діабету (51,9%) та облітеруючого атеросклерозу (38,8%). При облітеруючому ендартеріїті ампутації складають 4,2%, неспецифічному аортоартеріїті - 2,7%, облітеруючому тромбангіїті - 2,4%. Їх виконують, як правило, у чоловіків: у молодому та зрілому віці (менше 44 років) переважно з приводу облітеруючого тромбангіїту й ендартеріїту, у середньому (45-59 років) - неспецифічного аортоартеріїту, в похилому (більше 60 років) - облітеруючого атеросклерозу та діабетичної ангіопатії.

3. Облітеруючий атеросклероз характеризується наявністю стенозуючих, часто петрифікованих, фіброзно-ліпідних бляшок у проксимальних сегментах артерій нижніх кінцівок; діабетична

Таблиця 3

Диференційно-діагностичні критерії хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок

ангіопатія - медіакальцинозом і петрифікованими фіброзно-ліпідними бляшками, як у проксимальних, так і в дистальних сегментах; облітеруючий ендартеріїт - проліферацією внутрішньої оболонки артерій по типу капілярного ангіоматозу у дистальних сегментах; неспецифічний аортоартеріїт - мезартеріїтом із реактивними гіперпластичними змінами внутрішньої оболонки проксимальних сегментів; облітеруючий тромбангіїт - розвитком ексудативно-проліферативного ендомезартеріїту в дистальних сегментах.

4. Особливістю облітеруючого тромбангіїту є панфлебіт поверхневих і глибоких вен із переважанням змін у внутрішній оболонці. При інших облітеруючих захворюваннях артерій нижніх кінцівок зміни вен неспецифічні та проявляються незначною м'язово-еластичною, м'язово-фіброзною та фіброзно-еластичною гіперплазією внутрішньої оболонки.

5. Діагностичний алгоритм верифікації нозологічної приналежності облітеруючого захворювання артерій нижньої кінцівки включає: 1) забір 4-5 сегментів магістральних судин у проксимальному та дистальному відділах ампутованої кінцівки та поверхневої вени на рівні верхньої третини гомілки; 2) використання адекватних методик забарвлення гістологічних зрізів: гематоксиліном та еозином, фукселіном за Хартом, трихромом за Массоном та забарвлення на фібрин; 3) аналіз паспортних даних пацієнта та клінічного перебігу захворювання (стать, вік початку клінічних проявів хвороби, початкові суб'єктивні симптоми, локалізація патологічного процесу та симптоми генералізації захворювання); 4) опис та інтерпретація патогістологічних змін у магістральних судинах і поверхневих венах; 5) аналіз отриманих даних і формулювання патогістологічного висновку.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Багрій М. М. Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера): сучасний погляд на етіологію та патогенез (огляд літератури) // Одеський медичний журнал. 2005. № 6. С. 97-100.

2. Багрій М. М. Симптоматика при облітеруючому тромбангіїті (хворобі Бюргера) // Галицький лікарський вісник. 2006. Т. 13, № 1. С. 10-12.

3. Багрій М. М. Патоморфологія облітеруючого тромбангіїту (огляд літератури) // Патологія. 2006. Т. 3, № 1. С. 10-13.

4. Багрій М. М. Судинні захворювання нижніх кінцівок: клініко-патоморфологічний аналіз (ретроспективний матеріал за 24 роки, 1981-2004) // Патологія. 2006. Т. 3, № 1. С. 53-56.

5. Михайлюк І. О., Багрій М. М. Спосіб отримання мікроскопічного зображення гістологічних препаратів за допомогою цифрової фотокамери // Архів клінічної медицини. 2006. № 1. С. 73-75. (Здобувачем розроблено насадку-перехідник для системи цифрового мікроскопічного зображення гістологічних препаратів).

6. Багрій М. М., Сливка В. І. Варіанти клінічного перебігу облітеруючого тромбангіїту (хвороби Бюргера) (огляд літератури) // Серце і судини. 2006. № 1. С. 112-117. (Здобувачем проведений аналіз літератури з клінічного перебігу хвороби Бюргера).

7. Багрій М. М. Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера): захворюваність та пошук етіологічних стимулів // Український медичний часопис. 2006. Т. 52, № 2. С. 76-79.

8. Нейко Є. М., Яцишин Р. І., Багрій М. М. Сучасні клінічні аспекти неспецифічного аортоартеріїту (огляд літератури) // Журнал АМН України. 2006. Т. 12, № 2. С. 327-340. (Здобувачем проаналізовано літературу з приводу неспецифічного аортоартеріїту).

9. Багрій М. М. Ретроспективний аналіз секцій облітеруючих захворювань судин нижніх кінцівок // Архів клінічної медицини. 2007. № 1. С. 69-73.

10. Багрій М. М. Протокол патогістологічного дослідження судинної стінки // Вісник проблем біології і медицини. 2007. Вип. 2. С. 35-38.

11. Багрій М. М., Сливка В. І. Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера): патомофологічні зміни у судинах ампутованих нижніх кінцівок // Патологія. 2007. Т.4, № 2. С. 76-80. (Здобувачем проведений забір сегментів судин для макро- та мікроскопічного дослідження, описано патогістологічну картину судинної стінки).

12. Багрій М. М., Сливка В. І. Диференційна діагностика облітеруючих захворювань судин нижніх кінцівок в практиці патологоанатома // Запорожский медицинский журнал. 2007. № 4. С. 14-19. (Здобувачем розроблені критерії диференційної діагностики).

13. Пат. 17273 Україна, МПК G01N 13/00. Пристрій для отримання мікроскопічного зображення гістологічних препаратів: Пат. 17273 Україна, МПК G01N 13/00/ Багрій М. М., Михайлюк І. О., Голубєв В. Г. № u200603466; Заявл. 30.03.2006; Опубл. 15.09.2006; Бюл. № 9, 2006 р. (Здобувачем розроблено насадку-перехідник для системи цифрового мікроскопічного зображення гістологічних препаратів).

14. Багрій М. М., Сливка В. І., Бондарєв Д. Б. Хвороба Бюргера: аналіз двох випадків // Матеріали VІІІ з'їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства. Івано-Франківськ. 2005. С. 479-480. (Здобувачем проведена інтерпретація патогістологічної картини судинної стінки двох випадків хвороби Бюргера).

15. Багрій М. М., Михайлюк І. О., Сливка В. І. Клініко-патоморфологічні аспекти облітеруючого тромбангіїту (хвороби Бюргера) // Матеріали ХІ Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. Полтава. 2006. С. 646-647. (Здобувачем проведено забір сегментів судин ампутованих нижніх кінцівок, проаналізовано патогістологічну картину судинної стінки при облітеруючому тромбангіїті).

16. Багрій М. М. Фатальні ускладнення облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок // Матеріали VIII Національного конгресу кардіологів України. Київ. 2007 // Український кардіологічний журнал. 2007. № 5. С. 213.

17. Багрій М. М. Диференційна клініко-морфологічна діагностика облітеруючих захворювань судин нижніх кінцівок // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Одеського державного медичного університету з міжнародною участю “Вчені майбутнього”. Одеса. 2007. С. 21-22.

18. Багрій М. М. Патоморфологічні зміни у судинах нижніх кінцівок при облітеруючих захворюваннях // Матеріали 61-ї Міжнародної науково-практичної конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми сучасної медицини”. Київ. 2007 // Український науково-медичний молодіжний журнал. 2007. № 3. С. 122-123.

АНОТАЦІЯ

Багрій М. М. Хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок: диференційна клініко-морфологічна діагностика. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2008.

Досліджено артерії, магістральні та поверхневі вени у 110 випадках: у 93 ампутованих нижніх кінцівках із приводу облітеруючого атеросклерозу, діабетичної ангіопатії, облітеруючого ендартеріїту, неспецифічного аортоартеріїту й облітеруючого тромбангіїту; у двох аутопсійних (із приводу неспецифічного аортоартеріїту) та у 15 контрольних випадках. Використані загальні та спеціальні гістологічні методи дослідження. У дисертації висвітлені клініко-морфологічні критерії диференційної діагностики облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок і діагностичний алгоритм дій патологоанатома при верифікації нозологічної приналежності захворювання.

Ключові слова: облітеруючий атеросклероз, діабетична ангіопатія, облітеруючий ендартеріїт, неспецифічний аортоартеріїт, облітеруючий тромбангіїт, артерія, вена, ампутація, диференційна діагностика.

АННОТАЦИЯ

Багрий Н. Н. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей: дифференциальная клинико-морфологическая диагностика. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.02 - патологическая анатомия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2008.

Целью исследования являлась разработка клинико-патоморфологических критериев для дифференциальной диагностики хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Это предусматривало анализ клинической картины данных заболеваний и изучение патогистологических изменений сосудов нижних конечностей. Исследованы артерии, магистральные и поверхностные вены в 110 случаях: в 93 ампутированных нижних конечностях по поводу облитерирующего атеросклероза, диабетической ангиопатии, облитерирующего эндартериита, неспецифического аортоартериита и облитерирующего тромбангиита; в двух аутопсийных (по поводу неспецифического аортоартериита) и в 15 контрольных случаях. Забор материала (артерио-венозные комплексы) для патоморфологического (макро- и микроскопического) исследования проводился на разных стандартных анатомических уровнях ампутированных нижних конечностей. Большую подкожную вену забирали на уровне верхней трети голени (по медиальному краю большеберцовой кости) и/или нижней трети бедра (по передне-медиальной поверхности).

В работе использованные общие и специальные гистологические методы окрашивания срезов: гематоксилином и эозином, трихромом по Массону (для окрашивания коллагеновых волокон), фукселином по Харту (для идентификации эластических волокон), методом “оранжевый-красный-голубой” за Д. Д. Зербино, Л. Л. Лукасевич (для выявления фибрина и его “зрелости”), альциановым синим за Стидменом (выявление несульфатированных гликозаминогликанов), методом Косса (определение кальция) и суданом ІІІ (выявления жиров). Клиническая картина заболеваний проанализирована в 162 случаях.

Установлено, что в проксимальных отделах артерий нижних конечностей (бедренных и подколенных) патоморфологические изменения развиваются при облитерирующем атеросклерозе, диабетической ангиопатии и неспецифическом аортоартериите, в дистальных - при диабетической ангиопатии, облитерирующем эндартериите и облитерирующем тромбангиите. Для облитерирующего атеросклероза характерно наличие стенозирующих, часто петрифицированных фиброзно-липидных бляшек в проксимальных сегментах артерий нижних конечностей. При диабетической ангиопатии наблюдается медиакальциноз и петрифицированные фиброзно-липидные бляшки как в проксимальных, так и в дистальных сегментах, при облитерирующем эндартериите - преимущественно пролиферация внутренней оболочки артерий по типу капиллярного ангиоматоза в дистальных сегментах, неспецифическом аортоартериите - мезартериит с реактивными гиперпластическими изменениями внутренней оболочки проксимальных сегментов, облитерирующем тромбангиите - развитие эксудативно-пролиферативного эндомезартериита преимущественно в дистальных сегментах.

Поражение поверхностных и глубоких вен характерно для болезни Бюргера: характерным является панфлебит с преимуществом изменений во внутренней оболочке. При других облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей изменения вен неспецифические и проявляются незначительной мышечно-эластической, мышечно-фиброзной и фиброзно-эластической гиперплазией внутренней оболочки. Может наблюдатся незначительная мелкоочаговая макрофагальная инфильтрация в средней и внешней оболочках вен.

Для дифференциальной клинико-морфологической диагностики хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей патоморфологу рекомендуем использовать комплексный анализ полученных данных. Нами разработан алгоритм действий патологоанатома при решении вопроса нозологической принадлежности облитерирующего заболевания. Алгоритм включает следующие элементы: 1) забор 4-5 сегментов магистральных сосудов в проксимальном и дистальном отделах ампутированной конечности и поверхностной вены на уровне верхней трети голени; 2) использование адекватных методик окраски гистологических срезов: гематоксилином и эозином, фукселином по Харту, трихромом по Массону и окраска на фибрин; 3) анализ паспортных данных пациента и клинического хода заболевания (пол, возраст начала заболевания, начальные симптомы, локализация патологического процесса и симптомы генерализации заболевания); 4) интерпретация патогистологических изменений в магистральных сосудах и поверхностных венах с учетом локализации гнойно-некротических процессов мягких тканей конечности; 5) клинико-патоморфологический анализ полученных данных и формулировка патогистологического заключения.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, диабетическая ангиопатия, облитерирующий эндартериит, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит, артерия, вена, ампутация, дифференциальная диагностика.