Особливості ремоделювання лівого шлуночка ухворих на ішемічну хворобу серця з післяінфарктним кардіосклерозом протягом трирічного спостереження після аортокоронарного шунтування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Дніпроперовська державна медична академія

Інститут гастроентерології АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.11 - кардіологія

Особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця з післяінфарктним кардіосклерозом протягом трирічного спостереження після аортокоронарного шунтування

Наконечний Сергій Юрійович

Дніпропетровськ 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Коваль Олена Акіндинівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії № 2,

доктор медичних наук, доцент Березін Олександр Євгенійович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, доцент кафедри госпітальної терапії № 1.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор В.В. Родіонова.

Анотація

інфаркт коронарний реваскуляризація гемодинаміка

Наконечний Сергії Юрійович. Особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця з післяінфарктним кардіосклерозом протягом трирічного спостереження після аортокоронарного шунтування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.11 - кардіологія. Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2009.

Робота вирішує актуальні завдання сучасної кардіології: на підставі трирічного вивчення структурно-геометричних і функціональних показників серця, даних ангіографії, біохімічного дослідження ліпідів крові визначена висока ефективність комплексної медикаментозної і хірургічної (пряма реваскуляризація) корекції, визначені особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих ІХС з післяінфарктним кардіосклерозом.

Проведено тривале (трирічне) динамічне спостереження за хворими на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, що перенесли аортокоронарне шунтування, з аналізом етапів формування ремоделювання ЛШ. Встановлено, що динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризувалася зменшенням ІКДО ЛШ на 11,2 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ - на 19,0 % (Р<0,001), товщини стінок і ММЛШ - на 18,8 % (Р<0,001), збільшенням ФВ ЛШ на 8,8 % (Р<0,001) через 3 місяці після АКШ, подальшим зменшенням ІКСО ЛШ на 5,4 % (Р<0,02) і збільшенням ФВ ЛШ на 3,7 % (Р<0,04) впродовж 2-го року спостереження. На першому і третьому році після АКШ не виявлено змін ФВ ЛШ, що свідчить про стабілізацію процесів ремоделювання ЛШ.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, аортокоронарне шунтування, ремоделювання.

Аннотация

Наконечный С.Ю. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом на протяжении трехлетнего наблюдения после аортокоронарого шунтирования. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2009.

Работа решает актуальные задачи современной кардиологии: на основании трехлетнего изучения структурно-геометрических и функциональных показателей сердца, данных коронарографии, биохимического исследования липидов крови определена высокая эффективность комплексной медикаментозной и хирургической (прямая реваскуляризация миокарда) коррекции, определены особенности ремоделирования левого желудочка у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

В процессе выполнения работы проведено сопоставление изменений коронарного кровоснабжения по данным ангиографии и эхокардиографии у больных ИБС из Q- и без Q-инфаркта миокарда в анамнезе с показаниями для АКШ. Установлено, что у больных ИБС без Q-инфаркта миокарда в анамнезе при проведении коронарографии обнаружен преимущественно правый тип кровообращения, чаще встречается трехсосудистое поражение коронарного русла, стенозы ствола ЛКА и ПМЖА. Степень стеноза ПМЖА ассоциируется с увеличением КДО ЛЖ (r=0,28; Р<0,05). У больных ИБС с Q-инфарктом миокарда в анамнезе также обнаружен преимущественно правый тип кровоснабжения, в 50,0% пациентов имеет место трехсосудистое поражение, в 97,8% - поражение ПМЖА. Степень стеноза ПМЖА ассоциируется с увеличением КСО ЛЖ (r=0,9997; Р<0,01). Проведено длительное (трехлетнее) динамическое наблюдение за больными ИБС с Q- и без Q-инфаркта миокарда в анамнезе, после АКШ, с анализом этапов формирования ремоделирования ЛЖ. Установлено, что динамика структурно геометрических и функциональных показателей ЛЖ у больных ИБС с Q-инфарктом миокарда в анамнезе характеризовалась уменьшением ИКДО ЛЖ на 11,2 % (Р<0,001), ИКСО ЛЖ - на 19,0 % (Р<0,001), толщины стенок и массі миокарда ЛЖ - на 18,8 % (Р<0,001), увеличением ФВ ЛЖ на 8,8 % (Р<0,001) через 3 месяца после АКШ, последующим уменьшением ИКСО ЛЖ на 5,4 % (Р<0,02) и увеличением ФВ ЛЖ на 3,7 % (Р<0,04) на протяжении 2-го года наблюдения. На первом и третьем году после АКШ не обнаружено сдвигов ФВ ЛЖ, что свидетельствует о стабилизации процессов ремоделирования ЛЖ.

В то же время, у больных ИБС без Q-инфаркта миокарда в анамнезе через 3 месяца после АКШ наблюдалось уменьшение линейных и объемных показателей, толщины стенок и массы миокарда ЛЖ на 8,6 % (Р<0,001), увеличение ФВ ЛЖ на 5,8 % (Р<0,001). До конца 1-го года ФВ ЛЖ выросла на 3,1 % (Р<0,02), продолжалось уменьшение линейных и объемных параметров ЛЖ. На втором году наблюдения имело место уменьшение только КСО на 6,1 % (Р<0,001) и прирост ФВ ЛЖ на 3,4 % (р<0,002). На третьем году наблюдения обнаружено последующее уменьшение линейных и объемных показателей ЛЖ, толщины МЖП на 2,8 % (Р<0,01) и массы миокарда ЛЖ на 3,7 % (Р<0,001), увеличение ФВ ЛЖ на 1,9 % (Р<0,03).

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, ремоделирование.

Annotation

Nakonechny S.Y. Particularities of left ventriculum remodeling in patients with ischemic heart disease (IHD) and postinfarctial cardiosclerosis during three years study period after aortho-coronary bypass.

Doctor of medicine degree dissertation. Dnipropetrovsk state medical academy, 2009.

The study resignates up-to-date tasks of modern cardiology: during three years study of patients with with IHD and postinfarctial cardiosclerosis after aortho-coronary bypass and complex medication of IHD, the particularities of left ventriculum remodeling were learnt using data of geometrical, structural and functional heart values. Long three years dinamical investigation with analisys of left ventriculum remodeling in patients suffering of IHD and Q- or non Q- miocardial infarction in anamnesis after aortho-coronary bypass was perfomed.

Key words: ischemic heart disease, miocardial infarction, aortho-coronary bypass, remodeling.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) - одна з найбільш актуальних соціально-медичних проблем сучасності. Не зважаючи на досягнуті за останнє десятиріччя вражаючі успіхи в профілактиці і лікуванні ІХС, вона, як і раніше, займає провідні позиції в структурі захворюваності населення розвинених індустріальних країн.

Головним патогенетичним фактором ІХС є атеросклеротичне ураження коронарних артерій (Пархоменко А.Н., Лутай Я.М., 2000). Використання дезагрегантів, в-блокаторів, статинів, нітратів, інгібіторів АПФ дозволило значно покращити результати медикаментозної терапії ІХС. Проте у цілого ряду пацієнтів медикаментозна терапія виявляється неефективною, що і зумовлює застосування сучасних методів хірургічного лікування - аортокоронарного шунтування (АКШ) (Соловьев Г.М., Шаенко О.Ю., 1999).

Критеріями ефективності прямої реваскуляризації міокарда, як правило, є повнота відновлення кровообігу по ураженим коронарним артеріям і поліпшення скоротливої функції лівого шлуночка (ЛШ) (Белов О.В., Вараксин В.А., 2003). Разом з цим спостерігають різні результати операції АКШ у пацієнтів, порівняних по тяжкості початкового стану (Мамонтов О.В., Максимова Т.С., Пизин В.М., Бродская И.С., 2002).

Проте при оцінці результатів реваскуляризації необхідно враховувати стан перфузії міокарда і його насосної функції, а також вираженість ремоделювання ЛШ (зміна геометрії, об'єму, гіпертрофію міокарда) (Белов О.В., Вараксин В.А., 2003). З практичної точки зору, важливо зрозуміти, як впливає реваскуляризація на структурно-геометричні і функціональні зміни міокарда ЛШ, чи залежить ефективність операції від початкового ступеня ремоделювання ЛШ. Не менш важливим є питання про те, що вважати позитивним ефектом лікування: процеси зворотного ремоделювання або тільки уповільнення і припинення прогресування патологічного ремоделювання (Агеев Ф.Е., Скворцов А.А. и др., 2000).

Відновлення кровопостачання сегментів міокарда з порушеною кінетикою сприяє припиненню процесів ремоделювання ЛШ і поліпшенню післяопераційного прогнозу. Оскільки зменшення маси міоцитів і неміоцитарні фактори (зростаючий стрес стінки ЛШ, порушення геометрії ЛШ) грають виражену роль в розвитку посляінфарктної дисфункції ЛШ, реваскуляризація дисфункціонуючого міокарда дозволяє перервати порочне коло між дегенерацією кардіоміоцитів і прогресуючим розповсюдженням фіброзу, сприяючим подальшому пошкодженню клітин (Тимофеева И.В., Суханов С.Г. и др., 2006).

У найближчому післяопераційному періоді і впродовж подальших 1-3 років відбувається зменшення як діастоличних, так і систолічних розмірів ЛШ. Це сприяло поліпшенню насосної функції ЛШ і супроводжувалося тенденцією до зменшення маси міокарда і об'єму ЛШ, але не тому, що процес дилатації ЛШ випереджав гіпертрофію міокарда, а тому, що відпадала необхідність зайвої маси міокарда, оскільки ЛШ набував до цього часу оптимальних структурно-геометричних пропорцій (Тимофеева И.В., Суханов С.Г. и др., 2006; Погурельская Е.П., Следзевская И.К., Бабий Л.Н., 2009). Разом з цим на сьогодні залишается невизначенним вплив реваскуляризації на структурно-геометричні і функціональні зміни міокарда ЛШ, чи залежить ефективність операції від початкового ступеня ремоделювання ЛШ і що вважати позитивним ефектом лікування: процеси зворотного ремоделювання або тільки уповільнення і припинення прогресування патологічного ремоделювання у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркта міокарда в анамнезі в найближчому і віддаленому періодах після АКШ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася за основним планом науково-дослідної роботи кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і є фрагментом планової наукової теми «Імунологічні аспекти розвитку ендотеліальної дисфункції і зміни кардіогемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця та визначення ролі факторів ризику в їх формуванні» (№ Держреєстрації 301054002396, Шифр ВН.Р.01.10.02.-05).

Мета дослідження. Оцінити особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі в найближчому і віддаленому періодах після АКШ та удосконалити методи діагностики порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до прямої реваскуляризації.

Завдання дослідження:

Вивчити особливості коронарного кровообігу, внутрішньосерцевої гемодинаміки, толерантності до фізичного навантаження, рівня загального холестерину (ЗХС) і холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ.

Провести порівняльний аналіз даних коронарографії (КГ), ехокардіографії (ЕХОКГ), велоергометрії (ВЕМ), рівня ЗХС і ХСЛПНЩ у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі до АКШ. Прослідкувати в динаміці через 3 місяці, 1, 2 і 3 роки після АКШ зміни структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ та особливості його ремоделювання, показники толерантності до фізичного навантаження, рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі після АКШ. Вивчити життєвий прогноз хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі після АКШ.

Об'єкт дослідження: хворі на ІХС (n=100) з показаннями до хірургічного лікування. До першої групи увійшли 54 (54,0 %) пацієнти без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, в другу - 46 (46,0 %) хворих з Q-інфарктом міокарда в анамнезі. Контрольна група складається із 21 пацієнта з доведеною ІХС без показань до хірургічної реваскуляризації міокарда.

Предмет дослідження: структурно-геометричні (ІКДО, ІКСО, ІММЛШ) та функціональні (ВМН, ФВ) показники ЛШ, коефіцієнт загального фізичного стану обстежуваного (КЗФСО) і толерантність до фізичного навантаження, рівнь ЗХС і ХС ЛПНЩ на етапах спостереження: через 3 місяці, 1, 2 і 3 роки після АКШ.

Методи дослідження: клінічні, статистичні, інвазивні (коронарографія), функціональні (ехокардіографія, велоергометрія), біохімічні (загальний холестерин, ліпопротеїди низкої щільності).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено зіставлення змін коронарного кровопостачання за даними коронарографії та ехокардіографії у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями для АКШ. Встановлено, що у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі при проведенні КГ виявлений переважно правий тип кровообігу, частіше зустрічається трисудинне ураження коронарного русла, стенози стовбура лівої коронарної артерії (ЛКА) і передньої міжшлуночкової артерії (ПМША). Ступінь стенозу ПМША асоціюється із збільшенням кінцевого діастолічного об'єму (КДО) ЛШ. У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі також виявлений переважно правий тип кровопостачання, у 50,0 % пацієнтів має місце трисудинне ураження, у 97,8 % - ураження ПМША. Ступінь стенозу ПМША асоціюється із збільшенням кінцевого систолічного об'єму (КСО) ЛШ.

Вперше проведено тривале (трирічне) динамічне спостереження за хворими на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, що перенесли АКШ, з аналізом етапів формування ремоделювання ЛШ. Встановлено, що динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризувалася зменшенням індекса КДО (ІКДО) ЛШ, ІКСО ЛШ, товщини стінок ЛШ і маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ), збільшенням фракції викиду (ФВ) ЛШ через 3 місяці після АКШ, подальшим зменшенням ІКСО ЛШ і збільшенням ФВ ЛШ впродовж 2-го року спостереження. На першому і третьому році після АКШ не виявлено змін ФВ ЛШ, що свідчить про стабілізацію процесів ремоделювання ЛШ. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ спостерігалося зменшення лінійних і об'ємних показників, товщини стінок ЛШ і ММЛШ, збільшення ФВ ЛШ. До кінця 1-го року ФВ ЛШ виросла, продовжувалося зменшення лінійних і об'ємних параметрів ЛШ. На другому році спостереження мало місце зменшення тільки КСО ЛШ і приріст ФВ ЛШ. На третьому році спостереження виявлено подальше зменшення лінійних і об'ємних показників ЛШ, ММЛШ, збільшення ФВ ЛШ.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований новий підхід комплексної оцінки структурно-геометричних (ІКДО, ІКСО, ІММЛШ) та функціональних (ВМН, ФВ) показників ЛШ. Показано, що хворі на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, що перенесли АКШ, потребують комплексного обстеження з вивченням структурно-геометричних, функціональних показників ЛШ, КЗФСО, толерантності до фізичного навантаження, рівня ЗХС і ЛПНЩ на етапах спостереження: через 3 місяці, 1, 2 і 3 роки після хірургічного втручання. Доведена безпека і ефективність тривалого використання, впродовж 3-х років, дезагрегантів, бета-блокаторів, статинів, інгібіторів АПФ у хворих, що перенесли АКШ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в лікувальну практику терапевтичних та кардіологічних відділень Запорізької обласної клінічної лікарні, 9-ї і 10-ї міських лікарень, в Запорізькому обласному клінічному кардіологічному диспансері та використовуються на кафедрах терапії та кардіології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено інформаційний та патентний пошук, сформульовано мету і завдання дослідження, здійснено літературний пошук і узагальнення його результатів, здійснено клінічне обстеження всіх пацієнтів, в тому числі й осіб, що ввійшли до контрольної групи, виконано інструментальні та лабораторні дослідження. Здійснено статистичний аналіз результатів дослідження, оформлення дисертаційної роботи. Сформулювані висновки, практичні рекомендації, що лягли в основу опублікованих статей.

Апробація результатів роботи. Результати роботи доповідалися і обговорювалися на конференціях асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2003, 2007, 2008 і 2009 рр.), XI-му Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва 23-26 жовтня 2005 р.), на засіданні кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, протокол № 10 від 5 листопада 2008 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 статей і 2 тези у виданнях, затвержених ВАК України; 3 роботи написано без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках друкованого тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 229 джерела (102 кирилицею та 127 латинською). Робота ілюстрована 75 таблицями та 24 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. У дослідження включено 100 пацієнтів, які проходили обстеження і хірургічне лікування з приводу ІХС у відділенні кардіохірургії Запорізької ОКЛ за період з 1999 по 2004 рік включно.

Критерії включення:

Стабільна стенокардія 3-4 функціонального класу (ФК).

Хворі на ІХС з післяінфарктним кардіосклерозом (ФВ більше 40 %).

Чоловіча стать.

Вік не старше 70 років.

Ангіографічно верифікований коронарний атеросклероз.

Критерії виключення:

Гострий інфаркт міокарда.

Нестабільна (прогресуюча) стенокардія.

Післяінфарктні аневризми ЛШ.

Вік старше 70 років.

Супутній цукровий діабет 1 типу.

Поєднання ІХС з клапанною патологією серця.

Хворі на ІХС з систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ менше 40 %).

Серцева недостатність 2 Б - 3 ст.

Жіноча стать.

Хворі з гострою і хронічною нирковою і печінковою недостатністю.

Хворі з гострим порушенням мозкового кровообігу.

Всі хворі - чоловічої статі у віці від 32 до 69 років (середній вік склав 54,2±5,35 роки).

Контрольна група складається із 21 пацієнта з доведеною ІХС без показань до хірургічної реваскуляризації міокарда. Всі хворі - чоловічої статі, у віці від 38 до 69 років (середній вік склав (54,4±6,44) року).

Всі хворі на ІХС (n=100) з показаннями до хірургічного лікування були розділені на дві групи. До першої групи увійшли 54 (54,0 %) пацієнти без Q-інфаркту міокарда в анамнезі (середній вік склав (54,6±5,81) років), в другу - 46 (46,0 %) хворих з Q-інфарктом міокарда в анамнезі (середній вік склав (54,5±5,30) років).

Серцеву недостатність (СН) встановлювали на основі Класифікації Українського наукового товариства кардіологів (2000 р.) і наказу МОЗ України №436 від 03.07.2006 р. Виділяють:

1. Клінічні стадії: I, IIA, IIБ, III ст., за класифікацією Стражеско М.Д. і Василенка В.Х.

2. Варіанти СН: а) дисфункція систоли ЛШ (ФВ ЛШ менше 40 %); б) збережена систолічна функція ЛШ (ФВ ЛШ більше 40 %).

3. Функціональний клас за NYHA: I, II, III, IV.

У хворих на ІХС першої групи стенокардія напруги III ФК діагностована у 12 (22,2 %) випадках, IV ФК - у 42 (75,8 %). Гіпертонічна хвороба II стадії діагностована у 19 (35,1 %) пацієнтів, III стадії - у 19 (35,1 %). Недостатність кровообігу I стадії встановлена у 31 (57,4%) хворого, II А стадія - у 23 (42,6 %). Дісліпідемія мала місце у 22 (40,7 %) паціентів, цукровий діабет 2 типу - у 3 (5,6 %) хворих. У другій групі хворих стенокардія напруги III ФК виявлена у 10 (21,7 %) випадках, IV ФК - у 36 (77,3 %). Всі пацієнти даної групи в анамнезі перенесли Q-інфаркт міокарда. Гіпертонічною хворобою III стадії страждали 26 (56,5 %) хворих. Недостатність кровообігу I стадії встановлена у 23 (50,0 %) хворих, II А стадія - у 23 (50,0 %). Дісліпідемія мала місце у 23 (50,0 %) пацієнтів, цукровий діабет 2 типу - у 2 (4,3 %).

Тест з дозованим фізичним навантаженням проводився на велоергометрі VKK-12, виробництво Україна, з дозуванням фізичного навантаження і використанням реєструючого пристрою тієї ж фірми. ЕХОКГ проводилася в одно- і двомірному, а так ож доплерівському режимах на апаратах: Esaote „MEGAS” (Італія); у одно- і двомірному режимах - комплекс медико-діагностичний автоматизований ультразвуковий, модель ТІ 628А (Росія). Коронарографію проводили на ангіографічному комплексі “Tompson” (Бельгія). Ретроградна катетеризація аорти із стегнового доступу і відповідної коронарної артерії проводилася катетерами Judkins. Селективну КГ проводили за методикою Judkins M. (1967). По характеристиці коронарограми виділяли три типи кровопостачання серця: правий, лівий і змішаний. Класифікацію коронарних артерій і їх гілок, розділення на сегменти проводили за загальноприйнятою методикою.

Рівень ЗХС, ХС ЛПНЩ в сироватці крові визначали ферментативним методом на біохімічному аналізаторі “STAT FAX 1904 PLUS”.Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням методів параметричної і непараметричної статистики. Методи описової статистики включали оцінку середнього арифметичного (М), стандартного відхилення (у) і помилку середнього (m). Достовірність відмінностей при порівнянні середніх значень двох вибірок визначали за критерієм Стьюдента (t). Використовився однофакторний дисперсний аналіз ANOVA, за критерієм Фішера. Кореляційний аналіз проводили з обчисленням парних коефіцієнтів кореляції Пірсоном (r). За рівень статистичної значущості прийнятий (Р<0,05). Систематизація матеріалу і представлення результатів розрахунків виконувалися із застосуванням програмного пакету електронних таблиць Microsoft Excel 2003. Обчислення виконувалися з використанням стандартних пакетів прикладного статистичного аналізу (Statistic 6.0 for Windows, Statgraphics v. 7.0).

Результати дослідження та їх обговорення. За даними КГ, близько половини хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ і хворих групи контролю мали переважно правий тип кровообігу, по 28 % - переважно лівий тип, і у 19 % спостерігався змішаний тип кровопостачання міокарда. У пацієнтів першої групи частіше (Р<0,03) спостерігалося трисудинне ураження (46,3 %). Односудинне ураження виявлено у кожного третього пацієнта першої групи. 11 % хворих першої групи мали ураження стовбура ЛКА. Частіше (Р<0,001) визначалося ураження ПМША - 96,3 %. Високий ступінь ураження коронарного русла у хворих першої групи асоціювався із збільшенням об'ємних показників ЛШ, переважно діастоли. Так, коефіцієнт парної кореляції між КДО ЛШ і ступенем стенозу ПМША склав (г=0,28; Р<0,05).

При дослідженні структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ виявлено збільшення лінійних і об'ємних показників в порівнянні з групою контролю. Так, індекс КДО ЛШ був істотно більший, на 9,1 % (Р<0,04), кінцевий систолічний розмір (КСР) ЛШ - на 6,8 % (Р<0,04), КСО ЛШ - на 16,7 % (Р<0,04), індекс КСО ЛШ - на 15,4 % (Р<0,04). Так само виявлено збільшення товщини задній стінці лівого шлуночку (ЗСЛШ) на 11,3 % (Р<0,03) і тенденція до збільшення товщини міжшлуночкової перетинки (МШП), що супроводжувалося збільшенням ММЛШ на 16,6 % (Р<0,02) і індексу ММЛШ на 16,8 % (Р<0,004), у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, в порівнянні з групою контролю. Дилатація порожнини ЛШ і збільшення маси міокарда асоціювалися зі збільшенням внутрішньоміокардіального напруження (ВМН) на 21,0 % (Р<0,001) у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Хворі на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі мали порушення функції систоли ЛШ, що виявлялося зниженням ФВ на 8,2 % (Р<0,03). У хворих першої групи виявлено зниження толерантності до фізичного навантаження на 8,1 % (Р<0,001), відсотка належного максимального споживання кисню (% НМСК) - на 12,0 % (Р<0,01), КЗФСО - на 16,6 % (Р<0,001), виконаної роботи (кДж) - на 12,6 % (Р<0,002), в порівнянні з пацієнтами контрольної групи.

Достовірних відмінностей показників ЗХС і ХС ЛПНЩ у хворих ІХС першої і контрольної груп не виявлено. За даними КГ, близько половини хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ і хворих контрольної групи мали переважно правий тип кровообігу. У 28,6 % пацієнтів контрольної групи і 30,4 % пацієнтів другої групи - переважно лівий тип, і у 19,0 % пацієнтів контрольної групи і 24,0 % пацієнтів другої групи спостерігався змішаний тип кровопостачання міокарда. У пацієнтів другої групи в 50,0 % спостерігалося трисудинне ураження. Односудинне ураження спостерігалося тільки у 13,4 % пацієнтів другої групи. У 8,7 % хворих другої групи діагностовано ураження стовбура ЛКА. Частіше зустрічалось ураження ПМША у хворих другої групи, 97,8 %.

Була тенденція до збільшення частоти ураження правої коронарної артерії (ПКА) до 65,2 %. Великий ступінь ураження коронарного русла у хворих другої групи в порівнянні з групою контролю асоціювався із збільшенням об'ємних показників ЛШ (переважно систоли), про що свідчить прямий кореляційний зв'язок між ступенем стенотичного ураження ПМША і КСО ЛШ (г=0,997; Р=0,01). При аналізі структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ виявлено достовірне збільшення лінійних і об'ємних показників ЛШ в порівнянні з групою контролю. Так, кінцевий діастолічний розмір (КДР) ЛШ був більше на 9,6 % (Р<0,002), КДО ЛШ - на 24,8 % (Р<0,003), ІКДО ЛШ був істотно більший, на 22,7 % (Р<0,001), КСР ЛШ - на 17,5 % (Р<0,001), КСО ЛШ - на 47,1 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ - на 41,6 % (Р<0,001). Також, виявлено збільшення товщини ЗСЛШ на 18,5 % (Р<0,0006) і товщини МШП на 14,6 % (Р<0,04), що супроводжувалося закономірним збільшенням ММЛШ на 31,7 % (Р<0,001) і ІММЛШ - на 30,0 % (Р<0,001) у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з групою контролю. Нами не виявлено достовірних відмінностей показника індекс об'єм-маса (ІОМ) в групі хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з контролем, що обумовлене збільшенням як об'ємних показників ЛШ, так і його маси міокарда. Дилатація порожнини ЛШ і збільшення маси міокарда асоціювалися зі збільшенням ВМН на 32,9 % (Р<0,001) у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з групою контролю. Хворі на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі мали порушення функції систоли ЛШ, що проявлялося зниженням ФВ на 14,9 % (Р<0,001), в порівнянні з групою контролю.

У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями для АКШ виявлено зниження толерантності до фізичного навантаження на 11,1 % (Р<0,001), відсотка НМСК на 12,8 % (Р<0,009), КЗФСО на 19,6 % (Р<0,001), виконаної роботи на 15,8 % (Р<0,001), в порівнянні з пацієнтами контрольної групи. Так само, у хворих другої групи спостерігалося зниження подвійного добутку на піку навантаження на 12,0 % (Р<0,01), в порівнянні з хворими контрольної групи. У хворих другої групи виявлена зворотна залежність між ураженням ПМША і толерантністю до фізичного навантаження, про що свідчить негативний кореляційний зв'язок між ступенем стенотичного ураження ПМША і фізичною працездатністю у ВТ (г=-0,428; Р=0,003). При дослідженні рівня ЗХС у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ не виявлено достовірних відмінностей показників з контрольною групою, проте мала місце тенденція до збільшення вмісту ЗХС і ЛПНЩ у пацієнтів другої групи в порівнянні з хворими контрольної групи. Показники КГ у хворих на ІХС без Q- і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями для АКШ характеризувалися важким ураженням коронарного русла. Так, майже у половини пацієнтів обох груп спостерігалося трисудинне ураження. У хворих першої групи частіше зустрічалося односудинне ураження 33,3% (Р<0,02), у той час, як у пацієнтів другої групи тільки в 13,1 %.

Двосудинне ураження коронарних артерій частіше зустрічалося у хворих другої групи - 36,9 %, в порівнянні з першою групою - 20,4 %, проте відмінності не досягли порогу статистичної значущості (Р=0,06). 11 % хворих першої групи і 8,7 % хворих другої групи мали ураження стовбура ЛКА. Достовірних відмінностей частоти ураження ПМША, огинаючій артерії (ОА) і ПКА між групами не виявлено, 96,3 % і 97,8 %, 37,0 % і 34,8 %, 64,8 % і 65,2 %, відповідно. Виявлена тенденція до збільшення частоти ураження ОА і гілкою тупого краю (ГТК) у хворих другої групи, в порівнянні з першою групою, відповідно 23,9 % і 16,6 % (Р>0,05); 30,4 % і 18,5 % (Р>0,05).

Порівняльний аналіз структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ у хворих на ІХС без Q- і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями для АКШ виявив збільшення лінійних і об'ємних показників ЛШ у осіб, що перенесли Q-інфаркт міокарда. Так, КДР ЛШ був істотно більший, на 6,6 % (Р<0,002), КДО ЛШ - на 16,3 % (Р<0,002), ІКДО ЛШ - на 12,3 % (Р<0,04), КСР ЛШ - на 9,9 % (Р<0,001), КСО ЛШ - на 26,0 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ - на 22,6 % (Р<0,003). Також виявлено збільшення товщини ЗСЛШ на 6,4 % (Р<0,04), МШП - на 8,7 % (Р<0,04), що супроводжувалося закономірним збільшенням ММЛШ на 12,8 % (Р<0,01) і індексу ММЛШ на 11,2 % (Р<0,03) у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі, в порівнянні з групою без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Групи не мали достовірних відмінностей за показниками ударного об'єму (УО), розміру діастоли ЛП. Одночасне збільшення об'ємних показників ЛШ і маси міокарда у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі не супроводжувалося зміною показника ІОМ. Збільшення ММЛШ асоціювалося зі збільшенням ВМН на 9,8 % (Р<0,04) у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з групою без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Хворі на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі мали порушення функції систоли ЛШ, що проявлялося зниженням ФВ на 7,2 % (Р<0,04) в порівнянні з групою без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

При аналізі толерантності до фізичного навантаження у хворих на ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ нами не виявлено достовірних відмінностей більшості показників ВЕМ. У хворих першої групи КЗФСО був на 3,8 % (Р<0,03) вищий, ніж у хворих другої групи. Аналіз рівня ЗХС у хворих ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ не виявив достовірних відмінностей початкових показників рівня ЗХС у хворих першої і другої груп, проте мала місце тенденція до збільшення вмісту ЗХС і ХС ЛПНЩ у пацієнтів з Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з хворими без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

Всім хворим була виконана операція: аортокоронарне шунтування. При ураженні ПМША для анастомозування використовувалася ліва внутрішня грудна артерія. Середня кількість шунтованих артерій в першій групі хворих склала (2,200,70); у другій групі - (2,450,78). Показаннями для прямої реваскуляризації міокарда у хворих на ІХС з односудинним ураженням коронарного русла, а саме: лівої коронарної артерії, були ураження проксимальних відділів ПМША і ОА більше 70 %. Обов'язковою вимогою для проведення операцій прямої реваскуляризації у наших хворих була наявність ангіографічно документованого задовільного периферичного кровообігу (дистальніше місця стенозу). Всі пацієнти виписані із стаціонару в задовільному стані. У ранньому і віддаленому післяопераційному періоді хворі на ІХС першої і другої груп отримували комплексну медикаментозну терапію, яка включала: дезагреганти (аспірин - 100 мг/добу), статини (симвастатин, ловастатин, середня доза препарату 20 мг/добу), інгібітори АПФ (еналапріл - 20 мг/добу), бета-блокатори (небіволол - 5 мг/добу, метапролол - 50 мг/добу) і, за показаннями, тіазидні діуретики, нітрати. Дозування препаратів підбиралися індивідуально для кожного пацієнта. Під час застосування статинів всім хворим проводився контроль безпеки за допомогою визначення рівня печінкових ферментів (ALT, AST) та MB-фракції КФК. Жодного випадку підвищення рівня печінкових ферментів та MB-фракції КФК нами не зафіксовано.

До кінця 3-го місяця спостереження після операції у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі має місце достовірне зменшення лінійних і об'ємних показників ЛШ, зменшення товщини МШП на 6,0 % (Р<0,01), ЗСЛШ на 5,5 % (Р<0,002), зниження ВМН на 16,3 % (Р<0,001) і збільшення ФВ ЛШ на 5,8 % (Р<0,001). До кінця 1-го року спостереження після операції АКШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, в порівнянні з даними через 3 місяці після операції, має місце достовірне зменшення лише лінійних, об'ємних показників систоли і діастоли ЛШ. ФВ ЛШ виросла на 3,1 % (Р<0,02). Товщина стінок, маса і індекс маси міокарда, УО і ВМН не мали достовірних відмінностей.

До кінця 2-го року спостереження після операції АКШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, в порівнянні з даними через 1 рік після операції, має місце достовірне зменшення лише лінійних і об'ємних показників систол ЛШ і збільшення ФВ ЛШ на 3,4 % (Р<0,002). Через 3 роки після АКШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі спостерігаються достовірні відмінності лінійних, об'ємних показників систол і діастол ЛШ в порівнянні з даними через 2 роки. Відмічається зниження лінійних, об'ємних, систолічних і діастолічних показників ЛШ. Істотно менше товщина МШП, ММЛШ й ІММЛШ і ВМН, і достовірно вище ФВ ЛШ, ніж через 2 роки. Після АКШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі виявлено достовірне зменшення КДО і КСО ЛШ вже до кінця 3-го місяця спостереження. Подальше ремоделювання порожнини ЛШ за рахунок зменшення КДО і КСО спостерігається протягом всіх трьох років курації після оперативного втручання. Так, у 85 % хворих КДР ЛШ менше 5,6 см, а ФВ ЛШ більше 55 %. Достовірна регресія гіпертрофії міокарда відмічається на всіх етапах протягом 3 років спостереження.

Динаміка показників тестів навантажень у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі протягом перших 3 місяців після АКШ показала збільшення толерантності до фізичного навантаження на 6,1% (Р<0,001), відсотка НМСК - на 12,4 % (Р<0,001), КЗФСО - на 6,4 % (Р<0,001), роботи - на 5,3 % (Р<0,001), показника подвійного добутку на піку навантаження - на 3,2 % (Р<0,03). Отримані дані свідчать про істотне збільшення толерантності до фізичного навантаження у хворих цієї категорії. При цьому спостерігається зниження діастоли, пульсового тиску систоли і ЧСС на 4,0 % (Р<0,001), 3,5 % (Р<0,004), 4,8 % (Р<0,001), 3,3 % (Р<0,001) відповідно. Виявлено збільшення толерантності до фізичного навантаження на 22,2 % (Р<0,0001), відсотка НМСК - на 20,7 % (Р<0,0001), КЗФСО - на 12,7 % (Р<0,0001), роботи (кДЖ) - на 17,1 % (Р<0,0001), показника подвійного добутку на піку навантаження - на 52,5 % (Р<0,0001). Отримані дані свідчать про найбільш значуще збільшення толерантності до фізичного навантаження у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі на проміжку після 3 місяців і до 3 років.

При вивченні ступеня вираженості стенокардії напруги за функціональним класом до оперативного втручання нами виявлено 42 (75,8 %) пацієнта з IV ФК і 12 (22,2 %) з III ФК стенокардії. Через три місяці після АКШ у 2 (3,7 %) хворих виявлено III ФК стенокардії, у 25 (46,3 %) - II ФК і у 27 (50,0 %) - I ФК стенокардії. Через три роки після АКШ розподіл за ФК стенокардії був таким: III ФК - у 8 (14,8 %), II ФК - у 29 (53,7 %) і I ФК - у 17 (31,5 %) хворих. У динаміці у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ спостерігалося зниження ЗХС на 15,1 % (Р<0,003), ХС ЛПНЩ на 13,0 % (Р<0,03) в порівнянні з рівнем цих показників до операції. Через 1 рік після АКШ рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ достовірно не змінився в порівнянні з рівнем цих показників через 3 місяці після операції. Рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ через 2 роки після АКШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі не мав достовірних відмінностей в порівнянні з рівнем цих показників через 3 місяці і 1 рік після операції. Через 3 роки комбінованої терапії не виявлено достовірних відмінностей показників ЗХС і ХС ЛПНЩ в порівнянні з рівнями цих показників через 1 і 2 роки після операції АКШ у хворих ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

Цільовий рівень ЗХС наприкінці 3-го року спостереження досяг 25,9 % хворих. Проте рівень ХС ЛПНЩ через 1 рік, 2 і 3 роки не мав достовірних статистичних відмінностей, но мав тенденцію до зниження, що вказує на стабілізацію цього показника на оптимальних цифрах. У хворих без Q-інфаркту міокарда в анамнезі не зареєстровано жодного смертельного випадка через три роки після АКШ. При аналізі структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ до кінця 3-го місяця спостереження після АКШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі має місце достовірне зменшення лінійних і об'ємних показників ЛШ, зменшення товщини стінок і маси міокарда, зниження ВМН і збільшення ФВ ЛШ на 8,8 %. До кінця 1-го року спостереження після операції АКШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі, в порівнянні з даними через 3 місяці після операції, має місце достовірне зменшення лише лінійних, об'ємних показників систол і діастол ЛШ, а також істотне зниження ВМН. При цьому ФВ ЛШ мала лише тенденцію до збільшення, а товщина стінок, маса і індекс маси міокарда, ударного об'єму не мали достовірних відмінностей.

До кінця 2-го року спостереження після АКШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі, в порівнянні з даними через 1 рік після операції, має місце достовірне зменшення об'ємних показників, переважно систол ЛШ, і збільшення, за цей рахунок, ФВ ЛШ на 3,7 % (Р<0,04). Через 3 роки після АКШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі немає достовірних відмінностей лінійних, об'ємних показників систол і діастол ЛШ в порівнянні з даними через 2 роки. Проте істотно меншою стала товщина задньої стінки ЛШ, маса і індекс ММЛШ і ВМН, ніж через 2 роки після операції. Через 3 роки після АКШ 41,3 % пацієнтів мали збережену ФВ ЛШ (> 55 %), а 50 % пацієнтів не мали дилатації порожнини ЛШ (КДР > 5,6 см). У динаміці показників тестів навантаженням протягом перших 3 місяців після АКШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі спостерігається збільшення толерантності до фізичного навантаження на 6,5 % (Р<0,007), відсотка НМСК - на 8,4 % (Р<0,02), КЗФСО - на 9,6 % (Р<0,001), роботи (кДЖ) - на 26,4 % (Р<0,001), показника подвійного добутку на піку навантаження - на 7,0 % (Р<0,01). Виявлено збільшення толерантності до фізичного навантаження на 18,9 % (Р<0,001), відсотка НМСК - на 23,2 % (Р<0,001), КЗФСО - на 12,1 % (Р<0,001), роботи (кДЖ) - на 19,4 % (Р<0,001), показника подвійного добутку на піку навантаження - на 43,9 % (Р<0,001). Отримані дані свідчать про найбільш значуще збільшення толерантності до фізичного навантаження у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі на проміжку після 3 місяців і до 3 років.

При вивченні ступеня вираженості стенокардії напруги за функціональним класом нами виявлено до оперативного втручання 36 (77,3 %) пацієнтів з IV ФК і 10 (21,7 %) з III ФК стенокардії. Через три місяці після АКШ у 16 (34,8 %) хворих виявлено III ФК стенокардії, у 18 (39,1 %) - II ФК і у 12 (26,1 %) - I ФК стенокардії. Через три роки після АКШ розподіл за ФК стенокардії був таким: III ФК - у 23 (50,0 %), II ФК - у 14 (30,5 %) і I ФК - у 9 (19,5 %) хворих. При аналізі рівня холестерину у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ спостерігалося зниження ЗХС на 11,6 % (Р<0,01), ХС ЛПНЩ - на 17,3% (Р<0,003), в порівнянні з рівнем цих показників до операції.Через рік після АКШ рівень ЗХС достовірно не змінився, а ХС ЛПНЩ істотно знизився, на 8,2 % (Р<0,04), в порівнянні з рівнем цих показників через 3 місяці після операції.

Рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ через 2 роки після АКШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі не мав достовірних відмінностей в порівнянні з рівнем цих показників через 3 місяці після операції. Через 3 роки комбінованої терапії нами отримано зниження рівня тільки ХС ЛПНЩ на 15,0 % (Р<0,02), в порівнянні з рівнем цього показника через рік після операції, і на 24,9 % (Р<0,04) в порівнянні з рівнем через 2 роки після АКШ. У хворих з Q-інфарктом міокарда в анамнезі також не зареєстровано жодного смертельного випадка через три роки після АКШ, а цільового рівня ЗХС досягли 21,7 % пацієнтів. Проте рівень ХС ЛПНЩ через 1 рік, 2 і 3 роки не мав достовірних статистичних відмінностей, но мав тенденцію до зниження, що вказує на стабілізацію цього показника на оптимальних цифрах.

Результати дисперсного аналізу структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці, 1 рік, 2 і 3 роки після АКШ показали, що через 3 місяці після оперативного лікування у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі спостерігалися переважання лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ над аналогічними параметрами у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Так, КДР ЛШ був більше на 4,2 % (Р<0,002), КДО ЛШ - на 9,0 % (Р<0,006), КСР ЛШ - на 6,3 % (Р<0,001), КСО ЛШ - на 14,3 % (Р<0,002), ІКСО ЛШ - на 12,2 % (Р<0,02). Середні значення товщини стінок міокарда ЛШ, ММЛШ, УО, ФВ і ВМН не відрізнялися в групах хворих, що вивчалися, вже через 3 місяці після операції. Через рік після АКШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі спостерігалося переважання лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ над аналогічними параметрами у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Так, КДР ЛШ був більший на 3,5 % (Р<0,004), КДО ЛШ - на 8,3 % (Р<0,003), КСР ЛШ - на 5,8 % (Р<0,001), КСО ЛШ - на 13,9 % (Р<0,006), ІКСО ЛШ - на 12,2 % (Р<0,007). До кінця першого року після АКШ з'являються статистично достовірні відмінності ще за двома показниками - ФВ ЛШ і передньо-заднього розміру ЛП. У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарду в анамнезі ФВ була достовірно нижчою, а розмір ЛП більшим, ніж у хворих ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Через 2 роки після АКШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі зберігаються достовірні відмінності лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ, в порівнянні з аналогічними параметрами у хворих ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

Так, КДР ЛШ був більшим на 4,0 % (Р<0,005), КДО ЛШ - на 8,8 % (Р<0,006), ІКДО ЛШ - на 7,3 % (Р<0,03), КСР ЛШ - на 6,4 % (Р<0,001), КСО ЛШ - на 14,7 % (Р<0,008), ІКСО ЛШ - на 13,9 % (Р<0,008). У хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі через 2 роки після АКШ була більшою товщина ЗСЛШ на 3,8 % (Р<0,03), ММЛШ - на 9,5 % (Р<0,003), ІММЛШ - на 8,0 % (Р<0,01) і ВМН - на 6,2 % (Р<0,01), ніж у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Через 3 роки після АКШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі, як і раніше, зберігаються достовірні відмінності лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ, в порівнянні з аналогічними параметрами у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Так, КДР ЛШ був більшим на 4,6 % (Р<0,001), КДО ЛШ - на 10,4 % (Р<0,001), ІКДО ЛШ- на 8,4 % (Р<0,001), КСР ЛШ - на 8,4 % (Р<0,001), КСО ЛШ- на 19,0 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ - на 17,4 % (Р<0,002). У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі через 3 роки після АКШ була більшою ММЛШ на 7,6 % (Р<0,003), ІММЛШ - на 6,0 % (Р<0,02) і ВМН - на 5,5 % (Р<0,008). Середні значення показників ВЕМ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарду в анамнезі і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі не мали достовірних відмінностей через 3 місяці після АКШ. Через 3 місяці після АКШ у хворих ІХС без Q-інфаркту міокарду в анамнезі виявлені збільшення виконаної роботи (кДЖ) на 4,4 % (Р<0,01), порівняно з хворими на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі. Через 3 роки після АКШ у хворих без Q-інфаркту міокарду в анамнезі виявлено збільшення толерантності до фізичного навантаження на 5,9 % (Р<0,001), відсотку НМСК - на 2,4 % (Р<0,02), подвійного добутку на піку навантаження - на 3,6 % (Р<0,04) при істотно меншій величині ЧСС - на 3,4 % (Р<0,001), порівняно з хворими на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі.

На всіх етапах спостереження середні значення ЗХС і ХС ЛПНЩ в групах хворих не мали достовірних відмінностей.

Висновки

Дисертаційна робота вирішує актуальні завдання сучасної кардіології: на підставі трирічного вивчення структурно-геометричних і функціональних показників серця, даних ангіографії, біохімічного дослідження ліпідів крові визначена висока ефективність комплексної медикаментозної і хірургічної (АКШ) корекці, визначені особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих ІХС з післяінфарктним кардіосклерозом.

1. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарду в анамнезі при проведенні КГ виявлений переважно правий тип кровообігу, частіше зустрічається трисудинне ураження коронарного русла, стенози стовбура ЛКА і ПМША. Ступінь стенозу ПМША асоціюється зі збільшенням КДО ЛШ (r=0,28; Р<0,05). У хворих ІХС з Q-інфарктом міокарду в анамнезі також виявлений переважно правий тип кровопостачання, у 50,0% пацієнтів має місце трисудинне ураження і у 97,8 % ураження ПМША. Ступінь стенозу ПМША асоціюється зі збільшенням КСО ЛШ (r=0,9997; Р<0,01).

2. Структурно-геометричні і функціональні показники ЛШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі характеризуються збільшенням дилатації порожнини ЛШ з переважним збільшенням КСО ЛШ (16,7 %; Р<0,04), збільшенням товщини ЗСЛШ (11,3 %; Р<0,03), ММЛШ (16,6 %; Р<0,02), ВМН (21,0 %; Р<0,001) і зниженням ФВ ЛШ (8,2 %; Р<0,001), толерантності до фізичного навантаження (8,1 %; Р<0,001) і КЗФСО (16,1 %; Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою. Структурно-геометричні і функціональні показники ЛШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризуються збільшенням КСО ЛШ (47,1 %; Р<0,002) і КДО ЛШ (24,8 %; Р<0,003), дилатацією ЛП (5,3 %; Р<0,04), збільшенням товщини ЗСЛШ (18,5 %; Р<0,001) і МШП (14,6 %; Р<0,04), ММЛШ (31,7 %; Р<0,002) і ВМН (32,9 %; Р<0,001), зниженням ФВ ЛШ (14,9 %; Р<0,001), толерантності до фізичного навантаження (11,1 %; Р<0,001) і КЗФСО (19,6 %; Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою.

3. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ спостерігалося зменшення лінійних і об'ємних показників ЛШ, товщини стінок і ММЛШ на 8,6 % (Р<0,001), збільшення ФВ ЛШ на 5,8 % (Р<0,001). До кінця 1-го року ФВ ЛШ виросла на 3,1 % (Р<0,02), тривало зменшення лінійних і об'ємних параметрів ЛШ. На другому році спостереження зменшувався тільки КСО ЛШ на 6,1 % (Р<0,001) і приріст ФВ ЛШ на 3,4 % (Р<0,002). На третьому році спостереження виявлено подальше зменшення лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ, товщини МШП на 2,8 % (Р<0,01) і ММЛШ на 3,7 % (Р<0,001), збільшення ФВ ЛШ на 1,9 % (Р<0,03). Позитивна динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ супроводжувалася збільшенням КЗФСО на 6,4 % (Р<0,001) і толерантності до фізичного навантаження на 6,1 % (Р<0,001) вже через 3 місяці після АКШ, яке досягає свого максимального значення до кінця 3-го року спостереження.

4. Динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризувалася зменшенням ІКДО ЛШ на 11,2 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ на 19,0 % (Р<0,001), товщини стінок і ММЛШ 18,8 % (Р<0,001), збільшенням ФВ ЛШ на 8,8 % (Р<0,001) через 3 місяці після АКШ, подальшим зменшенням ІКСО ЛШ на 5,4 % (Р<0,02) і збільшенням ФВ ЛШ на 3,7 % (Р<0,04) протягом 2-го року спостереження. На першому і третьому році після АКШ не виявлено змін ФВ ЛШ, що свідчить про стабілізацію процесів ремоделювання ЛШ. Так само спостерігалося збільшення толерантності до фізичного навантаження через 3 місяці після АКШ на 6,5 % (Р<0,0001), а через 3 роки на 26,6 % (Р<0,0001).

5. Комплексна медикаментозна терапія з включенням статинів у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі асоціювалася зі зниженням ЗХС на 15,1 % (Р<0,003) і ХС ЛПНЩ на 13,0 % (Р<0,03) вже через 3 місяці після АКШ і стабільним утриманням рівня холестерину впродовж 3-х років спостереження. У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі під впливом комплексної медикаментозної терапії з включенням статинів відмічається зниження ЗХС на 11,6 % (Р<0,02), ХС ЛПНЩ на 17,3 % (Р<0,003) через 3 місяці після АКШ, до кінця 1-го року ХС ЛПНЩ додатково знизився на 8,2 % (Р<0,04). Впродовж 2-го року спостереження ЗХС і ХС ЛПНЩ залишалися стабільними. На 3-му році виявлено подальше зниження ХС ЛПНЩ ще на 24,9 % (Р<0,001).

6. За даними дисперсного аналізу, у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі переважають об'ємні показники ЛШ до операції і на всіх етапах спостереження після АКШ. До кінця першого року після хірургічної реваскуляризації міокарда з'являються відмінності ФВ ЛШ - зменшення на 5,5 % (Р<0,01), а до кінця 2-го року ІММЛШ - збільшення на 8,0 % (Р<0,01), в порівнянні з аналогічними показниками у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

7. Толерантність до фізичного навантаження у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ не мала статистично значущих відмінностей, а через 3 роки була вищою на 5,9 % (Р<0,001) у хворих без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

8. Протягом трирічного спостереження в обох групах хворих ІХС не зареєстровано жодного смертельного випадку після АКШ.

Практичні рекомендації

1. Хворим на ІХС показано комплексне обстеження з вивченням структурно-геометричних (ІКДО, ІКСО, ІММЛШ) та функціональних (ВМН, ФВ) показників ЛШ, КЗФСО і толерантності до фізичного навантаження, рівня ЗХС і ХС ЛПНЩ на етапах: через 3 місяці, 1, 2 і 3 роки після АКШ.