Діагностика та хірургічне лікування аневризм підколінної артерії

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ імені О.О.Шалімова

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ АНЕВРИЗМ ПІДКОЛІННОЇ АРТЕРІЇ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Данилець Аркадій Олегович

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, Нікульніков Павло Іванович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України, завідувач відділу хірургії магістральних судин

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Губка Олександр Вікторович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Сморжевський Валентин Йосипович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії та трансплантології

Захист відбудеться 23.05.2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова за адресою: 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30.

Автореферат розісланий 22.04. 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук О.М. Литвиненко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

аневризма підколінний артерія післяопераційний

Актуальність теми. Діагностика та хірургічне лікування аневризм підколінної артерії (АПА) є складною та надзвичайно важливою науковою й практичною проблемою сучасної судинної хірургії.

Слід відзначити, що нами вперше на теренах колишнього СРСР проведене вивчення АПА.

Частота АПА становить 70% усіх периферійних аневризм (S.T.Dulfy, 2004).

У 37% спостережень АПА поєднані з аневризмою черевної частини аорти (АЧЧА), у 50% вони білатеральні (I. Dawson, 2005).

При консервативному лікуванні хворих частота ішемічних ускладнень АПА становить від 8 до 100% (у середньому 36%), зокрема, ішемія кінцівки - 55%, розрив аневризми - 1,4%, стискання аневризмою навколишніх тканин та структур - 6,5% (R.B.Sie, 1997, J.J.Walsh 1998). Утворення АПА супроводжується високою інвалідністю. Це, насамперед, пов'язане з тим, що хворі з АПА несвоєчасно звертаються до спеціалізованих лікувальних закладів, через недостатню інформованість лікарів загального профілю. Захворювання діагностується, як правило на стадії ускладнень.

Оперативне лікування на тлі гострої ішемії у 20-59% спостережень завершується ампутацією кінцівки, післяопераційна смертність становить 5,4-11,8% (A. Mahmood, 2003). Тяжким ускладненням є розрив АПА, що може спричинити не тільки втрату кінцівки, а й смерть пацієнта (R.B.Sie та співав., 1995). При тромбозі АПА без своєчасної реваскуляризації кінцівки виникає гангрена, що потребує ампутації кінцівки у більшості пацієнтів (I.Dawson, 1997). Емболія дистального судинного русла з порожнини аневризми спричиняє хронічну або гостру ішемію кінцівки. Найбільш ефективним методом лікування АПА є реконструктивні операції, проте, думку про доцільність виконання реконструктивної операції у хворих з АПА сьогодні поділяють не всі судинні хірурги (A.Schroder та співав., 1996, M.Taurino та співав., 1998), рішення приймають найчастіше з огляду на наявність клінічних проявів захворювання та розмірів аневризми. Поряд з тим, реконструктивних операцій при АПА, особливо за умови виникнення ускладнень (тромбоз, розрив, тромбоемболія дистального судинного русла), не в змозі врятувати кінцівку, незважаючи на всі технічні переваги, супроводжуються високою частотою її ампутації як в найближчому (у 8% хворих), так і віддаленому (у 7%) післяопераційному періоді (W.Evans, 1980). Сьогодні немає чіткого діагностичного алгоритму при АПА, обгрунтованих показань до виконання оперативного втручання, вибору методу хірургічного лікування. Опрацювання зазначених положень сприятиме покращенню результатів лікування хворих з АПА.

Все це визначило актуальність роботи і стало підставою для проведення дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках галузевої наукової програми Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України за запланованою темою: “Розробити алгоритм та програми діагностики хірургічних захворювань черевної аорти та її гілок, прогнозування перебігу захворювання та вибору методів лікування” (номер державної реєстрації 0196U010232).

Мета дослідження і задачі дослідження. Метою дослідження було покращення результатів лікування хворих з АПА шляхом удосконалення діагностики, визначення чітких показань до вибору методу оперативного втручання. Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі.

1. Вивчити структурно-функціональні особливості гемодинаміки при наявності аневризм підколінної артерії.

2. Вивчити діагностичні можливості інвазивних та неінвазивних методів обстеження хворих з АПА, оцінити їх інформативність.

3. Визначити показання та вибір метода реконструктивної операції при аневризмі підколінної артерії.

4. Проаналізувати причини післяопераційних ускладнень, визначити фактори, що їх викликають та розробити заходи їх профілактики.

5. На основі найближчих та віддалених результатів діагностики та хірургічного лікування аневризм підколінної артерії, розробити діагностично- лікувальні стандарти для даної категорії хворих.

Об'єкт дослідження - хворі з АПА.

Предмет дослідження: діагностичний та лікувальний алгоритм у хворих з АПА.

Методи дослідження: загальноклінічні, променеві методи (ультразвукового дуплексного сканування(УЗДС), рентгеноконтрастної ангіографії), клініко-лабораторні, морфологічні, статистичні (аналіз одержаних даних).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у вітчизняній практиці вивчали АПА. Визначена діагностична цінність спеціальних методів дослідження в оцінці стану кровотоку в артеріях гомілки, у хворих з ускладненими АПА. Встановлено, що УЗДС дозволяє адекватно встановити стан дистального кровотоку у 100% хворих, в той час як рентгеноконтрастна ангіографія лише в 60%. Встановлено, що виконання реконструктивної операції у хворих з асимптомними АПА дозволяють зберегти нижню кінцівку у 100% випадків.

Вперше розроблено принципи прогнозування розриву АПА на основі УЗДС.

Вперше розроблений та науково обґрунтований діагностичний алгоритм для виявлення асимптомних АПА.

Вперше вивчені структурно-функціональні особливості гемодинаміки АПА, що сприяють розвитку ускладненого перебігу захворювання. Шляхом порівняння ефективності методів реконструктивних операцій, з приводу АПА в групах хворих до виникнення ускладнень, та з ускладненнями (тромбоз, тромбоемболія дистального судинного русла, розрив), на основі аналізу даних клінічних досліджень, розроблені показання до виконання певного типу оперативних втручань залежно від розмірів аневризми, її локалізації, стану артерій притоку та відтоку. На основі даних аналізу діагностичних досліджень встановлене часте поєднання АПА з аневризмами іншої локалізації, насамперед двобічне ураження підколінних артерій, а також з АЧЧА.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження розробленого алгоритму діагностики дозволило підвищити частоту виявлених АПА на стадії до виникнення ускладнень. Обгрунтування показань та вибору методів оперативного втручання дозволило зменшити частоту виникнення тромбозу та реоклюзії реконструйованого сегмента. Розроблені стандарти діагностики та лікування АПА. Запропонований спосіб прогнозування розриву АПА (патент на корисну модель 28321 від 10.12.07), що включає вимірювання зовнішнього діаметра аневризми і обчислення його співвідношення до другого параметра за допомогою УЗДС. Застосування запропонованого алгоритму діагностики АПА, розроблених показань та вибору методу оперативного лікування дозволило не тільки збільшити частоту виявлення АПА і покращити результати лікування хворих, а й попередити виникнення ускладнень у перебігу захворювання.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто зібрана та проаналізована література за темою дисертації; проведене обстеження більшості хворих. Самостійно визначені напрямки, мета і задачі дослідження. Здобувач виконував самостійно та брав безпосередню участь у виконанні реконструктивних операцій з приводу АПА. Автором самостійно проведено статистичну обробку та теоретичне узагальнення результатів роботи. Всі розділи дисертаційної роботи написані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені й обговорені на: науково-практичній конференції «Актуальні питання серцево-судинної хірургії» (Львів, 2004); науково-практичній конференції «Сучасні проблеми клінічної хірургії» (Київ, 2004); VІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми серцево-судинної хірургії» (Київ, 2005); на засіданні наукового хірургічного товариства м.Києва (Київ, 2007).

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота, обсягом 120 сторінок, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку літератури, який включає 141 першоджерела, в тому числі 139 зарубіжних. Робота ілюстрована 27 малюнками, 10 таблицями.

Публікації за темою дисертації. За результатами дисертації опубліковані 6 наукових робіт, у провідних наукових фахових виданнях, включених до переліку видань рекомендованих ВАК України. Отримано патент України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В першому розділі здійснений аналіз стану проблеми діагностики та хірургічного лікування АПА. Доцільність хірургічного лікування асимптомних АПА є предметом суперечок. Безсимптомний перебіг значно ускладнює діагностику, внаслідок чого хворих госпіталізують з ускладненнями. Найбільш часті з них тромбози, розриви, тромбоемболії дистального судинного русла. Немає діагностичного алгоритму для виявлення АПА, не розроблено тактику їх лікування. Не визначені показання до виконання оперативного втручання, застосування того чи іншого виду реконструктивної операції.

В другому розділі наведено загальну характеристику обстежених хворих, описані застосовані методи дослідження та лікування. Робота виконана на базі відділу хірургії магістральних судин Національного Інституту хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова, на основі узагальнення досвіду лікування хворих з АПА. За період з 1980 по 2007 р. під спостереженням перебували 72 пацієнти з АПА. Результати досліджень та оперативного лікування хворих стали й підставою для розроблення методів діагностики, показань та способів хірургічного лікування хворих з АПА. Чоловіків було - 66(91,6%), жінок 6(8,4%). Вік цих хворих коливався від 11 до 76 років (середній вік - 54років).

На початковому етапі візуальної діагностики вивчали клінічні прояви АПА, аналізували скарги хворих, анамнез захворювання. Всім хворим проведене УЗДС з огляду на високу інформативність, швидкість і доступність методу. Умовами встановлення діагнозу і включення у дослідження вважали розширення підколінної артерії в 1,5 разу. Пацієнти розподілені на дві групи: основна група - 49(68%) хворих, яким виконували оперативне втручання, контрольна група - 23(32%) хворих, яким операцію не виконували і спостереження проводили амбулаторно. Умовою включення до контрольної групи була відсутність скарг (асимптомні аневризми). В основній групі асимптомна АПА виявлена у 15 спостереженнях, в групі з ускладненнями тромбоз відзначений у 23 (24,2%), розрив - у 2 (3,8%), тромбоемболія дистального судинного русла - у 20 (32,2%), трофічні розлади у - 9 (18,4%), критична ішемія нижньої кінцівки - у 40 (78,4%) спостереженнях.

Дані ретроспективного аналізу свідчать про складності діагностики АПА невеликих розмірів (діаметр до 3 см) перебіг яких практично безсимптомний.

За патогенезом аневризми виділяли наступним чином: хибну посттравматичну аневризму у 10(13,9%) хворих, з них артеріовенозну аневризму між підколінною артерію і веною - у 2, спричинену остеомою великогомілкової кістки - в 1. Справжня АПА виявлена у 62(82,1%) хворих.

Загалом у всіх хворих було 92 АПА, у 52(72,2%) - однобічна, у 20(27,8%) - білатеральна. Під час обстеження у 35(48,6%) хворих виявлена АЧЧА, у 8(11,1%) - аневризма стегнової артерії, у 3-х(4,2%) - аневризма гомілкових артерій. Контрольна група не оперованих хворих була з АЧЧА, у яких АПА виявлена під час комплексного обстеження.

Фізичні методи та УЗДС артерій нижніх кінцівок застосовані в усіх хворих на стадії амбулаторного обстеження, в післяопераційному періоді, та на контрольних обстеженнях у віддаленому періоді.

Характерними симптомами АПА були:

- наявність пухлино подібного, частіше пульсуючого утворення в підколінній ямці, місцева біль різної інтенсивності, що спостерігали у 29 (40,3%) хворих;

-скарги, пов'язані з ішемічним ураженням кінцівки (переміжна кульгавість, судоми в м'язах гомілки, гангренозні зміни шкіри стопи) як прояв тромбозу аневризми або тромбоемболії дистального судинного русла з порожнини аневризматичного мішка - у 40 (55,5%) хворих;

- скарги, пов'язані з стисканням великогомілкового нерва - у 6 (8,3%)хворих;

- скарги, пов'язані з порушенням венозного кровообігу внаслідок стискання підколінної вени - у 7 (9,7%) хворих.

УЗДС АПА здійснювали з використанням датчика секторного сканування з частотою 3,5 МГц. Метод дозволяє отримати зображення судини у В-режимі реального масштабу часу і провести ультразвукову допплерографію. При цьому оцінювали анатомічні особливості підколінної артерії, її форму, розміри. Підколінна артерія візуалізувалася на екрані як пульсуюча червона або синя порожнина з ехопозитивною стінкою. Тромб визначався як темна ділянка, що виступає в просвіт судини, або закриває його повністю, припиняючи кровоток (при тромбозі аневризми). Визначали діаметр аневризми, товщину стінки підколінної артерії на різних рівнях, форму артерії, її довжину. Визначали пікову систолічну швидкість (ПСШК) і об'ємну швидкість кровотоку (ОШК), індекс пульсації (РІ), індекс циркулярного опору (RI), регіонарний систолічний тиск (РСТ) та індекс реґіонарного систолічного тиску. Такі ж дослідження проводили на стегнових і гомілкових артеріях для оцінки стану проксимального й дистального кровотоку.

Госпіталізованим 30 хворим наступним етапом проводили рентгеноконтрастну ангіографію, що дало можливість вивчити діагностичну цінність цих методів і провести порівняльний аналіз інформативності УЗДС та ангіографії. Відзначено високу діагностичну цінність ангіографії для визначення рівня розташування аневризми відносно колінного суглоба, стану проксимального, дистального та колатерального кровотоку.

Для оцінки кровопостачання нижніх кінцівок визначали РСТ. Оскільки при АПА спостерігали оклюзійне ураження гомілкових артерій, як наслідок облітеруючого атеросклерозу або тромбоемболії дистального судинного русла з аневризматичного мішка, виявляли ураження магістрального судинного русла з порушенням не тільки регіонарного кровотоку, а й мікроциркуляції. У 5 (6,9%) хворих проведено полярографію - черезшкірне визначення ТсрО2 в тканинах стопи. У 12 (16,6%) хворих для оцінки функціонального стану серця проведено ультразвукове дослідження серця. Для оцінки ступеня ризику виникнення серцевої недостатності всім хворим здійснювали електрокардіографію.

Статистична обробка даних проведена з використанням персонального комп'ютера IBM-Pentium-IV. Для обробки та збереження результатів дослідження створено комп'ютерну базу у середовищі Microsoft EXCEL (версія 5.0). залежно від формулювання завдання у статистичній постановці (шкала вимірювань, характер розподілу ознак, кількість виборок, їх залежність та ін.) використовували методи параметричної та непараметричної статистики.

В третьому розділі визначені структурно-гемодинамічні особливості АПА та оцінені діагностичні можливості різних видів обстеження.

Під час діагностики АПА брали до уваги клінічні прояви захворювання, а також результати інвазивних та неінвазивних методів дослідження АПА. Обов'язковість такого підходу зумовлена необхідністю диференціальної діагностики аневризми від симулюючих захворювань. Такий алгоритм дій виправданий не тільки при встановлені помилкового діагнозу, а й за класичних проявів АПА, для виявлення як аневризми іншої локалізації, так і оклюзійно - стенотичного ураження артерій кінцівки.

Під час опрацювання діагностичного алгоритму при АПА, аналізували всі можливі методи дослідження. На першому етапі вивчали клінічні прояви захворювання. Основною клінічною ознакою АПА було пульсуюче пухлиноподібне утворення в підколінній ямці, яке виявлене у 29 (40,2%) хворих. За відсутності зазначеного симптому в інших пацієнтів встановлено, що у 23 (31,9%) - АПА була тромбована, у 30 (41,6%) - її діаметр не перевищував 2 см. Пухлиноподібне утворення під час амбулаторного обстеження трактували у 5 хворих як ліпому, у 2 - як гігрому. Переміжну кульгавість з критичною ішемією тканин кінцівки - як наслідок облітеруючого атеросклерозу у 40 хворих; стискання аневризмою підколінної вени у 7 хворих як ознаку хронічної венозної недостатності; у 3-х з них діагностику ускладнювала наявність флеботромбозу гомілкового сегмента; при стисканні нервів у пацієнтів лікували неврит. За даними ретроспективного аналізу, проведеного у хворих контрольної групи показав, що період між виявленням АПА та появою ускладнень становив у середньому 30 міс. За результатами клінічного обстеження всі аневризми розподілені на дві групи: симптомні - у 47 (51,1%), та асимптомні - у 45 (48,9%) спостереженнях.

Остаточний діагноз встановлювали за допомогою УЗДС артерій нижніх кінцівок. Це дослідження проведене у 52 (72,2%) хворих. Чутливість і специфічність методу щодо визначення АПА становила 100%, що підтверджене як за даними рентгенологічного дослідження, так і інтраопераційно. УЗДС дозволило визначити рівень розташування аневризми, розміри як аневризми, так і артерій притоку й відтоку, виявити тромбоз - у 23(31,9%) хворих, наявність пристінкових тромбів - у 49(68%), товщину стінки аневризматичного мішка. У 2 хворих діагностований розрив АПА. На підставі аналізу отриманих даних, запропонований спосіб прогнозування розриву АПА з використанням УЗДС, якщо співвідношення між зовнішнім діаметром та діаметром просвіту аневризми менше 2 (патент на корисну модель 28321 від 10.12.07). Застосування запропонованого алгоритму обстеження контралатеральної підколінної артерії, та черевної частини аорти дозволило виявити у в 23% хворих з АПА АЧЧА, у 50% білатеральну АПА. Під час обстеження підколінних артерій у хворих з АЧЧА, АПА виявлена у 30% з них.

На підставі даних УЗДС, та інтраопераційних, хворі були розподілені на три групи залежно від розмірів АПА: 1=ша група - 16 (22,3%) хворих з невеликими АПА (діаметром до 2 см); 2=га група - 26 (36,1%) хворих з середніми АПА (діаметр 2-3 см); 3=тя група - 30 (41,6%) хворих з великими АПА (діаметром понад 3 см).

Для вибору методу хірургічного втручання у 30 (41,6%) хворим, яких лікували у стаціонарі проведена рентгеноконтрастна ангіографія нижніх кінцівок. Під час аналізу ангіограм оцінювали стан артерій притоку та відтоку. Так у 2 хворих виявлений стеноз поверхневої стегнової артерії, у 15 - оклюзія, в 1 - розширення артерій кінцівки (аневризматоз). У 7 хворих відзначено прохідність трьох магістральних артерій гомілки, оклюзія однієї з них - у 6, двох - у 10, трьох - у 6. Встановлено малу діагностичну цінність ангіографії для виявлення АПА. Так, у 6 хворих спостерігали обрив підколінної артерії, відсутність дистального кровотоку, у 15 - оклюзію поверхневої стегнової артерії безпосередньо від глибокої артерії стегна. Ангіографія недостатньо інформативна для визначення діаметра аневризми, оскільки візуалізований тільки внутрішній просвіт, заповнений пристінковими тромбами.

Беручи до уваги прохідність проксимального та дистального судинного русла, за даними УЗДС та ангіографії виділені наступні типи АПА.

І тип - ізольоване аневризматичне ураження підколінної артерії;

Іа тип - аневризматичне ураження підколінної артерії в поєднанні з аневризматичним ураженням артерій стегна та гомілкових артерій;

Іб тип - тромбована АПА з збереженим проксимальним та дистальним кровотоком;

ІІ тип - аневризматичне ураження підколінної артерії в поєднанні з оклюзійно -стенотичним ураженням артерій стегна та гомілки;

ІІа тип - АПА в поєднанні з оклюзійно - стенотичним ураженням поверхневої стегнової артерії;

ІІб тип - АПА в поєднанні з оклюзією однієї гомілкової артерії;

ІІв тип - АПА в поєднанні з оклюзією двох гомілкових артерій;

ІІг тип - АПА в поєднанні з оклюзією трьох гомілкових артерій.

Розподіл хворих на групи залежно від розмірів АПА та стану артерій притоку й відтоку був підставою для вибору методу оперативного втручання та прогнозування його результату. На основі даних обстеження хворих з АПА визначали показання та обирали метод лікування хворих.

Таким чином, алгоритм діагностики АПА включає:

- оцінку клінічних проявів захворювання, зокрема, дані фізичних методів дослідження;

- проведення УЗДС хворим за наявності пульсуючого або непульсуючого пухлиноподібного утворення в підколінній ділянці, а також критичної ішемії нижніх кінцівок;

- при виявлені АПА за допомогою УЗДС обстежувати контралатеральну підколінну артерію та черевну частину аорти;

- хворим з АЧЧА прицільно обстежувати з використанням УЗДС підколінні артерії;

- хворим, яким планують хірургічне втручання з приводу АПА, виконувати рентгеноконтрастну ангіографію нижніх кінцівок.

В четвертому розділі, визначені показання, описані обрані методи лікування, наведені клінічні приклади.

У 10 хворих з посттравматичною аневризмою застосовано активну хірургічну тактику у зв'язку з її швидким ростом, загрозою розриву та наявністю чітких симптомів. Пацієнти з атеросклеротичними АПА становили основну групу дослідження, і визначення показань до їх хірургічного лікування потребувало комплексного підходу. Показання до виконання оперативного втручання з приводу АПА розподілені на абсолютні та відносні. До абсолютних показань відносили аневризми, ускладнені тромбозом або розривом аневризматичного мішка, а також тромбоемболічне ураження дистального судинного русла, що супроводжувалося ішемією тканин у спокою, або переміжною кульгавістю, що виникла при проходженні менше 200м, наявність больового синдрому внаслідок стискання аневризмою нервів або вен, пристінкового тромбу в аневризматичному мішку, АПА діаметром понад 3см. До відносних показань належали наявність тромбованоїі АПА з збереженим дистальним кровотоком, розвиненими колатералями, без ішемії у спокою, переміжна кульгавість при проходженні дистанції понад 200 м, безсимптомні аневризми діаметром 2-3 см.

Після встановлення діагнозу, за відсутності медичних протипоказань, у 49 (68%) хворих виконали хірургічне втручання з приводу АПА. У 5 (6,9%) - операції виконані на обох нижніх кінцівках, тобто загалом здійснені 54 операції. В тому числі у плановому порядку - 51 (70,8%), у невідкладному - 3 (5,5%). Під час вибору оперативного доступу до АПА брали до уваги її розміри, наявність ускладнень, поєднання з оклюзійно-стенотичним ураженням артерій притоку і відтоку. При необхідності доступу безпосередньо до аневризми превагу віддавали задньомедіальному доступу, розробленому в клініці. Якщо необхідності у виділенні АПА не було, для формування дистального анастомозу застосовували медіальний доступ у верхній третині гомілки, проксимального анастомозу: медіальний в нижній третині або латеральний - у верхній третині стегна. Аналізуючи оперативні втручання з приводу АПА, слід відзначити їх різноманітність за рівнем накладення анастомозів, застосовуванням резекційного способу або перев'язування артерії, видом шунтувального матеріалу. Так, резекція АПА з стегново-підколінним шунтуванням з використанням аутовени виконана у 4 хворих, аллопротезом - у 3; резекція АПА з підколінно-підколінним шунтуванням з використанням ауто вени - у 6, алопротеза - у 8; перев'язування АПА з стегново-підколінним шунтуванням з використанням аутовени у 5, алопротеза - у 4, з стегново-задньогомілковим шунтуванням з використанням ауто вени - у 7, алопротеза в 1. Лігування АПА з стегново- передньогомілковим шунтуванням з використанням ауто вени здійснене у 3 хворих; роз'єднання артеріовенозної АПА - у 2, внутрішньопросвітне прошивання аневризми (операція Матаса) - в 1; резекція АПА з пластикою артерії аутовенозною латкою - у 4. У 2 хворих виконано поперекову симпатектомію, в 1 - резекцію аневризми без реконструктивної операції, ще в 1 - операцію завершили ревізією артерій підколінно-стегнового сегмента. Операції розподілені на три групи. Перша група - втручання спрямовані на відновлення магістрального кровотоку без резекції АПА - виконані у 19 (35,1%) хворих; друга група - резекція АПА з відновленням магістрального кровотоку - у 21 (38,8%) хворих, третя група операції спрямовані на непряму реваскуляризацію - у 3 (5,5%). В кожній групі операції різнилися за характером використаного матеріалу - аутовенозного або аллопротези, а також за довжиною шунтів: стегново-підколінних, підколінно-підколінних, стегново-гомілкових. Вибір методу оперативного втручання залежав від розмірів аневризми, наявності аневризм стегнової та гомілкових артерій, оклюзійно-стенотичного ураження артерій притоку та відтоку. Для вибору методу оперативного втручання положення хворого на операційному столі, доступів до артерій кінцівки використовували розроблену в клініці клініко-анатомічну класифікацію АПА в поєднанні з атеросклеротичним процесом, та за розмірами аневризми. Так, при АПА І типу, перевага віддавали підколінно-підколінному шунтуванню з використанням задньомедіального доступу, положення хворого лежачи на животі. Така тактика ґрунтувалась на гемодинамічних перевагах короткого (довжиною 6-8 см) шунта. Для запобігання травматизації навколишніх структур резекцію аневризми рекомендуємо не виконувати, а обмежитись внутрішньомішковим протезуванням. При аневризмі ІІ типу вибір методу операції залежав від стану артерій притоку й відтоку. Так, при АПА ІІ а типу перевагу віддавали стегново-підколінному шунтуванню, бажано з використанням аутовени, з перев'язуванням аневризми, положення хворого лежачи на спині. При АПА ІІ б,в,г типу перевагу віддавали перев'язуванню аневризми з стегново-підколінним або стегново-гомілковим шунтуванням. За будь-якої ситуації намагалися зменшити довжину шунта. З огляду на вираженість клінічних проявів лігування АПА здійснювали за наявності аневризми менше 2см діаметром, якщо діаметр аневризми перевищував 3 см, виконували резекцію аневризми з внутрішньомішковим протезуванням.

У п'ятому розділі проведено аналіз безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування АПА. Результат реконструктивних операцій, оцінювали як хороший, задовільний та незадовільний

Хорошим результатом оперативного втручання вважали за перебігу післяопераційного періоду без ускладнень, появі на стопі периферійної пульсації, зменшені тяжкості ішемії (зникнення болю у спокою, збільшенні дистанції до появи болю 500 м, загоєння трофічних виразок). РСТ становив у середньому 16,3 кПа (125 мм рт ст.), кісточково-плечовий індекс (КПІ) 1,0, перфузійний тиск 38,2 перфузійних одиниць(ПО). Задовільним вважали результат, коли реконструйований сегмент функціонував, зменшилась тяжкість ішемії нижніх кінцівок (зникнення болю у спокою, збільшення дистанції до появи болю до 200 м, тенденція до загоєння трофічних виразок). РСТ становив у середньому 7,98 кПа (60 мм рт ст.), КПІ 0,50, перфузійний тиск 31,3 ПО. Незадовільний результат, якщо після виконання реконструктивної операції прогресувала ішемія тканин нижньої кінцівки, виникали ускладнення, що спричиняло втрату кінцівки.

Основними критеріями оцінки результатів реконструктивних операцій з приводу АПА були втрата кінцівки, її причини та ускладнення. Операційну смертність (смерть у строк до 30 діб після операції), як і летальність під час виконання операції у нашому дослідженні не спостерігали. Аналіз причин втрати нижньої кінцівки у хворих з АПА свідчив, що в усіх пацієнтів були ускладнення перебігу хвороби на доопераційному етапі, і результат реконструктивної операції залежав від стану дистального судинного русла. Для оцінки результатів хірургічного лікування АПА аналізували не тільки вид операції, а й наявність доопераційних ускладнень.

Безпосередні (до 30 діб) результати реконструктивних операцій у хворих з АПА в залежності від доопераційного стану наведені у табл. 1

Таблиця 1. Безпосередні результати реконструктивних операцій та первинних ампутацій при АПА(n=52)

Вид АПА n=52	Результат
	Добрий	Задовільний	Незадовільний
	абс	%	абс	%	абс	%
Симптоматичні АПА	14	29,8	18	38,3	5 (2 без реконструкти-них операцій)	10,6	Р=0,05
Асимптоматичні АПА	15	31,9	____	_____	Р<0,05
Загалом	29	61,7	18	38,3	5	10,6

Аналізуючи результати власних спостережень, причиною незадовільних результатів в найближчому післяопераційному періоді вважаємо недостатність артеріального кровотоку гомілки та стопи, спричинену поширеним облітеруючим атеросклерозом судин нижньої кінцівки, ускладнення під час існування АПА, зокрема, тромбоз та тромбоемболію дистального судинного русла. Ампутація нижньої кінцівки виконана у 5 хворих, у 2 з них - на рівні нижньої третини стегна без реконструктивних операцій внаслідок незворотних змін тканин гомілки та стопи на тлі тромбозу АПА; у 2 - на рівні середньої третини стегна, та в 1 - на рівні верхньої третини гомілки після тромбоза шунта на тлі незадовільного дистального кровотоку. У двох хворих виконано економну ампутацію стопи.

Причиною тромбозу реконструйованого сегмента був незадовільний стан дистального судинного русла. Частота виникнення тромбозу реконструйованого артеріального сегмента становила 11,6%. Аналізуючи причини його виникнення, слід звернути увагу на те, що в усіх цих хворих спостерігались ускладнення до операції у вигляді тромбозу або тромбоемболії артерій гомілки.

Найближчі (до 1 року) результати реконструктивних втручань представлені в табл. 2

Таблиця 2

Найближчі результати реконструктивних операцій (до 1 року)

Вид оперативного втручання	Число хворих	Ускладнення
		Тромбоз	Оклюзійно-стенотичні ураження артерій
	абс	%	абс	%	абс	%
Резекція АПА з відновленням магістального кровотоку Аутовеной Алопротезом	16 11	34 23,4	2	4,2	2	4,2	Р=0,0002
Лігування АПА з відновленням магістального кровотоку Аутовеной Алошунтом	14 5	29,810,6	1 1	2,1 2,1	1	2,1	Р=0,0003
Операції непрямої реваскуляризації	1	2,1			Р>0,05
Загалом	47	4	3

Внаслідок цього, артерії, розташовані нижче реконструйованого сегмента, були неспроможні забезпечити магістральний кровоток. Результат операції залежав від кількості збережених артерій гомілки. У 2 хворих в найближчому післяопераційному періоді здійснено тромбектомію з реконструйованого сегмента з відновленням дистального кровотоку.

Тяжким ускладненням у найближчому післяопераційному періоді є інфікування тканин в зоні операції. Такі ускладнення виникли у 4 (8,5%) хворих. Крайовий некроз, з загоєнням вторинним натягом відзначений у 4 (8,5%) хворих, лімфома та лімфорея у 5 (10,6%), запальний інфільтрат - у 7 (14,8%), арозивна кровотеча в зоні пластики артерій - у 3 хворих, яких оперували повторно, у 2 з них - здійснене зашивання дефекту анастомозу і в 1 - перев'язування артерій.

Певні скарги спричиняв набряк оперованої кінцівки, як прояв лімфовенозної недостатності, в найближчому післяопераційному періоді його спостерігали у 6 (12,7%) хворих. Ускладнення у вигляді утворення лімфоми, лімфореї, запального інфільтрату, набряку кінцівки спостерігали при застосуванні задньомедіального доступу.

Ускладнення, пов'язані з тяжкістю супутніх захворювань, в найближчому післяопераційному періоді виникли у 7 (14,8%) хворих. З них одному хворому проводили програмний гемодіаліз з приводу хронічної ниркової недостатності, він помер від розриву АЧЧА через 1 міс після операції. У 5 пацієнтів відзначене погіршення коронарного кровотоку, в 1 - виник ішемічний інсульт, хворий помер через одинадцять міс після операції.

Інформацію про віддалені результати збирали шляхом письмового опитування хворих, їх родичів у випадку смерті пацієнта, контрольних оглядів у клініці, телефонних переговорів. З використанням цих способів вдалося прослідкувати результати реконструктивних операцій у 90% пацієнтів. Хороший і задовільний результат досягнутий у 91,4% хворих, незадовільний - у 8,6%.

Аналіз власних клінічних спостережень свідчив, що тривалість функціонування реконструйованих сегментів після виконання реконструктивних операцій з приводу АПА залежав більше від того, в який період вони здійснені, до або після появи ускладнень. Так, у пацієнтів, виписаних з клініки з позитивним результатом, частота тромбозу або реоклюзії реконструйованого сегмента за 5 років спостереження становила 26%. У тих, кого оперували в період відсутності ускладнень, позитивний результат досягнутий у 100%, у прооперованих на тлі ускладнень - у 80% спостережень (рис.1).

Рис 1. Тривалість функціонування шунтів в залежності від наявності доопераційних ускладнень АПА

Аналізуючи причини незадовільних результатів після виконання реконструктивних операцій у віддаленому післяопераційному періоді, слід відзначити, по-перше, що більшість хворих звертались по допомогу за наявності ускладненого перебігу АПА: тромбозу аневризми і гомілкових артерій, тромбоемболії дистального судинного русла з аневризматичного мішка, що зумовило оклюзію дистально розташованих артерій. По - друге, вік хворих становив у середньому 60-70 років, у них спостерігали загальний атеросклероз судин, для якнайдовшого функціонування реконструйованого сегмента було потрібне проведення курсів дезагрегантної, гіпокоагуляційної і гіполіпідемічної терапії.

Отже, основними причинами незадовільних результатів в післяопераційному періоді були тромбоз реконструйованого сегмента, атеросклеротична оклюзія артерій вище та нижче зони реконструкції.

Представляє інтерес аналіз частоти виникнення тромбозу у віддаленому післяопераційному періоді залежно від використаного шунтувального матеріалу. В нашому спостереженні функціонування аутовенозного матеріалу було більш тривалішим чим алошунтів (рис.2).

Мал.2. Кумулятивна прохідність шунтів залежно від їх виду

Проте використання аутовенозного матеріалу не завжди можливе під час шунтувальної операції, в одних випадках через малий діаметр аутовени, в інших - розширенням артерій притоку та відтоку і, відповідно, неспівпадінні діаметра судин. При використанні алошунтів, найбільш тривало функціонують шунти з політетрафторетілену.

Тривалість функціонування шунтів залежить не тільки від виду шунтувального матеріалу, а й від їх довжини і, відповідно, рівня накладення анастомозів. Так, під час аналізу встановлено, що алошунти функціонували довше ніж аутовен. Проте після порівняння довжини шунтів, виявлено, що у середньому довжина алошунтів становила 6-8 см, що й зумовлювало їх більш тривале функціонування, в той час, як довжина аутошунтів становила у середньому 25-30 см. При порівнянні тривалості функціонування шунтів однакової довжини, встановлене більш тривале функціонування аутовенозних шунтів.

Наявність атеросклеротичного оклюзійно-стенотичного ураження артерій кінцівки у хворих основної групи, аневризм іншої локалізації, тромбоемболічної оклюзії гомілкових артерій, зумовлюють необхідність формування дистального та проксимального анастомозів на різноманітних рівнях. Отже, за даними ретроспективного аналізу тривалість функціонування шунтів залежала від їх довжини, рівнів накладання анастомозів, та якості шунтувального матеріалу.

Під час аналізу віддалених результатів хірургічного лікування встановлено, що протягом 5 років після резекції АПА реконструйовані сегменти функціонували у 41%, після перевязування аневризми і подальшого відновленням магістрального кровотоку - у 85%. Насамперед, це обумовлено тим, що операції з перевязування аневризми виконували у пацієнтів в основному з асимптомними (діаметром до 2 см) аневризмами, а резекційні - АПА діаметром понад 3 см і, відповідно, за наявності ускладнень (рис.3).

Мал 3. Прохідність шунтів залежно від виду операції

Аналізуючи дані літератури та результати власних досліджень, ми дійшли висновку, що для досягнення задовільного результату реконструк-тивних реконструктивних операцій з приводу АПА, найбільш доцільно виконувати стегново-підколінне шунтування з використанням аутовенозного матеріалу.

За неможливості використання аутовени як шунта, або невідповідності її діаметра діаметру артерій притоку та відтоку припустиме використання алопротеза з аутовенозною вставкою в ділянці дистального анастомозу.

Віддалені результати щодо тривалості функціонування шунтів, збереження кінцівки та показників виживання пацієнтів наведені у (табл 3).

Таблиця 3. Результати хірургічного лікування хворих з АПА

Показник	Кількість хворих за тривалістю спостереження, років
	5 років	10 років
	абс	%	абс	%
Функціонування шунта	26	74	14	61
Збереження кінцівки	32	91,4	20	87
Виживання пацієнта	35	76	23	50

За даними наших спостережень, висока ампутація кінцівки здійснена у 9% хворих у строки до 5 років, з них у 2 - на рівні середньої третини стегна, в 1 - в нижньої третини стегна, у строки до 10 років - у 13%.

Під час аналізу смертності у віддаленому періоді встановлено, що її основною причиною були серцево-судинні захворювання. У строки спостереження до 5 років смертність становила 24%, за 10 років - 50%.

У строки спостереження до 5 років у неоперованих хворих з АПА діаметром 3 см і більше протягом 30 міс виникло ускладнення-тромбоз, з приводу чого у 4 з них виконані операції в судинних відділеннях за місцем проживання, в одного - здійснено ампутацію кінцівки у найближчому післяопераційному періоді, ще в одного спостерігали хронічну артеріальну недостатність ІІ ступеня за Фонтейном. У хворих з АПА діаметром 2-3 см ускладнення у вигляді емболії гомілкових сегментів виникло у 2, проведене консервативне лікування. За діаметра АПА менше 2 см ускладнення у вигляді емболії дистального судинного русла виникли у одного хворого. Таким чином, у 8 (30,7%) хворих за період спостереження 5 років виникли ускладнення, в 1 (2,6%) з них здійснено ампутацію нижньої кінцівки. Зважаючи на збільшення аневризми, з 12 пацієнтів 1-ї групи 3 переведені до 2-ї групи, 1 до 3-ї групи, з 9 пацієнтів 2-ї групи 5 переведено до 3-ї групи пацієнтів.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі вирішена важлива практична задача збереження нижньої кінцівки у хворих з аневризмою підколінної артерії, проаналізовані способи діагностики та лікування аневризм підколінної артерії, що дозволило оцінити їх ефективність, обґрунтувати показання та вибір методу хірургічного лікування.

1. Структурно-функціональні особливості гемодинаміки аневризм підколінної артерії, що включають її форму, розмір, наявність пристінкового тромбу та його товщини, обумовлюють загрозу виникнень ускладнення у вигляді тромбозу та тромбоемболії дистального судинного русла, а у неоперованих хворих з аневризмами діаметром понад 3 см, ускладнення наступають у строки до 30 міс. При коефіцієнті співвідношення зовнішнього діаметра аневризми підколінної артерії до внутрішнього менше 2, виникає вірогідність розриву аневризми.

2. Найбільш достовірним методом діагностики аневризми підколінної артерії є ультразвукове дуплексне сканування, чутливість та специфічність якого досягає 100%, в той час як артеріографія нижніх кінцівок дозволяє адекватно визначити стан дистального кровотоку та обрати тактику лікування лише у 60% хворих з аневризмою підколінної артерії.

3. Абсолютними показаннями до оперативного лікування хворих з приводу аневризми підколінної артерії є наявність посттравматичної аневризми, аневризми, ускладненої тромбозом аневризматичного мішка, розривом, тромбоемболією дистального судинного русла, що супроводжуються ішемією у спокою, аневризми діаметром понад 3 см.

4. Операцією вибору за наявності аневризми підколінної артерії діаметром менше 3 см є перев'язування аневризми з стегново-підколінним аутовенозним шунтуванням, понад 3 см - резекція аневризми з стегново-підколінним шунтуванням.

5. Причинами післяопераційних ускладнень є незадовільний дистальний кровоток як наслідок тромбозу аневризми підколінної артерії - у 80% спостережень, та тромбоемболії дистального судинного русла - у 20%, що свідчить про необхідність раннього виконання хірургічного втручання.

6. Як стандарт діагностики всім хворим при виявленні аневризми підколінної артерії необхідно прицільно проводити обстеження аорти, що дозволило виявити аневризму черевної частини аорти у 23% з них, а за первинного виявлення аневризми черевної частини аорти - обстежувати підколінні артерії, що дозволило виявити аневризми підколінної артерії у 30% хворих.

7. Стандартом лікування аневризми підколінної артерії повинне бути хірургічне втручання, що забезпечує збереження кінцівки з асимптомними аневризмами в 100% хворих, з симптомними аневризмами - у 80%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сухарєв І.І., Данилець А.О., Влайков Г.Г.,.Закураєва І.Л. Хірургічне лікування ускладненої аневризми підколінної артерії// Клін. хірургія. - 1999. №9. - С.47-48. (Здобувачеві належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку).

2. Сухарєв І.І., Гуч А.О., Данилець А.О., Влайков Г.Г.,.Закураєва І.Л. Застосування ультразвукового дуплексного сканування та рентген контрастної ангіографії в діагностиці аневризм підколінної артерії // Клін. хірургія. - 1999. -№11. - С.28-29. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів, підготовлено статтю до друку).

3. Нікульніков П.І., Данилець А.О. Хірургічне лікування ускладнених аневризм підколінної артерії //Клін. хірургія. - 2004. - №4-5. - С.98-99. (Здобувачеві належать організація дослідження, аналіз джерел літератури, обробка даних діагностики та лікування, аналіз результатів, підготовка статті до друку).

4. Нікульніков П.І., Данилець А.О. Хірургічне лікування аневризм підколінної артерії //Серце і судини. - 2005.-№1. - С.138-140.(Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів, підготовлено статтю до друку)

5. Нікульніков П.І., Данилець А.О. Критична ішемія у хворих з аневризмою підколінної артерії //Серце і судини. - 2006. - №4. - С.340-342. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів, підготувлено статтю до друку).

6. Нікульніков П.І., Данилець А.О., Ліксунов О.В., Бабій О.Л. Тактика лікування хворих з аневризмою підколінної артерії //Клін. хірургія. - 2008. - №2. - С.38-42. (Здобувачем самостійно розроблений план дослідження, зібраний клінічний матеріал, проведено статистичну обробку та аналіз результатів, підготувлено статтю до друку).

7. Патент 28321 Україна МПК А61В 8/00. Спосіб прогнозування розриву аневризми підколінної артерії / Гуч А.О., Данилець А.О., Нікульніков П.І.// - Заявлено 06.06.07, опубл. 10.12.07 // Бюл. №20.

АНОТАЦІЯ

Данилець А.О. Діагностика та хірургічне лікування аневризм підколінної артерії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України, Київ, 2008.

Дисертаційна робота присвячена вивченню та науковому обґрунтуванню діагностики та хірургічного лікування аневризм підколінної артерії (АПА).

Дослідження основане на результатах комплексного обстеження й лікування 72 хворих з АПА, у 49 з них здійснене оперативного втручання, 23 - не оперовані. Вивчені можливості інструментальних методів дослідження та розроблений алгоритм діагностики захворювання. Визначені показання до виконання різних методів оперативних втручань залежно від розмірів аневризми та стану дистального кровотоку. Проаналізовані причини виникнення післяопераційних ускладнень, фактори, що сприяють їх появі, та визначені засоби їх профілактики. На підставі аналізу результатів дослідження розроблено раціональну діагностично - лікувальну тактику ведення хворих з АПА. Впровадження запропонованого алгоритму діагностики дозволило виявити АПА поєднані АЧЧА - у 23% спостережень, а за первинного виявлення АЧЧА обстежувати підколінні артерії, що дозволило виявити АПА у 30% хворих та у 50% - білатеральну аневризму. Використання запропонованих підходів дозволило зменшити частоту виникнення ампутації кінцівки на 19,4%, частоту післяопераційних ускладнень на 11,2%, поліпшити якість життя хворих.

Ключові слова: аневризма підколінної артерії, діагностика, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Данилец А.О. Диагностика и хирургическое лечение аневризм подколенной артерии. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А.Шалимова АМН Украины, Киев, 2008.

Диссертационная работа посвящена изучению и научному обоснованию диагностике и хирургическому лечению аневризм подколенной артерии.

Исследование основано на результатах комплексного обследования и лечения 72 больных с аневризмой подколенной артерии (АПА), 49 из них выполнено оперативное вмешательство, 23 - не оперированы. Изучены возможности клинических и инструментальных методов исследования, оценена их информативность, разработан алгоритм диагностики. Применение разработанного алгоритма диагностики позволило установить взаимосвязь сочетанных аневризм различной локализации. Так, при обнаружении АПА по данным исследования контралатеральной подколенной артерии двусторонняя аневризма выявлена у 50% больных, при исследовании брюшной части аорты ее аневризма отмечена у 23%, а при наличии АБЧА проведение прицельнго исследования подколенных артерий позволило выявить АПА у 30%. На основе диагностического алгоритма определены четкие показания к выполнению различных оперативных вмешательств в зависимости от размеров аневризмы, ее осложненного течения, состояния дистального кровотока, выраженности атеросклеротического процесса. Проанализированы причины возникновению послеоперационных осложнений, факторы способствующие их появлению, определены способы их профилактики. Частота тромбоза реконструированного шунта после операции составила 11,6%, причем все эти пациенты оперированы на фоне тромбоза АПА. При анализе отдаленных результатов хирургического лечения установлено, что в течении 5 лет после резекции АПА реконструированные сегменты функционировали у 41% больных, после лигирования аневризмы и последующего восстановления магистрального кровотока - у 85%. В первую очередь, это обусловлено тем, что лигирующие операции выполняли пациентам в основном по поводу асимптомных (диаметром до 2см) аневризм, а резекционные - по поводу АПА диаметром более 3 см и, соответственно при наличии выраженных симптомов. При сравнительном анализе неосложненных АПА в сроки до 5 лет в контрольной и основной группах сохранение конечности и функционирование шунта шунта достигнуто у 100% пациентов.

...