Клінічний перебіг, особливості діагностики та принципи лікування нозокоміальної пневмонії у дітей з гострою лейкемією

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

імені Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК 616.24-002-006.446.036-053.2-07.001.5

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ НОЗОКОМІАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ У ДІТЕЙ З ГОСТРОЮ ЛЕЙКЕМІЄЮ

14. 01. 27 - пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПЕРЕСАДА ЛАРИСА АНАТОЛІЇВНА

Київ - 2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України»

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Білогорцева Ольга Іванівна, Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України», головний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання у дітей

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Сушко Віктор Олександрович, Інститут клінічної радіології Державної установи «Науковий центр радіаційної медицини Академії медичних наук України», завідувач відділення пульмонології відділу терапії радіаційних наслідків

доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини

Захист відбудеться « 27 » квітня 2009 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України» (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України» (м. Київ, вул. М. Амосова, 10)

Автореферат розісланий « 26 » березня 2009 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж. Б.



АНОТАЦІЯ

Пересада Л. А. Клінічний перебіг, особливості діагностики та принципи лікування нозокоміальної пневмонії у дітей з гострою лейкемією. - Рукопис. інфільтрат томографія нейтропенія лейкемія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України», Київ, 2009.

Дисертація присвячена проблемі підвищення якості діагностики та ефективності терапії нозокоміальної пневмонії у дітей з гострою лейкемією на тлі цитостатичної нейтропенії. У роботі представлено результати комплексного клінічного, лабораторного, інструментального та мікробіологічного методів дослідження з визначенням їх діагностичної інформативності у даного контингенту хворих. Акцент зроблено на ранньому використанні спіральної комп'ютерної томографії або комп'ютерної томографії високої роздільної здатності у пацієнтів з фебрильною нейтропенією з метою виключення легень як фокусу інфекції та проведенні бронхоскопії при наявності інфільтратів в легенях.

На підставі одержаних результатів розроблено алгоритм діагностики та терапії нозокоміальної пневмонії, що виникла на тлі мієлосупресії. Використання наведених у роботі лікувально-профілактичних заходів сприяло зниженню загальної летальності від нозокоміальної пневмонії на тлі нейтропенії в онкогематологічних пацієнтів в 3,3 рази - з 55,1 % в 1998 році до 16,7 % в 2006 році.

Ключові слова: гостра лейкемія, фебрильна нейтропенія, нозокоміальна пневмонія, рентгенографія, комп'ютерна томографія, бронхоскопія, бронхоальвеолярний лаваж.



ABSTRACT

Peresada L. A. The clinic course, peculiarities of the diagnosis and the principles of cure nosocomial pneumonia in children with acute leukemia. - Manuscript.

The dissertation is for conferring the scientific degree of Candidate of Medical Science in specialty 14.01.27 - pulmonology. - State Organization "National Institute of Phthisiology and Pulmonology named by F. G. Yanovsky Academy of medical sciences of Ukraine", Kyiv 2009.

The dissertation is devoted to the problem of the rising the level of diagnosis and therapy effect of nosocomial pneumonia in children with the acute leukemia against the background of the citostatic neutropenia. There are presented the results of the complex clinical, laboratory tool-making and microbiological methods of examination with the definition of their diagnostic information skills among this quota of patients. The peculiar attention was paid to the using spiral computer tomography (or high-resolution thoracic computer tomography) in patients with febrile neutropenia with a goal to expel the lungs as a focus of infection and to putting bronchoscope with the presence of infiltrates in lungs into practice.

According to the received results there was worked out an algorithm of the diagnostic and therapy of nosocomial pneumonia in immunocompromised pediatric cancer patients. The use of the medical prophylactic methods mentioned in the dissertation promoted the decrease of the number causes of death in patients with hematological malignancies and nosocomial pneumonia against the background of neutropenia from 55,1 % to 16,7 %.

Key words: acute leukemia, febrile neutropenia, nosocomial pneumonia, X-ray, computer tomography, bronchoscopy, bronchoalveolar lavage.



АННОТАЦИЯ

Пересада Л. А. Клиническое течение, особенности диагностики и принципы лечения нозокомиальной пневмонии у детей с острой лейкемией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - Государственное учреждение «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф. Г. Яновского Академии медицинских наук Украины», Киев, 2009.

Диссертация посвящена проблеме повышения качества диагностики и эффективности терапии нозокомиальной пневмонии у детей с острой лейкемией на фоне цитостатической нейтропении. В ходе работы получена расширенная характеристика клинико-лабораторного течения нозокомиальной пневмонии у пациентов с иммуносупрессией.

Установлено, что нозокомиальная пневмония у детей с цитостатической нейтропенией встречается в среднем в (22,7 ± 3,4) % случаев, при этом повышенный риск представляют пациенты, имеющие гиподинамию (43,3 %) и язвенно-некротический мукозит на фоне аплазии кроветворения (25,0 %). Клинико-лабораторными признаками начала пневмонии у детей с нейтропенией являются: гипертермия - в 100 % (из них фебрильная лихорадка - в 80,0 %), одышка в покое - в 51,7 %, кашель, преимущественно сухой, - в 43,3 %, боль в груди - в 10,0 %, отсутствие реактивного лейкоцитоза в крови - в 100 % случаев. В первые сутки физикальные изменения в легких (ослабление дыхания и/или мелкопузырчатые хрипы, крепитация) регистрируются у 58,3 % пациентов. Рентгенологическая информативность в первые сутки развития инфекционного процесса в легких низкая - 68,0 %. Метод спиральной компьютерной томографии позволяет в 100 % случаев выявить легочный инфильтрат, что доказывает необходимость диагностического поиска с ранним использованием спиральной (либо высокого разрешения) компьютерной томографии у детей с фебрильной нейтропенией для исключения легких как фокуса инфекции.

Течение нозокомиальной пневмонии у 75,0 % детей тяжелое, что обусловлено интоксикационным синдромом (91,5 %), развитием легочных и внелегочных осложнений (51,7 %), среди которых чаще всего встречаются легочная недостаточность (81,7 %), сепсис (21,7 %), плеврит (20,0 %), кардиоваскулярный синдром (10,0 %).

С целью повышения эффективности терапии максимальное внимание в работе уделено поиску этиологического фактора нозокомиальной пневмонии. Микробиологическая диагностика включала исследование гемокультуры до начала антибактериальной терапии и через 1 час после бронхоскопии (для регистрации возможной транзиторной бактериемии), лаважной жидкости, плеврального экссудата (при их наличии). Бактериемия у данного контингента больных была зарегистрирована в 11,7 % случаев. По результатам микробиологического исследования лаважной жидкости у 83,3 % пациентов имела место микст-инфекция. Среди возбудителей преобладали грамотрицательные микроорганизмы, чаще всего - Klebsiella pneumoniae и Ps.аeruginosa. Существенную суммарну часть занимали грибы - 21,6 % и Pneumocystis jeroveci - 10,8 %; грибковые возбудители были представлены родами Candida и Aspergillus. Комплексный подход к вопросу микробиологической диагностики позволяет идентифицировать возбудителя в (78,3 ± 3,9) % случаев. Необходимость коррекции терапии у 72,2 % пациентов по данным микробиологического исследования лаважной жидкости подтверждает целесообразность проведения этого метода.

В момент диагностики пневмонии снижение в крови уровня иммуноглобулинов трех классов (Ig A, M, G) зарегистрировано у 37,3 % детей. Уменьшение концентрации Ig A отмечалось у 45,8 %, Ig M - у 57,6 %. У 11,9 % пациентов уровень Ig M был равен нулю и у 6,8 % детей зарегистрировано нулевое значение Ig A.

Доказано, что в начале лечения нозокомиальной пневмонии как потенциально угрожающего жизни состояния у детей с нейтропенией следует придерживаться принципа деэскалационной антимикробной терапии. После идентификации возбудителя по данным микробиологического исследования - модификация терапии соответственно чувствительности микроорганизмов. Высокая частота инвазивного микоза легких (15,0 %), преимущественно аспергиллеза, на фоне нейтропении требует назначения в первой терапевтической линии антимикотического препарата, еффективного против плесневых грибов (амфотерицина В либо вориконазола). В случаях начала нозокомиальной пневмонии с явлений прогрессирующей дыхательной недостаточности терапия незамедлительно дополняется внутривенным триметопримом/сульфаметоксазолом, единственно действенным против Pneumocystis jeroveci. Использование представленных в работе лечебно- профилактических мероприятий в отделении онкогематологии Украинской детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ» способствовало снижению общей летальности от нозокомиальной пневмонии на фоне нейтропении в 3,3 раза - с 55,1 % в 1998 году до 16,7 % в 2006 году.

Созданный в результате комплексного исследования алгоритм диагностики и терапии нозокомиальной пневмонии позволил не только оптимизировать лечение инфекционного состояния, но одновременно решить ряд проблемных вопросов, таких как уменьшение паузы в химиотерапии основного заболевания (что принципиально важно для прогноза), общей стоимости терапии и сроков пребывания в стационаре.

Ключевые слова: острая лейкемия, фебрильная нейтропения, нозокомиальная пневмония, рентгенография, компьютерная томография, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із досягнень медицини в Україні є успішна терапія гострої лейкемії у дітей. Завдяки сучасним програмам інтенсивної поліхіміотерапії стало можливим вилікувати майже 80,0 % дітей, хворих на гостру лімфобластну лейкемію (U.Creutzig et al., 2001; А. Масчан, 2004). Однак залишається проблема інфекційних ускладнень у імуноослаблених дітей як наслідку основного захворювання, так і цитостатичної мієлосупресії. Смертність від інфекцій займає друге місце у пацієнтів з лейкемією після резистентності самого пухлинного процесу (J. Ritter, 2005). Вже у кінці 80-х років було продемонстровано, що емпірична антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектра дії дає змогу понад 90,0 % пацієнтам з нейтропенією пережити інфекційний період. Докладний аналіз показав, що висока частота успіху стосується не всіх хворих - у це число не входять пацієнти з легеневими інфільтратами (M. Karthaus et al., 2000).

Серед пацієнтів у стані нейтропенії приблизно 20,0 % інфекційних ускладнень перепадає на легеневу патологію (G. Maschmeyer, 2000). У хворих з агранулоцитозом інфекція швидко прогресує без адекватної терапії (C. Viscoli, 1999, Н. В. Дмитрієва, 2003). Відсутність нейтрофілів знижує виразність тканевого запалення, тому особливістю перебігу інфекції в умовах нейтропенії є недостатність її клінічних проявів (J. Kappstein et al., 1999; H. Steinmetz et al., 2001; Е. А. Руцкая, 2002). Рентгенографія органів грудної клітини (Rц-ОГК), що є стандартом діагностики пневмонії, не завжди в перші дні захворювання виявляє інфільтрати в у пацієнтів з нейтропенією (U. Blum et al., 2000; G. Maschmeyer, 2004).

Більшість дітей під час лікування гострої лейкемії отримують антибактеріальні препарати (АБП) з метою селективної деконтамінації і тим самим профілактики інфекцій. Крім того, їм широко призначається терапія антибіотиками та протигрибковими препаратами в періоди фебрильної нейтропенії або документованого інфекційного процесу. Все це сприяє розвитку полірезистентності мікроорганізмів у відділеннях інтенсивної хіміотерапії (В. В. Птушкин, 2000; A. Bцhme, 2002).

В мікробіологічній діагностиці нозокоміальної пневмонії (НП) у хворих з агранулоцитозом існує ряд проблем. Кашель є не завжди, частіше він сухий. Верхні дихальні шляхи є резервуаром понад 200 мікробних видів. А колонізація грамнегативною флорою та грибами орофарингеальної зони у послаблених хворих, які отримували повторні курси АБП, дуже висока. Отже, дослідження харкотиння не може застосовуватися для визначення етіології НП у цієї категорії пацієнтів (G. Maschmeyer, 2002).

В світових клініках в останнє десятиріччя приділялася увага питанню легеневої патології у дорослих пацієнтів з онкозахворюваннями (S. Ewig, 1999; C. P. Heussel et al., 1999; Г. М. Галстян і співавт., 2001). Однак існує нестача інформації щодо особливостей діагностики і терапії у дітей. У вітчизняній літературі відсутні публікації, присвячені даній темі.

Таким чином, робота була спрямована на систематизацію клінічних, лабораторних, інструментальних даних перебігу НП у дітей з гострою лейкемією на тлі цитостатичної нейтропенії з метою покращання якості терапії і удосконалення профілактичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Державної установи «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені

Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України»: “Патоморфоз первинних форм туберкульозу і рецидивуючого бронхіту у дітей в сучасних умовах та шляхи підвищення ефективності лікування” (№ державної реєстрації 0100U000808, шифр теми А.00.03.).

Мета дослідження - розробити алгоритм діагностики нозокоміальної пневмонії у дітей з гострою лейкемією в стані нейтропенії та оптимізувати лікувально-профілактичні заходи у цього контингенту хворих.

Задачі дослідження:

1) проаналізувати фактори ризику, частоту та терміни виникнення нозокоміальної пневмонії, що розвинулася у дітей з гострою лейкемією на тлі нейтропенії;

2) вивчити клініко-лабораторні та рентгенологічні ознаки перебігу нозокоміальної пневмонії у пацієнтів в стані цитостатичної мієлосупресії, а також її основні ускладнення;

3) розробити алгоритм діагностики нозокоміальної пневмонії для даного контингенту хворих;

4) оптимізувати терапевтичні підходи та профілактичні заходи у хворих з НП, що виникла в період нейтропенії.

Об'єкт дослідження - нозокоміальна пневмонія на тлі гострої лімфобластної лейкемії.

Предмет дослідження - діагностика та лікування нозокоміальної пневмонії у дітей з гострою лейкемією в період цитостатичної мієлосупресії.

Методи дослідження: загальні клінічні і лабораторні, імунологічні, мікробіологічні; рентгенографія органів грудної клітини, спіральна комп'ютерна томографія органів грудної клітини, бронхоскопія та бронхоальвеолярний лаваж, ультразвукове дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше в Україні на прикладі гострої лімфобластної лейкемії отримана розширена характеристика клініко-лабораторного перебігу нозокоміальної пневмонії у дітей з імуносупресією.

Вперше доведена необхідність діагностичного пошуку з раннім застосуванням спіральної або високої роздільної здатності комп'ютерної томографії у дітей з фебрильною нейтропенією для виключення легень як фокусу інфекції.

Вперше зроблений акцент на використанні бронхоскопії в дітей у стані аплазії кровотворення з подальшим мікробіологічним дослідженням лаважної рідини та гемокультури через 1 годину після бронхоскопії для визначення етіологічного фактору нозокоміальної пневмонії.

Вперше розроблений алгоритм діагностики та терапії нозокоміальної пневмонії у дітей з імуносупресією. В основу лікування покладений принцип деескалаційної антибактеріальної терапії з обов'язковим включенням у першій лінії активного проти цвілевих грибів антимікотичного препарату та подальшою етіотропною корекцією лікування на підставі отриманих даних мікробіологічного дослідження крові, лаважної рідини, плеврального ексудату.

Практичне значення одержаних результатів

У результаті аналізу даних (прихованість клінічної маніфестації й швидкоплинність розгорнутої фази пневмонії, інформативність спіральної комп'ютерної томографії в порівнянні з рентгенографією органів грудної клітини, персистенція імунодефіциту, збільшення частоти грибкової інфекції, зростання резистентності мікроорганізмів до ряду основних груп антибіотиків, а також високий рівень летальності від нозокоміальної пневмонії в умовах нейтропенії) був створений алгоритм діагностики і терапії нозокоміальної пневмонії у дітей в стані нейтропенії. У ньому відображений об'єм, послідовність і терміни проведення діагностичних заходів з урахуванням їх інформативності.

Використання запропонованого алгоритму дозволило зменшити частоту терапевтичних помилок і знизити летальність від нозокоміальної пневмонії у відділенні онкогематології Української дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» в 3,3 рази - з 55,1 % в 1998 році до 16,7 % в 2006 році.

Рання діагностика оптимізує лікування нозокоміальної пневмонії, тим самим сприяє зменшенню паузи в хіміотерапії основного захворювання, що є важливим для прогнозу життя. Аналіз результатів лікування пневмонії за період спостереження дозволив вивести рекомендації щодо терапії та профілактики цього захворювання саме для дітей у стані імуносупресії.

Враховуючи те, що діти тривало перебувають в клініці та мають ризик госпітальної інфекції при важкому фоновому стані, який часто супроводжується вторинним імунодефіцитом, запропонований алгоритм діагностики та терапії НП може бути корисним для інших соматичних відділень.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувачем проаналізовано літературні джерела за період 1990-2006 рр., сплановано та розроблено комплекс обстежень клінічної та лабораторної частин роботи, сформовано клінічні групи хворих. Особисто проводилися курація значної частини пацієнтів, аналіз отриманих результатів клінічних та лабораторних методів обстеження, статистичне опрацювання отриманих даних. Самостійно розроблені алгоритми діагностики та терапії НП у дітей з цитостатичною мієлосупрсією. Самостійно вивчена ситуація стосовно поширення НП в дитячому стаціонарі, виконаний в лікарняному архіві Української дитячої спеціалізованої лікарні (УДСЛ) «ОХМАТДИТ» ретроспективний аналіз історій хвороб та протоколів розтинів. Самостійно зроблені висновки та сформульовані рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідалися на науково-практичних конференціях «Супровідна терапія онкогематологічних захворювань» (м. Судак, 2006 р.), «Терапія супроводу в дитячій гематології та онкології» (м. Львів, 2008 р.), на XI Міжнародній конференції «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии» (м. Мінськ, 2008р.), V конгресі педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» (м. Київ, 2008 р.), IV з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (м. Київ, 2008 р.). Матеріали дослідження використовуються в навчальному процесі кафедри госпітальної педіатрії № 4 Національного медичного університету імені О. О. Богомольця для студентів V курсу та лікарів-інтернів.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України, з них 6 є самостійними.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 127 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 9 таблицями, 20 малюнками. Бібліографія нараховує 141 найменування (з них 35 - кирилицею, 106 - латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Дослідження проведено на базі відділення онкогематології УДСЛ «ОХМАТДИТ». За період 1996-2005 рр. під спостереженням було 262 пацієнта віком від 1 до 17 років, яким проводилась інтенсивна хіміотерапія першого гострого періоду гострої лімфобластної лейкемії (ГЛЛ). У 60 (22,9 %) дітей на тлі цитостатичної мієлосупресії було діагностовано НП. Ці пацієнти склали основну групу дослідження. У момент виникнення НП всі діти мали ремісію основного захворювання й рівень нейтрофілів в крові менш 0,5Ч10⁹/л. В досліджуваній групі (Г-1) розподіл хворих за віком був такий: 1-3 років - 18 дітей (30,0 %), 4-6 років - 18 (30,0 %), 7-10 років - 8 (13,3 %), 11-14 років - 11 (18,3 %), 15-17 років - 5 (8,3 %) дітей.

Комплекс діагностичних заходів передбачав: 1) клінічне обстеження; 2) лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові; кислотно-лужний стан крові; коагулограма; визначення рівня імуноглобулінів крові (Ig A, M, G); 3) інструментальні методи: Rц-ОГК; спіральна комп'ютерна томографія органів грудної клітини (КТ ОГК); бронхоскопія й бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ); ультразвукове дослідження органів грудної клітини; плевральна пункція; визначення сатурації кисню; електрокардіографія, ультразвукове дослідження серця; 4) мікробіологічне дослідження: гемокультура з використанням середовищ для аеробів, анаеробов, грибів - до початку емпіричної антибактеріальної терапії, повторно - при відсутності ефекту терапії через 48-72 години, а також у дітей, яким проводилася бронхоскопія, - через 1 годину після маніпуляції для реєстрації можливої транзиторної бактеріемії; мікробіологічне дослідження нативного матеріалу, отриманого зі слизової носа, ротоглотки, при бронхоальвеолярному лаважі й плевральній пункції.

Клінічне дослідження крові проводили з застосуванням геманалізатора «Sysmex» (Beckman, США). Для визначення білка в сироватці крові використовувався біуретовий метод (1969), білірубіну - метод Ендрассіка-Грофа (1972). Активність амінотрансфераз оцінювалась за методиками, наведеними в монографії В. Н. Ореховича (1977). Параметри, що характеризують азотистий обмін (креатинин та сечовина), визначали за методиками, наведеними в монографії А. М. Горячковського (1998). Газовий та кислотно-лужний склад крові досліджували з використанням газового аналізатора AVL 995 (Австрія). Концентрація фібриногену визначалася калориметричним методом за Є. Гачевим (1958). Рівень імуноглобулінів визначався за методикою простої радіальної імунодифузії G. Mancini (1965).

Спіральна комп'ютерна томографія була здійснена 22(36,7 %) пацієнтам основної групи спіральним томографом Toshiba Asteion у відділенні функціональної діагностики УДСЛ «ОХМАТДИТ». Дослідження проводилося: а) у разі рентгенологічно підтвердженого інфільтрату й відсутності ефекту на емпіричну антибактеріальну терапію більше 72 годин; б) хворим з дихальною недостатністю (ДН) при відсутності фізикальних і рентгенологічних ознак пневмонії; в) при стійкому фебрилітеті або субфебрилітеті невстановленого генезу на тлі збереження нейтропенії більше 10 днів.

Ультразвукове дослідження органів грудної клітини проводилося апаратами “Siemens Sonoline Siena” та “Combison 320-5”. Дослідження застосовувалося хворим при підозрі на залучення до запального процесу плеври. При ексудативному плевриті з діагностичною й лікувальною метою під інфільтративною анестезією 2 % лідокаїном виконана плевральна пункція.

Для бронхоскопії був застосований фіброендоскоп «OLYMPUS GIF XQ-30» (Японія). Всього здійснено 34 маніпуляції в 18 пацієнтів у віці 2-15 років (середній вік 7,5 років). Фібробронхоскопія виконувалася під наркозом. Мета дослідження: 1) діагностична - огляд слизової оболонки бронхів й проведення БАЛ з подальшим мікробіологічним дослідженням лаважної рідини, 2) лікувальна - поліпшення легеневого газообміну.

Техніка БАЛ. Локалізація - зона інфільтрату (за даними Rц-ОГК або спіральної КТ ОГК). При дифузних змінах місцем проведення лаважу були середня доля правої легені або язичковий сегмент лівої легені. Лаваж виконувався введенням фізіологічного розчину (t 37°) - 6-8 порцій по 15-20 мл (залежно від віку). Перша порція аспірата (15мл) зливалася, аспірат наступних порцій використовувався для аналізу.

Мікробіологічне дослідження включало бактеріоскопію центрифугата з фарбуванням за Грамом, калькофлюором білим (для виявлення грибів), за Циль-Нільсеном (для виявлення мікобактерій), Романовським-Гімзою (для лаважної рідини - при підозрі на пневмоцистну етіологію пневмонії) і культуральне дослідження. Для культурального дослідження були використані такі середовища: колумбійський (кровяний) агар, шоколадний агар, середовище Ендо, середовище Сабуро, солевий агар з манітом, середовище Левенштейна-Йенсена. Такий підхід дозволив охопити майже всіх потенційно можливих збудників інфекції легень (Г. М. Галстян, 2001).

Набір пацієнтів до групи Г-1 здійснювався протягом тривалого часу. В міру накопичення клінічного досвіду й проведеного аналізу результатів лікування за цей час змінилися підходи до терапії. На етапі 1996-1999 рр. у першій лінії терапії використовувалася комбінація цефалоспорин III покоління + аміноглікозид, рідше - інгібіторзахищенний амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланат). При відсутності ефекту протягом 48-72 годин призначався карбапенем. В подальшому (з 2000 р.) карбапенем використовувався в першій терапевтичній лінії. З протигрибкових препаратів були застосовані флюконазол та амфотерицин В. Якщо пневмонія починалася з явищ ДН, в терапію додавався триметоприм/сульфаметоксазол як єдиний препарат, ефективний проти Pneumocystis jiroveci.

Введення препаратів хворим здійснювалося тільки внутрішньовенно через центральний венозний катетер (підключичний B. BRAUN або правопредсердний Broviac). Винятком був гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ), який вводився підшкірно.

Паралельно була створена контрольна група (Г-2) - 60 пацієнтів з ГЛЛ у віці від 1 до 17 років, які отримували аналогічну програму хіміотерапії, але не мали НП. Розподіл за віком в Г-2: 1-3 років - 20 дітей (33,3 %), 4-6 років - 21 (35,0 %), 7 -10 років - 11 (18,3 %), 11 - 14 років - 2 (3,3 %), 15 - 17 років - 6 (10,0 %) пацієнтів. У дітей цієї групи проаналізовані параметри: тривалість цитостатичної нейтропенії, рівень Ig крові на момент госпіталізації й по завершенні хіміотерапії, спектр інфекційних ускладнень в період мієлосупресії, частота й вид застосованих АБП через епізоди фебрильної нейтропенії, частота й тривалість використання Г-КСФ, частота застосування триметоприму/сульфаметоксазолу з метою профілактики пневмоцистної пневмонії.

Дані досліджень підлягали статистичній обробці. Для обробки кількісних величин використовувалися традиційні методи параметричної статистики. Для оцінки якісних ознак, що виражались, в основному, у відсотках, були застосовані непараметричні методи (О. П. Мінцер і співавт., 2003). За допомогою методів параметричної статистики здійснювалась перевірка нормальності розподілу кількісних ознак із використанням критерію Колмогорова-Смирнова; рівність генеральних дисперсій перевірялась за допомогою критерію Фішера; для перевірки гіпотез щодо рівності генеральних середніх використовувався t - критерій Стьюдента

(С. Н. Лапач і співавт., 2000). Порівняння відносних або виражених у відсотках величин здійснювалося за допомогою критерію ч ² (ксі - квадрат) та критерію Вілкоксона. Аналіз й обробка статистичних даних проводились на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 6,0 (ліцензія К 892818 BQ) та MS Excel XP (ліцензія K 310528 AX CDX09-70696).

Результати та їх обговорення

Встановлено, що термін виникнення НП від моменту госпіталізації був від 28 до 123 днів, в середньому (57,5 ± 5,1) днів. Розвитку пневмонії найчастіше передував виразково-некротичний мукозит - в 25,0 % випадків. Пошкодження слизових оболонок ротової порожнини, верхніх дихальних шляхів при відсутності локального антимікробного захисту (нейтропенія та зниження секреторного імуноглобуліну А) закономірно є фактором розповсюдження інфекційних агентів як в нижні дихальні відділи, так і в кровоток.

При порівнянні середньої тривалості нейтропенії в групах Г-1 та Г-2 встановлена достовірна різниця: в Г-1 до розвитку НП вона була (13,9 ± 0,9) днів, а в Г-2 - (11,5 ± 0,6) днів. Ситуація відновлення гранулоцитопоезу краще в Г-2 внаслідок більшого використання Г- КСФ - у 76,7 % порівняно з 51,7 % в Г-1.

При порівнянні кратності курсів АБП в групах достовірної різниці не виявлено: в Г-1 - 4,8 ± 0,3 та в Г-2 - 4,9 ± 0,2 (р > 0,05). Таким чином, вплив кількості курсів АБТ на ризик розвитку НП в нашому випадку не підтвердився.

У групі Г-1 триметоприм/сульфаметоксазол з профілактичною метою був використаний у 38 (63,3 %) пацієнтів. Пневмоцистна пневмонія за клініко-рентгенологічними даними та ефектом від внутрішньовенного лікування триметопримом/сульфаметоксазолом зареєстрована у 8 (13,3 %) дітей, з них у 4 етіологія підтверджена бактеріоскопічно, у 1 - на аутопсії. У групі Г-2 препарат профілактично приймали 90,0 % хворих - пневмоцистної інфекції серед них не зареєстровано.

Першими клінічними симптомами НП були фебрилітет - у 48 (80,0 %) і задишка - у 31 (51,7 %) пацієнтів. Кашель у першу добу був присутній лише у 26 (43,3 %), на 7-й день - у 49 (83,1 %)дітей, але тільки у 27 (46,6 %)дітей він був продуктивним. Біль в грудях був у 8 (13,3 %), абдомінальний больовий синдром - у 6(10,0 %) дітей. Таким чином, визначено, що перебіг НП у дітей з ГЛЛ у перші дні захворювання відрізняється від клінічної картини в імунокомпетентних осіб малосимптомністю.

У більшості пацієнтів - 45 з 60 (75,0 %) - перебіг НП був тяжким. У 41 (68,3 %) пацієнта запальний процес у легенях був двобічним. ДН була зареєстрована у 49 (81,7 %) дітей. При цьому у 14 (23,3 %) дітей була ДН III ступеня, 10 (16,7 %) з них мали потребу у штучній вентиляції легенів. До інших хворих застосовувалася й була достатньою для підтримки сатурації вище 90 % масочна оксигенація зволоженим киснем.

В 31 (51,7 %) пацієнта діагностовано одне й більше ускладнень НП. Провідну позицію займав сепсис, який був діагностований в 13 з 60 (21,7 %) пацієнтів. Інфекційно-токсичний шок розвився у 5 (8,3 %) дітей. Плеврит зареєстрований у 12 (20,0 %) дітей. Кардіоваскулярний синдром, що проявив себе нестабільністю гемодинаміки, збільшенням печінки, периферичними набряками, явищами гіпоксії міокарда з порушенням серцевого ритму й зниженням скорочувальної здатності, мав місце в 6 (10,0 %) пацієнтів. Деструкція легенів діагностована в 4 (6,7 %) дітей, легенева кровотеча - у 2 (3,3 %), пневмоторакс - в 1 (1,7 %) дитини. Гіпоксичну енцефалопатію у вигляді клоніко-тонічних судом мали 2 (3,3 %) дітей.

У досліджуваній групі інфільтрати в легенях методом рентгенографії в першу добу захворювання виявлені у 41 (68,0 %) хворого, ще в 7 пацієнтів у більш пізній період. Даний факт підтверджує, що розвиток рентгенологічно видимого інфільтрату у хворих з нейтропенію може бути вповільненим (C. Heussel, 2002).

Спіральна КТ ОГК була проведена 22 (36,7 %) пацієнтам. В 10 з них були зміни на рентгенограмі ОГК. У 12 (20,0 %) хворих зміни в легенях були виявлені лише завдяки КТ ОГК. Клінічно в цих дітей були гіпертермія неясного ґенезу - у 5 (8,3 %), затяжний кашель - у 3 (5,0 %), явища ДН - у 4 (6,7 %) дітей. На рентгенограмі в них визначалося тільки посилення легеневого малюнка. КТ-ознаки грибкової патології мали 8 з 22 (36,4 %) хворих, при цьому рентгенологічно невидимі були вогнища у 7 з 8 пацієнтів в силу специфіки локалізації й розмірів. У 5 (22,7 %) хворих КТ-картина відповідала пневмоцистній пневмонії, що підтвердилося згодом мікробіологічно або гістологічно. Таким чином, проведення спіральної КТ ОГК підвищує шанси виявлення інфільтратів на ранніх стадіях.

Основою мікробіологічної діагностики було дослідження лаважної рідини. У 18 дітей при проведених 34 бронхоскопіях встановлено 37 збудників пневмонії. У діагностично значимій концентрації культуральним методом виділено 33 штами патогенних мікроорганізмів, в 4 випадках методом бактеріоскопії виявлена Pneumocystis jeroveci. У більшості дітей мала місце мікст-інфекція (у 83,3 %), переважала грамнегативна флора. Суттєву сумарну частину серед збудників НП зайняли грибкові мікроорганізми - 8 (21,6 %), що представлені родами Candida та Aspergillus. При проведенні 11 плевральних пункцій і дослідженні ексудату отримано 4 штами мікроорганізмів (Klebsiella pneumoniae - 1, E. coli - 2, Staph. aureus - 1). Всього мікробіологічно підтверджено 7 (11,7 %) епізодів бактеріемії. При цьому 3 випадки припадають на долю транзиторної бактеріемії через 1 годину після бронхоскопії. З крові Ps. aeruginosa виділено у 2 , Str. viridans - у 2, Str. pneumoniae - у 1, Klebsiella pneumoniae - у 1 , Candida crusei - у 1 пацієнта.

Дослідження Ig у крові на момент діагностики пневмонії в дітей групи Г-1 зареєструвало зниження рівня Ig A, M, G в 22 з 59 (37,3 %) дітей. Зменшення концентрації Ig A в Г-1 відзначалося в 27 (45,8 %), Ig M - в 34 (57,6 %), Ig G - у 31(52,5 %) дітей. У 7 (11,9 %) дітей рівень Ig M дорівнював 0 і у 4 (6,8 %) дітей зареєстроване нульове значення рівня Ig A. У 18 (30,5 %) хворих групи Г-1 концентрація трьох класів Ig була в вікових межах. При зіставленні рівнів Ig у пацієнтів груп Г-1 і Г-2 відзначена недостатність гуморального імунітету у представників обох груп, однак з достовірною перевагою імунодефіциту у дітей групи Г- 1 (р<0,001).

У 54 (90,0 %) пацієнтів з НП відзначені будь-які зміни в біохімічному аналізі крові. Зниження рівня загального білка характерно для групи в цілому. Рівень, близький до норми (60 г/л і вище), зареєстрований у першу добу в 15 (25,0 %) пацієнтів, у інших 45 дітей білок був нижче 60 г/л. В міру перебігу хвороби даний показник знижувався. Відзначена статистично достовірна різниця рівня гіпопротеїнемії в підгрупі дітей, що мала явища ДН II - III (р<0,05). Збільшення білірубіну вище 20,0 мкмоль/л за рахунок прямого з тенденцією до збільшення в динаміці відмічалося у 7(11,7 %) дітей. Підвищення рівня АЛТ вдвічі більше норми та вище відзначено у 19 з 60 (31,7 %) пацієнтів. Асоціація даної зміни з підвищенням білірубіну зареєстрована в 5 (8,3 %) хворих, з них у 3 (5,0 %) був прогресуючий перебіг поліорганної недостатності, що закінчилося летально.

З 60 хворих основної групи діагноз Інвазивний мікоз легенів був поставлений 9 пацієнтам (15,0 %): при житті - у 8 дітей, в одному разі - на аутопсії. Тривалість цитостатичної нейтропенії, що передувала виникненню грибкового процесу в легенях, склала у середньом (25,2 ± 4,1) днів.

У 7 (77,8 %) пацієнтів безпосередньо до розвитку мікозу легенів було виразково-некротичне ураження слизової оболонки ротоглотки (мукозит III - IV ступеня). Основними початковими клінічними симптомами мікозу легенів були: біль у грудній клітині - у 3 (33,3 %) , кашель - у 5 (55,6 %), фебрилітет - у 6 (66,7 %), субфебрилітет - у 3 (33,3 % ) пацієнтів. У 2 (22,2 %) дітей пізніше відзначалося кровохаркання. Аускультативно в першу добу захворювання ослаблення дихання відзначалося у 1 (11,1 %), хрипи - у 2 (22,2 %), відсутність фізикальних змін - у 6 (66,7 %) дітей.

Серед пацієнтів, які перебували під спостереженням, летальний кінець наступив в 10 (16,7 %) випадках. Середня тривалість агранулоцитозу у цих дітей була достовірно довша порівняно з тими, які одужали - (22,9 ± 2,9) днів проти (12,9 ± 0,8) днів (р < 0,01). У перший день пневмонії рівень лейкоцитів становив (0,5 ± 0,2)Ч10⁹/л, в день смерті (0,8 ± 0,2)Ч10⁹ /л, що свідчить про відсутність тенденції до реконструкції гемопоезу і пояснює основну причину летального кінця. Середній рівень гемоглобіну на момент діагностики НП становив (58,0 ± 3,4) г/л, що достовірно нижче, ніж у тих, які видужали - (75,3 ± 1,8) г/л (р < 0,05). Отже, обтяжливим фактором перебігу пневмонії є анемія, що сприяє збільшенню тканинної гіпоксії й прогресуванню ДН. За даними коагулограми в динаміці у всіх померлих пацієнтів була гіпокоагуляція - середній рівень протромбінового індексу становив (64,4 ± 3,6) %, фібриногену - (0,92 ± 0,12) г/л, а також були в усіх зареєстровані ознаки патологічного фібринолізу (присутність фібриногену В та позитивний етаноловий тест).

Кратність попередніх курсів АБП у цій підгрупі склала 6,1 ± 0,9; у підгрупі дітей, які одужали - 4,6 ± 0,3. Статистичної достовірної різниці між цими показниками немає (р > 0,05), що свідчить про відсутність залежності кінцевого результату перебігу НП від кількості попередніх курсів АБП.

У всіх померлих було двобічне ураження легеневої тканини, у половини з них процес мав вогнищево-зливной характер. Причиною смерті стали ускладнення, що розвинулися внаслідок пневмонії: інфекційно-токсичний шок - у 3 (5,0 %), набряк легенів - у 4 (6,7 %), поліорганна недостатність - у 3 (5,0 %) хворих. Летальний кінець був асоційований із Pneumocystis jeroveci в 2 (3,3 %), з Aspergillus fumigatus - в 2 (3,3 %), із Candida crusei + Ps.aeruginosa - в 1 (1,7 %), з бактеріальною мікст-інфекцією - в 4(6,7 %), з Varicella zoster - в 1 (1,7 %) випадку.

У першій лінії терапії комбінація цефалоспорин III покоління/аміноглікозид призначена 34 (56,7 %) дітям. Ефект наступив у 4 з 34 (11,8 %) дітей. Не було ефекту, відповідно, у 30 (88,2 %) дітей, при цьому в 5 (14,7 %) спостерігалося погіршення на даній комбінації АБП. Карбапенеми в першій терапевтичній лінії використані у 16 дітей, ефект досягнутий у 12 (75,0 %) дітей. В інших 4 (25,0 %) пацієнтів, які не мали позитивного результату, була доведена пізніше грибкова природа ураження легень. У другій лінії терапії карбапенеми призначалися 24 пацієнтам. Ефект спостерігався в 20 з 24 (83,3 %) випадків. Інгібіторозахищені амінопеніциліни призначалися в 8 (13,3 %) випадках, з них 6 разів - емпірично й успіху не мали, 2 рази - з урахуванням даних мікробіологічного дослідження, що мало позитивний результат. У 8 (13,3 %) пацієнтів з явищами прогресуючої ДН додатково призначався триметопримом/сульфаметоксазол, тому що не можна було виключити в першу добу пневмоцистну етіологію процесу. У цих дітей виражена позитивна динаміка - зменшення важкості ДН - відзначена через 24 години.

Отже, найкращу антибактеріальну ефективність продемонструвала комбінація карбапенем±аміноглікозид - у 80 % хворих був досягнутий позитивний результат. Призначення додатково аміноглікозиду ґрунтувалося на даних системного мікробіологічного моніторингу останнього періоду спостереження - виявлення в повторних дослідженнях з різних середовищ організму (слизові, сеча, рана центрального катетера та інші) штамів Ps. aeruginosa, чутливих до препаратів цієї групи, або даних дослідження лаважної рідини.

У емпіричній терапії першої лінії системні антимікотичні препарати призначалися в 37 (61,7 %) пацієнтів, з них флюконазол - в 20 (54,0 % від загальної кількості використання протигрибкових препаратів), амфотерицин В у 17 (46,0 %) дітей. В другій лінії посилювалася терапія амфотерицином В ще у 26 (43,3 %) дітей.

Корекція антибактеріальної терапії за даними мікробіологічного дослідження лаважної рідини проведена у 13 (21,7 %), гемокультури - у 4 (6,7 %), плеврального ексудату - в 1 (1,7 %) пацієнта. Необхідність корекції терапії у такої кількості пацієнтів підтверджує доцільність етіологічного пошуку при НП для оптимізації результатів лікування.

Для стимуляції гранулоцитопоезу у 31 з 60 (51,7 %) дітей в групі Г-1 та у 46 (76,7 %) пацієнтів групи Г-2 був використаний Г-КСФ. Середня тривалість цитостатичної нейтропенії (рівень гранулоцитів менше 0,5Ч10⁹/л) до моменту діагностики пневмонії у дітей групи Г-1 склала (13,9 ± 0,9) днів. Серед дітей, які мали грибкове ураження легень, нейтропенія тривала (25,2 ± 4,1) днів. Це достовірно довше, ніж середня тривалість нейтропенії у пацієнтів групи Г-2, де цей показник сягнув (11,6 ± 0,6) днів.

На основі аналізу даних клінічного перебігу, мікробіологічного моніторингу, ефективності різних груп антимікробних препаратів був створений алгоритм діагностики та терапії НП. Враховуючи те, що найчастішим раннім симптомом у хворих з цитостатичною імуносупресією є гіпертермія, увагу слід приділяти всім пацієнтам з фебрильною нейтропенією. Це є обґрунтуванням для діагностичних кроків, представлених у схемі алгоритму (рис. 1). Згідно з критеріями Американського товариства інфекційних хвороб, терміном «фебрильна нейтропенія» називають не менш, ніж дворазове на добу підвищення температури тіла більше 38° С або одноразове підвищення температури тіла до рівня більше 38,3° С у пацієнтів з кількістю нейтрофілів у крові менше 1,0Ч10⁹/л.

В основу лікування покладено принцип деескалаційної антибактеріальної терапії з включенням у першій лінії активного проти цвілевих грибів антимікотичного препарату. З АБП використовуються з найбільшою перевагою карбапенеми - меронем/тіенам.

Якщо в пацієнта при регулярному мікробіологічному моніторингу колонізації організму були дані на користь Ps.aeruginosa, терапія доповнюється аміноглікозидом. Призначення триметоприму/ сульфаметоксазолу виправдане при підозрі на пневмоцистну пневмонію, коли часу для міркування немає внаслідок прогресуючого перебігу ДН.

При відсутності ефекту протягом 48-72 годин треба негайно проводити бронхоскопію й мікробіологічне дослідження лаважної рідини.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено нове рішення наукової задачі сучасної пульмонології - підвищення якості діагностики нозокоміальної пневмонії на тлі нейтропенії у дітей з метою покращання ефективності терапії та удосконалення профілактичних заходів. Створений в результаті комплексного дослідження діагностичний алгоритм дозволяє оптимізувати лікування інфекційного стану, що одночасно вирішує ряд проблемних питань, як то зменшення паузи в хіміотерапії основного захворювання, загальної вартості лікування та терміну перебування в стаціонарі. На підставі аналізу отриманих даних можна зробити ряд висновків та рекомендацій.

1. Нозокоміальна пневмонія, що розвинулася на тлі нейтропенії у дітей з гострою лімфобластною лейкемію, спостерігається в середньому у (22,7 ± 3,4) % випадків, а серед дітей віком до 6 років - в (62,2 ± 7,3) % випадків. При цьому підвищений ризик становлять пацієнти, що мають гіподинамію (43,3 %) та виразково-некротичний мукозит ротоглотки на тлі аплазії кровотворення (25,0 %).

2. Середня тривалість нейтропенії у дітей до розвитку нозокоміальної пневмонії бактеріальної етіології складає (13,9 ± 0,9) днів, грибкової етіології - (25,2 ± 4,1) днів.

3. Клініко-лабораторними ознаками перебігу нозокоміальної пневмонії у дітей з нейтропенією є: підвищення температури тіла - у 100 %, з них фебрильна лихоманка - у 80,0 %, задишка у спокої - у 51,7 %, кашель, переважно сухий, - у 43,3 %, біль в грудях - у 10,0 %, відсутність реактивного лейкоцитозу в крові у 100 % випадків. В першу добу наявність фізикальних змін в легенях (ослаблення дихання та/або дрібнопухирцеві хрипи, крепітація) відзначається у 58,3 % хворих. Рентгенологічна інформативність в першу добу розвитку нозокоміальної пневмонії низька - 68,0 %.

4. Перебіг нозокоміальної пневмонії у 75,0 % пацієнтів тяжкий. Це зумовлено інтоксикаційним синдромом (91,5 %) та розвитком легеневих і позалегеневих ускладнень (51,7 %), серед яких найчастішими є дихальна недостатність (81,7 %), сепсис (21,7 %), плеврит (20,0 %), кардіоваскулярний синдром (10,0 %).

5. Комплексна діагностика у хворих в стані нейтропенії крім аналізу клінічних прояв та рентгенографії органів грудної клітини має передбачати спіральну або високої роздільної здатності комп'ютерну томографію, бронхоскопію та бронхоальвеолярний лаваж. Метод спіральної комп'ютерної томографії дозволяє в 100 % випадків виявити легеневий інфільтрат або виключити легені як фокус інфекції. Максимальну увагу треба приділяти пошуку етіологічного фактора. Мікробіологічна діагностика повинна складатися з дослідження крові до початку антибактеріальної терапії та через 1 годину після проведення бронхоскопії (для реєстрації можливої транзиторної бактеріємії), лаважної рідини, плеврального ексудату (при їх наявності). Бактеріємія у даного контингенту хворих реєструється в (11,7 ± 2,6) % випадків. За результатами мікробіологічного дослідження лаважної рідини у 83,3 % пацієнтів має місце мікст-інфекція. Істотну сумарну частину займають гриби - 21,6 % та Pneumocystis jeroveci - 10,8 %; грибкові збудники представлені родами Candida та Aspergillus. Необхідність корекції терапії у 72,2 % пацієнтів за даними мікробіологічного дослідження лаважної рідини підтверджує доцільність проведення даного методу. Комплексний підхід до мікробіологічного дослідження дозволяє ідентифікувати збудника в (78,3 ± 3,9) % випадків.

6. Доведено, що на початку лікування нозокоміальної пневмонії як потенційно життєво загрозливого стану у дітей з нейтропенією слід дотримуватися принципу деескалаційної антимікробної терапії. Після ідентифікації збудника за даними мікробіологічного дослідження - модифікація терапії відповідно до чутливості мікроорганізмів. Найкращу чутливість бактеріальні збудники за даними мікробіологічного моніторінгу відділення онкогематології демонструють карбапенеми - 93,8 %, що є підставою для призначення саме препаратів цієї групи. Клінічна ефективність карбапенемів при нозокоміальній пневмонії у відділенні, де проводилось дослідження, реєструється в 80,0 %. Призначення комбінації цефалоспорин III покоління /аміноглікозид при нозокоміальній пневмонії є ризиком - клінічна ефективність складає 11,8 %. Висока частота інвазивного мікозу легень (15,0 %), переважно аспергільозу, вимагає призначення в першій лінії терапії антимікотичного препарату, ефективного проти цвілевих грибів (амфотерицину В або вориконазолу). У випадках початку пневмонії з явищ прогресуючої дихальної недостатності слід пам'ятати про ймовірну пневмоцистну етіологію і негайно долучати внутрішньовенний триметопримом/сульфаметоксазолом.

7. Використання наведених в роботі лікувально-профілактичних заходів у відділенні онкогематології Української дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» сприяло зниженню загальної летальності від нозокоміальної пневмонії на тлі нейтропенії в 3,3 рази - з 55,1 % в 1998 році до 16,7 % в 2006 році.

Практичні рекомендації

1. У пацієнтів із цитостатичною мієлосупресією фебрильну нейтропенію слід вважати потенційно можливим початком нозокоміальної пневмонії. При відсутності даних рентгенографії та ефекту від емпіричної антибактеріальної терапії необхідним є проведення в ранній строк спіральної або високої роздільної здатності комп'ютерної томографії для виключення легень як фокусу інфекції.

2. У разі відсутності ефекту емпіричної антибактеріальної терапії при нозокоміальній пневмонії у дітей необхідно проводити з діагностичною та лікувальною метою бронхоскопію та бронхоальвеолярний лаваж після адекватної підготовки з боку трансфузіологічної та анестезіологічної служб.

3. У відділеннях, де проводиться хіміотерапія і пов'язані з цим повторні курси антибактеріальної терапії, доцільно з метою покращання результатів лікування нозокоміальної пневмонії у дітей в стані нейтропенії дотримуватися принципу емпіричної деескалаційної антибактеріальної терапії із залученням у першу лінію антимікотичного препарату, ефективного проти цвілевих грибів (вориконазола або амфотерицина В).

4. У випадках критичного рівня імуноглобулінів в крові внутрішньовенне введення комплексного препарату високодозного імуноглобуліну разом з гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором дають змогу пережити епізод нейтропенії без інфекційних ускладнень.

Враховуючи те, що діти тривало перебувають в клініці та мають ризик госпітальної інфекції при важкому фоновому стані, який часто супроводжується вторинним імунодефіцитом, досвід онкогематологічного стаціонару в напрямку ранньої діагностики та терапії нозокоміальної пневмонії може бути корисним для інших соматичних відділень.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пересада, Л. А. Инвазивный легочной аспергиллез у иммуносупрессиро-ванных пациентов [Текст] / Л. А. Пересада, О. И. Белогорцева // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2003. - № 6. - С. 45-49.

Автором виконано збирання матеріалу, написання статті, Білогорцевій О. І. належить консультативна допомога.

2. Пересада, Л. А. Клиническое течение и диагностика нозокомиальной пневмонии у детей с острой лимфобластной лейкемией [Текст] / Л. А. Пересада // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2006. - № 4. - С. 36 - 41.

3. Пересада, Л. А. Инвазивный легочной аспергиллез - случай из практики [Текст] / Л. А. Пересада // Український пульмонологічний журнал. - 2005. - № 1. - С. 56 - 59.

4. Пересада, Л. А. Значення бронхоскопії в діагностиці етіології нозокоміальної пневмонії у дітей, хворих на гостру лімфобластну лейкемію [Текст] /Л. А. Пересада // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 6. - С. 23 - 26.

5. Пересада, Л. А. Диссеминированный инвазивный микоз на фоне агра-нулоцитоза - случай из практики [Текст] / Л. А. Пересада // Український пульмонологічний журнал. - 2007. - № 3. - С. 67 - 70.

6. Пересада, Л. А. Значение бронхоскопии в диагностике этиологии нозо-комиальной пневмонии у детей с острой лейкемией / Л. А. Пересада // Матеріали IV З'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Київ, 2008. - С. 178 - 179.

7. Пересада, Л. А. Клінічний перебіг та особливості діагностики нозо-коміальної пневмонії у дітей на тлі цитостатичної аплазії кровотворення / Л. А. Пересада // Матеріали V конгресу педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії». - Київ, 2008. - С. 59.

Размещено на Allbest.ru

...