З'ясування особливостей патогенезу опікового шоку та оптимізація його інтенсивної терапії у дітей (експериментально-клінічне дослідження)
Покращення лікування постраждалих дітей різного віку з опіковим шоком. Патогенетичні зміни організму (клініко-біохімічні, імунні та морфометричні показники). Дослідження тяжкості синдрому системної запальної відповіді в залежності від часу тривалості.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 26.08.2015 |
| Размер файла | 152,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Таким чином, у хворих із вчасно проведеними адекватними протишоковими заходами протягом першої години після травми кількість Т-клітин з фенотипом CD3+ у відсотковому й абсолютному вигляді достовірно не змінювалася. На останньому етапі спостереження зниження величини CD3+ в порівнянні з контрольними даними не перевищувало в відсотковому вирахуванні 21,0%. Кількість CD8+ на 3-ю добу хвороби збільшувалася в порівнянні з віковою нормою більш, ніж в 1,5 рази у відсотках, синтез СD22+ починав зростати з 2-ї доби після травми. Фагоцитарна та метаболічна активність нейтрофілів периферичної крові в дітей збільшувалася відразу після травми в середньому на 40,0±5,2%. Потім спостерігалось зниження цього показника, але він залишався вище вихідних даних на останньому етапі спостереження. Концентрація антитіл класу IgМ та IgG перевищувала контрольні дані при пригниченні синтезу IgА протягом терміну спостереження. У всіх потерпілих системна продукція ІЛ-1b, ФНП-б та ІЛ-6 підсилювалася відразу після травми, незважаючи на своєчасне виконання протишокових заходів На 3-ю добу опікового шоку рівень даних цитокінів знижувався, але всі показники перевищували вихідні результати. Концентрція ІЛ-2 відразу після травми була нижче вихідних даних, на останній день спостереження досягала достовірного збільшення (P<0,05) в порівнянні з контрольними даними. У хворих із вчасно проведеними адекватними протишоковими заходами морфометричні зміни лімфоцитів носили менш виражений характер, ніж у потерпілих з неусунутим опіковим шоком, але не відновлювалися в найближчому періоді. При цьому ступінь змін був більш виражений у пацієнтів з опіком окропом.
Під впливом пошкоджуючих температурних і цілого комплексу хімічних факторів на дихальну систему потерпілих у першу добу після травми підсилювалася регуляція імунопоезу, проліферація лімфоцитів і макрофагів. Надалі ушкоджувалися клітинні структури і метаболізм імуноцитів. Виявлено істотне зниження в бронхо-альвеолярному змиві (БАЗ) абсолютного вмісту альвеолярних макрофагів, лімфоцитів, зниження метаболічної і фагоцитарної активності АМ. На другу добу після травми у пацієнтів другої групи в клітинному складі БАЗ вміст альвеолярних макрофагів був вище в порівнянні з дітьми першої групи, а число лімфоцитів переважало у пацієнтів з усунутими явищами шоку.
Явища нейтрофільозу й еозинофілії у всіх потерпілих відзначалися на 3-ю добу опікової хвороби. При цьому найбільш виражене збільшення величини НГ і ЕГ спостерігалося в першій групі дітей. Метаболічна активність АМ достовірно знижувалася з 3-ї доби спостереження з незначною різницею на 8,9±0,06% у потерпілих другої групи.
Гуморальні зміни показників резистентності дихальної системи в дітей раннього віку з комбінованою термічною травмою полум'ям (табл.4) носили депресивний характер. До кінця дослідження недостатність IgG становила 12,6±1,2%, синтез SIgА був пригнічений в 3,5±0,2 рази при продукції лізоциму, що зберігається. Утворення імунних комплексів на першому етапі спостереження перевищувало контрольний рівень на 42,9±6,2%, на 3-ю добу хвороби перевищення показника досягло 77,45±3,25%. У дітей дошкільного віку опікова травма полум'ям викликала пригнічення синтезу імуноглобулінів у бронхіальному секреті. В останній день опікового шоку дефіцит SIgА становив 71,65±1,65%, а продукція лізоциму зменшувалася більше, ніж в 1,8 рази. Утворення імунних комплексів у потерпілих починало підвищуватись в бронхо-альвеолярному змиві з першої доби опікової хвороби й на 3-ю добу спостереження їх рівень зростав більше, ніж у 2,9 рази.
У групі потерпілих шкільного віку в гуморальному імунітеті дихальної системи ми фіксували зниження концентрації IgG, що максимально реєструвалося на 3-ю добу після травми (на 26,05±2,55%). На фоні пролонгованого опікового шоку пригнічення синтезу SIgА починалося вже на 2-у добу і швидко знижувалося. В кінці дослідження рівень SIgА був більш, ніж в 5,45 рази менше початкового рівня. Лізоцим зберігався в межах фізіологічної норми протягом усього періоду спостереження. Утворення ІК було підвищеним з першої доби опікової травми й на 3-ю добу хвороби перевищувало в 3,25 раз вихідні дані.
Таблиця 4
Показники гуморального імунітету дихальної системи у постраждалих дітей різного віку першої та другої групи з опіковим шоком внаслідок комбінованої термоінгаляційної травми полум'ям
|
По-каз-ник |
Вік (ро-ки) |
Контрольна група |
Групи |
Через 1 добу |
Через 2 доби |
Через 3 доби |
|
|
IgG (г/л) |
1-3 4-7 8-15 |
0,32±0,03 0,32±0,03 0,38±0,04 |
1 2 1 2 1 2 |
0,47±0,05* 0,45±0,04* 0,41±0,04* 0,38±0,02* 0,44±0,06 0,49±0,05* |
0,48±0,04* 0, 0,52±0,05* 0,38±0,05 0,45±0,04*,*** 39±0,03 0,47±0,03* |
0,28±0,03*** 0,37±0,02*** 0,25±0,02*,*** 0,42±0,02* 0,28±0,02*,*** 0,34±0,02*** |
|
|
SIgА (г/л) |
1-3 4-7 8-15 |
0,14±0,02 0,14±0,02 0,11±0,02 |
1 2 1 2 1 2 |
0,08±0,005* 0,11±0,03 0,18±0,03 0,16±0,04 0,15±0,04 0,13±0,03 |
0,06±0,02* 0,07±0,02* 0,09±0,02* 0,11±0,03 0,07±0,01*** 0,09±0,02 |
0,04±0,008** 0,05±0,003** 0,05±0,005* 0,09±0,002* 0,02±0,003** 0,04±0,004* |
|
|
Лізо-цим (г/л) |
1-3 4-7 8-15 |
6,4±2,3 6,4±2,3 7,8±1,9 |
1 2 1 2 1 2 |
8,5±1,3 8,2±1,7* 7,4±1,2 7,6±1,8 8,8±0,6 8,6±0,8 |
7,6±1,2 8,1±1,4* 7,8±1,3 6,6±1,4 7,9±0,9 7,7±1,2 |
6,2±1,3*** 6,9±1,5*** 3,4±0,5* 7,5±1,4 5,8±1,2 6,4±1,4 |
|
|
ІК (г/л) |
1-3 4-7 8-15 |
3,2±0,16 3,2±0,16 5,7±1,18 |
1 2 1 2 1 2 |
5,7±0,9* 6,4±1,2** 4,9±0,3* 5,6±0,7* 7,6±2,3 7,1±2,8 |
7,9±1,4* 8,5±2,4** 7,6±1,2** 7,4±1,5** 13,8±2,8** 12,6±3,4** |
14,6±2,8**,*** 11,4±3,6** 9,4±0,9** 8,1±2,3** 18,5±3,7** 15,9±3,6** |
Примітка:
* - достовірне розходження (P<0,05) у порівнянні з контрольною групою,
** - достовірне розходження (P<0,001) у порівнянні з контрольною групою,
*** - достовірне розходження (P<0,05) у порівнянні з попереднім етапом,
**** - достовірне розходження (P<0,001) у порівнянні з попереднім етапом. У першій групі пацієнтів з комбінованою термічною травмою полум'ям зміни концентрацій цитокінів у бронхіальному секреті відрізнялися від плазмених величин. ІЛ-1b на першому етапі дослідження був підвищений на 2,2 пкг/мл (табл.5). Надалі відбувалося поступове його зниження, а на 3-ю добу він був на 65,35±0,55% нижче даних контрольної групи. Рівень ФНП-б постійно зростав і на останньому етапі перевищував контрольні дані в 35,3±0,7 рази. Накопичення в бронхіальному секреті ІЛ-6 спостерігалося протягом опікового шоку з максимальним його підвищення в 5,5±0,1 рази на 3-ю добу лікування. В цей термін спостереження рівень ІЛ-2 перевищував контрольну величину на 27,65±0,75%.
Таблиця 5
Динаміка концентрації ІЛ-1b, ФНП-б, ІЛ-6 та ІЛ-2 бронхіального секрету у дітей 1-ї та 2-ї групи з опіковим шоком внаслідок комбінованої термічної травми полум'ям
|
Показник |
Конт- рольна група |
Гру-пи |
Через 1 добу |
Через 2 доби |
Через 3 доби |
|
|
ІЛ-1b (пкг/мл) |
21,4±1,2 |
1 2 |
23,6±1,1 32,5±0,9*,*** |
11,7±0,6 **,**** 22,3±1,2*** |
7,4±0,3 **,*** 12,3±0,6**,*** |
|
|
ФНП-б (пкг/мл) |
9,3±0,14 |
1 2 |
179,4±9,3 ** 146,5±6,7 **,*** |
256,4±10,2 **,*** 22,3±1,2 *** |
328,8±11,4 ** 253,2±9,7 **,*** |
|
|
ІЛ-6 (пкг/мл) |
0,4±0,01 |
1 2 |
1,8±0,1** 2,1±0,06** |
2,1±0,06** 1,9±0,1** |
2,2±0,03** 1,6±0,05**,*** |
|
|
ІЛ-2 (МО/мл) |
6,8±0,1 |
1 2 |
5,34±0,07* 8,27±0,04 *,*** |
7,2±0,1*** 9,8±0,03 * |
9,4±0,04*,*** 14,3±0,06 **,*** |
Примітка:
* - достовірне розходження (P<0,05) у порівнянні з контрольною групою,
** - достовірне розходження (P<0,001) у порівнянні з контрольною групою,
*** - достовірне розходження (P<0,05) у порівнянні з попереднім етапом,
**** - достовірне розходження (P<0,001) у порівнянні з попереднім етапом.
Термоінгаляційне ушкодження дихальної системи у дітей із сполученою термічною травмою окропом і водяною парою залежно від тривалості опікового шоку викликало практично односпрямовані порушення співвідношень клітинних елементів БАЗ. У всіх потерпілих відзначалося зниження загальної кількості альвеолярних макрофагів. При цьому в дітей з відновленими параметрами гемодинаміки їхній рівень в останній день дослідження був на 11,6±0,8% вище даних першої групи. Аналогічні зміни відбувалися з вмістом лімфоцитів у БАЗ. На 2-у добу після травми мало місце різке їх збільшення у пацієнтів із проявами шоку. На третю добу хвороби кількість лейкоцитів у всіх пацієнтів знижувалася, але перевищувала більше, ніж в 1,3 рази цей показник першої групи. Вміст нейтрофільних гранулоцитів в БАЗ у всіх потерпілих зростав із другого дня спостереження. На 3-ю добу після травми їхній рівень був на 11,8±1,2% вище в порівнянні з пацієнтами першої групи.
В показниках гуморального імунітету дихальної системи у дітей першої групи з термічною травмою окропом і водяною парою (табл.6) спостерігалося різке пригнічення синтезу імуноглобулінів.
Таблиця 6
Показники гуморального імунітету дихальної системи у постраждалих дітей різного віку 1-ї та 2-ї групи з опіковим шоком внаслідок сполученої термічної травми окропом і водяною парою
|
По-каз-ник |
Вік (роки) |
Контроль-на група |
Гру-пи |
Через 1 добу |
Через 2 доби |
Через 3 доби |
|
|
IgG (г/л) |
1-3 4-7 8-15 |
0,32±0,03 0,32±0,03 0,38±0,04 |
1 2 1 2 1 2 |
0,37±0,04 0,43±0,05* 0,41±0,04* 0,39±0,02 0,42±0,05 0,43±0,03 |
0,25±0,02*,*** 0,36±0,04*** 0,35±0,02* 0,41±0,04* 0,32±0,03*** 0,41±0,05 |
0,16±0,05*,*** 0,25±0,02*,*** 0,24±0,03*,*** 0,34±0,03*** 0,24±0,02*,*** 0,32±0,02*** |
|
|
SIgА (г/л) |
1-3 4-7 8-15 |
0,14±0,02 0,14±0,02 0,11±0,02 |
1 2 1 2 1 2 |
0,09±0,03 0,12±0,04 0,15±0,04 0,18±0,03 0,12±0,03 0,14±0,04 |
0,05±0,03* 0,11±0,03 0,07±0,03*,*** 0,12±0,04 0,05±0,02*,*** |
- 0,04±0,02**,*** 0,05±0,02** 0,08±0,03 |
|
|
Лізоцим (г/л) |
1-3 4-7 8-15 |
6,4±2,3 6,4±2,3 7,8±1,9 |
1 2 1 2 1 2 |
6,9±1,1 7,3±1,4 7,2±1,4 6,9±1,2 8,2±0,7 8,5±0,6 |
4,3±0,9 7,6±1,2 6,2±1,3 9,1±1,4 5,3±0,4*,*** 7,3±0,9 |
2,7±0,6* 5,7±1,5 3,3±0,5*,*** 6,1±1,3*** 4,2±0,5*,*** 5,3±0,4*,*** |
|
|
ІК (г/л) |
1-3 4-7 8-15 |
3,2±0,16 3,2±0,16 5,7±1,18 |
1 2 1 2 1 2 |
6,3±0,9* 5,9±0,8* 4,8±0,9* 5,3±0,8* 7,6±1,3 6,4±1,7 |
11,8±1,2**,*** 7,6±1,6** 12,5±1,4**,**** 8,2±0,9**,*** 9,5±1,8* 8,3±2,6 |
16,4±2,1**,** 12,8±2,4**,*** 18,6±1,3**,*** 9,4±1,5** 16,3±3,8**,*** 12,8±3,2** |
Примітка:
* - достовірне розходження (P<0,05) у порівнянні з контрольною групою,
** - достовірне розходження (P<0,001) у порівнянні з контрольною групою,
*** - достовірне розходження (P<0,05) у порівнянні з попереднім етапом,
**** - достовірне розходження (P<0,001) у порівнянні з попереднім етапом.
При цьому, у дітей раннього віку продукція лізоциму знижувалася в 2,25±0,35 рази тільки на 3-ю добу травми. Утворення імунних комплексів у БАЗ посилювалося відразу ж після опіку на 48,5±4,8%, а в останній день дослідження їхня кількість була більшою в 5 разів. У потерпілих дошкільного віку до третьої доби після травми дефіцит IgG становив 25,25±2,35%, а зниження SIgА відбувалося в 3,15±0,85 рази. Підвищене утворення імунних комплексів спостерігалося з першої доби хвороби. На третій день після травми зростання величини становило 5,8±0,1 рази.
Гуморальні фактори захисту дихальної системи у дітей шкільного віку із сполученою термічною травмою окропом достовірно знижувалися із другої доби хвороби. На 3-ю добу після травми синтез антитіл класу G був на 36,7±1,4% менше вихідної величини. Продукція лізоциму у БАЗ знижувалася й на 3-ю добу хвороби даний показник був на 44,4±7,1% нижче контрольної величини. Утворення імунних комплексів було посиленим протягом всього дослідження.
У групі постраждалих дітей із сполученим ураженням окропом і водяною парою й неусунутими явищами шоку виражені зміни із продукцією цитокінів відбувалися в бронхіальному секреті (табл.7).
Таблиця 7
Динаміка концентрацій ІЛ-1b, ФНП-б, ІЛ-6 та ІЛ-2 бронхіального секрету у дітей 1-ї та 2-ї групи з опіковим шоком внаслідок сполученого ураження окропом і водяною парою
|
Показ-ник |
Конт-рольна група |
Групи |
Через 1 добу |
Через 2 доби |
Через 3 доби |
|
|
ІЛ-1b (пкг/мл) |
21,4±1,2 |
1 2 |
25,3±0,8* 29,5±1,3*,*** |
13,5±0,32*,** 13,8±0,4**, **** |
5,6±0,14*,** 7,8±0,2**,*** |
|
|
ФНП-б (пкг/мл) |
9,3±0,14 |
1 2 |
142,7±9,1** 135,9±7,3**, *** |
194,6±9,7**, *** 194,3±9,5*** |
289,3±11,4**, *** 272,9±12,3**, *** |
|
|
ІЛ-6 (пкг/мл) |
0,4±0,01 |
1 2 |
1,9±0,04** 2,5±0,14** |
2,7±0,08**, *** 2,3±0,1** |
3,15±0,2**, *** 2,84±0,03**,*** |
|
|
ІЛ-2 (МО/мл) |
6,8±0,1 |
1 2 |
6,41±0,04* 6,14±0,06*,*** |
5,8±0,03*,*** 7,54±0,1*,*** |
5,12±0,03*, *** 7,38±0,04* |
Примітка:
* - достовірне розходження (P<0,05) у порівнянні з контрольною групою,
** - достовірне розходження (P<0,001) у порівнянні з контрольною групою,
*** - достовірне розходження (P<0,05) у порівнянні з попереднім етапом,
**** - достовірне розходження (P<0,001) у порівнянні з попереднім етапом.
Синтез ІЛ-1b був підвищений на 3,9 пкг/мл у першу добу спостереження, після чого відбувалося зниження його рівня в 3,8±0,1 рази на останньому етапі дослідження. Величина ФНП-б в 31,05±0,75 рази, а ІЛ-6 в 7,85±0,15 разів перевищували вихідні дані на 3-ю добу опікової хвороби. Концентрація ІЛ-2 у бронхіальному секреті була зниженою протягом усього періоду опікового шоку.
Таким чином, у хворих з тяжкими термічними опіками на 2-3 добу хвороби розвивався імунодефіцит як клітинної, так і гуморальної ланки імунітету дихальної системи, вираженість якого перебувала в прямій залежності від тривалості опікового шоку. Певний внесок у формування імунних порушень у пацієнтів з термічними ураженнями вносить наявність фізіологічної імунної недостатності у дітей раннього віку та потерпілих шкільної вікової групи. В цей період спостереження у постраждалих відбувається посилений синтез прозапальних цитокінів. При цьому ступінь підвищення рівня цитокінів був більш значним при ушкодженні дітей окропом і водяною парою, а також при тривалості опікового шоку протягом трьох діб. За допомогою викиду цитокінів термічна травма ініціює каскад механізмів, що викликають системну запальну відповідь.
З огляду на клінічні і обмінно-метаболічні зміни, що відбуваються у постраждалих дітей відразу після одержання ними термічного впливу, можна судити про наявність у них локальної й/або генералізованої системної запальної відповіді. Важливо розуміти, що системна запальна реакція організму потерпілого починається відразу після одержання ним травми і триває до закінчення захворювання. Тільки на підставі виявлених особливостей патогенезу опікового шоку у дітей різних вікових груп і, у відповідність із цим, можна визначати відповідні підходи до програми диференційованої інтенсивної терапії.
З урахуванням виявлених закономірностей розвитку синдрому системної запальної відповіді у дітей з тяжкою термічною травмою полум'ям і окропом можна виділити основні напрямки надання невідкладної допомоги і проведення інтенсивної терапії потерпілим:
1. Тривалість опікового шоку повинна не перевищувати 24 години. При подальшому збереженні явищ шоку у постраждалих дітей розвивається дисфункція органів та систем, яка на 3-ю добу переходить у поліорганну недостатність.
2. Оксигенотерапія повинна проводитися всім хворим при загальній площі ураження більше 5% у віці 1-3 роки та більше 7% у віці старше 4 років; і/або площі дермального опіку у віці до 3 років більше 3%, старше 4 років - більше 5%. Респіраторна підтримка спеціальними режимами вентиляції повинна починатися постраждалим, у яких спостерігається підвищення ЧДР > 50% від фізіологічної норми, зниження SPO2 < 96%, величині індексу PaО2/FiО2 <200. Показанням для проведення ШВЛ є збільшення ЧДР більш ніж на 100% від фізіологічної норми, зниження SPO2 нижче 94% у дітей раннього віку та 90% у старшій віковій групі, величини індексу PaО2/FiО2 <150.
3. Інфузійна терапія повинна проводитись вчасно і оптимально по об'єму та швидкості введення розчинів, згідно затвердженого МОЗ України клінічного протоколу, в основу якого покладені результати даної наукової роботи: Наказ N 437 від 31.08.2004 "Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах".
4. Якісне та своєчасне хірургічне лікування раневої поверхні пацієнтів.
Висновки
У дисертаційній роботі проведене теоретичне обґрунтування нового напрямку в проблемі інтенсивного лікування опікового шоку у дітей шляхом розробленого діагностичного підходу та оптимізації алгоритму інтенсивної терапії на підставі проведених досліджень клітинно-молекулярних показників гомеостазу в експерименті у тварин і підтверджених у відповідних дослідженнях в клініці.
1. Експериментальні дослідження у тварин із сполученою термічною травмою полум'ям і окропом свідчили про втрату потенційно корисних імуностимулюючих ефектів цитокінового каскаду у щурів, незалежно від виду фактора, що ушкоджує. Найбільш виражені зміни відзначались в дихальній системі експериментальних тварин. Концентрація ІЛ-6 у плазмі крові зростала протягом першої доби спостереження на 50,8±0,3%, а в бронхіальному секреті - у 19,7±4,1 рази, рівень ФНП-б у бронхіальному секреті збільшувався в 22,3±0,8 рази через годину після травми. Характер і глибина морфометричних змін в альвеолярних макрофагах при термоінгаляційному ушкодженні залежали від тривалості опікового шоку й виду агента, що травмує. Через 30 хвилин після травми спостерігалося посилення активності клітини АМ зі збільшенням площі ядра на 15,5±0,4% і зростанням периметра понад 1,5 разів. Протягом першої доби експерименту перебудова метаболізму клітини носила компенсаторно-пристосувальний характер. Подальший перебіг неусунутого шоку призводив до втрати ядерного потенціалу та порушення осмотичного балансу між ядром і цитоплазмою клітини. Відбувалося зниження розмірів площі і периметру ядра АМ до вихідного рівня наприкінці дослідження. Клітинні показники АМ після початкового зменшення своїх розмірів збільшувалися до початкового рівня.
2. Протишокові заходи, проведені у експериментальних тварин із сполученою термічною травмою полум'ям і окропом, попереджали збільшення площі ядра АМ, відновлювали периметр клітини до початкового рівня, ядерно-плазматичні співвідношення на 30,4±3,7% ставали вище, ніж у групі тварин без надання допомоги. При цьому протягом першої доби вірогідно знижувалася продукція ІЛ-6, продукція ФНП-б зменшувалася в 1,6 рази, концентрація ІЛ-1b збільшувалася в 2,28±0,005 рази в сироватці крові й у 1,7±0,1 рази в бронхіальному секреті. Величина ІЛ-2 у плазмі крові збільшувалася більш, ніж на 28,0% вже через годину після проведення протишокових заходів. Проведення невідкладної допомоги знижувало гостроту цитокінової відповіді на термічну травму.
3. Синдром системної запальної відповіді у постраждалих дітей найбільш виражений при тривалості шокового періоду до 72 годин. Показники кровообігу у дітей у цей період відповідали патологічній гіпердинамії, що переходить у гіподинамічний тип зі зниженням сатурації кисню на 10,7±1,0%. Лейкоцитоз відзначався у всіх потерпілих незалежно від площі опікового ураження, а при украй тяжкому опіковому шоку кількість лімфоцитів знижувалась більш, ніж на 28,8% і розвивалася тромбоцитопенія.
4. Показники системного імунітету у постраждалих дітей усіх вікових груп у гострому періоді термічного ушкодження полум'ям супроводжувалися лімфопенією, обумовленою насамперед зменшенням кількості циркулюючих CD4+, явищами гіперсупресії, гіпоімуноглобулінемії А та М, напругою фагоцитарної здатності нейтрофілів. У дітей з термічним ушкодженням окропом з явищами опікового шоку було достовірне зниження відносної і абсолютної кількості Т-лімфоцитів в середньому в 1,8±0,1 рази, CD4+ хелперів-індукторів більше 2,0 разів, імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+) і достовірне зменшення абсолютного вмісту CD22+ в середньому на 34,85±2,14%.
5. Безпосереднє ушкодження дихальної системи призводило до істотного зниження в БАЗ абсолютного вмісту альвеолярних макрофагів, лімфоцитів, пригнічення метаболічної і фагоцитарної активності АМ, а також дефіциту IgG і SIgA. У хворих з тяжкими термічними опіками на 2-3 добу хвороби розвивався імунодефіцит як клітинної, так і гуморальної ланки імунітету дихальної системи, вираженість якого перебувала у прямій залежності від тривалості опікового шоку.
6. Морфометричні дослідження лімфоцитів у постраждалих дітей свідчать про різну спрямованість змін клітинних параметрів не тільки залежно від характеру опікового ушкодження, але й від тривалості шокового періоду. При ушкодженні полум'ям у пацієнтів відзначалося збільшення площі цитоплазми на 23,1±0,2% і зростання площі ядра клітини на 26,2±0,5%. Ядерно-плазматичні співвідношення лімфоцитів змінювалися різноспрямовано, що відповідало постійній зміні параметрів ядра та клітини лімфоцитів. Термічна травма окропом викликала збільшення головної осі ядра лімфоцитів на 29,4±0,6%. Ядерно-плазматичні співвідношення лімфоцитів зростали на 21,9±1,0% відносно початкових даних. У цілому тривалість явищ шоку протягом 2-3 діб після травми викликає втрату ядерного потенціалу та порушення осмотичного балансу між ядром і цитоплазмою клітини лімфоцитів.
7. Тяжка комбінована і сполучена термічна травма викликає посилений синтез прозапальних цитокінів як у плазмі крові, так і в дихальній системі. У пацієнтів з явищами шоку, що зберігаються протягом трьох діб, рівень ІЛ-6 був більшим в середньому на 55,0%, ФНП-б більше, ніж в 12 разів вище в плазмі крові, а в бронхіальному секреті величина ІЛ-6 була більшою в 5,0 разів, ФНП-б в 35,3±0,7 рази були вищим, ніж у дітей з відновленими параметрами гомеостазу. Втрата потенційно корисних імуностимулюючих ефектів цитокінів приводить до посилення запальної реакції та сприяє прогресуванню поліорганної недостатності.
8. Найбільш значимими показниками тяжкості стану дітей з термічною травмою є величини SpО2, PaО2/FiО2, амілаза та глюкоза крові, рівень лімфоцитів крові, шкірна температура тіла.
9. Термічна травма тяжкого та украй тяжкого ступеня супроводжується поліфункціональними порушеннями, значним метаболічним дисбалансом і гіпоксичною дизоксією у всіх потерпілих, особливо у дітей раннього віку. Рівень тканевої гіпоксії та порушення гомеостазу визначають відповідні підходи до програми диференційованої невідкладної допомоги і інтенсивної терапії.
10. Оптимізація комплексу невідкладних заходів і об'єму інтенсивної терапії залежно від тяжкості стану потерпілих дозволяє вчасно і якісно надавати необхідну допомогу та поліпшувати результати лікування, що підтверджується зниженням летальності в наших дослідженнях на 27% у порівнянні з контрольною групою.
Практичні рекомендації
1. Організаційні заходи щодо надання допомоги постраждалим дітям з опіковою травмою повинні ґрунтуватися на понятті того, що результати лікування залежать не тільки від якості надання допомоги, але й від її своєчасності. Тому дитина з термічним ушкодженням повинна розглядатися як потерпіла, що перебуває в шоковому стані. Медична допомога дітям з опіковою травмою надається негайно, починаючи з місця події.
2. Тривалість опікового шоку повинна не перевищувати 24 годин. При подальшому збереженні явищ шоку у постраждалих дітей розвивається дисфункція органів та систем, яка на 3-ю добу переходить у поліорганну недостатність.
3. Необхідно враховувати факт формування органих порушень, в першу чергу респіраторної дисфункції, при опіковому шоку у дітей. Несвоєчасна діагностика гіпоксичної дизоксії призводить до затримки патогенетично обгрунтованої невідкладної допомоги.
4. Тяжкість респіраторних порушень визначається видом фактора, що ушкоджує, наявністю термоінгаляційного ураження та тривалістю опікового шоку. Респіраторна дисфункція на догоспітальному етапі визначається показниками ЧДР та SPO2, на госпітальному - коефіцієнтом оксигенації (PaО2/FiО2)
5. Респіраторна підтримка призначається всім постраждалим на місці події негайно. Оксигенотерапія повинна проводитися всім хворим при загальній площі ураження більше 5% у віці 1-3 роки та більше 7% у віці старше 4 років; і/або площі дермального опіку у віці до 3 років більше 3%, старше 4 років - більше 5%. Респіраторна підтримка спеціальними режимами вентиляції повинна починатися постраждалим, у яких спостерігається підвищення ЧДР > 50% від фізіологічної норми, зниження SPO2 < 96%, величина індексу PaО2/FiО2 < 200. Показанням для проведення ШВЛ є збільшення ЧДР більш, ніж на 100% від фізіологічної норми, зниження SPO2 менше 94% у дітей раннього віку та менше 90% у старшій віковій групі, величина індексу PaО2/FiО2 <150. При наявності термоінгаляційного ураження дихальної системи постраждалому після інтубації трахеї негайно здійснити санацію дихальних шляхів. При необхідності проводити санацію ТБД із інстиляціями розчину Рінгера в об'ємі 0,25-0,5 мл/кг маси тіла потерпілого.
6. Інфузійна терапія повинна проводитись вчасно та оптимально за об'ємом і швидкістю введення. На догоспітальному етапі при термічному ушкодженні тяжкого ступеня або часі транспортування більше 30 хвилин показана інфузійна реанімація в об'ємі 20-30 мл/кг/годину кристалоїдного розчину, або фізіологічного розчину натрію хлориду без глюкози, або 4-8 мл/кг/годину розчину гідроксиетилкрохмалю. Потерпілим із сполученою або комбінованою травмою або часом транспортування більше 30 хвилин показана інфузійна реанімація в об'ємі 30-40 мл/кг/годину кристалоїдного розчину, або фізіологічного розчину натрію хлориду без глюкози, або 6-8 мл/кг/годину розчину гідроксиетилкрохмалю.
7. На госпітальному етапі для розрахунку об'єму інфузійної терапії вводиться поняття термічного індексу (ТІ).
Термічний індекс = 1/3 % загальної площі ураження + % дермального глибокого опіку або 3-го ступеня тяжкості.
Об'єм інфузії в перші 24 години після травми (мл) = ТІ х Н (мл) х МТ (кг).
Н при ізольованій термічній травмі = 16 мл,
Н при комбінованій або сполученій травмі = 20 мл.
Весь розрахований об'єм необхідно розділити на три частини. Перша третина об'єму у потерпілих з ізольованою термічною травмою вводиться протягом перших 6-и годин, у дітей із сполученою або комбінованою травмою протягом 4-х годин, інший об'єм рівномірно розподіляється на залишений час доби. При наявності пасажу по шлунково-кишковому тракту частину розрахованого об`єму рідини вводити по шлунковому або дуоденальному зонду. Не використовувати розчини глюкози та альбуміну в гострому періоді термічної травми.
Список опублікованих праць за темою дисертації
Самостійні (19)
1. Постернак Г.И. Роль и место эфферентных методов детоксикации при ожоговой травме у детей / Постернак Г.И. // Сборник научных трудов сотрудников больницы и медицинского университета "Десять лет областной детской клинической больнице". - Луганск, 1995. - С.88-89.
2. Постернак Г.И. Экстремальная медицина: концепция развития и становления / Постернак Г.И. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 1999. - №2 (д). - С.3-6.
3. Постернак Г.И. Оптимизация методов эфферентной терапии у детей с ожоговой травмой / Постернак Г.И. // Матеріали 2 Національного конгресу анестезіологів України. VII З`їзд анестезіологів України, 24-27 вересня 1996. - Харків, 1996. - С.249-250.
4. Постернак Г.И. Интерлейкин-2 в цитокиновом профиле экспериментального ожогового шока / Постернак Г.И. // Проблеми медичної науки та освіти. - Фоліо, 2001. - N4. - С.58-61.
5. Постернак Г.И. Морфометрические изменения альвеолярных макрофагов при экспериментальной термической травме / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2002. - Том 3, N 3. - 2002. - С.70-75.
6. Постернак Г.И. Морфометрические изменения лимфоцитов у детей с тяжёлой ожоговой травмой / Постернак Г.И. // Материалы всеукраинской научно-практической конференции по детской анестезиологии и интенсивной терапии "Стандартизация неотложной помощи у детей", 17-19 сентября 2003 г. - Днепропетровск, 2003. - С.96-105.
7. Постернак Г.И. Морфологические изменения лимфоцитов у детей с тяжелой ожоговой травмой / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2004. - № 1. - С.55-59.
8. Постернак Г.И. Роль иммунных, морфометрических маркеров в оценке тяжести ожогового шока у детей / Постернак Г.И. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - №2 (д). - С.289-292.
9. Постернак Г.И. Изменение клеточных факторов защиты дыхательной системы у детей с термоингаляционной травмой пламенем / Постернак Г.И. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - № 2 (д). - С.44.
10. Постернак Г.И. Состояние гуморального звена иммунитета у детей с тяжёлой ожоговой травмой пламенем / Постернак Г.И. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2005. - Том 6, N 2. - С.290-294.
11. Постернак Г.И. Определение органной дисфункции у детей раннего возраста с тяжёлой термической травмой / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2005. - Том 6, № 1 (д). - С.102-106.
12. Постернак Г.И. Показатели иммунной реактивности у детей раннего возраста с тяжёлой термической травмой / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2005. - Том 6, № 1 (д). - С.106-110.
13. Постернак Г.И. Роль цитокинов и оксида азота в развитии синдрома острого повреждения лёгких у детей с тяжёлой термической травмой / Постернак Г.И. // Український морфологічний альманах. - 2006. - Том 4, N.3. - С.107-110.
14. Постернак Г.И. Шкала прогноза исхода тяжёлой термической травмы у детей / Постернак Г.И. // Український медичний альманах. - 2006. - Том 9, N 4. - С.95-96.
15. Постернак Г.И. Системный воспалительный ответ при тяжёлой термической травме у детей раннего возраста / Постернак Г.И. // Питання експериментальної та клінічної медицини: [збірник статей]. - Донецьк, 2006. - Випуск 10, Том 2. - С.161-170.
16. Постернак Г.И. Обоснование инфузионной терапии у детей с тяжёлой термической травмой / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2006. - Том 7, № 4. - С.44-46.
17. Постернак Г.И. Системный воспалительный ответ при тяжёлой термической травме у детей раннего возраста / Постернак Г.И. // Травма. - 2007. - Том 8, № 1. - С.77-82.
18. Постернак Г.И. Патофизиологические аспекты длительности ожогового шока у детей / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2007. - Том 8, № 2. - С.52-54.
19. Постернак Г.И. Оптимизация инфузионной терапии при ожоговом шоке у детей / Постернак Г.И. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2008. - Том 9, № 4. - С.50-53.
У співавторстві (18)
1. Можаев Г.А. Симптом "больной клетки" у детей с ожоговой травмой / Можаев Г.А., Постернак Г.И. // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 10-летнему юбилею работы Ростовской-на-Дону больницы скорой медицинской помощи N2 в новых территориальных и социально-экономических условиях "По пути реформ и преобразований". - Ростов-на-Дону, 1997. - С.121-122.
Здобувачем проведено клінічний підбір матеріалу, статистична обробка, написання статті.
2. Постернак Г.И. Особенности оказания неотложной помощи детям с термическими повреждениями / Постернак Г.И. Тыць С.Н., Синенко С.А. // Шестой Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов.7-10 октября 1998 г. Тезисы докладов и сообщений. - Москва, 1998. - С. 206.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.
3. О профилактике транслокации флоры при ожоговой травме. Экстремальная медицина. Современные концепции анестезиологической и хирургической помощи / [Постернак Г.И., Лашина И.М., Жукова Л.Д. и др.] // Материалы межобластной научно-практической конференции анестезиологов и хирургов. - Луганск, 1998. - С.186-187.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.
4. Постернак Г.И. Ожоговая токсемия у детей. Экстремальная медицина. Алгоритмы и стандарты оказания неотложной медицинской помощи взрослым и детям / Постернак Г.И., Жигайло А.А., Синенко С.А. // Материалы межобластной научно-практической конференции анестезиологов. - Луганск, 1999. - С.128.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.
5. Постернак Г.И. Шкалы индексов клинического состояния в определении степени тяжести детей. Экстремальная медицина. Алгоритмы и стандарты оказания неотложной медицинской помощи взрослым и детям / Постернак Г.И., Лях Э.Ф., Гарбуз Е.П. // Материалы межобластной научно-практической конференции анестезиологов. - Луганск, 1999. - С.129.
Здобувачем проведена розробка шкали, підготовка висновків, написання статті.
6. Опыт применения Рефортана у детей с ожоговой травмой. Экстремальная медицина. Алгоритмы и стандарты оказания неотложной медицинской помощи взрослым и детям / [Постернак Г.И., Тыць С.Н., Жигайло А.А. и др.] // Материалы межобластной научно-практической конференции анестезиологов. - Луганск, 1999. - С.131.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.
7. Лечение ожогового шока у детей с применением препаратов гидроксиэтилкрахмала: Матеріали III Національного Конгресу (VIII з`їзду) анестезіологів України. Одеса, 16-19 травня 2000 р. / [Постернак Г.И., Тыць С.Н., Жукова Л.Д. и др.] // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - № 1 (д). - С. 206.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.
8. Постернак Г.И. Особенности диагностики и неотложной помощи при термоингаляционных поражениях у детей: Матеріали Пленуму асоціації анестезіологів України. Ялта, 26-28 вересня 2001 р. / Постернак Г.И., Белебезьев Г.И., Ткачева М.Ю. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2001. - № 2 (д). - С.34-36.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, написання статті.
9. Постернак Г.И. Эпидемиология ожоговой травмы у детей / Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Бугаев Д.А. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2001. - Том 2, N 2. - С 82-84.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, виконаний статистичний аналіз, написання статті.
10. Цитокиновый профиль экспериментальной модели ожогового шока / [Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Бугаев Д.А. и др.] // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2001. - Том 2, N 3. - С.46-50.
Здобувачем проведена оцінка результатів експерименту, виконаний статистичний аналіз, написання статті.
11. Цитокиновый профиль экспериментальной модели ожогового шока / [Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Бугаев Д.А. и др.] // Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной помощи "Неотложная медицинская помощь". - Харків: Основа, 2001. - С.310-316.
Здобувачем проведена оцінка результатів експерименту, виконаний статистичний аналіз, написання статті.
12. Микробиологический профиль отделений интенсивной терапии. Контроль и рациональная антибиотикотерапия нозокомиальных инфекций / [Ткачева М.Ю., Постернак Г.И., Бондаренко В.В. и др.] // Проблеми медичної науки та освіти. - Фоліо, 2001. - N4. - С.47-48.
Здобувачем проведений статистичний аналіз, написання статті.
13. Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах. Міністерство охорони здоров`я України. Наказ № 437 від 31.08.2004 р. "Надання невідкладної допомоги дітям на догоспітальному етапі" / [Белебез`єв Г.І., Постернак Г.І., Ткачова М.Ю. та ін.].
Здобувачем проведено написання розділів "Опіковий шок", "Термо-інгаляційні поразки органів подиху" та ін.
14. Постернак Г.И. Оценка адекватности послеоперационного обезболивания у детей / Постернак Г.И., Ткачёва М.Ю. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2005. - Том 6, № 1 (д). - С.81-84.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків.
15. Белебезьев Г.И. Алгоритмизированный подход к диагностике и неотложной помощи при термоингаляционной травме у детей / Белебезьев Г.И., Постернак Г.И. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - Том 7, № 3. - С.92-95.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.
16. Белебезьев Г.И. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи детям с термической травмой на догоспитальном этапе / Белебезьев Г.И., Постернак Г.И. // Медицина неотложных состояний. Специализированный научно-практический журнал. - 2006. - № 6 (7). - С.112-114.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків, написання статті.
17. Пожидаев В.Ф. Анализ оперативной информации о качестве лечения детей с тяжёлой термической травмой при сравнении статистических гипотез / Пожидаев В.Ф., Постернак Г.И., Россомахина О.М. // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2007. - Том 8, № 1. - С.89-91.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, написання статті.
18. Постернак Г.И. Обезболивание острого периода термической травмы у детей / Постернак Г.И., Ткачева М.Ю. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2007. - Том 8, № 1. - С.22-24.
Здобувачем проведений аналіз клінічного матеріалу, підготовка висновків.
Монографії (3)
1. Постернак Г.И. Несчастные случаи, обусловленные воздействием факторов окружающей среды / Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Белебезьев Г.И. // Интенсивная терапия в педиатрии; под ред. проф.Г.И. Белебезьева. - Киев: "Здоров`я", 2004. - С.309-384.
Здобувачем виконаний літературний пошук за темою, написання розділу "Ожоги" та ін.
2. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе / [Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Белецкая Л.М., Вольный И. Ф]. - Львів: Медицина світу, 2004. - 188 с.
Здобувачем проведено обґрунтування алгоритмів, написання розділів "Общие принципы противошоковой терапии", "Неотложные состояния экзогенного генеза" та ін.
3. Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Практическое руководство / [Вольный И.Ф., Постернак Г.И., Пешков Ю.В., Ткачёва М. Ю.]. - Луганск, 2006. - 224 с.
Здобувачем проведено обґрунтування алгоритмів невідкладної допомоги, написання розділів "Обширные и глубокие ожоги", "Термоингаляционные поражения органов дыхания", "Отравления продуктами горения" та ін.
Інформаційні листи (2)
1. Постернак Г.І. "Алгоритм діагностики і невідкладної допомоги при термоінгаляційних пошкодженнях у дітей" - Інформаційний лист / Постернак Г.І., Ткачова М.Ю., Бугайов Д.А. - Київ, 2003. - 2 с.
Здобувачем проведено обґрунтування алгоритмів, написання листа.
2. Постернак Г.І. "Алгоритм інтенсивної терапії термоінгаляційних пошкоджень у дітей" - Інформаційний лист / Постернак Г.І., Ткачова М.Ю., Бугайов Д.А. - Київ, 2003. - 2 с.
Здобувачем проведено обґрунтування алгоритмів, написання листа.
Анотація
Постернак Г.І. З`ясування особливостей патогенезу опікового шоку та оптимізація його інтенсивної терапії у дітей (експериментально-клінічне дослідження). - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2009.
Захищається 42 наукові праці, в яких опубліковані результати досліджень патофізіологічних і імунологічних механізмів формування системної запальної відповіді в 275 дітей з термічною травмою у віці від 1 до 15 років. З них у 170 дітей спостерігалося сполучене або комбіноване термоінгаляційне ураження дихальних шляхів. Встановлено, що термічна травма тяжкого й украй тяжкого ступеня супроводжувалась поліфункціональними порушеннями, вираженим метаболічним дисбалансом і гіпоксичною дизоксією у всіх потерпілих, особливо у дітей раннього віку. У гострому періоді термічного ушкодження у постраждалих визначалась схильність до лімфопенії, обумовленої насамперед зменшенням кількості циркулюючих CD4+, явищами гіперсупресії, гіпоімуноглобулінемії А і М, напругою фагоцитарної здатності нейтрофілів, незважаючи на вчасно проведені протишокові заходи. У хворих з тяжкими термічними опіками на 2-3 добу хвороби розвивався імунодефіцит як клітинної, так і гуморальної ланки імунітету дихальної системи, вираженість якого перебувала в прямій залежності від тривалості опікового шоку. Тяжка опікова травма в дітей викликала посилений місцевий та системний синтез прозапальних цитокінів протягом усього періоду опікового шоку з їхнім максимальним рівнем у перші дві доби після травми, особливо при ушкодженні дітей окропом і водяною парою, а також при тривалості опікового шоку протягом трьох діб. У хворих із вчасно проведеними адекватними протишоковими заходами морфометричні зміни лімфоцитів носили менш виражений характер, ніж у потерпілих з неусунутим опіковим шоком, але не відновлювалися в найближчому періоді. При цьому зміни були більш вираженими у пацієнтів з опіком окропом. Рівень тканевої гіпоксії та порушення гомеостазу визначають відповідні підходи до програми диференційованої невідкладної допомоги і інтенсивної терапії, що дозволило знизити летальність на 27%.
Ключові слова: опіковий шок, діти, синдром системної запальної відповіді, інтенсивна терапія.
Аннотация
Постернак Г.И. Выяснение особенностей патогенеза ожогового шока и оптимизация его интенсивной терапии у детей (экспериментально-клиническое исследование). - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2009.
Защищается 42 научные работы, в которых опубликованы результаты исследований патофизиологических и иммунологических механизмов формирования системного воспалительного ответа у 275 детей с термической травмой в возрасте от 1 года до 15 лет. Из них у 170 детей наблюдалось сочетанное или комбинированное термоингаляционное поражение дыхательных путей. Во всех случаях индекс тяжести поражения превышал 60 ед., что соответствовало ожоговому шоку тяжелой и крайне тяжелой степени. Проведенный ретроспективный анализ летальных результатов в зависимости от продолжительности ожогового шока оказал, что при продолжительности шокового периода до 18 часов ни одна ребенок не погиб на протяжении всего периода ожоговой болезни. Все неблагоприятные результаты отмечались только при запоздалом устранении перфузионных нарушений у пациентов. Наибольшее число летальных результатов (68,23%) наблюдалось среди пострадавших детей с продолжительностью шока больше 48 часов.
Установлено, что термическая травма сопровождалась полифункциональными нарушениями, выраженным метаболическим дисбалансом и гипоксической дизоксией у всех пострадавших, особенно у детей раннего возраста. В остром периоде термического повреждения у пострадавших определялась склонность к лимфопении, обусловленной, прежде всего, уменьшением количества циркулирующих CD4+, явлениями гиперсупрессии, гипоиммуноглобулинемии А и М, напряжением фагоцитарной способности нейтрофильных гранулоцитов, несмотря на своевременно проведенные противошоковые мероприятия.
Повреждающее действие температурных и целого комплекса химических факторов на дыхательную систему пострадавших в первые сутки после травмы усиливало процессы иммунопоэза, пролиферации лимфоцитов и макрофагов. В дальнейшем происходило повреждение клеточных структур и метаболизма имуноцитов. Выявлено снижение в БАС абсолютного содержания альвеолярных макрофагов, лимфоцитов, унетение метаболической и фагоцитарной активности АМ, а также дефицит IgМ и SIgА. У больных с тяжелыми термическими ожогами на 2-3 сутки болезни развивался иммунодефицит как клеточного, так и гуморального звена иммунитета дыхательной системы, вираженость которого находился в прямой зависимости от продолжительности ожогового шока.
Тяжелая ожоговая травма у детей вызывала усиленный местный и системный синтез провоспалительных цитокинов на протяжении всего периода ожогового шока, особенно при повреждении детей кипятком и водяным паром, а также при продолжительности ожогового шока на протяжении трех суток. Морфометрические исследования лимфоцитов продемонстрировали отличие направленности изменений клеточных параметров не только в зависимости от вида травмирующего агента, но и от продолжительности шокового периода. Явления некупированного шока вызывали потерю ядерного потенциала и нарушение осмотического баланса между ядром и цитоплазмой клетки лимфоцитов. При устранении явлений шока в течение 2-3 суток после травмы пламенем периметр ядра лимфоцитов возрастал на 18,25±2,6%, а главная ось ядра была увеличена на 35,8±4,4%. Периметр клетки лимфоцитов имел только тенденцию к изменению своих размеров во все периоды наблюдения, но при этом показатель главной оси клетки был увеличен на 47,3±4,6%. При ожоге кипятком на последнем этапе исследования площадь ядра лимфоцитов была увеличена на 24,3±3,8%, периметра ядра CD3+ возрастал более чем в 1,6 раза, а главная ось ядра увеличивалась на 41,5±2,9%. Изменения морфометрических параметров площади клетки происходили сразу после травмы. На первых этапах размеры площади возрастали с максимальным ростом на 30,2±3,6% на 1-е сутки исследования. Затем величина показателя снижалась до уровня контрольной величины на последнем этапе исследования. Аналогичные изменения происходили с периметром клетки лимфоцитов. На основании полученных результатов можно констатировать, что у больных со своевременно проведенными адекватными противошоковыми мероприятиями морфометрические изменения лимфоцитов носили менее выраженный характер, чем у потерпевших с некупируемым ожоговым шоком, но не восстанавливались в ближайшем периоде. При этом степень изменений была более выражена у пациентов с ожогом кипятком.
Выявленные нарушения гомеостаза позволяют стандартизировать диагностические критерии тяжести термического повреждения у детей разных возрастных групп и в соответствие с этим определять соответствующие подходы к программе дифференцированной интенсивной терапии, что позволило снизить летальность на 27%.
Ключевые слова: ожоговый шок, дети, синдром системного воспалительного ответа, интенсивная терапия.
Summary
Posternak G.I. Finding out of features of pathogeny of burn shock and optimization of his intensive therapy for children (experimental-clinical research). - Manuscript.
The dissertation on competition of a scientific degree of the Doctor of Medical Sciences in 14.01.30 - anaesthesiology and intensive care. - Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2009.
It is represented for defence 42 scientific works in which results of researches pathophisiology and immunology mechanisms of formation of the system inflammatory response at 275 children with a thermal trauma in the age of from 1 till 15 years are published. Among all only 170 children were observed with combined thermoingalation defeat of respiratory ways. It is established, that the thermal trauma of a heavy and heaviest degree is accompanied by the multifunctional infringements, expressed metabolic disсoordination at victims, is especial at children of early age. In the acute period of thermal damage for postradavshikh inclination was determined to limfopenii, conditioned, foremost, diminishing of amount of circulatory CD4+, phenomena of gipersupresii, gipoimunoglobulinemii A and M, tension of fagocitary ability of neytrofil granulocites, in spite of the antishok measures conducted in good time. For patients with heavy thermal burns the immunodeficit of both cellular and gumoral link of immunity of the respiratory system developed on 2-3 days of illness, which was in direct dependence on duration of burn shock. A heavy burn trauma for children caused the increased local and system synthesis of proinflammatory citokines during all of period of burn shock especially at the damage of children boiling water and aquatic steam, and also at duration of burn shock during three days. For patients with the adequate antishok measures of morfometrics change of lymfosites conducted in good time carried the less expressed character, what for victims with burn shock, but not restored in the nearest period. Thus the degree of changes was more expressed at patients with a burn by boiling water. The level of tissue hypoxia and violation of gomeostazes is determined by the proper going near the program of the differentiated first aid and intensive therapy, that allowed to lower mortality on 27%.
...Подобные документы
Пошук і уточнення патогенетичних механізмів розвитку синдрому системної запальної відповіді. Шляхи корекції запалення є важливою задачею, оскільки саме цей початковий етап генералізації запалення є вирішальним у розвитку септичного шоку і смерті хворого.
автореферат [39,8 K], добавлен 09.03.2009Вивчення особливостей хронічного катарального гінгівіту в дітей, які мешкають на нітратно забруднених територіях. Оцінка клінічної картини захворювання та стану показників прооксидантно-антиоксидантної рівноваги ротової рідини дітей, методи лікування.
автореферат [63,5 K], добавлен 06.04.2009Дослідження впливу легкого йодного дефіциту на виникнення порушень фізичного, статевого, інтелектуального розвитку, психоемоційного стану та когнітивних функцій дітей з урахуванням вікових та статевих особливостей. Лікувально-профілактичні заходи.
автореферат [57,8 K], добавлен 19.03.2009Класифікація, принципи терапії і симптоми залізодефіцитної анемії. Загальна характеристика хронічних розладів харчування в дітей раннього віку. Аналіз дизембріогенетичних стигм за Л.Т. Журбою. Принципи дієтотерапії при гіпотрофії різного ступеня тяжкості.
реферат [532,8 K], добавлен 12.07.2010Найбільш інформативні та прості показники, що характеризують гіперметаболізм у тварин з важкою механічною травмою і шоком в експерименті. Склад мікроорганізмів і зміни в структурі бактеріємії і сепсису при посттравматичних реакціях різних типів.
автореферат [61,3 K], добавлен 06.04.2009Особливості клінічного перебігу постоваріоектомічного синдрому в ранньому та віддаленому періодах хірургічної менопаузи. Ефективність застосування традиційної гормональної терапії шість місяців післяопераційного періоду та вплив на систему гемостазу.
автореферат [91,1 K], добавлен 18.03.2009Особливості гломерулонефриту в дітей. Принципи диспансеризації дітей. Лікування основних ускладнень щеплень. Вакцинопрофілактика захворювань у дітей та заходи щодо лікування анафілактичного шоку. Вакцинація дітей, які мали реакцію на попереднє щеплення.
реферат [389,3 K], добавлен 12.07.2010Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму, їх зв'язок з хворобами дихальної системи. Епідеміологія, етіологія, патогенез, клінічні симптоми та методи дослідження хронічного бронхіту у дітей. Фізіотерапевтичні методи лікування хворих дітей.
курсовая работа [47,9 K], добавлен 21.01.2011Хронічний гастродуоденіт як найбільш розповсюджене захворювання органів травлення. Ефективність застосування мікрохвильової резонансної терапії. Підвищення ефективності лікування хронічного гастродуоденіту із дуоденогастральним рефлюксом у дітей.
автореферат [47,9 K], добавлен 19.03.2009Загальна характеристика дитячої пневмонії. Роль фармакоекономічних аспектів лікування. Захворювання дітей на пневмонію в Україні, сучасні методи її лікування. Аналіз фармацевтичних засобів на ринку України, рекомендованих для лікування пневмонії у дітей.
дипломная работа [922,7 K], добавлен 27.05.2010Cтан вільно-радикального окислення, антиоксидантного захисту та показників мітохондріального окислення у дітей молодшого шкільного віку. Застосування методу синглетно-кисневої терапії для підвищення адаптаційно-резервних можливостей дитячого організму.
автореферат [30,1 K], добавлен 17.02.2009Ступенева терапія з урахуванням тяжкості захворювання як метод лікування бронхіальної астми. Дослідження ролі ацетиляторних механізмів, що характеризують особливості другої фази системи біотрансформації ксенобіотиків у розвитку цього захворювання.
статья [11,5 K], добавлен 31.08.2017Ефективність профілактики рецидивів хронічних гастритів та гастродуоденітів у дітей шляхом вивчення особливостей клініко-морфологічного перебігу. Удосконалення комплексу лікувально-оздоровчих заходів із застосуванням сульфідної води джерела "Синяк".
автореферат [37,1 K], добавлен 19.03.2009Особливості невербальної поведінки дітей, хворих на бронхіальну астму, і їх взаємозв'язок з клініко-імунологічними характеристиками захворювання. Оцінка змін рівнів гормонів гіпофізарно-надниркової осі. Виявлення особливостей динаміки ендорфіну у дітей.
автореферат [35,0 K], добавлен 09.03.2009- Хронічний неспецифічний, клінічний перебіг, класифікація, критерії діагностики та принципи лікування
Хронічні захворювання травної системи у дітей. Функціональні та органічні захворювання шлунка та кишечника у дітей. Підвищення ефективності діагностики, створення клініко-морфологічної класифікації принципів профілактики і лікування ХННК у дітей.
автореферат [105,9 K], добавлен 12.04.2009 Лікування хворих на хронічну серцеву недостатність із гепаторенальним синдромом шляхом застосування комплексної терапії з використанням гепатопротектора глутаргіну і проведенням магнітотерапії на основі дослідження системи імунної реактивності організму.
автореферат [38,4 K], добавлен 04.04.2009Особливості фармако-економічного аналізу антибіотиків для лікування пневмонії у дітей старшого віку в Україні. Методи діагностики та лікування пневмонії. Обґрунтування економічної доцільності використання тих чи інших схем лікування та лікарських засобів.
курсовая работа [922,7 K], добавлен 19.09.2010Клініко-психопатологічні, анамнестичні та катамнестичні особливості дітей, які страждають на неорганічний нічний енурез. Ефективність методики диференційованої гіпнотерапії дітей, які страждають на ННЕ для застосування в схемі комплексного лікування.
автореферат [57,5 K], добавлен 09.03.2009Кровотворення в онтогенезі, ембріональний та постембріональний гемоцитопоез. Еозинофільні, базофільні та нейтрофільні гранулоцити. Зміна показників лейкоцитарної формули у дітей різного віку. Підрахування лейкоцитарної формули та кількості лейкоцитів.
дипломная работа [1,1 M], добавлен 09.03.2013Розвиток, патогенетичні ланки, класифікація, клінічні особливості бронхіальної астми в дітей. Алгоритм терапії астматичного нападу. Класифікація та сучасні терапевтичні підходи до лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей.
реферат [240,3 K], добавлен 12.07.2010
