Захворювання сечостатевої системи у віддалені терміни після резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616.33-002.44-06-089-036.869-06: (616.61/.66+618.1)

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗАХВОРЮВАННЯ СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ У ВІДДАЛЕНІ ТЕРМІНИ ПІСЛЯ РЕЗЕКЦІЇ ШЛУНКА З ПРИВОДУ УСКЛАДНЕНОЇ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ

Кристопчук Соломія Ананіївна

Львів - 2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Абрагамович Орест Остапович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Радченко Олена Мирославівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дудар Ірина Олексіївна, ДУ “Інститут нефролоґії АМН України”, м. Київ, завідувач відділом еферентних технолоґій

Захист відбудеться “27” листопада 2009 р. о 1000 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розіслано “26” жовтня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Г.В. Світлик



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значне поширення виразкової хвороби (ВХ) у людей працездатного віку, часто довгий, рецидивний перебіг з виникненням різноманітних ускладнень роблять її важливою соціальною проблемою сучасної ґастроентеролоґії (О.Я. Бабак, Г.Д. Фадеєнко, 2008; Н.В. Харченко, 2008; В.Г. Передерій, 2009). Методом вибору лікування ускладненої ВХ ґастродуоденальної зони (ҐДЗ) залишається резекція шлунка (РШ), яка через 5 і більше років у 78,3% прооперованих призводить до виникнення постґастрорезекційної хвороби (ПҐРХ), котра проявляється 17-ма синдромами, зокрема сечостатевим, імунолоґічним, гормонально-метаболічним, панкреато-гепато-біліарним, серцево-судинним (О.О. Абрагамович, 1995).

Оскільки апоґей частоти виконання РШ припадає на 70-80-ті роки минулого сторіччя, то саме в наш час лікарю-терапевту необхідно займатися різноманітними ускладненнями, що виникають у віддалені терміни після операційного втручання.

У зв'язку з демоґрафічною кризою в Україні, зумовленою катастрофічним зменшенням народжуваності, та враховуючи, що РШ проводять частіше чоловікам репродуктивного віку, вплив операції на стан сечостатевої системи (ССС) заслуговує глибшого вивчення, а активний інтерес до цієї проблеми є цілком обґрунтований. Особливо гостро це питання стосується чоловіків працездатного віку. Проведені в Україні за останні роки епідеміолоґічні дослідження свідчать про те, що рівень смертності чоловіків від захворювань ССС у 1,5-2 рази перевищує цей показник в інших країнах, а максимальне перевищення (майже у чотири рази) припадає на вік від 30 до 59 років, тобто осіб зрілого та середнього віку (О.В. Коркушко, 2006).

Опубліковані до цього часу матеріали в абсолютній більшості стосуються вивчення лише деяких аспектів стану нирок і порушення функції статевої сфери в ранні терміни після хірурґічного втручання та зводяться, в основному, до констатації факту існування такої проблеми. Немає єдиної концепції щодо пускового механізму виникнення уражень ССС в осіб, що перенесли РШ, не з'ясований їх патоґенез, відсутні рекомендації щодо їх профілактики та лікування.

Беручи до уваги вище приведене, вивчення особливостей стану ССС у чоловіків репродуктивного віку після РШ з дослідженням рівня тестостерону, пероксидного окиснення ліпідів (ПОЛ), активності антиоксидантної системи (АОС), особливостей імунного гомеостазу та необхідність удосконалення комплексного лікування найбільш частих уражень ССС є актуальними завданнями медичної науки.

Зв'язок роботи з науковими проґрамами, планами, темами. Дисертаційна робота є фраґментом планової науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Віддалені (більше 5-ти років) результати резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби ґастродуоденальної зони”, № державної реєстрації 0102U007232.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - підвищити ефективність лікування захворювань статевої системи і нирок на основі вивчення основних ланок патоґенезу та особливостей ССС у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ.

Для досягнення зазначеної мети визначено наступні завдання:

Дати комплексну клініко-лабораторну та інструментальну характеристику захворювань ССС у віддалені терміни після РШ, їх залежність від клінічного варіанту ВХ, типу та обсягу РШ, важкості ПҐРХ.

Дослідити показники тестостерону у чоловіків після РШ, з'ясувати їх залежність від клінічного варіанту ВХ, типу та обсягу РШ, важкості ПҐРХ.

Проаналізувати активність ПОЛ та АОС чоловіків з ураженнями ССС після РШ з приводу ВХ ҐДЗ. статевий нирка виразковий хвороба

Вивчити особливості деяких показників імунного гомеостазу та, на основі виявлених закономірностей, встановити патофізіолоґічні механізми виникнення еректильної дисфункції (ЕД) у чоловіків після РШ.

З'ясувати механізми виникнення хронічного пієлонефриту (ХП) в осіб, котрі перенесли РШ, на основі змін показників імунного гомеостазу.

Удосконалити комплексне лікування ЕД та ХП.

Об'єкт дослідження - чоловіки, котрі перенесли РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ.

Предмет дослідження - клініко-лабораторні показники та результати інструментальних обстежень ССС у пацієнтів після РШ з приводу ВХ ҐДЗ.

Методи дослідження - комплекс сучасних клініко-лабораторних та інструментальних обстежень, серед яких, окрім рутинних, використано радіоімунолоґічне дослідження концентрації в крові тестостерону, визначення вмісту дієнових кон'юґат, тіобарбітурової кислоти - активних продуктів (ТБК-АП), каталази, загальної пероксидази, пероксидної резистентності еритроцитів; твердофазове імуноферментне дослідження інтерлейкіну-18 (ІЛ-18), рівня CD4+, CD8+, IgА, IgМ; ультрасоноґрафічне дослідження орґанів сечовидільної системи, оглядова рентґеноґрафія, радіонуклідна реноґрафія, сцинтиґрафія, екскреторна уроґрафія, кавернозометрія, кавернозоґрафія, біостезіометрія.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексний аналіз стану ССС чоловіків у віддалені терміни після РШ, їх залежність від віку, клінічного варіанту ВХ, типу та обсягу РШ, наявності та вираженості ПҐРХ. Доведено, що РШ має вагомий вплив на стан ССС. Вивчено та проаналізовано рівень тестостерону, закономірності змін ПОЛ та АОС, особливості імунного гомеостазу.

Вперше досліджено основні ланки патоґенезу ЕД та ХП, доведено, що у виникненні постґастрорезекційних уражень нирок і статевої сфери істотну роль відіграють цитокіни, посилення ПОЛ, активація ферментативного та ослаблення мембранного антиоксиданту.

Удосконалене комплексне лікування ЕД та ХП, яке передбачає використання антиоксидантів, препаратів ненасичених жирних кислот, антицитокінових та імунотропних засобів.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати дисертаційної роботи дозволяють запропонувати раціональні підходи до профілактики та медикаментозного лікування прооперованих пацієнтів з ураженням ССС, яке повинно бути патоґенетично обґрунтованим, індивідуальним, комплексним, диференційованим з урахуванням необхідності призначення аевіту, аскорбінової кислоти, омакору, пентоксифіліну чи імунофану. Вивчення механізму виникнення ЕД та ХП після РШ сприяє ранній діаґностиці постґастрорезекційних ускладнень. На основі визначення концентрації ІЛ-18 можна в ранні періоди у чоловіків після РШ проґнозувати виникнення імпотенції.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи ґастроентеролоґічного та терапевтичного відділень Львівської обласної клінічної лікарні обласного управління охорони здоров'я МОЗ України, 3-ї комунальної міської клінічної лікарні м. Львова міського управління охорони здоров'я МОЗ України, в педаґоґічний процес підготовки студентів 6-го курсу медичного факультету Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно здійснений патентно-інформаційний пошук, проаналізовано сучасну літературу з питань етіолоґії, патоґенезу, діаґностики та лікування хвороб ССС. Обґрунтовано актуальність теми кандидатської дисертації, разом з науковим керівником визначено мету, сформульовано завдання дослідження. Автор приймала безпосередню участь у клінічному обстеженні хворих і спостереженні за їх станом у процесі лікування, сформувала ґрупи спостереження. Самостійно провела статистичне опрацювання отриманих результатів, обґрунтувала висновки. Розробила практичні рекомендації, забезпечила їх впровадження у практику. Підготувала до публікації наукові статті, власноручно написала всі розділи дисертації та автореферат. Обговорення отриманих результатів здійснено разом із науковим керівником. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи були представлені та обговорені на 58 загальноуніверситетській конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених (Львів, 1997); XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998); першій Львівській медичній міжфаховій науково-практичній конференції з міжнародною участю “Внутрішня медицина, ревматолоґія, дерматовенеролоґія, клінічна імунолоґія та алерґолоґія: спільні проблеми, нові методи діаґностики та лікування” (Львів, 2008); міжкафед-ральному засіданні кафедр внутрішньої медицини №1, хірурґії №1, уролоґії, імунолоґії та алерґолоґії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (24.02.2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них 4 статті - у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття - літературний огляд та 3 тез у матеріалах міжнародних наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 134 сторінках друкованого тексту, з яких 109 сторінок займає основний зміст, та складається зі вступу і чотирьох розділів, з яких перший - це огляд літератури, другий - методолоґічний принцип й загальна клінічна характеристика фактичного матеріалу, методи та методики досліджень, третій - результати досліджень, які викладені у шести підрозділах, четвертий - аналіз та узагальнення одержаних результатів; висновків, практичних рекомендацій, додатків, які містять 10 актів впроваджень та списку використаних джерел, що містить 145 найменувань (70 робіт кирилицею і 75 - латиницею). Текст дисертації ілюстрований 17 таблицями та 42 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу наукового дослідження покладено інформацію про стан ССС у 330 чоловіків, котрі перенесли 5 та більше років тому РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ. Відповідно з другою класифікацією ВООЗ (1998) щодо вікової ґрадації осіб, сформовано п'ять вікових ґруп: 18-29 років - молодий вік, 30-44 - зрілий, 45-59 - середній, 60-74 - похилий, 75-89 - старечий, 90 та більше - довгожителі. Враховуючи вікову розповсюдженість, а також для достовірності результатів дисертаційної роботи, подальші дослідження проводилися тільки у чоловіків віком від 40 до 62 років. Більшість хворих на момент проведення обстежень були середнього віку (62,1%), дещо менше було чоловіків похилого віку (23,0%) і найменше - зрілого віку (14,9%). У 102 хворих до РШ діаґностовано ускладнену ВХ шлунка (Ш), у 214 - ВХ дванадцятипалої кишки (ДПК), у 14 - поєднання ВХ Ш і ДПК. РШ за класичним методом Більрот-І (Б-І) виконана 116 хворим, за Більрот-ІІ (Б-ІІ) у модифікації Гофмейстера-Фінстерера - 214 пацієнтам. У 67 чоловіків резековано 1/2 Ш, у 232 - 2/3 Ш і у 31 хворого - 3/4 Ш.

Контрольна ґрупа сформована із 25 чоловіків аналоґічного віку за наступним принципом: з 12 здорових донорів, котрі не перебували на диспансерному обліку з приводу будь-яких соматичних хвороб, було створено контрольну ґрупу ІА, 13 чоловіків після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ без ЕД та ХП увійшли в контрольну ґрупу ІБ.

Усі хворі пройшли клінічні, лабораторні (загальний аналіз крові та сечі, аналіз сечі за Зимницьким, Нечипоренком, посів сечі на стерильність та чутливість до антибіотиків, проба Реберґа-Тареєва, аналіз крові на креатинін і сечовину, радіоімунолоґічне дослідження базальної концентрації в крові тестостерону за допомогою комерційних стандартних тест-наборів фірм CIS CEA SORIN (Франція), RIA Serono (Італія), “Полымя” (Білорусія), дослідження ПОЛ за вмістом дієнових кон'юґат, ТБК-АП, активність АОС за вмістом каталази, загальної пероксидази, пероксидної резистентності еритроцитів, визначення імунофенотипування лімфоцитів - Т-хелпери (CD4+), Т-супресори (CD8+) за допомогою моноклональних антитіл за Hanker (1977), а також шляхом комплексного розеткоутворення з еритроцитами барана за методом Mendes (1973), визначення вмісту імуноґлобулінів А, М за методом радіальної імунодифузії в ґелі за Mancini (1965), твердофазове імуноферментне дослідження ІЛ-18 за методом ELISA з використанням стандартних комерційних наборів фірми MBL (Японія) та проведенням імуноферментного аналізу, використовуючи аналізатор COBAS EIA фірми “Roche”) та інструментальні (ультрасоноґрафічне дослідження орґанів сечовидільної системи, оглядова рентґеноґрафія, радіонуклідні реноґрафія, сцинтіґрафія, екскреторна уроґрафія, кавернозометрія, кавернозоґрафія, біостезіометрія) методи обстежень. Для верифікації діаґнозу обстежувані чоловіки були проконсультовані уролоґом і сексопатолоґом з відповідним записом в історію хвороби. Лікування проводилось у терапевтичному відділі ЛОКЛ впродовж 28-30 днів з контрольним обстеженням в останні перед виписуванням 2-3 дні.

Інформація опрацьована на комп'ютері Pentium® IV у проґрамі EXCEL за створеним з к.ф.-м.н. М.І. Дзюбачиком (Центр математичного моделювання Інституту прикладних проблем механіки і математики ім. Я.С. Підстригача АН України) на основі методики И.А. Ойвина (1960) і Л.В. Кактурського (1980) пакетом прикладних проґрам з встановленням статистичної достовірності, відсоткового відношення з урахуванням рекомендацій В.С. Ґенеса (1967), вираженості кореляційних зв'язків між показниками, які вивчалися.

Результати досліджень та їх обговорення. Відповідно до визначеного першого завдання, в результаті проведених досліджень встановлено, що у 133 (40,3%) чоловіків у віддалені терміни після РШ наявні ураження ССС (p<0,05, порівняно з контрольною ґрупою аналоґічного віку, серед яких ураження ССС діаґностовано у 9,0-16,0% від загальної популяції).

Серед уражень ССС домінували ЕД (у 74 чоловіків - 55,6% від усіх оперованих з ураженнями ССС ) та ХП (у 46 хворих -34,6% від усіх оперованих з ураженнями ССС). Сечокислий діатез виявлено у 23 хворих (17,3% від усіх оперованих з ураженнями ССС), сечокам'яну хворобу - у 21 (15,8%), хронічний простатит - у 14 (10,5%), доброякісну гіперплазію передміхурової залози - у 9 (6,8%), хронічний цистит - у 6 (4,5%), кисту нирки - у 4 чоловіків, нефроптоз - у 1 та неутримання сечі також у 1 пацієнта. Аналіз захворюваності за віком дозволив виявити певні закономірності: зі збільшенням віку частота уражень ССС мала тенденцію до зростання. У прооперованих осіб зрілого віку ураження ССС виявлено у 34,7% чоловіків (p<0,05, порівняно з контрольною ґрупою чоловіків аналоґічного віку без РШ, у котрих ураження ССС діаґностовані у 9,0-10,0%), в прооперованих середнього віку ураження ССС діаґностовані у 40,5% чоловіків (p<0,05, порівняно з контрольною ґрупою чоловіків аналоґічного віку без РШ, у котрих ураження ССС діаґностовані у 15,0-16,0%) і в осіб похилого віку патолоґічні зміни ССС виявлено у 43,4% чоловіків після РШ (p<0,05, порівняно з контрольною ґрупою чоловіків аналоґічного віку без РШ, у котрих ураження ССС діаґностовані у 14,0%).

Стан ССС залежав від клінічного варіанту ВХ: якщо причиною РШ була ВХ Ш і ДПК, то ураження ССС зустрічалися частіше - у 57,1% чоловіків, при ВХ Ш частота уражень ССС сягала 44,1%, а якщо в анамнезі була ВХ ДПК - 37,4% (p<0,05, порівняно з хворими, у котрих була ВХ Ш і ДПК). ЕД, хронічний простатит, хронічний цистит частіше зустрічалися за умов поєднання в анамнезі ускладненої ВХ Ш і ДПК. Зокрема, ЕД у чоловіків з ВХ ДПК в анамнезі була діаґностована у 47,5% прооперованих, з ВХ Ш - у 64,4%, а за умов поєднання ВХ Ш та ДПК - у 87,5% (p<0,05, порівняно з хворими, у котрих був клінічний варіант ВХ Ш та ДПК). ХП був виявлений, практично, однаково часто: у пацієнтів з ВХ ДПК в анамнезі ХП діаґностовано у 35,0% оперованих, з ВХ Ш - у 35,6%, а за умов поєднання ВХ Ш та ДПК - у 25,0%. Сечокислий діатез, доброякісна гіперплазія передміхурової залози переважали у чоловіків з ВХ Ш в анамнезі, а сечокам'яна хвороба - з ВХ ДПК.

Встановлено залежність ураження ССС від типу РШ, зокрема, РШ за Б-ІІ частіше призводить до віддалених уражень ССС. Так, чоловіки, котрі перенесли операційне втручання за класичним методом Б-І, мали ураження ССС у 30,2%, а котрі перенесли РШ за Б-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера - у 45,8% випадків (p<0,05). ЕД, ХП, хронічний простатит та хронічний цистит частіше виникали після РШ за Б-ІІ (у 59,2%, 36,7%, 12,2% та 5,1% хворих відповідно, p<0,05, порівняно з хворими, котрі перенесли РШ за Б-І), сечокислий діатез, сечокам'яна хвороба, доброякісна гіперплазія передміхурової залози - після РШ за Б-І (у 31,4%, 22,8%, 11,4% хворих відповідно, p<0,05, порівняно з хворими, котрі перенесли РШ за Б-ІІ).

Зі збільшенням обсягу РШ збільшується частота уражень ССС. Зокрема, ЕД, ХП, хронічний простатит, хронічний цистит частіше зустрічались у чоловіків, які перенесли резекцію 3/4 Ш (p<0,05, порівняно з тими, котрі перенесли резекцію 1/2 Ш та 2/3 Ш); сечокислий діатез, доброякісна гіперплазія передміхурової залози частіше були виявлені у чоловіків після резекції 2/3 Ш, а сечокам'яна хвороба - після резекції 1/2 Ш.

При наростанні важкості ПҐРХ збільшувалася кількість випадків ураження нирок і статевої сфери. Так, ми виявили пряму кореляційну залежність між частотою виникнення ЕД, ХП та ступенем важкості ПҐРХ (r = 0,973).

Наступним етапом нашої роботи, відповідно до другого завдання, було дослідження гормонального гомеостазу. В усіх пацієнтів ми визначали вміст тестостерону в сироватці крові. Встановлено, що у 60,0% хворих рівень тестостерону був підвищений до 14,12±2,02 нґ/мл (p<0,05), у 25,2% - знижений до 1,59±0,11 нґ/мл (p<0,05) і тільки у 14,8% - нормальний (3,43±0,58 нґ/мл). Ураження ССС частіше зустрічалися за умов підвищеного рівня тестостерону, найменша кількість уражень ССС виникала за умов нормального рівня тестостерону. Підвищений рівень тестостерону переважав у чоловіків зрілого та середнього віку, знижений - домінував в осіб похилого віку. Концентрація тестостерону змінювалася залежно від клінічного варіанту ВХ: за умов ВХ ДПК виявлено найвищий відсоток гіпертестостеронемії (до 19,06±2,98 нґ/мл), гіпотестостеронемія найчастіше діаґностована у чоловіків з поєднанням ВХ Ш та ДПК. Гіпертестостеронемія частіше зустрічалася у пацієнтів, які перенесли РШ за Б-І, а гіпотестостеронемія переважала у чоловіків з РШ за Б-ІІ. Зі збільшенням обсягу РШ кількість чоловіків з гіпертестостеронемією зменшувалася, а з гіпотестостеронемією - збільшувалася. Також на рівень тестостерону в крові впливає і важкість ПҐРХ, а саме: з наростанням ступеня важкості ПҐРХ зменшувалася кількість хворих з гіпертестостеронемією. У хворих з ЕД частіше спостерігалася гіпотестостеронемія (у 66,2% оперованих, p<0,05, порівняно з хворими, у котрих виявлено нормальний рівень тестостерону), з ХП - гіпертестостеронемія (у 69,6%, p<0,05, порівняно з хворими, у котрих виявлено нормальний рівень тестостерону). Однак, у 33,8% хворих з ЕД виявлено нормальний (у 10,8% чоловіків) та підвищений (у 23,0% чоловіків) рівні тестостерону, що не асоціюється з виникненням ЕД, зокрема ендокринного ґенезу, а тому спонукало нас до проведення подальших досліджень.

Виконуючи наступні третє, четверте та п'яте завдання, в усіх чоловіків середнього віку, котрі були найчисленнішими, з ЕД та ХП ми досліджували особливості ПОЛ, активність АОС та імунний гомеостаз.

Згідно третього завдання, у віддалені терміни після РШ у чоловіків середнього віку з ЕД виявлено знижений (у 42,0% чоловіків до 1,69±0,07 УОД/мл) або підвищений (у 44,0% чоловіків до 4,06±0,16 УОД/мл) рівні дієнових кон'юґат, в той час як вміст ТБК-АП у переважної більшості хворих (78,0%) був підвищений до 136,93±1,83 ммоль/мл. Слід відзначити, що зростання ТБК-АП у більшості хворих супроводжувалося збільшенням активності каталази (у 86,0% чоловіків до 1,80±0,17 мкмоль Н2О2/мл/год) і загальної пероксидази (у 66,0% чоловіків до 436,35±13,94 МОД) та зменшенням пероксидної резистентності еритроцитів (у 64,0% чоловіків до 6,18±1,05%). Ці зміни свідчать про активацію процесів ПОЛ з одночасною мобілізацією ферментативної ланки антиоксидантного захисту та зниженням функціональної активності мембранного антиоксиданту (табл. 1). 

Таблиця 1 - Пероксидне окиснення ліпідів та антиоксидантна система у чоловіків середнього віку з еректильною дисфункцією після резекції шлунка

У хворих середнього віку з ХП після РШ також виявлено знижений (у 41,7% чоловіків до 1,58±0,05 УОД/мл) або підвищений (у 44,4% чоловіків до 4,01±0,07 УОД/мл) рівні дієнових кон'юґат, в той час як вміст ТБК-АП у переважної більшості хворих (80,6%) був підвищений до 136,86±1,79 ммоль/мл. Подібно до хворих з ЕД після РШ, зростання ТБК-АП у більшості хворих з ХП після РШ супроводжувалось збільшенням активності каталази (у 83,3% чоловіків до 1,80±0,12 мкмоль Н2О2/мл/год) і загальної пероксидази (у 69,4% чоловіків до 436,29±13,87 МОД) та зменшенням пероксидної резистентності еритроцитів (у 66,7% чоловіків до 6,14±1,01%) (табл. 2).

Таблиця 2 - Пероксидне окиснення ліпідів та антиоксидантна система у чоловіків середнього віку з хронічним пієлонефритом після резекції шлунка



Таким чином, зміни ПОЛ та активності АОС у чоловіків з ЕД та ХП у віддалені терміни після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ є різновекторні. Так, домінували оперовані з підвищеним вмістом як проміжних (у 44,0-44,4%), так і кінцевих (у 78,0-80,6%) продуктів ПОЛ і найменше було прооперованих, у котрих вміст проміжних і кінцевих продуктів був у межах норми. Аналіз ферментативної ланки АОС дозволив встановити, що найбільша кількість чоловіків, за показниками вмісту каталази та загальної пероксидази, мали підвищену їх активність (у 66,0-86,0%), що не вимагає призначення їм антиоксидантних препаратів. Функціональна активність мембранного антиоксиданту за показниками пероксидної резистентності еритроцитів дозволяє стверджувати, що найбільша частка серед оперованих була зі зниженим рівнем активності (у 64,0-66,7%), що вимагає призначення цим хворим препаратів ненасичених жирних кислот.

Одним із перспективних напрямків з'ясування патоґенетичних механізмів виникнення ЕД та ХП є дослідження особливостей імунного гомеостазу, зокрема визначення вмісту ІЛ-18. Вирішуючи четверте завдання, ми встановили, що концентрація ІЛ-18 у сироватці крові практично здорових донорів середнього віку (контрольна ґрупа ІА) склала 283,3 пґ/мл, а у пацієнтів середнього віку без еректильних розладів, що перенесли РШ (контрольна ґрупа ІБ), ці показники мало відрізнялися - 274,7 пґ/мл (р > 0,05). Із 50 чоловіків середнього віку, які страждали на ЕД після РШ, у 41 (82,0%) хворого (дослідна ґрупа ІІА) відмічено істотне підвищення концентрації ІЛ-18 у сироватці крові (до 328,7±18,1 пґ/мл, р < 0,05, порівняно з пацієнтами контрольних ґруп ІА і ІБ), у 9 чоловіків із ЕД (дослідна ґрупа ІІБ) вміст ІЛ-18 був у межах норми (289,1±14,2 пґ/мл, р > 0,05, порівняно з пацієнтами контрольних ґруп ІА і ІБ) (табл. 3).



Таблиця 3 - Показники інтерлейкіну-18 у чоловіків середнього віку з еректильною дисфункцією після резекції шлунка

Аналіз концентрації ІЛ-18 у сироватці крові чоловіків, в яких діаґностовано ЕД після РШ, дозволив виявити, що найбільша кількість оперованих мали підвищений рівень ІЛ-18. Яка ж роль РШ та високих концентрацій ІЛ-18 у патоґенезі ЕД? Видалення 1/2, 2/3 або 3/4 Ш призводить до виникнення синдрому імунного дисбалансу, втягнення в патолоґічний процес інших орґанів травної системи, зокрема підшлункової залози, сприяє порушенню метаболічного гомеостазу з дисліпідемією, змінами ПОЛ та активності АОС (О.О. Абрагамович, 1995). Однією із біолоґічних функцій ІЛ-18 є стимулювання синтезу NO, що входить до складу препаратів, які використовують для лікування імпотенції. Проте, високі концентрації NO є цитотоксичними і він залучається до деґенеративних процесів у нервових волокнах, що може зумовлювати виникнення ЕД на ґрунті нейропатії. Несподіваним є те, що хоча високі концентрації NO спричиняють імуносупресію, у пацієнтів цієї ґрупи ми не спостерігали виникнення хронічних інфекційних процесів, що може бути зумовлено переважанням Th1-відповіді.

Існують ще механізми, якими можна пояснити роль ІЛ-18 в патоґенезі ЕД у чоловіків після РШ. Важливою функцією цього цитокіну є стимулювання синтезу ІФН-г, який безпосередньо приймає участь у руйнуванні в-клітин підшлункової залози і, як наслідок, призводить до підвищення рівня ґлюкози у крові з виникненням інсулін-залежного цукрового діабету. За результатами наших досліджень, у 29 (58,0% від усіх хворих середнього віку з ЕД після РШ, р < 0,05) пацієнтів з ЕД виявлено підвищення рівня ґлюкози в крові, з яких у 16 пацієнтів діаґностовано цукровий діабет, а у 13 - помірну гіперґлікемію Отже, існує пряма кореляційна залежність між рівнем ІЛ-18 і концентрацією ґлюкози: чим вищий рівень ґлюкози, тим більша концентрація ІЛ-18 (r =0,984).

Ще однією причиною виникнення ЕД є судинний чинник, зокрема ІЛ-18 сприяє атероґенезу. Атеросклероз поєднується не тільки із запальними змінами в артерійній стінці, але й із загальними виявами системного запалення. Формування атеросклерозних бляшок може також призводити до недостатнього припливу крові у кавернозні тіла, що і зумовлює розлади еректильної функції.

Окрім того, ІЛ-18 здатний ініціювати синтез інших прозапальних цитокінів, зокрема ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8, які здатні призводити до порушення функції ендотелійних клітин із мікроциркуляційними розладами (вазоспазм, зростання проникності, формування мікротромбозів), що також має значення у виникненні імпотенції.

Слід зазначити, що виникнення ЕД не є результатом запальних реакцій, оскільки у цих пацієнтів не відмічено зростання маркерів запальної відповіді, зокрема білків гострої фази.

Таким чином, роль ІЛ-18 у виникненні еректильних розладів можна представити у вигляді наступної схеми (рис.1).

Згідно з п'ятим завданням, проведені дослідження дозволили із 36 чоловіків середнього віку, які страждали на ХП після РШ, у 32 (88,9%) хворих (дослідна ґрупа ША) виявити істотне зниження концентрації ІЛ-18 у сироватці крові (до 143,4±6,8 пґ/мл, р < 0,05, порівняно з пацієнтами контрольних ґруп ІА і ІБ), у 4 (11,1%) чоловіків (дослідна ґрупа IІІБ) рівень ІЛ-18, навпаки, був вищим (304,0±12,0 пґ/мл, р < 0,05, у порівнянні з контрольними ґрупами IА і IБ). Саме у цих чотирьох чоловіків, окрім ХП, було діаґностовано ЕД, а тому рівні ІЛ-18 були подібними до показників пацієнтів ІІА ґрупи хворих тільки з ЕД (табл. 4).



Таблиця 4 - Концентрація ІЛ-18 у чоловіків середнього віку з хронічним пієлонефритом після резекції шлунка

Рис. 1. Схема виникнення еректильної дисфункції після резекції шлунка з вказанням ролі інтерлейкіну-18

У пацієнтів середнього віку з ХП після РШ також виявлено ослаблення гуморальної ланки імунітету, яке супроводжувалося зменшенням у 67,0-71,0% (р < 0,05 у порівнянні з контрольними ґрупами IА і IБ) чоловіків вмісту IgА і IgМ (до 0,2-0,4 ґ/л), що чітко корелювало з концентрацією ІЛ-18: чим нижчий рівень IgА та IgМ, тим менша концентрація ІЛ-18 (r = 0,963 та r = 0,982 відповідно).

Окрім ослаблення гуморальної ланки імунітету, у пацієнтів з ХП також виявлено пригнічення клітинного імунітету, про що свідчить зростання у 76,0% (р < 0,05 у порівнянні з контрольними ґрупами IА і IБ) чоловіків кількості CD8+ (до 0,41109/л) та зниження у 73,0% (р < 0,05 у порівнянні з контрольними ґрупами IА і IБ) чоловіків вмісту CD4+ (до 0,26109/л). Вміст CD8+ у периферійній крові зворотньо корелював з концентрацією ІЛ-18 (r = -0,857), а зниження кількості CD4+ прямо корелювало зі зниженням концентрації ІЛ-18 (r=0,937).

Таким чином, нами встановлено, що у чоловіків середнього віку, в котрих діаґностовано ХП після РШ, виявлено дисбаланс як клітинної (низький вміст CD4+ і зростання кількості CD8+), так і гуморальної ланок імунітету (низькі концентрації IgA та IgM) (р < 0,05 у порівнянні з показниками контрольних ґруп IА і IБ).

На основі досліджень наших попередників та отриманих нами результатів, розроблено гіпотезу про наступні механізми виникнення ХП: РШ призводить до різкого зниження кислото- та пепсиноутворювальної функцій кукси шлунка, що сприяє бактерійному обсіменінню шлунково-кишкового каналу, а екзотоксини, що продукуються стафілококами й стрептококами, неґативно впливають на імунну відповідь. Зниження рівня ІЛ-18 є свідченням пригнічення Th1-відповіді, яка відповідає за клітинний імунітет і захист від екстра- та інтраклітинних бактерій. Це підтверджується й зниженням вмісту CD4+, синтез якого стимулюється ІЛ-2, що є Th1-цитокіном. Протимікробні властивості ІЛ-18 опосередковуються наступними його властивостями: ІЛ-18 зумовлює стимулювання синтезу NO-синтази і виділення NO, який перетворюється у пероксинітрит, що має токсичний вплив на мікроорґанізми. Водночас, високі рівні NO інактивують каспазу-1 - фермент, який необхідний для перетворення попередника ІЛ-18 у його зрілу, функціонально активну форму. ІЛ-18 разом з ІЛ-12 є потужними стимуляторами синтезу ІФН-г, тривала наявність якого у зоні запалення зумовлює біолоґічні ефекти ефекторної фази відповіді і зростання синтезу антиґенів головного комплексу гістосумісності, які у свою чергу перетворюють інфіковані клітини у мішень для Т-лімфоцитів, для їх розпізнавання та виведення. Окрім того, ІФН-г необхідний для активування макрофаґів, які здійснюють ефективний фаґоцитоз. ІЛ-18 зумовлює активування нейтрофільних лейкоцитів і посилення їх кілерних властивостей вивільненням активних метаболітів кисню, ферментів азурофільних ґранул тощо. Зменшення концентрації ІЛ-18 може порушувати ці антимікробні властивості у будь-якій ланці, що й сприяє виникненню ХП (рис. 2).

Таким чином, РШ з приводу ВХ ҐДЗ у віддалені терміни майже у кожного десятого (у кожного 3-го з ураженнями ССС) ускладнюється ХП, до виникнення якого призводить порушення імунного гомеостазу із суттєвим зниженням рівня ІЛ-18 в сироватці крові, пригніченням клітинної та гуморальної ланок імунітету, що вимагає призначення прооперованим препаратів з імунокориґуючою дією.

Рис. 2. Схема виникнення хронічного пієлонефриту

після резекції шлунка з вказанням ролі інтерлейкіну-18Вищенаведені факти є підставою для оптимізації профілактики виникнення та лікування уражень ССС в осіб, що перенесли РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ. Лікування прооперованих у віддалені терміни після РШ повинно бути індивідуальним, комплексним, строго диференційованим, з урахуванням доцільності призначень препаратів ненасичених жирних кислот, антиоксидантів, антицитокінових засобів та імуномодуляторів.

Для вирішення шостого завдання, ми проаналізували результати лікування 40 прооперованих чоловіків з ЕД і високим рівнем ІЛ-18 та 30 чоловіків з ХП і низьким рівнем ІЛ-18 після РШ. Хворих розділено на рівноцінні ґрупи: 20 прооперованих з ЕД отримували стандартне лікування і були контрольною ґрупою, а 20 - стандартне і запропоноване нами, відповідно 15 оперованих з ХП отримували стандартне лікування і були контрольною ґрупою, а 15 - стандартне і запропоноване нами. Удосконалена нами схема передбачала те, що чоловікам з посиленим ПОЛ та зниженим вмістом каталази і загальної пероксидази призначали аевіт (0,2 ґ по 1 капсулі 1 раз на добу) та аскорбінову кислоту (0,5 ґ по 1 таблетці 2 рази на добу), зі зниженим рівнем пероксидної резистентності еритроцитів - омакор (1,0 ґ по 1 капсулі 2 рази на добу), пацієнтам з підвищеним рівнем ІЛ-18 - пентоксифілін (0,2 ґ по 1 таблетці 3 рази на добу), зі зниженим рівнем ІЛ-18 - імунофан (1,0%-1,0 мл в/м через день).

За результатами лікування хворих умовно поділили на 5 ґруп: 1 - з відмінним результатом (виздоровлення); 2 - з добрим (значне покращення, більшість показників нормалізувалась); 3 - із задовільним (незначне покращення, окремі показники покращились); 4 - із поганим результатом (без покращення); 5 - із дуже поганим результатом (погіршення або трансформація в онколоґічне захворювання). Згідно результатів наших досліджень чоловіків з ЕД, після стандартного лікування до 1-ї ґрупи не включено жодного пацієнта, 6 (30,0%) -зараховано до 2-ї, 7 (35,0%) - до 3-ї, 7 (35,0%) - до 4-ї та ні одного прооперованого не включено до 5-ї ґрупи. Після запропонованого нами комплексного лікування до 1-ї ґрупи включено одного пацієнта (5,0%), 8 (40,0%) - зараховано до 2-ї, 9 (45,0%) - до 3-ї, 2 (10,0%) - до 4-ї та ні одного прооперованого не включено до 5-ї ґрупи. Результати досліджень чоловіків з ХП свідчать, що після стандартного лікування до 1-ї ґрупи включено одного пацієнта (6,7%), 4 (26,7%) - було включено до 2-ї, 5 (33,3%) - до 3-ї, 5 (33,3%) - до 4-ї та ні одного прооперованого не зараховано до 5-ї ґрупи. Після запропонованого нами комплексного лікування до 1-ї ґрупи включено 3 пацієнтів (20,0%), 7 (46,7%) - було зараховано до 2-ї, 5 (33,3%) - до 3-ї, та ні одного прооперованого не включено ні до 4-ї, ні до 5-ї ґруп.

Отже, у хворих після запропонованого нами комплексного лікування була статистично достовірна (р < 0,05, у порівнянні з показниками пацієнтів до лікування та у порівнянні з контрольною ґрупою) динаміка зменшення кількості патолоґічних змін клініко-біохімічних показників. Таким чином, диференційоване лікування хворих з ЕД та ХП після РШ з використанням антиоксидантів, препаратів ненасичених жирних кислот, імуномодуляторів дозволяє покращити результати.



ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено теоретичне і практичне вирішення актуального завдання сучасної медичної науки - вивчені особливості ССС у віддалені терміни після операційного втручання з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ, з'ясовані основні ланки патоґенезу та вдосконалені методи комплексного лікування ЕД та ХП після РШ.

Резекція шлунка має вагомий вплив на стан ССС: у 40,3% (p<0,05, порівняно з контрольною ґрупою аналоґічного віку, в котрих захворювання ССС діаґностовано у 9,0-16,0% від загальної популяції) чоловіків діаґностовано різноманітні ураження, серед яких домінують ЕД та ХП. Ураження ССС мають певні особливості: за умов поєднання ВХ Ш та ВХ ДПК, РШ за Б-ІІ, зі збільшенням обсягу РШ, із наростанням важкості ПҐРХ патолоґічні зміни ССС зустрічаються частіше.

У віддалені терміни після РШ зміни концентрації тестостерону в крові різновекторні: у 62,9% чоловіків виявлено підвищений рівень тестостерону, у 25,2% - знижений. У чоловіків з ЕД переважає знижений рівень тестостерону (у 66,2%), при ХП - підвищений (у 69,6%). Виявлено залежність від клінічного варіанту ВХ (при ВХ ДПК виявлено найвищий відсоток гіпертестостеронемії, гіпотестостеронемія найчастіше діаґностована у чоловіків з поєднанням ВХ Ш та ДПК), типу РШ (гіпертестостеронемія частіше зустрічалася у пацієнтів, котрі перенесли РШ за Б-І, а гіпотестостеронемія переважала у чоловіків з РШ за Б-ІІ), обсягу РШ (зі збільшенням обсягу РШ кількість чоловіків з гіпертестостеронемією зменшувалася, а з гіпотестостеронемією - збільшувалася) та важкості ПҐРХ (з наростанням ступеня важкості ПҐРХ зменшується кількість хворих з гіпертестостеронемією).

У віддалені терміни після РШ у чоловіків з ЕД та ХП виникає суттєве порушення процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту, яке у більшості випадків проявляється посиленням ПОЛ, активізацією ферментативного та послабленням мембранного антиоксиданту.

У 82,0% чоловіків середнього віку, які страждали на ЕД після РШ, виявлено істотне зростання інтерлейкіну-18 (до 328,7±18,1 пґ/мл у сироватці крові), що має важливе значення в патоґенезі ЕД.

Вміст інтерлейкіну-18 у сироватці крові 88,9% чоловіків середнього віку з ХП після РШ є істотно знижений (до 143,4±6,8 пґ/мл), у порівнянні з хворими контрольних ґруп, що є однією з причин виникнення ХП.

Диференційоване призначення антиоксидантів, препаратів ненасичених жирних кислот, антицитокінових засобів та імуномодуляторів пацієнтам з ЕД та ХП після РШ дозволяє покращити результати лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ хворі повинні перебувати на обліку в уролоґа та сексопатолога, пройти повний комплекс обстежень для оцінки стану ССС.

Визначення концентрації тестостерону в крові у чоловіків, котрі перенесли РШ, доцільно ввести в обов'язковий комплекс обстеження. Нормальна та підвищена концентрація тестостерону в крові не виключає виникнення ЕД.

Лікування хворих з ЕД та ХП після РШ з приводу ускладненої ВХ ҐДЗ повинно бути комплексним та диференційованим: у 10,0% чоловіків з ЕД та 11,1% з ХП необхідно призначати антиоксиданти (аевіт 0,2 ґ по 1 капсулі 1 раз на добу та аскорбінова кислота 0,5 ґ по 1 таблетці 2 рази на добу), у 64,0% пацієнтів з ЕД та 66,7% з ХП - препарати ненасичених жирних кислот (омакор 1,0 ґ по 1 капсулі 2 рази на добу).

В залежності від результатів дослідження гуморальної та клітинної ланок імунітету і цитокінів (ІЛ-18), включати в лікувальний комплекс імунотропні препарати: підвищений рівень ІЛ-18 вимагає призначення пентоксифіліну (0,2 ґ по 1 таблетці 3 рази на добу), знижений - імунофану (1,0%-1,0 мл в/м через день).



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кристопчук С. А. Характеристика системи сечовиділення та статевої сфери у віддалені терміни після резекції шлунка / С. А. Кристопчук // Галицький лікарський вісник. - 2005. - Т. 12, № 1. - Ч. 2. - С. 38-40. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, клінічне спостереження пацієнтів, проведення статистичної обробки результатів, написання та підготовка статті до друку).

2. Кристопчук С. А. Роль інтерлейкіну-18 у патоґенезі еректильної дисфункції у чоловіків, що перенесли резекцію шлунка / С. А. Кристопчук, О. О. Абрагамович // Практична медицина. - 2008. - № 3 (том XIV). - С. 50-58. (Здобувач самостійно провела відбір хворих, проаналізувала результати обстеження чоловіків, що перенесли резекцію шлунка, зробила висновки).

3. Кристопчук С. А. Роль імунних механізмів у патоґенезі хронічного пієлонефриту: ускладнення після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби / С. А. Кристопчук, О. О. Абрагамович // Сучасна гастроенте-рологія. - 2008. - № 5 (43). - С. 35-38. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, клінічне спостереження пацієнтів, проведення статистичної обробки результатів, написання та підготовка статті до друку).

4. Кристопчук С. А. Особливості сечостатевої системи у віддалені терміни після резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби ґастродуоденальної зони / С. А. Кристопчук, О. О. Абрагамович // Acta Medica Leopoliensia. - 2008. - Т. XIV (додаток 1). - С. 103-108. (Здобувачем представлено результати власних спостережень впливу резекції шлунка на стан сечостатевої системи, зроблено висновки, підготовлено публікацію до друку).

5. Кристопчук С. А. Вплив резекції шлунка на стан сечостатевої системи у віддалені терміни після хірурґічного втручання з приводу виразкової хвороби ґастродуоденальної зони (огляд літератури) / С. А. Кристопчук, О. О. Абрагамович // Практична медицина. - 1998. - № 3-4. - С. 136-141. (Здобувач самостійно проаналізувала вітчизняні та зарубіжні літературні джерела, написала та підготувала літературний огляд до друку).

6. Кристопчук С. А. Стан вуглеводного обміну при постгастрорезекційній хворобі / С. А. Кристопчук, А. Б. Бобак // Тези доповідей 58-ої загально-університетської конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених. - Львів, 1997. - С. 67-68. (Здобувачем проведено узагальнення результатів, написання та підготовку тез до друку).

7. Кристопчук С. А. Вплив резекції шлунка на стан сечостатевої системи у від-далені терміни після резекції шлунка / С. А. Кристопчук, О. О. Абрагамович // Тези доповідей XIV з'їзду терапевтів України. - К., 1998. - С. 97-98. (Здобувачем проведено узагальнення результатів, написання та підготовку тез до друку).

8. Кристопчук С. А. Концентрація інтерлейкіну-18 у чоловіків з еректильною дисфункцією після резекції шлунка / С. А. Кристопчук, О. О. Абрагамович // Тези доповідей Першої Львівської медичної науково-практичної конференції із міжнародною участю “Актуальні питання внутрішньої медицини: міжфахова інтеґрація”, Львів 17-18 квітня 2008 р.). - Практична медицина. - 2008. - № 2 (том XIV). - С. 285-286. (Здобувач брала участь в експериментальній частині роботи, в обговоренні результатів і підготовці публікації до друку).



АНОТАЦІЯ

Кристопчук С.А. Захворювання сечостатевої системи у віддалені терміни після резекції шлунка з приводу ускладненої виразкової хвороби. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. - Львів, 2009.

У дисертаційній роботі проведено комплексний аналіз патолоґічних змін сечостатевої системи чоловіків у віддалені терміни після резекції шлунка та їх залежність від віку, клінічного варіанту виразкової хвороби, типу та обсягу резекції шлунка, наявності та вираженості постґастрорезекційної хвороби; доведено, що резекція шлунка має вагомий вплив на стан сечостатевої системи. Вивчено та проаналізовано у цих пацієнтів рівень тестостерону, закономірності змін пероксидного окиснення ліпідів та антиоксидантної системи, особливості імунного гомеостазу. Вперше з'ясовано основні ланки патоґенезу еректильної дисфункції та хронічного пієлонефриту, а саме, доведено, що у виникненні цих постґастрорезекційних уражень нирок і статевої сфери істотну роль відіграє інтерлейкін-18. Удосконалення комплексного лікування передбачає використання антиоксидантів, препаратів ненасичених жирних кислот, антицитокінових та імунотропних препаратів.

Ключові слова: виразкова хвороба, резекція шлунка, сечостатева система, еректильна дисфункція, хронічний пієлонефрит, інтерлейкін-18.



АННОТАЦИЯ

Кристопчук С.А. Заболевания мочеполовой системы в отдаленные сроки после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины. - Львов, 2009.

Диссертационная работа посвящена изучению особенностей заболеваний мочеполовой системы в отдаленные сроки после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни, обоснованию главных звеньев патогенеза наиболее частых заболеваний почек и половой сферы. В основу научного исследования положена информация о состоянии мочеполовой системы у 330 мужчин, которым была выполнена резекция желудка. Доведено, что резекция желудка имеет существенное влияние на функцию мочевыделительной и половой систем. У 133 (40,3%) мужчин диагностированы поражения, среди которых доминирует эректильная дисфункция (у 74 больных) и хронический пиелонефрит (у 46 больных). Поражения мочеполовой системы имеют определенные особенности: при наличии у больных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки заболевания мочеполовой системы встречаются чаще; резекция желудка по Бильрот-ІІ приводит к поражениям мочеполовой системы чаще; при увеличении объема операционного вмешательства увеличивается количество поражений мочеполовой системы; с возрастанием степени тяжести постгастрорезекционной болезни увеличивается частота поражений мочеполовой системы. В отдаленные сроки после резекции желудка изменения концентрации тестостерона в крови разновекторные: у 62,9% мужчин после резекции желудка выявлено повышенный уровень тестостерона, у 25,2% - сниженный. У мужчин с эректильной дисфункцией преобладал сниженный уровень тестостерона (66,2%), при хроническом пиелонефрите - повышенный (69,6%). Выявлена зависимость от клинического варианта язвенной болезни (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки диагностирована гипертестостеронемия, при наличии сочетания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки диагностирована гипотестостеронемия), от варианта резекции желудка (гипертестостеронемия чаще встречалась у пациентов, которым выполнена резекция желудка по методу Бильрот-I, а гипотестостеронемия преобладала у мужчин после резекции желудка по Бильрот-ІІ), объема резекции желудка (с увеличением объема резекции желудка количество мужчин с гипертестостеронемией уменьшается, а с гипотестостеронемией - увеличивается) и тяжести постгастрорезекционной болезни (с нарастанием степени тяжести постгастрорезекционной болезни уменьшается количество больных с гипертестостеронемией). В отдаленные сроки после резекции желудка у мужчин с эректильной дисфункцией и хроническим пиелонефритом наблюдали существенное нарушение процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты, которые в большинстве случаев проявляются усилением пероксидного окисления липидов, активизацией ферментативного и ослаблением мембранного антиоксиданта. В патогенезе заболеваний мочеполовой системы важную роль играет интерлейкин-18. У 82,0% мужчин среднего возраста с эректильной дисфункцией после резекции желудка выявлено существенное повышение интерлейкина-18 (328,7±18,1 пг/мл) в сыворотке крови, у 88,9% мужчин с хроническим пиелонефритом - снижение уровня интерлейкина-18 (143,4±6,8 пг/мл) по сравнению с больными контрольных групп.

Выполненная диссертационная работа предполагает следующие практические рекомендации. Пациенты после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни гастродуоденальной зоны должны стать на учет к урологу и сексопатологу и пройти полный комплекс обследований для оценки состояния мочеполовой системы. Определение концентрации тестостерона в крови у мужчин, которым была выполнена резекция желудка, целесообразно ввести в обязательный комплекс обследований. Нормальная и повышенная концентрация в крови тестостерона не исключает возникновения эректильной дисфункции. Лечение больных с эректильной дисфункцией и хроническим пиелонефритом после резекции желудка по поводу усложненной язвенной болезни гастродуоденальной зоны должно быть комплексным и дифференцированным: у 10,0% больных с эректильной дисфункцией и 11,1% с хроничесим пиелонефритом требуется назначение антиоксидантов (аэвит 0,2 г по 1 капсуле 1 раз в сутки и аскорбиновая кислота 0,5 г по 1 таблетке 2 раза в сутки), у 64,0% пациентов с эректильной дисфункцией и 66,7% с хроничесим пиелонефритом - препаратов ненасыщенных жирных кислот (омакор 1,0 г по 1 капсуле 2 раза в сутки). В диагностическом комплексе у мужчин после резекции желудка необходимо использовать тесты для определения гуморального и клеточного иммунитета, цитокинов (интерлейкина-18) и, в зависимости от их результатов, включать в лечебный комплекс иммунотропные препараты: повышенный уровень интерлейкина-18 требует назначения пентоксифилина (0,2 г по 1 таблетке 3 раза в сутки), а сниженный - иммунофана (1,0%-1,0 мл в/м через день).

Полученные данные открывают новые возможности для профилактики возникновения и дифференцированного лечения эректильной дисфункции и хронического пиелонефрита с применением антиоксидантов, ненасыщенных жирных кислот, иммуномодуляторов у мужчин, которым произведена резекция желудка по поводу осложненной язвенной болезни гастродуоденальной зоны.

Ключевые слова: язвенная болезнь, резекция желудка, мочеполовая система, эректильная дисфункция, хронический пиелонефрит, интерлейкин-18.



ANNOTATION

Krystopchuk S.A. Diseases of urogenital system in late terms after stomach resection apropos of complicated ulcer disease. Manuscript.

The Dissertation is submitted for the degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.02 - internal diseases. - Lviv National Medical University named after Danylo Halytsky, Ministry of Public Health of Ukraine. - Lviv, 2009.

The thesis suggests to assess of features of urogenital system in late terms after stomach resection apropos of complicated gastroduodenal peptic ulcer and explain the basic links of pathogenesis of more often found affections of urogenital system. We examined 330 patients in late terms after stomach resection. Realized investigations indicate that gastrectomy has an important influence on urogenital system. Thus in 133 patients are found urogenital lesions after gastrectomy. Among them was dominate impotency (74 patients) and chronic pyelonephritis (46 patients). In pathogenesis of these lesions the essential role matter Inerleukin-18. We exposed higher level of Interleukin-18 in patients with impotency, and low level of Inerleukin-18 in patients with chronic pyelonephritis.

Most patients with impotency had hypertestosteronemia, and patients with chronic pyelonephritis had hypotestosteronemia. Also in late terms after stomach resection most male with affections of urogenital system had higher level of conjugate, aldehyde, catalase, peroxidase, and low level of peroxide erythrocyte resistance. In our opinion these scientific facts will help in prevention and treatment of impotency and chronic pyelonephritis in late terms after stomach resection apropos of complicated gastroduodenal peptic ulcer.

Key words: peptic ulcer, gastrectomy, urogenital system, impotency, chronic pyelonephritis, Interleukin-18.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АОС антиоксидантна система

Б-І Більрот-І

Б-ІІ Більрот-ІІ

ВХ виразкова хвороба

ҐДЗ ґастродуоденальна зона

ДПК дванадцятипала кишка

ЕД еректильна дисфункція

IgA імуноґлобулін А

IgM імуноґлобулін М

ІЛ-18 інтерлейкін-18

ІФН-г інтерферон-г

ПҐРХ постґастрорезекційна хвороба

ПОЛ пероксидне окиснення ліпідів

РШ резекція шлунка

ССС сечостатева система

ТБК-АП тіобарбітурова кислота-активні продукти

...