Зменшення ушкодження тканини нирки шляхом вибору безпечних термінів повторної ударно-хвильової літотрипсії у хворих на сечокам'яну хворобу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа "Інститут урології АМН України"

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Зменшення ушкодження тканини нирки шляхом вибору безпечних термінів повторної ударно-хвильової літотрипсії у хворих на сечокам'яну хворобу

Стець О.В.

14.01.06 - урологія

Київ - 2009

Вступ

Актуальність теми. В теперішній час у країнах цивілізованого світу дистанційна літотрипсія (ДЛТ) виконується при сечокам'яній хворобі (СКХ) більш, ніж в 90% випадків, оскільки, володіючи високою ефективністю, є якнайменше інвазівним та травматичним методом порівняно з оперативними та ендоскопічними втручаннями (О. Ф. Возіанов, Л. П. Павлова, Н. О. Сайдакова та ін., 1998; Tiselius H. G., 2008).

Однак встановлена ушкоджувальна дія ударної хвилі на паренхіму нирки (А. Ф. Возіанов, B. C. Дзюрак, 1998). Цими питаннями займалися з часу появи перших літотрипторів (J. V. Kaude, С. М. Williams, M. R. Millner et al., 1985). До теперішнього часу в цьому напрямку досягнуті значні успіхи. Зараз практично не зустрічаються такі тяжкі ускладнення, як розрив нирки, позачеревна гематома, гнійні пієлонефрити (О. В. Онищенко, 2005).

Проте актуальним та невирішеним залишається питання забезпечення збереження ниркової тканини при проведенні повторних сеансів літотрипсії, особливо на фоні запального процесу та обструктивного синдрому, які самі по собі надають виражену пошкоджуючу дію на нирку.

Згідно з даними літератури необхідність в проведенні повторних сеансів літотрипсії коливається в широких межах - 6-48% (Н. А. Лопаткин, 1998; М. Ф. Трапезникова, В. В. Дутов, 2004; Л. М. Рапопорт, В. И. Руденко, Т. А. Ужегов и др., 2006; C. D. J. Holman, Z. S. Wisniewski, J. B. Semmens еt al., 2002). Це пов'язано з широким діапазоном показань до проведення дистанційної літотрипсії та різними максимальними енергетичними навантаженнями за один сеанс літотрипсії, прийнятими у різних авторів, а також оснащеністю клінік ендоскопічною апаратурою.

Чітких рекомендацій по вибору безпечних строків при неодноразових сеансах літотрипсії в літературі немає. Так, дуже короткі проміжки між сеансами підвищують травматизацію нирки, викликають тривалу макрогематурію та утворення субкапсулярних гематом. Необґрунтоване подовження періоду між сеансами підвищує вірогідність загострення пієлонефриту та обструкції крупними фрагментами, що залишилися, призводить до зворотного формування конкременту (ауторецидиву) та збільшує строки одужання пацієнта.

На сьогоднішній день не існує об'єктивного та показового критерію оцінки ступеня деструкції та відновлення ниркової тканини. Дослідники пропонують різні біохімічні маркери, ультразвукове дослідження з допплерографією, комп'ютерну томографію, сцінтіграфію та ін. При аналізі літератури відновлення показників коливається в дуже широких межах - від декількох діб до декількох місяців. Це може пояснюватися недостатньою наочністю методу, відсутністю чіткого скринінгу пацієнтів та єдиного стандарту проведення методик. Необхідний подальший пошук доступних та показових маркерів, що відображають пошкодження нирки при даній патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження, результати яких відображені в даній роботі, є фрагментом науково-дослідницької теми кафедри урології Запорізької медичної академії післядипломної освіти, затвердженої МОЗ України, номер державної реєстрації - 0104U000563. Визначення біохімічних показників проводилося в сертифікованому біохімічному відділі центральної науково-дослідної лабораторії Запорізького державного медичного університету на підставі договору між інститутами № 03/07 від 17.01.07. Проведена біоетична експертиза дисертаційної роботи (протокол № 11 від 18.09.07).

Мета дослідження. Покращення результатів лікування методом дистанційної літотрипсії хворих на сечокам'яну хворобу шляхом зменшення ступеня пошкодження нирки та кількості ускладнень після неодноразових сеансів літотрипсії каменів нирок, визначивши мінімально необхідний проміжок між сеансами, що потребується для відновлення тканини нирки.

Завдання дослідження:

1.Дослідити здатність вивчаємих біохімічних маркерів відображати пошкодження ниркової тканини при дії ударної хвилі, запального процесу та обструктивного синдрому.

2.Провести порівняльну оцінку пошкодження ниркової тканини після проведення ДЛТ на фоні запального процесу та обструктивного синдрому.

3.Визначити строки відновлення тканини нирки після дистанційної літотрипсії на фоні запального процесу та обструктивного синдрому.

4.Провести порівняльну оцінку пошкодження ниркової тканини після першого та повторних сеансів літотрипсії, виконаних на різних строках.

5.Визначити швидкість відновлення тканини нирки після повторних сеансів літотрипсії, виконаних на різних строках.

Об'єкт дослідження: ушкоджувальна дія ударної хвилі на тканину нирки при проведенні ДЛТ хворим на сечокам'яну хворобу.

Предмет дослідження: хворі з каменями нирок, яким проводилося лікування методом ДЛТ.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, рентгенологічні, ультразвукові, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено мінімально необхідний проміжок між сеансами, що потребується для відновлення тканини нирки між неодноразовими сеансами дистанційної літотрипсії каменів нирок у хворих на СКХ.

Визначена допустима активність пієлонефриту, на фоні якого можливе безпечне проведення дистанційної літотрипсії. Встановлена верхня межа показників біохімічних маркерів після дистанційної літотрипсії, перевищення якої вказує на високий ризик розвитку ускладнень.

Визначена тривалість відновлення ниркової тканини після проведення дистанційної літотрипсії у пацієнтів з неускладненою СКХ на фоні запального процесу та обструктивного синдрому, що впливає на строки лікування та відновлення працездатності.

Вперше встановлено, що 8-гідроксігуанозін та показники окисної модифікації і дефрагментації білка показово відображають ступінь пошкодження ниркової тканини після дистанційної літотрипсії у хворих з неускладненою СКХ, а також у поєднанні з пієлонефритом та обструктивним синдромом.

Практичне значення отриманих результатів. Використання результатів дослідження в практичній медицині дозволяє зменшити пошкодження ниркової тканини та понизити частоту розвитку ускладнень у хворих на СКХ при проведенні неодноразових сеансів дистанційної літотрипсії шляхом вибору безпечних строків проведення повторних сеансів дистанційної літотрипсії. Доведено, що 14 діб є найбільш раціональним та безпечним інтервалом між сеансами.

При розвитку ускладнень, обумовлених уролітіазом або використанням методу ДЛТ, визначення сучасних біохімічних маркерів: 8-гідроксігуанозіна та показників окисної модифікації і дефрагментації білка дозволяє встановити ступінь пошкодження та строки відновлення ниркової тканини.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Здобувач опрацював і спільно з науковим керівником розробив методологічну основу роботи, адекватну меті та завданням дисертації, теоретично обґрунтував можливість і довів доцільність використання безпечних інтервалів часу між неодноразовими сеансами ДЛТ у хворих з каменями нирок.

Накопичення клінічного матеріалу відбувалося за особистою участю здобувача. Результати наукових досліджень, що викладені в дисертаційній роботі, ґрунтуються на самостійному аналізі результатів дослідження. Обстеження, лікування та проведення дистанційної літотрипсії проведено особисто здобувачем. Надруковані роботи та доповіді на конференціях підтверджують особистий внесок здобувача в отримані та узагальнення результатів, що представлені в дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та фрагменти результатів дисертаційної роботи докладалися і обговорювалися на: Міжрегіональній конференції "Актуальні питання урології" Дніпропетровської та Запорізької філій Асоціації урологів України, Кривий Ріг, 2005; 66 підсумковій науково-практичній конференції Запорізької медичної академії післядипломної освіти, м. Запоріжжя, 2005; Міжрегіональній науково-практичній конференції Запорізької та Дніпропетровської філій Асоціації урологів України, м. Дніпропетровськ, 2006; Міжрегіональній науково-практичній конференції Запорізької та Дніпропетровської філій Асоціації урологів України, м. Запоріжжя, 2006; 67 підсумковій науково-практичній конференції Запорізької медичної академії післядипломної освіти, м. Запоріжжя, 2006; Міжрегіональній науково-практичній конференції Запорізької та Дніпропетровської філій Асоціації урологів України, м. Запоріжжя, 2008.

Результати дослідження впроваджені в клінічну практику роботи: Медико-санітарної частини ВАТ "МОТОР СІЧ", кабінет дистанційної літотрипсії; КУ "Запорізька обласна клінічна лікарня", відділення РУХДДК "Урат"; Запорізького обласного Центру екстремальної медицини та швидкої допомоги, відділення літотрипсії. Оформлено 3 акти впровадження. Опубліковані методичні рекомендації.

Публікації. Наукові результати, отримані автором і викладені в дисертаційній роботі повністю відображені у 6 наукових працях, з них: 4 статті (2 - самостійно) у науковому фаховому журналі "Урологія", 2 тез, 1 деклараційний патент, 1 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 240 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власного дослідження, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 271 роботу, в тому числі 122 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 63 таблицями, 29 рисунками.

1. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. В роботі представлені результати обстеження та лікування методом ДЛТ 206 хворих на сечокам'яну хворобу. Базою дослідження було урологічне відділення Запорізької обласної клінічної лікарні. Період дослідження становив 2004-2009 р.р.

Всім пацієнтам з СКХ, яким планувалося проведення дистанційної літотрипсії, був виконаний, при госпіталізації, стандартний об'єм досліджень: оглядова та екскреторна урографія, ультразвукове дослідження (УЗД) сечовидільної системи, загальний аналіз крові та сечі, стандартні біохімічні показники. На підставі отриманих результатів проводився скринінг пацієнтів для участі в дослідженні згідно наступним критеріям включення: одиничний конкремент локалізований в мисці або пієлоуретеральному сегменті, розмірами не більш 3 см; збережена паренхіма та функція нирки, за даними екскреторної урографії та УЗД; наявність умов для вільного відхождення фрагментів конкременту після ДЛТ. Не включалися (критерії виключення) пацієнти з наявністю: гострого пієлонефриту, що потребує дренування верхніх сечових шляхів та антибактеріальної підготовки; обструктивного синдрому, що потребує попереднього дренування верхніх сечових шляхів; супутньої патології сечовивідної системи; супутньої соматичної патології у стадії загострення або декомпенсації.

Пацієнти розподілялися по групах по наступній схемі: на 7 добу після ДЛТ проводилося контрольне дослідження на предмет руйнування конкременту (оглядова урографія та УЗД), пацієнти, у яких конкремент повністю руйнувався - включалися в першу групу, а яким був потрібен повторний сеанс літотрипсії - в другу.

Пацієнти 1 групи залежно від наявності ознак пієлонефриту та обструктивного синдрому, обумовлених наявністю конкременту, розподілялися на 4 підгрупи:

1.1 - пацієнти з неускладненою СКХ, без ознак обструкції та запального процесу: індекс К до 25 (О. Ф. Возіанов, С. П. Пасечніков, М. В. Мітченко та ін., 2002);

1.2 - пацієнти з ознаками запального процесу: підвищення температури тіла від 37,1С до 37,5С, і (або) значення індексу запалення К від 26 до 75;

1.3 - пацієнти з ознаками обструктивного синдрому: дилатація порожнинної системи нирки на фоні збереженої функції нирки, затримка відтоку рентген-контрасту (за даними екскреторної урографії);

1.4 - пацієнти з ознаками обструктивного синдрому та запального процесу.

Залежно від строків проведення повторного сеансу літотрипсії пацієнти 2 групи розподілялися на 3 підгрупи:

2.1 - повторна літотрипсія проводилася на 7 добу;

2.2 - повторна літотрипсія проводилася на 14 добу;

2.3 - повторна літотрипсія проводилася на 21 добу.

Набір пацієнтів здійснювався до досягнення 30 чоловік в кожній підгрупі, лише в підгрупу 1.4 було набрано 26 пацієнтів.

Всім пацієнтам дистанційна літотрипсія проводилася на апаратах "Modulith" виробництва фірми Storz Medical та «УРАТ-П» виробництва Росії. Потужнісні характеристики ударної хвилі та кількість імпульсів за один сеанс відповідали діапазону режимів, рекомендованих виробниками вказаних літотрипторів та визначалися динамікою появи ознак деструкції конкременту. Кількість імпульсів за сеанс у літотриптора "Modulith" знаходилася в діапазоні від 2500 до 3500, а у літотриптора "УРАТ-П" від 3400 до 5000. Відбір пацієнтів на той або інший літотриптор здійснювався довільно. На кожному літотрипторі виконана практично однакова кількість сеансів: 147 на літотрипторі "Modulith" та 149 на апараті "Урат-П". Повторний сеанс літотрипсії проводився завжди на тому ж літотрипторі, що і перший.

З включених 206 пацієнтів за один сеанс літотрипсії конкремент був зруйнований у 116 пацієнтів (56,3%). 90 пацієнтам (43,7%) літотрипсія була проведена двічі, з них в проведенні 3 сеансу мали потребу 4 пацієнти (1,9%), вони були виключені з дослідження.

Після ДЛТ пацієнти отримували антибактеріальну терапію: ципрофлоксацин 0,5г 2 рази на добу, протягом 7 діб, фурамаг 0,1г 3 рази на добу протягом 14 діб, лікування, направлене на стимуляцію відхождення фрагментів: спазмолітики (но-шпа 0,08г 3 рази на добу), сечогінні препарати (фуросемід 0,02г 1 раз на добу внутришньовенно), діадинамічні струми, водне навантаження.

Після проведених сеансів літотрипсії, ускладнень, пов'язаних з ушкоджувальною дією ударної хвилі на нирку (макрогематурія більше доби, субкапсулярні або позачеревні гематоми, при проведенні контрольного УЗД), не було виявлено ні у одного пацієнта. У 7 пацієнтів (6 - першої групи та 1 - другий, після повторного сеансу) розвинулося загострення пієлонефриту. У 5 чоловік загострення пієлонефриту було пов'язане з розвитком обструкції сечоводу фрагментами, що відходять, що зажадало проведення катетеризації сечоводу. У всіх пацієнтів одужання вдалося досягти консервативними методами. У 6 пацієнтів розвинулася обструкція сечоводу, що вимагає його катетеризації, без ознак гострого пієлонефриту. Пацієнти з даними ускладненнями (13 чоловік) були виключені з дослідження.

Для оцінки ступеня пошкодження та швидкості відновлення ниркової тканини після дистанційної літотрипсії використовувалися наступні біохімічні показники: нирковоспецифічний фермент б-глютатіон-S-амінотрансфераза (ГАТ) (КФ 2.5.1.18) - цитозольний фермент, який останнім часом зарекомендував себе як високоінформативний, детоксикаційний фермент, специфічний для ураження нирок та печінки; нирковоспецифічний фермент N-ацетіл-в-D-глюкозамінідаза (НАГ) - лізосомальна гідролаза (КФ 3.2.1.30), що найбільш часто протягом довгого часу використовується у експериментальній та практичній медицині при самій різній патології нирок; показники окисної модифікації білка (ОМБ) - альдегідфенілгідразон (АФГ) і карбоксилфенілгідразон (КФГ), та дефрагментації білка (ОДБ) на крупні (КФ), середні (СФ) та мілкі (МФ) фрагменти, дані маркери утворюються послідовно залежно від інтенсивності та тривалості дії на молекулу білка активних форм кисню. АФГ є дуже чутливим маркером і підвищується навіть при незначному пошкодженні, тоді як підвищення МФ говорить про найгрубіші пошкодження клітинних структур; 8-Гідроксігуанозін (ГГ), є показовий маркер пошкодження нуклеїнових кислот при різних патологічних станах, активуючих процеси клітинного некрозу, апоптозу, мутагенезу і канцерогенезу.

Показники ОМБ та ОДБ визначали у сироватці крови. Взяття крові у хворих здійснювали вранці натще. Активність ГАТ та НАГ визначалася у ранковій порції сечі, а концентрація ГГ в добовій сечі.

У 19 здорових осіб було виконано взяття досліджуваних біохімічних маркерів (табл. 1). Вони склали контрольну групу.

Результати отриманих даних представлені в таблицях, у вигляді середньої арифметичної отриманих результатів на визначену добу після ДЛТ та її стандартної помилки (М±m). Методом для визначення статистичної значущості відмінності порівнюваних груп даних був вибраний двохвибірковий t-тест (критерій Ст'юдента) з різними дисперсіями з пакету "Аналіз даних" електронних таблиць Microsoft Excel.

Результати власних досліджень. Встановлено, що наявність конкременту, у пацієнтів з неускладненим уролітіазом (підгрупа 1.1 перед ДЛТ), вже призводить до змін в нирці, оскільки концентрація ГГ в сечі статистично значно відрізнялась від норми в 1,4 рази (рис. 1), а активність НАГ - у 1,2 рази. Даний рівень був прийнятий за початковий, оскільки окрім самого конкременту, досліджувані нами ушкоджуючи чинники були відсутні.

Період, необхідний для відновлення біохімічних маркерів до початкового рівня після літотрипсії, теоретично відповідає безпечним строкам проведення повторного сеансу. Оскільки до цього часу відбувається відновлення ниркової тканини від пошкоджувальної дії ударної хвилі та супутніх ушкоджуючих чинників, але залишається негативна дія незруйнованого конкременту.

Рис. 1. Рівень концентрації ГГ при дії ударної хвилі, запального процесу та обструктивного синдрому

Визначена здатність вивчаємих біохімічних маркерів відображати пошкодження ниркової тканини при дії ударної хвилі, запального процесу та обструктивного синдрому. З цією метою біохімічні показники визначалися за добу перед сеансом літотрипсії у підгрупах 1.2, 1.3 та 1.4, а для оцінки ушкоджувальної дії ударної хвилі - на наступну добу після проведення літотрипсії у підгрупі з неускладненим уролітіазом (підгрупа 1.1).

Пошкодження тканини нирки, обумовлене дією ударної хвилі, більшою мірою призвело до підвищення рівня ферментів, особливо ГАТ, активність якої в 2,7 рази перевищувала норму, а ГГ навпаки, змінився в найменшій мірі, перевищуючи норму лише в 1,6 рази (рис. 1). Активність НАГ та показники ОМБ і ОДБ зросли приблизно однаково, в 1,9 рази.

Ознаки запального процесу у пацієнтів підгрупи 1.2 вже самі по собі викликали зміни біохімічних маркерів сумірні з наслідками дії ударної хвилі. Найбільшою мірою зросли показники ОМБ в 2 рази та ГГ в 2,1 рази. У меншій мірі збільшилися показники ОДБ у 1,8 рази та активність ГАТ у 1,5 рази.

Наявність супутнього обструктивного синдрому, у пацієнтів підгрупи 1.3, не призводила до вираженого пошкодження ниркової тканини. Показники ОМБ статистично значущо не відрізнялися від норми. Найбільшою мірою мало місце підвищення активності НАГ у 1,4 рази.

У пацієнтів з поєднанням запального процесу та обструктивного синдрому (підгрупа 1.4) зміни маркерів практично повністю відповідають змінам, які є при супутньому запальному процесі.

Встановлена ступінь ушкодження ниркової тканини при проведенні літотрипсії у хворих з неускладненою СКХ, на фоні запального процесу та обструктивного синдрому. З цією метою проведений аналіз результатів біохімічних маркерів узятих на першу добу після ДЛТ у хворих 1 групи.

Найбільш виражено пошкодження ниркової тканини спостерігалося при проведенні дистанційної літотрипсії на фоні запального процесу та його поєднанні з обструктивним синдромом у підгрупах 1.2 та 1.4. Найбільшою мірою зросла активність ГАТ, у 3,8 рази. У меншій мірі збільшилася концентрація ГГ, в 2,4 рази (рис. 1) та показників ОМБ, в 2,3 рази. Можна вважати, що встановлений нами рівень біохімічних маркерів, при даному поєднанні ушкоджувальних чинників, є максимально допустимим та їх подальше збільшення може вказувати на розвиток ускладнень (табл. 1).

Зміни біохімічних показників, при проведенні дистанційної літотрипсії на фоні обструктивного синдрому (підгрупа 1.3), практично повністю співпадали із змінами спостережуваними у підгрупі з неускладненим уролітіазом.

Таблиця 1 Контрольні та максимально припустимі значення біохімічних маркерів (М±m)

Були визначені строки відновлення тканини нирки після дистанційної літотрипсії у хворих з неускладненою СКХ, на фоні запального процесу та обструктивного синдрому. З цією метою взяття біохімічних показників здійснювалося на 7, 14, 21 та 28 добу після сеансу літотрипсії у хворих 1 групи. Для відображення динаміки відновлення ниркової тканини після дистанційної літотрипсії, проводилася оцінка процесу зниження показників до початкового рівня, тобто рівня передуючого літотрипсії, вихідного рівня та норми.

Найбільш швидке відновлення ниркової тканини спостерігалося у пацієнтів з неускладненим уролітіазом (підгрупа 1.1). Так, біохімічні маркери, що визначалися у крові - показники ОМБ та ОДБ, вже на 7 добу статистично значущо не відрізнялися від початкового рівня та норми, а показники, що визначалися у сечі - ГГ та 2 нирковоспецифічних ферменти - на 14 добу (рис. 2).

У пацієнтів, де літотрипсія проводилася на фоні ознак запального процесу (підгрупа 1.2) ниркова тканина відновлювалася до початкового рівня на 14 добу, оскільки в ці строки більшість маркерів статистично значущо не відрізнялися від нього, лише активність ГАТ досягла початкового рівня на 21 добу.

Рис. 2. Зміни концентрації ГГ в різні строки після проведення літотрипсії

Більше всього варіювала швидкість відновлення показників у підгрупі 1.3 з обструктивним синдромом. Якщо показники ОДБ та активність НАГ статистично значущо не відрізнялися від початкового рівня вже на 7 добу, то показники ОМБ, ГГ (рис. 2) та активність ГАТ лише на 21. Не дивлячись на те, що проведення ДЛТ на фоні обструктивного процесу не призводить до такого вираженого пошкодження тканини нирки як літотрипсія на фоні запального процесу, процес відновлення ниркової тканини фактично також тривалий.

Найбільш повільне відновлення ниркової тканини спостерігалося у підгрупі 1.4, де літотрипсія проводилася на фоні поєднання запального процесу та обструктивного синдрому. Від цільового - початкового рівня більшість показників статистично значущо не відрізнялись на 21 добу, показники ОДБ - на 14, а ГГ на 28 добу (рис. 2).

Досліджувані біохімічні маркери можуть служити непрямою ознакою ступеня ушкодження ниркової тканини, відбиваючи характерні особливості, властиві кожному виду ушкодження.

При аналізі показників ОМБ та ОДБ звертає на себе увагу відносно лінійний процес змін концентрацій в ряді від більш високої у АФГ до найменшої у МФ білків. Найбільша різниця в концентраціях мала місце при обструктивному синдромі, де рівень АФГ в 1,7 рази перевищував норму, КФГ - в 1,5 рази, а концентрація всіх фрагментів білків практично не відрізнялась від норми. Самий прямолінійний графік спостерігався після дії ударної хвилі - концентрація всіх показників знаходилась приблизно на одному рівні, в 1,8 рази перевищуючи норму.

Найбільш чутливими маркерами можна вважати ГГ та НАГ, оскільки тільки вони статистично значущо відрізнялися від норми у пацієнтів з неускладненою СКХ, де окрім самого конкременту були відсутні досліджувані ушкоджуючи чинники. ГГ однаково сильно зростав при дії всіх ушкоджуючих чинників та повільніше за останніх відновлювався до вихідних значень. ГГ єдиний біохімічний маркер, який не знизився до нормальних значень на 28 добу, що є крайнім строком наших спостережень.

Активність ГАТ найбільшою мірою зростала саме при дії ударної хвилі.

Біохімічні маркери, які визначали у крові, змінювалися у меншій мірі та відновлювалися до вихідних значень швидше ніж ті, що визначалися у сечі. Найбільшою мірою це характерно для показників ОДБ, які значущо відрізнялися від норми тільки на фоні запального процесу та дії ударної хвилі, швидше за останніх відновлюючись до вихідних значень.

Рис. 3. Показники ГАТ на 1 добу після повторних сеансів ДЛТ відносно норми, вихідного рівня та змін після першої ДЛТ

Проведена порівняльна оцінка пошкодження ниркової тканини після першого та повторних сеансів літотрипсії, виконаних на різних строках.

Встановлено, що пошкодження ниркової тканини, викликане проведенням повторних сеансів літотрипсії на 14 та 21 добу було таким же, як і після першого сеансу. Так в підгрупах 2.2 та 2.3 показники всіх біохімічних маркерів, на 1 добу після першого та повторних сеансів літотрипсії, статистично значущо один від одного не відрізнялися.

Встановлено, що інтервал між сеансами в 7 діб призводить до більш вираженого пошкодження нирки після повторної літотрипсії, ніж інтервал в 14 та більше діб. На це вказує статистично значуще підвищення у 1,5 рази активності ГАТ (рис. 3) та у 1,2 рази показників ОДБ.

Були визначені терміни відновлення тканини нирки після повторних сеансів літотрипсії, виконаних на різних строках. Взяття показників здійснювалося на 1, 7, 14 та 21 добу після повторного сеансу.

Рис. 4. Динаміка відновлення показників ГГ після проведення повторного сеансу ДЛТ на 7, 14 і 21 добу

Строки відновлення біохімічних маркерів після проведення повторних сеансів літотрипсії на 14 та 21 добу співпадали. Від вихідного рівня більшість з них статистично значущо не відрізнялися на 7 добу, лише активність ГАТ - на 14 добу. Від початкового рівня та норми більшість біохімічних маркерів статистично значущо не відрізнялися на 14 добу після повторного сеансу, лише показники ОДБ вже на 7, а ГГ, навпаки - на 21 добу (рис. 4). Коротший інтервал часу між сеансами - в 7 діб призводив до збільшення періоду відновлення ниркової тканини після повторного сеансу до 21 доби. Встановлено, що від вихідного та початкового рівнів більшість біохімічних маркерів статистично значущо не відрізнялися на 14 добу, лише показники ОДБ раніше - на 7 добу. Від норми більшість біохімічних маркерів статистично значущо не відрізнялися на 21 добу після повторного сеансу, лише показники ОДБ та активність ГАТ раніше - на 14 добу.

Для об'єктивного уявлення швидкості відновлення біохімічних показників до встановлених строків необхідно додавати ще і проміжок часу між сеансами. Таким чином, інтервал часу від першого сеансу до відновлення ниркової тканини після повторних сеансів виконаних на 14 та 21 добу, склав 28 та 35 діб відповідно. Але інтервал часу від першого сеансу до відновлення ниркової тканини після повторного сеансу виконаного на 7 добу, склав 28 діб, тобто той же період, що і після повторної літотрипсії, яка була виконана на 14 добу. Тому, у тих випадках, що вимагають проведення 2 сеансів літотрипсії для повного руйнування конкременту, найбільш безпечний інтервал між сеансами - 14 діб.

Збільшення інтервалу між неодноразовими сеансами більше 14 діб не призводить до більш швидкого відновлення ниркової тканини після повторного сеансу, а лише збільшує час дії патологічних факторів на тканину нирки, обумовлених наявністю незруйнованого конкременту та пролонгує процеси ауторецидиву конкременту.

нирковий обструктивний літотрипсія

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання - науково обгрунтовано мінімально необхідний проміжок часу між сеансами дистанційної літотрипсії, який потребується для відновлення тканини нирки, що дозволяє зменшити ступінь пошкодження нирки та кількість ускладнень при неодноразових сеансах літотрипсії хворим на сечокам'яну хворобу, що має суттєве значення в урології.

1.Встановлено, що показники окисної модифікації та дефрагментації білка, 8-гідроксі-2-діоксігуанозін, б-глютатіон-S-амінотрансфераза та N-ацетіл-в-D-глюкозамінідаза є непрямою ознакою ступеня ушкодження ниркової тканини, відбиваючи характерні особливості, властиві кожному виду ушкодження. Найбільшу чутливість проявили N-ацетіл-в-D-глюкозамінідаза та 8-гідроксі-2-діоксігуанозін, оскільки їх рівень найбільш значущо зростав у пацієнтів з неускладненою СКХ. Найменшу чутливість проявили показники окисної дефрагментації білка, значущо зростаючи лише на ранніх строках після дистанційної літотрипсії.

2.Визначені максимально допустимі значення біохімічних маркерів при проведенні дистанційної літотрипсії на фоні пієлонефриту, перевищення яких можуть вказувати на розвиток ускладнень.

3.Встановлено, що у пацієнтів з неускладненою СКХ повне відновлення ниркової тканини після одноразового сеансу дистанційної літотрипсії спостерігається на 14 добу, про що свідчить відновлення біохімічних маркерів до контрольного рівня. У пацієнтів як з супутнім пієлонефритом, так і з обструктивним синдромом повне відновлення тканини нирки потребує не менш одного місяця.

4.Інтервал між сеансами в 7 діб призводить до більш вираженого пошкодження нирки після повторної літотрипсії, ніж інтервал в 14 та більше діб.

5.Визначено, що найбільш оптимальним проміжком часу між повторними сеансами літотрипсії каменів нирок є 14 діб. Інтервал часу від першого сеансу до відновлення ниркової тканини після повторного сеансу виконаного на 7 добу, склав той же період (28 діб), що і після повторної літотрипсії, яка була виконана на 14 добу. Збільшення інтервалу між неодноразовими сеансами більше 14 діб не призводить до більш швидкого відновлення ниркової тканини після повторного сеансу, а лише збільшує час дії патологічних факторів на тканину нирки, обумовлених наявністю незруйнованого конкременту, та пролонгує процеси ауторецидиву конкременту.

Практичні рекомендації

8-гідроксігуанозін та показники окисної модифікації і дефрагментації білка можуть використовуватися в практичній медицині для відображення ступеня пошкодження ниркової тканини після дистанційної літотрипсії у хворих з неускладненою СКХ, а також у поєднанні з пієлонефритом та обструктивним синдромом. Визначені значення норми та максимально допустимі значення біохімічних маркерів при проведенні дистанційної літотрипсії на фоні активного пієлонефриту, перевищення яких можуть вказувати на розвиток ускладнень.

Встановлені строки реабілітації пацієнтів після проведення дистанційної літотрипсії. Так, у пацієнтів з неускладненою СКХ період реабілітації складає 14 діб, оскільки даний період часу потрібний для повного відновлення ниркової тканини після одноразового сеансу дистанційної літотрипсії. У пацієнтів як з супутнім активним пієлонефритом, так і з обструктивним синдромом повне відновлення тканини нирки потребує не менш одного місяця.

Інтервал між повторними сеансами ДЛТ повинен складати 14 діб, оскільки є мінімально необхідним проміжком часу який потребується для відновлення тканини нирки. Зменшення інтервалу між сеансами збільшує ступінь пошкодження та період відновлення нирки, в той же час, збільшення інтервалу між сеансами більш 14 діб не призводить до більш швидкого відновлення ниркової тканини після повторного сеансу. Тривалий інтервал між сеансами пролонгує процеси ауторецидиву конкременту, що залишився, та підвищує вірогідність розвитку ускладнень і збільшує час дії патологічних факторів на тканину нирки, обумовлених наявністю незруйнованого конкременту.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Показники окисної модифікації білка у хворих після дистанційної литотрипсії / О. О. Люлько, О. В. Стець, І. Ф. Бєленічев, О. О. Бурназ, І. А. Писаренко // Урологія. 2005. №2. - С. 29-34.

2. Оцінка ступеня пошкодження і термінів відновлення нирки після дистанційної літотрипсії каменів нирок / О. О. Люлько, О. В. Стець, І. Ф. Бєленічев, О. О. Бурназ // Урологія. 2006. №1. - С. 19-25.

3. Стець О. В. Зменшення пошкодження ниркової тканини шляхом вибору безпечних термінів проведення повторної дистанційної літотрипсії у пацієнтів з каменівм нирок / О. В. Стець // Урологія. 2006. №2. - С. 27-31.

4. Стець О. В. Визначення оптимального проміжку часу між повторними сеансами літотрипсії каменів нирок / О. В. Стець // Урологія. 2007. №2. - С. 28-33.

5. Деклараційний патент на корисну модель 17908 UA, МПК (2006) G01N 33/00 Спосіб визначення ступеня ушкодження тканини нирки / Стець О. В., Люлько О. О., Бєленічев И. Ф.; заявник та патентовласник Запорізький держ. мед. ун-т. - № u200604481; заявл. 21.04.2006; опубл. 16.10.2006, Бюл № 10.

6. 8-гідроксі-2-гуанозін як біохімічний маркер оцінки ушкодження тканини нирки після дистанційной літотрипсії / О. О. Люлько, О. В. Стець, І. Ф. Бєленічев, О. О. Бурназ // Тези доп. наук. конф. Зап. мед. акад. післядип. освіти "Акт. пит. мед. науки та практики". - Запоріжжя. - 2006. - Вип. 69. - С. 389.

7. Люлько А. А. Определение степени повреждения и сроков восстановления почки после дистанционной литотрипсии на основании оценки показателей окислительной модификации и дефрагментации белка / А. А. Люлько, А. В. Стец, И. Ф. Беленичев // Тез. докл. 68 итог. конф. СНТ им. М. Д. Довгялло "Акт. пробл. клин., эксперим., профилакт. медицины и стоматологии". - Донецк. - 2006. - С. 57.

8. Люлько О. О. Зменшення ушкодження тканини нирки шляхом вибору найбільш безпечних термінів повторної ударно-хвильової літотрипсії у хворих на сечокам'яну хворобу / О. О. Люлько, О. О. Бурназ, О. В. Стець // Методичні рекомендації. - Київ. - 2007. - 21 с.

Размещено на Allbest.ru