Обтураційно-біотехнологічний метод у лікуванні зовнішніх неповних трубчастих кишкових нориць

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ім. В.К.ГУСАКА АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

УДК 616.34 - 007.253 - 089.86: 573.6.086.83

ОБТУРАЦІЙНО-БІОТЕХНОЛОГІЧНИЙ МЕТОД У ЛІКУВАННІ ЗОВНІШНІХ НЕПОВНИХ ТРУБЧАСТИХ КИШКОВИХ НОРИЦЬ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПОПАНДОПУЛО ДМИТРО АНДРІЙОВИЧ

Донецьк 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України».

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Міміношвілі Омарі Ісідорович, ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України», завідувач відділу абдомінальної хірургії і політравми, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії ім. В.М.Богославського.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Логачов Віталій Клавдійович, ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», завідувач відділу комплексного програмування розвитку невідкладної хірургічної допомоги та захисту інтелектуальної власності;

доктор медичних наук, професор, Антонюк Сергій Митрофанович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб №2 ФІПО.

Захист дисертації відбудеться “20” березня 2009 р. о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий “19” лютого 2009р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. Не дивлячись на всі зусилля медичної науки, істотного зниження числа гострих запальних захворювань та травматичних ушкоджень органів черевної порожнини, на жаль, не відзначено (Богданов О.В., 2001; Жебровский В.В., 2006; Шапринський В.О., 2004; Datta V. аt all, 2007; Dionigi G. аt all, 2008). Усе це зумовлює стабілізацію кількості оперативних втручань на органах черевної порожнини (Циганенко А.Я., 2002; Шапринський В.О., 2004; Bissett I.P., 2000; Li J. аt all, 2003). За численними літературними даними, 0,5 - 0,7% всіх лапаротомій ускладнюються формуванням зовнішніх спонтанних нориць шлунково-кишкового тракту (Рудин Э.П. та співавт., 2004; Boulos P.B., 2002; Carlson G.L., 2003; Hollington P. аt all, 2004; Memon A.S. аt all, 2004). У структурі післяопераційних ускладнень, частота виникнення зовнішніх кишкових нориць (ЗКН) при плановій хірургії органів ШКТ складає 2,3% (Гребенов А.Л., 2005; Жебровский В.В., 2006), при ургентній - 3,7% (Циганенко А.Я. та співавт., 2002; Boulos P.B., 2002; Hollington P. аt all, 2004).

Якщо у разі формування повних ЗКН багатьма авторами пріоритетним способом відновлення кишкової безперервності розглядається хірургічний (оперативний) спосіб (Каншин Н.Н., 2000; Петренко Т.Ф. та співавт., 2005; Cro C. аt all, 2005; Rбbago L.R.. аt all, 2002), то в тактичних підходах до неповних трубчастих ЗКН немає такої одностайності (Логачев В.К. та співавт., 2003; Муканова У.А., 2008; Словентатор В.Ю. та співавт., 2002; Castriconi M. аt all, 2005; Haffejee A.A. аt all, 2004; Lloyd D.A. аt all, 2006). Практично в усіх випадках початковим видом лікування цих нориць є консервативний. При цьому час лікування й остаточне закриття норицевого дефекту може тривати вельми довго й вимагати великих економічних витрат, що у свою чергу має негативні наслідки щодо якості життя хворого (Шапринський В.О., 2004; Hollington P. аt all, 2004; Dionigi G. аt all, 2008). Отже, проблема консервативного лікування неповних трубчастих ЗКН, все ще є актуальною і соціально значущою.

Загальновідомо, що можливий і природний механізм закриття нориць, при якому за рахунок проліферації грануляційної тканини норицевого ходу відбувається роз'єднання зв'язаних норицеутворювальних порожнин, з подальшим рубцюванням норицевих отворів (Каншин Н.Н., 2000; Логачев В.К. та співавт., 2003; Міміношвілі О.І. та співавт, 2002; Муканова У.А., 2008; Alivizatos V. аt all, 2002; Castriconi M. аt all, 2005; Jernigan T.W.. аt all, 2003; Lloyd D.A. аt all, 2006). Проте в клінічній практиці таке природне самовиліковування спостерігається рідше, ніж того хотілося б і вимагає цілої низки сприятливих умов, зокрема збереження місцевих репаративних здібностей сполучної тканини (Черноусов А.Ф. та співавт., 2006; Jernigan T.W. аt all, 2003; Rбbago L.R. аt all, 2002).

На сьогодні остаточно не з'ясовано механізми самостійного закриття нориць під впливом консервативної тактики лікування, не розроблено принципи місцевої корекції репаративних процесів у норицевому ході, у тому числі і за рахунок використання біотехнологічних засобів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом НДР ДУ Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України «Обтураційно-біотехнологічні методи в лікуванні зовнішніх неповних трубчастих кишкових нориць» (державна реєстрація № 0108U000568, шифр НДР - АМН 31).

Тема дисертаційної роботи запланована на засіданні Координаційної ради ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України 21 лютого 2005 року (протокол № 2) та затверджена на засіданні РПК за спеціальністю «Хірургія» 07.04.2005р. (протокол № 5).

Мета дослідження - поліпшення результатів лікування хворих з неповними зовнішніми трубчастими норицями шлунково-кишкового тракту за рахунок використання біоінженерних технологій.

Завдання дослідження:

Обґрунтувати застосування клітинно-тканинних технологій у лікуванні зовнішніх неповних трубчастих кишкових нориць.

Вивчити особливості закриття зовнішніх неповних трубчастих нориць при використанні клітинно-тканинних технологій.

Розробити методику, показання і терміни застосування клітинних композитів у хворих із зовнішніми неповними трубчастими норицями.

Вивчити ефективність запропонованих методик лікування зовнішніх неповних трубчастих нориць.

Об'єкт дослідження - зовнішні неповні кишкові нориці різної етіології. нориця трубчастий клітинний композит

Предмет дослідження - механізми роз'єднання норицевих порожнин, зокрема, динаміка швидкості проліферації грануляційної тканини норицевого каналу при різних способах ведення пацієнтів із норицевою хворобою шлунково-кишкового тракту.

Методи дослідження - загальноклінічні, рентгенологічні, ультразвукові методи дослідження для оцінки дефекту тканин і вибору методу лікування; культуральні, гістологічні, цитологічні, біохімічні - для оцінки змін, які відбувалися в рані; статистичний - для оцінки отриманих результатів.

Наукова новизна. Уперше подано теоретичне обґрунтування використання біоінженерних технологій у комплексному лікуванні пацієнтів із зовнішніми неповними трубчастими норицями.

Уперше подано оцінку проліферативної активності клітинних еквівалентів у зовнішній неповній трубчастій нориці та вперше визначена їх роль в можливості загоення трубчастих нориць.

Вперше розроблено клітинно-тканинний трансплантат для лікування зовнішніх неповних трубчастих нориць.

Розроблено оригінальний спосіб лікування норицевої хвороби, що включає використання фібробластно-колагенового композиту (Деклараційній патент на корисну модель № 5212 від 15.02.2005р. «Спосіб лікування норицевої хвороби»).

Уперше вивчено особливості загоєння зовнішніх неповних трубчастих нориць при обтурації їх клітинно-тканинними еквівалентами.

Уперше визначено показання і протипоказання до застосування обтурації зовнішньої неповної трубчастої нориці клітинно-тканинним еквівалентом.

Розроблено алгоритм з використання клітинно-тканинних технологій у комплексному лікуванні зовнішніх неповних трубчастих нориць різної етіології з вивченням його медичної ефективності.

Практична значущість результатів дослідження.

Наукові положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи придатні для застосування в практичній охороні здоровґя. Розроблений обтураційно- біотехнологічний метод у лікуванні зовнішніх неповних трубчастих кишкових нориць (ЗНТКН) дозволяє суттево покращити результати лікування пацієнтів цієї групи.

Використання біотехнологічних методів лікування ЗНТКН дозволяє у 1,7 разів збільшити ефективність консервативної тактики лікування нориць за рахунок зменшення кількості вимушених переходів до оперативного лікування пацієнтів.

Цілеспрямована стимуляція репаративних процесів при трубчастих кишкових норицях з використанням фібробластно-колагенового композиту дозволяє збільшити швидкість зниження норицевого дебіту (в середньому в 1,3 разів) і швидкість зменшення об'єму норицевого ходу (в середньому в 1,7 разів), скоротити терміни формування нориці (в середньому на 2,6±0,3 доби) і скоротити середні терміни консервативного лікування в середньому на 2,9±0,8 доби.

Особистий внесок дисертанта. Спільно з керівником роботи визначено мету, завдання і методологічний підхід до виконання наукового дослідження. Автором особисто проведено інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури з проблеми, що вивчається. Самостійно здійснено підбір груп, клінічні і рентгенологичні обстеження. Особисто проводився забір морфологічного матеріалу. Дисертант брав участь у постановці морфологічних і цитологічних досліджень, що увійшли в дане дослідження. Спільно з профільними фахівцями (Лабораторія фундаментальних досліджень ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМНУ»), автор взяв участь в оцінці даних обстеження. Ним самостійно здійснено трактування отриманих результатів і проведено їх статистичний аналіз. Самостійно сформульовано висновки і практичні рекомендації. У групі порівняння автором спостерігалося 85% пацієнтів. Усі пацієнти, включені в основну досліджувану групу, перебували під особистою курацією автора. Викладені в роботі дані отримані їм особисто. У наукових публікаціях опублікованих за темою дисертації наукові ідеї інших співавторів не використовувалися.

Апробація і впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертаційного дослідження викладені і обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих учених “Актуальні питання клінічної, експериментальної, профілактичної медицини і стоматології”, (квітень 2004, Донецьк), засіданні Донецького обласного наукового товариства хірургів (листопад 2004, Донецьк), II з'їзді колопроктологів України з міжнародною участю (листопад 2006, Львів), конференції молодих учених з міжнародною участю “Актуальні питання невідкладної і відновної медицини” (жовтень 2006, Ялта), конференції молодих учених з міжнародною участю “Новітні технології у невідкладній і відновній медицині” (жовтень 2008, Ялта).

Результати дослідження упроваджено в практику роботи відділення загальної хірургії відділу абдомінальної хірургії і політравми ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України» і проктологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання. Матеріали наукового дослідження використовуються у процесі викладання кафедрою госпітальної хірургії ім. В.М.Богославського Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (отримані відповідні акти впровадження).

Публікації. Результати дисертації опубліковано в 7 наукових роботах, з них, затверджених переліком ВАК України - 6, зокрема 5 самостійних, 1 патент України на корисну модель.

Об'єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 145 сторінках машинописного тексту і складається з переліку використаних скорочень, вступу, характеристики матеріалу і методів дослідження, 4-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 33 таблицями, 48 рисунками. Бібліографічний покажчик містить 167 джерел, з них 105 - кирилицею і 62 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В ДУ Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України за період з 2002 по 2007рр. перебувало на лікуванні 208 пацієнтів з різними норицями шлунково-кишкового тракту. Нами використовувалася доповнена класифікація нориць за Віциним Б.А., 1950. Після дотримання критеріїв виключення (губоподібні нориці, нориці зі зв'язком з вільною черевною порожниною та нориці, що відкривалися в недреновані назовні абсцеси), у дослідження були включені 42 пацієнти з неповними трубчастими кишковими тонко- і товстокишковими норицями, основною тактикою ведення яких стало консервативне лікування. При цьому, в дослідження включалися пацієнти як з несформованими норицями - 28 (66,6%), так і з сформованими - 14 (33,3%).

Усі пацієнти, включені у дослідження, методом конвертів були розподілені на дві групи: основну (ОГ) - 21 пацієнт і групу порівняння (ГП) - 21 пацієнт.

У ГП ми застосовували загальноприйняту тактику лікування КН що полягає в корекції показників гомеостазу, захисті шкіри, відкритому веденні рани в 16 спостереженнях (76,1%) у поєднанні з активною аспірацією хімусу. У 5 випадках (23,8%) нами використовувалися обтуратори. За необхідності проводився розтин набряків і неадекватно дренованих норицевих кишень.

У ОГ нами було використано оригінальну методику, що включає окрім загальноприйнятих методів консервативного лікування використання фібробластно-колагенового композиту (ФКК) (Деклараційній патент на корисну модель № 5212 від 15.02.2005р. «Спосіб лікування норицевої хвороби»).

За основними критеріями (стать, вік, етіологія норицеутворення, локалізація нориці, початковий дебіт, сформованість норіцевго ходу, наявність та кількість ускладнень, загальний стан пацієнтів) нами не зафіксовано принципових відмінностей у характеристиках пацієнтів і безпосередньо в характері норицевого дефекту. Отже було зроблено висновок, що групи репрезентативні.

Матеріал для виготовлення ФКК отримувався при плановому перериванні вагітності за соціальними показаннями у здорових жінок у стерильних умовах операційної гінекологічного відділення ІНВХ ім. В.К.Гусака АМНУ при термінах гестації не пізніше 10 тижнів. Забір виконувався відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я України № 226 від 25.09.2000 р. та інструкції (z0701/00) «Перелік анатомічних утворень, тканин, їх компонентів і фрагментів і фетальних матеріалів, дозволених до вилучення у донора трупа і мертвого плоду людини» частина 5. Транспортування матеріалів проводилося медичним персоналом відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров'я України № 226 від 25.09.2000 р. та інструкції (z0703/00) «Умови забезпечення збереження анатомічних матеріалів при їх перевезенні» частина 2. Паралельно із забором абортивного матеріалу проводився забір крові на визначення антитіл до ВІЛ, сифілісу, гепатитам В і С, цитомегаловирусу (перелік обов'язкових вірусологічних обстежень відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я № 1007-XIV), а також до групи урогенітальних інфекцій і папіломавірусу. При цьому оформлялася окрема письмова згода на проведення вірусологічних тестів. Вірусологічні дослідження проводилися у сертифікованій, адміністративно незалежній лабораторії обласного Центру з боротьби і профілактики СНІДу м. Донецька.

Основними лабораторними етапами приготування ФКК були дезагрегація фетального матеріалу, отримання первинної культури фібробластів, культивування, кріопрезервування і виготовлення ФКК. Як засоби доставки використовуються одноразові шприці об'ємом 5 або 10 мл.

У кожному конкретному випадку, відповідно до анатомічних особливостей норицевого ходу, підбирали об'єм ФКК. Оптимальним варіантом є повне заповнення норицевого ходу (до появи зворотного струму гелю). Технічно застосування ФКК досить просте і полягає в інжекції з шприца гельовидної маси. Процедури повторювали 1 раз на три доби, не більше 4 ведень. Якщо нориця не закривалася - встановлювали показання для оперативного закриття нориці.

Усім хворим із норицями на етапах лікування проводили комплекс досліджень: клінічних; антропометричних; фізикальних; лабораторних. Доопераційну діагностику нориць проводили за допомогою рентгенологічних досліджень, комп'ютерної томографії, ультразвукового та ендоскопічного дослідження. У 36 (85,7%) хворих із зовнішніми норицями ШКТ протягом першої доби проводили фістулографію та у 100% пацієнтів - пробу за Напалковим П.Н., 1940р.

Ендогенну інтоксикацію визначали на підставі критеріїв, розроблених В.А. Корячкіним і В.І. Страшновим (2002), які виділяють 3 стадії: реактивно-токсичну, вираженої токсемії і мультиорганної дисфункції.

Результати лікування оцінювалися за такими критеріями:

· динаміка скорочення дебіту;

· динаміка зменшення об'єму норицевого ходу за даними фістулографії;

· швидкість проліферації грануляційної тканини;

· терміни переходу несформованої нориці у сформовану;

· необхідність переходу до хірургічної тактики;

· терміни закриття нориці.

Оцінку результатів лікування хворих з норицями проводили за наступною шкалою:

· відмінний результат - остаточне закриття нориці без розвитку ускладнень;

· добрий результат - усунення норицевого пасажу за наявності залишкового норицевого ходу і відсутність ускладнень;

· задовільний - усунення норицевого пасажу за наявності залишкового норицевого ходу, але з наявністю некупірованих ускладнень на момент закінчення обраного терміну спостереження;

· незадовільний - необхідність переходу на хірургічну тактику ведення нориці або летальний результат.

Нами проведено порівняльне морфологічне вивчення фрагментів стінок норицевого каналу з використанням загальногістологічних, гістохімічних й імуногістохімічних методик дослідження. Предметом вивчення були шматочки грануляційної тканини із норицевого ходу в процесі лікування у 12 хворих із загальновідомою тактикою ведення норицевого дефекту (ГП) і у 12 хворих у поєднанні із застосуванням культури алофібробластів (ОГ).

Фрагменти грануляційної тканини із нориць (всі біопсії проведено з відому хворих), фіксували в нейтральному забуферному формаліні (pH 7,4) протягом 24 годин. Після дегідратації шматочки заливали в парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікротомі Microm HM325 з системою перенесення зрізів STS (Carl Zeiss, Німеччина) виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5 мкм, які потім забарвлювали гематоксиліном і еозином, по Ван Гізону, по Вергофу, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3, ставили ШІК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою.

Частину серійних гістологічних зрізів поміщали на покриті адгезивом стекла Super Frost Plus (Menzel, Німеччина) для імуногістохімічного дослідження. Для «демаскування» антигенів регідратовані зрізи піддавали термічній обробці в розчині Target Retrieval Solution (DAKO, Данія) з використанням водяної випарної лазні GFL 1023. Після блокування неспецифічного скріплення білків протеїновим блоком (DAKO) і ендогенної пероксидазної активності пероксидазним блоком (DAKO) наносили первинні антитіла. Для виявлення фібробластів використовували мишачі моноклональні антитіла (МАТ) до віментину (клон Vim 3V4, DAKO), актину (клон HHF35, DAKO), для типувания клітин інфільтратів використовували МАТ до CD4 (Т-хелпери) (клон 1F6, Novocastra), CD8 (Т-супресори) (клон 1A5, Novocastra), CD68 (макрофаги) (клон PG-M1, DAKO). Також проводилася детекція ядерного маркера проліферації Ki67. Візуалізацію первинних антитіл проводили за допомогою полімерної системи детекції DAKO En Vision+. Як субстрат для пероксидази хріну використовували DAB+ (DAKO). Препарати дофарбовували гематоксиліном Майера. Далі забарвлені зрізи укладали в напівсинтетичне середовище Permanent Mounting Medium (DAKO).

Мікроскопію препаратів проводили на мікроскопі Olympus AX70 Provis (Olympus, Японія) за допомогою програми аналізу зображення Analysis 3.2 Pro (Soft Imaging, Німеччина) згідно рекомендаціям виробника програмного забезпечення. Морфологічне вивчення морфогенезу загоєння нориць проведене автором у співпраці зі співробітниками патоморфологічного відділу лабораторії фундаментальних досліджень ДУ «ІНВХ ім. В.К. Гусака АМНУ» (зав. лабораторією - доц. А.М. Гнилорибов).

Цитологічні відбитки отримували за модифікованою методикою М.С. Макарова - М.П. Покровської (Быков В.Л.,2002р.). Цервікальною щіткою виконували зіскоб із стінок норицевого каналу. Препарати висушували на повітрі і фіксували 15-20 хвилин у суміші Никифорова. Цитологічні препарати забарвлювали фарбником Романовського у звичайному прописі. Цитологічна частина дослідження проведена в лабораторії фундаментальних досліджень ДУ «ІНВХ ім. В.К. Гусака АМНУ» (зав. лабораторією - доц. А.М. Гнилорибов).

Тип цитограм ранового відбитку оцінювали за класифікацією М.В. Камаєва, доповненою розділом, що описує ознаки аутоімунних порушень у рані (Полонская Н.Ю., 2005).

Цифрові дані, визначені в результаті досліджень, пройшли комп'ютерну обробку на персональному комп'ютері з програмами “Excel 7,0”, “Statistica 6.0” фірм StatSoft. При цьому визначався довірчий інтервал і стандартне відхилення генеральної сукупності для рядів даних. Міра достовірності відмінностей середніх величин у зіставлюваних групах визначалася шляхом використання критеріїв Стьюдента і Фішера. Для характеристики взаємозв'язків між певними параметрами використовували підрахунок лінійної кореляції (критерій Пірсона) і складали рівняння лінійної і нелінійної регресії. Відмінності вважали статистично за значущі при вірогідності безпомилкового прогнозу P= 95% і більше.

Результати власних досліджень та їх аналіз. Кількість виділюваного, що виділяється із зовнішнього норицевого отвору, взагалі не є однорідним за своїм походженням. Основний об'єм формується за рахунок кишкового хімусу, кількість якого залежить, у свою чергу, від цілої низки причин. Тому об'єм виділюваного характеризує, до певної міри, як динаміку контракції дефекту кишкової стінки, так і ступінь запальних змін безпосередньо в норицевому каналі. Достатньо великий розкид початкових цифрових значень по дебіту нориці не дав об'єктивної інформації з аналізу масиву значень, тому нами було визначено середні показники дебіту в обох групах.

Швидкість зміни середніх значень норицевого дебіту максимально розрізнялася на початкових етапах лікування. До результату третьої доби від початку застосування ФКК в основній групі середня кількість відокремлюваного була 256,2мл./добу, а в ГП - 392,9мл./добу, тобто достовірно меншою у 1,4 рази. На шосту добу це співвідношення складало 1,27, а починаючи з дев'ятої доби лікування практично вирівнювалося і не перевищувало 1%. Наші дані показують достовірне зменшення норицевого виділюваного в ОГ, де було використано цілеспрямовану стимуляцію формування грануляційної тканини норицевого ходу.

Отримані нами фактичні дані підтвердили динамічнішу зміну об'єму норицевого ходу в групі пацієнтів, до яких було застосовано ФКК. Проте тут спостерігалася зворотна тимчасова залежність - максимальна різниця значень виявлена на пізніших термінах лікування. Так, якщо на початку лікування (на 3 добу) середній об'єм норицевого ходу в ОГ (14,8мл.) був менше середнього об'єму в ГП (12,3мл.) всього в 1,15 разів, то на 12 добу це співвідношення дорівнювало 1,53 разів, а на 15 добу середній об'єм в ОГ (1,2мл.) був менше середнього об'єму в ГП (2,6мл.) у 2,0 рази.

Загоєння трубчастих нориць відбувається за рахунок проліферації мезенхіми з поступовим роз'єднанням спряжених просторів. Кінцевим етапом є формування сполучнотканинного рубця, який у подальшому може епітелізуватися. У зв'язку з розумінням цих механізмів, одним з основних критеріїв визначення патогенетичної ефективності запропонованого лікувального підходу, стали морфологічні дослідження. Нами використані як гістологічні, так і цитологічні методики.

Початково, практично в 100% спостережень, цитологічне дослідження зафіксувало некротичний (72,4%) або дегенеративно-запальний (27,6%) тип клітинної реакції. При цьому цитологічна картина відрізнялася мозаїчністю. Слід зазначити, що запально-регенеративний тип мазка був напочатку виявлений у переважній кількості випадків (83,3%) у пацієнтів зі сформованими норицями.

На 3 добу лікування нами було виявлено запальну реакцію клітинних популяцій, яка більш маніфестно була присутньою в ОГ спостережень. Уже на 6 добу виявлялися достатньо істотні відмінності у складі мазків у пацієнтів з використаним ФКК у бік ранніх проявів фібропластичної реакції і стихання ознак неспецифічної запальної реакції. У деяких випадках на 6 добу, і в переважній більшості препаратів, отриманих на 9 добу, в ОГ виявлявся регераторно-запальний тип цитограм, що означає початкову стадію активної репарації і перевагу проліферації клітинних елементів над альтернативними процесами у стінці норицевого ходу.

Тільки на дев'яту добу у пацієнтів ГП зареєстровано переважно регенеративно-запальний тип клітинної ранової реакції. В ОГ виявлявся граничний стан між запально-регенераторним і регенераторним типом, що, на нашу думку, може бути доказом безповоротності проліферативних процесів.

Проте на 12 добу спостереження нами в обох групах відмічено регенераторний тип цитограм. Таке зближення результатів ми пояснюємо тим, що на 12 добу цитологічні мазки було взято у пацієнтів ОГ, у яких нориці до цього моменту ще продовжували функціонувати. Тобто забір проведений у найбільш резистентних до лікування пацієнтів. Проте, не дивлячись на це, ступінь виразності регенеративних процесів був більше виражений в ОГ.

На п'ятнадцяту добу в обох групах цитологічну картину можна трактувати як регенеративно-запальний тип цитограм, з деякою тенденцією до регенеративного типу. Забір матеріалу проведено у 4 пацієнтів ГП і у 2 в ОГ, оскільки у решти хворих норицевий хід закрився. Таким чином, по суті, цитологічні дані в цей термін спостереження відображають ту ситуацію, коли як загальноприйняте місцеве лікування норицевого ходу, так і запропоноване нами, не дало позитивного ефекту. Це підтверджує не абсолютність консервативних методів лікування норицевої хвороби і обґрунтованість хірургічної тактики у разі неефективності менш травматичних способів лікування.

Дані цитологічного моніторингу підтверджують, що в ОГ має місце коротший альтеративний і дегенеративний періоди, менш виражена запальна реакція, а також прискорені процеси проліферації і диференціювання мезенхімальних клітинних пулів порівняно з ГП.

На момент початку лікування, що практично завжди збігалося з фактом утворення нориці, зміни, виявлені нами в гістологічних препаратах, були ідентичними для обох груп спостереження. Основним був некротичний і запальний компонент.

Наявність у складі клітинного інфільтрату як Т- так і В-лімфоцитів свідчить про достатню напруженість і клітинної, і гуморальної ланок імунітету. При цьому збільшення популяції нейтрофільних ПЯЛ є віддзеркаленням різкого пригнічення клітинної ланки імунітету, зниженням функції мононуклеарів, що беруть участь у розвитку гнійно-некротичних фагоцитуючих ускладнень.

При дослідженні гістологічних препаратів, отриманих зі стінок норицевого ходу у пацієнтів ГП, нами відзначено поступове стихання альтеративних процесів і паралельні відновні (репаративні і регенеративні) зміни в тканинах.

На 6 - 9 добу після початку місцевого лікування нейтрофільна інфільтрація стабілізується, має місце збільшення числа макрофагів і молодих фібробластичних елементів. У цей період відбувається формування грануляційної тканини. Не дивлячись на те, що питомий об'єм змішаної нейтрофільно-мононуклеарної інфільтрації значно зростає до кінця 9 доби від початку лікування, число активно фагоцитуючих клітин, що включають ПЯЛ зі збереженою цитологічною структурою, а також макрофаги, позитивно типовані МАТ до антигену CD68, виявляється в невеликій кількості в ГП.

Уже починаючи з 6 доби, у препаратах ОГ відзначено підвищення проліферативної активності клітин фібробластного ряду. На 12 добу відбувалося вирівнювання питомої ваги судинної мережі і стромального компоненту. На 12 добу починалося відкладання колагену, з формуванням колагенових волокон. У таких ділянках колагенові волокна були слабко ШІК-позитивні, переважно пікринофільні при забарвленні по Ван Гізону.

Новоутворення капілярних бростей і судинних відзначається в ОГ вже до кінця 6 доби після використання ФКК. Інтенсивність їх формування в перші 14 діб збігається з інтенсивністю наростання щільності фагоцитуючих мікро- і макрофагів. З особливостей формування грануляційної тканини в цій групі спостережень, слід зазначити, що вже на 6 добу периваскулярно разом з макрофагами виявляються фібробластичні елементи різного ступеня диференціювання - від епітеліоїдних до фібробластів з морфологічними ознаками високої функціональної активності.

При проведенні імуногістохімічного фарбування з антитілами до Ki67 позитивне фарбування виявлене вже на 3 добу в периваскулярних зонах. Інтенсивність детекції проліферируючих клітин поступово наростала на 9 добу, а потім відбувалося зменшення детекції Ki67 у периваскулярній зоні. Периваскулярно мінімальний рівень відзначений на 12 добу спостереження. Значно раніше, вже на 6 добу, на фоні все ще збереженої периваскулярної детекції Ki67, відзначалося посилення детекції Ki67 у стромальній зоні. Рівень підвищеної детекції мітотичної активності стромального компоненту зберігався на високому рівні до остаточного закриття норицевого ходу.

Таким чином, темп стихання запального і початку репаративно-резорбтивних процесів у норицевому каналі у пацієнтів ОГ, яким у комплексному лікуванні було використано алогенний ФКК, був вищим, ніж у хворих ГП. Нами відзначено сприятливу динаміку репаративних процесів з безперечним їх домінуванням над альтеративно-запальними процесами. На нашу думку, це пов'язано з тим, що використання культури алогенних фібробластів створює оптимальні умови для зростання грануляції. Крім того, фібробласти надають стимулюючий ефект за допомогою виділення біологічно активних речовин і чинників зростання.

Під впливом загальновідомих способів місцевого ведення нориць, у поєднанні з системною корекцією гомеостазу, у ГП нам вдалося на 15 добу перевести 6 нориць у сформовані (46,1% з початково несформованих). В ОГ цей показник дорівнював 80,0% з початково несформованих нориць (12 хворих). Таким чином, в ОГ цей показник покращав майже в 1,7 разів.

В обох групах ми не відзначили достовірної залежності трансформації нориці у сформовану від дебіту кишкового виділюваного і об'єму нориці. Певна закономірність простежувалася при зіставленні даних про початкову тяжкість загального стану пацієнтів і ступеня інтоксикації.

Середні терміни переходу нориці у сформовану в ГП склали 12,4±1,0 доби, а в ОГ - 9,8±1,3 доби. Швидкість переходу несформованих нориць у сформовані зросла в 1,3 разів.

Під впливом комплексного лікування, нам повністю не вдалося купірувати всі ускладнення несформованих нориць в обраний період спостереження. Проте по групах змінилася їх кількість і якісний склад. У ГП загальна кількість ускладнень знизилася з 22 до 9 (у 2,4 разів). В ОГ загальна кількість ускладнень знизилася з 26 до 4 (у 6,5 разів). Таким чином, в ОГ вдалося знизити кількість ускладнень порівняно з ГП у 2,7 разу. При цьому, як в ОГ, так і в ГП були повністю (100,0%) купіровані явища резидуального перитоніту і припинено абсцеси черевної порожнини. Найбільш резистентною виявилася мацерація шкіри в обох групах.

На 15 добу консервативного лікування, у цілому в 11 (26,2% від загального числа хворих) були показання до виконання хірургічної допомоги із закриття нориці. До основних показань ми відносимо сам факт наявності несформованої нориці протягом більше двох тижнів, що супроводжується втратою хімусу в об'ємі більше 500 мл. на добу і прогресія (виникнення) хоч би одного з ускладнень норицевої хвороби. Детально аспекти хірургічного лікування пацієнтів у цій роботі не розглядаються. У ГП було ухвалено рішення про зміну консервативної тактики ведення нориці на оперативну у 7 пацієнтів (33,3%). У всіх цих пацієнтів нориця мала характер несформованої. В ОГ на 15 добу лікування, тільки у 4 хворих було прийнято вимушене рішення про зміну тактики лікування на оперативну (19,0%). Таким чином, в ОГ вдалося в 1,7 разів знизити показання до оперативного лікування, або іншими словами - підвищити ефективність консервативного лікування несформованих нориць.

У ГП в середньому (при сформованих і несформованих норицях) нами було зареєстровано загоєння нориці (якщо воно відбувалося) на 13,4±1,7 доби. В ОГ загоєння нориці в середньому наступало (при сформованих і несформованих норицях) на 10,5±0,9 доби. Скорочення термінів склало 2,9±0,8 доби.

На 15 добу спостереження в ГП не тільки припинився дебіт, але і повністю епітелізувався норицевий хід тільки у 2 пацієнтів з несформованими норицями (15,4%). В ОГ аналогічного результату вдалося досягти у 8 хворих (53,3%). Поліпшення показника склало 37,9% або в 3,5 разу.

Загальна тактика ведення пацієнтів зі сформованими норицями полягала у спробі консервативного закриття норицевого дефекту. Якщо до кінця другого тижня лікування нориця не закривалася - виставлялися показання до планового оперативного лікування. У цілому, при використанні консервативної тактики нам вдалося досягти певних позитивних результатів у всіх пацієнтів, включених в дослідження. Проте ми відзначили дисонанс у «надійності» і ступеня вирішення проблеми. У ГП був відзначений випадок, коли нориця рецидивувала після 15 діб спостереження, не дивлячись на те, що в досліджуваний період припинився дебіт хімусу по нориці. У ГП відносно надійне загоєння у цієї категорії пацієнтів відбулося у 50,0% пацієнтів. У ті ж терміни нориця як така в ОГ загоїлась у 66,6% випадків (поліпшення показника на 16,6% або в 1,3 разів).

У пацієнтів з сформованими норицями, до закінчення термінів спостереження фіксувалися залишкові ускладнення, кількість і тяжкість яких були меншим в ОГ. У цілому, загальна кількість ускладнень у ГП знизилася в 2,7 разів. У ОГ кількість ускладнень знизилася в 5 разів. Таким чином, зменшення кількості ускладнень у хворих в ОГ зі сформованими норицями, порівняно з ГП склало 1,8 разів.

Кінцеві терміни загоєння сформованих нориць у ГП в середньому склали 12,4±1,6 доби. В ОГ, в середньому, загоєння нориці наступало на 9,2±0,6 доби. Скорочення термінів лікування склало 3,2±1,0 доби.

У ГП в середньому (при сформованих і несформованих норицях) нами було зареєстровано загоєння нориці (якщо воно відбувалося) на 13,0±1,6 доби. В ОГ загоєння нориці в середньому наступало (при сформованих і несформованих норицях) на 10,1±0,8 доби. Скорочення термінів склало 2,9±0,8 доби.

У цілому, основні клінічні критерії ефективності посилення спрямованої репарації сполучної тканини норицевого каналу трубчастої кишкової нориці подано в таблиці.

Таблиця

Основні клінічні критерії лікування пацієнтів по групах спостереження

Критерій	ГП	ОГ
терміни трансформації нориці з несформованої у сформовану за відсутності остаточного загоєння (доба)	12,4±1,0 n=13	9,8±1,3 n=15
кількість трансформацій нориці з несформованої у сформовану (%)	46,1 n=13	80,0 n=15
кількість залишкових ускладнень (%) (несформовані + сформовані)	51,7 n=21	28,5 n=21
Середні терміни загоєння нориці (несформовані)	13,4±1,7 n=13	10,5±0,9 n=15
Середні терміни загоєння нориці (сформовані)	12,4±1,6 n=8	9,2±0,6 n=6
% переходів до хірургічного лікування (несформовані + сформовані)	33,3 n=21	19,0 n=21
Середні терміни загоєння нориці (несформовані + сформовані)	13,0±1,6 n=21	10,1±0,8 n=21
% загоєння (несформовані + сформовані)	66,7 n=21	81,0 n=21

Розподіл клінічних результатів лікування пацієнтів по групах подано на рисунку.

Рис. Результати лікування пацієнтів із зовнішніми неповними трубчастими норицями по групах

Таким чином, консервативні підходи в лікуванні неповних зовнішніх трубчастих нориць кишечнику мають право на життя, оскільки, при адекватному місцевому і системному лікуванні порушень, пов'язаних зі змінами гомеостазу при норицевій хворобі, дозволяють досягти істотних позитивних результатів. Місцева терапія норицевого дефекту найбільш ефективна в тих випадках, коли проводиться цілеспрямована корекція патогенетичних зрушень ранового процесу в складному і специфічному виді рани - кишковій нориці. Вважаємо, що цей підхід може мобілізувати невикористані резерви в підвищенні ефективності лікування хворих з кишковими норицями.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення актуальної задачі - поліпшення ефективності лікування хворих з неповними зовнішніми трубчастими норицями ШКТ за рахунок удосконалення тактики ведення норицевого дефекту з використанням біоінженерних технологій.

1. Консервативна тактика лікування неповних зовнішніх трубчастих нориць залишається, як і раніше, актуальною. Одним з основних компонентів її мають бути терапевтичні дії, спрямовані на стимуляцію регенеративних і репаративних процесів у грануляційній тканині норицевого ходу.

2. Швидкість дозрівання сполучної тканини і швидкість купірування запальної реакції у стінках норицевого ходу визначають терміни закриття нориці.

3. Показанням до застосування клітинних композитів є трубчаста зовнішня кишкова нориця, що не потребує оперативного лікування за невідкладними показаннями.

4. При місцевому застосуванні фібробластно-колагенового композиту відзначено коротший дегенеративний період, менш виражена запальна реакція, а також прискорені процеси проліферації і диференціювання мезенхімальних клітинних ліній і дозрівання грануляційної тканини в стінках нориці.

5. Цілеспрямована стимуляція репаративних процесів при трубчастих кишкових норицях з використанням фібробластно-колагенового композиту дозволяє збільшити швидкість зниження норицевого дебіту (в середньому в 1,3 разів) і швидкість зменшення об'єму норицевого ходу (в середньому в 1,7 разів), скоротити терміни формування нориці (в середньому на 2,6±0,3 доби) і скоротити середні терміни консервативного лікування в середньому на 2,9±0,8 доби.

6. Використання біотехнологічних методів лікування неповних зовнішніх трубчастих кишкових нориць дозволяє у 1,7 разів збільшити ефективність консервативної тактики лікування нориць за рахунок зменшення кількості вимушених переходів до оперативного лікування пацієнтів.

СПИСОК ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Попандопуло Д.А. Механизмы заживления дефекта стенки желудочно-кишечного тракта / Д.А. Попандопуло // Вісник невідкладної і відновної медицини. 2008. Т. 9, № 2. С. 244 - 249.

2. Попандопуло Д.А. Динамика морфологических данных у пациентов с наружными неполными трубчатыми кишечными свищами при обтурации их композитом из фибробластов / Д.А. Попандопуло // Вісник невідкладної і відновної медицини. 2008. Т. 9, № 3. С. 284 - 286.

3. Попандопуло Д.А. Применение клеточного композита в лечении свища 12-перстной кишки / Д.А. Попандопуло // Питання експериментальної та клінічної медицини. 2007. Вип. 11, Т.1. С. 284 - 288.

4. Попандопуло Д.А. Метод биообтурации неполного толстокишечного свища / Д.А. Попандопуло // Клінічна хірургія. 2007. № 5-6. С. 77.

5. Миминошвили О.И. Современные взгляды на проблему лечения наружных неполных трубчатих кишечных свищей / О.И. Миминошвили, Д.А. Попандопуло // Вісник невідкладної і відновної медицини - 2006. Т. 7, № 3 - С. 509 - 510.

Особисто здобувачем було виконано збір матеріалу, класифікація одержаних даних, статистична обробка одержаних результатів.

6. Пат. 5212 Україна, МПК 7 А61В17/00, А61В17/322, А61В18/02, С07К14/78. Спосіб лікування норицевої хвороби / Попандопуло Д.А., Попандопуло А.Г., Антонюк О.С., Чуприна О.Є., Разенкова І.А.; заявник та патентовласник Інститут невідкладної і відновної хірургії ім.. В.К.Гусака АМН України. № 20040806460; заявлено 02.08.2004, опубл. 15.02.2008, бюл. № 2.

Особисто здобувачем було виконано лікування хворих, розробка та впровадження нового способу лікування норицевої хвороби, аналіз отриманих результатів.

7. Попандопуло Д.А. Закрытие фистулы толстой кишки композитом из фибробластов / Д.А. Попандопуло // II зґїзд колопроктологів України з міжнародною участю, 1-2 лист. 2006 р., м. Львів: тези доп. ХІ., 2006. С. 212.

АНОТАЦІЯ

Попандопуло Д.А. Обтураційно-біотехнологічний метод у лікуванні зовнішніх неповних трубчастих кишкових нориць. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України», Донецьк, 2009.

Дисертаційна робота присвячена поліпшенню результатів лікування хворих із зовнішніми трубчастими кишковими норицями. У роботі проведено аналіз регенеративних і репаративних процесів, що лежать в основі загоєння дефекту кишкової стінки та норицевого ходу, з урахуванням особливостей фізіології клітинних ліній кишкової стінки.

Наведені результати консервативного лікування зовнішніх трубчастих кишкових нориць у 42 пацієнтів із використанням загальновідомих способів лікування й у комбінації з місцевим застосуванням алогенних фібробластно - колагенових композитів. Цілеспрямована біотехнологічна стимуляція репаративних процесів при трубчастих кишкових норицях збільшує швидкість зниження норицевого дебіту (у середньому в 1,3 разів) і швидкість зменшення обсягу норицевого ходу (у середньому в 1,7 разів), дозволяє скоротити строки формування нориць (у середньому на 2,6±0,3 доби) і скоротити середні строки консервативного лікування в середньому на 2,9±0,8 доби. Використання біотехнологічних методів лікування неповних зовнішніх трубчастих кишкових нориць дозволяє в 1,7 разів збільшити ефективність консервативної тактики лікування за рахунок зменшення кількості вимушених конверсій до оперативного лікування пацієнтів.

Ключові слова: кишкова нориця, консервативне лікування, загоєння ран, біотехнології, фібробласти.

АННОТАЦИЯ

Попандопуло Д.А. Обтурационно - биотехнологичекий метод в лечении наружных неполных трубчатых кишечных свищей. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака АМН Украины», Донецк, 2009.

Диссертационная работа посвящена улучшению результатов лечения больных с наружными трубчатыми кишечными свищами. В работе проведен анализ регенаративных и репаративных процессов, лежащих в основе заживления дефекта кишечной стенки и свищевого хода, с учетом особенностей физиологии клеточных линий кишечной стенки. Установлено, что степень сохраненности пролиферативной активности фибробластов свищевого хода существенно влияет на потенциальную возможность консервативного закрытия свищевого дефекта. Дано теоретическое обоснование использования биотехнологических методов лечения для направленной стимуляции пролиферативных процессов в стенке свищевого хода.

В работе приведены результаты консервативного лечения наружных трубчатых кишечных свищей у 42 пациентов с использованием общеизвестных способов лечения и в комбинации с местным применением аллогенных фибробластно - коллагеновых композитов. На основании цитологических, гистологических и иммуногистохимических методов исследования выявлено, что использование в комплексном лечении биотехнологических композитов позволяет сокращать альтеративную и дегенеративную фазы воспалительной реакции в свищевом канале и повысить пролиферативную активность фибропластических клеточных популяций свищевого канала.

Путем сравнительного анализа пациентов, распределенных на две репрезентативные группы установленно, что целенаправленная стимуляция репаративных процессов при трубчатых кишечных свищах с использованием фибробластно-коллагенового композита увеличивает скорость снижения свищевого дебита (в среднем в 1,3 раза) и скорость уменьшения объема свищевого хода (в среднем в 1,7 раза), позволяет сократить сроки формирования свищей (в среднем на 2,6±0,3 сутки) и сократить средние сроки консервативного лечения в среднем на 2,9±0,8 сутки. Использование биотехнологических методов лечения неполных наружных трубчатых кишечных свищей позволяет в 1,7 раза увеличить эффективность консервативной тактики лечения за счет уменьшения количества вынужденных конверсий к оперативному лечению пациентов.

Предложенный метод внедрен в практику здравоохранения.

Ключевые слова: кишечный свищ, консервативное лечение, заживление ран, биотехнологии, фибробласты.

ANNOTATION

Popandopulo D.A. Obturative - biotechnological method in the treatment of external incomplete tubular intestinal fistulas. Manuscript.

Thesis for a Candidate's of Medical Science degree in specialty 14.01.03 - surgery. State University “Institute of Urgent and Restorative Surgery named after V.K. Gusak of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Donetsk, 2009.

The thesis work is devoted to improve the results of patients' treatment with external tubular intestinal fistulas. It was analyzed regenerative and reparation processes in the thesis, which underlie of intestinal side defect's healing and fistulous tract's healing, including physiological features of cellular lines of intestinal side. It was given the theoretical ground of the biotechnological methods' usage in treatment for directed stimulation of proliferative processes in fistulous tract side.

In the thesis it was given results of conservative treatment of external tubular intestinal fistulas among 42 patients with the usage of common treatment methods and combined with the local usage of allogenic fibroblastic - collagenic composites. On the grounds of cytological, histological and immunohistochemical research methods it was discovered that the usage of biotechnological composites in complete treatment allows reducing the alternative and degenerative phases of inflammatory reaction in fistulous tract and increasing the proliferative activity of fistulous tract's fibroblastic cellular populations.

Purposeful stimulation of reparation processes having tubular intestinal fistulas with the usage of fibroblastic - collagenic composite increases the speed of fistulous debit's reduction (on average in 1,3 time) and decreasing of the fistulous tract (on average in 1,7 times), allows to lessen the terms of fistulas' forming (on average on 2,6±0,3 days), and to lessen the average terms of conservative treatment on average on 2,9±0,8 days. The usage of biotechnological methods in the treatment of external incomplete tubular intestinal fistulas allows to increase the effectiveness of conservative treatment tactics on account of decreasing the amount of forced conversions to the operative patients' treatment.

The suggested method is introduced into the practice of health protection.

Key words: intestinal fistula, conservative treatment, wounds healing, biotechnologies, fibroblasts.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГП - група порівняння

ЗНТКН - зовнішні неповні трубчасті кишкови нориці

МАТ - моноклональні антитіла

ОГ - основна група

ПЯЛ - поліморфно ядерні лейкоцити

ФКК - фібробластно-колагеновий композит

ШКТ - шлунково - кишковий тракт

Размещено на Allbest.ru

...