Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Івано-Франківський національний медичний університет

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко - експериментальне дослідження впливу солей важких металів на тканини пародонта та особливості медикаментозної корекції виявлених порушень

14.01.22 - стоматологія

Остап'як Ірина Зіновіївна

Івано-Франківськ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Рожко Микола Михайлович, Івано-Франківський національний медичний університет, кафедра стоматології факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ГЕРЕЛЮК Віталій Іванович, Івано-Франківський національний медичний університет, кафедра терапевтичної стоматології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор ПЕТРУШАНКО Тетяна Олексіївна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології, професор кафедри

Захист дисертації відбудеться “ 18 ” червня 2009 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському національному медичному університеті (76018, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька,2).

Із дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського національного медичного університету ( 76018, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька, 7).

Автореферат розісланий “ 15 ” травня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова

АНОТАЦІЯ

Остап`як І.З. Клініко- експериментальне дослідження впливу солей важких металів на тканини пародонта та особливості медикаментозної корекції виявлених порушень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, 2009.

Дисертація присвячена вивченню впливу солей важких металів на тканини пародонта та особливостей медикаментозної корекції виявлених порушень у 125 хворих на генералізований пародонтит (ГП) хронічного перебігу поч.-І та ІІ ст. - працівників Бурштинської ТЕС (контроль - 30 здорових осіб з інтактним пародонтом) та у 84 білих рандомбредних щурів в експерименті.

Вивчено стан пародонта, показники кальцій-фосфорного обміну, мікроелементний спектр крові та ротової рідини у хворих на ГП. В експерименті на моделі кадмієвої інтоксикації з дослідженням морфологічних та біохімічних показників обгрунтувано патогенетичні напрямки корекції встановлених порушень. Розроблено і впроваджено в практику лікувальний комплекс (Вітрум Остеомаг, Силікс і Метрогіл Дента) у хворих на ГП, які зазнають впливу малих доз солей важких металів. Доведена ефективність запропонованого лікувального комплексу за даними клінічних, біохімічних показників у найближчі та віддалені терміни спостереження.

Ключові слова: генералізований пародонтит, важкі метали, лікувальні комплекси.

генералізований пародонтит лікувальний хворий

АННОТАЦИЯ

Остапяк И.З. Клинико-экспериментальное исследование влияния солей тяжелых металлов на ткани пародонта и особенности медикаментозной коррекции выявленных нарушений. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, 2009.

Диссертация посвящена изучению влияния солей тяжелых металлов на ткани пародонта и особенности медикаментозной коррекции выявленных нарушений у 125 больных генерализованным пародонтитом (ГП) хронического течения начальной-І и ІІ степеней - работников Бурштынской ТЭС (контроль - 30 здоровых человек с интактным пародонтом) и у 84 белых рандомбредных крыс в эксперименте.

У больных выявлено достоверное повышение всех клинических показателей в зависимости от тяжести течения ГП. У больных ГП ІІ ст. по сравнению с ГП начальной и І ст., индекс Грин-Вермильйона (ИГ) был увеличен на 79,13%, глубина пародонтального кармана (ПК) - на 25,16%, проба Шиллера-Писарева (Ш-П) - на 39,66%, число Свракова (ЧС) - на 83%, индекс Рамфйорда (ИР) - на 8,69%, индекс кровоточивости (ИК) - на 69,17%, р<0,001. У больных ГП установлено нарушение кальций-фосфорного обмена (увеличение содержания фосфатов и активности щелочной (ЩФ) и кислой (КФ) фосфатаз и снижение концентрации кальция в биологических жидкостях. В микроэлементном спектре крови и ротовой жидкости - уменьшение содержания цинка, марганца, железа и увеличение меди и кадмия, более выраженные у больных ГП ІІ степени. Результаты исследования служили объективными критериями оценки тяжести заболевания и обоснования применения в лечении этих больных препаратов с остеотропным, сорбционным и противовоспалительним действием.

В условиях кадмиевой интоксикации в крови животных наблюдалось уменьшение уровня кальция, железа, цинка, марганца на фоне увеличения содержания кадмия и меди и активности ЩФ и КФ, в слизистой оболочке - угнетение регенераторных и усиление процессов ороговения, в костной ткани челюстей - деструкция остеонных систем, появление гипо- и гиперминерализированных участков: отек периодонтальной связки с локусами ее отрыва от стенки альвеолы.

Сравнительный анализ эффективности применения предложенной комплексной терапии 1 (Витрум Остеомаг, Силикс, Метрогил-Дента) с терапией 2 (Витамом и Себидином Плюс) в условиях экспериментальной кадмиевой интоксикации показал, что в динамике была достигнута нормализация ее биохимических и морфологических показателей, причем значительно большую эффективность имел лечебный комплекс 1.

Под влиянием лечения, предложенного нами (комплекс 1) у больных ГП 1-й группы выявлено стойкое улучшение клинических показателей состояния пародонта: эффективное, длительное снижение и поддержание на минимальном уровне ИГ, уменьшение глубины ПК, пробы Ш-П, значительного снижения ИР и ИК. У больных 2-й группы клинические показатели через 6 и 12 мес имели тенденцию к повышению. Разница между показателями у больных 1-й и 2-й групп на всех этапах наблюдения была достоверной.

В кальциево-фосфорном гомеостазе у больных ГП 1-й группы мы установили стойкое возрастание уровня кальция в сыворотке крови и ротовой жидкости после лечения на протяжении 12 мес. Концентрация фосфатов в исследуемых жидкостях прогрессивно уменшалась на протяжении 12 мес. У больных ГП 2-й группы под влиянием комплекса 2 наблюдали тенденцию к увеличению уровня кальция в сыворотке крови и снижение содержания фосфатов в сыворотке крови и ротовой жидкости на протяжении 12 мес, причем разница между показателями 1-й и 2-й групп была достоверной.

Комплексная терапия комплексом 1 содействовала нормализации активности маркеров костного метаболизма (ЩФ и КФ), однако существенной была разница только в активности КФ в ротовой жидкости больных ГП ІІ ст. сразу после лечения. Во 2-й группе больных ГП ІІ ст. после лечения и в отдаленные сроки нормализации активности ЩФ и КФ не произошло. Уровень активности ЩФ через 12 мес отличался от показателя у здоровых в сыворотке крови - на 28,71%, в ротовой жидкости - на 40,74% и КФ - на 47,06% и 25,56%, соответственно.

При лечении комплексом 1 содержание кадмия нормализовалось в обеих биологических жидкостях больных ГП нач.-І ст. и в ротовой жидкости больных ГП ІІ ст. Концентрация кадмия в крови больных ГП ІІ ст. были более высокой, чем у людей с интактным пародонтом. Во 2-й группе больных ГП нач.-І и ІІ ст. содержание солей кадмия в биологических жидкостях уменьшалось недостоверно.

Концентрация меди и железа, марганца и цинка в крови и ротовой жидкости больных ГП после лечения комплексом 1 нормализовалась. Во 2-й группе нормализация исследованных биометаллов наблюдалась только у больных ГП нач.-І ст. Концентрация железа, марганца и цинка в биологических жидкостях больных ГП ІІ ст. имела тенденцию к повышению, однако не нормализовалась.

На основании полученных результатов мы утверждаем, что предложенный нами комплекс 1 - Витрум Остеомаг, Силикс и Метрогил-Дента - улучшает показатели кальций-фосфорного обмена, микроэлементного спектра биологических жидкостей, имеет высокую клиническую эффективность в лечении больных ГП нач.-І и ІІ ст., которые работают на Бурштынской ТЭС.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, тяжелые металлы, лечебные комплексы.

ANNOTATION

Ostapjak I.Z. Clinical experimental investigation of the influence of the heavy metal salts on the tissue of the periodontitis and the peculiarities of the medication treatment of the revealed problems.- Manuscript.

The thesis for receiving the academic degree of the candidate of medical science with the speciality 14.01.22-stomatology. Ivano-Frankivsk national medical university, Ivano- Frankivsk, 2009.

The thesis is devoted to learning the influence of the heavy metal salts on the tissue of the periodontitis and the peculiarities of the medication treatment of the revealed problems of the 125 generalized periodontitis patients with the chronic process of the initial-I and II stages - workers of the Burshtyn electric power station (Control group- 30 healthy people with the intact periodontium) and of the 84 white rats in the experiment.

It has been learned the state of the periodontitis, the indices of the calcium-phosphorus exchange, microelement spectrum of the blood and the oral cavity of the generalized periodontitis patients. In the experiment on the model of cadmium intoxication with the investigation of the morphological and biochemical indices it has been formulated the pathogenic ways of correction of the found problems. It has been worked out and used in practice the treatment complex (Vitrum Osteomag, Sіlics and Metrogil Denta) with the generalized periodontitis patients which are influenced by a small amount of heavy metal salts. It has been proved the efficiency of the given treatment complex according to the clinical, biochemical indices in the nearest and farther terms of observation.

Key words: generalized periodontitis, heavy metals, treatment complexes.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед стоматологічних захворювань одними з найпоширеніших залишаються хвороби пародонта, а саме генералізований пародонтит (ГП) (Белоклицкая Г.Ф.,1996, 2002, Вишняк Г.Н., 1999, Данилевский М.Ф., 2000, Борисенко А.В., 2007 та інші).

ГП - мультифакторіальне захворювання, зумовлене дією різних екзогенних та ендогенних чинників (Мазур І.П., 2006). Актуальним є вивчення ролі екологічних і факторів виробничого середовища на виникнення та розвиток захворювань тканин пародонта (Олесова В.Н., 2006, Тумшевиц О.К., 2007, Даутов Ф.Ф., 2008).

Серед механізмів патогенезу важливу роль надають порушенням стану кальцій-фосфорного обміну, макро- та мікроелементного спектру крові та ротової рідини, що призводить до порушення трофіки пародонта і процесів мінералізації кісткової тканини (Силенко Ю.І., 1999, Борисенко Р.В., 1992, Мазур И.П., 2003).

Поєднання впливу різних факторів патогенетично призводить до особливостей клінічних проявів ГП і вимагає коригуючої терапії з урахуванням ступеня впливу тих чи інших чинників на розвиток цього захворювання у визначеного контингента населення. Дослідники постійно працюють над пошуком нових лікувальних комплексів, які здатні до тривалого позитивного результату (Грохольський А.П. та спіавт, 2001, Білоклицька Г.Ф. та співавт., 2003, Сидельников П.В., 2002).

На сьогоднішній день недостатньо встановлено механізми розвитку ГП у працівників виробництв і мешканців прилеглих територій, що забруднені малими дозами важких металів. У науковій літературі висвітлені результати дослідження стоматологічного статусу робітників різних спеціальностей, які контактують із важкими металами, але серед такого контингенту хворих недостатня увага приділена працівникам теплоелектростанцій, які є групою ризику по контактам із солями важких металів (Тумшевиц О.К., 2007, Даутов Ф.Ф., 2008).

У зв'язку з цим вивчення хворих на ГП, які зазнають впливу малих доз солей важких металів, стану тканин пародонта, мікроелементного та металоферментного обміну сприятиме кращому розумінню патогенезу цього захворювання та розробці обгрунтованого способу лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри стоматології факультету післядипломної освіти і кафедри біологічної та медичної хімії Івано-Франківського національного медичного університету МОЗ України “Вивчення стану стоматологічного здоров'я населення західного регіону України та розробка пропозицій щодо його збереження та покращення” (№ держреєстрації 0107U004631). Дисертант є виконавцем фрагменту цієї роботи.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування ГП на підставі результатів експериментальних та клініко-біохімічних досліджень впливу солей важких металів на тканини пародонта.

Завдання дослідження полягають у наступному:

1. Вивчити стан пародонта та показників кальцій-фосфорного обміну у хворих на ГП, працівників Бурштинської ТЕС.

2. Дослідити мікроелементний спектр крові та ротової рідини хворих на ГП, які зазнають впливу малих доз солей важких металів.

3. На експериментальній моделі кадмієвої інтоксикації вивчити вплив хлориду кадмію на морфологічні та біохімічні показники і обгрунтувати патогенетичні напрямки корекції встановлених порушень.

4. Розробити і впровадити в практику патогенетично обгрунтований спосіб комплексного лікування хворих на ГП, які зазнають впливу малих доз солей важких металів.

5. Вивчити ефективність запропонованих лікувальних комплексів за даними клінічних, біохімічних показників у найближчі та віддалені терміни спостереження.

Об'єкт дослідження - тканини пародонта, вміст макро- та мікроелементів, активність фосфатаз у крові та ротовій рідині пацієнтів зі здоровим пародонтом, у хворих на ГП, які працюють на Бурштинській ТЕС; біохімічні, морфологічні показники за умов кадмієвої інтоксикації в експерименті.

Предмет дослідження - обгрунтування та оцінка ефективності комплексного лікування хворих на ГП, із застосуванням вітамінно-мінерального препарату Вітрум Остеомаг, ентеросорбенту Силікс, протимікробного препарату Метрогіл-Дента.

Методи дослідження - клінічні, рентгенологічні, біохімічні, біофізичні, морфологічні, морфометричні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше у хворих на ГП, працівників Бурштинської ТЕС, проведено вивчення стану тканин пародонта, кальцій-фосфорного обміну та мікроелементний спектр крові та ротової рідини.

Проведені дослідження засвідчили тісний взаємозв'язок між активністю патологічного процесу в тканинах пародонта і станом кальцій-фосфорного обміну, що проявлялося зростанням біохімічних маркерів кісткового метаболізму - лужної (ЛФ) та кислої фосфатаз (КФ), збільшенням рівня фосфатів та зниженням вмісту кальцію (Са). Уперше у хворих на ГП, які працюють на ТЕС, встановлено зміни мікроелементного спектру крові та ротової рідини, а саме: зменшення кількості цинку (Zn), мангану (Mn), заліза (Fe) та зростання концентрації міді (Cu) і кадмію (Cd), які корелювали зі ступенем розвитку хвороби.

В експерименті вперше доведено, що під дією кадмієвої інтоксикації в слизовій оболонці ротової порожнини виникають морфологічні і морфометричні прояви посилення процесів зроговіння, у кістковій тканині прояви гіпо- і гіпермінералізації, у періодонтальній зв'язці часткова деструкція волокон і відрив від кісткової стінки. За умов кадмієвої інтоксикації встановлено порушення кальцій-фосфорного обміну та розвиток дисмікроелементозу, що підтверджується зростанням рівня Cd, Cu та активності ЛФ і КФ на фоні зниження вмісту Са, Fe, Mn, Zn в крові експериментальних тварин.

На експериментальній моделі кадмієвої інтоксикації обгрунтовано патогенетичні напрямки корекції виниклих порушень, запропоновано комплекс коригуючої терапії з використанням препаратів Вітрум Остеомаг, Силікс (досередини) та Метрогіл-Дента (місцево), що має протекторну та нормалізуючу дію стосовно досліджуваних показників.

Пріоритетним є застосування ентеросорбенту Силіксу та вітамінно-мікроелементного препарату Вітрум Остеомаг досередини, що виявило високу клініко-лабораторну ефективність запропонованого лікувального комплексу в працівників Бурштинської ТЕС, хворих на ГП початкового і І (поч.-І) та ІІ ступеня (ст.) важкості, що знаходяться під впливом малих доз важких металів.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані клінічних та лабораторних досліджень можуть бути використані як об'єктивний критерій для оцінки глибини патологічного процесу в тканинах пародонта та обґрунтовують необхідність включення в комплексне лікування хворих на ГП медикаментозних препаратів з остеотропною, детоксикаційною, протизапальною дією для корекції встановлених змін.

Отримані результати експериментів свідчать про можливість застосування запропонованого комплексу препаратів Вітрум Остеомаг, Силікс (досередини) та Метрогіл-Дента (місцево) із метою профілактики і лікування хворих на ГП, які зазнають впливу малих доз солей важких металів.

Запропонований спосіб комплексного лікування хворих на ГП дозволяє істотно поліпшити клінічний стан пародонта, скоротити терміни лікування, сприяє нормалізації показників макро- та мікроелементного спектру і активності ЛФ та КФ у крові та ротовій рідині, продовжує період стабілізації патологічного процесу в тканинах пародонта.

Впровадження результатів дослідження. Результати наукових досліджень впроваджено в лікувальний процес терапевтичних відділень обласної та міської стоматологічних поліклінік м. Івано-Франківська, терапевтичного відділення стоматологічної поліклініки ІФНМУ, стоматологічного кабінету міської Бурштинської лікарні.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному та лікувальному процесі на кафедрі терапевтичної стоматології, кафедрі стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету, кафедрі терапевтичної стоматології Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія”, відділенні терапевтичної стоматології Інституту стоматології АМН України, кафедрі терапевтичної стоматології національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кафедрі стоматології дитячого віку Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою працею здобувача. Автор самостійно провела літературний та патентний пошук, розробила концепцію роботи, сформулювала мету і завдання дослідження. Здобувач особисто провела клінічні дослідження та лікування у визначених нею групах хворих. Експериментальні дослідження проведені на кафедрі медичної і біологічної хімії (зав. - д.б.н., проф. Ерстенюк Г.М.) і кафедрі гістології, цитології та ембріології (зав. - д.мед.н., проф. Геращенко С.Б). Автором самостійно проведені експерименти на тваринах, забрано матеріал для біохімічного, спектрометричного та морфологічного дослідження, вивчені та інтерпретовані отримані результати. Здобувач особисто провела аналіз отриманих результатів, підготувала матеріали для публікації, написала всі розділи роботи, сформулювала висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Дисертаційна робота апробована на розширеному засіданні кафедри стоматології факультету післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету. Основні положення дисертаційних досліджень оприлюднені на конференції Харківського державного медичного університету “Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии» (Харків, 2005), ХІІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (м. Івано-Франківськ, 2008), ІІІ (Х) з'їзді Асоціації стоматологів України (Полтава, 2008), І науково-практичній конференції “Актуальні питання профілактики і лікування хвороб твердих тканин зуба та пародонту” (Ужгород, 2008), науково-практичній конференції “Нові технології в стоматології” (Тернопіль, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених «Медична наука - 2008» (Полтава, 2008), Ювілейній міжнародній науково-практичній конференції «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку» (Івано-Франківськ, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт, у тому числі 5 статей у профільних журналах, рекомендованих ВАК України (із них - 2 одноосібні), 4 - тези у матеріалах наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 121 сторінці основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 352 джерела, з яких 76 - іноземних. Робота ілюстрована 55 рисунками і 29 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під час виконання дисертаційної роботи обстежено 163 пацієнти віком від 20 до 49 років (109 чоловіків і 54 жінки), які не мали соматичних захворювань, а саме 133 працівника Бурштинської ТЕС, хворих на ГП: у 125 (93,98%) діагностовано хронічний перебіг, у 8 (6,02%) - загострений) та 30 осіб, які не працюють на Бурштинській ТЕС.

Комплексне обстеження з застосуванням клінічних, біохімічних, рентгенологічних методів дослідження проведено в 125 хворих на ГП хронічного перебігу (64 хворих на ГП поч.-І ст. та 61 - ГП ІІ ст.) та 30 осіб з інтактним пародонтом.

Клінічне обстеження включало аналіз скарг, анамнезу, визначення стоматологічного статусу за загальноприйнятою методикою (Данилевський Н.Ф., Борисенко А.В., 2000). Стан пародонта оцінювали за результатами клінічних показників: гігієнічного індексу (ІГ) за Грін-Вермільйоном, індексу Рамфйорда (ІР), індексу кровоточивості (ІК) за Мюллеманом, проби Шиллєра-Пісарєва (Ш-П), числа Свракова (ЧС) та вимірювання глибини пародонтальних кишень (ПК).

Біохімічними методами дослідження виявляли показники кальцій-фосфорного обміну та мікроелементного спектру крові та ротової рідини пацієнтів. Визначали вміст Ca, фосфатів та активності ЛФ та КФ за допомогою стандартного набору реактивів фірми „Simko Ltd”. Кількісне визначення мікроелементів (Ca, Fe, Cu, Zn, Mn) у біологічному матеріалі - за допомогою спектрального аналізу на атомноадсорбційному спектрофотометрі С - 115 ПК.

Хворі на ГП хронічного перебігу, були поділені на 2 групи за способом лікування. У пацієнтів 1-ї групи (32 хворих на ГП поч.-І та 31 - ГП ІІ ступеня) у комплексному лікуванні для загального лікування застосовувався вітамінно-мінеральний препарат Вітрум Остеомаг, сорбент Силікс і місцево - стоматологічний гель - Метрогіл-Дента (комплекс 1). Хворим Вітрум Остеомаг призначали по 1 таблетці 2 рази на день (1 міс). Вітрум Остеомаг у стоматології для комплексного лікування ГП нами застосовано вперше. Сорбент Силікс призначали хворим усередину у вигляді водної суспензії за 10-30 хв до їди тричі на день, протягом 14 днів. Гель Метрогіл-Дента наносили на ясна двічі на день (14 діб).

Друга група хворих (32 - ГП поч.-І ст. та 30 - ГП ІІ ст.) отримувала вітамінно-мікроелементний препарат Вітам та протимікробний препарат Себідин Плюс (комплекс 2). Вітам хворі приймали по 1 капсулі 1 раз на день, протягом місяця. Таблетку Себідину Плюс рекомендували до повільного розсмоктування 4 рази на день після їди та після чищення зубів (14 діб). Усі препарати застосовували згідно відповідних інструкцій, затверджених Наказами МОЗ України.

Ефективність лікування хворих на ГП оцінювали за безпосередніми та віддаленими результатами клінічних та біохімічних досліджень.

Експериментальна частина роботи проведена на 84 білих рандомбредних щурах-самцях (Rattus Norvegicus L.) масою 150 - 180 г з використанням комплексних методів дослідження: гістологічного (світлооптичного і морфометричного), біохімічного, біофізичного та статистичного. Тварини були розподілені на 4 групи. Контрольну групу склали інтактні тварини (21 щур), яким вводили фізіологічний розчин. Щурам першої дослідної групи (21 тварина) вводили хлорид кадмію в дозі 1/50 LD₅₀ (1,2 мг/кг маси тіла) дом'язово 10 днів. Розрахунок дози проводили згідно даних про параметри токсичності хлориду кадмію (І.М. Трахтенберг, 1991, Г.И.Сидоренко і співавт., 1999) із розрахунку на чистий метал. Другій групі тварин (21 тварина) за умов кадмієвої інтоксикації була проведена корекція препаратами Вітрум Остеомаг (14 діб), Силікс внутрішньошлунково (7 діб) і Метрогіл-Дента місцево 1 раз на день, 7 діб (комплекс 1). Тваринам третьої групи (21 щур) вводили Вітам внутрішньошлунково (14 діб) і Себідин Плюс місцево один раз на день, 7 діб (комплекс 2). Розрахунок доз препаратів для одного щура відповідав вказаним в інструкціях до застосування цих засобів. Тривалість експерименту 1, 14 і 28 діб.

Утримання щурів та маніпуляції, які з ними проводились, відповідали “Загальним етичним принципам експериментів на тваринах”, ухвалених Першим Національним конгресом з біоетики (Киів, 2001р.) та вимогам додатку 4 до “Правил проведення робіт з використанням експериментальних тварин”, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я № 755 від 12 серпня 1977 р., що узгоджується з положеннями Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей (Страсбург, 1985).

Для морфологічного дослідження шматочки слизової оболонки і кістку нижньої щелепи обробляли згідно загальних прописів гістологічного дослідження. У цих же експериментальних тварин проводили біохімічні дослідження: визначали вміст Са, фосфатів, активність ЛФ і КФ та рівень мікроелементів Cd, Fe, Zn, Mn і Cu в крові відповідними методами.

Обробку отриманих даних у клінічних та експериментальних дослідженнях проводили варіаційно-статистичними методами з використанням персонального комп'ютера і програмного забезпечення “Statistica” та “Exel”.

Результати дослідження та їх обговорення. В обстежених хворих при вивченні гігієнічного та пародонтальних індексів і проб нами встановлено їх зростання в залежності від ступеня важкості ГП. У хворих на ГП спостерігалося зростання ІГ на 79,13% (р<0,001) за ГП ІІ ст. в порівнянні з ГП поч.-І ст., глибини ПК - на 25,16% (р<0,001), проби Ш-П - 39,66% (р<0,05), ЧС - 83% (р<0,001), ІР - 8,69%, р<0,05, ІК - 69,17%, р<0,001. Таким чином, встановлено достовірне зростання всіх досліджуваних клінічних показників із прогресуванням патологічного процесу в тканинах пародонта. Схожі закономірності зростання клінічних показників зі ступенем розвитку захворювання встановлено й іншими дослідниками (Булгакова А.И., 2002, Сафаров Р.Т., 2005, Пузин М.Н., 2008).

У хворих на ГП, які працюють на Бурштинській ТЕС, встановлено порушення кальцій-фосфорного обміну. Вміст Са в сироватці крові хворих на ГП поч.-І ст. зменшувався на 15,83%, у II ст. - на 25,90%, у порівнянні з показником здорових (р<0,05), у ротовій рідині - на 25,54% та на 37,24% відповідно (р<0,05), що може бути зумовлене порушенням всмоктування його в ниркових канальцях та регуляції метаболізму в кістковій тканині (Скальний А.В., 1999, Скляров, Трахтенберг И.М., 1994). На такі порушення вказує гіперфосфатемія та достовірне збільшення рівня фосфатів у ротовій рідині хворих на ГП. Вміст фосфатів у сироватці крові хворих зростав за ГП поч.-І ст. на 44,15% (р<0,001), за ГП II ст. - 76,23% (р<0,001); у ротовій рідині - відповідно на 18,17% (р<0,05) та 41,04% (р<0,001), порівняно зі здоровими.

У хворих на ГП спостерігалося зростання активності фосфатаз. У сироватці крові хворих на ГП поч.-І ст. активність ЛФ зростала на 34,46% (р<0,05), за ГП II ст. - на 62,71% (р<0,001), у ротовій рідині на 62,96% і 92,59% відповідно (р<0,001) порівняно з здоровими. Активність КФ збільшувалася, особливо за ГП ІІ ст. в сироватці крові в 2,24 рази та в ротовій рідині в 2,08 рази, р<0,001, що вказує на підвищення інтенсивності процесів резорбції (Поворознюк В.В., 2002).

Важлива роль у регуляції метаболічних процесів належить мікроелементам, які виступають у ролі кофакторів ферментів, а також є структурними компонентами неорганічного матриксу кісткової тканини (Афанасьев Ю.И., 1995). Результати досліджень біологічних рідин хворих, які зайняті на Бурштинській ТЕС, вказують на дисмікроелементоз, а саме: зростання вмісту Cu та зниження рівня Fe, Zn, Mn на фоні зростання концентрації токсичного елемента Cd. Так, у хворих на ГП поч.-І ст. вміст Cd в крові перевищував показники здорових осіб на 56,52% (р<0,05), а в ротовій рідині - на 103,26% (р<0,001); за ГП ІІ ст. - на 62,5%, та 137,5% (р<0,001) відповідно. Такі результати узгоджуються з науковими даними (Трахтенберг И.М., 1994, Бабенко Г.О., 1999, Скальний А.В., 1999), які підтверджують, що введення Cd і його накопичення в кістковій тканині супроводжується зниженням рівня Zn, Ca, Fe. При цьому, зниження вмісту Zn призводить до підвищення концентрації Cu в біологічних рідинах.

Отримані результати спонукали нас до комплексного вивчення впливу кадмієвої інтоксикації на органи і тканини експериментальних тварин та пошуки корекції встановлених порушень. За умов тривалої кадмієвої інтоксикації в сироватці крові тварин достовірно знижувався рівень Ca на 28-у добу - в 1,20 рази на фоні зростання фосфору в 2,33 рази, р<0,05. У пізньому періоді інтоксикації кадмієм встановлено підвищення активності ЛФ і КФ відповідно в 2,5 і 2,8 разів. Отримані дані свідчать про порушення кальцій-фосфорного обміну в організмі тварин за умов кадмієвої інтоксикації. Регуляторами цього процесу є низка мікроелементів, зокрема, Cu, Zn, Mn, Fe, і важливим є вивчення їх рівня.

За умов інтоксикації відбувається накопичення Cd в крові тварин, на 28-у добу його рівень перевищував дані інтактних тварин у 7,7 рази. Вміст Cu на 28 добу зростав на 52,63%; а Fe знижувався на 25,3%; Zn - на 25,9%; Mn на 18,46% (р<0,05). Отже, за умов експериментальної кадмієвої інтоксикації в крові спостерігалося зменшення рівня Ca, Fe, Zn, Mn на фоні зростання Cd, Cu та активності ЛФ і КФ.

Водночас, морфологічні дослідження слизової оболонки ротової порожнини щурів за цих умов показали, що на 28-у добу епітеліальне вистелення і його камбіальний шар потоншувався. Останній досягав товщини (17,901,22) мкм (порівняно з інтактними, р<0,05). У поверхневому шарі виявлялися епітеліоцити, насичені гранулами кератогіаліну. Над поверхневим шаром спостерігалася широка смужка зі зроговілих епітеліоцитів. Тобто, основними морфологічними проявами були: пригнічення регенераторних процесів і посилення процесів зроговіння.

У кістковій тканині щелеп на 28-у добу досліду в комірковій частині виявлялася дезорганізація пластинок остеонів і зменшення їх кількості в компактному шарі. Пластинки губчастої кістки містили численні узури, визначалися ремодельовані гіпо- або гіпермінералізовані ділянки кістки. У періодонтальній зв'язці на 14-у добу - спостерігалися ділянки відриву від кісткової пластинки міжкореневої перегородки.

Результати проведеного експерименту, дані клініко-біохімічного обстеження хворих на ГП, вказують на необхідність пошуку засобів для корекції встановлених порушень. У зв'язку з цим нами проведено біохімічне дослідження впливу комплексу 1 та 2 на організм експериментальних тварин за умов кадмієвої інтоксикації та в досліджуваних групах пацієнтів.

Рівень Ca після лікування комплексом 1 в сироватці крові тварин зростав протягом усього періоду досліджень, наближаючись до показника інтактних тварин і був суттєво вищим, ніж у тварин, які не отримували терапії; вміст фосфатів знижувався на 34,3% на 14-у добу та на 54,8% на 28-у добу (p<0,05), досягаючи норми. Активність ЛФ та КФ зменшувалася в усі терміни спостереження (p<0,05). Однак, нормалізація активності ЛФ спостерігалася на 28-у добу, а КФ на 14-у добу. При цьому зниження вмісту Cd на 28-у добу склало 60,7%, однак суттєво відрізнялася від інтактних тварин (p<0,05). Вміст есенційних мікроелементів при застосуванні запропонованої комплексної терапії мав тенденцію до нормалізації.

На 28-у добу корекції кадмієвої інтоксикації комплексом 1 в епітелії слизової оболонки виявлялися двохядерні клітини. Товщина слизової оболонки наблизилася до норми, смужка відшарованих зроговілих епітеліоцитів зменшилася до (11,300,42) мкм, без корекції - (57,002,46) мкм (р<0,05), тобто, була досягнута нормалізація морфометричних показників.

Із 14-ї доби лікування в остеонному шарі компактної кістки щелепи спостерігалося відновлення стану остеоцитів, пластинки губчастої речовини потовщувалися, з'являлися ознаки регенерації червоного кісткового мозку. До 28-ї доби посилювались регенераторні зміни в будові кісткової тканини. У періодонтальній зв'язці визначалося паралельне компактне розташування колагенових волокон. Лінія прикріплення зв'язки до стінки перегородки була безперервною. Корекція комплексом 1 позитивно вплинула на стан кісткової тканини щелепи експериментальних тварин.

Застосування комплексу 2 у тварин сприяло частковому зниженню концентрації Cd в крові, концентрація Mn наближалася до норми. Рівень інших мікро- та макроелементів, активність ЛФ і КФ змінювалися повільно, не досягаючи на 28-у добу показників інтактних тварин. Морфологічна і морфометрична картина слизової оболонки і кісткової тканини щелепи також не виявила повної нормалізації структур.

При вивченні клінічних показників у динаміці лікування у хворих на ГП 1-ї та 2-ї груп встановлено поліпшення всіх клінічних показників, що підтверджується зниженям ІГ, ІР, ІК, проби ШП та ЧС, глибини ПК.

Під впливом лікування у хворих 1-ї групи ІГ зменшувався в 9,33 рази за ГП поч.-І ст., у 7,88 рази за ГП ІІ ст. (р₁<0,001), проба Ш-П в 10,86 та 9,72 рази (р₁<0,001), ЧС в 13,42 та 9,19 рази (р₁<0,001), ІК в 10,08 та 4,13 рази відповідно (р₁<0,001). Глибина ПК зменшувалася після терапії на 18,42% у хворих на ГП поч.-І ст. та на 17,23% за ГП ІІ ст. (р₁<0,001), ІР на 21,26% (р<0,001) та на 20,17% (р<0,005) відповідно. Отримані після лікування покращені клінічні показники в 1-й групі хворих на ГП утримувалися здебільшого протягом року. У 2-й групі хворих комплексна терапія сприяла зниженню клінічних показників, проте у віддалені терміни спостерігалось їх достовірне зростання.

Для встановлення впливу комплексного лікування хворих на ГП 1-ї та 2-ї груп на показники кальцій-фосфорного обміну, проаналізовано вміст Ca та фосфатів і активність фосфатаз у біологічних рідинах у динаміці лікування. Під впливом лікувального комплексу 1 спостерігалося підвищення рівня Ca в сироватці крові і ротовій рідині особливо через 12 міс за ГП ІІ ст. - на 32,14% (р<0,01) та на 55,08% (р<0,001) відповідно. Вміст фосфатів у хворих 1-ї групи після лікування - зменшився за ГП поч.-І ст. на 22,03% (р₁<0,005) у сироватці крові та на 11,9% (р₁<0,05) у ротовій рідині, за ГП ІІ ст. на 29,58% та на 22,33% (р₁<0,001) відповідно з наближенням до величин у здорових. У хворих на ГП 2-ї групи спостерігали тенденцію до зростання рівня Ca в сироватці крові та зниження вмісту фосфатів у біологічних рідинах протягом року. І хоча ці зміни були позитивними і вірогідними відносно рівня до лікування, різниця між показниками 1-ї і 2-ї груп була достовірною.

Зміни активності фосфатаз у сироватці крові і ротовій рідині хворих 1-ї групи мали чітку спрямованість до норми, що проявилося зниженням, особливо за ГП ІІ ст. активності ЛФ - на 31,82% та 43,4% (р₁<0,001) КФ - на 39,47% та 43,97% (р₁<0,001) відповідно. Комплексна терапія (комплекс 1) сприяла нормалізації активності маркерів кісткового метаболізму (ЛФ та КФ). Суттєвою була різниця з показником у здорових лише активності КФ у ротовій рідині хворих на ГП ІІ ст. відразу після лікування. У 2-й групі хворих на ГП ІІ ст. після лікування та у віддалені терміни нормалізації активності ЛФ та КФ не спостерігали.

Значимим і вірогідним було зниження Cd у біологічних рідинах хворих на ГП 1-ї групи і менше - у 2-й групі. Лікування комплексом 1 сприяло нормалізації вмісту Cd у біологічних рідинах хворих на ГП поч.-І ст. та ротовій рідині хворих на ГП ІІ ст. У 2-й групі хворих на ГП під впливом терапії вміст солей Cd у біологічних рідинах зменшувався, але в порівнянні з даними в здорових виявлено вірогідні відмінності.

Результати дослідження мікроелементного спектру біологічних рідин хворих на ГП після лікування комплексом 1 засвідчили позитивні тенденції до нормалізації показників концентрації Cu та Fe, Mn і Zn. У 2-й групі хворих нормалізація біометалів (Cu, Fe, Mn, Zn) під впливом лікування спостерігалась у хворих на ГП поч.-І ст., за ГП ІІ ст. нормалізації всіх показників не встановлено.

Таким чином, за результатами експериментальних досліджень, а також клінічних і біохімічних досліджень біологічних рідин хворих на ГП, працівників Бурштинської ТЕС, отриманими в найближчі та віддалені терміни спостереження доведена висока терапевтична ефективність запропонованого способу лікування. Аналізуючи отримані нами дані, можна стверджувати про детоксикаційну, протизапальну, коферментну, остеотропну дію препаратів Вітрум Остеомаг, Силікс та Метрогіл-Дента. Усе вищесказане є підставою для широкого впровадження в стоматологічну практику запропонованого способу лікування ГП.

висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення актуального наукового завдання, пов'язаного з підвищенням ефективності лікування хворих на ГП за умов хронічного впливу малих доз солей важких металів шляхом клініко-експериментального обгрунтування та розробки способу лікування ГП зі включенням вітамінно-мікроелементного препарату Вітрум Остеомаг, сорбенту Силікс та протимікробного препарату Метрогіл-Дента.

1. У хворих на ГП, працівників Бурштинської ТЕС, зі збільшенням ступеня розвитку захворювання (ГП ІІ ступеня) встановлено достовірне зростання клінічних показників: ІГ на 79,13%, глибина ПК - на 25,16%, проба Ш-П - 39,66%, ЧС - на 83%, ІР - 8,69%, ІК - 69,17%, р<0,001, порівняно з ГП поч.-І ступенів.

2. Встановлено порушення кальцій-фосфорного обміну в сироватці крові та ротовій рідині хворих на ГП, особливо за ГП ІІ ступеня зменшувався вміст кальцію (на 25,90% і 37,24%, р<0,05), зростала концентрація фосфатів (на 76,23% і 41,04%, р<0,001) та активність ЛФ (на 62,71% і 92,59%, р<0,001) і КФ (в 2,24 рази і в 2,08 рази, р<0,001).

3. В обстежених хворих на ГП встановлено зміни мікроелементного спектру крові та ротової рідини, а саме: зменшення концентрації цинку, мангану, заліза та зростання міді, що може свідчити про порушення мікроелементного обміну за умов впливу малих доз солей важких металів. Водночас, спостерігається накопичення токсичного мікроелементу кадмію в біологічних рідинах хворих на ГП поч.-І ступеня (у 1,57 рази, р<0,05 та 1,63 рази, р<0,001) та ГП ІІ ступеня (у 2,03 та 2,38 рази, р<0,001).

4. Тривала інтоксикація хлоридом кадмію спричинює порушення кальцій-фосфорного обміну в організмі експериментальних тварин, що супроводжується зниженням концентрації кальцію в крові в 1,23 рази з одночасним зростанням активності ЛФ - у 2,47, КФ - у 2,86 разів та рівня фосфатів - у 2,33 рази. При цьому встановлено розвиток дисмікроелементозу, при якому достовірно (р<0,05) знижується рівень есенційних мікроелементів: заліза, мангану, цинку та зростає вміст міді. Водночас спостерігалися морфологічні зміни - дезорганізація компактної і губчастої речовини коміркової частини та порушення мінералізації кісткової тканини щелеп, а також потоншення епітеліального вистелення, пригнічення регенераторних і посилення процесів зроговіння в слизовій оболонці.

5. Застосування препаратів Вітрум Остеомаг, Силікс та Метрогіл-Дента за умов кадмієвої інтоксикації сприяло нормалізації досліджуваних біохімічних показників та морфологічної картини структур пародонта.

6. Комплексне лікування хворих на ГП запропонованим нами способом сприяє поліпшенню клінічних показників (ІГ та ІК в середньому зменшувалися в 9,70 разів, ЧС в 13,42 за ГП поч.-І ступенів та 7,88, 4,13 та 9,19 разів за ГП ІІ ступеня, р<0,001) та впливає на досліджувані біохімічні показники крові та ротової рідини, що підтверджується вираженою тенденцією до норми активності КФ та ЛФ, рівня життєво необхідних макро- та мікроелементів і зниженням вмісту кадмію (на 35,83% та 42,11%, р<0,001 за ГП ІІ ступеня). Досягнуті результати зберігалися й у віддалені терміни, що забезпечує стабілізацію процесу в тканинах пародонта.

7. Розроблено і впроваджено в практичну охорону здоров'я патогенетично обгрунтований спосіб лікування хворих на ГП зі застосуванням вітамінно-мікроелементного препарату Вітрум Остеомаг, сорбенту Силікс та протимікробного препарату Метрогіл-Дента, які володіють протизапальною, детоксикаційною, коферментною та остеотропною дією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для підвищення якості діагностики, контролю ефективності лікування хворих на ГП рекомендується визначати активність маркерів кісткового метаболізму (ЛФ, КФ) і рівень макро- та мікроелементів у крові та ротовій рідині.

2. Для підвищення ефективності лікування хворих на ГП поч.- І та ІІ ст. розвитку, особливо, які зазнають впливу малих доз солей важких металів, доцільно застосовувати вітамінно-мікроелементний препарат Вітрум Остеомаг, сорбент Силікс та протимікробний препарат Метрогіл-Дента. Вітрум Остеомаг необхідно приймати по 1 таблетці двічі на день, протягом одного місяця. Сорбент Силікс - вживати хворим усередину у вигляді водної суспензії, яку готувати шляхом змішування 1 столової ложки сорбенту (3г) із 50-100 мл води за 10-30 хвилин до їди тричі на день, протягом 14 днів. Для місцевого лікування застосовувати протимікробний препарат Метрогіл-Дента. Гель наносили на ясна двічі на день, протягом 14 днів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Остап'як І.З. Особливості клініко-біохімічної картини у хворих на генералізований пародонтит під впливом екозабруднення солями важких металів / І.З. Остап'як // Галицький лікарський вісник. - 2008. - №2. - С.58-60.

2. Остап'як І.З. Вплив комплексного лікування генералізованого пародонтита на мікроелементний спектр крові та слини працівників Бурштинської ТЕС / І.З.Остап'як, М.М.Рожко, В.Ю.Катеринюк // Галицький лікарський вісник. - 2008. - №3. - С.72-74. Здобувач провела лікування хворих, виконала біохімічні дослідження. Співавтори проф. М.М.Рожко і доц.В.Ю.Катеринюк надавали консультативну допомогу.

3. Остап'як І.З. Ефективність застосування препаратів “Вітам” та “Себідин Плюс” за умов експериментальної кадмієвої інтоксикації / І.З.Остап'як, М.М.Рожко, Г.М.Ерстенюк, В.Ю.Катеринюк // Галицький лікарський вісник. - 2008. - №4. - С.44-46. Здобувач провела експеримент, виконала біохімічні дослідження. Співавтори проф. М.М.Рожко, проф.Г.М.Ерстенюк, і доц.В.Ю.Катеринюк надавали консультативну допомогу.

4. Остапяк І.З. Вплив комплексної терапії на біохімічні показники крові і стан слизової оболонки експериментальних тварин за умов кадмієвої інтоксикації / І.З.Остап'як, М.М.Рожко, А.М.Ерстенюк, В.Ю.Катеринюк // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - №4. - С.114-117. Здобувач провела експеримент, виконала біохімічні і морфологічні дослідження. Співавтори проф. М.М.Рожко, проф.А.М.Ерстенюк і доц.В.Ю.Катеринюк надавали консультативну допомогу.

5. Остап'як І.З. Стан тканин пародонта при кадмієвій інтоксикації та його корекція в експерименті / І.З. Остап'як // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 2008. - Т.34, №2. - С. 110-115/

6. Остапяк І.З. Клінічна оцінка ефективності комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит, що зазнають постійного впливу малих доз важких металів / І.З. Остап'як, М.М.Рожко, В.Ю.Катеринюк // Вісник стоматології. - 2007. - №4. - С.143-144. Здобувач провела обстеження і лікування хворих, виконала забір матеріалу для біохімічних досліджень. Проф.М.М.Рожко, доц.В.Ю.Катеринюк надавали консультативну допомогу.

7. Остапяк І.З. Морфологічні прояви токсичної дії кадмію на слизову оболонку ротової порожнини / І.З. Остапяк І.З. // Тези доповідей ХІІ Конгресу світової федерації українських лікарських товариств, 25-28 вересня 2008 р. - Івано-Франківськ-Київ-Чикаго,2008. - С.425-426.

8. Остап'як І.З. Активність фосфатаз у крові хворих на генералізований пародонтит, які працюють на Бурштинській ТЕС / І.З.Остап'як, М.М.Рожко, В.Ю.Катеринюк // Матеріали ІІІ (Х) з'їзду Асоціації стоматологів України, 16-18- жовтня 2008 р. - Полтава: Дивосвіт,2008. - С.219. Здобувач провела обстеження і лікування хворих, виконала забір матеріалу для біохімічних досліджень. Проф.М.М.Рожко, доц.В.Ю.Катеринюк надавали консультативну допомогу.

9. Остап'як І.З. Медикаментозна корекція вмісту мікроелементів у крові працівників ТЕС, хворих на генералізований пародонтит / І.З. Остап'як, М.М.Рожко, В.Ю.Катеринюк, Н.З.Грищук // Мат-ли Першої науково-практичної конф-ції “Актуальні питання профілактики і лікування хвороб твердих тканин зуба і пародонту”, Ужгород, 2008. - С.69-70. Здобувач провела обстеження і лікування хворих, виконала забір матеріалу для біохімічних досліджень. Проф.М.М.Рожко, доц.В.Ю.Катеринюк надавали консультативну допомогу. Лікар Н.З.Грищук допомагала в підборі хворих.

10. Остап'як І.З. Динаміка змін активності фосфатаз у крові працівників Бурштинської ТЕС під впливом комплексного лікування генералізованого пародонтита / І.З. Остап'як, М.М.Рожко, В.Ю.Катеринюк // Тези науково-практичної конф-ції “Нові технології в стоматології”, Тернопіль, 2008. - С.58-59. Здобувач провела обстеження і лікування хворих, виконала забір матеріалу для біохімічних досліджень. Проф.М.М.Рожко, доц.В.Ю.Катеринюк надавали консультативну допомогу.

ПЕРЕлік умовних скорочень

ГП - генералізований пародонтит

ІГ - індекс гігієни за Грін-Вермільйоном

ІК - індекс кровоточивості за Мюллеманом

ІР - індекс Рамфйорда

ПК - пародонтальна кишеня

поч.-І ст.- початковий та І ступінь

проба ШП - проба Шиллєра-Пісарєва

ЧС - число Свракова

ЛФ - лужна фосфатаза

КФ - кисла фосфатаза

ст. - ступінь

ТЕС - теплоелектростанція

Ca - кальцій

Cd - кадмій

Cu - мідь

Fe - залізо

Mn - манган

Zn - цинк

Размещено на Allbest.ru

...