Дисбаланс системного і мукозального антиендотоксинового імунітету у хворих на хронічний панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет

ім. М. Горького

УДК 612.017.1:616.37-002:579.01.08:616-097

14.03.08. - імунологія та алергологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дисбаланс системного і мукозального антиендотоксинового імунітету у хворих на хронічний панкреатит

Нахашова Вікторія Євгенівна

Донецьк - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Білоглазов Володимир Олексійович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Лоскутова Ірина Володимирівна, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії та клінічної імунології, алергології і медичної генетики;

доктор медичних наук, професор Фролов Олександр Кирилович, Запорізький національний університет МОН України, професор кафедри імунології та біохімії, завідувач навчально-науково-дослідницької лабораторією біотехнології.

Захист відбудеться "14" березня 2009 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий 10 лютого 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Колесніков А.М.

Анотації

Нахашова В.Є. Дисбаланс системного і мукозального антиендотоксинового імунітету у хворих на хронічний панкреатит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.08 - імунологія та алергологія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2009.

Дисертація є клінічним дослідженням, в якому міститься теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної для теоретичної і клінічної імунології задачи - вивчення особливостей дисбалансу гуморального антиендотоксинового імунітету у хворих на хронічний панкреатит та його корекція з використанням пробіотиків та ентеросорбентів.

Виділено 2 варіанти патогенезу хронічного панкреатиту: переважно імунокомплексний та переважно LBP-залежний.

У всіх хворих на хронічний панкреатит зареєстровано депресію мукозальної антитільної відповіді на ЕТ у вигляді зниження рівня секреторного антиендотоксинового Ig A в слині в залежності від клінічного перебігу ХП. панкреатит антиендотоксиновий пробіотик

Встановлено, що одночасне застосування пробіотику Лінекс та ентеросорбенту Ентеросгель в складі комбінованого лікування призводить до відсутності загострень на протязі 3-х місяців спостереження та нормалізує рівень секреторного антиендотоксинового Ig A в слині після лікування.

Ключові слова: антиендотоксиновий імунітет, антитіла, хронічний панкреатит, пробіотик "Лінекс", ентеросорбент "Ентеросгель".

Нахашова В.Е. Дисбаланс системного и мукозального антиэндотоксинового иммунитета у больных хроническим панкреатитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.08 - иммунология и аллергология. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького МОЗ Украины, Донецк, 2009.

Диссертация является клиническим исследованием, с целью изучения особенностей дисбаланса гуморального антиэндотоксинового иммунитета у больных хроническим панкреатитом (ХП) и его коррекции с использованием пробиотиков и энтеросорбентов.

Под наблюдением находились 122 больных ХП, которые составили 8 групп: 1-я и 2-я - в зависимости от уровня анти-ЭТ Ig G при поступлении в стационар: гипореспондеры, нормореспондеры и гиперреспондеры; 3-я и 4-я группы разделены по тяжести течения ХП.

5-я, 6-я, 7-я и 8-я группы имели различия только в проводимом лечении: 5 группа - 12 больных, которые получали стандартное лечение согласно "Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на хронічний панкреатит (ХП)", утвержденному приказом МОЗ Украины № 271 от 13.06.2005 г.; 6 группа - 11 больных, которые дополнительно к стандартному принимали энтеросорбент Энтеросгель по 15 г 3 раза в сутки в течение 7 дней; 7 группа - 10 больных, в схему стандартного лечения которых был включен пробиотик Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 14 дней; 8 группа - 16 больных, в комплексное лечение которых были включены одновременно Энтеросгель и Линекс по вышеуказанным схемам.

Материалы исследования: периферическая венозная кровь и слюна, которые брали у больных всех групп при поступлении больного в стационар (1 проба) и при выписке из него (2 проба). У больных 5-й, 6-й, 7-й и 8-й групп через 14 дней после окончания приема Линекса бралась кровь для 3-й пробы. У больных 5-й и 8-й групп проводилась 4-я проба - через 3 месяца после 3-й пробы (только для секреторного анти-ЭТ Ig A).

При ХП выявлено, что 42,55,8% больных имеют высокое содержание анти-ЭТ Ig G (0,1790,016 ед.опт.пл., р<0,05) - гиперреспондеры по анти-ЭТ Ig G, 15,04,5% имеют нормальный уровень анти-ЭТ Ig G (0,1340,005 ед.опт.пл., р>0,05) - нормореспондеры, а 42,55,8% - низкий уровень (0,0830,005 ед.опт.пл., р<0,01) - гипореспондеры.

Для гиперреспондеров при обострении ХП характерно повышение анти-ЭТ Ig А до 0,4210,216 ед.опт.пл. (р<0,05) на фоне нормального уровня анти-ЭТ Ig М (р>0,05), повышение уровня LBP (9,52,39 мкг/мл, р<0,01) и ЦИК (0,2870,029 ед.опт.пл., р<0,01). В процессе лечения ХП у данных больных уровень ЦИК остается высоким, в то время как уровень LBP достоверно снижается до нормального (преимущественно иммунокомплексный патогенетический вариант ХП).

У гипо- и нормореспондеров анти-ЭТ Ig А и М в норме, уровень LBP выше нормального показателя (16,63,08 и 14,452,75 мкг/мл, р<0,01 на двух этапах) на фоне стабильно нормального уровня ЦИК (р>0,05) (преимущественно LBP-зависимый патогенетический вариант ХП).

У всех больных ХП зарегистрирована депрессия мукозального антительного ответа на ЭТ в виде снижения уровня секреторного анти-ЭТ Ig А в слюне в зависимости от клинического течения ХП. Наиболее выраженное снижение секреторного анти-ЭТ Ig А в слюне зарегистрировано у больных с течением ХП средней тяжести и тяжелым (0,0720,046 ед.опт.пл., р0,01), в то время как у больных с легким течением ХП снижение этого показателя менее значительно и составляет 0,1180,032 ед.опт.пл. (р0,05) при нормальном значении этого показателя 0,188±0,033 ед.опт.пл.

К выписке уровень секреторного анти-ЭТ Ig A у больных с легким течением ХП достоверно повышается (р<0,05) до нормальных величин (р>0,05), а у пациентов с течением ХП средней тяжести и тяжелым не изменяется (0,104±0,013 ед.опт.пл., р0,05), его содержание в слюне при выписке в 2,1 раза менше, чем у больных с легким течением заболевания, что достоверно ниже показателя предыдущей группы (р=0,001). Концентрация общего секреторного Ig А в слюне не отличается от величины этого показателя в группе здоровых доноров (р>0,05).

Концентрация общих Ig в крови не отображает в целом достоверно состояние антиэндотоксинового гуморального иммунитета у больных ХП (отсутствие корреляционной связи между показателями общих и анти-ЭТ Ig) и не может быть использована для его косвенной оценки.

Установлено, что только в 8-й группе, где применялись Линекс и Энтеросгель в составе комбинированного лечения, отмечены отсутствие обострений на протяжении 3-х месяцев наблюдения и нормализация уровня секреторного анти-ЭТ Ig A в слюне (0,1840,027, р>0,05) после окончания лечения.

Ключевые слова: антиэндотоксиновый иммунитет, антитела, хронический панкреатит, пробиотик "Линекс", энтеросорбент "Энтеросгель".

Nakhashova V.E. - Imbalance of systemic and mucous antiendotoxin immunity at patients with chronic pancreatitis - Manuscript.

The dissertation submitted for the Candidate of Medical Science degree in speciality 14.03.08 - immunology and allergology. - The Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, 2009.

The purpose of research was studying the role of imbalance of antiendotoxin systemic and mucous immunity in pathogenesis of chronic pancreatitis (CP). 122 patients with an exacerbation of CP are surveyed. It is taped that a high level of antiendotoxic antibodies of a class A at all patients was evaluated as a compensate reaction, that is directed on strengthening of intestinal barrier by forming of adequate concentration of secretory Ig A. Patients with middle-heavy or heavy process of CP have impaired local mechanism for neutralizing endotoxin with decreased levels of secretory Ig A anti-endotoxin antibody. Treatment of CP patients with probiotic bacteria (Linex) and enterosorbent (Enterosgel) may improve the local specific immune responses by increasing the levels of secretory Ig A anti-endotoxic antibody.

Key words: antiendotoxin immunity, antibodies, chronic pancreatitis, probiotic bacteria (Linex), enterosorbent (Enterosgel).

Перелік умовних скорочень

Анти-ЕТ Ig - антиендотоксинові імуноглобуліни

ЕТ - ендотоксин

ПЗ - підшлункова залоза

ХП - хронічний панкреатит

ЦІК - циркулюючи імунні комплекси

LBP - ліпополісахаридзв'язуючий білок

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми дослідження. Хронічний панкреатит (ХП) є актуальною проблемою сучасної медицини, що пов'язано з високою поширеністю ХП в структурі захворювань шлунково-кишкового тракту. Захворюваність хронічним панкреатитом в усьому світі продовжує наростати і становить 4-8 випадків на 100 тисяч населення на рік, а поширеність даного захворювання в Європі - 25-200 випадків на 100 тисяч населення (Хазанов А. І. і співавт., 1999; Губергриц Н.Б., Скопиченко С.В., 2007).

В Україні показник звертань в медичні установи пацієнтів із хворобами травлення уступає за величиною тільки показнику звертань з приводу серцево-судинної патології (Петречук Л.М., Скирда І. Ю., 2005).

Частка патології підшлункової залози (ПЗ) в загальній структурі захворювань органів травлення становить 10,5 % і має тенденцію до приросту (Філіппов Ю.О. і співавт., 2007). ХП характеризується високою втратою працездатності, первинна інвалідізація хворих ХП досягає 15 % (Губергриц Н.Б., Скопиченко С.В., 2007; Bьchler M. W., 2002).

Апоптоз клітин підшлункової залози збільшується ендотоксином (ЕТ) грамнегативних бактерій кишечнику (Губергриц Н.Б., 2000), що сприяє прогресуванню хронічного процесу при ХП.

При хронічному панкреатиті є всі умови для прояву патологічної дії ЕТ як універсального індуктора запального процесу: з одного боку - синдроми мальдигестії і мальабсорбції створюють сприятливі умови для розмноження умовно-патогенної флори, з іншого боку - наявний дисбактеріоз кишечнику може привести до посиленню транслокації ендотоксину до портального кровотоку, а на тлі дисфункції ендотоксиннейтралізуючих систем та пригнічення функції купферовських клітин печінки - до системної ендотоксемії.

Вивчення порочного кола: хронічний панкреатит > дисбіоз кишечнику > "ендотоксинова агресія" > хронічний панкреатит за даними літератури є дуже актуальною науковою проблемою (Яковлев М.Ю., Лиходед В.Г., 1996; Петухов В.А., 2006; Buttenschoen K., 2000; Martinez J., 2002; Fortunato F., 2006).

Тому діагностика дисбалансу ендотоксиннейтралізуючих систем у хворих на ХП і пошук ефективних методів його корекції з метою зменшення патогенетичної дії ендотоксину у самопідтримці хронічного запалення є актуальною проблемою сучасної медицини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського під керівництвом завідувача кафедри внутрішньої медицини № 2, доктора медичних наук, професора В.О. Білоглазова в рамках конкурсних тем МОЗ України кафедри внутрішньої медицини № 2 КДМУ "Розробка і впровадження методів діагностики стану клітинного і гуморального антиендотоксинового імунітету у фізіології і патології людини" (0100U002155 2.116, 2004-2009 р.р.).

Мета дослідження: встановити роль дисбалансу системного і мукозального антиендотоксинового імунітету в формуванні та прогресуванні хронічного панкреатиту та розробити методи корекції виявлених порушень антиендотоксинового гуморального імунітету.

Для досягнення мети були висунуті такі завдання:

1. Вивчити рівні антиендотоксинових антитіл класів G, M та А в крові хворих на хронічний панкреатит.

2. Вивчити рівні секреторного загального та антиендотоксинового Ig А в слині в залежності від тяжкості перебігу ХП.

3. Вивчити рівні ліпополісахаридзв'язуючого білка і циркулюючих імунних комплексів в крові хворих на хронічний панкреатит.

4. Вивчити взаємозв'язок між загальним гуморальним імунітетом та антиендотоксиновою гуморальною імунною відповіддю у хворих на ХП.

5. На підставі клінічних даних, вивчення особливостей загального і мукозального антиендотоксинового імунітету, стану ендотоксинзв'язуючих систем розробити нові підходи до корекції виявлених порушень.

Об'єкт дослідження. Патогенетичні особливості, діагностика та лікування різних патогенетичних форм ХП на тлі виявленої недостатності мукозального антиендотоксинового захисту.

Предмет дослідження. Системний і мукозальний антиендотоксиновий імунітет, стан ендотоксинзв'язуючих систем, загальний гуморальний імунітет як ланки патогенезу хронічного панкреатиту та ефективність корегуючого впливу пробіотику Лінекс та ентеросорбенту Ентеросгель на реактивність мукозального антиендотоксинового захисту у хворих на хронічний панкреатит.

Методи дослідження:

- визначення рівнів антиендотоксинових імуноглобулінів і ліпополісахаридзв'язуючого білка (LBP) в крові, загального та антиендотоксинового секреторного імуноглобуліну А в слині хворих імуноферментним методом;

- вивчення рівнів циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом селективної преципітації поліетиленгліколем-6000;

- визначення рівнів загальних імуноглобулінів мікротурбідиметричним методом;

- оцінка клінічної ефективності запропонованої схеми лікування хворих на ХП.

Наукова новизна одержаних результатів:

- вперше вивчено роль дисбалансу системного антиендотоксинового гуморального імунітету в формуванні різних патогенетичних варіантів хронічного панкреатиту;

- вперше вивчено рівні ліпополісахаридзв'язуючого білка в крові хворих на ХП;

- вперше доведено недостатність мукозального антиендотоксинового імунітету у хворих на ХП у вигляді зниження рівня секреторного антиендотоксинового імуноглобуліну класу А в слині та ії вплив на тяжкість перебігу ХП;

- вперше клінічно та імунологічно обґрунтовано призначення ентеросорбенту Ентеросгель і пробіотику Лінекс хворим на ХП з метою корекції порушень мукозального антитільного антиендотоксинового захисту і мінімізації патологічного впливу ендотоксину на імунний потенціал організму.

Практична значимість роботи. Розроблено метод комбінованої терапії, який корегує мукозальний антиендотоксиновий імунітет хворих на ХП з середньо-тяжким і тяжким перебігом та зменшує частоту загострень захворювання, тим самим підвищуючи ефективність лікування хворих на ХП.

Результати дослідження впроваджені в роботу Херсонської міської клінічної лікарні Суворовського району (акт впровадження від 28.11.08 р.), Херсонського обласного госпіталю інвалідів Вітчизняної війни (акт впровадження від 17.11.08 р.), КЗ Сакського територіального медичного управління (акт впровадження від 25.09.08 р.), відділкової клінічної лікарні на станції Сімферополь придніпровської залізниці (акт впровадження від 12.10.08 р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана автором самостійно на кафедрі внутрішньої медицини № 2 Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (КДМУ) під керівництвом наукового керівника д.мед.н., професора В.О. Білоглазова на базі гастротерапевтичних відділень міської клінічної лікарні Суворовського району, міської лікарні Комсомольського району міста Херсона, Херсонського обласного госпіталю інвалідів Вітчизняної війни та Херсонської обласної клінічної лікарні. Разом з науковим керівником професором Білоглазовим В.О. розроблена концепція роботи і дизайн дослідження. Самостійно був зібраний клінічний матеріал по темі дослідження (122 хворих на хронічний панкреатит). Всі клінічні, статистичні та частина імунологічних досліджень проведені автором особисто. Співавторами, що значаться у списку опублікованих робіт з теми дисертації, здійснювалась науково-консультативна і науково-технічна допомога. Здійснено патентний пошук і підготовлено огляд літератури та електронних ресурсів по темі дисертації, що становить 187 джерел.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були представлені та обговорені на XXVII конгресі Європейської Академії алергології і клінічної імунології (Барселона, 2008), науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2008), науково-практичній конференції, присвяченій 165-й річниці НМУ ім. О.О. Богомольця (Київ, 2006), засіданнях кафедри внутрішньої медицини № 2 КДМУ ім. С.І. Георгієвського (2003, 2005, 2008). Апробація дисертації відбувалась на спільному засіданні співробітників кафедр внутрішньої медицини № 1, внутрішньої медицини № 2, пропедевтики внутрішніх хвороб, відділу клінічної імунології ЦНДЛ Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, на апробаційному семінарі за спеціальністю 14.03.08 - імунологія та алергологія в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, із них 8 - в наукових спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК (з них самостійно 3 роботи).

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 132 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 2 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури та додатків з описовою статистикою. Робота ілюстрована 19 таблицями, 9 рисунками. В бібліографічному покажчику на 22 сторінках наведено 187 джерел (з них 111 кирилицею і 76 латиницею).

Основний зміст

Характеристика контингенту хворих і матеріалу дослідження.

Під спостереженням перебувало 122 хворих на ХП у віці від 27 до 76 років, що перебували на стаціонарному лікуванні з приводу загострення ХП. Із них 60 жінок, що склало 49,2 4,5 %, 62 чоловіки, що склало 50,8 4,5 %.

Для постановки діагнозу та оцінки тяжкості перебігу ХП використовувався "Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічний панкреатит (ХП)" і робоча класифікація Я.С. Циммермана (1995р.) зі змінами Н.Б. Губергриц (2002 р.).

Використовуючи Міжнародну класифікацію хвороб Х перегляду (МКХ - 10), були обстежені хворі на хронічний панкреатит рецидивуючий, неуточненої етіології (крім алкогольної етіології) - шифр К 86.1 згідно з МКХ - 10.

В результаті проведеного комплексного клінічного, лабораторного, біохімічного, бактеріологічного, ендоскопічного та ультразвукового обстеження всі хворі були розподілені на 8 груп.

40 хворих сформували 1-у і 2-у групи залежно від рівня антиендотоксинового імуноглобуліну G (анти-ЕТ Ig G) при надходженні до стаціонару:

- 1-а група - 23 хворих з низьким і нормальним рівнями анти-ЕТ Ig G (гіпореспондери і нормореспондери);

- 2-а група - 17 хворих з високим рівнем цього показника (гіперреспондери).

33 хворих були розподілені на 2 групи в залежності від тяжкості перебігу ХП:

- 3-я група - 15 хворих з легким перебігом ХП, рідкими загостреннями, хорошим ефектом від стандартного лікування;

- 4-а група - 18 хворих з перебігом ХП середньої тяжкості і тяжким, частими загостреннями, вираженим або постійним больовим синдромом та/або слабкою ефективністю стандартного лікування.

49 хворих були обстежені за програмою вивчення ефективності корекції мукозального антиендотоксинового імунітету, які склали відповідно 5-у, 6-у, 7-у і 8-у групи і мали перебіг ХП середньої тяжкості і тяжкий:

- 5-а група - 12 хворих на ХП, які отримували стандартне лікування згідно "Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на хронічний панкреатит (ХП)", затвердженому наказом МОЗ України № 271 від 13.06.2005 р.;

- 6-а група - 11 хворих на ХП, які додатково до стандартного лікування приймали ентеросорбент Ентеросгель по 15 г 3 рази на добу протягом 7 днів;

- 7-а група - 10 хворих, в схему стандартного лікування яких був включений пробіотик Лінекс по 2 капсули 3 рази на добу протягом 14 днів;

- 8-а група - 16 хворих, в комплексне лікування яких були включені одночасно Ентеросгель та Лінекс за вищевказаними схемами.

Хворі 5-ї - 8-ї груп були порівнянні між собою за статтю і віком.

У хворих 1 - 5-ї груп лікування проводилося згідно "Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на хронічний панкреатит (ХП)", затвердженому наказом МОЗ України № 271 від 13 червня 2005 року. В лікуванні використовувалися ненаркотичні анальгетики, спазмолітики, прокінетики, антибіотики, антисекреторні, ферментні препарати, дезінтоксикаційна терапія, вітамінотерапія, антидепресанти.

Контрольну групу за показниками в крові анти-ЕТ Ig всіх класів склали 97 клінічно здорових людей віком від 25 до 75 років. У всіх донорів була вивчена концентрація в периферичній крові анти-ЕТ Ig, у 84 - загальних імуноглобулінів, у 28 - рівень секреторного Ig A в слині, у 16 осіб - вміст циркулюючих імунних комплексів та ліпополісахаридзв'язуючого білка в крові.

Матеріалом дослідження для визначення рівнів загальних та анти-ЕТ Ig G, М та А служила периферична венозна кров, яку брали у хворих всіх груп при надходженні до стаціонару (1 проба) та при виписці з нього (2 проба), тобто через 11-14 днів після 1-ї проби. У хворих 5-ї, 6-ї, 7-ї та 8-ї груп через 14 днів після закінчення прийому Лінексу (не раніше одного місяця від дня надходження до стаціонару) бралася кров для 3-ї проби.

Матеріалом дослідження для визначення рівнів секреторного загального та анти-ЕТ Ig А служила слина, яку центрифугували, та надосадову рідину зберігали при температурі -20 С. Терміни забору слини для всіх 3-х проб - такі ж самі.

У хворих 5-ї і 8-ї груп проводилася 4-а проба - через 3 місяці після 3-ї проби (тільки для секреторного анти-ЕТ Ig A).

Інтенсивність болю та інших суб'єктивних проявів ХП оцінювалися за напівкількісною шкалою з вираховуванням показника середнього ступеня тяжкості (ССТ).

Методи вивчення імунологічних показників. Для визначення рівнів загальних імуноглобулінів використовувався мікротурбідиметричний метод з використанням моноспецифічних сироваток до Ig G, M, A людини, отриманих в НДІ епідеміології і мікробіології ім. Гамалеі (Москва, Росія), стандартні сироватки крові людини (С 1 К 95) з набору для визначення імуноглобулінів (НДІ епідеміології і мікробіології, м. Нижній Новгород, Росія) (Гордієнко А. І., Білоглазов В. О., 2000).

Антитіла до ендотоксину класів G, M, A в крові, секреторні загальний та анти-ЕТ Ig А в слині визначалися методом твердофазного імуноферментного аналізу (тІФА) з використанням ЛПС, виділеного з біомаси грамнегативних бактерій E. coli К 30 (Гордієнко А. І., Білоглазов В. О., 2004; Горобец С.М. і співавт., 2005).

Вміст LBP в сироватці крові визначали методом тІФА (варіант "сендвіч") за допомогою комерційної тест-системи фірми "HyCult Biotechnology" (Нідерланди).

Рівні ЦІК визначалися методом їхньої преципітації в присутності 3,75% поліетиленгліколю (ПЕГ) з відносною молекулярною масою 6000 з оцінкою результатів на спектрофотометрі при довжині хвилі 280 нм проти 0,1 н. NaOH.

Статистична обробка одержаних результатів. Аналіз результатів дослідження проводився з використанням статистичних пакетів "MedStat" (Лях Ю.Є., Гур'янов В.Г., 2004) та "BIOSTAT" (Гланц С., 1999).

При аналізі для перевірки розподілу на нормальність використовували критерій Хі-квадрат і критерій W Шапіро-Уілка. В більшості випадків закон розподілу відрізнявся від нормального, тому для представлення результатів в таблицях для кількісних ознак наведено значення медіани та помилки медіани, для якісних ознак значення частки % та помилки частки %. Для оцінки значення ознаки на генеральній сукупності розраховувався 95% вірогідний інтервал (ВІ) (Лапач С.М. і співавт., 2000).

Для проведення порівняння кількісних ознак більш ніж в двох групах використано методи множинного порівняння: ранговий однофакторний аналіз Крускала-Уолліса і критерій Данна (Лапач С.М. і співавт., 2000). Для проведення порівняння якісних ознак більш ніж в двох групах використано критерій Хі-квадрат.

Для виявлення зв'язку між показниками проведено кореляційний аналіз, для пар ознак розрахований коефіцієнт парної кореляції Пірсона. Для виявлення динаміки зміни використано критерії порівняння для пов'язаних вибірок: критерій Ст'юдента у випадку нормального закону розподілу, T-критерій Вілкоксона у випадку відмінності закону розподілу від нормального.

У всіх випадках для відхилення нульової гіпотези обирався критичний рівень значущості, p=0,05.

Результати власних досліджень. Представлені в дисертаційному матеріалі дані свідчать про те, що обстежені хворі на ХП із однаковою частотою відносилися як до групи гіпореспондерів, так і до групи гіперреспондерів за рівнем антиендотоксинових Ig G (42,55,8 %). Нормореспондери склали всього 15,04,5 %. При нормальному рівні специфічних антитіл класів M в 1-й та 2-й групах (0,2290,041 та 0,2350,069 од.опт.щіл. відповідно, р>0,05) основне розходження відзначено за анти-ЕТ Ig А: нормальний їх рівень у гіпо- і нормореспондерів (0,360,096 од.опт.щіл., р>0,05) та високий (0,4210,216 од.опт.щіл., р<0,05) - у гіперреспондерів.

Тяжкий та середньо-тяжкий клінічний перебіг ХП найбільш часто виявлявся в 2-й групі (70,611,1 % випадків), у той час як в групі гіпо- і нормореспондерів - в 52,210,4 % випадків. Таким чином, тяжкий та середньо-тяжкий перебіг ХП може виявлятися при будь-якому типі відповіді на ЕТ, що закономірно надходить у портальний кровоток при самовідновленні пулу кишкової палички.

Для гіперреспондерів за рівнем анти-ЕТ Ig G при загостренні ХП характерним є підвищення рівня LBP більш ніж в 2 рази порівняно з нормальним рівнем (9,52,39 мкг/мл, р<0,01) і ЦІК до 2,5 разів відносно норми (0,2870,029 од.опт.щіл., р<0,01).

У гіпо- і нормореспондерів за рівнем анти-ЕТ Ig G при госпіталізації було виявлено рівень LBP більш ніж в 3,5 рази вищий за контрольний показник (16,63,08 мкг/мл, р<0,01) при нормальному рівні ЦІК (0,0720,028 од.опт.щіл., р>0,05).

В процесі лікування загострення ХП у хворих-гіперреспондерів рівень ЦІК залишався на високому рівні (0,2950,038 од.опт.щіл. при виписці, р<0,01), в той час як рівень LBP достовірно знижувався при виписці до нормальних величин. При достатній імунній відповіді на ЕТ (група гіперреспондерів) виявлене надлишкове утворення циркулюючих імунних комплексів, які можуть складатися з комплексів "ЕТ - антиендотоксинові антитіла", може призводити до формування переважно імунокомплексного патогенетичного варіанту ХП. При переважно імунокомплексному варіанті патогенезу ХП у хворих відзначається нормальне функціонування антитільної антиендотоксинової ланки імунітету. При тривалій системній ендотоксинемії створюються сприятливі умови для персистуючого надлишкового утворення ЦІК і пошкодження тканини підшлункової залози як органа-мішені, скомпроментованого генетичними та іншими ініціюючими панкреатит факторами.

При виписці у хворих-гіпо- і нормореспондерів показник ЦІК не відрізняється від норми (0,0840,032 од.опт.щіл., р>0,05), тоді як рівень LBP в обох пробах достовірно високий (16,63,08 та 14,452,75 мкг/мл, р<0,01 в обох випадках). Відсутність у них динаміки показника LBP (на відміну від гіперреспондерів) дозволяють припустити наявність переважно LBP-залежного варіанту патогенетичного впливу ЕТ у даної категорії хворих.

Отже, участь ЕТ в формуванні патогенетичних варіантів ХП, ймовірно, може бути різною. Безсумнівно, в реалізації дії ЕТ як фактора самопідтримки запалення при ХП можуть брати участь обидва механізми (імунокомплексний та LBP-залежний). Однак, співвідношення між цими механізмами, як показали дослідження, перебуває в прямій залежності від сили антитільної відповіді на ЕТ грамнегативної флори кишечника.

При початково зниженому рівні загальних Ig G (в 3-й групі 8,850,55 г/л, р=0,04 і в 4-й групі 8,860,52 г/л, р=0,02) кількість антиендотоксинових Ig G в межах норми (р>0,05 в обох групах). Тобто, розподіл пулу імуноглобулінів класу G зрушений у бік антиендотоксинових Ig G. Достовірних відмінностей між показниками загальних Ig груп з різним перебігом ХП при госпіталізації немає. А при виписці розходження виявлено за рівнем загального Ig М: у хворих з тяжким та середньо-тяжким перебігом ХП його показник вище (р0,01) ніж в групі з легким перебігом ХП.

При вивченні гуморального антиендотоксинового системного імунітету виявлено прямий зв'язок між тяжкістю клінічного перебігу ХП та рівнем анти-ЕТ Ig А. Так у хворих з перебігом ХП середньої тяжкості та тяжким при надходженні на стаціонарний етап лікування рівень анти-ЕТ Ig А складав 0,4670,175 од.опт.щіл. (р<0,01), у хворих з легким перебігом відповідно 0,2730,17 од.опт.щіл. (р>0,05). Високі величини анти-ЕТ Ig А у хворих з несприятливим перебігом ХП на відміну від хворих ХП із легким його перебігом можуть свідчити про постійну транслокацію в портальний кровоток ЕТ в кількості, що перевищує "фізіологічний максимум", що може сприяти утяжелінню перебігу ХП (подовженню періодів загострень, погіршенню ефективності стандартного лікування, частішанню періодів загострень). А утяжеління перебігу ХП, у свою чергу, сприяє наростанню ендотоксемії, що замикає "порочне коло" в патогенезі ХП.

Отже, у хворих з середньо-тяжким та тяжким перебігом ХП на відміну від хворих з легким його перебігом при загостренні захворювання встановлено достовірне (р0,01) підвищення рівня анти-ЕТ Ig А, тоді як концентрації інших класів сироваткових анти-ЕТ Ig при різній тяжкості перебігу розходжень не мали.

Підвищення к виписці пулу саме Ig А у всіх хворих на ХП незалежно від тяжкості перебігу захворювання є відповідна реакція з метою консолідації кишкового бар'єру шляхом утворення секреторного анти-ЕТ Ig A, що є "першою лінією" захисту на шляху надходження ЕТ до портального кровотоку. На нашу думку, ця реакція є саногенетичною і спрямована на зменшення впливу ЕТ на організм хворого на ХП.

Для виявлення зв'язку між показниками Ig G, Ig М, Ig А, анти-ЕТ Ig G, анти-ЕТ Ig М та анти-ЕТ Ig А проведено кореляційний аналіз (для кожної пари ознак розраховано коефіцієнт парної кореляції Пірсона). Між ознаками, що аналізуються, лінійного кореляційного зв'язку не виявлено, окрім слабкого негативного зв'язку між Ig А та анти-ЕТ Ig М (r=-0,248, p<0,05) і позитивного кореляційного зв'язку середньої сили між анти-ЕТ Ig G та анти-ЕТ Ig А (r=0,469, p<0,05). Отже, концентрація загальних імуноглобулінів в крові не відбиває в цілому достовірно стан антиендотоксинового гуморального імунітету у хворих на ХП (відсутність кореляційного зв'язку між показниками загальних та антиендотоксинових імуноглобулінів) і не може бути використана для його непрямої оцінки.

Головним специфічним механізмом імунної системи слизових оболонок є продукція антигенспецифічного секреторного Ig A. Відомо, що Ig A не активує систему комплементу, забезпечує мінімізацію запального компонента при здійсненні імунних механізмів на слизових оболонках.

У всіх хворих на ХП виявлено зниження рівня секреторного анти-ЕТ Ig A у слині в залежності від тяжкості клінічного перебігу ХП. Так, у хворих на ХП з легким перебігом рівень секреторного анти-ЕТ Ig A знижений до 0,1180,032 од.опт.щіл. (р0,05) (3-я група). У хворих з перебігом середньої тяжкості та тяжким цей показник складав 0,0720,046 од.опт.щіл. (р0,01) (4-а група). В процесі стаціонарного лікування рівень секреторного анти-ЕТ Ig A у хворих з легким перебігом ХП достовірно підвищується (р<0,05) до нормальних величин (0,221±0,038 од.опт.щіл., р>0,05), а у пацієнтів з перебігом ХП середньої тяжкості та тяжким не змінюється (0,104±0,013 од.опт.щіл., р<0,05). Його вміст в слині при виписці в 2,1 рази менше ніж у хворих з легким перебігом захворювання, що достовірно нижче (р=0,001) показника попередньої 3-ї групи. Наведені данні свідчать, що ступінь тяжкості клінічного перебігу ХП асоціюється зі зниженням концентрації секреторного анти-ЕТ Ig A.

На підставі отриманих даних щодо рівня секреторного анти-ЕТ Ig A у хворих на ХП можно зробити висновок про те, що при більш вираженій недостатності специфічного мукозального захисту від ендотоксину перебіг ХП обтяжується.

У всіх хворих при надходженні до стаціонару показники загального секреторного Ig A в слині в контрольних межах (р>0,05). При виписці є підвищення даного показника достовірно вище рівня загального секреторного Ig A здорових людей тільки в 8-й групі (0,1640,033 од.опт.щіл., р<0,05, при нормальному рівні 0,0930,028 од.опт.щіл.). Статистично достовірних розходжень між відповідними показниками 5-ї, 6-ї, 7-ї та 8-ї груп не зареєстровано.

Вивчення антиендотоксинового імунітету свідчить про те, що у всіх хворих на ХП незалежно від генетично детермінованої гуморальної відповіді на ЕТ створюються умови для надлишкового надходження ЕТ до портального кровотоку внаслідок депресії мукозального антиендотоксинового захисту.

Тому важливим стратегічним напрямком терапії ХП може стати консолідація кишкового антиендотоксинового бар'єру. Для розробки підходів щодо корекції мукозального антиендотоксинового імунітету нами проводилось дослідження і спостереження за 49 хворими (5-а, 6-а, 7-а і 8-а групи) з перебігом ХП середньої тяжкості і тяжким.

Динамічне спостереження на протязі 3-х місяців після закінчення лікування за хворими вищеозначених груп показало відсутність загострень в 8-й групі при одночасному застосуванні Ентеросгелю і Лінексу. В 5-й групі за даний період зареєстровано загострення у 33,3±14,5 % хворих, в 6-й - у 18,2±11,6 % і в 7-й - у 20,0±12,6 % пацієнтів.

Аналіз клінічної симптоматики за період лікування не виявив статистично значущих відмінностей між клінічними симптомами у хворих на ХП.

Побічних ефектів при спільному прийомі Лінексу та Ентеросгелю в жодного хворого відзначено не було.

Через 14 днів після закінчення лікування (3-я проба) нормалізація рівня секреторного анти-ЕТ Ig A (0,184±0,027, р>0,05) зареєстрована тільки в 8-й клінічній групі, де препарати Лінекс та Ентеросгель застосовувались в комбінації (табл. 1). На цьому етапі рівень секреторного анти-ЕТ Ig A був достовірно вищий (р<0,05) показника 5-ї групи - групи порівняння.

Таблиця 1. Рівні секреторного антиендотоксинового Ig A в слині хворих 5-ї - 8-ї груп

Антиендотокс.анти тіла	Стат. показники	5 група (порівняння)	6 група (Ентеросгель)	7 група (Лінекс)	8 група (Ентеросгель +Лінекс)	Контрольна група
		1 проба	3 проба	1 проба	3 проба	1 проба	3 проба	1 проба	3 проба
Анти ЕТ Ig A секретод.опт.щіл.	Mе m Р Р 1	0,093 0,041 <0,01	0,099 0,011 <0,01 <0,05	0,11 0,018 <0,05	0,105 0,017 <0,05 >0,05	0,08 0,023 <0,01	0,09 0,02 <0,05 >0,05	0,096 0,031 <0,05	0,184 0,027 >0,05	0,188 0,033

Примітки: P - достовірність розходжень із нормою;

Р 1 - достовірність розходжень між показниками відповідної групи з 8-ю групою.

Через 3 місяці після закінчення лікування визначення рівня секреторного анти-ЕТ Ig A у хворих 8-ї групи показало його рівень 0,088±0,027 од.опт.щіл. (р<0,05), що достовірно нижче показника норми і не відрізняється від групи порівняння.

Таким чином, застосування в схемі лікування загострення ХП одночасно пробіотиків та ентеросорбентів призводить до зменшення загострень захворювання та позитивно моделює мукозальний антиендотоксиновий імунітет слизових оболонок, що проявляється в нормалізації рівня секреторного антиендотоксинового Ig A.

Консолідація мукозального антиендотоксинового бар'єру здатна зменшити вплив ендотоксину грамнегативної флори кишечнику як внутрішнього фактору самопідтримки хронічного запалення.

Висновки

Дисертація є клінічним дослідженням, в якому міститься теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної для теоретичної і клінічної імунології задачи - вивчення особливостей дисбалансу гуморального антиендотоксинового імунітету у хворих на хронічний панкреатит та його корекція з використанням пробіотиків та ентеросорбентів.

1. При ХП виявлено, що 42,55,8% хворих мають високий вміст анти-ЕТ Ig G (0,1790,016 од.опт.щіл., р<0,05) - гіперреспондери за анти-ЕТ Ig G, 15,04,5% хворих мають нормальний рівень анти-ЕТ Ig G (0,1340,005 од.опт.щіл., р>0,05) - нормореспондери, а 42,55,8% хворих - низький рівень анти-ЕТ Ig G (0,0830,005 од.опт.щіл., р<0,01) - гіпореспондери.

Для гіперреспондерів при загостренні ХП характерним є підвищення анти-ЕТ Ig А до 0,4210,216 од.опт.щіл. (р<0,05) на тлі нормального рівня анти-ЕТ Ig М (0,235 0,069 од.опт.щіл., р>0,05).

У гіпо- і нормореспондерів рівні анти-ЕТ Ig класів А і М не виходять за межі фізіологічного діапазону.

2. У всіх хворих на ХП зареєстровано депресію мукозальної антитільної відповіді на ЕТ у вигляді зниження рівня секреторного анти-ЕТ Ig А в слині в залежності від клінічного перебігу ХП. Найбільш виражене зниження секреторного анти-ЕТ Ig А в слині зареєстровано у хворих із перебігом середньої тяжкості та тяжким (0,0720,046 од.опт.щіл., р0,01), в той час як у хворих з легким перебігом ХП зниження цього показнику менш значуще і складає 0,1180,032 од.опт.щіл. (р0,05) при значенні цього показника в нормі 0,188±0,033 од.опт.щіл.

На момент виписки рівень секреторного анти-ЕТ Ig A у хворих з легким перебігом ХП достовірно підвищується (р<0,05) до нормальних величин (0,221±0,038 од.опт.щіл., р>0,05), а у пацієнтів з перебігом ХП середньої тяжкості та тяжким не змінюється (0,104±0,013 од.опт.щіл., р0,05), його вміст в слині при виписці в 2,1 рази менше ніж у хворих з легким перебігом захворювання, що достовірно нижче за показник попередньої групи (р=0,001).

Концентрація загального секреторного Ig А в слині не відрізняється від величини цього показника в групі здорових донорів (р>0,05).

3. Для гіперреспондерів за анти-ЕТ Ig G при загостренні ХП характерним є підвищення рівня LBP більш ніж в 2 рази порівняно з нормальним рівнем (9,52,39 мкг/мл, р<0,01) і ЦІК до 2,5 разів відносно норми (0,2870,029 од.опт.щіл., р<0,01).

В процесі стандартного лікування загострення ХП у хворих цієї групи рівень ЦІК залишається на високому рівні, в той час як рівень LBP достовірно знижується при виписці до нормальних величин (переважно імунокомплексний патогенетичний варіант ХП).

У гіпо- і нормореспондерів за анти-ЕТ Ig G зареєстровано рівень LBP більш ніж в 3,5 рази вищий за нормальний показник (16,63,08 мкг/мл, р<0,01) при госпіталізації та більш ніж в 3 рази вищий (14,452,75 мкг/мл, р<0,01) при виписці на тлі стабільно нормального рівня ЦІК (0,0720,028 та 0,0840,032 од.опт.щіл., р>0,05 в обох випадках) (переважно LBP-залежний патогенетичний варіант ХП).

4. Концентрація загальних імуноглобулінів в крові не відображає в цілому достовірно стан антиендотоксинового гуморального імунітету у хворих на ХП (відсутність кореляційного зв'язку між показниками загальних та антиендотоксинових імуноглобулінів) і не може бути використана для його непрямої оцінки. Виявлено слабкий негативний корелятивний зв'язок між Ig А та анти-ЕТ Ig М (r=-0,248, р<0,05) і помірний позитивний кореляційний зв'язок між анти-ЕТ Ig G та анти-ЕТ Ig А (r=0,469, р<0,05).

5. Встановлено, що одночасне застосування пробіотику Лінекс та ентеросорбенту Ентеросгель в складі комбінованого лікування призводить до відсутності загострень на протязі 3-х місяців спостереження та нормалізує рівень секреторного антиендотоксинового Ig A в слині (0,1840,027, р>0,05) після лікування.

Тоді як при застосуванні в складі комбінованої терапії тільки Ентеросгелю відмічається загострення протягом 3-х місяців після лікування у 18,2±11,6 % хворих та зберігається низький рівень секреторного анти-ЕТ Ig A (0,105±0,017 од.опт.щіл., р<0,05). У хворих, в схему лікування яких був включений тільки Лінекс, відмічається загострення протягом 3-х місяців після лікування у 20,0±12,6 % хворих та низький рівень секреторного анти-ЕТ Ig A (0,09±0,02 од.опт.щіл., р<0,05). В групі порівняння, де хворі не приймали ні Ентеросгелю, ні Лінексу відмічається загострення протягом 3-х місяців після лікування у 33,3±14,5 % хворих та низький рівень секреторного анти-ЕТ Ig A (0,099±0,011 од.опт.щіл., р<0,05).

Практичні рекомендації

Результати, які отримано в ході проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в клінічну практику у хворих на хронічний панкреатит таке:

1. З метою визначення патогенетичного варіанту ХП у хворих з перебігом ХП середньої тяжкості та тяжким доцільно проводити дослідження стану системного гуморального антиендотоксинового імунітету: рівнів LBP, ЦІК та секреторного анти-ЕТ Ig А.

При переважно імунокомплексному патогенетичному варіанті ХП при загостренні характерним є підвищення анти-ЕТ Ig G (р0,05), анти-ЕТ Ig А (р<0,05), LBP (р<0,01) і ЦІК (р<0,01) при незміненому рівні анти-ЕТ Ig М.

При переважно LBP-залежному патогенетичному варіанті ХП при загостренні виявляється нормальний або знижений рівень анти-ЕТ Ig G (р0,01), нормальний рівень анти-ЕТ Ig А, анти-ЕТ Ig М і ЦІК при високому рівні LBP (р<0,01).

2. У хворих на ХП з середньо-тяжким та тяжким перебігом з метою корекції порушень мукозального антиендотоксинового імунітету рекомендовано одночасне застосування пpобіотика Лінекс по 2 капсули 3 рази на добу протягом 14 днів та ентеросорбенту Ентеросгель по 15 г 3 рази на добу протягом 7 днів.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Нахашова В.Е. Дисбаланс системного и мукозального антиэндотоксинового иммунитета у больных хроническим панкреатитом / В.Е. Нахашова // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11. - № 5. - С. 109-113.

2. Нахашова В.Е. Роль системной и местной антиэндотоксиновой антительной защиты при различных вариантах течения хронического панкреатита / В.Е. Нахашова // Таврический медико-биологический вестник. - 2008. - Т. 11. - № 1. - С. 46-49.

3. Нахашова В.Е. Изменения антиэндотоксинового иммунитета у больных хроническими панкреатитами / В.Е. Нахашова // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 165-ї річниці НМУ ім. О.О. Богомольця // Імунологія та алергологія. - 2006. - № 2. - С. 77.

4. Белоглазов В.А. Опыт коррекции секреторного (мукозального) антиэндотоксинового иммунитета у больных хроническими панкреатитами с использованием Линекса и Энтеросгеля / В.А. Белоглазов, В.Е. Нахашова // Тезисы научно-практической конференции по актуальным вопросам клинической и лабораторной иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации (Киев, 2008) // Імунологія та алергологія. - 2008. - № 1. - С. 35.

Дисертант проводив відбір хворих та збір матеріалу для лабораторного обстеження, пошук та аналіз літератури з даної теми, самостійно виконано статистична обробка даних, брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів.

5. Белоглазов В.А. Антиэндотоксиновый гуморальный иммунитет у больных панкреатитами / В.А. Белоглазов, В.Е. Нахашова // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2005. - Т. 141. - Ч. 6. - Симферополь, 2005. - С. 14-18.

Дисертант приймав участь у проведенні досліджень та аналізі результатів, самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, дизайн дослідження, статистична обробка.

6. Содержание липополисахарид-связывающего белка и циркулирующих иммунных комплексов у больных хроническим панкреатитом в зависимости от типа антительного ответа на эндотоксин кишечной палочки / В.А. Белоглазов, В.Е. Нахашова, А.И. Гордиенко, А.А. Бакова // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. 9. - № 2. - С. 192-195.

Дисертант провів інформаційний пошук, статистичну обробку, автор брав участь в узагальненні результатів.

7. Влияние препаратов Линекс и Энтеросгель на антиэндотоксиновый антительный иммунитет у больных хроническими панкреатитами / В.А. Белоглазов, В.Е. Нахашова, А.И. Гордиенко, А.П. Малицкая // Імунологія та алергологія. - 2007. - № 4. - С. 21-24.

Автором самостійно виконано збір клінічного матеріалу, статистична обробка, брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів.

8. Течение хронического панкреатита при разном типе антительного ответа на эндотоксин кишечной палочки / В.А. Белоглазов, В.Е. Нахашова, А.И. Гордиенко, А.П. Малицкая // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - Т. 10. - № 1. - С. 17-21.

Автором самостійно виконано формування контингенту для комп'ютерної бази даних, дизайн дослідження, статистична обробка, пошук та аналіз літератури з даної теми.

9. Влияние препаратов Линекс и Энтеросгель на антиэндотоксиновый антительный иммунитет у больных хроническим панкреатитам / В.А. Белоглазов, В.Е. Нахашова, А.И. Гордиенко, А.П. Малицкая // Здоров'я України. - 2008. - № 5. - С. 48.

Автором самостійно виконано підбір препаратів для проведення дослідження, формування контингенту для комп'ютерної бази даних, збір клінічного матеріалу, статистична обробка, брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів.

10. Beloglazov V. Local and systemic anti-endotoxin immunity in patients with chronic pancreatitis (abstract 1342) / V. Beloglazov, V. Nachashova, A. Gordienko, I. Dubuske, L. Dubuske // Allergy (European journal of allergy and clinical immunology). Abstracts XXVII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2008, 7-11 June in Barcelona Spain - 2008. - V. 63. - Suppl. 88. - P. 487.

Автором самостійно виконано підбір препаратів для проведення дослідження, формування контингенту для комп'ютерної бази даних, збір клінічного матеріалу, статистична обробка, брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів.

Размещено на Allbest.ru

...