Оцінка функціонального стану канальцевого апарату нирок по зміненню осмотичного гомеостазу при нирковій недостатності різного генезу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оцінка функціонального стану канальцевого апарату нирок по зміненню осмотичного гомеостазу при нирковій недостатності різного генезу

Колеснікова Т.І.

14.03.03 - нормальна фізіологія

Донецьк - 2009

Вступ

Актуальність теми. Осмолярність - одна з найбільш жорстких констант гомеостазу, дослідження якої дозволяє оцінювати функціональний стан нирок, проводити диференційну діагностику порушень видільної функції нирок, а також виявляти гостру ниркову недостатність (ГНН).

У клінічній практиці принципово важливо диференціювати ренальну ГНН від неренальної, оскільки підхід до лікування цих двох форм відрізняється, більш того своєчасна діагностика і лікування неренальної ниркової недостатності можуть запобігти переходу її у важку форму.

Класичними лабораторними критеріями оцінки функціонального стану нирок є визначення швидкості клубочкової фільтрації, сечовини і креатиніну в крові, добова екскреція цих речовин з сечею (Наточин Ю.В. та ін., 1993), а також оцінка екскреторної фракції натрію (Шейман Д.А., 1997, 1999, 2002). Проте, ШКФ відображає фільтраційну здатність клубочка нефрону, а креатинін і сечовина підвищуються в крові лише тоді, коли в патологічний процес залучені більше 50% нефронів (на 3-4-й день олігурії), тому для ранньої діагностики малоінформативні.

Як відомо, розвиток ГНН більш ніж в 90% випадків обумовлено первинним порушенням функції канальців (Х'юмз Д., 2002). Для ранньої діагностики ГНН, в основі якої лежить переважне ураження канальцевого апарату, важливим є вивчення осмотичного концентрування сечі канальцевим епітелієм. Високу прогностичну цінність має метод визначення кліренсу вільної води (КВВ) (Литкин М.І. та ін., 1985), який є чутливим показником, що відображає здатність нирок концентрувати сечу, і є частиною об'єму кінцевої сечі з якої нефрони видалили всі розчинені в ній речовини (Назаренко Г.І., Кишкун А.А., 2000). Вимір КВВ рекомендований як критерій ранньої діагностики ГНН та диференціювання ренальних і неренальних факторів дисфункції нирок у пацієнтів із незначним підвищенням рівня азотистих шлаків (Назаренко Г.І., Кишкун А.А., 2000). Залишається недослідженою інформативність показника КВВ у пацієнтів із високими значеннями азотистих показників крові на фоні збереженого діурезу для уточнення патогенезу ниркових порушень.

У вагітних преекламсія розглядається як пограничний із ГНН стан і вимагає своєчасної діагностики і визначення міри нефропатії (Шихтман М.М. та ін., 2000). Тому, нами вважається доцільним вивчення діагностичної значущості КВВ, як критерія оцінки функції канальцевого апарату, при прееклампсії.

У хворих, що перенесли ГНН, у період відновлення діурезу традиційними лабораторними критеріями є контроль рівня сечовини, креатиніну в крові і добовій екскреції їх у сечі, а також контроль нормалізації рівня електролітів і кислотно-лужного стану крові (Емануель В.Л., 1997). Проте, такий підхід не дозволяє охарактеризувати міру відновлення функції канальців нирок і тривалість реабілітаційного періоду.

Відомо, що натрій найбільш активний учасник осмотичного розведення та концентрування сечі, але реабсорбція натрію - найбільш значний за об'ємом та енергетичними затратами процес, на який витрачається 80% енергії, яка виробляється у клітинах нирки. Ми вважаємо доцільним вивчення діагностичної значущості осмограми (у тому числі КВВ та натрію), які відображають повноцінність відновлення функції канальців нирок у хворих із ГНН у період відновлення діурезу та у реабілітаційному періоді

У трансплантології криз відторгнення (гострий або хронічний) є основною причиною втрати трансплантата. Для визначення тактики ведення реципієнтів необхідні інформативні лабораторні методи діагностики дисфункції ниркового алотрансплантата, тому оцінка відновлення осморегулюючої функції канальців нирки в ранньому післяопераційному періоді, а також прогнозування погіршення функції трансплантата у віддаленому періоді є актуальними.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики і клінічної фізіології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького «Принципи інтенсивної терапії і анестезії у хворих із високою мірою операційного ризику і при критичних станах» (№ державної реєстрації 0101 U 007994, шифр: УН 02.04.13). Автор була співвиконавцем НДР і безпосередньо виконувала всі лабораторні дослідження, проводила статистичну обробку та аналіз даних, показала діагностичну інформативність лабораторних показників при проведенні інтенсивної терапії пацієнтам у критичних станах. Тему дисертації та наукового керівника затверджено на засіданні Вченої Ради Донецького державного медичного університету ім.М.Горького 16 червня 2005 року, протокол №5.

Мета дослідження: Виявити інформативність показників осмотичного гомеостазу для оцінки ступеня пошкодження канальцевого апарату нирок і розробити лабораторно-діагностичні критерії прогнозування і результату ниркової недостатності.

Для досягнення цієї мети поставлені такі завдання:

Виявити діагностичну інформативність основних лабораторних показників азотистого обміну і водно-електролітного балансу для диференціювання ренальних і неренальних порушень функції нирок.

Оцінити прогностичне значення зміни натрію, як основного осмотично активного компонента. Надати інтерпретацію механізмів формування гіпернатріємії у пацієнтів із гострою церебральною недостатністю.

Проаналізувати механізми гормональної регуляції осмотичного гомеостазу при нирковій недостатності різного генезу.

Розробити лабораторні критерії міри нормалізації функції нирок у період відновлення діурезу у пацієнтів, що перенесли гостру ниркову недостатність.

Виявити діагностичну інформативність кліренсу вільної води як показника функціонального стану канальців нирки в трансплантології.

Об'єкт дослідження: Функціональний стан канальцевого апарату нирок за оцінкою показників водно-сольового та азотистого обміну у пацієнтів з порушенням осмотичного гомеостазу.

Предмет дослідження: пацієнти з виявленою гіперазотемією і гіпернатріємією різної міри вираженості (n=85); вагітні із преекслампсією різного ступеня тяжкості (n=56); пацієнти в період відновлення функції нирок після перенесеної гострої ниркової недостатності (n=102), з них у 42 осіб проведено лабораторний контроль у динаміці у віддаленому періоді (до 575 днів); ниркові реципієнти в ранньому і віддаленому (до 1877 діб) післяопераційному періоді (n=26); контрольна група - 15 здорових людей.

Методи дослідження: біохімічні (осмолярність плазми крові та сечі, кліренс вільної води, кліренс осмолярності, дискримінанта осмолярності, натрій, калій, хлор, сечовина, креатинін, глюкоза, показники кислотно-лужного стану крові); клінічні лабораторні дослідження (загальноклінічне дослідження крові та сечі); гормональні дослідження (антидіуретичний гормон, атріальний натрійуретичний пептид, ангіотензин); статистичні методи обробки результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначена значущість показників осмотичного гомеостазу для диференціювання ренальних і неренальних порушень функцій нирок і показана необхідність визначення величини КВВ при високих показниках азотистого обміну для своєчасної діагностики порушень канальцевого апарату нефрону, підтвердження або виключення ренальних розладів і ефективної корекції стану пацієнта.

Вперше показана значущість визначення КВВ для інтерпретації патогенезу ниркових порушень у пацієнтів із вираженою гіперазотемією і гіпернатріємією, і як важливого діагностичного критерію ступеня ураження канальцевого апарату нирки при розвитку нефропатії у вагітних.

Вперше розглянута роль підвищення натрію в крові, як важливого фактора порушення осмотичного гомеостазу, що призводить до летального результату.

Вперше встановлено, що у пацієнтів із гострою церебральною недостатністю з високими рівнями гіпернатріємії і осмолярності не визначається декомпенсації центральних і периферичних механізмів підтримки натрієвого і осмотичного гомеостазу. Регуляторні системи і видільні органи працюють у режимі напруги і ефективно виділяють натрій. Підтверджено гіпотезу: розвиток гіпернатріємії у вкрай важких нейрохірургічних хворих є компенсаторним механізмом збереження електронейтральності плазми крові і обумовлено різким зростанням концентрації залишкових аніонів.

Розроблено критерійну оцінку функціональної спроможності канальців нирок на підставі досліджень осмотичного гомеостазу у пацієнтів, що перенесли ГНН, у відновному і реабілітаційному періодах.

Вперше показано діагностичну інформативність визначення значення КВВ, як показника функціонального стану канальців нирки в трансплантології.

Практичне значення одержаних результатів. Проведено зіставлення показників осмотичного гомеостазу для диференціювання ренальних і неренальних факторів дисфункції нирки при нирковій недостатності різного генезу. Для ранньої діагностики ГНН у пацієнтів із різною мірою азотемії визначена величина КВВ.

У вагітних із преекслампсією різного ступеня тяжкості проведено оцінку КВВ і виявлено високий кореляційний зв'язок величини КВВ із мірою тяжкості нефропатії.

Виявлено високу летальність серед пацієнтів із порушенням осмотичного гомеостазу, який обумовлений гіпернатріємією. Показано, що гіпернатріємія є прогностично несприятливим фактором при розвитку ГНН, а гіпонатріємія - сприятливим фактором і формується як важливий компенсаторний механізм. Доведено необхідність диференціювання механізмів порушень осмотичного гомеостазу для вибору правильної тактики лікування пацієнтів.

Виявлено, що у пацієнтів, що перенесли ГНН, у період відновлення діурезу основне прогностичне значення має швидкість нормалізації КВВ.

Доведена доцільність визначення осмотичного гомеостазу у реципієнтів трансплантата нирки в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді та потенційних донорів трансплантата нирки.

Результати роботи впроваджені і використовуються в практичній діяльності лікарів різних клінічних відділень Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, особливо відділень активних методів детоксикації, інтенсивної терапії, нейрореанімації, акушерської реанімації і трансплантації (акт впровадження від 17.09.2008 р.), відділення інтенсивної терапії Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства (акт впровадження від 24.09.2008 р.), відділення урології навчально-науково-лікувального комплексу «Університетська клініка» ДонНМУ (акт впровадження від 02.10.2008 р.) та відділення інтенсивної терапії Донецького обласного протипухлинного центру (акт впровадження від 07.10.2008 р.).

Цей матеріал використовується у педагогічному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики і клінічної фізіології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (акт впровадження від 09.09.2008р.).

Особистий внесок здобувача. Автором роботи самостійно була визначена актуальність досліджень, методологічний підхід до оцінки показників осмотичного гомеостазу у пацієнтів із порушеннями функції нирок. Дисертантом сформульована мета і завдання дослідження. Автором самостійно виконані лабораторні дослідження, статистичний аналіз отриманих даних. Дисертантом самостійно проводилося впровадження розроблених методів дослідження і запропонованих діагностичних алгоритмів. Автором особисто були сформульовані основні положення роботи і висновки. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів опублікованих робіт.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на Міжнародній конференції, присвяченій 50-річчю I Всесоюзної конференції з невідкладних станів (Москва, Росія, 2002), Міжнародному нефрологічному семінарі (Санкт-Петербург, Росія, 2003, 2006), IV Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), засіданнях спілок лікарів-лаборантів Донецької області (2005, 2007, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 наукових праць, з них 8 у наукових фахових виданнях, 3 патенти на корисну модель, 9 статей та тез у збірках наукових праць, матеріалах з'їздів та конференцій.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 166 сторінках комп'ютерного тексту та складається зі вступу, п'яти розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатка. Робота ілюстрована 37 таблицями на 20 сторінках, 26 рисунками на 12 сторінках. Список використаних джерел займає 12 сторінок і містить 131 наукову публікацію, у тому числі 104 викладено кирилицею та 27 латиницею. Додаток складає 9 сторінок.

1. Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі Донецького обласного реанімаційного центру Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання і кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики і клінічної фізіології ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

Для ранньої діагностики порушень функціонального стану канальцевого апарату нефрону при нирковій недостатності різного генезу з метою підтвердження або виключення ренальних розладів лабораторні дослідження проведено 85 різнопрофільним хворим із гіперазотемією різної міри вираженості, у тому числі 20 хворим із вираженою гіперазотемією на фоні гіпернатріємії. У всіх хворих спостерігалася олігурія (діурез ?400 мл/доб) або збережений діурез. У 17 хворих показники сечовини не перевищували 30 ммоль/л, креатиніну - 0,45 ммоль/л; у 48 хворих - показники сечовини і креатиніну були вище вказаних величин. У 20 пацієнтів відмічалися критичні показники сечовини і креатиніну (до 129 ммоль/л і 1,46 ммоль/л відповідно) на фоні вираженого підвищення натрію (до 198 ммоль/л).

Вивчено показники азотистого обміну, осмотичного гомеостазу і протеїнурії у 56 вагітних із терміном вагітності від 23 до 40 тижнів із преекслампсією різного ступеня тяжкості. У 19 вагітних спостерігалася преекслампсія легкої міри, в 22 вагітних - преекслампсія середньої міри, в 15 вагітних - преекслампсія важкого ступеня тяжкості.

Для контролю повноцінності реабілітації пацієнтів показники осмотичного гомеостазу були вивчені в динаміці відновлення функції нирок у 102 хворих із ГНН різної етіології у віці від 11 до 75 років, у тому числі у 42 пацієнтів у віддаленому періоді (до 575 днів). Всі хворі мали високі показники азотистого обміну (сечовина крові більше 30 ммоль/л, креатинін - більше 0,4 ммоль/л) і олігурію або анурію (від 8 до 30 діб, у середньому 13,5±0,5 діб), але завдяки лікуванню мали відновлення діурезу, зниження показників азотистого обміну в крові, нормалізацію електролітного і кислотно-лужного балансу і екскреції азотистих шлаків із сечею.

З метою вивчення особливостей лабораторних показників для контролю перебігу і прогнозування результату ГНН всіх хворих ретроспективно було розбито на 2 групи: 1 група - хворі, в яких, не дивлячись на нормалізацію діурезу і класичних лабораторних показників, використовуваних для оцінки відновлення функції нирок, показники осмотичного гомеостазу і КВВ не мали статистично значущої позитивної динаміки; 2 група - хворі, в яких у період стаціонарного лікування спостерігалася позитивна динаміка або повна нормалізація осмотичного гомеостазу і КВВ.

Разом із 102 хворими з ГНН було обстежено 26 ниркових реципієнтів у ранньому і віддаленому (до 1877 діб) післяопераційному періоді. Період обстеження хворих мав 2 етапи: 1 етап - безпосередньо після операції і до моменту нормалізації лабораторних показників, 2 етап - віддалений період впродовж 180-1877 днів після трансплантації.

Всі досліджувані показники порівнювали з даними практично здорових людей, які склали контрольну групу.

Визначення осмолярності плазми і сечі проводили прямим кріоскопічним методом на осмометрі «The advanced 3D3» виробництва США (V±0,5%). Визначення калію і натрію в крові і сечі - уніфікованим іоноселективним методом на аналізаторі електролітів «AVL 9180» Roche Diagnostics (Німеччина, Швейцарія), V±1,0%. Сечовину, креатинін та глюкозу визначали уніфікованими методами, V ±5,0%. Білок у сечі - уніфікованим методом із сульфосаліциловою кислотою. Кислотно-лужний стан крові визначався на аналізаторі газів крові «Easy Blood Gas» (Medica Corporation, США), абсолютна похибка при вимірі рН±0,05, відносна похибка при вимірюванні - рО2 ±3,0% та рСО2±3,0%.

Визначення осмолярності розрахунковим методом використовувалося для подальшої оцінки дискримінанти осмолярності і розраховувалося за формулою

Осм розр (мосм/л) = 2 [Na] + [сечовина] + [глюкоза],

де [Na] - концентрація натрію в плазмі крові, ммоль/л;

[сечовина] - концентрація сечовини в плазмі крові, ммоль/л;

[глюкоза] - концентрація глюкози в плазмі крові, ммоль/л.

Дискримінанта осмолярності (? осм) склала різницю між кріоскопічною і розрахунковою осмолярністю плазми крові. У нормі ? осм складає не більше 10 мосм/л.

Визначення КВВ проводилося розрахунковим методом із урахуванням добового діурезу:

КВВ (мл/хв) = Vхв - Сосм,

Сосм (мл/хв)= (VхвЧОсм сеч) / Осм пл,

Vхв (мл/хв) = Д доб/ 1440,

де Д доб - добовий діурез, мл;

Vхв - швидкість сечовиділення, (мл/хв);

Осм сеч, Осм пл - осмолярність сечі і плазми (мосм/л), виміряні прямим кріоскопічним методом.

У нормі КВВ менше (-1,2) мл/хв.

Екскреторна фракція натрію (EFNa) розраховувалася за формулою:

EFNa (%) = (Na сечЧКр пл)Ч100/(Na плЧКр сеч),

де Na пл, Na сеч - натрій плазми крові та сечі (відповідно), ммоль/л;

Кр пл, Кр сеч - креатинін плазми крові та сечі (відповідно), ммоль/л.

Норма EFNa не більше 1%.

Визначення вмісту вазопресину, альдостерону і передсердного натрійуретичного пептиду (proANP) проводили імуноферментним методом на базі відділу молекулярно-генетичних досліджень Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького.

Для побудови графіків використовувалася комп'ютерна програма Excel. Обробка результатів досліджень проведена в пакеті статистичного аналізу MedStat версія 3 № MS 000035 (Лях Ю.Є., Гур'янов В.Г., 2008).

Для кількісних показників у роботі наводиться значення середнього арифметичного і похибка середнього (нормальний закон розподілу), або медіана (Ме), перший квартіль (QI), третій квартіль (QIII) і стандартна похибка (m) (закон розподілу відмінний від нормального), для якісних показників - частки випадків (%) і довірчого інтервалу, що розраховували за допомогою методу кутового перетворення Фішера або похибки частки.

При порівнянні більше двох вибірок використано методи множинних порівнянь: дисперсійний аналіз і метод множинних порівнянь Шеффе (нормальний закон розподілу), критерій Крускала-Уолліса і критерій Данна (закон розподілу відмінний від нормального). При порівнянні якісних ознак використано критерій ч2. Відмінність вважалася статистично значущою при рівні р<0,05.

Для проведення кореляційного аналізу використано показник рангової кореляції Спірмена (r).

Результати дослідження. З метою виявлення діагностичної інформативності основних лабораторних показників азотистого обміну, електролітного і осмотичного балансу для диференціювання ренальних і неренальних факторів дисфункції нирок проведено вивчення осмотичного гомеостазу у 17 хворих із помірним підвищенням азотистого обміну (сечовина крові < 30 ммоль/л, креатинін крові < 0,45 ммоль/л) на фоні олігурії або збереженого діурезу, у 56 вагітних із преекслампсією різного ступеня тяжкості, у 48 пацієнтів із високими показниками азотистого обміну (сечовина крові ? 30 ммоль/л, креатинін крові ? 0,45 ммоль/л), а також у 20 пацієнтів із гострою церебральною недостатністю (ГЦН), які мали виражену гіпернатріємію на фоні високих показників азотистого обміну.

Серед 17 хворих із невисокими рівнями сечовини і креатиніну КВВ відповідав преренальним факторам у 35,3%±11,6% випадків, у 64,7%±11,6% - ренальним порушенням. У всіх пацієнтів із виявленими ренальними значеннями КВВ розвинулася клінічна картина ГНН, що потребувала діалізного лікування, що підтвердило діагностичну цінність КВВ для ранньої діагностики порушення функції канальців нирок у хворих на фоні невисоких показників азотистого обміну в крові.

Серед 48 хворих із високими показниками азотемії (сечовина ?30 ммоль/л, креатинін ? 0,45 ммоль/л) у 89,6%±4,4% випадків КВВ відповідав ренальним порушенням, а в 10,4%±4,4% - були преренальні значення КВВ, що на фоні вираженої азотемії дозволило обґрунтувати консервативний (без проведення діалізів) підхід до інтенсивної терапії у цих хворих. Таким чином, КВВ має діагностичну цінність при диференційному аналізі ренальних і преренальних факторів дисфункції нирок не лише при помірному підвищенні показників азотистого обміну, але і при високих показниках сечовини і креатиніну крові.

При аналізі осмограми у 20 нейрореанімаційних хворих із гіпернатріємією (178,0±14,6; max 198 ммоль/л) і гіперосмолярністю (441,0±15,1; max 500 мосм/л) звертає увагу критично високий рівень сечовини (77,0±10,0; max 129 ммоль/л) і креатиніну крові (0,62±0,13; max 1,46 ммоль/л) на фоні збереженого діурезу (1700 ±211; max 3200 мл). При вивченні КВВ 20% пацієнтів мали ренальний показник, 80% - преренальний. Летальність у цій групі пацієнтів склала 95%. КВВ, відповідний преренальним факторам, виключив ренальні порушення функції нирок у цих пацієнтів, що мало підтвердження при паталогоанатомічному розтині.

Проведено лабораторні дослідження в групі 56 вагітних із преекслампсією на фоні нормальних показників сечовини і креатиніну. При цьому нормальний рівень КВВ спостерігався лише у 17,9% (9,0%-28,9%) жінок, у 66,1% (53,3%-77,8%) випадків спостерігалися преренальні фактори різної міри виявленості, а у 16,1% (7,7%-26,2%) - ренальні порушення. Відхилення КВВ у бік ренальних порушень корелювало із ступенем тяжкості преекслампсії (встановлений кореляційний зв'язок r = 0,896; p < 0,01).

У групах хворих із прееклампсією різного ступеня тяжкості показники сечовини, креатиніну, глюкози, натрію і осмолярності плазми крові не мали статистично значущих відмінностей (р > 0,05), проте, добовий діурез, осмолярність сечі і КВВ - мали статистично значущі відмінності (р=0,044; р < 0,001 відповідно). При порівнянні протеїнурії статистично значущих відмінностей не виявлено (р = 0,488), кореляційний зв'язок протеїнурії із КВВ теж відсутній (р > 0,05).

Аналіз лабораторних даних показав, що зниження осмоконцентруючої функції нирок є найбільш ранньою прогностичною ознакою розвитку нефропатії при преекслампсії.

З метою визначення прогностичного значення гіпернатріємії був проведений аналіз типів порушень осмолярності та летальності в різних групах хворих, що мають гіперосмолярність (n=190).

На підставі показників осмолярності плазми (кріоскопічною і розрахунковою), натрію, сечовини і глюкози крові, всі гіперосмолярні стани були диференційовані за переважаючою ознакою в такі групи: гіпернатріємічний; гіперазотемічний; гіперглікемічний; гіперосмолярний синдром із осмотичною різницею.

Найвища летальність була зафіксована у групі хворих із гіпернатріємічним гіперосмолярним синдромом - 54,8%.

Був вивчений несприятливий вплив гіпернатріємії серед хворих із змішаним типом порушення омограми. Отримані результати показують провідну роль натрію у патогенезі (42,1%±3,6%) і танатогенезі (87,8%±4,7%) хворих із гіперосмолярним синдромом і стали підставою для детальнішого подальшого вивчення показників осмограми у хворих із порушенням функції нирок, у тому числі вивчення причин розвитку гіпернатріємії (таблиця).

Таблиця 1. Питома вага гіпернатріємії в групах пацієнтів із гіперосмолярністю та її вплив на летальність

Тип гіперосмолярності (за ознакою, що переважала)	Кількість померлих хворих, n	Хворі із супутньою гіпернатріємією
		загальна кількість, n	частка від загальної кількості	кількість летальних результатів, n	летальність від загальної кількості хворих у групі хворих з гіпернатріємією	питома вага гіпернатріємії угрупі померлих
Гіпернатріємія (n=31)	17	31	100%	17	54,8% (36,7-72,4%)	100%
Гіперазотемія (n=86)	14	17	19,8% (12,0-28,9%)	12	70,6% (45,5-90,3%)	85,7% (60,8-99,0%)
Гіперглікемія (n=26)	8	11	42,3% (23,5-62,3%)	7	63,6% (30,7-90,6%)	87,5% (50,6-100%)
Із осмотичною різницею (n=47) Досм > 20 мосм/л	10	21	44,7% (30,5-59,3%)	7	33,3% (14,3-55,8%)	70,0% (35-95,2%)
ВСЬОГО (n=190)	49	80	42,1% (35,2-49,2%)	43	53,7% (42,7-64,7%)	87,8% (76,9-95,5%)

Серед досліджуваних груп пацієнтів із нирковою недостатностю різного генезу були проаналізовані рівні гормонів, що беруть участь в регуляції балансу натрію і води. Отримані результати аналізувалися порівняно із контрольною групою донорів.

Альдостерон і АДГ у всіх групах пацієнтів не мав статистично значимих відмінностей від контрольної групи донорів, що відображає відсутність впливу з боку АДГ і ренін-ангіотензин-альдостеронової системи на порушення водно-електролітного обміну (р > 0,05). Наявність нормального рівня АДГ в групі нейрохірургічних хворих підтвердив відсутність у цих хворих нецукрового діабету центрального генезу як причини виникнення гіпернатріємії на фоні поліурії.

У пацієнтів із алотрансплантатом і вагітних із преекслампсією proANP також не мав статистичних відмінностей порівняно з контрольною групою (р > 0,05). У хворих із ГНН рівень proANP статистично значимо підвищувався (р < 0,01), що підтверджує гіперволемічну активацію вироблення цього гормону, направлену на посилення натрійурезу, викликаючи, з одного боку, стимуляцію діурезу, з іншого - зниження натрію та осмолярності плазми крові. При цьому у групі хворих із ГНН із позитивною динамікою КВВ частота пацієнтів, що зустрічається, з підвищеним рівнем proANP крові вища, ніж в групі пацієнтів без позитивної динаміки КВВ (р=0,033), що показує гіпонатріємію як сприятливу прогностичну ознаку у хворих із ГНН. Між рівнем натрію в плазмі крові і proANP існує кореляційний зв'язок (р < 0,01).

Серед пацієнтів із ГЦН гіпернатріємія відзначається у 23,1%±3,7% хворих, що перевищує частоту розвитку гіпонатріємії (7,7%±2,3%) та характеризується гіперосмолярністю (до 511 мосм/кг) із дискримінантою осмолярності (у 5,4±0,6 разів вище за норму) і високою летальностю (70%±8,4%). Декомпенсації центральних і периферічних механізмів підтримки натрієвого та осмотичного гомеостазу у цій групі пацієнтів не визначається. Регуляторні системи і видільні органи працюють у режимі напруги і ефективно виділяють натрій, про що свідчить статистично значуще підвищення рівня proANP та EFNa (р < 0,01). Проте, на фоні дуже високих значень натрію в плазмі (178,0±14,6 ммоль/л, max 198 ммоль/л) цієї компенсації недостатньо, про що свідчить збереження високих рівнів натрію в плазмі крові та помірне збільшення екскреції натрію з сечею.

Аналіз показників водно-електролітного обміну, осмотичного гомеостазу та кислотно-лужної рівноваги, показав, що розвиток гіпернатріємії у пацієнтів із ГЦН є компенсаторним механізмом збереження електронейтральності плазми крові та обумовлено різким зростанням концентрації залишкових (невизначених) аніонів.

У хворих із поразками ЦНС обов'язково необхідно проводити контроль показників осмотичного гомеостазу. При гіпернатріємії на фоні преренальних порушень КВВ терапія має бути направлена на усунення дефіциту води в організмі.

Отримані результати доводять відсутність порушення первинної гормональної регуляції у аналізованих хворих із нирковою недостатністю різного генезу.

Вивчена динаміка осмотичного гомеостазу у 102 хворих із ГНН у стадії відновлення діурезу на фоні нормалізації показників азотистого обміну (зниження до нормальних значень сечовини і креатиніну в крові, відновлення їх добової екскреції). У 42 пацієнтів (серед 102 хворих із ГНН) мало місце вивчення лабораторних показників у віддаленому періоді (до 575 днів).

Проте, статистично значуща позитивна динаміка КВВ у період перебування хворих у стаціонарі спостерігалася лише у 50 (49,0%±4,9%) хворих (група 2), у тому числі повна нормалізація КВВ - лише у 2-х пацієнтів цієї групи (2,0%±1,4%), що доводить більш пізнє відновлення осморегулюючої функції канальців нирок. У 52 хворих (51,0%±5,0%) не спостерігалося cтатистично значущого поліпшення КВВ (група 1). При порівняльній характеристиці груп 1 і 2 не виявлено статистично значущих відмінностей за віком (р = 0,25) та за кількістю проведених гемодіалізів (р = 0,1). Відмінність була виявлена за термінами перебування хворих груп 1 і 2 на стаціонарному лікуванні (р = 0,04).

Дані аналізу показників азотистого обміну, глюкози, калію, натрію, показників кислотно-лужного стану, осмолярності крові, а також їх максимальних значень у групі 1 і групі 2 хворих із ГНН показав, що статистично значущі відмінності були виявлені лише по відношенню до натрію та осмолярності та їх максимальним значенням (р < 0,05).

Таке спостереження свідчить про більш пізнє встановлення здатності канальців нирок до реабсорбції натрію (в порівнянні з іншими речовинами), що обумовлено тим, що реабсорбція натрію являє собою найбільш значний за об'ємом та енергетичним затратам процес, на який витрачається 80% енергії, яка виробляється у клітинах нирки.

Гіперкаліємія, як найбільш часто обтяжуючий фактор ГНН, має місце в обох групах і міра вираженості гіперкаліємії не має статистично значимих відмінностей в цих групах (p = 0,14). Проте, гіпернатріємія зустрічається частіше у групі 1 у порівнянні з групою 2 (р = 0,02) і має більш виражений характер, що дозволяє розглядати її як несприятливий фактор при ГНН.

Реалізація компенсаторних механізмів у вигляді гіпонатріємії частіше спостерігалася у групі 2, р = 0,001. Це дозволяє розглядати гіпо- і нормонатріємію в період відновлення діурезу у хворих із ГНН як сприятливу прогностичну ознаку.

Нормалізація показників азотистого обміну у крові і сечі хворих із ГНН є віддзеркаленням відновлення функції нирок, проте аналіз динаміки нормалізації рівня сечовини і креатиніну в групах 1 і 2 не виявив статистично значимих відмінностей (р > 0,05). У той час статистично значущі відмінності між цими групами показав аналіз аналогічних показників для осмолярності крові (р < 0,001): динаміка нормалізації у 2-й групі більш виражена в порівнянні з 1 групою.

У період відновлення діурезу найбільш поширеними лабораторними дослідженнями є показники добового діурезу і вміст сечовини і креатиніну в добовій сечі. Позитивна динаміка і повна нормалізація добового діурезу мала місце в обох групах із однаковою частотою (р = 0,056). Поступова нормалізація добової екскреції сечовини і креатиніну мала місце як у 1 групі, так і в 2 групі без статистично значущої відмінності (р = 0,09; р = 0,08 відповідно).

Екскреція сечовини за наявності позитивної динаміки в обох групах хворих мала відмінність у частоті повної нормалізації: у 1-й групі - 69,2%±6,4% випадків, у 2-й групі - 100% (відмінність частки складає R = 30,8% (довірчий інтервал 17,8% - 44,3%). Звертає увагу «прискорена» нормалізація екскреції креатиніну, що доводить малу інформативність цього показника у хворих із ГНН у період відновлення діурезу і показує «внесок» креатиніну, що секретується канальцями.

Таким чином, класичні лабораторні показники не відображають дійсну картину відсутності нормалізації функції канальців нирок, що показало подальше вивчення КВВ.

Тенденція нормалізації осмолярності сечі мала місце в обох групах, але з різною мірою вираженості, що мало віддзеркалення в різному характері динаміки КВВ і лягло в основу принципу розділення хворих на дві групи, які вивчалися. В той же час в переважній більшості випадків осмолярність сечі не досягала норми в обох групах.

Вивчення індексу осмолярності, кліренсу осмолярності з подальшим розрахунком КВВ і швидкості нормалізації КВВ за час стаціонарного лікування показало статистично значущі відмінності між 1-ою і 2-ою групою (p < 0,001). Відмінність у динаміці КВВ мала подальше віддзеркалення в різній швидкості нормалізації КВВ у період віддаленого результату. Таким чином, нормалізація КВВ у групі 1 досягалася на 226±32 діб, у 2 групі на 103±16 діб (р < 0,001) (рисунок).

Таким чином, вищевикладене доводить, що КВВ є тонким і надійним критерієм повноцінності відновлення функції канальців нефрону у хворих із ГНН у стадії відновлення діурезу і реабілітації і може бути використаний не лише для ранньої діагностики ниркової дисфункції, але і для попереднього прогнозування результату захворювання і оцінки повноцінності відновлення функції нирок.

Оцінка міри відновлення функції нирок після перенесеної ГНН необхідна для повної реабілітації пацієнта і попередження хронізації патологічного процесу. Пацієнти, що виписалися із стаціонарів після перенесеної ГНН із відхиленнями від норми з боку КВВ, потребують спостереження фахівців-нефрологів.

У трансплантології осмометрія використовувалася для оцінки функції нирок донора в доопераційному періоді (15 осіб) і трансплантата у 26 ниркових реципієнтів у ранньому і віддаленому (до 1877 діб) післяопераційному періоді.

При вивченні КВВ у 26 реципієнтів нирки у порівнянні із хворими з ГНН виявлено, що в ранньому післяопераційному періоді його нормалізація наставала значно швидше (р < 0,01). Причому при пересадці «родинної» нирки цей процес відбувався швидше (7,0±3,9 діб), ніж після трансплантації трупної нирки (45,0±15,8 діб). Показники азотистих шлаків, КВВ, термінів нормалізації КВВ у вказаних групах статистично значимо розрізняються з більш вираженою позитивною динамікою в групі хворих із родинним алотрансплантатом (р < 0,01), але вплив цих відмінностей на результат у віддаленому післяопераційному періоді в цих групах не спостерігався.

У пізнішому післяопераційному періоді (до 1877 діб) аналіз КВВ дозволив прогнозувати вірогідність кризу відторгнення алотрансплантата на 14,5±1,2 діб раніше (min 7; max 22), у порівнянні з традиційними лабораторними способами оцінки (на основі змін показників азотистого обміну). Отже, вивчення КВВ у віддаленому періоді може забезпечити своєчасне використання відповідної терапії при загрозі кризу відторгнення.

Проведена робота по вивченню осмотичного гомеостазу у різнопрофільних хворих показала, що КВВ - інформативний показник для оцінки стану канальцевого апарату нирок, який може бути використаний не лише для ранньої діагностики ниркового пошкодження, але і для діагностики реабілітації органа після перенесеної ГНН і трансплантації нирки.

У акушерській практиці доцільно визначати показники осмограми в комплексі з традиційними дослідженнями для ранньої діагностики нефропатії вагітних, оцінки ступеня тяжкості преекслампсії, контролю інфузійної терапії з можливим попередженням розвитку гіперосмолярних станів, у тому числі обумовлених гіпернатріємією.

Визначення КВВ із метою диференційної діагностики ГНН доцільно проводити не лише хворим із помірним підвищенням азотистих показників у крові, але і всім пацієнтам, що мають виражене підвищення сечовини і креатиніну у крові на фоні олігурії або збереженого діурезу, що дозволить вибрати правильну тактику лікування і попередити розвиток гіперосмолярної коми на фоні гіпернатріємії.

У нейрохірургічній практиці дослідження водно-електролітного обміну, що включає визначення осмолярності та КВВ, дозволяє своєчасно запобігти як гіпо-, так і гіперосмолярних станів, частіше обумовлених гіпернатріємією. При гіпернатріємії на фоні преренальних порушень КВВ терапія має бути направлена на усунення дефіциту води в організмі.

Враховуючи небезпеку розвитку набряку мозку при інтенсивному зниженні натрію і осмолярності в умовах гіперосмолярного стану, особливо важливе значення має дослідження показників осмотичного гомеостазу у динаміці неодноразово протягом доби.

лабораторний діурез діагностичний електролітний

Висновки

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове рішення щодо виявлення діагностичних можливостей визначення кліренсу вільної води (КВВ) як важливого показника осмотичного гомеостазу для оцінки міри пошкоджень канальцевого апарату нефрону при порушеннях функції нирок різного генезу, досліджена роль гіпернатріємії у осмотичному гоместазі, розроблено лабораторні діагностичні критерії прогнозування перебігу та ісходу гострої ниркової недостатності.

2. Для ранньої діагностики порушень канальцевого апарату нефрону і уточнення патогенезу порушень функції нирок, з метою підтвердження або виключення ренальних розладів показана необхідність визначення величини КВВ не лише при помірному (сечовина - до 30 ммоль/л, креатинін - до 0,45 ммоль/л), але і значному (сечовина - більше 30 ммоль/л, креатинін - більше 0,45 ммоль/л) підвищенні показників азотистого обміну. Виявлено, що у 10,4%±4,4% пацієнтів із високими показниками азотистих шлаків мають місце неренальні фактори, що значно змінює тактику ведення пацієнта. Більш того, у 80,0%±8,9% пацієнтів із критичними показниками сечовини і креатиніну (129 ммоль/л і 1,46 ммоль/л відповідно) на фоні значного підвищення натрію (до 198 ммоль/л) і збереженого діурезу, взагалі були відсутні ренальні порушення нирок.

3. Показана доцільність оцінки осморегулюючої функції канальців нирок шляхом визначення КВВ у пацієнтів із загрозою розвитку нефропатії на фоні нормальних показників азотистого обміну. Виявлено, що у вагітних із різною мірою преекслампсії на фоні нормальних показників креатиніну і сечовини було встановлено зміну КВВ, яка відображала ступінь тяжкості преекслампсії з високим рівнем кореляційного зв'язку (r = 0,90; р < 0,01).

4. Встановлена провідна роль натрію в патогенезі (42,1%±3,6%) і танатогенезі (87,8%±4,7%) хворих із гіперосмолярним синдромом. Виявлено, що гіпернатріємія є прогностично несприятливим фактором, що необхідно враховувати для визначення шляхів корекції такого стану і побудови програми інфузійно-трансфузійної терапії. У пацієнтів із гострою нирковою недостатністю гіпонатріємія є не стільки результат гіперволемії за рахунок зниженого діурезу, а формується як важливий компенсаторний механізм, спрямований на зниження осмолярності та є сприятливим фактором результату захворювання.

5. Патологічні зміни осмотичного гомеостазу у аналізованих хворих не пов'язані з первинним порушенням гормональної регуляції.

Рівень альдостерону і вазопресину не відрізнявся від норми у всіх аналізованих групах хворих (р>0,05). Підвищення атріального натрійуретичного пептиду спостерігалося у хворих із гострою церебральною недостатністю та гіпернатріємічним гіперосмолярним синдромом і у хворих із гострою нирковою недостатністю (9,95 пг/л ± 1,20 пг/л та 3,40 пг/л ± 0,94 пг/л відповідно, у порівнянні з контрольною групою 0,30 пг/л ± 0,13 пг/л), що відображає стимуляцію компенсаторного механізму, спрямованого на нормалізацію балансу натрію і води у таких пацієнтів (р<0,01).

6. Розвиток гіпернатріємії у пацієнтів з гострою церебральною недостатністю є компенсаторним механізмом збереження електронейтральності плазми крові та обумовлено різким зростанням концентрації залишкових аніонів збільшеною (до 54,0 ± 5,6 мосм/л у групі, а у окремих випадках - до 159 мосм/л).

7. Виявлено, що із 102 пацієнтів, що перенесли гостру ниркову недостатність, у період відновлення діурезу на фоні повної нормалізації рівня сечовини і креатиніну, лише у 49,0%±4,9% спостерігалася позитивна динаміка показника КВВ, у тому числі у 2,0%±1,4% випадках - повна його нормалізація. У останніх пацієнтів позитивної динаміки показника КВВ не відмічено. Аналіз віддаленого результату показав, що у пацієнтів із позитивною динамікою показника КВВ період повного відновлення функції канальців нефрону склав 103±16 днів, в той час у пацієнтів без позитивної динаміки - 226±32 днів. Таким чином, КВВ, що є предиктором повноцінності відновлення функції нирок, повинен використовуватися як критерій прогнозування результату ниркової недостатності.

8. Дослідження осмотичного гомеостазу та КВВ у пацієнтів із алотрансплантатом нирки у ранньому і віддаленому післяопераційному періоді показало, що у ранньому періоді швидкість відновлення осморегулюючої функції канальців у пацієнтів із родинним трансплантатом у порівнянні з трупним статистично значимо більше (7,0±3,9 та 45,0±15,8 діб відповідно, р=0,01). При цьому, у віддаленому періоді (до 1877 діб) оцінка функції трансплантата не показала статистично значущих відмінностей у цих групах реципієнтів. Визначення КВВ у післяопераційному періоді дозволяє виявляти погіршення функції трансплантата в середньому на 14,5±1,2 діб раніше, в порівнянні з класичними лабораторними показниками азотистого обміну, що може бути використане для ранньої діагностики кризу відторгнення.

9. Розроблено і впроваджено нові лабораторні критерії ранньої лабораторної діагностики гострої ниркової недостатності, оцінки ефективності лікування і реабілітації хворих, що перенесли гостру ниркову недостатність.

Отримані результати досліджень ефективно використовуються для оцінки порушень осмотичного гомеостазу, своєчасної і диференційної діагностики порушення функції нирок і розробки найбільш ефективних шляхів корекції різних станів, у тому числі для визначення тактики ведення хворих і програми інфузійно-трансфузійної терапії.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Принципы интенсивной терапии болезни критических состояний в акушерстве / В.И. Черний, И.В. Кузнецова, Т.П. Кабанько, А.Н. Колесников, В.Л. Коваленко, С.Г. Тюменцева, Е.К. Шраменко, Т.И. Колесникова, Л.В. Логвиненко, Б.Б. Прокопенко // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2004. - Т. 9, № 1. - С. 25-34.

2. Анестезия и интенсивная терапия при оперативном родоразрешении беременных с преэклампсией / В.И. Черний, Т.П. Кабанько, В.С. Костенко, С.И. Галалу, Т.И. Колесникова, В.С. Балацко // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 6. - С. 83-86.

3. Прогнозирование функции почечного аллотрансплантата / С.В. Кичатый, В.В. Захаров, Т.И. Колесникова, И.Н. Родин, А.И. Сидоркин // Трансплантологія. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 112-114.

4. Колесникова Т.И. Осмотический гомеостаз у больных в критических состояниях различного генеза / Т.И. Колесникова // Питання експериментальної та клінічної медицини. - Донецьк, 2008. - Вип. 12, Т. 2. - С. 22-25.

5. Черний В.И. Клиренс свободной воды как критерий ранней диагностики поражения выделительной функции почек у нейрореанимационных больных с угрозой развития острой почечной недостаточности / В.И. Черний, Т.И. Колесникова, Г.А. Городник // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. - 2008. - № 4. - С. 31-35.

6. Проблемные вопросы натриевого и осмотического гомеостаза у крайне тяжелых нейрохирургических больных / В.И. Черний, К.Н. Олейников, Т.И. Колесникова, Г.А. Городник // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - № 4. - С. 25-32.

7. Клиренс свободной воды как критерий оценки нормализации функционального состояния почек при острой почечной недостаточности в стадии восстановления диуреза и периоде реабилитации / В.И. Черний, Т.И. Колесникова, И.В. Кузнецова, Е.К. Шраменко // Університетська клініка. - 2008. - Т. 4, № 2. - С. 80-85.

8. Колесникова Т.И. Возможности использования показателей осмотического гомеостаза при трансплантации почки / Т.И. Колесникова // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2008. - Т. 17, № 2. - С. 2-4.

9. Деклараційний патент на корисну модель 14616 UA, МПК G 01 N 33/48. Спосіб діагностики відновлення функції нирок у хворих, які перенесли гостру ниркову недостатність / В.І. Черній, Т.І. Колеснікова, І.В. Кузнєцова, Л.В. Логвіненко, К.К. Шраменко; патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. - № u200511734; заявл. 09.12.05; опубл. 15.05.06, Бюл. № 5. - 6 с.

10. Деклараційний патент на корисну модель 15268 UA, МПК А 61 К 31/135. Спосіб визначення показань для лікування низькими дозами допаміну хворих із преренальними формами порушення функції нирок / В.І. Черній, І.В. Кузнєцова, Т.І. Колеснікова, С.Г. Тюмєнцева; патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. - № u200600052; заявл. 03.01.06; опубл. 15.06.06, Бюл. № 6. - 6 с.

11. Патент на корисну модель 28926 UA, МПК G 01 N 33/50. Спосіб оцінки функціонального стану ниркового алотрансплантата / С.В. Кічатий, В.В. Захаров, Т.І. Колеснікова; патентовласник Донецький державний медичний університет ім. М. Горького. - № u200709798; заявл. 31.08.07; опубл. 25.12.07, Бюл. № 21. - 6 с.

12. Диагностическое и прогностическое значение клиренса свободной воды у больных с нарушением функции почек / В.И. Черний, Т.И. Колесникова, И.В. Кузнецова, Е.К. Шраменко, Л.В. Логвиненко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - № 2(д). - С. 17-18.

13. Кабанько Т.П. Влияние ИВЛ на метаболические процессы у беременных женщин во время операции кесарево сечение / Т.П. Кабанько, Т.И. Колесникова, В.С. Балацко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - №1 (д). - С. 161-164.

14. Прогностическое значение показателя клиренса свободной воды у больных с острой почечной недостаточностью / В.И. Черний, Т.И. Колесникова, И.В. Кузнецова, Е.К. Шраменко, Л.В. Логвиненко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - №1 (д). - С. 250-251.

15. Кузнецова И.В. Критерии применения низких доз допамина у больных с преренальной формой почечной дисфункции / И.В. Кузнецова, Т.И. Колесникова, С.Г. Тюменцева // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - № 2(д). - С. 162-164.

16. Черний В.И. Особенности осмотического гомеостаза при критических состояниях в акушерстве / В.И. Черний, Т.И. Колесникова, И.В. Кузнецова // Критические и терминальные состояния, патофизиология и терапия: международная конференция, посвященная 50-летию I Всесоюзной конференции. - М., 2002. - С. 88-89.

17. Прогностическое значение гипернатриемии в нарушении осмотического баланса при тяжелой форме острой почечной недостаточности / В.И. Черний, Т.И. Колесникова, Л.В. Логвиненко, Е.К. Шраменко, Б.Б. Прокопенко // Сборник трудов Международной нефрологической конференции „Белые ночи” ХI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара и V Балтийской нефрологической конференции, 17-23 июня 2003 г. - СПб, 2003. - С. 31.

18. Особенности осмотического гомеостаза и инфузионной терапии у акушерских больных / В.И. Черний, Т.П. Кабанько, Т.И. Колесникова, А.А. Спалек, Л.Е. Черних, Т.А. Молчанова // Актуальные вопросы современной клинической медицины: сборник научно-практических работ, посвященных 50-летию Белгородской обласной клинической больницы. - Белгород, 2005. - С. 299-302.

19. Прогностическое значение показателя клиренса свободной воды у больных с острой почечной недостаточностью / В.И. Черний, Т.И. Колесникова, Л.В. Логвиненко, Е.К. Шраменко // Сборник трудов ХIV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 20-23 июня 2006 г. - СПб, 2006. - С. 142-143.

20. Диагностика, профилактика и интенсивная терапия неолигурической формы ОПН у пациенток с преэклампсией / Т.П. Кабанько, В.С. Костенко, В.С. Балацко, Т.И. Колесникова // Органопротективные технологии в анестезиологии и интенсивной терапии: межобластная научно-практическая конференция. Бердянск, 8-9 сентября 2006 г. - Запорожье, 2006. - С. 9-10.

Размещено на Allbest.ru

...