Експериментально-клінічне дослідження сечових конкрементів методом рентгенкомп’ютерної денситометрії для вибору тактики лікування сечокам’яної хвороби

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕЧОВИХ КОНКРЕМЕНТІВ МЕТОДОМ РЕНТГЕНКОМП'ЮТЕРНОЇ ДЕНСИТОМЕТРІЇ ДЛЯ ВИБОРУ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ СЕЧОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ

Губарь Андрій Олександрович

Київ - 2009

• Анотація
• Губарь А.О. Експериментально-клінічне дослідження сечових конкрементів методом рентгенкомп'ютерної денситометрії для вибору тактики лікування сечокам'яної хвороби. - Рукопис.
• Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. - урологія. - ДУ „Інститут урології АМН України”, Київ, 2009.
• Дисертацію присвячено вивченню рентгенкомп'ютерної денситометрії сечових конкрементів для визначення оптимальних режимів дистанційної літотрипсії.
• Представлені результати дистанційної літотрипсії 147 сечових конкрементів в експерименті та лікування 270 хворих на сечокам'яну хворобу. Встановлена залежність щільності каменів від їх мінерального складу: щільність каменів оксалатів сягає 1114,24±109,46 од. Hu, урати мають 264,65±55,47 од. Hu, фосфати - 625,41±74,59 од. Hu, щільність каменів змішаної будови сягає 839,31±61,42 од. Hu. Доведено, що для ефективної дезінтеграції сечового конкременту при низькій його щільності потрібно 400-1500 імпульсів ударних хвиль, при середній - 1501-3000 ударних хвиль, при високій - 3001-4500 ударів і при дуже високій щільності каменя проведення ДУХЛ не доцільне.
• Розроблений лікувально-діагностичний алгоритм проведення дистанційної ударно-хвильової літотрипсії у хворих на сечокам'яну хворобу дозволяє підвищити ефективність лікування хворих з каменями сечоводів. Розроблені режими дистанційної літотрипсії у хворих на сечокам'яну хворобу дозволяють вірогідно у 1,4-2 рази зменшити активність маркерів деструкції епітелію канальців (-глутамілтрансферази, лейцинамінопептидази N-ацетіл--Д-глюкозамінідази та глікозаміноглікани) в сечі, порівняно з традиційним режимом літотрипсії, зменшити ступінь пошкодження паренхіми нирки, покращити перебіг післяопераційного періоду, прискорити самостійне відходження фрагментів каменя та зменшити кількість ускладнень з 25% при традиційних режимах до 12%.
• Ключові слова: рентгенкомп'ютерна денситометрія, щільність каменів, сечокам'яна хвороба, дистанційна літотрипсія.
• літотрипсія камінь денситометрія рентгенівський
• Аннотация
• Губарь А.А. Экспериментально-клиническое исследование мочевых камней методом рентгенкомпьютерной денситометрии для выбора тактики лечения мочекаменной болезни. - Рукопись.
• Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - урология. - ГУ „Институт урологии АМН Украины”. - 2009.
• Диссертация посвящена изучению рентгенкомпьютерной денситометрии мочевых камней для определения оптимальных режимов дистанционной литотрипсии.
• Представлены результаты експериментального исследования 147 мочевых конкрементов и лечения 270 больных мочекаменной болезнью методом дистнционной ударно-волновой литотрипсии.
• Экспериментально доказано, что когда превышает число 6, то есть б ?6, дробление стает проблематичным с достоверностью вывода 95% (где l - длина камня, Z - плотность камня в единицах Хаунсфилда). Таким образом, применение КТ-денситометрии мочевых камней дает возможность прогнозировать на дооперационном этапе степень их дробления.
• Установлена зависимость плотности камней от их минерального состава: плотность камней оксалатов достигает 1114,24 ± 109,46 Hu, ураты - 264,65 ± 55,47 Hu, фосфаты - 625,41 ± 74,59 Hu, плотность камней смешанного состава достигает 839,31 ± 61,42 Hu. Доказано, что для эффективной дезинтеграции мочевого камня при низкой плотности необходимо 400-1500 импульсов ударных волн, при средней - 1501-3000, при высокой - 3001-4500 ударов и при очень высокой плотности камня проведение ЭУВЛ нецелесообразно.
• При обследовании 270 больных с мочекаменной болезнью у 163 пациентов использовали режим литотрипсии основанный на денситометрической плотности камней. Среди больных мочекаменной болезнью у 41,1% случав диагностируются мочевые камни низкой плотности, плотность которых составляет 112-500 Нu.

Камни средней плотности встречаются у 38,6% больных при 501-850 Нu.

У 12,8% случав выявлены камни высокой плотности, плотность которых составляла 851-1250 Нu и у 7,3% больных камни имели очень высокую плотность количество единиц плотности у которых составлял 1251-1589 Нu.

При низкой плотности камня проводили 400-1500 ударов с напряжением генератора 30-50 ед. при частоте 1-4; при средней плотности количество ударов достигало 1501-3000 с напряжением 50-65 ед. той же частоты. В случае наличия камней высокой плотности количество ударов увеличивается до 3001-4500 с напряжением 65-90 ед. при частоте 1-3 и при очень высокой плотности камней проведение ДУВЛ считали не целесообразным.

Предложенный режим проведения литотрипсии дал возможность достигать фрагментации камней в 100% случав при низкой их плотности, при средней плотности - в 96% случав, в то время, как при традиционных режимах - в 65%. При высокой плотности камня предложенный режим литотрипсии был успешным у 89% больных, в то время как при традиционном режиме только у 37%. В случаях наличия камней очень высокой плотности литотрипсию проводить не целесообразно не зависимо от режима.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии у пациентов с мочекаменной болезнью позволяет повысить эффективность лечения больных с камнями мочеточников. Разработанные режимы дистанционной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью позволяют достоверно в 1,4-2 раза уменьшить активность маркеров деструкции эпителия канальцев: г-глутамилтрансфераза мочи после лечения составляла 27,7 3,9 нКат/л), что достоверно меньше чем в контрольной группе (42,5 4,1 нКат/л).

Активность лейцинаминопептидазы через 14 суток, при традиционном дроблении, составляла 0,622 0,056 од. сигма/мл (р 0,001), что достоверно больше чем у больных основной группы (0,343 0,032 од. сигма/мл), относительно нормы.

Активность N-ацетил-в-Д-глюкозаминидазы мочи на 30-е сутки при предложенных режимах дробления уменьшилась (26,2 ± 2,6 мкмоль/чммоль креатинину; р 0,2) превышая норму и была достоверно меньше, чем при традицийнном проведении сеансов ДУВЛ (36,3 ± 4,2 мкмоль/чммоль креатинину).

На 30-е сутки содержание гликозаминогликанов в моче больных МКБ при предложенном режиме дробления не достовірно отличался от нормы (4,6 ± 0,6 мг/л, р 0,2) и был достоверно меньшим, чем у больных при использовании традиционных сеансов дистанционной литотрипсии (9,5±0,9 мг/л, р₁ 0,001).

Снижение маркеров деструкции свидетельствует о снижении степени повреждения паренхимы почки, что улучшает течение послеоперационного периода, ускоряет самостоятельное отхождения фрагментов камня и дает возможность снизить количество осложнений с 25% при традиционных режимах до 12%.

Ключевые слова: рентгенкомпьютерная денситометрия, плотность камней, мочекаменная болезнь, дистанционная литотрипсия.

Summary

Dissertation is devoted to learning of X-Ray computed densitometry of uric stones for finding out of regimes of extracorporeal shock wave lithotripsy. It was presented results of extracorporeal lithotripsy of 147 uric stones in experiment and treatment of 270 patients for stone disease. It was find out dependence between stone density and mineral nature: density of oxolat is 1114,24±109,46 Hu, urat have 264,65±55,47 Hu, fosfats - 625,41± 74,59 Hu, density of combined stones is 839,31±61,42 Hu. It was proved for effective disintegration of uric stone of loud density needed 400-1500 shocks, middle density - 1501-3000 shocks, high density - 3001-4500 shocks, very high density - ESWL have no sense.

Treating-diagnostic algorithm of extracorporeal shock wave lithotripsy in patients with stone disease allow improve the effectiveness of treatment of ureteral stones. The regime of extracorporeal lithotripsy in patients with stone disease allows for certain in 1,4-2 times decrease the activity of tubular epithelium destruction (г-glutamiltransferase, leucinaminopeptidaze N-acetil-в-D-glukozaminidaze and glikozaminoglikan) in urine, comparing with traditional regimes of lithotripsy, decrease the level of kidney parenhim destruction, improve post-operated period, hasting spontaneous pass-away of the stone fragments and decrease complications from 25% in traditional way to 12%.

Key words: X-Ray computed densitometry, stone density, stone disease, extracorporeal lithotripsy.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сечокам'яна хвороба (СКХ) залишається актуальною проблемою урології через свою поширеність, так як вона посідає друге місце в структурі патології нирок і третє в структурі причин смерті від урологічних захворювань [Возіанов О. Ф. та ін., 2001; Люлько О. В. та ін., 2004, 2005; Рощин Ю. В., 2004; Guerrer C., 2009; Xi X et al., 2001] та складає 30-45% від загальної кількості хворих урологічного профілю. Серед загальної кількості пацієнтів урологічних стаціонарів кількість хворих на уролітіаз перевищує 50% [Возіанов О.Ф., Пасечников С.П. та ін., 2005]. Розповсюдженість СКХ серед дорослого населення провідних країн світу сягає понад 3% [Yoshida S. et al., 2006; El-Nahas A. et al., 2007; Elbahnasy M.A. et al., 2008; Lavin V. et al., 2008].

До останнього часу основним методом лікування нефроуретеролітіазу залишалось консервативне та відкрите оперативне втручання [Тіктинський О.Л. та ін., 2000]. Однак, поліетіологічність захворювання обумовлювала часті рецидиви каменеутворення та необхідність виконання вторинних, більш травматичних хірургічних втручань. Різноманітні ускладнення оперативного лікування, тривалий реабілітаційний період та відносно висока інвалідизація хворих змусили шукати більш ефективні та менш травматичні способи лікування СКХ [Лопаткін М.О. та ін., 2002], одним з яких став метод дистанційної ударно-хвильової літотрипсії (ДУХЛ).

В останній час дискутуються не стільки показання та протипоказання до проведення ДУХЛ, скільки оцінка її ефективності з урахуванням дезінтеграції каменів та їх відходження [Лопаткін М.О. та ін., 2002; Возіанов О.Ф. та ін., 2001; Люлько О.В. та ін., 2004, 2005; Рощин Ю.В., 2004; Elbahnasy M.A. et al., 2008; Lavin V. et al., 2008], що безпосередньо впливає на вибір ефективних та безпечних режимів літотрипсії.

Однак, при високій ефективності, метод дистанційної літотрипсії має і негативні сторони ренального та екстраренального впливу ударної хвилі (пошкодження нирки та селезінки, навколониркові і інтраабдомінальні кровотечі та формування гематом, аритмії та ін.). В зв'язку з відсутністю фрагментації каменя після першого сеансу ДУХЛ часто виникає необхідність у вторинних сеансах, що збільшує пошкодження паренхіми нирки та частоту ускладнень і робить необхідним в диференційованому підході до вибору режимів проведення літотрипсії або відмови від ДУХЛ.

На сьогодні для характеристики сечових конкрементів запропоновано рентген-комп'ютерне визначення щільності каменів [Рощін Ю.В., 2004; Elbahnasy M.A., 2007; Yoshida S., 2008]. Але, приділяючи велику увагу методам лікування сечових конкрементів, дослідники практично залишили без уваги щільнісні властивості сечових конкрементів, зокрема деформаційні, використання яких могло б сприяти прогнозуванню руйнації конкрементів та удосконаленню режимів ДУХЛ.

Але на сьогодні в урології не розроблено метод прогнозування руйнування сечового каменя в залежності від його денситометричних параметрів та не визначені оптимальні режими проведення ДУХЛ відповідно з щільнісними характеристиками конкременту для підвищення ефективності лікування.

Тому розробка оптимальної методики проведення ДУХЛ та методу прогнозування руйнування сечового каменя на основі визначення ступеню щільності сечового конкременту для підвищення ефективності лікування є актуальним питанням для урології, що і зумовило напрямок дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційне дослідження виконувалось за планом науково-дослідних робіт ДУ „Інститут урології АМНУ” (№ державної реєстрації 0108U000436). Проведена біоетична експертиза дисертаційного дослідження (протокол № 11 від 11.04.08 р.).

Мета: покращити результати лікування хворих на СКХ на підґрунті визначення денситометричних показників сечових конкрементів, розробки індивідуального алгоритму визначення лікувальної тактики та прогнозу дезінтеграції конкрементів в залежності від їх щільнісних характеристик.

Завдання дослідження:

1. Вивчити фізико-механічні параметри сечових конкрементів в залежності від їх мінерального складу.

2. Встановити оптимальний режим денситометричних замірів для вивчення гістограми сечового конкременту.

3. Визначити середню кількість імпульсів ударних хвиль для ефективної дезінтеграції каменя в залежності від його денситометричних показників.

4. В експерименті вивчити ефективність дистанційної дезінтеграції сечових конкрементів при застосуванні денситометричних показників і без них традиційним способом.

5. Розробити алгоритм дистанційної ударно-хвильової літотрипсії на базі визначення параметрів щільності каменів за допомогою рентгенівської комп'ютерної денситометрії.

6. Визначити динаміку ензимів сечі при застосуванні запропонованих та традиційних режимів літотрипсії.

7. Вивчити ефективність застосування ДУХЛ з урахуванням показників щільності сечових конкрементів.

Об'єкт дослідження - лікування хворих на сечокам'яну хворобу.

Предмет дослідження - стан денситометричної щільності сечових конкрементів у хворих на СКХ та методи лікування.

Методи дослідження. Для дослідження стану хворих використовувались загально-клінічні дослідження крові та сечі, мікробіологічні методи, біохімічні дослідження крові: креатинін, білірубін, електроліти сироватки крові, зсідна та антизсідна система крові, ультразвукові, рентгенологічні та радіологічні методи, комп'ютерна томографія, статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлена прямо пропорційна залежність ефективності дезінтеграції сечових каменів від максимальної його щільності та його довжини. Вперше встановлено взаємозв'язок рентгенівської денситометричної щільності сечових конкрементів від їх мінерального складу, що визначає наявність градієнту розкиду щільності всередині каменю та удосконалено режим рентгенівської комп'ютерної денситометрії для побудови індивідуальної гістограми каменя. Вперше доведено можливість дезінтеграції конкрементів великих розмірів з низькою рентгенівською щільністю. Вперше визначено прямий кореляційний зв'язок між розмірами фрагментів дезінтегрованого каменю та ступенем його щільності.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено спосіб прогнозування дезінтеграції сечових конкрементів в залежності від максимальної його щільності та його довжини і розроблено індивідуальний алгоритм ДУХЛ. Розроблено оптимальний режим проведення ДУХЛ для каменів з низькою, середньою та високою щільністю. Доведено, що камені дуже високої щільності (більше 1250 Нu) не фрагментуються навіть при максимальній кількості імпульсів. Доведена можливість дезінтеграції каменів великих розмірів низької щільності при відповідній кількості ударних хвиль.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати проведених досліджень впровадженні в роботу урологічних відділень Запорізького міського центру екстреної та швидкої медичної допомоги, клініки «ВАТ «МОТОР-СІЧ», Запорізької обласної клінічної лікарні, урологічного відділення університетської клініки м. Донецьк, нефроурологічного центру м. Харків.

Особистий внесок здобувача. Дисертант разом з науковим керівником сформулював мету та завдання дисертації. Здобувач самостійно опрацював наукову літературу та самостійно розробив методологічну базу клінічної і експериментальної частини роботи. Він створив експериментальну модель дроблення конкрементів, особисто виконав експериментальні дослідження, зібрав клінічний матеріал. Разом з науковим керівником провів аналіз отриманих результатів та зробив висновки і практичні рекомендації. Самостійно розробив лікувально-діагностичний алгоритм проведення ДУХЛ у хворих на СКХ, провів статистичну обробку матеріалу і написав всі розділи дисертаційної роботи.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертаційного дослідження були апробовані на І-му Українсько-польському симпозіумі урологів (м. Львів, 2000р.); науково-практичній конференції, присвяченій 10-тиріччю впровадження методу екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії в Донбасі (м. Донецьк, 2000р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції (м. Чернівці, 2003р.); ХIII-ій міжнародній і міжрегіональній науково-практичній конференцій урологів «Інфекції в урології» (м. Харків, 2005р.); ХIV-ій науково-практичній конференції урологів з міжнародною участю «Сучасні досягнення онкоурології» (м. Харків, 2006р.); Ювілейній науково-практичній конференції урологів «Симптоми нижніх сечових шляхів» (м. Харків, 2007р.); спільних засіданнях Дніпропетровського і Запорізького філіалів Асоціації урологів України (м. Кривій Ріг, 2005р., м. Запоріжжя, 2007р., м. Дніпропетровськ, 2009р.), спільному засіданні кафедри урології, загальної хірургії, анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії Запорізького державного медичного університету (м. Запоріжжя, 2008 р.). Апробація дисертації проведена в ДУ „Інститут урології АМНУ”(м. Київ, 2008р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт, із них - 9 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (4 - без співавторів), 5 статей та 1 тези в матеріалах конференцій, отримано 3 патенти України, 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики власних спостережень та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який складається із 251 літературних джерел, з них 147 вітчизняних та 104 іноземних і включає додаток на 16 сторінках друкованого тексту. Загальний обсяг дисертації викладено на 185 сторінках і включає 17 таблиць та 38 рисунків.

2. Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 270 пацієнтів на сечокам'яну хворобу у віці від 14 до 75 років (середній вік 44,5 ± 6,7 років), які знаходились на лікуванні в клініці урології Запорізького центра екстремальної медицини та швидкої допомоги та проведено 336 сеансів ДУХЛ. Чоловіків було - 127 (47,6%), жінок - 143, (52,4%).

Всі хворі в залежності від застосування режиму проведення сеансів ДУХЛ методом простої рандомізації з використанням таблиць випадкових чисел розділені на дві групи. Основну групу склали 163 пацієнта сеанси ДУХЛ яким виконувались за розробленими нами режимами, в групу співставлення ввійшло 107 хворих, сеанси літотрипсії котрим проводилось із застосуванням традиційних режимів.

Хворим на СКХ основної групи сеанси ДУХЛ виконувались із застосуванням режимів, які розраховувались після визначення денситометричної щільності каменя в одиницях Hounsfield (Hu) наступнимим чином: при низькій щільності каменя - призначали 400-1500 ударів та потужністю генератора 30-50 од. при частоті 1-4; при середній - 1501-3000 ударів з потужністю 50-65 од. тієї ж частоти; при високій - 3001-4500 ударів та потужністю 65-90 од. при частоті 1-3 і при дуже високій щільності каменя проведення ДУХЛ вважали не доцільним. Сеанси літотрипсії хворим виконувались після попереднього внутрішньом'язового (внутрішньо-венного) введення 5 мл баралгіну та 2 мл но-шпи. Після сеансу ДУХЛ хворі основної групи отримували традиційну медикаментозну терапію: для профілактики атаки пієлонефриту призначали антибіотики: офлоксацин по 0,2 два рази на добу протягом 7 діб (41 особа), цефтріаксон по 1,0 два рази на добу протягом 7 діб (88 осіб), норфлоксацин по 0,4 два рази на добу 10 діб (34 особи). Одночасно призначали уроантисептики - фурамаг по 50 мг три рази на добу протягом 10 діб (88 осіб), палін по 2 капсули два рази на добу 10 діб (30 осіб), 5-НОК по 100 мг 4 рази на добу 10 діб (45 осіб).

Крім цього хворі отримували спазмолітики та анальгетики: баралгін по 1 пігульці три рази на добу або но-шпу по 2 пігулки три рази на добу протягом 5-7 діб. Одночасно призначали фізіотерапевтичні процедури: ампліпульс на проекцію сечоводу протягом 5-7 діб або діадинамічні токи протягом 5-7 діб. В разі виникнення нападу ниркової кольки внутрішньовенно вводили баралгін 5мл та 2 мл кетанова внутрішньовенно.

163 пацієнтам на СКХ основної групи проведено 228 сеансів ДУХЛ. Пацієнтам на СКХ групи співставлення ДУХЛ виконувались із застосуванням традиційних режимів. Сеанси літотрипсії хворим виконувались після попереднього введення анальгетиків: 5 мл баралгіну та 2 мл но-шпи. Після сеансу літотрипсії хворі групи співставлення отримували традиційну медикаментозну терапію, однотипну з терапією у основній групі.

У 107 хворих групи співставлення ДУХЛ виконана 166 разів, причому із них у 45 випадках сеанси літотрипсії проводились два рази, а у 12 випадках три рази в зв'язку з неефективністю першого сеансу.

Найбільш частим ускладненням СКХ у пацієнтів були: хронічний пієлонефрит у фазі латентного запалення або ремісії у 81,8% хворих основної групи та у 83,2% випадках групи співставлення; гематурія тривалістю понад 24 годин у 24,1% хворих основної групи і 23, 4% пацієнтів групи співставлення; ниркова колька діагностовано у 52,2% випадках основної групи та у 49,8% групи співставлення.

Протипоказаннями для проведення ДУХЛ у пацієнтів на СКХ як основної так і групи співставлення були: гострий пієлонефрит, стриктури сечоводів дистальніше розташування каменя; порушення зсідної та антизсідної системи, серцево-легеневі захворювання в стадії декомпенсації та порушення ритму серцевої діяльності, активна фаза туберкульозу.

У пацієнтів основної групи та групи співставлення напади ниркової кольки (НК) в анамнезі виникали відповідно у 82,5% та 81,1% випадків. Найбільш частим клінічним проявом НК у хворих обох груп були приступоподібний біль (100%), іррадіація болю по сечоводу (83,5%), еритроцитурія (79,2%), рухове збудження (75,9) та порушення сечовиділення (73,8%).

Використовували загально-клінічні дослідження крові та сечі, біохімічні дослідження: креатинін, електроліти та білірубін сироватки крові, зсідна та антизсідна система крові, мікробіологічний метод дослідження сечі, ультразвукове та рентген-радіологічне дослідження нирок, комп'ютерну томографію органів зачеревинного простору та рентген-комп'ютерну денситометрію з визначенням щільності сечових конкрементів в умовних одиницях Нounsfield. При вивчені функції нирки досліджували сумарний рівень креатиніну крові, радіоізотопну ренографію з обчисленням терміну максимальної секреції (Т_макс) в хвилинах, терміна напіввиведення (Т_Ѕ) в хвилинах, показника Вінтера в% (ПВ). При УЗД визначали довжину, ширину, товщину нирки, товщину паренхіми та об'єм нирки по формулі: V = a b c 0,53 (С. В. Капустин и соавт., 1998; А. И. Дергачев, 2003). Комп'ютерну томографію проводили на томографі V покоління “Siemens Espiral-Helical”, а літотрипсію - на апараті “Storz Medical” Modulith SLK (Швейцарія) з контролем за дезінтеграцією конкрементів ультразвуковим сканером “Aloka SSD 1400”.

Добрими результати вважали при 4-5-и лейкоцитах в полі зору в загальному аналізі сечі, до 2-х тисяч лейкоцитів в 1мл сечі, до 10 тисяч бактерій в 1 мл сечі (сумнівна бактеріурія). Задовільний результат - до 25 лейкоцитів в полі зору, до 10 тисяч лейкоцитів в пробі Нечипоренко, бактеріурія до 50 тисяч бактерій в 1 мл (критична бактеріурія). Незадовільний результат - більше 25 лейкоцитів в полі зору загального аналізу сечі, в пробі Нечипоренко - більше 25 тисяч лейкоцитів, бактеріурія патологічна (100 тисяч і більше бактерій в 1 мл).

В клініці у хворих визначали активність ферментів сечі - мембранного фермента -глутамілтрансферази (GGT, EC 2. 3. 2. 2) за допомогою набіру реактивів фірми “Boehringer Mannheim”, цитозольної лейцинамінопептидази (LAP, EC 3. 4. 11. 1) - набір фірми “Human”, лізосомального ензима N-ацетіл--Д-глюкозамінідази (НАГ) і його термостабільного ізофермента НАГ В (реактиви фірми “Sigma”). Для характеристики активності запального процеса в нирках та активності розвитку склеротичних процесів досліджували глікозаміноглікани (ГАГ) сечі.

Експериментальне дослідження проведено на 147 сечових конкрементах, вилучених оперативним шляхом у пацієнтів на сечокам'яну хворобу за 2-3 доби до виконання експерименту. Для попередження руйнівної дії атмосферного повітря на кристалічну структуру вилучених каменів, останні зберігали у скляних посудах з нативною сечею. Довжина каменів коливалась від 6 мм до 47 мм, ширина була від 6 мм до 38 мм та товщина - від 5 мм до 21 мм. По зовнішнім ознакам усі конкременти були розподілені на відомі типи: оксалати - 82, урати - 21, фосфати - 12, камені змішаної хімічної структури - 32 одиниці. Рентген-комп'ютерне денситометричне дослідження конкрементів проводилось на спіральному комп'ютерному томографі «SIEMENS Esprit-Helical» (Німеччина) наступним чином: виконувалось стандартне сканування (замір розмірів каменя в трьох площинах - довжина, товщина, ширина), прицільне сканування - опис характеристики зовнішньої геометричної поверхні (куляста, овоїдна, неправильно-округла, неправильно-геометрична), проводився опис стану поверхні (чіткий рівний, чіткий нерівний), кістковий алгоритм реконструкції (визначався розмір між найбільш віддаленими точками, розрахунок щільнісних та об'ємних параметрів проводився по всій тримірній структурі конкрементів за допомогою програми «Tissue Volume». Вимірювання щільності конкременту здійснювалось з кроком 1,5 мм, виражене в одиницях Хаунсфілда (Hu). Еспериментальне руйнування каменів проведено на літотріпторі «STORZ Medical Modulith SLK» з кількість ударних хвиль на 1 сеанс від 3850 до 4550 (в середньому 4110±63) і відповідала традиційним рекомендованим режимам при лікуванні каменів нирок. Дезінтегровані фрагменти каменів після літотрипсії збирали, просушували, фотографували та проводили визначення розмірів при просіюванні через сито з різним діаметром вічка в 1, 3 та 5мм.

Одержані результати дослідження опрацьовані на персональному комп'ютері Pentium 2 параметричними методами варіаційної статистики за допомогою статистичних програмних пакетів Excel XP (Microsoft Corp., США) і Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Імовірність безпомилкового прогнозу (р) визначали з використанням критерія Стьюдента (t), визначення наявності достовірного зв'язку між статистичними сукупностями здійснювали за критерієм згоди хі-квадрат (ч²) Пірсона. При р < 0,05 розбіжності вважали статистично вірогідними.

Результати досліджень та їх обговорення. При експериментальному вивченні впливу електромагнітних ударних хвиль на конкременти видалені у хворих на СКХ усі 147 камені в залежності від щільності було розподілено на 3 групи: 1-а група - конкременти низької щільності (до 502 ± 285 Hu); 2-а група - конкременти середньої щільності (901 ± 89 Hu); 3-я група - конкременти високої щільності (1250 ± 280 Hu).

Первинні покажчики дезінтеграції каменя оцінювали за візуальними та сонографічними ознаками протягом літотрипсії та визначали кількість ударних хвиль, необхідних для досягнення позитивного результату. Отримані дрібні фрагменти каменя й пісок піддавали аналізу з визначенням його хімічного складу.

На основі кореляції КТ-щільності конкрементів та їх хімічного складу зроблено висновок щодо їх взаємозалежності. Так, уратний конкремент мав щільність від 120 Нu до 350 Нu, фосфатний - від 400 Нu до 700 Нu. Особливий інтерес являли оксалатні конкременти, середня щільність яких була від 600 Нu до 1800 Нu і вони мали дуже варіабельні показники при руйнуванні.

Для прогностичних цілей показники середньої щільності слід розглядати в нерозривному зв'язку з розкидом щільності цього каменя, як характеристикою ступеню його неоднорідності. В експерименті доведено, що чим більша щільність конкременту та менший розкид щільності всередині його, тим менш очікуваний прогноз його дефективного руйнування. Виявлено, що найкращому руйнуванню підлягають конкременти з низькою щільністю і в даному випадку розкид щільностей не має вирішального значення; найгіршому руйнуванню підлягають конкременти з високою щільністю і, що особливо важливо, з мінімальним значенням розкиду щільностей.

Аналіз показників середньої щільності та розкиду щільностей дає можливість прогнозувати не тільки кількість ударних хвиль, але й характер руйнування конкрементів.

Конкременти з відносно низькою щільністю та великим розкидом щільностей руйнуються за типом «осипання країв» з формуванням дрібних фрагментів розміром 1-3 мм, правильної круглястої форми без гострих кутів та піску.

Камені з високою щільністю та однорідністю руйнуються за типом формування магістральних розривів, утворюючи крупні фрагменти розміром до 6-7 мм з гострими краями, неправильної форми.

Як правило, такі фрагменти мають підкреслено концентричне відкладення солей з різною щільністю. За наявності таких конкрементів ми віддаємо перевагу попередньому дренуванню нирки шляхом встановлення сечовідного дренажу типу «JJ-stent» для попередження обструкції сечоводу крупними уламками каменю.

Найгірше руйнуються камені з дуже високою щільністю, що особливо важливо, з мінімальними значеннями її розкиду. Таким хворим необхідно рекомендувати інші види втручань, насамперед уретеронефроскопію з контактною літотрипсією.

Внаслідок математичної обробки отриманих експериментальних даних доведено, що, коли добуток перевищує число 6, тобто б ?6, руйнування стає проблематичним.

В наших випадках з експериментальним руйнуванням каменів б=0,93_*8,08=7,5; через те що б >6, руйнування об'єкту буде проблематичним з вірогідністю вірності висновку в=95%.

Таким чином, застосування КТ-денсітометрії сечових конкрементів дає можливість прогнозувати на доопераційному етапі ступінь їх руйнування, що дозволяє тактично вирішити питання щодо попереднього дренування нирки, особливо в складних ситуаціях.

Визначено ряд особливостей процесу руйнування кожного типу каменів. Для уратів характерні: швидке спадання навантаження після початку руйнування, невелика міцність, схильність до крихкого руйнування. Оксалати мають найвищу міцність, тривало деформуються, потребують великої енергії для руйнування. Руйнування фосфатів перебігає у стійкому режимі з вираженими проявами пластичних властивостей. На руйнування їх потрібно енергії значно менше, ніж для перших двох типів каменів.

Аналіз деформації різних типів каменів показав, що всі вони мають пружні, пластичні та в'язкі властивості, тобто є складними для руйнування матеріалами. За цим урати володіють у більшому ступені пружними властивостями, а оксалати і фосфати - пластичними. Враховуючи цей факт, а також механіку руйнування пластичних та пружних матеріалів, можна зробити висновок, що доцільно під час руйнування фосфатів та оксалатів використовувати більш короткі імпульси, а руйнування уратів проводити із використанням довгих імпульсів.

При виконанні другого клінічного етапу роботи досліджено 270 пацієнтів на СКХ та проведено рентген-комп'ютерна денситометрія з визначенням щільності конкрементів. Хворі основної групи з урахуванням денситометричних показників конкрементів було розподілено на наступні підгрупи: 1 підгрупа хворих із сечовими каменями низької щільності - 112-500 Нu (67 хворих - 41,1%), 2 підгрупа пацієнтів з каменями середньої щільності - 501-850 Нu (63 хворих - 38,6%), третя підгрупа - з каменями високої щільності - 851-1250 Нu (21 хворий - 12,8%) і 4 підгрупа пацієнтів з сечовими конкрементами дуже високої щільності - 1251-1589 Нu (12 хворих - 7,3%).

Серед пацієнтів групи спостережень в 1 підгрупу ввійшло 45 хворих (42,1%) з каменями низької щільності (110-501 Нu), до 2 підгрупи віднесено пацієнтів з конкрементами середньої щільності при 502-848 Нu (40 хворих - 37,4%), третю підгрупу склали хворі з каменями високої щільності при 849-1253 Нu (13 хворий - 12,25%) і в 4 підгрупі спостерігалось 9 хворих (8,4%) з сечовими каменями і дуже високої щільності при 1254-1591 Нu.

Хворим з групи спостереження літотрипсія виконувалась традиційним способом: при розташуванні каменю в нирці максимальна кількість імпульсів дорівнювалась 3500, максимальний рівень енергії - 4,0; при розташування каменів в сечоводі максимальна кількість імпульсів дорівнювалась 4500, максимальний рівень енергії - 6,0. З метою оцінки ефективності проведеного сеансу літотрипсії наступної доби всім хворим, яким застосовували дистанційну літотрипсію, проводилось контрольне УЗД і оглядова урографія. Контроль дезінтеграції здійснювався в режимі реального часу за допомогою сонографії та з використанням рентгенівської уроскопії.

В своїх дослідженнях з урахуванням експериментального матеріалу було обрано групу хворих у кількості 67 осіб в основної групи першої підгрупи (камені низької щільності). Показники денситометричного профілю коливались від 112 до 500 Нu. Розмір конкрементів коливався від 5 до 12 мм.

За стороною розташування: справа - 31 (46,3%), а зліва - 36 (53,7%). За локалізацією камені розподілилися наступним чином: в нирці - 29 (43,3%), в сечоводі - 38 (56,7%). В верхній третині - 16 (42,1%), в середній - 11 (28,9%), в нижній - 11 (28,9%).

Враховуючи дані експериментального руйнування з метою дезінтеграції кількість ударних хвиль дорівнювала від 250 до 2000 при енергії генератору 0,8-2. Після самостійного відходження фрагментів дезінтегрованого конкременту їх розмір коливався від 1 до 3,5 мм. За мінеральним складом у переважній більшості визначались камені урати.

Дезінтеграція конкременту у пацієнтів основної групи І підгрупи з каменями низької щільності у 100% випадків відбувалась з одного сеансу ДУХЛ.

У 63 хворих основної групи 2-ї підгрупи середня щільність конкрементів склала 501-850 Нu. За локалізацією камені розподілилися наступним чином: в нирці - 26 (41,3%), в сечоводі - 37 (58,7%). В верхній третині - 14 (37,8%), в середній - 10 (27,03%), в нижній - 13 (35,1%).

Враховуючи дані експериментального руйнування з метою дезінтеграції, кількість ударних хвиль дорівнювала від 2500 до 4000 при енергії генератору 2- 4. Проведений замір фрагментів дезінтегрованого конкременту показав, що їх розмір коливався від 2 до 6,5 мм. За мінеральним складом у переважній більшості визначались камені змішаної мінеральної будови з переважним вмістом оксалатів.

Дезінтеграція конкременту у пацієнтів основної групи 2-ї підгрупи у 21 (33,33%) випадків відбувалась з одного сеансу ДУХЛ, у 37 пацієнтів (58,73%) дезінтеграція конкременту відбувалась за 2 сеанси ДУХЛ, а у 5 пацієнтів (7,94%). В середньому одному хворому з каменями середньої щільності проводили 1,7 сеанса літотрипсії.

В третю та 4-у підгрупи основної групи увійшло, відповідно 13 та 9 хворих з щільністю конкрементів від 851 до 1589 умовних одиниць Нu. Особливістю перебігу сеансу ДУХЛ у пацієнтів з високою та дуже високою щільністю сечових конкрементів був інтенсивний біль в ділянках ударних хвиль за рахунок високого ступеня енергії генератору. Цей біль потребував введення атарактиків (сибазон) та наркотичних анальгетиків (омнопон, промедол). Розмір конкрементів у пацієнтів з високими щільностями каменів коливався від 8 до 28 мм, в середньому складав 15 мм.

При дезінтеграції конкрементів високої щільності руйнування відбувалось за типом осипання краю каменя та крайових зколів. Розмір фрагментів перевищував 7-8 мм. Серед цієї групи каменів за мінеральним складом у переважній більшості визначались камені оксалати моногідрати, виввеліти, ведделіти.

Внаслідок проведених експериментальних та виходячи з отриманих клінічних результатів розроблено лікувально-діагностичний алгоритм проведення ДУХЛ у хворих на СКХ з урахуванням денситометричної щільності сечових конкрементів.

Для дослідження ушкоджуючої дії ударних хвиль на паренхіму нирки, хворим з конкрементом нирок проводилось дослідження вмісту цитоплазматичних, лізосомальних ферментів та глікозаміногліканів в сечі.

В першій групі хворих досліджували активність гамаглутамілтрансферази. Дослідження показали, що у хворих на СКХ активність ГГТ сечі у хворих основної групи та групи співставлення після сеансу ДУХЛ вірогідно зростала (50,7 4,9 нКат/л та 49,8 4,8 нКат/л, р 0,001) порівняно з нормою (15,21,7 нКат/л). Через три доби від початку лікування у хворих основної групи рівень активності ГГТ сечі зменшився на 20% порівняно з вихідними даними, але був вірогідно більше, ніж у нормі. Через 7-м діб ГГТ сечі становив 38,4 4,1 нКат/л, а на 14-у добу дослідження активність ферменту сечі у пацієнтів зменшилась (27,7 3,9 нКат/л). В цей період показник був вірогідно більшим норми і вірогідно менше, ніж у групі співставлення.

При традиційній ДУХЛ ГГТ сечі на третю добу помірно зменшився і через 7-м діб залишався на тому ж рівні. Через 14 діб активність ензиму залишалась (42,5 4,1 нКат/л) вірогідно більше норми та показника основної групи.

При вивчені активності ЛАП сечі у хворих обох груп виявилось, що її активність до лікування була вірогідно вище (0,8170,064 од. сігма/мл, р 0,001; 0,8220,065 од. сігма/мл, р 0,001), ніж у здорових людей (0,3350,029 од. сігма/мл). На третю добу у хворих основної групи активність ферменту сечі зменшилась на 23,9%, відносно вихідних величин і була вірогідно більше норми. Через 7-м діб активність ферменту склала 0,485 0,037 од. сігма/мл, а на 14-у добу його рівень активності сягав 0,343 0,032 од. сігма/мл, практично зрівнявшись з нормою і була вірогідно меншою, ніж у пацієнтів з традиційними сеансами ДУХЛ.

У пацієнтів групи співставлення через три доби активність ЛАП у сечі мала тенденцію до зменшення. Через 7-м діб рівень активності ферменту рівнялась 0,643 0,065 од. сігма/мл, а на 14-у добу він сягав 0,622 0,056 од. сігма/мл (р 0,001), що було вірогідно більше як по відношенню до показників хворих основної групи так і відносно норми.

Активність N-ацетіл--D-глюкозамінідази (НАГ) сечі в хворих основної групи та групи співставлення, відповідно склала 75,1 ± 5,8 та 74,3 ± 5,7 (р 0,001) та була вірогідно вищою порівняно з нормою (21,4 ± 2,2 мкмоль/ч ммоль креатиніну). Через три доби у пацієнтів після ДУХЛ активність ферменту зменшилась (65,1 ± 4,3 мкмоль/ч ммоль креатиніну) і не відрізнялась від величин групи співставлення -78,4 ± 5,9 мкмоль/ч ммоль креатиніну (р₁ 0,1).

На 7-у та 14-у добу рівень активності фермента продовжував зменшуватись, що було вірогідно менше показників при традиційних режимах літотрипсії. Через 30 діб активність НАГ сечі зменшилась порівняно з початковими величинами (26,2 ± 2,6 мкмоль/ч ммоль креатиніну; р 0,2) помірно перевищуючи норму і була вірогідно менше, ніж при традиційному проведені сеансів ДУХЛ (36,3 ± 4,2).

Таким чином, після проведеної ДУХЛ в сечі вірогідно зростає вміст ферментів з різною субклітинною локалізацією, що свідчить про деструктивно-дистрофічні зміни, глибину і ступінь пошкодження мембран та цитоплазми епітеліальних клітин проксимальних канальців нирки. При застосуванні режиму літотрипсії визначеної на основі дослідження щільності сечових конкрементів нормалізація активності ГГТ та ЛАП сечі спостерігається швидше - через 60 діб вони у 1,5 та 1,9 разів менші, ніж при традиційній терапії, а рівень активності НАГ при обох режимах проведення ДУХЛ вірогідно вище норми, але при обранні індивідуального режиму він у 1,4 рази менший, ніж при традиційному режиму руйнування конкременту.

Вміст глікозаміногліканів у сечі хворих обох груп з початку лікування був вірогідно вищим, як в основній групі (72,2 ± 6,5 мг/л; р 0,001) так і в групі співставлення (71,4 ± 6,4 мг/л; р 0,001) порівняно з нормальними показниками (3,6 ± 0,5 мг/л). Через три доби у пацієнтів основної групи рівень ГАГ в сечі зменшився (50,4 ± 3,4 мг/л, р 0,001), що було вірогідно більше, ніж в нормі та на 22,6% менше показника у хворих з традиційним режимом ДУХЛ. На 7-у добу вміст ГАГ став (33,9 ± 2,8 мг/л; р₁ 0,01) вірогідно меншим, ніж у пацієнтів групи співставлення (46,5 ± 3,3 мг/л; р 0,001). Через 14 діб концентрація ГАГ в сечі вірогідно зменшилась порівняно з початковими величинами (22,7 ± 2,3 мг/л, р 0,02) і була вірогідно нижчою за показники у здорових людей.

На 30-у добу вміст ГАГ в сечі хворих на СКХ основної групи не вірогідно відрізнявся від норми (4,6 ± 0,6 мг/л, р 0,2) та був вірогідно меншим, ніж у хворих при використанні традиційних сеансів ДУХЛ (9,5 ± 0,9 мг/л, р₁ 0,001).

Отже, у хворих на СКХ основної групи вміст глікозаміногліканів в сечі вірогідно збільшується, що в ранні терміни захворювання відображає реакцію сполучної тканини інтерстицію, деструкцію канальців та активність синтезу волокон сполучної тканини в тканині нирки. Застосування індивідуального режиму літотрипсії дозволяє швидше зменшити рівень ГАГ сечі і на 60-у добу він нормалізується та стає 2,2 рази меншим, ніж у групі з традиційними режимами літотрипсії.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає в експериментально-клінічному обґрунтуванні застосування рентгенкомп'ютерної денситометрії сечових конкрементів для вибору тактики лікування сечокам'яної хвороби, розробці алгоритму індивідуального підходу до лікування хворих.

1. Встановлено, що денситометричні параметри сечових конкрементів залежать від їх хімічного складу: у оксалатів щільність каменів сягає 1114,24±109,46 од. Hu, урати мають 264,65±55,47 од. Hu, фосфати - 625,41±74,59 од. Hu, щільність каменів змішаної будови достигає 839,31±61,42 од. Hu.

2. Оптимальним режимом денситометричних замірів для побудови гістограми є вимірювання щільності каменя з кроком в 1,5 мм

3. Доведено, що для ефективної дезінтеграції сечового конкременту при низькій його щільності потрібно 400 - 1500 імпульсів ударних хвиль, при середній - 1501 - 3000 ударних хвиль, при високій - 3001 - 4500 ударів і при дуже високій щільності каменя проведення ДУХЛ не доцільне.

4. Встановлено експериментально, що при використанні денситометричних показників камені низької щільності фрагментуються за один сеанс літотрипсії, камені середньої щільності фрагментуються при проведені 1,7 сеанса, а при високій щільності за 2 сеанса, в той час як при використанні традиційних режимів літотрипсії сечові камені руйнуються, відповідно за 1,5 сеанса, 2 та 3 сеанса літотрипсії.

5. Розроблено лікувально-діагностичний алгоритм прогнозування та тактики проведення дистанційної ударно-хвильової літотрипсії у хворих на сечокам'яну хворобу, що забезпечує диференційований підхід до раціонального вибору режиму літотрипсії і дозволяє підвищити ефективність лікування хворих з каменями сечоводів.

6. Застосування розроблених режимів дистанційної літотрипсії у хворих на сечокам'яну хворобу вірогідно у 1,4-2 рази зменшує активність маркерів деструкції епітелію канальців (-глутамілтрансферази, лейцинамінопептидази N-ацетіл--Д-глюкозамінідази та глікозаміноглікани) в сечі, порівняно з традиційним режимом літотрипсії, що свідчить про менш виражене пошкодження паренхіми нирки.

7. Визначено, що застосування дистанційної ударно-хвильової літотрипсії з урахуванням щільності сечових конкрементів дозволяє зменшити ступінь пошкодження паренхіми нирки, покращити перебіг післяопераційного періоду, прискорити самостійне відходження фрагментів каменя та зменшити кількість ускладнень з 25% при традиційних режимах до 12%.

Практичні рекомендації

1. У хворих на СКХ перед проведенням ДУХЛ необхідно визначати щільність сечового конкременту.

2. При каменях низької щільності для їх ефективної дезінтеграції потрібно призначати 400--1500 імпульсів ударних хвиль, при середній щільності - 1501-3000 ударних хвиль, при високій - 3001-4500 ударів і при дуже високій щільності каменя проведення ДУХЛ не доцільне.

3. При дистанційній літотрипсії хворими на СКХ, ускладнену хронічним пієлонефритом, для попередження атаки пієлонефриту в післяопераційному періоді потребує застосування антибіотиків та уроантисептиків.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. До питання про неоперативне лікування сечокам'яної хвороби / В.В. Алипов, А.І. Беруненко, Е.В. Кир'яков, В.М. Черкасов, А.О. Губарь // Урологія. - 2001. - № 1, Т. 5. - С. 28-30. Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження хворих та узагальнення результатів.

2. Сравнительная характеристика методов верификации острых обструкций верхних мочевых путей / А.А. Губарь, М.А. Довбыш, Е.В. Кирьяков, А.И. Беруненко, Г.В. Бачурин [и др.] //Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики // Збірник наукових праць. - Запоріжжя: ЗДМУ, 2004. - Вип. ХІІІ. - С. 124-128. Особисто здобувачем проведено відбір хворих, їх сонографічне обстеження, узагальнення результатів роботи з формулюванням висновків.

3. Губарь А.А. Роль денситометрии в прогнозировании эффективности дистанционной литотрипсии. Питання експериментальної та клінічної медицини / А.А. Губарь // Збірник статей. - Донецьк: ДонДМУ, 2005. -Вип. 9, Т.1. - 10-13 с.

4. Губарь А.О. Щодо ефективності екстракорпоральної ударно-хвильової літотріпсії / А.О. Губарь, Г.В. Бачурин // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 2 (додаток). - С. 173-174.Особисто здобувачем проведено сеанси ДУХЛ хворим на СКХ, сформульовано висновки.

5. Губарь А.А. Исследование мочевых конкрементов методом рентгеновской компьютерной денситометрии с целью выбора тактики лечения мочекаменной болезни / А.А. Губарь, Г.В. Бачурин // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - № 6. - С. 36-38. Особисто здобувачем запропоновано ідею дослідження, надано конкременти для дослідження, сформульовано висновки.

6. Губарь А.О. Клінічне значення рентгенівської комп'ютерної томографії в діагностиці і лікування хворих на сечокам'яну хворобу / А.О. Губарь // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 40-43.

7. Морфологічні зміни нирки при порушенні відтоку лімфи та пасажу сечі / М.А. Довбиш, М.А. Волошин, І.М. Довбиш, А.О. Губарь, А.О. Попович // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского гос-го мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - 2007. - Т. 143, часть ІV. - С. 29-32. Особисто здобувачем проведено відбір хворих після проведеної особисто ДУХЛ, проаналізовано результати клінічних аналізів.

8. Діагностичне значення сучасних малоінвазивних технологій при обструкції сечових шляхів / А.О. Губарь, О.А. Федусенко, М.А. Довбиш // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - Т. 10. - № 1. - С. 28-30. Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, узагальнення результатів роботи).

9. Наш досвід неінвазивної діагностики обструктивних захворювань верхніх сечових шляхів / А.О. Губарь, Г.В. Бачурін, О.А. Федусенко, А.В. Бачурін // Здоровье мужчины. - 2008. - № 1. - С. 67-69. Особисто здобувачем проведено відбір хворих через УЗД, ДУХЛ хворих на СКХ.

10. Патент № 39670 А, UA, МПК⁷ А61В17/225. Спосіб лікування сечокам'яної хвороби / В.В. Алипов, О.І. Беруненко, А.О. Губарь; ЗапДМУ; № 2000 127070; 08.12.2000 ; Опуб. 15.06.2001, Бюл. № 5. - 3 с.

11. Патент № 60635 А, UA, МПК⁷ А61К 35/00, 38/00. Спосіб лікування ниркової колікі /Довбиш М.А., Волошин М.А., Довбиш І.М., Губарь А.О.; ЗапДМУ; № 2003 010477; 20.01.2003; Опуб. 15.10.2003, Бюл. № 10. - 3 с.

12. Патент № 41867 А, UA, МПК⁷ А61В 6/03. Спосіб прогнозування руйнування сечових конкрементів / Губарь А.О., Возіанов С.О., Довбиш М.А., Нагорний Ю.І., Федусенко О.А., Довбиш І.М., Міщенко О.М.; ЗапДМУ; № 2009 00548; 26.01.2009; Опуб. 10.06.2009, Бюл. № 11. - 4 с.

13. Беруненко А.И. Способ консервативного лечения мочекаменной болезни почек и мочеточников с помощью литотриптора «KEDA ESWL NE - IV» и вибростенда / А.И. Беруненко, В.В. Алыпов, А.А. Губарь// Мат-ли першого українсько-польського симпозіуму урологів „У ХХІ сторіччя - з новітньою медициною”, 4-6 травня, 2000р., м. Львів. - Львів: [б. в.], 2000. - С. 164-167.

14. Бачурин В.И. Неинвазивная терапия конкрементов в лоханках почек и просвете мочеточников / В.И. Бачурин, А.И. Беруненко, Е.В. Кирьяков, А.А. Губарь [и др.] // Сб. трудов конференции, посвящённой 10-летию внедрения метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в Донбассе. - Донецк: [б. и.], 2000. - С. 11-12.

15. Губарь А.О. Досвід застосування дистанційної ударно-хвильвої літотрипсії при лікуванні хворих на сечокам'яну хворобу / А.О. Губарь // Актуальні питання урології: мат-ли Всеукраїнської наук.-практ. конф., 2003 р., м. Чернівці. - Чернівці: БДМА, 2003. - С. 50-52.

16. Губарь А.А. К вопросу об эффективности экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии / А.А. Губарь, А.И. Беруненко ; под общ ред. А.С. Переверзева // Инфекции в урологи: мат-лы ХIII междунар. и межрегион. науч.-практ. конф. урологов и Республиканской Ассоциации, 12-13 мая, 2005 р., г. Харьков. - Харьков: ХМАПО, 2005. - С. 422-425.

17. Губарь А.О. Наш досвід застосування дистанційної ударно-хвильової літотрипсії у хворих на сечокам'яну хворобу / А.О. Губарь, О.І. Беруненко, Г.В. Бачурін, М.О. Довбиш; под общ ред. А.С. Переверзева // Современные достижения онкоурологии: Мат-лы трудов ХIV науч.-практ. конф. урологов с международным участием, 2006 р., м. Харків. - Харків: Балдрук, 2006. - 476 с.

18. Значення порушень відтоку лімфи від нирки в розвитку гнійно-деструктивних процесів в нирці / М.А. Довбиш, О.І. Беруненко, А.О. Губарь, І.М. Довбиш, А.О. Попович // Симптомы нижних мочевых путей: Мат-лы юбилейной науч.-практ. конф. урологов, 20-21 сентября 2007г., г. Харьков. - Харьков: [б. и.], 2007. - С. 160-162.

19. Довбиш М.А. Метод купірування ниркової коліки при гострих обструкціях верхніх сечових шляхів: Інформаційний лист № 250-2003/ М.А. Довбиш, В.І. Бачурін, С.В. Мерзляк, І.М. Довбиш, Г.В. Бачурін, А.О. Губарь. - м. Київ, 2003. - № 250. - 3 с.