Динаміка резистентності штамів helicobacter pylori до антибіотиків та ефективність лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки у мешканців Львівщини

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.342-002.44-085.33:615.015.8] (477.83)

14.01.36 - гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ДИНАМІКА РЕЗИСТЕНТНОСТІ ШТАМІВ HELICOBACTER PYLORI ДО АНТИБІОТИКІВ ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ПЕПТИЧНОЇ ВИРАЗКИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ У МЕШКАНЦІВ ЛЬВІВЩИНИ

Демидова Анна Леонідівна

Івано-Франківськ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра терапії №1 факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ВОЛОШИН Олександр Іванович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор ЩЕРБИНІНА Марина Борисівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти, професор кафедри

Захист відбудеться “ 12 ” грудня 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий “ 07 ” листопада 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Недивлячись на значні успіхи в лікуванні пептичної виразки дванадцятипалої кишки (ПВДПК), поширеність цієї патології в Україні не зменшується (Харченко Н.В., 2008). Згідно останніх досліджень, захворюваність на ПВДПК у людей працездатного віку зростає, що диктує потребу в оптимізації надання медичної допомоги хворим гастроентерологічного профілю (Волошин О.І., 2007; Гравіровська Н.Г., 2008).

На даний час доведений факт етіологічної та патогенетичної ролі бактерій Helіcobacter pylorі (Н.pylori) у розвитку розповсюджених гастроентерологічних захворювань - гострого і хронічного гастриту, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, утворенні деяких видів пухлин шлунка (МALT-лімфоми, аденокарциноми), диспепсії невиразкової етіології (Vakil N., 2007).

Починаючи з 1996 року, коли був запроваджений консенсус Маастрихт-1, для лікування гелікобактерної інфекції почали використовувати антибактеріальні препарати та блокатори шлункової кислотності (Харченко Н.В., 2000; Щербиніна М.Б., 2002). Елімінація бактерій Н.pylori після проведення успішної терапії сприяє повній чи частковій регенерації слизової оболонки в гастродуоденальній зоні (Аруин Л.И., 1999; Нейко В.Є., 2000).

Хоча з часом змінювалися та ускладнювалися схеми лікування, розширювались покази до їх застосування, досягнення ерадикації ставало дедалі складнішим (Губергриц Н.Б., 2005; Wong W.M., 2006). Це обумовлено, у першу чергу, появою нових штамів H.pylori, резистентних до антибактеріальних препаратів (Бодревич Б.Б., 2001; Ткач С.М., 2008). За наявності резистентності Н.pylori до одного антибіотика ефективність ерадикації H.pylori знижується до 30-40%, до двох - до 15%, що робить таке лікування безглуздим (Мегро Ф., 1999).

Широке використання в останні роки у загальній лікарський практиці та рекомендації Консенсусу Маастрихт-2, 2000, щодо одночасного призначення метронідазолу і кларитроміцину в антигелікобактерних режимах, для лікування ПВДПК обумовили значне зростання рівня резистентності до них Н.pylori. З'явилась резистентність і до раніше активних антибактеріальних препаратів (амоксицилін), що пов'язують із набутою мутацією бактерій (Megraud F., 2007).

За деякими даними, вторинна резистентність H.pylori до метронідазолу становить 90,0-100,0% (Janssen M.J., 2005; De Francesco V., 2006; Kim N., 2006). Резистентність до кларитроміцину в Європі коливається від 2,0 до 23,0% і залежить від використання в минулому цієї групи антибіотиків для лікування інших інфекцій, в основному органів дихання (Boyanova L., 2002). Привертає увагу також ріст числа полірезистентних штамів Н.pylori у всьому світі. Висока частота полірезистентних (одночасно до кларитроміцину та метронідазолу) штамів виявлена в Південній та у Східній Європі і сягає 20,0% (Лапина Т.Л. 1999; Dore M.P., 2000). Маастрихтські консенсуси рекомендують визначати регіональну чутливість штамів H.pylori до антибіотиків у популяції, оскільки стійкість до антибіотиків суттєво впливає на ефективність схем першої лінії (Malfertheiner Р. et al, 2007)

В Україні масштабних багаторічних досліджень визначення резистентності H.pylori до антибіотиків дотепер не проводилося. Уперше дані про резистентність до антибіотиків штамів Н.pylori в Україні, зокрема на Львівщині, наведені в роботі В.І.Вдовиченка і співавт. (2000), з яких видно, що поширеність резистентних та слабочутливих штамів H.pylori до метронідазолу сягає 81,8%, до амоксициліну - 11,3%, а до кларитроміцину - 9,1%. Поодинокі публікації інших авторів (Калинин А.В., 2001; Турбулідзе Н.Т., 2005; Агибалов А.Н., 2006), звичайно ж, не дають уявлення про поширення резистентності в Україні в цілому. Попередні дані, отримані в наукових лабораторіях Києва та Харкова, свідчать про те, що рівень метронідазол-резистентності в цих містах перевищує 40% (Бабак О.Я., 2002; Агибалов А.Н., 2006).

Вивчення динаміки стійкості штамів H.pylori в популяції має дуже важливе значення для прогнозування ефективності ерадикації і своєчасної корекції лікування захворювань, асоційованих із H.pylori, в конкретному регіоні. У тому випадку, коли в анамнезі хворого виявляється факт прийому метронідазолу чи антибіотиків, що використовуються в схемах ерадикаційної терапії, перед призначенням лікування варто визначити індивідуальну чутливість штамів до різних препаратів. Однак, доказових досліджень такого плану в Україні дотепер не проводились, що і було підставою для проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної роботи кафедри терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Епідеміологія, діагностика, фактори ризику та патогенетичне обґрунтування лікування функціональних та органічних захворювань органів травлення у людей та на експериментальних моделях”, № держреєстрації 0165U007854).

Мета роботи - покращити результати лікування хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки на основі вивчення динаміки резистентності штамів H.pylori до антибіотиків та дослідити ефективність використання модифікованих схем антигелікобактерної терапії.

Завдання дослідження:

1. Вивчити ефективність лікування ПВДПК за 1996-2006 роки в мешканців Львівської області на підставі аналізу повторних звернень хворих.

2. Дослідити динаміку резистентності штамів H.pylori до антибіотиків у культурі в мешканців Львівської області за 10 років (1996-2006).

3. Вивчити ефективність загальновизнаної потрійної схеми АГБТ (блокатор водневої помпи + амоксицилін + кларитроміцин), враховуючи попереднє використання її складників та визначення чутливості H.pylori до антибіотиків у культурі у хворих на ПВДПК.

4. Провести порівняльну оцінку ефективності лікування хворих на ПВДПК різними потрійними модифікованими схемами АГБТ.

5. Розробити, обґрунтувати і впровадити методику корекції лікування хворих на ПВДПК з огляду на фактичну резистентність штамів H.pylori до антибіотиків.

Об'єкт дослідження - хворі на пептичну виразку дванадцятипалої кишки. виразка дванадцятипалий антигелікобактерний антибіотик

Предмет дослідження - резистентність Н.pylori до антибіотиків у культурі, кількість щорічних звернень хворих для повторного лікування протягом останніх 10 років та ефективність лікування різними схемами.

Методи дослідження: для оцінки клінічного перебігу захворювання та виявлення супутньої патології - безпосереднє спостереження хворих загальноприйнятими методами клінічного й лабораторного обстеження; фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) - для верифікації діагнозу і виявлення патологічних змін слизової оболонки (СО) шлунка та дванадцятипалої кишки, визначення ефективності проведеного лікування; біопсія СО шлунка для бактеріологічного дослідження чутливості штамів H.pylori до антибіотиків; біохімічні (швидкий уреазний тест), фізико-хімічні (13С-уреазний дихальний тест), серологічні (визначення антигенів гелікобактерної інфекції в калі) - для встановлення гелікобактерного статусу пацієнта; мікробіологічні дослідження (метод культури) - для визначення чутливості штамів H.pylori до антибіотиків; методи варіаційної статистики - для встановлення достовірності результатів досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше досліджена ефективність лікування хворих на ПВДПК впродовж 1996-2006 років за результатами повторних звернень мешканців Львівської області і встановлено, що частота повторних звернень у хворих на ПВДПК у Львівському регіоні збільшилась: через реінфекцію з 5,8% у 1996 році до 24,7% у 2006 році (р<0,001), через неефективність ерадикаційної терапії - із 20,7% до 38,8% відповідно (р<0,01).

Виявлено достовірне зростання повної резистентності штамів H.pylori у культурі для всіх антибіотиків, що досліджувались (для метронідазолу з 12,0% до 75,0%; з'явилися до кларитроміцину в 10,5%, до амоксициліну - у 17,1%, до тетрацикліну - у 10,5%, до фурадоніну - у 8,6%, до еритроміцину - у 23,5% випадків).

Встановлено достовірне зростання низької чутливості та абсолютної полірезистентності до антибіотиків за 10 років. Кількість полірезистентних штамів станом на 2006 рік склала 57,9%.

Уперше вивчена порівняльна ефективність лікування хворих на ПВДПК за допомогою різних схем потрійної АГБТ - загальновизнаної та модифікованих. Використання потрійної АГБТ у складі омепразолу, кларитроміцину та амоксициліну у хворих із вперше виявленою ПВДПК, дозволяло досягти ерадикації гелікобактерної інфекції в 96,6% випадків. При попередньому застосуванні кларитроміцину в схемах АГБТ або при лікуванні інфекцій дихальної системи ефективність ерадикації знижувалось до 66,1%.

Встановлено, що ефективність ерадикації H.pylori при використанні в потрійних модифікованих режимах фурамагу або левофлоксацину складала 86,7% та 95,5%, для схем із використанням кларитроміцину або азитроміцину - 75,8% та 76,9%, а для схеми з орнідазолом - 81,8%.

Уперше обґрунтовано доцільність визначення індивідуальної чутливості штамів H.pylori до антибіотиків у хворого при попередньому їх використанні та за наявності повторних неефективних циклів лікування для корекції терапії, що збільшувало ефективність ерадикації до 91,7%.

Практичне значення отриманих результатів. Для підвищення ефективності лікування хворих на ПВДПК при виборі компонентів антигелікобактерних схем слід враховувати дані про резистентність штамів H.pylori до антибіотиків у регіоні.

Використання метронідазолу в схемах АГБТ у мешканців Львівської області слід вважати недоцільним через резистентність до цього препарату в 75,0% хворих. Потрійну схему, що включає омепразол, амоксицилін та кларитроміцин, можна рекомендувати лише в тому випадку, коли хворий не застосовував кларитроміцин із будь-якою метою в минулому. При попередніх безуспішних спробах лікування ПВДПК призначенню АГБТ повинно передувати визначення індивідуальної чутливості штамів Н.pylori до антибіотиків у конкретного хворого (деклараційний патент на корисну модель № U 2007 30977 України, МПК 2006 А61В10/00, G01N 33/48).

Вивчення динаміки резистентності штамів Н.pylori до антибіотиків в регіоні дозволяє прогнозувати ефективність різних варіантів АГБТ.

Впровадження результатів роботи в практику. Отримані теоретичні і практичні результати дослідження впроваджені в клінічну практику терапевтичних відділень №1 та №2 Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, гастроентерологічного відділення 4-ї комунальної міської клінічної лікарні, консультативної поліклініки Львівської обласної клінічної лікарні та використовуються в педагогічному процесі на кафедрі терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали та фактичні дані є самостійним внеском дисертанта в розроблену тему. Здобувачем самостійно визначена мета і завдання даного дослідження, проаналізована література за темою проблеми. Особисто проведені: аналіз повторних звернень хворих із приводу рецидиву захворювання та динаміки резистентності штамів H.pylori до антибіотиків у культурі у хворих на ПВДПК на Львівщині, власні клінічні спостереження 191 хворого з верифікацією в них діагнозу, формуванням груп хворих, призначенням лікування, контролем його ефективності. Автором самостійно виконана статистична обробка результатів, написані та оформлені всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі «Ліки та життя» (Київ, 2007), на XV Європейському гастроентерологічному тижні (Париж, 2007), на Міжобласній науково-практичній конференції «Діагностика і терапія поєднаних хвороб органів травлення» (Тернопіль, 2007), засіданнях Львівського обласного відділення Української гастроентерологічної асоціації (Львів, 2007, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 7 статей - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 роботи виконано самостійно), 2 - у матеріалах з'їздів та тезах конференцій, 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 138 сторінках основного тексту і складаються зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 54 таблицями та 13 рисунками. Список використаних джерел містить 207 праць, із них 80 кирилицею та 127 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота побудована за результатами клінічного спостереження 191 хворого на ПВДПК, ретроспективному аналізі 3446 історій захворювань пацієнтів із цією ж патологією, а також 606 антибіотикограм до штамів H.pylori хворих на пептичну виразку шлунка (ПВШ) та ПВДПК. Хворі, історії хвороб яких аналізувались ретроспективно, перебували на лікуванні в 1996 - 2006 роках у гастроентерологічному відділенні 4-ої клінічної лікарні. Проаналізовано антибіотикограми в культурі H.pylori, отримані від хворих, кафедрі мікробіології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького в 1996-2006 роках. Власні спостереження виконувались упродовж 2005-2007 років у гастроентерологічному відділенні 4-ої комунальної міської клінічної лікарні (базове відділення кафедри терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького). Стаціонарно лікувались 169 (88,5%) хворих, решта пацієнтів - 22 (11,5%) спостерігались амбулаторно. Віковий діапазон пацієнтів був 17-80 років, середній вік склав 44,7±1,1 роки. Серед обстежених хворих чоловіків було 125 (65,5%), жінок - 66 (34,5%).

Перебіг ПВДПК у хворих визначали за критеріями П.Я.Григор'єва (2000). У більшості хворих - 75 (59,1%), що спостерігались, був помірний перебіг захворювання і лише в поодиноких - важкий.

Діагноз ПВДПК верифікували за допомогою ФЕГДС з біопсією СО антрального відділу та тіла шлунка. Біоптати скеровували на бактеріологічне дослідження для підтвердження наявності гелікобактерної інфекції та дослідження чутливості виділених штамів Н.pylori в культурі до антибіотиків. Усім хворим призначали загальноприйняті дослідження крові, сечі та калу. Біохімічний аналіз крові включав визначення вмісту білка та його фракцій, АЛТ, АСТ, тимолову пробу, рівня білірубіну, холестерину. Інші дослідження виконувалися за потребою.

Усі хворі, включені в дослідження, були розподілені на п'ять груп, залежно від складу призначеної схеми лікування. Групи були адекватні за статтю, віком, тривалістю та важкістю захворювання. Хворі 1-ої групи (91 пацієнт) отримували терапію, яка вважається «золотим стандартом» ерадикаційної терапії (комбінація омепразолу 20 мг, кларитроміцину 500 мг, амоксициліну 1000 мг двічі на день протягом 7 днів). Пацієнти 1-ї групи були поділені на 2 підгрупи залежно від складу лікувального режиму у минулому: підгрупа І - 29 пацієнтів зі вперше виявленою ПВДПК, які раніше не приймали кларитроміцин; підгрупа ІІ - 62 пацієнти, які застосовували препарат у минулому в складі АГБТ та при лікуванні інфекцій дихальних органів. Решті пацієнтів (100 осіб) призначались різні модифіковані схеми АГБТ: 2-а група (30 хворих) отримувала комбінацію омепразолу 20 мг, амоксициліну 1000 мг двічі на день та фурамагу 100 мг тричі на день протягом 7 днів; 3-я група (22 пацієнти) - комбінацію рабепразолу 20 мг, кларитроміцину 500 мг та орнідазолу 500 мг двічі на день протягом 7 днів; 4-а група (26 хворих) - комбінацію омепразолу 20 мг, амоксициліну 1000 мг двічі на день протягом 7 днів та азитроміцину 500 мг 3 дні; 5-а група (22 пацієнти) - комбінацію омепразолу 20 мг, амоксициліну 1000 мг та левофлоксацину 250 мг двічі на день протягом 7 днів;

Усім хворим до і після лікування проводилась ФЕГДС з біопсією СО шлунка та визначався Н.pylori-статус. Для встановлення H.pylori-статусу до лікування та через 4-6 тижнів після його завершення використовували наступні методи дослідження: швидкий уреазний тест (CLO-тест) та дослідження культури або виявлення антигенів H.pylori в калі, або ізотопний 13С-дихальний тест. Для визначення чутливості штамів H.pylori до антибіотиків застосовували бактеріологічний метод (дослідження культури).

Для того, щоб уникнути хибних результатів, контроль успішності лікування (ерадикації) здійснювали не раніше 4-6 тижнів після завершення курсу АГБТ за умови утримання від лікування антисекреторними засобами в останні 3 тижні.

Результати дослідження та їх обговорення. Уперше досліджена ефективність лікування ПВДПК за 1996-2006 роки в мешканців Львівської області та встановлено достовірне погіршення результатів терапії (табл. 1), що проявилося в збільшенні випадків повторної госпіталізації через рецидив хвороби з 20,7% в 1996 році до 38,8% в 2006 році (р<0,01). Проаналізовано також кількість реінфікованих пацієнтів на ПВДПК із 1996 року по 2006 рік, які повторно зверталися через рік та більше після попереднього лікування. Відсоток повторно інфікованих пацієнтів виріс із 5,8% в 1996 році до 24,7% в 2006 році (р<0,001).



Таблиця 1 - Динаміка частоти повторних звернень через рецидив хвороби та через реінфекцію

Рік	Загальна кількість пацієнтів на ПВДПК	Частота повторних звернень через рецидив хвороби, %	Частота повторних звернень із приводу реінфекції, %
1996	362	20,7	5,8
1997	206	34,9	7,8
1998	367	21,5	9,8
1999	352	25,6	8,5
2000	384	24,0	15,6
2001	226	36,3	15,5
2002	363	22,9	21,8
2003	296	32,4	15,2
2004	312	27,6	20,2
2005	323	35,3	20,4
2006	255	38,8	24,7

За той же час вивчено динаміку резистентності штамів Н.pylori до антибіотиків в культурі хворих на ПВДПК - мешканців Львівської області. Виявлено достовірне зростання повної резистентності штамів H.pylori в культурі для всіх антибіотиків: для метронідазолу з 12,0% до 75,0%; з'явилася до кларитроміцину в 10,5%, до амоксициліну - у 17,1%, до тетрацикліну - у 10,5%, до фурадоніну - у 8,6%, до еритроміцину - у 23,5% випадків.

Низька чутливість штамів H.pylori в культурі за час дослідження також зросла: для фурадоніну із 4,0% до 11,4%, для тетрацикліну із 16,0% до 47,4%, для кларитроміцину з 2,2% до 17,1% та для амоксициліну із 1,8% до 15,8%. Встановлено також достовірне зростання полірезистентності до антибіотиків за 10 років. Так, загальний показник абсолютної полірезистентності зріс із 3,8% в 1997 році до 31,6% у 2006 році (р<0,05), а відносна полірезистентність (абсолютна полірезистентність + низька чутливість) сягала у 2006 році 57,9% (р<0,05).

Необхідно відзначити, що, починаючи з 2001 року, нами спостерігався різкий ріст частки резистентних штамів у популяції для всіх антибіотиків які вивчалися, що співпадає з даними Megraud F. (2004). Наявність бурхливого росту резистентності можна пояснити, з одного боку, широким застосуванням препаратів для лікування ПВДПК, рекомендованих Маастрихтськими консенсусами, з іншого боку - недотриманням режимів лікування стосовно доз, тривалості терапії. Велике значення має також якість медикаментів (переважне використання не оригінальних препаратів, а генериків), на що вказує Передерий В.Г. (2005).

Як відомо, наявність резистентності до одного з антибіотиків у схемі АГБТ зменшує ефективність запропонованого лікувального режиму до 30,0%, а двох антибіотиків - до 15,0% (Калинин А.В., 2001; Васильєв Ю.В., 2007). За нашими даними, 27,7% обстежених хворих на ПВДПК мали резистентність до кларитроміцину або амоксициліну, а в 11,6% хворих були виявлені штами H.pylori, резистентні відразу до обох препаратів. Це дає підставу прогнозувати ефективність ерадикації при застосуванні схеми БВП + кларитроміцин + амоксицилін у мешканців Львівської області лише в 69,5% випадків.

Наведені вище дані ретроспективного аналізу підтвердилися і безпосереднім клінічнім спостереженням за 91 хворим на ПВДПК, які лікувалися загальновизнаною потрійною схемою з використанням кларитроміцину (омепразол по 20 мг, амоксицилін 1000 мг та кларитроміцин 500 мг двічі на день) протягом 7 днів. Чоловіків було 57 (62,6%), жінок - 34 (37,4%), середній вік склав 43,9±1,5 років.

При дослідженні гелікобактерного статусу через 4-6 тижнів після завершення лікування в 22 (24,2%) хворих був виявлена H.pylori-інфекція. У решти 69 (75,8%) хворих результати тестів були негативними. На підставі вищенаведеного слід вважати, що ефективність ерадикації гелікобактерної інфекції в пацієнтів даної групи становила 75,8% (р<0,01). Загоєння ерозивно-виразкових дефектів склало 72,5%.

Відомо, що після попереднього застосування кларитроміцину в схемах АГБТ та/або для лікування інших бактеріальних інфекцій резистентність штамів H.pylori до нього розвивається у 60-70% пацієнтів (Pilotto A., 2000; Дзюблик А.Я., 2002; Megraud F., 2007). Тому групу пацієнтів (91 особа), що приймали комбінацію БВП, кларитроміцину та амоксициліну, було поділено на 2 підгрупи з врахуванням використання кларитроміцину в минулому.

У підгрупу І увійшли 29 пацієнтів із вперше виявленою ПВДПК, які раніше не приймали АГБТ, у підгрупу ІІ - 62 пацієнти, які застосовували кларитроміцин у минулому. У першій підгрупі було 18 (62,1%) чоловіків та 11 (37,9%) жінок, середній вік склав 37,1±4,5 років. Це були пацієнти, які ніколи не лікувалися антибіотиками. У другій підгрупі було 39 (62,9%) чоловіків та 23 (37,1%) жінок, середній вік склав 48,5±1,7 років. Це були пацієнти, які в минулому неодноразово застосовували АГБТ, включаючи кларитроміцин та/або використовували кларитроміцин для лікування інфекцій дихальних шляхів (пневмонії, бронхіти). У другій підгрупі в минулому один раз застосовували антибіотик 22 пацієнти, два рази - 28 хворих, три і більше разів - 12 пацієнтів.

Відмічено достовірно вищий рівень ерадикації H.pylori при первинному використанні кларитроміцину порівняно з пацієнтами, які в минулому застосовували кларитроміцин у схемах АГБТ (96,6% проти 66,1% відповідно, р<0,01). Також більш ефективною була ця схема в загоєнні ерозивно-виразкових дефектів (93,1% проти 67,7 % відповідно, р<0,01, рис 1).



Рис. 1. Ефективність лікування хворих комбінацією омепразолу 20 мг, кларитроміцину 500 мг та амоксициліну 1000 мг двічі на день протягом 7 днів із врахуванням використання кларитроміцину в минулому

Нами також спостерігались 100 хворих на ПВДПК, які лікувалися різними модифікованими режимами АГБТ, рекомендованими консенсусом Маастрихт-3 (2005). Сформовано групу пацієнтів на ПВДПК віком від 21 до 80 років (середній вік 49,2±3,0 років), яка складалася з 30 хворих: чоловіків - 24 (80,0%), жінок - 6 (20,0%); 16 (53,3%) пацієнтів лікувались стаціонарно, 14 (46,7%) - амбулаторно. Хворим було призначено: омепразол по 20 мг, амоксицилін 1000 мг двічі на день та фурамаг 100 мг тричі на день. Тривалість лікування становила 7 діб. Резистентність до фурамагу в цих пацієнтів сягала 6,7%, частка чутливих штамів - 83,4% (табл. 2). Ефективність ерадикації гелікобактерної інфекції в пацієнтів цієї групи становила 86,7% (р<0,01). Дана комбінація забезпечувала загоєння ерозивно-виразкових дефектів у 90% випадків (табл. 3.).



Таблиця 2 - Резистентність у культурі до антибактеріальних препаратів, що застосовувалися в модифікованих схемах АГБТ

Антибіотик/ чутливість	К-сть хворих	Резистентні штами	Чутливі штами
		Повна резистентність	Низька чутливість	Разом	Помірна чутливість	Висока чутливість	Разом
		n	%	n	%	%	n	%	n	%	%
Фурамаг	30	2	6,7	3	10,0	16,7	14	46,7	11	36,7	83,4
Орнідазол	22	3	13,6	6	27,3	40,9	4	18,2	9	40,9	59,1
Азитроміцин	26	3	11,5	0	0,0	11,5	20	76,9	3	11,5	88,4
Левофлоксацин	22	0	0,0	2	9,1	9,1	10	45,5	10	45,5	91,0

Обстежено також 22 хворих, що приймали рабепразол 20 мг, кларитроміцин 500 мг, орнідазол 500 мг («Орністат», фірма Мілі Хелскер Лімітед) двічі на день протягом 7 днів. Чоловіків було 13 (59,1%), жінок - 9 (40,9%), віком від 19 до 74 років (середній вік 42,5±2,6 років).

Встановлено, що недивлячись на доволі високу поширеність резистентності та низької чутливості до орнідазолу (повна резистентність - 13,6%, низька чутливість - 27,3%, доля чутливих штамів - 59,1%) у культурі (табл. 2.), при клінічному застосуванні препарату в комбінації з рабепразолом та кларитроміцином ефективність ерадикації сягала 81,8%. Таким чином, застосування комбінації рабепразолу, кларитроміцину та орнідазолу в стандартних дозах є ефективним та безпечним для лікування неускладненої ПВДПК, забезпечуючи ерадикацію Н.pylori-інфекції у 81,8% та загоєння виразки у 81,8% пацієнтів (табл. 3).

Наші дані щодо потрійної схеми з орнідазолом узгоджуються з результатами Бабака О.Я. (2005), Тутберидзе Н.Т. (2005), Стародуба Є.М. (2007).



Таблиця 3 - Результати лікування модифікованими режимами

№ групи	Схема лікування	К-сть хв.	Ерадикація H. pylori	Загоєння виразково-ерозивних дефектів
			n	%	n	%
2	Омепразол, амоксицилін, фурамаг	30	26	86,7	27	90,0
3	Рабепразол, кларитроміцин, орнідазол	22	18	81,8	18	81,8
4	Омепразол, амоксицилін, азитроміцин	26	20	76,9	24	92,3
5	Омепразол, амоксицилін, левофлоксацин	22	21	95,5	21	95,5

Проаналізовано лікування групи хворих (26 осіб) на ПВДПК, мешканців Львівської області, які отримували потрійну терапію омепразолом 20 мг, амоксициліном 1000 мг двічі на день протягом 7 днів та азитроміцином 500 мг перші 3 дні лікування. У групі було 17 чоловіків (65,4%) та 9 (34,6%) жінок. 23 (88,5%) пацієнти лікувалися стаціонарно, 3 (11,5%) - амбулаторно. Віковий діапазон хворих становив 19-77 років, середній вік - 43,15±3,5 років. Результати дослідження культури (див. табл. 2) показали наявність повної резистентності до азитроміцину у 11,5% випадків, частка чутливих штамів сягала 88,4%. Ерадикація після завершення лікування наступила в 20 з 26 хворих (76,9%), загоєння виразково-ерозивних дефектів відбулося у 24 з 26 хворих (92,3%), що показано в таблиці 3. Отриманий показник ерадикації гелікобактерної інфекції при лікуванні вищеозначеною схемою - 76,9% - вважається низьким і не відповідає сучасним вимогам щодо ефективності схем АГБТ, яка не повинна бути меншою 80,0% (Maastricht-3, 2005).

Отриманий нами результат узгоджується з повідомленнями про подібні випадки рідкісного неспівпадіння чутливості до антибіотиків in vitro та in vivo (Мегро Ф., 2002). Потрібно також враховувати доволі високу резистентність до кларитроміцину та часту перехресну резистентність між антибіотиками групи макролідів, що могло негативно вплинути на ефективність ерадикаційної терапії (Рудакова А.В., 2005). Отже, виявлені практично однакові показники ерадикації при використанні різних препаратів групи макролідів (75,8% і 76,9%, р>0,05), недивлячись на достатньо різні показники чутливості до цих антибіотиків (до кларитроміцину - 73,1%, до азитроміцину - 88,4%, р<0,05). Шляхами подолання, на нашу думку, можуть бути: збільшення дози азитроміцину до 1000 мг на добу, подовження тривалості прийому амоксициліну до 10 днів, заміна одного з препаратів схеми (азитроміцину на рокситроміцин або амоксициліну на препарат нітрофуранового ряду).

Згідно з даними літератури, ерадикація H.pylori при використанні трикомпонентної схеми з левофлоксацином становить від 85,7% до 92,2% (Свінціцький А.С., 2006; Antos D., 2006; Nista E.С., 2006). Додатковим позитивним моментом при використанні цього режиму лікування є практична відсутність побічної дії, на відміну від режимів із фурадоніном чи азитроміцином (Zmira Samra, 2002). Нами було проаналізовано лікування 22 хворих: чоловіків - 14 (63,6 %), жінок - 8 (36,4 %), віком від 18 до 70 років (середній вік 43,2±2,8), які приймали омепразол 20 мг, амоксицилін 1000 мг та левофлоксацин 250 мг двічі на день, протягом 7 днів. При дослідженні культури повної резистентності штамів H.pylori до левофлоксацину виявлено не було, низька чутливість складала 9,1%, частка високочутливих штамів сягала 45,5% (див. табл. 2). Таким чином застосування комбінації омепразолу, амоксициліну та левофлоксацину у стандартних дозах є достатньо ефективною для лікування ПВДПК, забезпечуючи ерадикацію гелікобактерної інфекції в 95,5% та загоєння виразки в 95,45% пацієнтів (див. табл. 3). Проте, в Європі вже з'явилися повідомлення про швидкий розвиток резистентності до левофлоксацину, що супроводжується зниженням ефективності режимів, які містять цей антибіотик (Scarpignato C., 2006). Тобто при широкому впровадженні в лікувальну практику левофлоксацину можна прогнозувати швидкий розвиток резистентності H.pylori і до цього препарату і в Україні.

Із 100 хворих на ПВДПК, що лікувалися різними модифікованими схемами АГБТ, відібрано пацієнти (24 особи), які протягом останніх двох років декілька разів мали невдалі спроби ерадикації. Цим пацієнтам проводилося індивідуальне визначення чутливості штамів H.pylori до лікування, після чого (залежно від даних антибіотикограми), призначали один із модифікованих режимів, що описані вище. Ефективність обраного таким чином лікування склала 91,7%. Цей показник значно перевищує результати повторних лікувань таких хворих, представлених у публікаціях Qasim A. (2002) та Gisbert J.P. (2004).

Отримані дані були підставою для оформлення деклараційного патенту на корисну модель „Спосіб прогнозування стратегії терапії пептичної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки” (патент 30977 U України, МПК 2006 А61В10/00, G01N 33/48), суть якого полягає в тому, що в пацієнтів із ПВШ та ПВДПК, які неодноразово проходили курс АГБТ, під час ФЕГДС проводять біопсію СО антрального та фундального відділів шлунка і визначають резистентність штамів Н.pylori до антимікробних засобів методом серійних розведень. На основі отриманих даних формують лікувальну схему, яка включає 2 антимікробних засоби та один із БВП. Використання корисної моделі дозволило досягти високої ефективності лікування для хворих на ПВШ та ПВДПК, в яких емпірична АГБТ неодноразово була невдалою.

Підводячи підсумок аналізу отриманих результатів, ми ще раз наголошуємо на тому, що принцип індивідуального підбору компонентів антигелікобактерних засобів є терапією «порятунку» для хворих, які залишаються інфікованими після попередніх курсів лікування інфекції H.pylori.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки, що полягає в розробці модифікованих режимів антигелікобактерної терапії, які враховують динаміку регіональної та індивідуальної чутливість штамів H.pylori до антибіотиків.

Встановлено, що з 1996 по 2006 рр. частота повторних звернень у хворих на ПВДПК у Львівському регіоні збільшилась: через реінфекцію з 5,8% до 24,7% у 2006 році (р<0,001), та через неефективність ерадикаційної терапії - з 20,7% до 38,8% відповідно (р<0,01).

У хворих на ПВДПК (мешканців Львівської області) достовірно зросли показники повної резистентності штамів H.pylori в культурі протягом 1996-2006 років для всіх антибіотиків: для метронідазолу з 12,0% до 75,0%; з'явилися до кларитроміцину в 10,5%, до амоксициліну - у 17,1%, до тетрацикліну - у 10,5%, до фурадоніну - у 8,6%, до еритроміцину - у 23,5%. Низька чутливість штамів H.pylori в культурі за весь час зросла для фурадоніну із 4,0% до 11,4%, тетрацикліну із 16,0% до 47,4%, кларитроміцину із 2,2% до 17,1% та амоксициліну із 1,8% до 15,8%.

Виявлено достовірне зростання низької чутливості та абсолютної полірезистентності до антибіотиків за 10 років. Кількість полірезистентних штамів H.pylori станом на 2006 рік склала 57,9%, а частка чутливих штамів в культурі склала: до метронідазолу - 4,4%, до кларитроміцину - 72,6%, до амоксициліну - 67,1%, до фурадоніну- 80,0%, до тетрацикліну - 42,1%, до еритроміцину - 64,7%.

Потрійна терапія, яка містить омепразол 20 мг, амоксицилін 1000 мг та кларитроміцин 500 мг двічі на день тривалістю 7 днів, дозволяє досягти ерадикації в 75,8% та загоєння ерозивно-виразкових дефектів у 72,5% випадків. Ефективність ерадикації (96,6%) та загоєння (93,1%) у хворих, які застосовують кларитроміцин уперше, були значно кращими, ніж у хворих, які лікувалися цим антибіотиком у минулі роки (66,1% та 67,7% відповідно).

Ерадикація H.pylori потрійним модифікованим режимом із використанням фурамагу складає 86,7%, орнідазолу - 81,8%, азитроміцину - 76,9%, левофлоксацину - 95,5%. Загоєння ерозивно-виразкових дефектів при застосуванні цих режимів становить 90,0%, 81,8%, 92,3%, 95,5% відповідно.

Визначення індивідуальної чутливості штамів H.pylori у хворих на ПВДПК, які мали в минулому невдалі спроби ерадикації, дозволяє провести корекцію лікувального режиму пацієнта з огляду на фактичну резистентність штамів H.pylori до антибіотиків. Це дає можливість збільшити ефективність ерадикації до 91,7% у хворих, резистентних до попереднього лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для підвищення ефективності лікування ПВДПК слід враховувати дані вивчення динаміки поширеності резистентності штамів H.pylori до антибіотиків у регіоні, яка в останні роки у Львівській області складає для метронідазолу 75,0%; кларитроміцину - 10,5%, амоксициліну - 17,1%, тетрацикліну - 10,5%, фурадоніну -8,6%, еритроміцину - 23,5%. Тому використання метронідазолу в схемах АГБТ у мешканців Львівської області слід вважати недоцільним, а призначення кларитроміцину вимагає індивідуального уточнення.

Традиційну потрійну схему АГБТ (омепразол 20 мг + амоксицилін 1000 мг + кларитроміцин 500 мг двічі на добу протягом 7 днів) слід рекомендувати хворим, які не приймали кларитроміцин із будь-якою метою в минулому.

Із метою підвищення ефективності комплексної терапії хворих на ПВДПК, які безуспішно лікувалися в минулому, рекомендується попереднє індивідуальне визначення чутливості штамів H.pylori до антибіотиків (деклараційний патент на корисну модель 30977 U України, МПК 2006 А61В10/00, G01N 33/48).



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вдовиченко В.І. Ефективність лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки альтернативним потрійним режимом / В.І. Вдовиченко, О.А. Бідюк, А.Л. Демидова // Практична медицина. - 2006. - Т.ХІІ, №2. - С. 95-99 (Здобувач провів відбір та аналіз літератури за темою статті, виконував клінічні спостереження хворих, підготував матеріал до друку. Проф. Вдовиченко В.І. надавав інформаційну підтримку. Лікар Бідюк О.А. брала участь в наборі та обстеженні хворих).

2. Вдовиченко В.І. Динаміка резистентності штамів Helicobacter pylori до антибіотиків та ефективність лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки / В.І.Вдовиченко, А.Л.Демидова // Сучасна гастроентерологія . - 2006. - Т.30, №4. - С.55-59 (Здобувач провів відбір та аналіз літератури за темою статті, виконував клінічні спостереження хворих, підготував матеріал до друку. Проф. Вдовиченко В.І. надавав консультації з наукових питань).

3. Вдовиченко В.І. «Терапія порятунку» в лікуванні виразкової хвороби в зв'язку із зростанням резистентності Helicobacter pylori до антибіотиків / В.І.Вдовиченко, А.Л.Демидова // Гастроентерологія. Міжвідомчий збірник. - Дніпропетровськ, 2007. - Вип.39. - С.323-330 (Здобувач провів відбір та аналіз літератури за темою статті, виконував клінічні спостереження хворих, підготував матеріал до друку. Проф. Вдовиченко В.І. надавав інформаційну підтримку).

4. Демидова А.Л. Ефективність потрійної антигелікобактерної терапії з використанням азитроміцину у хворих на пептичну виразку / А.Л. Демидова // Практична медицина. - 2007. - Т.XIV, №3. - С. 29-34.

5. Демидова А.Л. Застосування левофлоксацина в лікуванні пептичної виразки в зв'язку із зростанням резистентності Helicobacter pylori до антибіотиків / А.Л. Демидова // Галицький лікарський вісник. ? 2007. ? Т.ХІV, №4. ? С. 37-40.

6. Динаміка резистентності штамів Helicobacter pylori до антибіотиків у мешканців Львівської області, хворих на виразкову хворобу/ В.І. Вдовиченко, А.Л. Демидова, Б.Б. Бодревич, Й.М. Федечко // Сучасна гастроентерологія. - 2007. - Т. 37, № 5. - С. 18-20 (Здобувач провів відбір та аналіз літератури за темою статті, виконав статистичну обробку архівних матеріалів, підготував матеріал до друку. Проф. Вдовиченко В.І. здійснював інформаційну підтримку. Доц. Федечко Й.М. проводив визначення резистентності штамів Helicobacter pylori до антибіотиків. Доц. Бодревич Б.Б. брав участь у наборі пацієнтів).

7. Вдовиченко В.І. Ефективність класичної потрійної антигелікобактерної терапії з використанням кларитроміцину у Львівському регіоні / В.І. Вдовиченко А.Л. Демидова // Аcta Medica Leopoliensia. - 2007. - Т.4, № 4. - С. 79-83 (Здобувач провів відбір та аналіз літератури за темою статті, виконував клінічні спостереження хворих, підготував матеріал до друку. Проф. Вдовиченко В.І. надавав інформаційну підтримку)

8. Пат. 10420 U України, МПК 2006 А 61 В 10/00, G 01 N 33/48. Спосіб прогнозування стратегії терапії пептичної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки / Демидова А.Л.; заявник та патентовласник Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького. - № u200710420; заявл. 20.09.2007; опубл. 25.03.2008; Бюл. №6.

9. Vdovychenko V.I. Dynamics of Helicobacter pylori strains resistance to antibiotics and prognosis of the effectiveness of peptic ulcer treatment of Lviv province residents / V.I.Vdovychenko, A.L.Demydova //Gut. - 2007. - Vol.56(Suppl III). - A36 (Здобувач провів відбір та аналіз літератури за темою статті, виконав статистичну обробку архівних матеріалів, підготував матеріал до друку. Проф. Вдовиченко В.І. надавав інформаційну підтримку).

10. Демидова А.Л. Ефективність левофлоксацину в схемах потрійної терапії / А.Л.Демидова // Крымский терапевтический журнал.- 2007. - Т.1, №2. - С.24.



АНОТАЦІЯ

Демидова А.Л. Динаміка резистентності штамів Helicobacter pylori до антибіотиків та ефективність лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки у мешканців Львівщини. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія. Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, Івано-Франківськ, 2008.

Дисертація присвячена питанням оптимізації діагностики та лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки, вивченню динаміки резистентності штамів H.pylori до антибіотиків у мешканців Львівського регіону.

Виявлено достовірне зростання резистентності та полірезистентності штамів H.pylori в культурі до антибіотиків за 10 років.

Встановлено, що використання загальновизнаної потрійної АГБТ у складі омепразолу, кларитроміцину та амоксициліну доцільно (ефективність 96,6%) тільки у хворих, що не приймали макроліди в минулому. Повторне застосування кларитроміцину знижує ефективність ерадикації до 66,1%.

Встановлена висока ефективність потрійних модифікованих режимів із фурамагом та левофлоксацином, а з азитроміцином та орнідазолом виявилася задовільною.

Обґрунтовано доцільність визначення індивідуальної чутливості штамів H.pylori до антибіотиків, врахування чого дозволяє досягти ерадикації вище 90% у хворих, резистених до попереднього лікування.

Ключові слова: пептична виразка дванадцятипалої кишки, H.pylori, резистентність до антибіотиків, ерадикація.



АННОТАЦИЯ

Демидова А.Л. Динамика резистентности штаммов Helicobacter pylori к антибиотикам и эффективность лечения пептической язвы двенадцатиперстной кишки у жителей Львовщины. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 - гастроэнтерология. Ивано-Франковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Ивано-Франковск, 2008.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации диагностики и лечения пептической язвы двенадцатиперстной кишки, изучению динамики резистентности штаммов Helicobacter pylori (H.pylori) к антибиотикам у жителей Львовского региона. В работе изучена эффективность лечения больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки и динамика резистентности штаммов H.pylori в культуре к антибиотикам за период с 1996 по 2006 гг., на основе собственных клинических наблюдений эффективности лечения пептической язвы двенадцатиперстной кишки разными тройными семидневными режимами антигеликобактерной терапии.

Робота построена по результатами собственных клинических наблюдений за 191 больным с пептической язвой двенадцатиперстной кишки, ретроспективном анализе 3446 историй болезни пациентов с этой патологией, а также 606 антибиотикограмм штаммов H.pylori, которые выявлялись у больных с пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Больные, чьи истории болезни анализировались ретроспективно, находились на лечении в 1996 - 2006 годах в гастроэнтерологическом отделении 4-й клинической больницы г. Львова. Антибиотикограммы, проанализированные в работе, выполнялись в течение 1996-2006 гг. на кафедре микробиологии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого. Собственные наблюдения за больными проводились в 2005-2007 гг. в гастроэнтерологическом отделении 4-й коммунальной городской клинической больницы.

Впервые исследована эффективность лечения пептической язвы двенадцатиперстной кишки в течение 1996-2006 лет по результатам повторных обращений за медицинской помощью жителей Львовской области по поводу обострения или возникновения данной патологии. Установлено, что с 1996 по 2006 гг., частота повторных обращений больных пептической язвой двенадцатиперстной кишки в Львовском регионе увеличилась. По поводу реинфицирования в 1996 году повторно обратилось за помощью 5,8% пациентов, а к 2006 году этот показатель вырос до 24,7% (разница между показателями оказалась достоверной). Выявлено также существенное увеличение частоты повторных обращений из-за неэффективности предыдущей ерадикационной терапии - с 20,7% до 38,8% соответственно (р<0,01).

Выявлен достоверный рост полной резистентности штаммов H.pylori в культуре для метронидазола с 12,0% до 75,0%. Отмечено появление и постепенный рост полной резистентности для всех остальных исследуемых антибиотиков. Так, в 2006 году абсолютная резистентность к кларитромицину составляла 10,5%, к амоксицилину - 17,1%, к тетрациклину - 10,5%, к фурадонину - 8,6%, к эритромицину - 23,5%. Низкая чувствительность штаммов H.pylori в культуре за все время возросла для фурадонина (с 4,0% до 11,4%), тетрациклина (с 16,0 до 47,4%), кларитромицина (с 2,2% до 17,1%) и амоксицилина (с 1,8% до 15,8%).

Отмечено также рост числа штаммов H.pylori с низкой чувствительностью и абсолютной полирезистентностью к антибиотикам за 10 лет. Количество полирезистентных штаммов в 2006 году составляло 57,9%. Часть чувствительных штаммов H.pylori в культуре в 2006 году составила: к метронидазолу - 4,4%, к кларитромицину - 72,6%, к амоксицилину - 67,1%, к фурадонину - 80,0%, к тетрациклину - 42,1%, к эритромицину - 64,7%.

Впервые изучена сравнительная эффективность лечения больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки с помощью разных схем трехкомпонентной антигеликобактерной терапии - общепризнанной и модифицированных. Установлено, что использование тройной ерадикационной терапии, в состав которой входили омепразол, кларитромицин и амоксицилин, у больных с впервые выявленной пептической язвой двенадцатиперстной кишки, позволяет достичь эрадикации геликобактерной инфекции в 96,6% случаев. При применении кларитромицина в антигеликобактерных схемах в прошлом или при лечении инфекций дыхательной системы этим антибиотиком эффективность эрадикации снижается до 66,1%. Заживление эрозивно-язвенных дефектов происходило также лучше у больных, которые не принимали кларитромицин в прошлом (93,1% и 67,7% соответственно р<0,05).

Была изучена фактическая резистентность к антибиотикам, введение которых в антигеликобактерные схемы могло бы улучшить эффективность лечения (азитромицин, орнидазол, фурамаг, левофлоксацин). В 2006 году резистентными к азитромицину были 11,1% , к фурамагу - 8,6%, к орнидазолу - 14,3% и к левофлоксацину резистентности не выявлено.

Установлено, что замена кларитромицина в трехкомпонентных схемах на один из новых антибиотиков (фурамаг или левофлоксацин) позволяет добиться высокой эффективности лечения. Так, при применении комбинации омепразола, амоксициллина, фурамага эрадикация составляла 86,7%, заживление эрозивно-язвенных дефектов произошло у 90,0% больных. Использование комбинации омепразол, амоксицилин, левофлоксацин было еще более эффективным (эрадикация и заживление составили 95,5%). Эффективность схем с макролидами оказалась более низкой. Для схем с использованием кларитромицина или азитромицина эрадикация составила 75,8% и 76,9%, а для схемы с орнидазолом - 81,8%.

Впервые обоснована целесообразность определения индивидуальной чувствительности штаммов H.pylori к антибиотикам в больного при наличии повторных неэффективных циклов лечения для коррекции терапии, что позволяет достичь эффективности эрадикации выше 90,0%.

Ключевые слова: пептическая язва двенадцатиперстной кишки, H.pylori, резистентность к антибиотикам, эрадикация.



ANNOTATION

Demydova A.L. Dynamics of Helicobacter pylori strains resistance to antibiotics and effectiveness of duodenum peptic ulcer treatment for Lviv region residents.

Thesis for Medical Science Candidate Degree, 14.01.36 Specialty, Gastroenterology. Ivano Frankivsk State Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Ivano Frankivsk, 2008.

The thesis describes the ways for optimization of diagnostics and treatment of duodenum peptic ulcer, for investigation of the dynamics of Helicobacter pylori strains resistance to antibiotics for Lviv region population.

The reliable growth of resistance and multiresistance of H.pylori strains in a culture to the antibiotics for 10 years was found out.

It was shown that the use of commenly used triple antihelicobacter therapy consisting of Omeprazole, Clarithromycin, and Amoxycillin was efficient (efficiency 96,6%) only for patients which did not take macrolids before. The repeated use of Clarithromycin reduced efficiency of eradication to 66,1%.

High efficiency of the triple modified regimes with Furamag or Levofloxacin was proved. Efficiency of couses with Azithromycin and Ornidazole appeared satisfactory.

The expedience of determination of individual sensitivity of H.pylori stains to the antibiotics was established, that allows to reach eradication level higher than 90% for the patients with resistance to previous treatment.

Keywords: duodenum peptic ulcer, H.pylori, resistance to antibiotics, eradication



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АГБТ - антигелікобактерна терапія

АК-тест - тест на наявність антигенів Н.pylori в калі

БВП - блокатор водневої помпи

ДГР - дуоденогастральний рефлюкс

ДПК - дванадцятипала кишка

ПВДПК - пептична виразка дванадцятипалої кишки

ПВШ - пептична виразка шлунка

ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

СО - слизова оболонка

СОШ - слизова оболонка шлунка

УДТ - уреазний дихальний тест

ХОЗЛ - хронічне обструктивне захворювання легень

ФЕГДС - фіброезофагогастродуоденоскопія

CLO-тест - швидкий уреазний тест

Н.pylori - Helicobacter pylori

Размещено на Allbest.ru

...