Плацентарна недостатність: патогенез, рання діагностика, тактика ведення вагітності та родорозродження

При дослідженні ферментативних систем у вагітних основної групи виявлено підвищення активності глутатіонредуктази (ГР) та глутатіонпероксидази (ГП) відповідно в середньому на 14 % та 16 % в порівнянні з контрольною групою, що пов'язано із змінами рівня глутатіону, який є субстратом ГР та ГП та свідчить про виснаження протекторних можливостей АОСЗ.

Проведений аналіз дослідження хоріонів та плацент показав, що в 7-12 тижнів вагітності при наявності проявів ПН виявлено домінування великих, багатолопасних ворсин з гіпо-або васкулярною стромою. Поодинокі судини були розташовані у центрі. Строма ворсин складалася з фібробластів та клітин Кащенко-Гофбауера, які в більшості своїй були у стані дистрофії. В деяких клітинах Лангханса спостерігалася фрагментація ядер, а в деяких - фрагментація клітин з утворенням так званих апоптозних тілець.

При імуногістохімічному дослідженні хоріона від вагітних основної групи дуже виразну позитивну експресію Вах (4 бали) виявлено в ядрах синцитіотрофобласту та виразну (3 бали) в ендотелії судин ворсин та клітинах Кащенко-Гофбауера. Апоптозний індекс в цій групі дослідження становив - (4,8+0,14) %, контроль - (4,1+0,12) %, р0,05. В більшості плацент від жінок цієї групи (75 %) спостерігалось незначне зменшення маси (контроль-550,0+35,5г.;основна група-410+12,3). Гістологічна зрілість ворсинчастого дерева була неоднорідною: в 10%-вона не відрізнялась від групи контролю; в 20 % - нами було виявлено варіант проміжних диференційованих ворсин, з переважанням в субхоріальній та середній зонах плаценти ворсин з поодинокими термінальними гілками. В усіх випадках цієї групи відмічались вогнищеві розлади кровообігу: крововиливи в децідуальні оболонки; в міжворсинчастий простір, а також в структури ворсинок. Капіляри в цих ворсинах нечисленні, розташовані переважно по центру. На материнській поверхні плаценти,

переважають ворсини з потоншеним епітелієм, а також ділянки склеєних ворсин («афункціональні зони»), які поєднуються між собою синцитіальними містками. Ці особливості структури проміжних диференційованих ворсин призводять до скорочення дифузної поверхні ворсинчастого дерева, обсягу міжворсинчастого простору, що викликає хронічну дисфункцію плаценти.

Вивчення особливостей процесу апоптозу в клітинах плацентарного бар'єра, дозволили виявити деякі зміни у порівнянні з групою контроля. Помірна експресія антигену Вах (2 бали) спостерігалася в фібробластах та ендотелії дрібних судин. В деяких дифузно розташованих клітинах синцитію, особливо біля дистрофічно змінених ділянок, експресія була виразна (3 бали). В цій групі дослідження виявлено збільшення клітин з ознаками апоптозу, апоптозний індекс відрізнявся від контролю і становив (21,00+0,60) %; контроль - (8,00+0,24) %, р < 0,05.

Рівень експресії bcl-2 в клітинах строми, епітелії ворсин та ендотелії судин був слабо виражений (1 бал). В цій групі дослідження відмічається досить високий рівень експресії PCNA, а також помірний та виразний - антигену Вах на фоні зниження експресії антиапоптотичного протеїну bcl-2 в клітинах плацентарного бар'єра, що вказує на загибель клітин шляхом апоптозу і підтверджується показником апоптозного індексу, який в 2,6 рази більший за показник контрольної групи. В даному випадку фактором, який сприяє запуску процесу загибелі клітин шляхом апоптозу є гіпоксія тканин.

Аналіз і узагальнення отриманих результатів дозволили розробити патогенетично обґрунтовану систему диференційованого лікування, що включає комплекс лікувальних заходів в ранньому ембріональному і ранньому фетальному періодах у вагітних груп перинатального ризику; тактику ведення вагітності та пологів при розвитку плацентарної недостатності.

На підставі результатів ультразвукового обстеження в першому триместрі гестації з обліком клініко-анамнестичних і лабораторних даних нами вироблений диференційований підхід до ведення вагітності у пацієнток групи ризику розвитку плацентарної недостатності та розроблено алгоритм лікування (рис.2).

Ми проаналізували перебіг і результати вагітності у 50 пацієнток, комплексна терапія ранніх проявів ПН в яких була розпочата в ранньому ембріональному та ранньому фетальному періодах в адекватному обсязі, на підставі виявлених ультразвукових критеріїв та зміни лабораторних показників.

У дослідженні 14 (28,0 %) пацієнток основної групи з клінікою загрозливого викидня, ускладненим акушерським анамнезом і низькими значеннями базальної температури при ультразвуковому дослідженні мали поєднане зниження об'ємів амніотичної і хоріальної порожнини.

Призначення традиційної спазмолітичної терапії (но-шпа, папаверин, магне В6) даним пацієнткам не викликало позитивної динаміки клінічної симптоматики. У зв'язку з цим їм була призначена гормональна терапія гестагенами (препаратом «Утрожестан» по 2 капсули інтравагінально 2 рази в день до 16 тижнів вагітності). У результаті даного лікування відзначався регрес усієї клінічної симптоматики на тлі достовірного збільшення розмірів плідного яйця, адекватний приріст ембріометричних параметрів (КТР). Зазначена терапія дозволила в 2 рази знизити передчасне дозрівання плаценти, уникнути формування плацентарної недостатності й у 84 % - уникнути появи клінічної картини загрози переривання вагітності в II-III триместрах. При цьому у 10 (20,0 %) спостереженнях відбулися своєчасні пологи здоровим доношеним плодом з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. У 21 (42,0 %) пацієнтки із загрозливим викиднем і у 3 (6,0 %) з яких спостерігалась ретрохоріальна гематома зареєстровані поєднані ехографічні зміни розмірів плідного яйця ( багатоводдя в 7,14 %), структури хоріона, наявність гіперкоагуляції в крові.

З огляду на отримані дані, усім пацієнткам даної групи була призначена терапія гестагенами (препаратом «Утрожестан» по 2 капсули інтравагінально 2 рази в день до 12 тижнів вагітності) і антиагреганти (курантил 0,75 мг/доб; аспірин 100мг/доб). На тлі лікування відзначалася позитивна динаміка клінічних і ехографічних даних. У двох спостереженнях з початково меншим для терміну КТР ембріону в середньому до 14-15 тижнів вагітності встановлений нормальний приріст фетометричних показників. У 15 (30,0 %) спостереженнях, де загроза викидня супроводжувалася ізольованим зменшенням обсягу амніону без зміни інших структур плідного яйця, виявилася ефективною традиційна спазмолітична і седативна терапія (магне В6, но-шпа, папаверин, новопасит, фізіотерапія). Спазмолітичні препарати призначалися двічі на день до ліквідації явищ загрози переривання вагітності. 7 (14,0 %) з 10 вагітним з діагностованою ретрохоріальною гематомою поряд зі спазмолітичною терапією призначали актовегін з метою корекції виявлених змін і поліпшення плацентації. Актовегін призначали у вигляді драже по 200 мг 3 рази на добу протягом 3 тижнів з послідуючим ехографічним і доплерометричним контролем. У цих пацієнток відзначалося швидке зменшення розмірів корпорально розташованої гематоми, нормалізація кровотоку в судинах фетоплацентарного комплексу. На тлі даного лікування спостерігалося значне зменшення розміру гематоми, поряд з її організацією. Відзначена позитивна динаміка сприяла нормалізації серцевого ритму плода, а так само сприятливому подальшому перебігу вагітності. Слід зазначити, що частота гестозу була практично однакова в обох досліджених підгрупах (10,0 % і 8,0 % відповідно). Жінкам з виявленими порушеннями кровотоку в маткових артеріях призначали антиагреганти (аспірин до 100мг/доб, курантил 75мг/доб, трентал 300 мг/доб протягом 3 тижнів) з урахуванням особливостей анамнезу (наявність захворювань ШКТ, індивідуальна непереносимість). При контрольному доплерометричному дослідженні через 3 тижні у 5 вагітних (10,0 %) нами була відзначена нормалізація показників кровотоку в маткових артеріях. У той же час, у 13 (26,0 %) спостереженнях в терміні 16-18 тижнів виявлене підвищення судинного опору в артерії пуповини. При виявленні порушень з метою медикаментозної корекції вагітним призначали Актовегін (драже 200мг 3 рази в день на протязі 3 тижнів).

В терміні 20-24 тижня при контрольному доплерометричному дослідженні у 8 (16,0 %) вагітних нами виявлена нормалізація параметрів кровотоку.

Для оцінки ефективності рекомендованного комплексу терапії вагітні з проявами плацентарної недостатності були розподілені на 2 групи: до основної увійшли 50 жінок, яким застосовували розроблені нами схеми лікування, 50 жінок, що отримували традиційну терапію (нош-па, папаверин, вітаміни, магне В6), склали групу порівняння. У результаті застосування розробленого комплексу майже вдвічі знизилася частота гестозів (р<0,05), значно рідше відзначалися ознаки загрози переривання вагітності (р<0,05), синдрому затримки розвитку плода (р<0,05). Проведений порівняльний аналіз показників перебігу вагітності і пологів у жінок з ПН, що лікувалися з урахуванням наших рекомендацій, свідчить про високу ефективність розроблених лікувальних заходів. Виявлено позитивний вплив розробленої терапії на гормональний стан ФПК. У жінок основної групи підвищився рівень естрадіолу (5,18±0,37 проти 2,63±0,28 нмоль/л до лікування, р<0,05) та рівень прогестерону (128,2±11,3 проти 105,3±5,7 нмоль/л до лікування, р<0,05), що є надто важливим, під їх впливом відбувається адаптивна перебудова обміну речовин, що необхідно для розвитку плода. При порівнянні показників рівня плацентарних білків після проведеного диференційованого лікування у вагітних основної групи спостерігалось суттєве зниження їх рівня (ПАМГ, АМГФ), тоді як у вагітних групи контролю їх рівень навіть збільшувався, що свідчить про декомпенсацію стану в фетоплацентарній системі та невиконання плацентою основної своєї бар'єрної функції. Підвищення рівня ТБГ до норми (56,4±2,7мкг/мл) після лікування свідчить про активацію компенсаторних механізмів плаценти. Слід зауважити, що у вагітних основної групи, які отримували диференційоване лікування, спостерігалась позитивна динаміка показників імунологічного статусу після запропонованої терапії. Зміни в клітинній та гуморальній ланках імунітету, системі цитокінів, що відбуваються в процесі лікування, забезпечують нормальний перебіг вагітності, запобігають розвитку плацентарної недостатності, дозволяють доносити вагітність та народити здорову дитину. Після проведеного лікування у жінок основної групи спостерігалось зниження концентрації продуктів ПОЛ в крові. Так, концентрація дієнових кон'югат знизилась з 3,28±0,13 до 3,05±0,15 ум.од.акт. (р<0,05), малонового діальдегіду з 5,08±0,15 до 4,70±0,11 ум.од.акт.(р<0,05). Таке гальмування переокислення ліпідів можливе за рахунок підвищення активності системи антиоксидантного захисту (р<0,05). У вагітних групи контролю продовжувалось накопичення продуктів ПОЛ, як компенсаторна реакція, що спрямована на забезпечення метаболічної адаптації і нормального перебігу обміну речовин в організмі вагітних.

Таким чином, використання розробленого диференційованого підходу дозволило знизити в 3,25 рази частоту тривалої загрози переривання, СЗРП П ступеню - у 3,5 рази, прееклампсії - у 1,6 рази. Немовлятам від матерів з диференційованим підходом до терапії в 5,3 рази рідше було потрібне переведення у спеціалізоване відділення дитячої лікарні на другий етап виходжування.

Таким чином, проведене дослідження показало, що з метою покращання прогнозу перебігу вагітності, профілактики її переривання та формування плацентарної недостатності слід проводити комплекс діагностичних і лікувально-профілактичних заходів з використанням сучасних технологій в ранньому ембріональному і фетальному періодах, що спрямовані на раннє виявлення порушень формування фетоплацентарного комплексу і корекцію типових порушень стану плода. Диференційований підхід до терапії на підставі даних, отриманих при проведенні комплексу діагностичних заходів у першому триместрі вагітності, дає можливість значно знизити частоту перинатальних втрат, несприятливих результатів гестаційного процесу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми по встановленню певних ланок патогенезу, удосконаленню та оптимізації методів прогнозування, ранньої діагностики та лікування плацентарної недостатності, що можна кваліфікувати як новий напрямок у вирішенні проблеми по зниженню частоти акушерської і перинатальної патології у вагітних групи ризику.

1. Клініко-статистичний аналіз виявив високу частоту плацентарної недостатності і тенденцію до подальшого її росту, високу частоту ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання вагітності у 21,6 % проти 7,0 %, самовільні викидні у 46,7 % проти 5,2 %, дистрес плода у 45,1 % проти 4,2 %, несвоєчасний вилив навколоплодових вод у 17,1 %, передчасні пологи у 14,1 % проти 2,3 % у здорових вагітних. Характер і частота акушерських ускладнень визначаються ступенем тяжкості плацентарної недостатності, а також рівнем порушень в системі мати-плацента-плід. Однією з провідних причин розвитку плацентарної недостатності є зміни імунної регуляції, порушення функціонування системи пероксидації ліпідів, антиоксидантного захисту фетоплацентарного комплексу, білків плаценти, матково-плацентарного кровообігу, морфологічні та гістологічні зміни плаценти.

2. У вагітних групи перинатального ризику важливим фактором розвитку плацентарної недостатності є пригнічення гормональної функції фетоплацентарного комплексу (зниження рівня прогестерону, плацентарного лактогену, естрадіолу, хоріонічного гонадотропіну). З цими процесами тісно пов'язані порушення гемодинаміки матково-плацентарно-плодового кровотоку: підвищення резистентності в артеріях пуповини, аорті та середній мозковій артерії плода.

3. Найбільш інформативним для прогнозування плацентарної недостатності у вагітних групи ризику є одночасне підвищення вмісту в сироватці крові плацентарних білків (плацентарного б-мікроглобуліна, б-мікроглобуліна фертильності) в ранньому ембріональному і фетальному періодах при одночасному зниженні трофобластичного глікопротеїну у порівнянні з показниками контрольної групи. Спостерігається прямий кореляційний зв'язок між показниками білоксинтезуючої функції плаценти і показниками перекисного окислення ліпідів. Найбільша залежність встановлена між трофобластичним глікопротеїдом і малоновим діальдегідом (r=0,87).

4. Розвиток плацентарної недостатності у вагітних групи ризику характеризується активацією перекисного окислення ліпідів на фоні зниження потенціалу антиоксидантної системи захисту, що проявляється збільшенням дієнових кон'югат, кетодієнів та спряжених трієнів на 15 % порівняно з контролем та зменшенням активності відновленого глутатіону на 17 %, каталази на 60 %, що свідчить про виснаження протекторних можливостей АОСЗ.

5. Розвиток плацентарної недостатності в ранні терміни гестації у вагітних групи ризику викликає дисбаланс ланок системи імунітету, який прогресивно збільшується в динаміці протягом гестаційного процесу. Визначено достовірне пригнічення Т-клітинної активності (СД-8+), зниження синтезу Ig A,G,M, активацію прозапальних цитокінів (IL-1 б, IL-1в, IL-2, IL-8, TNF). Все це свідчить про дезорганізацію імунної відповіді, починаючи з ранніх термінів гестації в період формування плаценти. Виявлена пряма кореляційна залежність між рівнем IL-2 і частотою плацентарної недостатності (r=0,72).

6. Розроблені діагностичні критерії розвитку плацентарної недостатності в ранні терміни гестації: відставання КТР ембріона на 2 тижні в терміні до 9 тижнів гестації; брадикардія до 90 уд/хв у терміни до 8-12 тижнів гестації; корпоральне або прикореневе (поблизу стебла тіла ембріона) розташування відшарування хоріона з утворенням ретрохоріальної гематоми; тахікардія більш 200 уд/хв у терміни більш 9 тижнів; виражене прогресуюче зниження об'єму плідного яйця й амніотичної порожнини. Сполучення двох перерахованих вище ознак збільшує ризик мимовільного викидня в 4,5 рази, трьох і більше факторів- у 6,2 рази.

7. Морфологічне і імуногістохімічне дослідження хоріонів і плацент виявляє деструкцію паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, активацію процесів апоптозу, які виникають в ранні терміни гестації з виключенням функціонально активних структур з процесів плодово-материнського метаболізму, що і призводить до переривання вагітності, порушення стану плода і новонародженого.

8. Розроблений метод прогнозування в ранньому ембріональному та ранньому фетальному періодах дозволяє виділити найбільш інформативні фактори ризику по розвитку плацентарної недостатності і на цій основі розробити алгоритм прогнозування даної патології з точністю до 82 % та застосувати відповідні лікувально-профілактичні заходи.

9. Розроблена система ранньої діагностики та диференційованого лікування у вагітних групи ризику в ранні терміни вагітності має вплив на всі патогенетичні ланки розвитку плацентарної недостатності, нормалізує функцію імунітету, обмін білків і гормонів та сприяє зниженню частоти плацентарної недостатності в III триместрі вагітності в 2,3 рази, ускладнень вагітності і пологів: частоти загрози переривання (8,0 % проти 26,0 % у групі порівняння), самовільних викиднів (0 % і 18,0 %), прееклампсії (6,0 % проти 10,0 % відповідно), синдрому затримки росту плода (2,0 % і 6,0 %), дистресу плода (8,0 % і 26,4 %), що надає підставу рекомендувати її для широкого впровадження в практику.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Заходи щодо прогнозування несприятливих результатів вагітності, розвитку плацентарної недостатності і порушень стану плода у жінок групи перинатального ризику необхідно починати з першого триместру вагітності.

Стандартом обстеження і ведення жінок групи ризику розвитку ПН є:

– комплексне клінічне й ультразвукове обстеження в терміні 8-10 тижнів гестації з метою виявлення прогностично несприятливих клінічних, лабораторних даних і ехографічних маркерів (відставання КТР ембріону на 2 тижні і більше при УЗ дослідженні в терміни до 9 тижнів гестації; брадикардія до 90 уд/хв і менше у терміни до 8-12 тижнів гестації; корпоральне або прикореневе (поблизу стебла тіла ембріона) розташування відшарування хоріона з утворенням ретрохоріальної гематоми об'ємом більше 25 мм;

– тахікардія більше 200 уд/хв на тлі клінічних проявів мимовільного викидня, що розпочався; виражене прогресуюче зниження об'єму плідного яйця й амніотичної порожнини, визначення диференційованого підходу до терапії.

Пацієнтки з клінікою загрозливого викидня, ускладненим акушерським анамнезом, низькими значеннями базальної температури і виявленим при ультразвуковому дослідженні зниженням об'ємів амніотичної і хоріальної порожнини показана гормональна терапія гестагенами (препаратом «Утрожестан» по 2 капсули інтравагінально 2 рази в день до 16 тижнів вагітності). У пацієнток із загрозливим викиднем і виявленої при ехографії ретрохоріальної гематоми показане призначення Актовегіна (200мг 3 рази на добу протягом 3 тижнів) з послідуючим контролем. При наявності поєднаних ехографічних змін розмірів плідного яйця (маловоддя, багатоводдя, зміна структури хоріона), а також підвищенням агрегаційної активності тромбоцитів показана терапія гестагенами (препаратом «Утрожестан» по 2 капсули інтравагінально 2 рази в день або «Дюфастон» 40мг на добу до 12 тижнів вагітності) і антиагреганти (курантил 0,75 мг/сут). Контрольне ультразвукове і доплерометричне дослідження показано в терміни 13-14 тижнів з метою виявлення маркерів хромосомної патології, оцінкою росту плода, його серцевої діяльності і контролем за проведеною терапією.

Подальше розширене доплерометричне дослідження з метою виявлення порушень кровотоку в матково-плацентарній і плодово-плацентарній ланках кровообігу показано в 16-18 тижнів. При цьому корекція проводиться надалі антиагрегантами (порушення матково-плацентарного кровообігу) або Актовегіном (порушення плодово-плацентарного кровообігу). У 20 тижнів здійснюється ехографічне і доплерометричне дослідження для виключення супутніх аномалій і вад розвитку плода. У 30-32 тижні показано проведення ехографії, доплерометричного і кардіотокографічного обстеження для оцінки функціонального стану плода.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Каліновська І.В. Особливості стану новонароджених від матерів з матково-плацентарною формою фетоплацентарної недостатності / І.В.Каліновська // Клінічна та експериментальна патологія. - 2005. - Т. IV, №2. - С.41-43.

2. Каліновська І.В. Сезонність виникнення тяжких форм плацентарної недостатності в ранньому ембріональному періоді за змін гормонального статусу вагітних / І.В.Каліновська //Буковинський медичний вісник. - 2006. - №4. - С.58-59.

3. Каліновська І.В. Динаміка рівня трофобластичного в₁ - глікопротеїну за різних форм фетоплацентарної недостатності в ранньому ембріональному періоді / І.В.Каліновська // Патологія.-2006.-Т.3,№1.-С.51-52.

4. Каліновська І.В. Зміна рівня б₂ - мікроглобуліна фертильності у вагітних із фетоплацентарною недостатністю в першому триместрі вагітності / І.В.Каліновська // Архів клінічної медицини.-2006.-№1.-С.34-36.

5. Каліновська І.В. Дослідження рівня плацентарного б₁- мікроглобуліну в материнській сироватці крові при плацентарній формі фетоплацентарної недостатності в різні терміни вагітності / І.В.Каліновська // Одеський медичний журнал.- 2006.-№2.-С.54-55.

6. Каліновська І.В. Дослідження гормонального статусу вагітних при різних формах фетоплацентарної недостатності в ранньому ембріональному періоді / І.В.Каліновська // Вісник наукових досліджень.-2006.-№2.-С.5-6.

7. Каліновська І.В.Зміни імунологічного статусу вагітних при плацентарній формі фетоплацентарної недостатності / І.В.Каліновська // Галицький лікарський вісник .- 2006.-№2.-С.28-29.

8. Каліновська І.В. Стан показників гормонального та імунологічного статусу у вагітних із плодово-плацентарною формою фетоплацентарної недостатності у III триместрі вагітності/ І.В.Каліновська // Медичні перспективи .-2006.- Т.XI,№2.-С.60-62.

9. Каліновська І.В. Стан антиоксидантної системи крові вагітних з плацентарною недостатністю/ І.В.Каліновська // Медична хімія.-2006.-Т.8,№3.-С.104-106.

10. Каліновська І.В. Морфофункційні особливості недостатності фетоплацентарної системи у вагітних / І.В.Каліновська // Клінічна анатомія та оперативна хірургія .-2006.-№3.-С.56-57.

11. Каліновська І.В. Особливості морфометрії плаценти та кровообігу в артерії пуповини плода при плацентарній формі фетоплацентарної недостатності/ І.В.Каліновська // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики.-Київ- Луганськ,2006.-Вип.13.- С.31-35.

12. Каліновська І.В. Кардіотокографічне дослідження у вагітних за умови розвитку плацентарної недостатності / І.В.Каліновська // Буковинський медичний вісник .-Чернівці,2007.-№2.-С.51-52.

13.Каліновська І.В. Особливості гормональної активності фетоплацентарного комплексу у вагітних за умов розвитку плацентарної недостатності / І.В.Каліновська // Клінічна та експериментальна патологія .-2007.- Т.VI,№2.-С.42-44.

14.. Каліновська І.В. Особливості білковосинтезуючої функції плаценти протягом гестаційного періоду за умов розвитку плацентарної недостатності / І.В.Каліновська //Архів клінічної медицини .-2007.-№1.- С.15-16.

15. Каліновська І.В. Особливості матково-плацентарного і плодового кровотоку у вагітних з проявами плацентарної недостатності / І.В.Каліновська // Вісник наукових досліджень .-2007.-№2.-С.88-89.

16. Каліновська І.В. Ехографічні особливості розвитку плода у вагітних з проявами плацентарної недостатності / І.В.Каліновська // Патологія.-2007.- Т.4,№1.-С.55-57.

17. Каліновська І.В. Стан показників перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту у вагітних з плацентарною недостатністю/ І.В.Каліновська // Репродуктивне здоров'я жінки.-2007.- №1.-С.100-102.

18. Каліновська І.В. Імуногістохімічні дослідження гормонів трофобласта хоріальних ворсин в аспекті плацентарної недостатності у ранні терміни гестації/ І.В.Каліновська, І.С.Давиденко// Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2007.-№2.-С.56-59.(Здобувачем виконано аналіз отриманих даних, огляд джерел, підготовка до друку).

19.Каліновська І.В. Прогнозування виникнення фетоплацентарної недостатності на основі багатофакторного аналізу / І.В.Каліновська // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім.П.Л. Шупика.-Київ,2007.- Вип.16.,КН.5.-С.143-147.

20. Каліновська І.В. Плацентарна недостатність: патогенез рання діагностика, тактика ведення вагітності та розродження / І.В.Каліновська // Репродуктивне здоров'я жінки.-2007.-№5.-С.42-46.

21.Оцінка стану фетоплацентарного комплексу у вагітних з проявами плацентарної недостатності //Сборн. трудов КГМУ им.С.И.Георгиевского.-С.,2008.-Т.144.-С.145-149.

22. Патент 15360 Україна. Спосіб діагностики форм фетоплацентарної недостатності в ранньому ембріональному періоді/ Каліновська І.В.; заявник Буковинський державний медичний університет.-Заявл. 20.02.06; опубл. 15.06.2006, Бюл.№ 6.

23. Патент 15359 Україна. Спосіб диференційної діагностики форм фетоплацентарної недостатності/ Каліновська І.В., заявник Буковинський державний медичний університет.- Заявл.20.02.06; опубл. 15.06.2006, Бюл.№ 6.

24. Патент 8793 Україна. Спосіб діагностики форм фетоплацентарної недостатності в різні терміни вагітності/ Каліновська І.В., Кравченко О.В; заявник Буковинський державний медичний університет.- Заявл.28.02.05; опубл. 15.08.2005, Бюл.№ 8.(Здобувачем виконано аналіз отриманих даних , підготовка до друку).

25. Патент 8792 Україна. Спосіб діагностики фетоплацентарної недостатності / Каліновська І.В., Кравченко О.В.; заявник Буковинський державний медичний університет.-Заявл.28.02.05 опубл. 15.08.2005, Бюл.№8.(Здобувачем виконано аналіз отриманих даних, підготовка до друку).

АНОТАЦІЯ

Каліновська І.В. Плацентарна недостатність: патогенез, рання діагностика, тактика ведення вагітності та родорозродження.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01-акушерство та гінекологія - Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України».- Київ, 2008.

На основі комплексного обстеження в динаміці вагітності показано особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу і визначено характер компенсаторних механізмів материнсько-плодового комплексу при плацентарній недостатності. Визначені патогенетичні особливості формування плацентарної недостатності у вагітних високого ризику перинатальної патології. Комплексно обстежено 336 вагітних з проявами плацентарної недостатності в різні гестаційні періоди. Контрольну групу склали 100 соматично здорових вагітних з нормальним перебігом вагітності. Результати проведених досліджень свідчать, що порушення функціонального стану фетоплацентарного комплексу у вагітних групи ризику, починаючи з раннього ембріонального і раннього фетального періодів, сприяє розвитку плацентарної недостатності в другому і третьому триместрах вагітності. Суттєву роль в цьому відіграють зміни рівня плацентарних білків та гормонів, дисбаланс системи ланок імунітету, активація системи перекисного окиснення ліпідів та пригнічення системи антиоксидантного захисту. Це гальмує синтез і знижує активність ферментативних систем, підвищує скоротливу діяльність матки, порушує першу хвилю інвазії цитотрофобласта і призводить до переривань вагітності в першому триместрі або розвитку плацентарної недостатності в другому та третьому триместрах вагітності. При імуногістохімічному дослідженні хоріонів і плацент від вагітних групи ризику виявлено активацію процесів апоптозу, вогнищеві розлади кровообігу, крововиливи в децідуальні оболонки; в міжворсинчастий простір, а також в структури ворсинок.

За допомогою ультразвукового дослідження вивчено ехографічні зміни ембріона/плода та особливості матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу. Вперше визначено роль прогностично - несприятливих критеріїв ультразвукового дослідження в I триместрі вагітності в патогенезі плацентарної недостатності, що стало теоретичною передумовою для розробки нових підходів до ранньої діагностики та лікування цього ускладнення вагітності.

Розроблено алгоритм ранньої діагностики ускладнень першого триместру вагітності у жінок групи ризику, диференційований підхід до терапії в залежності від результатів ехографічного, доплерометричного і лабораторного обстеження в ранні терміни вагітності, алгоритми ведення вагітних та лікування. Використання розробленого диференційованого підходу дозволило знизити в 3,25 рази частоту тривалої загрози переривання, СЗРП П ступеня-у 3,5 рази, гестозу -у 1,6 рази, плацентарної недостатності в 3,1 рази.

Ключові слова: плацентарна недостатність, патогенез, фетоплацентарний комплекс, лікування.

Калиновская И.В. Плацентарная недостаточность: патогенез, ранняя диагностика, тактика ведения беременности и родоразрешения.- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01-акушерство и гинекология - Государственное учреждение «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины».-Киев, 2008.

На основе комплексного обследования в динамике развития беременности показаны особенности функционального состояния фетоплацентарного комплекса и определен характер компенсаторных механизмов материнско-плодового комплекса при плацентарной недостаточности. Определены патогенетические особенности формирования плацентарной недостаточности у беременных высокого риска перинатальной патологии.

Комплексно обследовано 336 беременных с проявлениями плацентарной недостаточности в разные гестационные периоды. Контрольную группу составили 100 соматически здоровых беременных.

Результаты проведенных исследований свидельствуют о нарушении функционального состояния фетоплацентарного комплекса у беременных группы риска, начиная с раннего эмбрионального и раннего фетального периодов, что способствует развитию плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности. Существенную роль в этом играют изменения уровня плацентарных белков и гормонов, дисбаланс системы иммунитета, активация системы перекисного окисления липидов, угнетение системы антиоксидантной защиты. Это тормозит синтез и снижает активность ферментативных систем, повышает сократительную активность матки,нарушает первую волну инвазии цитотрофобласта и приводит к прерыванию беременности в первом триместре или развитию плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности.

При иммуногистохимическом исследовании хорионов и плацент от беременных группы риска выявлено активацию процессов апоптоза, очаговые расстройства кровообращения , кровоизлияния в децидуальные оболочки, в межворсинчатое пространство, а также в структуры ворсинок.

С помощью ультразвукового исследования изучены эхографические изменения эмбриона/плода и особенности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.

Впервые определена роль прогностически-неблагоприятных критериев ультразвукового исследования в І триместре беременности в патогенезе развития ПН, которое стало теоретической предпосылкой для разработки новых подходов к ранней диагностике и лечения этого осложнения беременности.

Разработан алгоритм ранней диагностики осложнений первого триместра беременности у женщин группы риска, дифференцированный подход к терапии в зависимости от результатов эхографического, доплерометрического и лабораторного обследования в ранние сроки беременности, алгоритмы ведения беременных и лечения.

Использование разработанного дифференцированного подхода позволило снизить в 3,25 раза частоту длительной угрозы прерывания, синдрома задержки роста плода в 3,5 раза, гестоза в 1,6 раза, плацентарной недостаточности в 3,1 раза.

Ключевые слова: плацентарная недостаточность, патогенез, фетоплацентарный комплекс, лечение.

Kalinovskaya I.V. Placental insufficiency: pathogenesis, early detection, a policy of pregnancy and labor management. Manuscript.

The thesis for a competition of the academic degree of a Doctor of Medical Science in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology - State Institution «The Institute of Pediatry, Obstetrics and Gynecology of Ukraine's AMS», Kyiv, 2008.

The peculiarities of the functional condition have been demonstrated and the character of the compensatory mechanisms of the mother-fetus complex in case of placental insufficiency has been determined on the basis of a complex study in the dynamics of pregnancy development. The pathogenetic specific characteristics of the formation of placental insufficiency have been determined in gravidas of a high risk of perinatal pathology. 336 expectant mothers with the manifestations of placental insufficiency underwent a complex examination during different gestational periods. The results of the studies are indicative of an impaired functional condition of the feto-placental complex in the gravidas of the risk group starting from an early embryonal and fetal periods, favouring the development of placental insufficiency in the second and third trimesters of pregnancy. Changes of the level of placental proteins and hormones, an imbalance of the system of immunity, an activation of the system of lipid peroxidation, a suppression of the system of the antioxidant defense play an essential role in it. This inhibits synthesis an lowers the activity of enzymatic systems, increases the contractive activity of the uterus, disturbs the first wave of cytotrophoblast invasion and results in an abortion in the first trimester or development of placental insufficiency in the second and third trimesters of pregnancy. An activation of the processes of apoptosis, focal circulatory disturbances, hemorrhages into the decidual membranes, intervillons lacuna, as well as the structures of the villi.

Echographic changes of an embryo/fetus and the specific features of the uterine - placental and fetoplacental circulation have been studied by means of ultrasonography. The role of prognostically unfavourable criteria of ultrasonography in the pathogenesis of the development of placental insufficiency was evaluated in the first trimester of pregnancy for the first time and that become a theoretical precondition for an elaboration of new approaches to an early detection and treatment of this complication of pregnancy.

An algorithm of an early recognition of complications of the first trimester of pregnancy in women of the risk group, a differential approach to therapy, depending on the results of an echographic, Doppler ultrasonographic and laboratory examinations during early terms of pregnancy, algorithm of gravidas' management and treatment have been elaborated.

Thus, the use of the elaborated differentiated approach has enabled to decrease the rate of a prolonged threat of interruption by 3,25 times, the syndrome of delayed fetal growth by 3,5 times, gestosis - by 1,6 times, placental insufficiency - by 3,1 times.

Key words: placental insufficiency, pathogenesis, fetoplacental complex, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ І СКОРОЧЕНЬ

АМГФ - альфа-мікроглобулін фертильності

БЧСС - базальна частота серцевих скорочень

ГР - глутатіонредуктаза

ГП - глутатіонпероксидаза

Е₂ - естрадіол

ІР - індекс резистентності

IL - інтерлейкін

Ig - імуноглобулін

КТГ - кардіотокографія

КТР - куприко-тім'яний розмір

МА - малоновий діальдегід

ОАА - обтяжений акушерський анамнез

ПАМГ - плацентарний альфа- мікроглобулін

ПІ - пульсаційний індекс

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

ПН - плацентарна недостатність

С/Д - сістолодіастолічне співвідношення

СЗРП - синдром затримки росту плода

ТБГ - трофобластичний глікопротеїд

ФПК - фетоплацентарний комплекс

УЗД - ультразвукове дослідження

ХГ - хоріонічний гонадотропін

ЦНС - центральна нервова система

TNF-б - туморнекротизуючий фактор

Размещено на Allbest.ru