Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна Установа

Національний Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України

УДК 616.24.-002.5.036-085.001.5

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ефективність стандартних та емпіричних режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз легень, які потребують повторного лікування

14.01.26 -- фтизіатрія

Вольський Ярослав Валентинович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України”

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Черенько Світлана Олександрівна, Комітет з питань протидії ВІЛ/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам, голова

Офіційні опоненти:

Процюк Раду Георгійович, доктор медичних наук, професор, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, професор кафедри фтизіатрії;

Панасюк Олексій Варфоломійович, доктор медичних наук, професор, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, професор кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології.

Захист дисертації відбудеться “ 28 ” вересня 2009 р. об 11.00 год.

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10)

Автореферат розісланий „25” серпня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Невирішеною проблемою у світі залишається лікування хворих з високим ризиком мультирезистентності та з невстановленою чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів, яким потрібно проводити повторний курс хіміотерапії [Фещенко Ю.І., 2008]. При використанні рутинних методик результати тесту медикаментозної чутливості МБТ зазвичай отримують через 3-4 місяці від початку лікування, що значно ускладнює проведення хіміотерапії у пацієнтів з ризиком медикаментозної резистентності. Існує декілька підходів до лікування хворих, які потребують призначення повторного курсу хіміотерапії: продовжувати попередній режим хіміотерапії (якщо перерва в лікуванні менше 2 місяців; призначити стандартний 5-компонентний режим хіміотерапії за 2 клінічною категорією із застосуванням протитуберкульозних препаратів І ряду; призначати стандартний режим хіміотерапії для 4 клінічної категорії згідно з даними чутливості по регіону або, що рекомендовані ВООЗ; призначати 6-компонентний емпіричний режим хіміотерапії (за даними попереднього лікування або результатів тесту чутливості особи з одного вогнища контакту); не лікувати хворого до отримання результатів тесту медикаментозної чутливості МБТ [WHO, 2007].

На сьогодні не визначена найкраща тактика щодо ведення пацієнтів з повторним лікуванням та високим ризиком мультирезистентності. По-перше, через те що не встановлені групи високого ризику мультирезистентності серед осіб з повторним лікуванням, а по-друге, через те що не проводились контрольовані дослідження по вивченню ефективності цих тактик. В багатьох випадках лікарі використовують емпіричні режими хіміотерапії, які вони підбирають на підставі даних про попереднє лікування. ВООЗ схиляється до того, що краще застосовувати стандартні режими для лікування хворих з повторним лікуванням, оскільки через стандартизацію вони менш уразливі щодо ризику подальшого поширення мультирезистентності. Однак ці висновки суто теоретичні і не підтверджені контрольованими дослідженнями.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи, яка виконується в ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України” (№ державної реєстрації 0101U000387).

Мета дослідження -- підвищити ефективність хіміотерапії хворих на туберкульоз легень, що раніше лікувались та в яких невідома чутливість збудника до протитуберкульозних препаратів, шляхом розробки стандартних режимів антимікобактеріальної терапії на підставі визначення поширеності медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів серед різних контингентів таких хворих.

Задачі дослідження: 1. Вивчити поширеність та профіль мультирезистентності МБТ у хворих на вперше діагностований раніше лікований туберкульоз легень та рецидивами захворювання.

2. Встановити групи ризику мультирезистентного туберкульозу легень у раніше лікованих хворих на туберкульоз.

3. Розробити стандартні режими хіміотерапії для 4 категорії та вивчити їх ефективність для лікування хворих із підозрою мультирезистентного туберкульозу легень.

4. Порівняти ефективність стандартних режимів хіміотерапії для 2 та 4 категорії та емпіричних режимів хіміотерапії в лікуванні хворих із повторним лікуванням та підозрою мультирезистентного туберкульозу легень.

5. Вивчити переносимість стандартних режимів хіміотерапії для 2 та 4 категорії та емпіричних режимів хіміотерапії в лікуванні хворих із повторним лікуванням та підозрою мультирезистентного туберкульозу легень.

6. Визначити вартість-ефективність стандартних режимів хіміотерапії для 2 та 4 категорії та емпіричних режимів хіміотерапії та запропонувати оптимальний режим для хворих із повторним лікуванням та підозрою мультирезистентного туберкульозу легень.

Об'єкт дослідження: вперше діагностований раніше лікований туберкульоз легень; рецидиви туберкульозу легень.

Предмет дослідження: частота та профіль медикаментозної резистентності МБТ, ефективність та переносимість стандартних режимів хіміотерапії для 2 та 4 категорії, ефективність та переносимість емпіричних режимів хіміотерапії, вартість-ефективність повторного лікування хворих на туберкульоз легень.

Методи дослідження: клінічні (огляд пацієнтів, анамнез, загальний аналіз крові та сечі, біохімічне дослідження крові); рентгенологічні (оглядова та бокова рентгенографія органів грудної клітки, томографія уражених ділянок легень, комп'ютерна томографія); мікробіологічні (визначення КСБ методом мікроскопії й МБТ шляхом посіву мокротиння на поживне середовище). Дані клінічного, рентгенологічного, мікробіологічного, досліджень, показники ефективності лікування туберкульозу хворих на туберкульоз обчислювалися за параметричними та непараметричними методами варіаційної статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, Уілкоксона-Уітні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше встановлено частоту та профіль медикаментозної чутливості МБТ у хворих на вперше діагностований неефективно лікований туберкульоз легень та рецидиви захворювання. Визначено високий рівень медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів І ряду (74,9 %), у тому числі - мультирезистентність МБТ у 58,5 % хворих. Найвищий рівень резистентності МБТ у раніше лікованих пацієнтів визначають до ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину з коливаннями від 52 % до 95 %.

Встановлені групи ризику щодо мультирезистентного туберкульозу легень серед контингенту хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та рецидиви захворювання, які раніше лікувались. Пацієнти з невдачею 1 та повторного курсу хіміотерапії мають високу вірогідність наявності мультирезистентності МБТ, що виключає призначення ізоніазиду та рифампіцину в режимі хіміотерапії. Пацієнти з перерваним лікуванням та рецидивами захворювання мають відносний ризик наявності мультирезистентності МБТ.

Розроблені стандартні режими хіміотерапії для 4 категорії для лікування хворих на вперше діагностований неефективно лікованийтуберкульоз легень та рецидиви захворювання, в яких невідомі результати тесту медикаментозної чутливості. Встановлено, що стандартний режим хіміотерапії для 4 категорії є універсальним для лікування хворих на вперше діагностований раніше лікований туберкульоз та рецидиви захворювання та забезпечує 100 % співпадання призначених препаратів з даними тесту медикаментозної чутливості МБТ у 60,0 % хворих на відміну від емпіричного режиму та стандартного режиму для 2 категорії, які співпадають з даними тесту відповідно у 17,1 % та 1,4 % хворих.

Вперше проведений порівняльний аналіз ефективності та переносимості стандартних та емпіричних режимів хіміотерапії для лікування хворих з підозрою виділення мультирезистентного збудника захворювання. Доведено, що стандартний режим для 4 категорії та емпіричний режим хіміотерапії є ефективними в лікуванні хворих на вперше діагностований раніше лікований туберкульоз легень та рецидиви захворювання та дозволяють досягти припинення бактеріовиділення на кінець інтенсивної фази хіміотерапії стандартної тривалості, відповідно у 52,8 % та 42,8 %.

Вперше визначена вартість-ефективність стандартних та емпіричних режимів хіміотерапії для лікування хворих з підозрою виділення мультирезистентного збудника захворювання кожного режиму лікування. Доведено, що найбільш ефективними та економічними є стандартні режим хіміотерапії для 4 категорії на основі етіонаміду.

Практичне значення отриманих результатів. Сформовані групи ризику щодо мультирезистентного туберкульозу легень у хворих, які потребують повторного лікування, що дозволить визначити тактику щодо застосування швидких тестів медикаментозної чутливості МБТ та призначення адекватних режимів хіміотерапії. Запропоновані ефективні та економічні стандартні та емпіричні режими хіміотерапії для лікування хворих, які потребують повторного лікування (невдача лікування, перерване лікування) та у яких невідомі результату тесту медикаментозної чутливості МБТ.

Основні результати роботи впроваджені в Чернігівському обласному протитуберкульозних диспансерах, в ДУ „Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського академії медичних наук України”.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено розробку основних практичних положень роботи, проведено аналіз літературних джерел, клінічні дослідження. Дисертант самостійно виконав набір і обробку фактичного матеріалу, написав усі розділи дисертації, сформулював та узгодив із науковим керівником висновки й практичні рекомендації. Наукові публікації виконувались у співавторстві із науковим керівником та співробітниками ДУ „Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського академії медичних наук України”, Чернігівського обласного протитуберкульозного диспансеру. У наукових працях, опублікованих зі співавторами, самостійно зібрано матеріал, здійснено огляд літератури, зроблено узагальнення та сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на ХІ Конгресі СФУЛТ (м. Полтава, 2006), на 16 Європейському респіраторному конгресі (м. Мюнхен, 2006), доповідались і обговорювались на науково-практичній конференції “Імунологічні аспекти в клініці внутрішньої медицини та фтизіатрії” (Тернопіль, 2007), на науково-практичній конференції ДУ „Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського академії медичних наук України” (Київ, 2007), на науково-практичній “Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни” (Львів, 2008), на всеукраїнській науково-практичної конференції “Сучасні проблеми туберкульозу в Україні: причини та шляхи їх подолання”(Київ, 2008), на IV з`їзді пульмонологів та фтизіатрів України (Київ, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 4 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (із них 1 самостійна), опубліковані 3 тез доповідей та 3 статті в матеріалах науково-практичних конференцій та міжнародному конгресі, отриманий 1 патент України.

Структура дисертації. Дисертація обсягом 143 сторінки, ілюстрована 24 таблицями. Складається із вступу, шести розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який нараховує 228 найменувань.

Основний зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. Дослідження заплановано як рандомізоване контрольоване, проспективне та включало 507 хворих на вперше діагностований раніше лікований туберкульоз легень і рецидиви захворювання та складалося з наступних 3 фрагментів:

1. Дослідження по встановленню частоти та профілю медикаментозної резистентності МБТ серед хворих на вперше діагностований туберкульозу легень (ВДТБЛ), які раніше лікувались, та з рецидивами захворювання проводилось як рандомізоване проспективне. В нього було включено 507 хворих, у яких проводили повторне лікування в 2 терапевтичному відділенні ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України” з 2002 по 2007 роки та в Чернігівському обласному протитуберкульозному диспансері в 2006 році та за 6 міс 2007 року. Серед них було 72 осіб на ВДТБЛ, у яких зареєстровано невдачу першого курсу хіміотерапії (ХТ), 200 осіб були з перерваним лікуванням більше ніж на 2 місяці, 40 осіб з невдачею повторного курсу, яких лікували до 10 місяців за 2 клінічною категорією. У 195 хворих був рецидив туберкульозу легень (РТБЛ), яких ще не лікували за 2 клінічною категорією.

В усіх 507 хворих визначали бактеріовиділення методом мікроскопії мазка (а потім і посіву), в 492 (97,0 %) були 1 або більше каверн в легенях. Туберкульозний процес був поширеним в 100,0 % хворих із ураженням однієї або обох легень. Переважала дисемінована форма туберкульозу -- в 335 (66,1 %), у решти пацієнтів -- інфільтративна. Вік хворих становив в середньому (32,6 ± 1,9) років, переважали чоловіки -- 411 (81,1 %).

2. Вивчення ефективності розроблених стандартних та емпіричних режимів хіміотерапії для хворих на (ВДТБЛ) та рецидиви захворювання, які потребують повторного лікування, проводили в рандомізованому контрольованому проспективному дослідженні, яке включало 210 осіб на вперше діагностований туберкульоз легень (ВДТБЛ) та рецидиви туберкульозу (РТБЛ). Пацієнти поступили для повторного лікування без даних тесту медикаментозної чутливості МБТ. Серед них було 72 особи на ВДТБЛ, у яких зареєстровано невдачу першого курсу ХТ; 38 осіб були з 2-3 разовим перерваним лікуванням більше ніж на 2 місяці. У 80 пацієнтів був рецидив туберкульозу, яких не лікували за 2 категорією або лікували - не більше 1-3 місяців;. у 20 осіб реєстрували невдачу повторного курсу хіміотерапії.

Рандомізованим методом шляхом випадкових чисел було сформовано 3 групи залежно від застосованого режиму ХТ: 1 група (70 осіб) отримувала стандартний режим за 4 клінічною категорією, який включав етамбутол (Е), піразинамід (Z), канаміцин (K), фторхінолон (Q), етіонамід (Et) або парааміносаліцилову кислоту (PAS) -- EZKQEt(PAS); 2 група (70 осіб) - стандартний режим за 2 категорією, який включав ізоніазид (Н), рифампіцин (R), стрептоміцин (S), Е, Z - HRSEZ; 3 група (70 осіб) - емпіричний режим хіміотерапії HREZKQEt(PAS).

Міжгрупових відмінностей за випадком захворювання на туберкульоз не було. В усіх групах були переважно пацієнти з невдачею 1 курсу лікування та рецидивом туберкульозу - відповідно 31,4 %, 37,1 %, 40,0 % (p > 0,05) та 42,9 %, 34,3 %, 37,1 % (p > 0,05). Невелика кількість хворих була з перерваним лікуванням та невдачею повторного курсу хіміотерапії. В трьох групах пацієнтів переважали особи молодого віку від 20 до 40 років (74,3 % - 81,4 %), чоловічої статі (74,3 - 84,3 %). Інфільтративна форма була у хворих 1, 2 та 3 груп відповідно в 28 (40,0 %), 25 (35,7 %), 26 (37,1 %) випадках, що вірогідно не відрізнялось, p > 0,05. У решти 42 (60,0 %), 45 (64,3 %) та 44 (62,9 %) була дисемінована форма туберкульозу, p > 0,05. Міжгрупових вірогідних відмінностей за формою, поширеністю туберкульозного процесу не виявлено. У всіх пацієнтів був деструктивний туберкульозний процес

3. Вивчення ефективності двох стандартних режимів хіміотерапії для 4 категорії для лікування хворих на вперше діагностований раніше лікований туберкульоз легень та рецидиви захворювання - EZKQPAS та EZKQEt. Ці режими розрізняються між собою тільки за одним препаратом - один режим на основі PAS, інший - на основі етіонаміду. Зазначені режими було застосовано в 1 групі хворих. Рандомізовано методом випадкових чисел хворі були розподілені на 2 підгрупи: 1 А та 1 Б, які включали по 35 осіб. У хворих 1 А підгрупи застосовували режим хіміотерапії на основі PAS - EZKQPAS, у хворих підгрупи 1 Б - на основі етіонаміду - EZKQEt. Міжгрупових вірогідних відмінностей за формою, поширеністю туберкульозного процесу не виявлено.

Дані результатів дослідження, оброблювалися за допомогою ліцензійних програмних продуктів, які входять у пакет Microsoft Office Professional 2000 (Exel), ліценція Russian Academic OPEN No Level № 17016297. Порівняння значень та оцінка достовірності відмінностей вивчались за параметричними та непараметричними методами статистики із застосуванням t-критерію Стьюдента-Фішера, U-критерію Уілкоксона-Mанна-Уїтні [Лапач С.М, 2000].

Результати досліджень та їх обговорення. У хворих, які раніше лікувались, визначається висока частота резистентності МБТ -- 74,2 %, у тому числі мультирезистентність -- у 58,5 % (табл. 1).

мультирезистентний туберкульоз хіміотерапія

Таблиця 1. Результати тесту медикаментозної чутливості МБТ у хворих на ВДТБЛ раніше лікований та рецидиви захворювання

Найвищий рівень резистентності МБТ визначали у хворих з невдачею 1 та повторного курсу хіміотерапії - відповідно у 95,9 % та 100,0 %, що вірогідно не відрізнялось, p > 0,05. Найнижчий рівень резистентності МБТ серед контингенту раніше лікованих хворих визначали в групі пацієнтів з перерваним лікуванням, однак в цій групі пацієнтів, як і в інших - переважала мультирезистентність. У хворих з рецидивами туберкульозу рівень резистентності МБТ, також переважно за рахунок мультирезистентності, був суттєво нижчим, ніж у пацієнтів з невдачею 1 та повторного курсу ХТ, проте, суттєво вищим, ніж у хворих з перерваним лікуванням. Профіль медикаментозної чутливості МБТ до ПТП І ряду у хворих на ВДТБЛ раніше лікований та РТБЛ наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Профіль медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів І ряду у хворих на ВДТБЛ раніше лікований та РТБЛ

Як свідчать дані табл. 2, в кожній групі раніше лікованих пацієнтів визначали найвищий рівень резистентності МБТ до основних ПТП - ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину з коливаннями від 52 % до 95 % для ізоніазиду, від 56,0 % до 95,0 % для рифампіцину і від 50,5 % до 90,0 % для стрептоміцину. У хворих з невдачею 1 та повторного курсу ХТ рівень резистентності до цих препаратів був майже удвічі вищим, ніж у пацієнтів з перерваним лікуванням та рецидивами захворювання. Рівень резистентності МБТ до етамбутолу і піразинаміду в усіх групах хворих був відносно невисоким і вірогідно не відрізнявся (p > 0,05).

У пацієнтів з невдачею 1 курсу хіміотерапії, перерваним лікуванням та рецидивами туберкульозу визначали також відносно невисокий рівень резистентності МБТ до канаміцину та етіонаміду - відповідно у 23,8 % та 26, 6 %, що вірогідно не відрізняється (p > 0,05). У пацієнтів з невдачею повторного курсу хіміотерапії рівень резистентності МБТ до цих препаратів суттєво вищий, ніж у пацієнтів, що потребують призначення повторного курсу хіміотерапії - відповідно 50,0 % та 42,5 %, що значно обмежує використання цих препаратів в режимах хіміотерапії для 4 категорії. Резистентність МБТ до фторхінолонів та ПАСКу у раніше лікованих хворих невисока і становить відповідно - 3,4 % та 0,9 %, що вірогідно не відрізняється (p > 0,05). У пацієнтів з невдачею повторного курсу хіміотерапії рівень резистентності МБТ до цих препаратів вірогідно вищий, проте, ще невисокий - відповідно 17,5 % та 5,0 %, що дозволяє включати ці препарати в режими хіміотерапії для 4 категорії.

Взаємозв'язок між статусом хворого відносно попереднього лікування та наявністю мультирезистентності оцінювали за допомогою відношення шансів (OR - odds Ratio) визначався за чотирьохпольною таблицею, побудованою за принципом порівняння двох груп за наявністю та відсутністю ознаки, що вивчається. Якщо значення відношення шансів дорівнює 1, це свідчило про відсутність зв'язку між порівнюваними групами. Якщо значення відношення шансів для небажаних наслідків менше 1, це свідчить про позитивний вплив даного фактора, направлений на зниження ризику цього наслідку. При низькій частоті події значення відношення шансів приблизно дорівнює відносному ризику [Бабич П.А. та співавт., 2007]. Якщо значення відношення шансів більше 1, це свідчило про високий ризик впливу даного фактору, на ознаку, що вивчається. При частоті мультирезистентності в групі з 507 раніше лікованих хворих, яка становила 58,4 %, ми визначили, що вірогідно уразливі групи щодо наявності мультирезистентності є пацієнти з невдачею 1 та повторного курсу ХТ із однаково високими значеннями відношення шансів - відповідно 5,7 та 8,8 (p> 0,05). У хворих з перерваним лікуванням та рецидивами захворювання існує відносний ризик наявності мультирезистентності з відношенням шансів - відповідно 0,62 та 0,78, що вірогідно не відрізняється між собою (p> 0,05), проте, вірогідно нижче, ніж у пацієнтів попередніх груп ( p < 0,05).

Ефективність стандартних та емпіричних режимів хіміотерапії оцінювали через 3-4 місяці на момент отримання результатів тесту медикаментозної чутливості за частотою співпадання призначеного режиму з результатами тесту медикаментозної чутливості, зникнення клінічних симптомів захворювання та припиненням бактеріовиділення, регресією патологічних змін у легенях.

У табл. 3 наведено частоту розбіжності даних тесту чутливості МБТ та призначених протитуберкульозних препаратів.

Таблиця 3. Частота розбіжності даних тесту чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів та призначених протитуберкульозних препаратів у режимі хіміотерапії від початку лікування

Примітки:

1) * -- показник вірогідно відрізняється порівняно з таким у хворих 2 та 3 груп, p <0,05.

2) ** -- показник вірогідно відрізняється порівняно з таким у хворих 3 групи, p <0,05.

Отже, враховуючи дані тесту медикаментозної чутливості, 100 % співпадання (за усіма препаратами) призначеного режиму хіміотерапії за чутливістю було в 42 (60,0 %) хворих 1 групи, у 12 (17,1 %) хворих 2 групи (p < 0,05), та у 1 (1,4 %) хворих 3 групи (p <0,05). У хворих 1 групи дані медикаментозної чутливості МБТ не співпадали з призначеним режимом хіміотерапії переважно за 1 препаратом - у 17 (24,3 %) проти 8 пацієнтів (11,4 %) та 3 (4,3 %), у яких визначали розбіжність відповідно за 2 та 3 препаратами (p <0,05) У хворих 1 групи не було жодного випадку розбіжності між даними тесту медикаментозної чутливості та призначеним режимом хіміотерапії за 4 та 5 препаратами. У хворих 2 групи на відміну від пацієнтів 1 групи дані медикаментозної чутливості МБТ не співпадали з призначеним режимом хіміотерапії переважно за 3 препаратами - у 24 (34,3 %) пацієнтів проти 3(4,3 %) пацієнтів 1 групи (p <0,05). Як свідчать дані табл. 3, у хворих 3 групи на відміну від пацієнтів 1 групи дані медикаментозної чутливості МБТ не співпадали з призначеним режимом хіміотерапії переважно за 2 та 3 Результати лікування хворих на туберкульоз легень, яким призначено повторне лікування, на момент отримання ТМЧ наведені в табл. 4.

Таблиця 4. Ефективність стандартних та емпіричних режимів ХТ у хворих на ВДБТЛ раніше лікований та РТБЛ на момент отримання результатів тесту чутливості МБТ

Примітки:

* - значення показника вірогідно відрізняється у порівнянні з таким у хворих 1 та 3 груп, p <0,05;

** - значення показника вірогідно відрізняється у порівнянні з таким у хворих 3 групи, p <0,05.

Як свідчать дані табл. 4 значення основного показника ефективності лікування - припинення бактеріовиділення на момент отримання тесту медикаментозної чутливості у хворих 1 та 3 груп вірогідно не відрізнялось (p > 0,05), хоча в 1 групі було більше осіб, в яких припинилось бактеріовиділення. У пацієнтів 2 групи, які отримували стандартний режим хіміотерапії для 2 категорії, бактеріовиділення припинилось у вірогідно меншої кількості хворих, ніж у пацієнтів 1 та 3 груп (p <0,05).

Стандартний режим для 4 категорії, який застосовували у пацієнтів 1 групи, призвів до біль вираженої рентгенологічний динаміки за цей період - регресія (зменшення) інфільтративних змін в легенях відбулася у вірогідно більшої кількості пацієнтів порівняно з хворими 3 та 2 груп. У хворих 2 групи було вірогідно менше осіб, в яких відбулися позитивні рентгенологічні зміни порівняно з пацієнтами 1 та 3 груп, і було вірогідно більше осіб, в яких не відзначали регресії інфільтративних змін та каверн.

Незважаючи на те, що за основними показниками ефективності лікування вірогідної міжгрупової відмінності у хворих 1 та 3 груп не було, слід зауважити, що переносимість емпіричних режимів хіміотерапії виявилося вірогідно гіршою, ніж у пацієнтів, які отримували стандартні режими хіміотерапії. Частота побічних реакцій від ХТ у хворих 2 групи була в 1,6 раза більшою ніж у хворих 1 та 2 груп ( p < 0,05). Серйозні побічні реакції у вигляді гепатотоксичних, ототоксичних та алергічних проявів були відповідно у 4,2 % та у 4,2 % хворих. Емпіричні режими хіміотерапії в 1,6 раза частіше викликають побічні реакції (у 40,0 % хворих), у тому числі - серйозні побічні реакції у 15,7 % хворих. Серед серйозних побічних реакцій при застосуванні емпіричних режимів хіміотерапії переважали гепатотоксичні, алергічні, шлунково-кишкові побічні реакції - у 5,7 % та у 4,2 % хворих.

Ми врахували результати лікування хворих 1, 2 та 3 груп через 8 місяців від початку лікування, оскільки цей термін відповідає тривалості повторного курсу хіміотерапії (табл. 5). Кількість хворих в групах зменшилась, оскільки частина пацієнтів перервали лікування.

Таблиця 5. Результати лікування хворих на туберкульоз легень, яким призначено повторне лікування, через 8 місяців

Примітка. * - значення показника вірогідно відрізняється від такого у хворих 1 та 3 груп, p < 0,05.

Через 8 місяців лікування у пацієнтів 1 та 3 груп, в яких спочатку лікування застосовували стандартний режим хіміотерапії для 4 категорії та емпіричний режим, досягли припинення бактеріовиділення відповідно у 76,9 % та 71,9 %, загоєння каверн - у половини хворих. У пацієнтів 2 групи, які спочатку лікування отримували стандартний режим хіміотерапії, результати лікування навіть після необхідної корекції лікування були суттєво нижчими, припинення бактеріовиділення досягли в 1,5 раза рідше, ніж у пацієнтів 1 та 3 груп.

При порівнянні ефективності двох 2 стандартних режимів хіміотерапії для 4 категорії в лікуванні хворих на раніше лікований ВДТБЛ та РТБЛ - EZKQPAS (група 1А - 35 осіб) та EZKQEt (група 1Б - 35 осіб) ми встановили, що за показником припинення бактеріовиділення на момент отримання тесту медикаментозної чутливості МБТ, ці режими не відрізнялись. Бактеріовиділення припинилось у 57,1 % хворих групи 1А та у 48,6 % 1Б групи, що вірогідно не відрізнялось, p > 0,05. Зменшення інфільтративно-вогнищевих змін була майже в усіх хворих 1А та 1Б груп -- відповідно у 97,1 % та 97,1 %, p > 0,05. Погіршання процесу в легенях із збільшенням інфільтративно-вогнищевих та деструктивних змін не було в жодному випадку. Зникнення клінічних симптомів та нормалізація лабораторних показників була майже у половини хворих 1А та 1 Б груп - відповідно у 57,1 % та у 48,6 % (p > 0,05), регресія деструктивних змін в легенях - відповідно у 80,0 % та 66,7 % хворих (p > 0,05). Кількість побічних реакцій при застосуванні цих режимів хіміотерапії була однаковою та становила відповідно 23,3 % та 30,0 %, p > 0,05. В більшості випадків визначали диспепсичні побічні реакції, які проявлялися нудотою, блювотою, діареєю.

Ми розрахували вартість ефективність лікування із застосуванням стандартних та емпіричних режимів хіміотерапії (табл. 6).

Таблиця 6. Вартість-ефективність лікування хворих на ВДТБЛ та РТБЛ із застосуванням стандартних режимів ХТ для 4 категорії та емпіричних режимів

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової та практичної задачі - підвищення ефективності хіміотерапії хворих на туберкульоз легень, що раніше лікувались та в яких невідома чутливість збудника до протитуберкульозних препаратів, шляхом розробки стандартних режимів хіміотерапії на підставі визначення поширеності медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів серед різних контингентів таких хворих, що дозволило на 27,9 % підвищити ефективність лікування туберкульозу за показником припинення бактеріовиділення та на 15,7 % зменшити частоту побічних реакцій від протитуберкульозної хіміотерапії та в 1,6 раза знизити вартість лікування хворих на туберкульоз, які потребують повторного лікування.

1. У хворих на вперше діагностований раніше лікований туберкульоз та рецидиви захворювання визначають високий рівень медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів І ряду (74,2 %), у тому числі - мультирезистентність МБТ у 58,5 % хворих. Серед цього контингенту пацієнтів поширеність резистентності МБТ неоднакова, проте в усіх групах раніше лікованих хворих визначають невисокий рівень монорезистентності (з коливаннями від 0,0 % до 8,0 %), та полірезистентності (з коливанями від 1,4 % до 13,3 %) і суттєво переважає мультирезистентність МБТ (з коливаннями від 46,5 % до 92,5 %). Найвищий рівень мультирезистентності, визначають у хворих з невдачею першого та повторного курсу хіміотерапії - відповідно у 92,5 % та 88,9 % хворих. Рівень мультирезистентності в пацієнтів з перерваним лікуванням становить 46,5 %, з рецидивами захворювання - у 52,3 %.

2. Найвищий рівень резистентності МБТ у раніше лікованих пацієнтів визначають до основних протитуберкульозних препаратів - ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину з коливаннями від 52 % до 95 % для ізоніазиду, від 56,0 % до 95,0 % для рифампіцину, від 50,5 % до 90,0 % для стрептоміцину. У хворих з невдачею першого та повторного курсу хіміотерапії рівень резистентності до цих препаратів майже удвічі вищий, ніж у пацієнтів з перерваним лікуванням та рецидивами захворювання. Рівень резистентності МБТ до етамбутолу і піразинаміду в усіх групах раніше лікованих хворих є відносно невисоким із коливаннями від 17,5 % до 31,9 % для етамбутолу, від 18,9 % до 29,2 % для піразинаміду. У пацієнтів з невдачею повторного курсу хіміотерапії визначають високий рівень медикаментозної резистентності до канаміцину (50,0 %) та етіонаміду (42,5 %). У хворих з невдачею 1 курсу хіміотерапії резистентність МБТ до цих препаратів становить відповідно 23,8 % та 26,6 %.

3. Пацієнти з невдачею першого та повторного курсу хіміотерапії мають високу вірогідність наявності мультирезистентності МБТ (відношення шансів OR 5,7 та 8,8), що виключає призначення ізоніазиду та рифампіцину в режимі хіміотерапії. Пацієнти з перерваним лікуванням та рецидивами захворювання мають відносний ризик наявності мультирезистентності МБТ (відношення шансів OR 0,62 та 0,78).

4. Стандартний режим хіміотерапії для 4 категорії є універсальним для лікування хворих на вперше діагностований раніше лікований туберкульоз та рецидиви захворювання та забезпечує у 60,0 % хворих повне співпадання призначених препаратів з даними тесту медикаментозної чутливості МБТ на відміну від емпіричного та стандартного режимів для 2 категорії, які співпадають з даними тесту відповідно у 17,1 % та 1,4 % хворих. При застосуванні стандартного режиму хіміотерапії для 4 категорії визначають розбіжність призначеного режиму хіміотерапії з даними тесту медикаментозної чутливості переважно за 1-2 препаратами, тоді як при емпіричному режимі та стандартному за 2 категорією - за 2-4 препаратами. В емпіричному режимі хіміотерапії у 82,9 % хворих застосовували ізоніазид, рифампіцин, до яких визначали резистентність МБТ.

5. Стандартний режим для 4 категорії та емпіричний режим хіміотерапії є ефективними в лікуванні хворих на вперше діагностований раніше лікований туберкульоз легень та рецидиви захворювання та дозволяють досягти припинення бактеріовиділення на кінець інтенсивної фази хіміотерапії стандартної тривалості, відповідно у 52,8 % та 42,8 % хворих, регресії деструктивних змін в легенях - в 72,8 % та 70,0 % хворих. Подальше лікування цих хворих після відповідної корекції хіміотерапії з урахуванням даних медикаментозної чутливості МБТ високо ефективне та дозволяє досягти припинення бактеріовиділення через 5 місяців лікування у 71,9-76,9 %. Стандартний режим хіміотерапії для 4 категорії викликає побічні реакції в 1,6 раза рідше, ніж емпіричний режим хіміотерапії.

6. Стандартний режим хіміотерапії для 2 категорії малоефективний для лікування вище вказаного контингенту хворих - припинення бактеріовиділення на кінець інтенсивної фази досягають у 25,7 % хворих, у 14,3 % хворих відбувається погіршання перебігу туберкульозного процесу у 24, 3 % - відсутня позитивна рентгенологічна динаміка. Після корекції лікування у відповідності до даних тесту медикаментозної чутливості через 8 місяців лікування ефективність лікування хворих на вперше діагностований раніше лікований туберкульоз та рецидиви захворювання лишається недостатньою через збільшення медикаментозної резистентності МБТ у 37,3 % хворих - припинення бактеріовиділення досягають у 49,0 % хворих.

7. Стандартні режими хіміотерапії для 4 категорії на основі етіонаміду та ПАСКу є однаково ефективними при повторному лікуванні хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та рецидиви захворювання та дозволяють досягти припинення бактеріовиділення на завершення інтенсивної фази хіміотерапії стандартної тривалості, відповідно у 57,1 % та у 48,6 % хворих, регресії деструктивних змін в легенях - в 80,0 % та 66,7 % хворих. Кількість побічних реакцій при застосуванні цих режимів хіміотерапії була однаковою та становила 23,9 % та 30,0 %.

8. Стандартні режими хіміотерапії для 4 та 2 категорій мають задовільну переносимість і викликають переважно несерйозні побічні реакції у 24,3 % та 22,8 % хворих (p > 0,05). Серйозні побічні реакції у вигляді гепатотоксичних, ототоксичних та алергічних проявів були відповідно у 4,2 % та у 4,2 % хворих. Емпіричні режими хіміотерапії в 1,6 раза частіше викликають побічні реакції (у 40,0 % хворих), у тому числі - серйозні побічні реакції у 15,7 % хворих. Серед серйозних побічних реакцій при застосуванні емпіричних режимів хіміотерапії переважали гепатотоксичні, шлунково-кишкові - у 5,7 % та у 4,2 % хворих.

9. Найбільш ефективним та економічним є стандартні режими хіміотерапії для 4 категорії, вартість-ефективність яких в 1,6 раза нижча, ніж емпіричних режимів хіміотерапії.

Практичні рекомендації

1. Хворим на туберкульоз легень з невдачею першого курсу хіміотерапії не застосовувати стандартні режими для 2 клінічної категорії, які включають ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин через високу частоту резистентності МБТ до цих препаратів;

2. Хворим з невдачею першого та повторного курсу ХТ у разі відсутності тесту медикаментозної чутливості МБТ до ПТП І ряду слід призначати стандартні режими ХТ за 4 категорією, які включають E, Z, Q, K, Et або PAS через високу частоту мультирезистентності -- (88,9 + 3,7) % та (92,5 4,1) %;

3. Серед хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та рецидиви захворювання, які потребують повторного лікування, можна виділити наступні групи ризику щодо мультирезистентного туберкульозу: з невдачею першого та повторного курсу хіміотерапії, з рецидивами захворювання та з перерваним лікуванням;

4. У хворих з перерваним лікуванням та рецидивом туберкульозу слід використовувати швидкі методи визначення медикаментозної резистентності (BACTEC MGIT 960), враховуючи мультирезистентність МБТ відповідно у (52,3 + 3,6) % та (42,5 + 3,5) %. У разі недоступності цих методів емпіричні режими ХТ мають перевагу над стандартним режимом за 2 клінічною категорією, оскільки будуть включати 2 препарати, які хворі раніше не отримували: HREZKQ, HREZAQ.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Вольський, Я. В. Ефективність стандартного режиму хіміотерапії за 1 клінічною категорією у раніше лікованих хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень [Текст] / Я.В. Вольський // Збірн. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.А. Шупика. - 2007. - Вип. 17., кн. 1. - С. 288-294.

2. Порівняння ефективності стандартних та емпіричних режимів хіміотерапії для 4 клінічної категорії у пацієнтів з високим ризиком мультирезистентного туберкульозу [Текст] / Н.А. Литвиненко, С.О. Черенько, Л.М. Циганкова, Я.В. Вольській, О.Р. Тарасенко // Інфекційні хвороби. - 2008. - № 1. - С. 46 - 49.

Дисертантом здійснено підбір 50 % хворих хворих, статистичну обробку даних, написання тексту статті.

3. Групи ризику щодо визначення мультирезистентності МБТ у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, які раніше лікувались, та рецидиви захворювання [Текст] / С.О. Черенько, В.М. Петренко, Я.В. Вольський, В.Г. М'ясніков, Л.М. Циганкова, Ю.О. Сенько, О.Р. Тарасенко, І.В. Случ, В.В. Давиденко, А.І. Барбова, О.Д. Ніколаєва, О.В. Іванкова, В.Б. Яроцинський // Збірн. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.А. Шупика. - 2008. - Вип. 17., кн. 2. - С. 693-698.

Дисертантом здійснено підбір 50 % хворих, обробку даних, написання статті.

4. Медикаментозна резистентність мікобактерій у раніше лікованих хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та рецидивами захворювання [Текст] / С.О. Черенько, Л.М. Циганкова, Ю.О. Сенько, А.І. Барбова, В.П Дубров, Я.В. Вольський, А.С. Потапенко // Профілактична медицина - 2008. - № 3. - С. 12-17.

Дисертантом здійснено підбір 50 % хворих хворих, статистичну обробку даних, написання тексту статті.

5. Вольський, Я. В. Ефективність лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень І клінічної категорії в Чернігівській області [Текст] / Я.В. Вольський // Матеріали XI конгресу світової федерації українських лікарських товариств - Полтава, 2006. - С. 124.

6. Групи ризику хворих на туберкульоз легень щодо визначення у них мультирезистентності МБТ / В.М. Петренко, С.О. Черенько, Н.А. Литвиненко, Л.М. Циганкова, Я.В. Вольській, Г.І. Барбова // Матеріали науково-практичної конференції “Імунологічні аспекти в клініці внутрішньої медицини та фтизіатрії”. - Тернопіль, 2007. - С. 67 - 68.

Дисертантом здійснено підбір 50 % хворих, написання тексту тез.

7. Cherenko, S.A. Еfficacy of standard 1-st category regimen of chemotherapy in patients with positive destructive pulmonary tuberculosis in Chernigovskaya oblast [Text] / S.A. Cherenko, Ya.V. Volskiy // Eur. Respir. J. - 2006. - V. 28., suppl. 50. - Р.

Дисертантом здійснено підбір хворих, їх клініко-лабораторне обстеження,, статистичну обробку даних, написання тексту тез.

8. Частота медикаментозної резистентності МБТ у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, які були раніше лікованими [Teкст] / В.М. Петренко, С.О. Черенько, Я.В. Вольський, В.П. Дуброа, Й.Б. Бялик, Н.А. Литвиненко, Л.М. Циганкова, О.Р. Тарасенко, Ю.О. Сенько, І.В. Случ, В.В. Давиденко, О.А. Журило, А.І. Барбова // Матеріали науково-практичної конференції “Сучастні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни”. - Львів, 2008. - С. 185-192.

Дисертантом здійснено підбір 50 % хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, статистична обробка даних, написання тексту статті.

9. Частота та профіль медикаментозної резистентності МБТ у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, які раніше лікувалися, та рецидиви захворюванняованими [Teкст] / С.О. Черенько, Я.В. Вольський, В.Г. М`ясніков, Л.М. Циганкова, Ю.О. Сенько, І.В. Іванкова, А.І. Барбова // Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні проблеми туберкульозу в Україні:причини та шляхи їх подолання”. - Київ, 2008. - С. 113-120.

Дисертантом здійснено підбір 50 % хворих, їх клініко-лабораторне обстеження, статистична обробка даних, написання тексту статт.

10. Поширеність медикаментозної резистентності МБТ серед раніше лікованих хворих на туберкульоз легень [Текст] / С.О. Черенько, Я.В. Вольський, Л.М. Циганкова, В.В. Давиденко, І.В. Случ, А.І. Барбова, В.П Дубров, А.С. Потапенко Матеріали IV з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України, 20-22 жовтня 2008 р., м. Київ. - С. 236.

Дисертантом здійснено підбір 50 % хворих, статистичну обробку даних..

11. Петренко, В.М. Пат. Україна, МПК 51 А 61 К 31/13, А 61 К 31/455, А 31 К 31/7028, А 61 К 31/19, А 61 Р 11/00. Спосіб лікування хворих з вперше діагностованим туберкульозом легень та рецидивом захворювання, які потребують повторного лікування [Текст] / В.М. Петренко, С.О. Черенько, Н.А., Л.М. Циганкова, О.Р. Тарасенко, О.В. Іванкова, Я.В. Вольський. - № 84813, Заявл. 31.10.2007., Опубл. 25.11.2008; Бюл. № 22. - С. 13.

Дисертантом здійснено підбір 50 % хворих, статистичну обробку даних.

Анотація

Вольський Я.В. Ефективність стандартних та емпіричних режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз легень, які потребують повторного лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.26 - фтизіатрія. - ДУ “ Національний Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних України”, Київ, 2008.

Дисертацію присвячено актуальній задачі фтизіатрії -- підвищенню ефективності хіміотерапії хворих на туберкульоз легень, що раніше лікувались та в яких невідома чутливість збудника до протитуберкульозних препаратів, шляхом розробки стандартних режимів хіміотерапії на підставі визначення поширеності медикаментозної резистентності МБТ Для рішення зазначеної задачі були вивчені симптоми туберкульозу, структура та характер туберкульозного процесу в 507 хворих на вперше діагностований раніше лікований туберкульоз легень та рецидиви захворювання. Визначено високий рівень медикаментозної резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів І ряду (74,9 %), у тому числі - мультирезистентність МБТ у 58,5 % хворих серед зазначеного контингенту. Розроблені стандартні режими хіміотерапії для 4 категорії дозволили на 27,9 % підвищити ефективність лікування туберкульозу за показником припинення бактеріовиділення та на 15,7 % зменшити частоту побічних реакцій.

Ключові слова: раніше лікований вперше діагностований туберкульоз легень, рецидиви туберкульозу, поширеність мультирезистентності МБТ, стандартні та емпіричні режими хіміотерапії туберкульозу.

Abstract

Volskiy Ya.V. Eficacy of standard regimens of chemotherapy in retreatment patients with pulmonary tuberculosis. - Manuscript.

Thesis for conferring the scientific degree of candidate of medical science on specialty 14.01.26 -- phthysiology. - State organization “National Institute of phthysiology and pulmonology named after F.G. Yanovsky of Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2008.

The dissertation deals with the current task of phthysiology -- improvement of efficacy of treatment of previously treated patients with newly detected tuberculosis and relapses on the basis of development standard regimens of chemotherapy by study of prevalence of drug resistance of MBT among 507 these patients. It was established the high rate of drug resistance among previously treated tuberculosis patients - 74,9 %, including the multidrug resistance of MBT in 58,5 % patients. Developed standard regimens of chemotherapy for 4 category allowed on 27,9 % to increase efficiency of treatment results in previously treated patients on the parameter of the sputum conversion and to decrease the rate of side effects on 15,7 %.

Key words: previously treated newly detected pulmonary tuberculosis, relapses of tuberculosis, prevalence multidrug resistance of MBT, standard and empiric regimens of chemotherapy of tuberculosis.

Аннотация

Вольський Я.В. Эффективность стандартных и эмпирических режимов химиотерапії у больных туберкулезом легких, которые нуждаются в повторном лечении. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.26 - фтизиатрия. - ГУ «Национальный Институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского Академии медицинских наук Украины», Киев, 2008.

Диссертация посвящена актуальной задаче фтизиатрии - повышению эффективности химиотерапии больных туберкулезом легких, которые ранее лечились и у которых неизвестная чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам, путем разработки стандартных режимов химиотерапии на основании определения распространенности медикаментозной резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам среди разных контингентов таких больных.

У больных с впервые диагностованным ранее леченным туберкулезом легких и рецидивами заболевания определяют высокий уровень медикаментозной резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам І ряда (74,9 %), в том числе - мультирезистентности МБТ - у 58,5 % больных. Среди этого контингента пациентов распространенность резистентности МБТ неодинаковая. Существенно преобладает мультирезистентность МБТ с колебаниями от 46,5 % до 92,5 %. Наивысший уровень мультирезистентности, определяют у больных с неудачей первого и повторного курса химиотерапии - соответственно в 92,5 % и 88,9 % больных. Уровень мультирезистентности у пациентов с прерванным лечением составляет 46,5 %, с рецидивами заболевания - 52,3 %. Наивысший уровень резистентности МБТ у ранее леченных пациентов определяют к основным противотуберкулезным препаратам - изониазиду, рифампицину, стрептомицину с колебаниями от 52 % до 95 % для изониазида, от 56,0 % до 95,0 % для рифампицина, от 50,5 % до 90,0 % для стрептомицина. Во всех группах ранее леченных больных определяется относительно невысокий уровень резистентности МБТ к этамбутолу и пиразинамиду с колебаниями от 17,5 % до 31,9 % для этамбутола, от 18,9 % до 29,2 % для пиразинамида. У пациентов с неудачей повторного курса химиотерапии определяют высокий уровень медикаментозной резистентности к канамицину (50,0 %) и этионамиду (42,5 %). У больных с неудачей 1 курса химиотерапии резистентность МБТ к этим препаратам составляет соответственно 23,8 % 26,6 %.

Стандартный режим химиотерапии для 4 категории является универсальным для лечения больных с впервые диагностованным ранее леченным туберкулезом легких и рецидивами заболевания и обеспечивает у 60,0 % больных полное совпадение назначенных препаратов с данными теста медикаментозной чувствительности МБТ в отличие от эмпирического и стандартного режимов для 2 категории, которые совпадают с данными теста соответственно у 17,1 % и 1,4 % больных. При применении стандартного режима химиотерапии для 4 категории определяют расхождение назначенного режима химиотерапии с данными теста медикаментозной чувствительности преимущественно за 1 препаратом, тогда как при эмпирическом режиме и стандартном по 2 категории - за 2-3 препаратами. Стандартный режим для 4 категории и эмпирический режим химиотерапии являются эффективными в лечении больных с впервые диагностованным ранее леченным туберкулезом легких и рецидивами заболевания и позволяют достичь прекращение бактериовыделения на конец интенсивной фазы химиотерапии стандартной продолжительности, соответственно у 52,8 % и 42,8 % больных, регрессии деструктивных изменений в легких - в 72,8 % и 70,0 % больных. Дальнейшее лечение этих боль...