Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 616-084:616.314:618.2:612.664

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ІНДИВІДУАЛЬНА ПРОФІЛАКТИКА КАРІЄСУ ЗУБІВ У ЖІНОК

В ПЕРІОДИ ВАГІТНОСТІ І ЛАКТАЦІЇ

ГАДЖУЛА НАТАЛІЯ ГРИГОРІВНА

Львів - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Кулигіна Валентина Миколаївна, завідувач кафедри терапевтичної стоматології Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Хоменко Лариса Олександрівна, завідувач кафедри стоматології дитячого віку Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор Заболотний Тарас Дмитрович, завідувач кафедри терапевтичної стоматології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Захист відбудеться 25.06. 2009 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 13.05. 2009 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.

Анотації

Гаджула Н.Г. Індивідуальна профілактика карієсу зубів у жінок в періоди вагітності і лактації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22. - стоматологія. - Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2009.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності профілактики карієсу зубів у жінок під час фізіологічного перебігу вагітності та лактації.

На підставі результатів проведених експериментальних досліджень з вивчення біологічної доступності карієспрофілактичних препаратів, впливу "Біокальцевіту" і морської капусти при їх введенні вагітним самкам-крольчихам у різні періоди гестації на характер осифікації кісток мозкового черепа новонароджених тварин, вивченню їх протикаріозної дії на експериментальній моделі карієсу зубів встановлено високу якість, протикаріозну ефективність і безпечність біологічно активних добавок та можливість їх застосування для профілактики карієсу у жінок в періоди вагітності і грудного годування.

Опрацьовано й обґрунтовано методи індивідуальної профілактики карієсу зубів у жінок під час вагітності і лактації на основі проведених клінічно-лабораторних і експериментальних досліджень. Застосування індивідуального підходу сприяло редукції приросту карієсу зубів у жінок за періоди вагітності і лактації на 21,99 % зі середньою і на 25,89 % - з низькою стійкістю до карієсу зубів. карієспрофілактичний гестація мозковий

Ключові слова: карієс зубів, профілактика, періоди вагітності і лактації, карієсрезистентність, мінеральний обмін, кров, ротова рідина.

Гаджула Н.Г. Индивидуальная профилактика кариеса зубов у женщин в периоды беременности и лактации. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22. - стоматология. - Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 2009.

Диссертация посвящена повышению эффективности профилактики кариеса зубов у женщин во время физиологического течения беременности и лактации. Проведенные клинические исследования женщин с физиологическим течением беременности установили высокий уровень заболеваемости кариесом зубов.

Клинические испытания по изучению биодоступности кариеспрофилактических препаратов на модели in vivo выявили наиболее высокую максимальную концентрацию кальция, фосфатов, магния в крови, времени ее достижения и продолжительности циркуляции при однократном приеме "Биокальцевита".

При экспериментальном исследовании по изучению влияния "Биокальцевита" и морской капусты при их введении беременным крольчихам в разные периоды гестации не выявлено неблагоприятного воздействия на самок и новорожденных животных: случаев преждевременных родов, повышенной плотности костей черепа, внутриутробного заращения родничков и швов черепа. При радиовизиографическом исследовании достоверных различий между показателями размеров большого родничка у новорожденных кролей основной и контрольной группы при окклюзионном и диастатическом типе девиации не установлено (р>0,05). Изучение противокариозного действия "Биокальцевита" и морской капусты на экспериментальной модели кариеса зубов показало высокую эффективность и безопасность биологически активных добавок и возможность использования для профилактики кариеса у женщин в периоды беременности и лактации.

Основываясь на результатах проведенных исследований разработаны методы индивидуальных профилактических мероприятий. Они включали: здоровый образ жизни, рациональное и сбалансированное питание, прием "Биокальцевита", морской капусты, поливитаминного препарата "Прегнавит", назначение гигиенических средств (зубная паста "Лакалут фтор" и ополаскиватель "Лакалут антиплак"), женщинам с НКР - эликсир "Лизодент", аппликации 1 % раствора морской капусты.

Разработанные методы индивидуальной профилактики кариеса зубов обеспечили высокие клинические результаты: прирост кариеса за период беременности и лактации составил 0,40±0,08 со СКР и 0,51±0,11 - с НКР; редукция прироста кариеса зубов у женщин со СКР на 21,99 %, с НКР на 25,89 %.

Индивидуальный подход к профилактике кариеса зубов у беременных и кормящих матерей с использованием местных и системных факторов воздействия способствовал нормализации показателей минерального гомеостаза ротовой жидкости и крови (общего и ионизированного кальция, неорганических фосфатов, кальций-фосфорного коэффициента, магния, железа, щелочной фосфатазы), а также его регуляторов (кортизола, ПТГ и витамина D3).

Высокая эффективность разработанных индивидуальных методов профилактики подтверждена результатами показателей местных факторов риска возникновения кариеса зубов у женщин в периоды беременности и лактации, о чем свидетельствовали достоверное уменьшение вязкости смешанной слюны, индекса Грин-Вермильена, показателей ТЭР- и КОСРЭ-тестов, а также повышение рН ротовой жидкости и скорости саливации.

Тесная корреляционная связь высокой степени достоверности между показателями интенсивности кариеса, местных факторов риска и содержанием минеральных компонентов в ротовой жидкости подтверждает необходимость индивидуального подхода к назначению средств и методов профилактики кариеса зубов у женщин в период беременности и кормления грудью.

Ключевые слова: кариес зубов, профилактика, периоды беременности и лактации, кариесрезистентность, минеральный обмен, кровь, ротовая жидкость.

Gadzhula N. G. Individual caries prevention in women during pregnancy and lactation. - A manuscript.

Thesis for candidate degree of medical sciences in speciality 14.01.22. - stomatology. - Danуlо Halytsky Lviv National medical university, Lviv, 2009.

The dissertation was dedicated to increasing effectiveness of prevention of dental caries in pregnant and breastfeeding women. High quality effectiveness and safety of biologically active supplements were proved by the experiments investigating biological availability of caries preventive medicines, influence of "Biocalcevite" and seaweed after giving them to pregnant rabbits at different periods of gestation. The influence of these medicines for intensiveness of scull bones ossification in new-born rabbits, studying its anti-caries influence proved the possibility of using them for caries prevention in pregnant and nursing women. Being based on the results of the conducted clinical and experimental research and taking into consideration individual caries resistance, modern measures to prevent caries in pregnant women have been developed. Using of an individual approach in women during pregnancy and lactation promoted a reduction of caries decay to 26 %.

Keywords: dental caries, prophylaxis, pregnancy and lactation periods, сaries resistance, mineral homeostasis, blood, saliva.

Перелік умовних скорочень

СКР - середній рівень карієсрезистентності;

НКР - низький рівень карієсрезистентності;

КПВ - інтенсивність карієсу: карієс (К), пломба (П), видалені зуби (В);

ТЕР - тест емалевої резистентності;

КОШРЕ - клінічна оцінка швидкості ремінералізації емалі;

ПТГ - паратиреоїдний гормон.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема профілактики карієсу зубів, незважаючи на певні досягнення, залишається актуальною (Косенко К.Н., Терешина Т.П., 2003; Кузьмина Э.М., 2003; Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006; Хоменко Л.А., 2007), особливо у жінок в періоди вагітності і лактації (Чучмай Г.С., Смоляр Н.І., 1991; Чумакова Ю.Г., 1996; Толмачева С.М., Лукиных Л.М., 2005). Це підтверджується значною інтенсивністю та розповсюдженістю карієсу серед цієї декретованої групи населення, що не має тенденції до зниження і свідчить про недостатню ефективність наявних методів профілактики (Романова Ю.Г., 2000; Харитонова М.П., 2003; Данилина Т.Ф. и соавт., 2005).

Відомо, що інтенсивне ураження зубів каріозним процесом під час фізіологічного перебігу вагітності обумовлено нейроендокринними і метаболічними змінами (Чучмай Г.С., Смоляр Н.І., 1991), віком жінок, числом перенесених вагітностей та пологів (Парпалей Е.А. и соавт., 2006), порушенням біофізичних властивостей і мінералізувальної функції ротової рідини (Чумакова Ю.Г., 1996; Романова Ю.Г., 2000), низьким рівнем гігієни порожнини рота і гігієнічних знань у питаннях профілактики карієсу зубів (Касибина А.Ф., Денисенко Л.Н., 2004; Толмачева С.М., 2006; Бахмудов М.Б. и соавт., 2008). Водночас, сучасні уявлення про значення індивідуальної структурно-функціональної стійкості емалі зубів до каріозного процесу (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2002; Горбунова И.Л. и соавт., 2003) диктують необхідність вивчення факторів ризику виникнення карієсу у жінок під час вагітності і лактації з погляду індивідуальної карієсрезистентності і схильності до захворювання (Недосеко В.Б. и соавт., 2001).

За повідомленнями авторів (Курякина Н.В., Савельева Н.А., 2003; Гориславец В.С., 2003; Харитонова М.П., 2003; Парпалей Е.А., Парпалей Е.И., 2004), загальновідомі методи профілактики карієсу зубів у вагітних зі застосуванням різних препаратів вітчизняного та зарубіжного виробництва є малоефективними і потребують подальшого удосконалення. Тому перспективним є визначення найбільш ефективних карієспрофілактичних засобів для цієї декретованої групи населення, що не впливають негативно на організм вагітної жінки та плода.

Вагітність і грудне годування немовляти ставлять підвищені вимоги до стану мінерального гомеостазу жінки. Адже зниження рівня мінеральних компонентів в організмі жінки під час вагітності і лактації негативно відображується не тільки на формуванні кісткової тканини і твердих тканинах зубів дитини, але і на кістковій тканині і тканинах зубів самої матері (Щербавская Э.А., Гельцер Б.И., 2004). Цілеспрямований вплив на процеси мінерального обміну в результаті застосування препаратів на основі природних джерел макро- і мікроелементів сприяє підвищенню резистентності твердих тканин зубів до карієсу (Косенко К.Н., Терешина Т.П., 2003; Вилова Т.В. и соавт., 2005), проте ці питання вивчені недостатньо.

У профілактиці карієсу зубів у жінок під час вагітності і грудного годування особливе значення має раціональне харчування, санітарно-гігієнічні знання та навички з догляду за ротовою порожниною (Касибина А.Ф., Денисенко Л.Н., 2004; Соколова М.Ю., 2005; Толмачева С.М., 2006; Воронцов О.О., 2006). Тому застосування всіх доступних методів і засобів індивідуальної санітарно-просвітницької роботи потребує подальшого дослідження.

Отже, вивчення впливу загальних і місцевих факторів ризику на розвиток карієсу зубів у жінок під час вагітності і лактації та їх взаємозв'язок, опрацювання методів індивідуальної профілактики у залежності від карієсрезистентності і вивчення їх ефективності в динаміці фізіологічного перебігу вагітності і грудного годування є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідницької роботи кафедри терапевтичної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова "Розробка і впровадження нових методів у діагностиці і лікуванні ускладненого карієсу зубів, захворювань пародонта та слизової оболонки порожнини рота" (№ ДР 0102U003586). Автор була виконавцем окремого фрагменту комплексної наукової теми.

Мета дослідження: підвищення ефективності профілактики карієсу зубів у жінок під час фізіологічного перебігу вагітності і лактації шляхом опрацювання індивідуальних методів на підставі вивчення мінерального обміну і місцевих факторів ризику виникнення карієсу та визначення біодоступності і карієспрофілактичної дії природних джерел макро- і мікроелементів.

Завдання дослідження:

1. Встановити розповсюдженість та інтенсивність карієсу зубів і рівень санітарно-гігієнічних знань і навичок у жінок при фізіологічному перебігу вагітності.

2. Вивчити біодоступність лікарських засобів для профілактики карієсу зубів у періоди вагітності і лактації та визначити найбільш ефективний.

3. Вивчити вплив карієспрофілактичних препаратів, при їх введенні вагітним крольчихам, на характер осифікації кісток мозкового черепа новонароджених тварин.

4. Дослідити протикаріозну ефективність "Біокальцевіту" та морської капусти на експериментальній моделі карієсу зубів.

5. Розробити методи індивідуальної профілактики карієсу зубів у жінок при фізіологічному перебігу вагітності і лактації, у залежності від карієсрезистентності емалі.

6. Оцінити ефективність профілактичних заходів за показниками індивідуального ризику виникнення карієсу зубів і мінерального обміну.

Об'єкт дослідження - емаль зуба, кров і ротова рідина жінок у періоди вагітності та грудного годування.

Предмет дослідження - засоби і методи корекції мінерального гомеостазу та індивідуальних факторів ризику виникнення карієсу зубів у жінок під час вагітності і лактації.

Методи дослідження - клінічно-лабораторні - стоматологічне обстеження, визначення гігієнічного індексу Грін-Вермільйона, рН, в'язкості ротової рідини, швидкості слиновиділення, кислотостійкості емалі (ТЕР-тест), вогнищевої демінералізації і швидкості ремінералізації емалі (КОШРЕ-тест); біохімічні - визначення вмісту загального та іонізованого кальцію, неорганічних фосфатів, магнію, заліза і лужної фосфатази в крові та ротовій рідині; імуноферментні - визначення вітаміну D3, паратиреоїдного гормону (ПТГ) і кортизолу в сироватці крові; експериментальні; соціологічні; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На моделі in vivo вперше проведено вивчення біодоступності лікарських препаратів на основі мінеральних компонентів і визначений найбільш ефективний кальційвмісний засіб для профілактики карієсу зубів. В експерименті досліджений вплив карієспрофілактичних препаратів, при їх введенні вагітним самкам у різні періоди гестації, на характер осифікації кісток мозкового черепа новонароджених тварин. На експериментальній моделі карієсу зубів визначена висока карієспрофілактична дія при одночасному введенні біологічно активної добавки "Біокальцевіт" і морської капусти.

Вперше проведено статистичний аналіз кореляційного зв'язку між показниками мінерального обміну крові, ротової рідини та індивідуального ризику виникнення карієсу зубів у жінок в періоди вагітності і грудного годування. Виявлено найбільш тісну кореляційну залежність між показниками вмісту кальцію (в тому числі іонізованого) і рівня гормонів (кортизолу, вітаміну D3) в крові, а також індексу КПВ і показниками рН, в'язкості ротової рідини, швидкості слиновиділення, індексу Грін-Вермільйона, ТЕР-тесту, тесту КОШРЕ (коефіцієнт кореляції від 0,62 до 0,95).

Вперше опрацьовано й обґрунтовано методи профілактики карієсу зубів у жінок під час вагітності і лактації, у залежності від індивідуальної резистентності і схильності до каріозного процесу та визначена їх ефективність в усі періоди гестації і грудного годування. Застосування цих методів сприяло редукції приросту карієсу зубів у жінок зі середньою карієсрезистентністю на 21,99 % (за індексом КПВз) і на 22,34 % (за індексом КПВп), з низькою - відповідно на 25,89 і 24,68 %.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та впроваджені в клініку методи індивідуальної профілактики карієсу зубів у жінок у періоди вагітності і лактації в залежності від карієсрезистентності емалі, спрямовані на корекцію показників мінерального обміну (вмісту кальцію, фосфору, магнію, заліза, лужної фосфатази) і місцевих факторів ризику виникнення захворювання (рН, в'язкість, швидкість слиновиділення, індекс Грін-Вермільйона), що дозволяє достовірно знизити приріст карієсу зубів у жінок цієї декретованої групи населення.

Корекцію мінерального обміну доцільно проводити з допомогою біологічно активної добавки "Біокальцевіт" і морської капусти, гіповітамінозу - полівітамінного комплексу "Прегнавіт". Для підвищення ефективності індивідуальної профілактики карієсу зубів під час вагітності і грудного годування рекомендуються здоровий спосіб життя, фізичні вправи, відвідування курсів аеробіки, раціональне та збалансоване харчування. Для покращення індивідуальної гігієни порожнини рота протягом усього періоду вагітності і лактації застосовувати зубну пасту "Лакалут фтор" і ополіскувач "Лакалут антиплак", жінкам з низькою карієсрезистентністю - пасту "Лакалут фтор", зубний еліксир "Лізодент".

Методи профілактики карієсу зубів у вагітних і жінок, що годують немовлят, впроваджено в практичну діяльність Хмельницької обласної стоматологічної поліклініки, Вінницького міського клінічного стоматологічного центру, жіночих консультацій № 1 і № 2 м. Вінниці. Основні наукові та практичні положення і висновки роботи включено в навчальний процес кафедр терапевтичної стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, Івано-Франківського державного медичного університету та Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського. Спосіб профілактики карієсу зубів у жінок під час фізіологічного перебігу вагітності і лактації з урахуванням індивідуальної карієсрезистентності внесений до "Реєстру галузевих нововведень" № 237/29/08, вип. 28-29.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснила інформаційний пошук, аналіз джерел наукової літератури. Разом з науковим керівником визначила мету і завдання досліджень, сформулювала висновки роботи. Дисертант особисто обґрунтувала вибір методів досліджень, виконала експериментальні та клінічні дослідження, провела аналіз отриманих результатів та їх статистичне обчислення; обґрунтувала, опрацювала та апробувала профілактичні заходи у жінок під час вагітності і лактації. Здобувач самостійно підготувала наукові матеріали до публікації. У наукових працях, які опублікувала у співавторстві, використала власний фактичний матеріал досліджень.

Біохімічні дослідження виконала спільно зі співробітниками лабораторного відділення Військово-медичного клінічного центру Повітряних сил України м. Вінниці. Експериментальну частину роботи автор виконала в умовах віварію ВНМУ ім. М.І. Пирогова. Радіовізіографічне дослідження провела на базі стоматологічного клінічного центру "Рапід".

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на: Х університетській (ХХХХ вузівській) конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2004); ІІ (ІХ) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 2004); ІІ науково-практичній конференції "Актуальні проблеми терапевтичної стоматології" (Київ, 2006); ІІ та ІІІ міжвузівських конференціях студентів та молодих вчених (Вінниця, 2005; 2007); ІХ з'їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (Вінниця, 2007); науково-практичній конференції "Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія" (Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 5 - у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України; 7 тез у збірниках матеріалів наукових конференцій, з'їздів; отримано патент на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 223 сторінках принтерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, переліку використаних літературних джерел, який включає 242 першоджерела. Роботу ілюстровано 33 таблицями і 32 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи досліджень. Клінічному обстеженню підлягали 266 жінок з фізіологічним перебігом вагітності віком від 18 до 35 років. Вивчення стоматологічного статусу проводили в кожному триместрі вагітності й у перші 6 місяців грудного годування у 137 жінок основної групи і 129 жінок групи порівняння. Поділ періоду вагітності на триместри проводили згідно загальноприйнятої схеми: І триместр - 1-16 тижнів, ІІ триместр - 17-29 тижнів, ІІІ триместр - 30-40 тижнів.

Всі вагітні жінки були поділені на групи відповідно індивідуальної резистентності до карієсу за Недосеко В.Б. (1987). В основну групу ввійшли 70 жінок зі середнім рівнем карієсрезистентності (СКР) та 67 жінок - з низьким (НКР), у групу порівняння - 66 з СКР та 63 з НКР. При вивченні рівня резистентності до карієсу нам не траплялися жінки, у яких не було каріозних зубів і значення індексу було б вище 19 балів, тому групи з високим і дуже низьким рівнем резистентності ми не виділяли. 130 невагітних молодих жінок ідентичного віку і рівня резистентності до карієсу (70 - зі середнім і 60 - з низьким) склали групу контролю.

У всіх вагітних і жінок під час грудного годування проведено поглиблене стоматологічне обстеження з урахуванням додаткових граф акушерського анамнезу. Воно включало: вивчення анамнезу, огляд, зондування, перкусія, пальпація; виявлення захворювань твердих тканин зубів, пародонта, слизової оболонки порожнини рота. З'ясовували гігієнічні навички, догляд за порожниною рота, наявність шкідливих звичок. Діагностику карієсу зубів проводили у відповідності з загальноприйнятою в Україні класифікацією за глибиною ураження і характером клінічного перебігу (Борисенко А.В., 2000).

Захворюваність на карієс зубів оцінювали за показниками поширеності

(в %), інтенсивності (КПВз і КПВп) та приросту інтенсивності за періоди вагітності і грудного годування. Оцінку ефективності профілактичних заходів визначали за показником редукції приросту карієсу зубів за формулою Лубоцкой Л.Н. (1980).

Гігієнічний стан порожнини рота оцінювали за індексом Грін-Вермільйона (1964). В'язкість ротової рідини визначали з допомогою віскозиметра Освальда ВК-4, величину водневого показника - смужок універсального індикаторного паперу, з градуюванням шкали рН 5,2-7,4. Швидкість салівації виражали об'ємом виділеної нестимульованої слини за одиницю часу (мл/хв). Для оцінки стійкості зубів до карієсу використовували експрес-метод визначення ТЕР-тесту за Окушко В.Р. (1989) та вогнищевої демінералізації і швидкості ремінералізації емалі - КОШРЕ-тест (Рединова Т.Л., 1994).

З метою вивчення рівня гігієічних знань вагітних жінок у питаннях профілактики стоматологічних захворювань, проведено опитування з допомогою спеціально розробленої анкети під час першого візиту до стоматолога.

Концентрацію загального кальцію, неорганічних фосфатів, магнію, заліза і лужної фосфатази у плазмі крові та надосадковій фракції слини визначали фотометричним способом з допомогою біохімічного аналізатора "Specific Basic" з використанням стандартних наборів реактивів і контрольних сироваток Abtrol, Nortrol фірми "КОNE" (Фінляндія). Дослідження концентрації загального кальцію проводили за методом Arsenazo III, фосфатів - Molybdate, магнію - Xylidyl Blue I, заліза - Ferene S. Лужну фосфатазу визначали з використанням діетоламінованого буферу (SCE). Крім того, в сироватці крові визначали вміст загального білка з допомогою біуретового реактиву. Рівень іонізованого кальцію в крові визначали за формулою, запропонованою Zeissler E.B. (Романенко В.Д., 1975), у ротовій рідині - з допомогою імуноферментного аналізатора "Stat Fax 303 Plus" фірми "Human" (Німеччина). Концентрацію вітаміну D3 досліджували імуноферментним методом з допомогою набору реактивів "1,25(ОН)2-Vitamin D3" комерційної фірми "Immundiag". Концентрацію ПТГ в плазмі визначали методом "Eclia" з допомогою тест-систем фірми "Roch", кортизолу - з допомогою тесту "ЕLISA".

Біодоступність лікарських препаратів вивчали у 48 здорових жінок віком від 20 до 22 років. Оцінку біодоступності карієспрофілактичних лікарських засобів проводили за показниками максимальної концентрації кальцію, фосфатів і магнію в крові досліджуваних, часу досягнення максимальної концентрації цих речовин у крові та площі під фармакокінетичною кривою відповідно до рекомендацій (Мальцев В.И. и соавт., 1999; Ковтун Л.И., 2006).

Експериментальне вивчення впливу кальційвмісного препарату "Біокальцевіт" і морської капусти, при введенні 25 вагітним самкам у різні періоди гестації, на характер осифікації кісток мозкового черепа новонароджених тварин (90 кролів) проведено рентгенологічно з допомогою радіовізіографа "Elitys" фірми "Trophy Radiology" (Франція).

Протикаріозну ефективність "Біокальцевіту" та морської капусти досліджували у 100 щурів на експериментальній моделі карієсу зубів згідно з рекомендаціями (Дєньга О.В., Анісімова Л.В., 2002).

Достовірність отриманих результатів оцінювали за критерієм достовірності Ст'юдента. Статистичне обчислення матеріалів і визначення коефіцієнта парної кореляції для оцінки взаємозв'язку між залежними показниками проводили відповідно до рекомендацій (Приходський О. і співавт., 2000; Реброва О.Ю., 2006; Герасимов А.Н., 2007).

Результати досліджень. При стоматологічному обстеженні жінок з фізіологічним перебігом вагітності виявлено високий рівень захворюваності на карієс зубів. Поширеність карієсу у вагітних становила 100 %, у невагітних - 92,5 %. Інтенсивність ураження зубів каріозним процесом у вагітних жінок достовірно не відрізнялась від аналогічної в осіб контрольної групи і склала з СКР - 4,24±0,16, з НКР - 11,36±0,25; у контрольній - 4,11±0,24 і 11,10±0,32 (р>0,05). У структурі індексу КПВз переважав нелікований карієс: у вагітних жінок - 1,32±0,12 з СКР, 3,63±0,17- з НКР, у невагітних - відповідно 0,69±0,11 і 2,12±0,19.

При аналізі перебігу карієсу зубів у обстежених встановлено, що активність каріозного процесу і кількість ускладнень захворювання у вагітних достовірно вище, ніж у невагітних (р<0,05). Виникнення нових каріозних порожнин на початку вагітності відзначили у 30,75±5,52 % жінок основної групи з СКР й у 32,0±5,70 % жінок - з НКР, у жінок групи порівняння - відповідно у 31,21±5,70 % і 32,08±5,88 %, у той час, як за останні 2-3 місяці у жінок контрольної групи - в 16,79±4,47 % і 19,10±5,07 % випадків.

Отже, отримані результати обстеження жінок з фізіологічним перебігом вагітності при первинному зверненні до стоматолога підтвердили думку авторів (Чумакова Ю.Г., 1996; Жулев Е.Н. и соавт.,2002; Бахмудов Б.Р. и соавт., 2008), що вагітність є фактором ризику стоматологічного здоров'я жінки, зокрема, найбільш поширеного серед захворювань - карієсу зубів.

Результати тестування дозволили виявити невисокий рівень санітарної культури вагітних. Незважаючи на те, що погіршення стану зубів під час вагітності відзначали 62,9 % жінок з СКР, 85,6 % - з НКР, рекомендації лікаря-стоматолога виконують відповідно 61,8 і 40,8 % вагітних.

Незадовільні знання про профілактику основних стоматологічних захворювань (у 42,7 % вагітних з СКР та 57,6 % з НКР) не сприяли ретельному та відповідальному виконанню рекомендацій стоматолога за дотриманням гігієни порожнини рота, хоча особливо в період вагітності профілактика найбільш актуальна, оскільки є одночасною для матері та її майбутньої дитини.

Враховуючи безсумнівну необхідність профілактики карієсу у жінок під час вагітності і лактації та існування різноманітних препаратів місцевого та системного впливу, що запропоновані для цієї декретованої групи населення (Чучмай Г.С., Смоляр Н.І., 1991; Романова Ю.Г., 2000; Харитонова М.П., 2003 та ін.), ми провели експериментальні дослідження по визначенню найбільш ефективних і безпечних засобів попередження карієсу зубів у 3 етапи.

На першому етапі порівняльна оцінка біологічної доступності карієспрофілактичних засобів (глюконату та гліцерофосфату кальцію, "Кальциду", "Біокальцевіту") на моделі in vivo виявила різну динаміку концентрації активних лікарських речовин (кальцію, неорганічних фосфатів, магнію) в сироватці крові здорових молодих невагітних жінок протягом усього періоду обстеження. Найбільш висока біодоступність за показниками максимальної концентрації активних інгредієнтів (кальцій - 2,72±0,03 ммоль/л, фосфати - 1,60±0,02 ммоль/л, магній - 1,03±0,03 ммоль/л), часу її досягнення (кальцій, фосфати, магній - на 4-ій годині дослідження) та тривалості циркуляції в крові (кальцій - 10 годин, фосфати - 9 годин, магній - 10 годин) і площі під фармакокінетичною кривою (кальцій -30,57±0,18 ммоль*год*л-1, фосфати - 18,45±0,19 ммоль*год*л-1, магній - 11,01±0,17 ммоль*год*л-1), яка характеризує зміни концентрації лікарської речовини в плазмі крові протягом певного періоду часу, встановлені при одноразовому прийомі біологічно-активної добавки "Біокальцевіт".

"Біокальцевіт" - це препарат кальцію природного походження на основі порошку яєчної шкарлупи. Мінеральний склад "Біокальцевіту" близький до складу кісткової тканини і зубів людини, оскільки збагачений 27 життєво важливими макро- і мікроелементами в оптимальних співвідношеннях. Мінеральні солі (637 мг кальцію) біологічно активної добавки "Біокальцевіт" при наявності в її складі лимонної (20 мг), аскорбінової кислоти (70 мг) і вітаміну D3 (500 МО), легко дисоціюють у водному середовищі з утворенням іонізованих форм кальцію і фосфору.

Природними джерелами мікроелементів є також морська капуста і виготовлені на їх основі препарати (Федоров Ю.А., Кошовская В.А., 1971; Чучмай Г.С., Смоляр Н.І., 1991; Беспалов В.Г., 2005). Одна з найбільш значимих складових ламінарії - унікальний мінеральний склад, який представлений 42 макро- і мікроелементами: кальцій, магній, фосфор, калій, натрій, залізо, фтор, мідь, цинк, нікель, титан, йод та ін. Вони і визначають цінність водоростей.

Отже, враховуючи дефіцит макро- і мікроелементів у гестаційний та лактаційний періоди (Марченко А.И., 1988; Курбанов Д.Д., Амонов И.И., 2004), застосування "Біокальцевіту" і морської капусти є, на нашу думку, раціональним рішенням проблеми профілактики дисбалансу мінерального гомеостазу і, відповідно, карієсу зубів у цій декретованій групі жінок.

Проте, під час вагітності необхідно дотримуватись особливої обережності при застосуванні препаратів, які можуть негативно вплинути на матку або плід (Щербавская Э.А., Гельцер Б.И., 2003). Тому, на другому етапі експерименту ми вивчали вплив "Біокальцевіту" і морської капусти при їх введенні вагітним самкам-крольчихам у різні періоди гестації на характер осифікації кісток мозкового черепа новонароджених тварин.

При обстеженні вагітних крольчих ми не ствердили випадків передчасних пологів. При радіовізіографічному дослідженні підвищеної щільності кісток черепа, внутрішньоутробного зарощення тім'ячків і швів черепа та центрів окостеніння у новонароджених тварин від тих самок, яким вводили біологічно активні речовини (основна група) і тих, які знаходилися на раціоні віварію (контрольна група) - не встановлено. При статистичному аналізі показників розмірів великого тім'ячка не виявлено достовірної різниці значень між показниками основної та контрольної груп як при оклюзивному, так і діастатичному типах девіації (р>0,05). Отримані результати свідчили про відсутність негативного впливу досліджуваних біологічно активних добавок на вагітних крольчих та новонароджених кролів.

Третій етап дослідження був присвячений вивченню карієспрофілактичної дії "Біокальцевіту" і морської капусти у щурів на експериментальній моделі карієсу зубів. Перебування щурів групи порівняння на карієсогенній дієті Стефана протягом чотирьох місяців сприяло достовірному (р<0,001) збільшенню числа каріозних зубів (6,10±0,31) і каріозних порожнин (6,60±0,34) відносно тварин, які знаходились на звичайному раціоні віварію (відповідно: 3,25±0,28 і 3,55±0,34). При додаванні у відзначену дієту морської капусти і "Біокальцевіту" окремо та разом виявило неістотне (р>0,05) збільшення інтенсивності карієсу зубів, розвиток переважно поверхневого карієсу (2,80±0,19 балів) і майже відсутність глибоких каріозних уражень (0,20±0,14 балів) у тварин дослідних груп, порівняно з групою чистого контролю. Отже, завершальний етап експерименту підтвердив високий карієспрофілактичний ефект біологічно активної добавки "Біокальцевіт" і морської капусти, особливо при їх одночасному введенні.

Таким чином, з однієї сторони - зростання поширеності карієсу зубів і його активності та погіршення гігієнічного стану порожнини рота в періоди вагітності і лактації потребують активних профілактичних заходів, з іншої - негативна дія багатьох лікарських препаратів на організм матері та дитини в даний період обмежує використання всього арсеналу карієспрофілактичних засобів. Тому, проведені нами експериментальні дослідження дозволили зробити обґрунтований висновок про високу якість, протикаріозну ефективність і безпечність "Біокальцевіту" і морської капусти та можливість їх застосування для профілактики карієсу у жінок у періоди вагітності і грудного годування.

На основі проведених досліджень з урахуванням індивідуальної карієсрезистентності розроблено методи профілактичних заходів, спрямовані на попередження розвитку карієсу зубів у жінок під час фізіологічного перебігу вагітності і лактації (табл. 1).

Ефективність опрацьованої індивідуальної профілактики карієсу зубів у жінок основної групи під час фізіологічного перебігу вагітності та грудного годування вивчена у порівнянні з такими жінками, яким призначали традиційні засоби і методи попередження карієсу.

Таблиця 1 Методи індивідуальної профілактики карієсу зубів у жінок під час вагітності і лактації

Слід зазначити, що дослідження показників мінерального обміну крові і ротової рідини та індивідуального ризику виникнення карієсу зубів у І триместрі вагітності у всіх жінок як з СКР, так і з НКР не виявило достовірних відмінностей порівняно з групою чистого контролю (р>0,05), можливо за рахунок компенсаторних механізмів. Імовірно, що висока розповсюдженість карієсу зубів та зростання активності каріозного процесу та його ускладнень на початок гестації пов'язані з незадовільним станом гігієни порожнини рота, недостатніми санітарно-гігієнічними знаннями та навичками з догляду за порожниною рота у жінок у гестаційний та лактаційний періоди.

Незважаючи на відсутність змін мінерального гомеостазу і розбіжностей у вираженості слабких ланок у низці місцевих факторів ризику виникнення карієсу зубів виправдано, на наш погляд і думку авторів (Толмачева С.М., Лукиных Л.М., 2005; Парпалей Е.А. и соавт., 2006), починати проведення усіх профілактичних заходів у І триместрі вагітності, при первинному зверненні до стоматолога. При цьому враховували зміни стоматологічного статусу вагітних жінок вже в І триместрі гестації і повідомлення літератури про різке збільшення рівня гормонів білкової і стероїдної природи до кінця І триместру в зв'язку з формуванням плаценти (Гаспарян Н.Д. и соавт, 2006) та наростанні дефіциту макро- і мікроелементів зі збільшенням терміну вагітності (Серов В.Н., Жаров Е.В., 2006).

При аналізі безпосередніх результатів індивідуальної профілактики карієсу зубів у вагітних жінок основної групи виявлено високу клінічну ефективність розроблених методів порівняно з традиційними.

За період вагітності і лактації інтенсивність карієсу за індексами КПВз і КПВп у жінок основної групи не мала статистично істотного зростання по відношенню до групи контролю, в той час як у жінок порівнювальної групи виявлена стійка тенденція до вірогідного збільшення показників (показник вірогідності розходжень з основною та контрольною групами - 0,01-0,001), що вказувало на невисоку ступінь ефективності профілактики карієсу з використанням традиційних підходів.

Підтвердженням високої ефективності індивідуального підходу до профілактики карієсу є недостовірні зміни одного з основних показників захворюваності - приросту інтенсивності карієсу зубів у порівнянні з контрольною групою обстежених. Під час вагітності і годування дитини значення цього показника у жінок основної групи з СКР коливались у незначних межах: від 0,36±0,07 до 0,40±0,08, з НКР - від 0,45±0,11 до 0,51±0,11 (р>0,05). Водночас, достовірне (р<0,001) збільшення приросту карієсу зубів за періоди вагітності і лактації у жінок групи порівняння: відповідно до 1,82±0,15 - з СКР і до 1,97±0,17 - з НКР, вказувало на недостатню ефективність традиційних карієспрофілактичних засобів та методів. Ефективність профілактичних заходів за показником редукції приросту карієсу зубів у жінок основної групи за періоди вагітності і лактації склала за індексом КПВз 21,99 % та за індексом КПВп 22,34 % з СКР і 25,89 та 24,68 % - з НКР.

Дослідження концентрації основних мінеральних компонентів плазми крові та їх регуляторів в усі періоди гестації і грудного годування виявили ознаки функціональної перебудови мінерального гомеостазу жінок, спрямовані на підтримання відповідності адаптаційних можливостей організму матері і потреб плода та дитини, що розвиваються.

Загалом значення багатьох показників мінерального обміну в усіх обстежених жінок з фізіологічним перебігом вагітності і лактації знаходились у межах припустимої норми. Виявлені нами достовірні зміни окремих показників плазми крові (вміст магнію, лужної фосфатази, кортизолу) у жінок у гестаційний і лактаційний періоди відносно контрольної групи підтвердили аналогічні результати інших авторів (Ольшевська О.В., 2001; Есаян Э.В., 2006) у цій декретованій групі жінок і були оцінені як фізіологічні.

Результати досліджень свідчили про відсутність достовірних (р>0,05) змін показників концентрації загального та іонізованого кальцію, неорганічних фосфатів і заліза в крові основної групи жінок з СКР і НКР в усі періоди гестації і лактації відносно жінок контрольної групи. На відміну від них у жінок групи порівняння значення показників мінерального гомеостазу знаходились на рівні нижньої межі норми, були достовірно нижчі (ступінь вірогідності від 95 до 99,9 %), ніж аналогічні у жінок як контрольної, так і основної групи.

Відомо, що в період вагітності посилена продукція стероїдних і білкових гормонів, які є регуляторами складних взаємовідношень єдиної функціональної системи мати-плацента-плід та здійснюють вплив на стан твердих тканин зубів і обмінні процеси в них.

Адекватність запропонованих індивідуальних методів профілактики з використанням біологічно активних добавок відобразилась на показниках гормонального статусу жінок основної групи. Вивчення особливостей гормональної регуляції мінерального обміну за вмістом кальційтропних гормонів (кортизолу, ПТГ і вітаміну D3) виявило неоднозначні зміни показників, оскільки до кінця І триместру гестації між організмом матері і плода встановлюється складний обмін гормонів (Антипкин Ю.Г., 1999; Ольшевська О.В., 2001). Починаючи з кінця І триместру вагітності (завершення формування плаценти) до пологів і протягом періоду лактації виявляли постійне вірогідне підвищення відносно контрольної групи одного з основних гормонів - кортизолу, який регулює процеси кишкового всмоктування кальцію, ниркової екскреції кальцію і фосфатів. При цьому встановлений достовірно більш високий рівень кортизолу в крові жінок основної групи відносно порівнювальної (р<0,01).

У всіх обстежених жінок під час вагітності і грудного годування не виявлено розбіжностей у показниках вмісту найбільш активного ПТГ, який підтримує гомеостаз кальцію в крові. Імовірно, що підвищений рівень кортизолу запобігає надмірній концентрації ПТГ, який попереджує розвиток гіпокальціємії шляхом регуляції травного і ренального механізмів обміну кальцію і впливу на резорбційні процеси в кістковій тканині, на що вказує Ольшевська О.В. (2001).

Як відомо (Ковалев Д.И., 1991), на концентрацію ПТГ за механізмами зворотнього зв'язку має вплив не тільки зниження концентрації кальцію в плазмі крові, а й рівень найактивнішого метаболіту вітаміну D-1,25-дигідроксихолекальциферолу (1,25(ОН)2D3 або кальцитріолу). Гомеостатичний ефект вітаміну D3, аналогічно ПТГ, здійснюється шляхом тимчасового збільшення резорбції кісткової тканини при одночасному всмоктуванні і транспортуванні іонів кальцію та фосфатів із кишок за рахунок індукції синтезу ентероцитом кальцій-зв'язувального протеїну (Коровина Н.А. и соавт, 2004).

Визначення рівня кальцитріолу в плазмі крові основної групи жінок протягом усього періоду гестації і грудного годування не виявило достовірної різниці з таким групи чистого контролю, що, на наш погляд, обумовлено прийманням "Біокальцевіту", який містить вітамін D3. Разом з тим, у жінок групи порівняння виявлено достовірну розбіжність показників концентрації вітаміну D3 в ІІ і ІІІ періодах вагітності і лактації порівняно з основною і контрольною групами обстежених (р<0,001).

Отже, динаміка змін основних компонентів і регуляторів мінерального обміну в періоди вагітності і лактації свідчила про їх залежність та високу ефективність "Біокальцевіту" і морської капусти у підтримці цих констант гомеостазу, яку не виявлено при використанні гліцерофосфату кальцію.

Підтвердженням тісного взаємозв'язку і взаємозалежності вмісту основних показників мінерального обміну крові в обстежених жінок в усі періоди вагітності і лактації є результати коефіцієнтів лінійної кореляції. При кореляційному аналізі виявлено високий ступінь прямої достовірної кореляції (99-99,9 %) між показниками концентрації загального та іонізованого кальцію (від +0,71 до +0,84), кальційтропних гормонів (кортизол і вітамін D3) і загального та іонізованого кальцію (від +0,61 до +0,90) і аналогічну кореляційну залежність середнього ступеня між показниками вмісту магнію і загального та іонізованого кальцію (від +0,36 до +0,66).

Індивідуальна профілактика карієсу зубів у періоди вагітності і лактації виявила найвиразніші зміни показників місцевих факторів ризику виникнення захворювання.

У результаті проведених профілактичних заходів відзначено покращення стоматологічного статусу вагітних жінок, особливо виражене в основній групі, сформована мотивація до гігієнічного догляду за порожниною рота, який став для них потребою, звичкою, одним із критеріїв особистої культури. Досягнена скоординованість в роботі акушера-гінеколога і лікаря-стоматолога.

Під впливом профілактичних заходів середньостатистичні значення показників індивідуального ризику виникнення карієсу зубів у жінок основної групи як з СКР, так і з НКР були достовірно кращими не тільки відносно таких жінок групи порівняння, а й відносно контрольної групи обстежених (ступінь вірогідності розходжень - 95-99,9 %). Використання комплексного (системного та місцевого) підходу до профілактики з урахуванням індивідуальної схильності до карієсу у жінок основної групи сприяло достовірному збільшенню рН ротової рідини, швидкості слиновиділення, показників ТЕР- і КОШРЕ тестів і зменшенню в'язкості змішаної слини та гігієнічного індексу Грін-Вермільйона. При проведенні традиційних методів профілактики у жінок групи порівняння зазначені показники не досягли аналогічних значень основної групи (р<0,001).

Отримані результати свідчать про позитивну динаміку показників мінерального обміну ротової рідини, які, згідно з повідомленнями літератури (Чумакова Ю.Г., 1996; Гильмияров Ф.Н., 2006), найбільш відповідальні за стан твердих тканин зубів і їх стійкість до несприятливих факторів. Корекція мінерального гомеостазу ротової рідини з допомогою місцевих і системних факторів запобігала високій варіабельності вмісту кальцію, фосфатів, магнію і заліза, що впливає на інтенсивність процесів демінералізації та індивідуальну резистентність до карієсу в основній групі жінок під час вагітності і лактації. При обстеженні жінок з СКР і НКР у ІІ, ІІІ триместрах гестації і під час грудного годування стверджено нормалізацію показників концентрації кальцію (в тому числі іонізованого), магнію і заліза в змішаній слині, які мали тенденцію до неістотного зменшення (р>0,05) у І триместрі вагітності.

Однак, основним механізмом підтримки гомеостазу твердих тканин зубів є стан перенасиченості змішаної слини гідроксиапатитом, що створюється перш за все за рахунок високої концентрації активної форми фосфату - гідрофосфату (НРО 4--) (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001; Hicks J. et al., 2003), який тісно пов'язаний з концентрацією водневих іонів (рН). Застосування індивідуальної профілактики в основній групі жінок сприяло суттєвому покращенню (р<0,001) середньостатистичних значень вмісту фосфатів у ротовій рідині, що корелювало з її водневим показником (коефіцієнт кореляції від +0,65 до +0,81).

Позитивним результатом застосування препаратів, які містять комплекси макро- і мікроелементів, можна вважати нормалізацію показників вмісту магнію в слині, який активує лужну фосфатазу - біохімічного маркера процесів мінералізації в емалі (Житков М.Ю., 1999; Колодкина Е.В., 2007).

Водночас, у вагітних жінок групи порівняння з фізіологічним перебігом гестаційного та лактаційного періодів виявлено порушення мінерального гомеостазу змішаної нестимульованої слини, особливо виражені в осіб з НКР. Вони заключались у змінах концентрації кальцію, особливо іонізованого, фосфатів, магнію, заліза, крім цього і їх співвідношень (кальцій-фосфорного, кальцій-магнієвого), що є несприятливою ознакою, яка свідчить про зниження мінералізувального потенціалу ротової рідини.

Необхідність урахування індивідуальної карієсрезистентності при профілактиці карієсу у жінок в періоди вагітності і лактації підтверджена результатами кореляційного аналізу досліджень ротової рідини та місцевих факторів ризику виникнення карієсу зубів: у кожній групі обстежених встановлено однаковий характер взаємозв'язку показників. Зокрема, найбільш тісну пряму кореляційну взаємозалежність високого ступеня достовірності (р<0,001) виявлено між індексом КПВз і показниками: ТЕР-тесту (від +0,74 до +0,95), КОШРЕ (від +0,65 до +0,95), в'язкості ротової рідини (від +0,63 до +0,93), гігієнічного індексу Грін-Вермільйона (від +0,49 до +0,83) і зворотню, аналогічного ступеня вірогідності, з рН ротової рідини (від -0,62 до -0,82) та швидкістю слиновиділення (від -0,57 до -0,82). Менш тісну кореляційну залежність КПВз, і показників індивідуального ризику виникнення карієсу зубів (Грін-Вермільйона, ТЕР- та КОШРЕ-тестів, рН, в'язкості ротової рідини, швидкості слиновиділення) від загального та іонізованого кальцію в усіх дослідженнях підтвердили повідомлення літератури (Леонтьев В.К., 1997) про відносну стабільність гомеостазу кальцію в цій біологічній рідині.