Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ імені Ф.Г. Яновського

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

УДК: 616.24 ? 002.5 ? 036.13 ? 085.001.5

14.01.26 - фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЕФЕКТИВНІСТЬ ПРЕПАРАТУ ІЗОФОН В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ВПЕРШЕ ДІАГНОСТОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

Гульчук Наталія Михайлівна

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України"

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Кужко Михайло Михайлович, Державна установа "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України", завідувач відділення фтизіопульмонології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професордоктор медичних наук, професор Мельник Василь Павлович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології

доктор медичних наук, професор-доктор М'ясніков Віктор Георгійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології физіії і пульмонології

Захист відбудеться "23" березня 2009 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі "Національний інститут фтизіатрії i пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України" (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Національний інститут фтизіатрії i пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України" (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розiсланий "18" лютого 2009 р.

Учений секретар спецiалiзованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева

Анотації

Гульчук Н.М. Ефективність препарату ізофон в комплексному лікуванні хворих на вперше діагностований туберкульоз легень. - Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.26-фтизiатрiя. - Державна установа "Національний інститут фтизіатрії i пульмонології iмені Ф.Г. Яновського АМН України", Київ, 2009.

Робота присвячена вивченню впливу ізофону-імуномодулятора з антимікобактеріальною дією на стан системного імунітету та перебіг специфічного процесу в експерименті та у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень. легені туберкульоз імунітет

В експерименті доведено зменшення індексу ураження внутрішніх органів при застосуванні ізофону, доведено його стимулюючий вплив на лімфоїдні органи, рівень фагоцитозу та розеткоутворюючих клітин.

Доведено, що у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень застосування ізофону в комплексному лікуванні призводить до достовірного підвищення функціональної активності РБТЛ з ФГА, позитивних змін у рівні ЦІК, зменшує кількість хворих з негативними змінами РБТЛ з PPD, сприяє підвищенню частоти та скороченню строків загоєння порожнин розпаду, призводить до покращення переносимості хіміотерапії.

Ключовi слова: вперше діагностований туберкульоз легень, імуномодулятор, ізофон, лікування.

Gulchuk N.M. The efficiency of izofon in complex treatment of newly detected pulmonary tuberculoses. - Manuscript.

Thesis for concerring the scientific degree of candidate of candidated of medical science in speciality 14.01.26 - phthisiology. - State organization "National institute of phthisiology and pulmonology named by F.G. Yanovsky AMS Ukraine", Kyiv, 2009.

The thesis is devoted to the study of izofon influence imunomodulator with antibacterial action on the system immunity state and specific clinical course during the model tuberculosis examination and in newly detected patients with pulmonary tuberculosis.

The decrease of internal organs affection indicies in the using of izofon was shown by experiment, its stimulatory effect on lymphoid organs, level of phagocytosis and rosette-forming cell's was proved.

Application of izofon along with combined chemotherapy leads to a significant functional activity of a blast - transformation reaction with phytohemagglutinin (PHA), positive changes on a level of a curculating immune complex, decreases the number of patients with negative changes of a blast - transformation reaction with PPD, conduces to rise of frequency and terms of healing of cavernae shortening, improvement of chemotherapy tolerance.

Key words: newly detected pulmonary tuberculosis, immunomodulator, izofon, treatment.

Гульчук Н.М. Ефективность препарата изофон в комплексном лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.26 - фтизиатрия. - Государственное учереждение "Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского АМН Украины", Киев, 2009.

Работа посвящена изучению влияния бифункционального иммуномодулятора изофон на состояние иммунологической реактивности организма и характер специфического процесса при лечении экспериментального туберкулеза у нелинейных мышей с преморбидной иммунной недостаточностью, а так же у больных впервые диагностированным туберкулезом легких при 2?х месячной терапии изофоном на фоне применения стандартных схем лечения туберкулеза.

Изучение иммуномодулирующего действия и противотуберкулезной активности препарата изофон проводилось на 103 белых нелинейных мышах, на модели экспериментального туберкулеза с преморбидной иммунной недостаточностью.

Иммунодефицит у животных создавали при помощи внутримышечного введения гидрокортизона натрия сукцината, с последующим внутрибрюшинным введением микобактерий туберкулеза (Н 37Rv)

На експериментальной модели было доказано, что применение препарата изофон влияет стимулирующее на лимфоидные органы путем повышения пролиферативной активности тимоцитов, а так же нормализации количества спленоцитов. В ходе эксперимента была получена стимуляция фагоцитоза на 14,25 % по сравнению с группой животных, которые не получали лечения, а так же на 6,37 % ? с животными, получавшими изониазид. Применение препарата приводило к увеличению количества розеткообразующих клеток на 10,12 % по сравнению с группой, подлежащей лечению изониазидом. Применение изофона при лечении экспериментального туберкулеза на фоне преморбидной иммунной недостаточности приводило к снижению в 3 раза индекса поражения внутренних органов в сравнении с не леченым туберкулезом, в 2 раза при сравнении с группой получавшей изониазид, преимущественно за счет уменьшения поражения органов брюшной полости.

Результаты клинического исследования свидетельствуют о том, что интермитирующее применение изониазида с изофоном имеет выраженный лечебный эффект.

Применение 2?х месячной интермитирующей методики лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких с сопутствующей иммунной недостаточностью приводит к положительным изменениям показателей системного иммунитета, в частности к увеличению уровня РБТЛ с ФГА у 58,8 % больных, по сравнению с 20% в контрольной группе. Положительные изменения были отмечены в уровне циркулирующих иммунных комплексов у 64,7 % больных основной группы по сравнению с 33,3 % в группе контроля. Также применения изофона на 16,5 % уменьшило количество больных с отрицательными изменениями показателя РБТЛ с PPD, что доказывает иммуномодулирующее действие препарата при интермитирующем методе лечения.

На основе динамики клинико-лабораторных, рентгенологических, данных определяли эффективность проведенной терапии. Оценка общей эффективности комплексного лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких было проведено у 130 пациентов.

Анализ клинической эффективности бифункционального иммуномодулятора изофон при 2?х месячной интермитирующей методике лечения показал, что применение препарата на фоне комплексного лечения приводит к увеличению частоты рубцевания полостей деструкции на 10,5 % в течение первых 2 месяцев лечения. Симптомы интоксикации исчезали в среднем на 1 ? 1,5 недели раньше чем в контрольной группе.

Частота проявления побочных реакций на проводимое лечение у больных с наличием неустранимых побочных реакций на изониазид или тяжело протекающей сопутствующей патологии уменьшалась на 12,3% при лечении с использованием изофона.

Ключевые слова: впервые выявленный туберкулез легких, иммуномодулятор, изофон, лечение.

Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Ситуація з туберкульозу на Україні залишається складною (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2006). За останні 10 років захворюваність зросла у 1,6 рази і досягла у 2007 р. 79,8 на 100 тис. населення (Фещенко Ю.І., 2008).

З метою підвищення ефективності та скорочення термінів лікування хворих на туберкульоз легень впроваджені короткострокові схеми хіміотерапії (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2005). Незважаючи на високий рівень науково ? практичного підґрунтя, застосування сучасних методів лікування хворих на туберкульоз легень не завжди дає змогу досягти високого відсотку одужання хворих (Костроміна В.П., 2006; Кужко М.М. і співавт., 2006).

При наявності у хворих супутньої патології та імунної недостатності сучасна антимікобактеріальна терапія в ряді випадків призводить до посилення імуносупресії, розвитку гепато- та нейротоксичних реакцій, алергії, що уповільнює клініко?рентгенологічну динаміку, призводить до подовження перебування хворих у стаціонарі (Кривонос П.С. і співавт., 2003; Кужко М.М. і співавт., 2007).

Для підвищення ефективності антимікобактеріальної терапії призначають засоби, які нормалізують імунологічний статус, прискорюють репаративні процеси, ведуться пошуки нових антимікобактеріальних препаратів, що мають меншу токсичність (Фещенко Ю.І. і співавт., 2005; Кужко М.М. і співавт., 2005).

Оголошені в науковій літературі дані експериментальних та клінічних досліджень продемонстрували імуномодулюючий ефект ізофону з переважним впливом на Т- клітинну та фагоцитарну ланку імунітету, довели найбільшу ефективність препарату протягом перших 2?х місяців лікування, встановили, що подальше застосування препарату на фоні стандартного лікування нівелює відмінність між групами, що отримували ізофон або ізоніазид (Кривонос П.С. і співавт., 2003; Кужко М.М. і співавт., 2007).

Однак, дотепер впливу препарату ізофон на перебіг туберкульозного процесу, який супроводжується імунологічною недостатністю, вивчено не було. Також залишається невизначеною ефективність застосування ізофону за інтермітуючою скороченою (2?х місячною) методикою в комплексі з іншими туберкулостатиками.

Таким чином, недостатній рівень знань про дію ізофону на туберкульозний процес з супутньою імунною недостатністю, відсутність даних про застосування ізофону 2?х місячним курсом, невирішеність пов'язаних з цим лікувальних завдань, вимагають проведення подальших наукових досліджень.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової НДР "Розробити критерії діагностики ранньої стадії хронічного бронхіту та вивчити патогенетичний взаємозв'язок між ним та туберкульозом легень" № держреєстрації 0101U000383 (2001 ? 2003) та НДР "Розробити раціональні схеми лікування хворих на туберкульоз легень в поєднанні з хронічним бронхітом" № держреєстрації 0104U000935 (2004 ? 2006), НДР "Розробити раціональні схеми лікування хворих на туберкульоз легень в поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень" № держреєстрації 0107U001214 (2007 ? 2009), які виконані та виконуються у межах галузевих програм наукових досліджень.

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень за результатами дослідження клініко ? рентгенологічних та імунологічних особливостей перебігу захворювання, на фоні комплексного лікування з використанням препарату ізофон.

Задачі дослідження:

1. Вивчити в експерименті особливості імуномодулюючої дії та оцінити протитуберкульозну активність препарату ізофон на моделі експериментального туберкульозу легень у білих безпорідних мишей з преморбідною імунологічною недостатністю.

2. Вивчити вплив ізофону in vivo на Т- і В- системи імунітету та функціональну активність клітин крові хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.

3. Вивчити переносимість ізофону в складі комбінованої хіміотерапії у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з ознаками непереносимості ізоніазиду, та/або при наявності супутньої патології.

4. Провести аналіз клінічної ефективності біфункціонального імуномодулятора ізофон в комплексному лікуванні хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.

5. Розробити методику лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із включенням ізофону до схеми етіотропного лікування.

Об'єкт дослідження ? вперше діагностований туберкульоз легень.

Предмет дослідження ? динаміка клініко ? рентгенологічних, імунологічних параметрів під впливом різних режимів антимікобактеріальної терапії у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.

Методи дослідження ? клінічні, рентгенологічні, функціональні, біологічні, імунологічні, біохімічні, мікробіологічні. Обробку матеріалу проводили з використанням математико ? статистичних методів за допомогою інтегрованого пакета для статистичного аналізу "Statistica v.5.5А".

Наукова новизна отриманих результатів. На моделі експериментального туберкульозу нелінійних мишей з преморбідною імунною недостатністю, при лікуванні препаратами групи гідразиду ізонікотінової кислоти вперше була доведена імуномодулююча та протитуберкульозна ефективність скороченого інтермітуючого курсу препарату ізофон, відпрацьована та обґрунтована методика лікування туберкульозу.

В пробах in vivo було досліджено вплив ізофону на функціональну активність Т- і В- лімфоцитів периферичної крові хворих на вперше діагностований туберкульоз легень при 2?х місячній інтермітуючій методиці введення ізофону, на основі чого була доведена його імунологічна активність.

Вперше була доведена клінічна ефективність 2?х місячної інтермітуючої методики лікування із використанням препарату ізофон у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.

В ході дослідження були сформульовані критерії відбору хворих та уточнені показання до застосування у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень біфункціонального імуномодулятора ізофон, розроблена оптимальна схема лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлена імуномодулююча активність ізофону при 2?х місячному застосуванні препарату через день.

Доведена доцільність застосування препарату ізофон у хворих на вперше діагностований туберкульоз при наявності супутньої патології і Т- клітинної імунологічної недостатності.

Практична цінність полягає у розробці інтермітуючого 2?х місячного режиму терапії туберкульозу з використанням біфункціонального імуномодулятора, що дозволяє підвищити ефективність стандартного режиму хіміотерапії, зменшити економічну вартість курсу лікування із застосуванням ізофону.

Впровадження розробленої методики лікування, в якій сформульовані критерії відбору хворих та уточнені показання до застосування ізофону, буде сприяти підвищенню ефективності лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень.

Результати роботи впроваджені в Державній установі "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України", Запорізькому обласному протитуберкульозному диспансері, Тернопільському обласному протитуберкульозному диспансері.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснені планування та проведення експериментальної та клінічної частин роботи, аналіз літературних джерел та архівних даних, відбір, курація та лікування пацієнтів, складання баз даних та статистична обробка матеріалу. Дисертант здійснював розробку та апробацію нового методу хіміотерапії, узагальнення результатів дослідження у вигляді статей та дисертаційної роботи, висновки і практичні рекомендації досліджень сформульовані автором разом із науковим керівником.

Апробація роботи. Основні положення роботи висвітлені на науково - методичній конференції "Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання" (Київ, 2005), науково - методичній конференції "Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології" (Тернопіль, 2005), та на науково ? практичній конференції Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (Київ, 2005), ІІІ національному з'їзді фармакологів "Фармакологія 2006 ? крок у майбутнє" (Одеса, 2006), всеукраїнській науково ? практичній конференції "Здобутки та перспективи внутрішньої медицини" (Тернопіль, 2006), науково - практичній конференції "Сучасні проблеми фтизіатрії та пульмонології в умовах промислового мегаполісу" (Запоріжжя, 2007), ІV з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт, з них 4 ? у наукових журналах, атестованих ВАК України (з яких 2 - самостійні), 7 в матеріалах конференцій та з'їздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 22 малюнками, і 32 таблицями. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали і методи дослідження", 3 розділів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який налічує 217 джерел.

Основний змiст

Об'єкт і методи досліджень. Для дослідження особливостей імуномодулюючої дії та оцінки протитуберкульозної активності препарату ізофон на моделі експериментального туберкульозу легень у білих безпорідних мишей з преморбідною імунологічною недостатністю в експеримент було введено 103 нелінійні білі миші, віком 12 ? 14 тижнів, вагою 15?18,0 г. Розподіл тварин на групи представлено у табл. 1.

Таблиця 1 Розподіл тварин на експериментальні групи

№ п/п	Група досліджень	Кількість тварин
	Контрольні групи:
1	? інтактні	8
2	? тварини з імунодефіцитом, індукованим гідрокортизоном	6
	Тварини інфіковані вірулентними мікобактеріями туберкульозу H37Rv на фоні експериментального імунодефіциту:
3	? отримували плацебо	22
4	? отримували ізоніазид	21
5	? отримували ізоніазид та ізофон за інтермітуючою методикою	22
6	? отримували ізофон	24
Всього	103

Всі тварини утримувались у стандартних умовах на нормованому харчуванні. В ході всіх серій експерименту досліджували індекс маси селезінки і тимусу та питомий вміст в них клітин, вміст лейкоцитів, лімфоцитів, моноцитів та нейтрофілоцитів в периферичній крові. Фагоцитарну активність макрофагів перитонеального ексудату вивчали шляхом визначення їх поглинальної здатності (Потапова С.Г., 1977) з підрахунком відсотку фагоцитуючих клітин (процент фагоцитозу - ПФ) та середньої їх активності (фагоцитарного числа - ФЧ) та оцінкою рівня кисеньзалежного метаболізму цих клітин в НСТ ? тесті (тест з нітросинім тетразолем) за В. Рагк (1968). Визначення розеткоутворюючих клітин (РУК) проводили за методом Haskill із співавт. (1972).

Ступінь ураження туберкульозом внутрішніх органів у білих безпорідних мишей оцінювали макроскопічно за методикою Драбкіної О.Р. (1972).

Забій мишей проводили шляхом декапітації із знекровленням, після досягнення ними стану глибокого ефірного наркозу.

І серія експерименту. У 95 мишей було відтворено імунологічну недостатність, індуковану внутрішньом'язевим введенням гідрокортизону натрію сукцинату фірми "Macleods" в дозі 2 мг/мишу (Kontainen еt Feldmann, 1975). Для поглиблення ступеня імунодефіциту введення препарату повторювали через 3 доби. На 7?й день провели І дослідження, в який було взято 8 мишей із цієї групи та 4 інтактних тварини.

ІІ серія експерименту. Тварин з імунодефіцитом, індукованим гідрокортизоном, інфікували мікобактеріями туберкульозу (МБТ) шляхом внутрішньочеревного введення 0,25 мг сухої речовини двотижневої культури МБТ (тип Humanus штам H37Rv) у 0,5 мл фізіологічного розчину.

Лікування розпочинали через 7 днів після зараження. Ізофон та ізоніазид вводили per. os., попередньо розчинивши у 2 % крохмальній зависі, доза ізоніазиду становила 8?10 мг/кг маси, ізофону ? 15?20 мг/кг.

Після 1 місяця лікування проводили ІІ дослідження, до якого включили по 8 мишей 3, 4, 5, 6?ї груп та 4 інтактних тварини.

ІІІ серія експерименту. Решту тварин впродовж 1 місяця утримували у стандартних умовах харчування та догляду, відмінивши лікування, з метою дослідження характеру подальшого перебігу туберкульозного процесу. В кінці встановленого терміну проводили 3?й забій.

В клінічні спостереження було включено 130 хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні фтизіопульмонології Державної установи "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України", у період з 2002 по 2007 роки. Хворі були розподілені на основну (ОГ) та контрольну (КГ) групи по 65 осіб, які за важкістю захворювання, статтю, та віком були ідентичними. Також були використані архівні дані 16 пацієнтів з туберкульозом легень, які проходили обстеження в лабораторії імунології в динаміці їх лікування.

Лікування передбачало призначення стандартної протитуберкульозної терапії (ріфампіцин, піразинамід, етамбутол, стрептоміцин, ізоніазид). Відмінність між ОГ та КГ полягала у призначенні хворим ОГ ізофону, дозою 0,8 г через день, поперемінно з ізоніазидом у дозі 0,3 ? 0,45 г, на протязі 2 місяців, з подальшим переводом хворих ОГ на стандартне лікування.

Всім хворим проводились клінічні методи обстеження: збір анамнестичних даних з детальним викладенням історії хвороби, характеру процесу та його динаміки; термометрію, антропометричні виміри, вимірювання частоти пульсу та артеріального тиску; огляд хворих та фізикальне дослідження внутрішніх органів. Також застосовували електрокардіографію, рентгенологічні дослідження та комп'ютерну томографію. За потребою проводили дослідження вентиляційної функції легень, фібробронхоскопію.

Лабораторні обстеження включали загальні аналізи крові, сечі, біохімічне дослідження крові, аналізи харкотиння на мікобактерії туберкульозу методом седиментації та посіву на яєчне поживне середовище Левенштейна ? Йенсена (Драбкіна Р.О., Гінзбург Т.С., 1971), вивчали чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів І та ІІ ряду.

Імунологічне обстеження хворих включало: визначення загальної кількості лейкоцитів крові; дослідження вмісту Т- клітин (CD 3+ лімфоцитів) шляхом фенотипування (модифікація Новікова Д.К., 2000); визначення проліферативної відповіді в реакції бласної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) у відповідь на фітогемаглютинін (ФГА) та туберкулін (PPD) за методикою Васh J. еt Нігsсhогn (1963), в модификації Григорьєва М.П. та Капелян І.І. (1972).

Концентрації Іg А, М, G у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії (Маnсіnі G. еt аl., 1965); рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методом Наsкоvа V. еt аl. (1977).

Імунологічне обстеження хворих проводили при вступі до стаціонару, та через 2 місяці лікування.

Результати дослiджень та їх обговорення. В ході І серії експерименту у тварин 2?ї групи спостерігали зменшення індексу маси тимусу до (0,2 ± 0,02) у.о., порівняно із (0,3 ± 0,04) у.о. у 1 групі (р < 0,05); питомого вмісту тимоцитів до (4,1 ± 0,8) 1012/г та спленоцитів (2,8 ± 0,5) 1012/г, при їх відповідних значеннях у тварин 1 групи на рівні (6,8 ± 1,8) 1012/г та (3,6 ± 0,6) 1012/г відповідно (р < 0,05).

Застосування гідрокортизону практично не вплинуло на кількість макрофагів перитонеального ексудату та їх функціональну активність.

У тварини 2?ї групи в крові спостерігали лейкоцитоз (11,4 ± 2,5) Г/л, що у порівнянні із даними 1?ї групи (7,2 ± 0,6) Г/л свідчить про наявність прихованої неспецифічної інфекції, як наслідок імуносупресії через застосування гідрокортизону, що підтверджувалося нейтрофільозом.

Свідченням розвитку імунодефіцитного стану у тварин 2?ї групи, є дані розтину загиблих тварин, в ході якого не було встановлено ознак специфічного процесу, а спільною рисою було зовнішнє виснаження тварин, виражена інволюція тимусу.

ІІ серія експерименту. За результатами дослідження була встановлена виражена динаміка індексів маси та питомої кількості клітин лімфоїдних органів, що відображено у табл. 2.

Таблиця 2 Індекси маси тимусу, селезінки та питомий вміст в них клітин у групах піддослідних тварин (M m)

Групи тварин	Індекси маси (у.о.)	Питомий вміст клітин (1012/г)
№ (n)	- тимусу	- селезінки	- в тимусі	- в селезінці
1 (4)	0,14 ± 0,01	0,69 ±0,05	4,40 ± 1,88	1,44 ± 0,96
3 (8)	0,13 ± 0,01	0,76 ± 0,04	4,29 ± 0,67	0,74 ± 0,05 *
4 (8)	0,15 ± 0,03	0,96 ± 0,05	3,89 ± 0,62	0,72 ± 0,07*
5 (8)	0,28 ± 0,03* #	0,77 ± 0,03	4,67 ± 0,56#	1,46 ± 0,11 #
6 (8)	0,20 ± 0,01*	0,73 ± 0,06	3,61 ± 0,24	1,06 ± 0,1*

Примітки:

* ? відмінність показника у порівнянні з 1?ю групою тварин достовірна;

? відмінність показника у порівнянні з 3?ю групою тварин достовірна;

? відмінність показника у порівнянні з 4?ю групою тварин достовірна;

# ? відмінність показника у порівнянні з 6?ю групою тварин достовірна.

У тварин 5?ї групи відмічали достовірне (р < 0,05) збільшення відносної кількості лімфоцитів (до 80,5 ± 2,2) %, порівняно із 3?ю групою (67,8 ± 3,3) % та 4?ю (74,0 ± 1,6) % групами. У 6?й групі показник (75,4 ± 2,9) % не набував достовірної відмінності при порівнянні з 4?ю групою.

Застосування інтермітуючого методу лікування призводило до нормалізації рівня нейтрофілів крові (11,5 ± 1,9) %, наближаючись за даним показником до 1?ї групи (12,0 ± 4,1) %, та достовірно відрізняючись від 3?ї (23,6 ± 2,9) % та, 4?ї (16,8 ± 1,5) % груп.

Розеткоутворююча здатність клітин у інтактних тварин становила (33,8 ± 4,4) %. В 5?й групі лікування призвело до збільшення показника (38,5 ± 2,9) %, вірогідно відрізняючись від значень 4?ї (28,4 ± 2,7) % та 6?ї (51,6 ± 3,6) % груп. Значне збільшення рівня РУК у 6?й групі доводить дозозалежність дії ізофону.

Показник кількості макрофагів перитонеального ексудату у 1?й групі становив (0,99 ± 0,32) 1012/л, у тварин 3 та 4?ї груп ? (0,59 ± 0,15) 1012/л та (0,67 ± 0,33) 1012/л відповідно, при застосуванні інтермітуючої методики спостерігали збільшення кількості клітин до (0,81 ± 0,21) 1012/л, а при щоденному застосуванні до (0,86 ± 0,34) 1012/л, (р > 0,05).

Функціональну активність макрофагів перитонеального ексудату тварин демонструє табл. 3.

Таблиця 3 Функціональна активність макрофагів перитонеального ексудату тварин, з преморбідною Т-клітинною недостатністю (M m)

Групи тварин	Поглинальна здатність	НСТ (у.о.)
№ (n)	ПФ (%)	ФЧ (у.о.)
1 (4)	54,3 ± 3,4	7,6 ± 0,2	37,3 ± 5,5
3 (8)	51,5 ± 5,5	7,2 ± 0,3*	32,8 ± 6,2
4 (8)	59,4 ± 5,2	7,4 ± 0,4	33,8 ± 7,7
5 (8)	65,8 ± 4,5	7,5 ± 0,4	36,0 ± 3,3
6 (8)	68,0 ± 3,8 *	7,2 ± 1,4	37,3 ± 5,0

Примітки:

* ? відмінність показника у порівнянні з 1?ю групою тварин достовірна;

? відмінність показника у порівнянні з 3?ю групою тварин достовірна;

? відмінність показника у порівнянні з 4?ю групою тварин достовірна;

# ? відмінність показника у порівнянні з 6?ю групою тварин достовірна.

Сумарна макроскопічна ураженість внутрішніх органів туберкульозом складала у 5?й групі (3,1 ± 0,7) бали і була достовірно нижчою порівняно із 3?ю групою (10,4 ± 1,0) бали, а також майже у 2 рази меншою за аналогічний показник у 4?й групі (6,1 ± 1,3) бали. Дана різниця у індексі ураження внутрішніх органів в основному мала місце за рахунок меншого індексу ураження органів черевної порожнини ? (0,8 ± 0,3) балів в 5?й групі, (5,3 ± 0,9) бали в 3?й групі, та (3,4 ± 1,0) бали в 4?й групі.

ІІІ серія експерименту. Індекс ураження внутрішніх органів характеризувався сталим співвідношенням за сумою балів та повільним зростанням порівняно із даними ІІ серії експерименту, що демонструє рис. 1.

? відмінність показника у порівнянні з 3?ю групою тварин достовірна;

? відмінність показника у порівнянні з 4?ю групою тварин достовірна;

# ? відмінність показника у порівнянні з 6?ю групою тварин достовірна.

Таким чином на моделі експериментального туберкульозу нелінійних мишей з преморбідною імунною недостатністю була відпрацьована інтермітуюча методика лікування туберкульозу, доведена імуномодулююча та протитуберкульозна ефективність препарату ізофон у піддослідних тварин, що слугувало підґрунтям до подальших клінічних досліджень.

В ході клінічних досліджень аналіз впливу різних методик лікування на кількість CD3+ не виявив достовірної динаміки у хворих основної та контрольної груп.

Середній показник РБТЛ з ФГА в досліджуваних групах на початку лікування становив (56,1 ± 1,8) %. В ході дослідження, в ОГ відбувалось підвищення проліферативної відповіді Т-клітин на ФГА до (61,9 ± 1,5) %, досягаючи показників норми. В КГ спостерігалася зворотня динаміка ? зменшення активності клітин до (47,7 ± 2,8) % (р < 0,05). При аналізі показників РБТЛ з ФГА кожного з хворих було встановлено, що позитивна динаміка мала місце у 10 хворих (58,8 ± 11,9) % ОГ, та 3 (20,0 ± 10,3) % КГ (р < 0,05).

Середнє значення показника специфічної сенсибілізації Т-лімфоцитів до початку лікування було дещо вищим за нормальні значення, та становило (5,5 ± 1,2) %. В ході лікування, в ОГ відбулось його зменшення до (3,2 ± 0,8) % (р <0,05), а КГ характеризувалась збільшенням рівня РБТЛ з PPD, до (8,9 ± 1,7) % (р < 0,05). В цілому, зміни РБТЛ з PPD, оцінювались як негативні у 6 хворих (40,0 ± 12,6) % КГ, та у 4 (23,5 ± 10,3) % ОГ.

При середньому значенні рівня ЦІК в досліджуваних групах (131,0 ± 6,6) у.о. на початку лікування, в ОГ відбувалось його зменшення до (106,5 ± 7,8) у.о., в КГ показник практично не змінився (132,6 ± 15,0) у.о. Нормалізація підвищених рівнів ЦІК відбувалася у 11 хворих (64,7 ± 11,6) % ОГ, та 5 (33,3 ± 12,2)% КГ, негативна тенденція спостерігалась у 4 хворих (23,5 ± 10,3) % основної та у 5 хворих (33,3 ± 12,2) % контрольної груп.

Таким чином, зростання показника функціональної активності Т?клітин, зниження рівня РБТЛ з PPD, зменшення рівня ЦІК свідчать про наявність імунокорегуючого ефекту ізофону при його застосуванні коротким інтермітуючим курсом, що підтверджується результатами аналізу сумарної динаміки імунологічних показників (рис. 2).



Рис. 2. Сумарна динаміка окремих показників імунітету хворих на вперше діагностований туберкульоз легень обох груп наприкінці курсу лікування ізофоном:

+ - позитивна динаміка показника;

- - негативна динаміка показника;

* - відмінність між показниками статистично достовірна (р < 0,05).

Негативна спрямованість змін в КГ, яка проявлялась вірогідним зменшенням функціональної активності Т-клітин, зростанням рівня специфічної сенсибілізації Т?лімфоцитів на тлі високого рівня ЦІК, є закономірним проявом імуносупресивної дії ізоніазиду та ріфампіцину. Зникнення симптомів інтоксикації у хворих, в комплексне лікування яких було включено ізофон спостерігалося раніше ? через (3,2 ± 0,3) тижні, в контрольній групі - через (4,3 ± 0,4) тижні (p < 0,05).

Хворі ОГ характеризувались більш швидкою тенденцією до нормалізації аускультативних ознак запалення, катаральні явища були наявними через 2 місяці у 8 пацієнтів (12,3 ± 4,1) % ОГ та у 12 хворих (18,5 ± 4,8) % КГ (р > 0,05).

Аналіз строків припинення бактеріовиділення не виявив суттєвої різниці у досліджуваних групах, дані подані у табл. 4.

Таблиця 4 Терміни припинення бактеріовиділення (М ± m)

Групи хворих	Бактеріо ? виділювачі	Припинено бактеріовиділення через 6 міс.	Середні терміни припинення бактеріовиділення
	абс. (n)	%	абс. (n)	%	місяців
Основна	45	69,2 ± 6,2	41	91,1 ± 7,3	2,3 ± 0,2
Контрольна	51	78,5 ± 6,2	49	96,1 ± 7,0	2,4 ± 0,2
p (ОГ - КГ)	> 0,05	> 0,05	> 0,05	> 0,05	> 0,05

Наприкінці 2?го місяця лікування рентгенологічна позитивна динаміка спостерігалась у 63 осіб (96,9± 2,1) % ОГ, в контрольній групі ? у 59 пацієнтів (90,8 ± 3,6) % (до ознак позитивної динаміки відносили ? повне або часткове розсмоктування інфільтративно - вогнищевих змін, закриття порожнин деструкцій, або зменшенням їх розмірів). До шостого місяця від початку лікування позитивні зміни в рентгенологічній картині в ОГ спостерігались у 96,9 % хворих, в КГ показник становив 98,5 % (р >0,05).

Середні терміни в місяцях загоєння порожнин в ОГ склали (3,0 ± 0,2) місяців, в КГ даний показник складав (3,9 ± 0,3) місяці, (р < 0,05).

Протягом перших 2?х місяців рубцювання порожнин деструкції було досягнуто у 27 хворих (50,9 ± 6,9) % ОГ та 21 пацієнта (40,4 ± 6,8) % КГ. Вказана динаміка, на нашу думку, пов'язана з меншою частотою розвитку побічних реакцій на терапію, що застосовувалась у хворих ОГ, від чого залежала необхідність тимчасової відміни декількох основних протитуберкульозних препаратів, а також наявністю у ізофона репаративних властивостей.

Аналіз рівня гемоглобіну не виявив суттєвих відмінностей у хворих досліджуваних груп під час лікування.

В ОГ спостерігалось зменшення показника ШОЕ з (20,2 ± 1,9) мм/год до (9,6 ± 1,0) мм/год (р < 0,05), в КГ з (17,4 ± 2,2) мм/год до (4,7 ± 1,5) мм/год, при (р > 0,05).

Окремо проводили вивчення переносимості препарату ізофон. До уваги брали наступні клінічні прояви: гепатотоксична дія (підвищення рівня амінотрансфераз, білірубіну, сечовини, загального білку, наявність жовтяниці); нейротоксична дія (слабкість, атрофія м'язів, парестезії); ураження серцево ? судинної системи (стенокардія, тахікардія, аритмія, підвищення артеріального тиску).

Порівняння середніх значень біохімічних показників не виявило достовірної динаміки між досліджуваними групами, проте у хворих ОГ перебіг вірусного гепатиту С був більш доброякісним, не було зафіксовано розвитку медикаментозного гепатиту. В КГ медикаментозний гепатит був діагностований у 5 хворих (7,7 ± 3,3) %.

Нейротоксична дія проведеного лікування була меншою в ОГ і спостерігалась у 3 хворих (4,6 ± 2,6)% з числа досліджуваних, у КГ прояви ураження нервової системи спостерігались у 9 пацієнтів (13,8 ± 4,3) %.

У 2 хворих (3,1 ± 2,1) % КГ протягом 2 ? 3 тижнів від початку лікування розвинулись епілептіформні напади, у зв'язку з чим їм проводили лікування за інтермітуючою методикою, що призвело до припинення нападів. Після переведення їх на стандарту терапію через 2 місяці у 1 хворого епілептіформні напади повторились, що слугувало причиною відміни ізоніазиду із складу лікування.

В ході дослідження, як і в даних вивченої літератури, ураження периферичної нервової системи проявлялось проявами полінейропатії з переважним ураженням нижніх кінцівок. Так у 4 пацієнтів (6,2 ± 3,0) % ОГ та 9 хворих (13,8 ± 4,3) % КГ спостерігали парестезію. У 1 хворої (1,5 ± 1,5) % КГ був зафіксований ішемічний інсульт.

У 2 хворих (3,1 ± 2,1) % ОГ неврологічні прояви розвинулись на тлі перенесених у минулому черепно ? мозкових травм, у хворих КГ неврологічні ознаки після перенесеного струсу головного мозку спостерігались у 4 пацієнтів (6,2 ± 3,0) %.

Ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба мали місце у 11 хворих (16,9 ± 4,7) % ОГ та 12 (18,5 ± 4,8) % КГ до початку лікування. Вказані захворювання характеризувалась більш тяжким перебігом в обох групах, проте кількість пацієнтів, у яких виникло погіршення загального стану в ОГ склало 3 особи (4,6 ± 2,6) % та 8 чоловік (12,3 ± 4,1) % в КГ (р > 0,05).

Підсумовуючи результати переносимості лікування із застосуванням ізофону було встановлено, що ОГ характеризувалась у тричі меншою частотою проявів неврологічних ускладнень, не було зафіксовано тяжких ускладнень лікування, а використання обраної методики дозволило продовжити терапію у хворих з епілептичними нападами.

Таким чином, узагальнюючи результати експериментальних та клінічних досліджень, було встановлено, що застосування ізофону 2?х місячним інтермітуючим курсом у складі етіотропного лікування при виникненні неусувних побічних реакцій на ізоніазид, анамнестичних даних про ураження нервової системи (струс мозку, епілепсія) та вірусних гепатитах, а також при наявності виразних порушень функціональної активності Т-клітин має перевагу перед застосуванням стандартної хіміотерапії, і дозволяє рекомендувати методику для лікування означених хворих.

Висновки

У дисертації наведено нове вирішення актуальної задачі сучасної фтизіатрії ? підвищення ефективності комплексного лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень шляхом 2?х місячного інтермітуючого застосування препарату ізофон, що призводить до покращання переносимості хіміотерапії, нормалізації показників імунної системи зменшення частоти загострень супутньої патології серцево ? судинної та нервової систем і, таким чином, позитивно впливає на перебіг основного захворювання, призводить до підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз легень.

1. Застосування інтермітуючої методики лікування ізофоном при експериментальному туберкульозі мишей з преморбідною імунологічною недостатністю, індукованою гідрокортизоном, призводить до зменшення індексів ураження МБТ внутрішніх органів у 2 рази за рахунок виразного імунокоригуючого впливу даного препарату, а саме: стимуляції проліферації та диференціації тимоцитів; нормалізації питомого вмісту спленоцитів; активації фагоцитозу макрофагів на 14,25 %, порівняно із тваринами, що не отримували лікування та на 6,37 % із тваринами, що отримували у складі лікування ізоніазид; збільшення кількості РУК на 10,12 % порівняно із тваринами, які отримували ізоніазид.

2. При наявності імунологічної недостатності у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, застосування методики лікування ізофоном на тлі комбінованої хіміотерапії призводить до позитивних зрушень у імунній системі. Вони проявляються достовірним підвищенням функціональної активності Т-клітин у 58,8 % хворих, на відміну від 20,0 % в контрольній групі, позитивними змінами ЦІК в ході лікування у 64,7 % хворих, порівняно із 33,3 % хворих в контрольній групі, а також на 16,5 % зменшенням кількості хворих з надмірною туберкуліновою сенсибілізацією, що доводить імунокоригуючі властивості препарату при 2?х місячному інтермітуючому режимі застосування.

3. Клінічна ефективність біфункціонального імуномодулятора ізофон при скороченій інтермітуючій методиці його застосування полягає у зростанні частоти рубцювання порожнин розпаду на 10,5 % протягом перших 2 місяців лікування, скороченні на (0,9 ± 0,1) місяці строків загоєння каверн у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та більш ранньому (на 1 ? 1,5 тижні) зникненні симптомів інтоксикації, в порівнянні з хворими контрольної групи.

4. У хворих на туберкульоз легень при наявності неусувних побічних реакцій на ізоніазид, анамнестичних даних про ураження нервової системи (струс мозку, епілепсія, поліневрити), вірусних гепатитах, тяжкому перебігу ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби, застосування 2-х місячної інтермітуючої методики лікування призводить до зменшення частоти загострень вказаної патології на 12,3 %. Тому ізофон є препаратом вибору у даної категорії пацієнтів.

Практичні рекомендації

Пропонується метод лікування хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, який полягає у призначенні поряд із стандартною антимікобактеріальною терапією ізофону ? препарату з імуномодулюючою та антимікобактеріальною властивостями при наявності супутніх станів:

1) Т-клітинній імунологічній недостатності;

2) патології нервової системи (епілепсія, дисциркуляторна енцефалопатія, полінейропатії), перенесеному струсі головного мозку;

3) виникненні неусувних побічних реакцій на застосування ізоніазиду у складі комбінованої хіміотерапії.

Методика застосування: відповідно до категорії диспансерного обліку призначається 4 ? 5-и компонентний режим хіміотерапії, в якому замість щоденного прийому ізоніазиду застосовують перемінне введення ізофону та ізоніазиду - у перший день хворі приймають ізофон у дозі 0,8 г на добу перорально, на другий день ? ізоніазид у стандартному дозуванні 0,3 ? 0,45 г/добу; решту препаратів застосовують за стандартною методикою.

Тривалість застосування ізофону при даному методі лікування становить 2 місяці.

При наявності неусувних побічних реакцій на ізоніазид та тяжкому перебігу супутньої патології можливим є більш тривале використання препарату (до 6 місяців).

Список опублiкованих праць за темою дисертацiї

1. Сучасний погляд на лікування туберкульозу легень із застосуванням нового препарату групи ГІНК [Текст] / М.М. Кужко, С.М. Куріло, н.м. Гульчук, Л.М. Процик, В.М. Петішкіна, І.В. Копосова, М.С. Головенко, І.В. Бережна // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 3. ? С. 24?25. (Здобувачеві належить участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, участь у написанні роботи; М.М. Кужку ? ідея дослідження, аналіз і узагальнення висновків; С.М. Курілу ? консультативна допомога; Л.М. Процику, М.С. Головенко, І.В. Бережній ? участь у написанні роботи; І.В. Копосовій, В.М. Петішкіній ? участь у обстеженні хворих).

2. Гульчук, Н.М. Порівняльна характеристика імуномодулюючої дії препарату ізофон при різних режимах його застосування у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень [Текст] / Н.М. Гульчук, М.М. Кужко // Імунологія та алергологія. ? 2006. ? № 1. - С. 44?46. (Здобувачеві належить ідея і планування досліджень, участь у обстеженні хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи; М.М. Кужку ? консультативна допомога).

3. Гульчук, Н.М. Зменшення частоти розвитку медикаментозного гепатиту у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень з супутньою патологією печінки [Текст] / Н.М. Гульчук // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 1. ? С. 24?25.

4. Гульчук, Н.М. Дослідження активності препарату ізофон на моделі експериментального туберкульозу нелінійних мишей з преморбідною імунною недостатністю [Текст] / Н.М. Гульчук // Вісник наукових досліджень. - 2008. - № 3. ? С. 54?56.

5. Применение нового этиотропного и патогенетического препарата для лечения больных туберкулезом органов дыхания [Текст] / П.С. Кривонос, Г.С. Авдеев, Л.К. Суркова, Н.С. Шпаковская, С.Н. Космачева, В.М. Шампур, А.Г. Гриневич, Н.М. Гульчук // Укр. пульмонол. журн. - 2003. ? № 2 - С. 221.

6. Новый бифункциональный препарат в схеме химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей и подростков [Текст] / Ж.И. Кривошеева, П.С. Кривонос, Г.Л. Гуревич, О.М. Калечиц, Л.Г. Борткевич, А.С. Позднякова, С.Н. Космачева, И.Н. Опакина, Н.А. Емельянова, Н.М. Гульчук // Укр. пульмонол. журн. - 2003. ? № 2 - С. 223.

7. Лечение впервые выявленного туберкулеза легких с применением бифункционального иммуномодулятора с антимикобактериальной активностью [Текст] / М.М. Кужко, П.С. Кривонос, Н.М. Гульчук, Л.Г. Борткевич, Л.М. Загаба // Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання: Матеріали науково - методичної конференції. - Київ, 2005. - С. 91-97.

8. Кужко, М.М. Досягнення фармакотерапії туберкульозу легень із застосуванням нового препарату групи ГІНК [Текст] / М.М. Кужко, Н.М. Гульчук // Фармакологія 2006 ? крок у майбутнє: Матеріали ІІІ національного з'їзду фармакологів України. - Одеса, 2006. - С. 87.

9. Застосування препарату ізофон в якості етіотропного та патогенетичного засобу у лікуванні хворих на туберкульоз легень [Текст] / П.С. Крівонос, М.М. Кужко, Н.М. Гульчук, Ж.І. Крівошеєва, В.М. Петішкіна, І.В. Бережна // Сучасні проблеми фтизіатрії та пульмонології в умовах промислового мегаполісу: Матеріали науково - практичної конференції. - Запоріжжя, 2007. - С. 10-12.

10. Гульчук, Н.М. Вплив препаратів групи ГІНК на кількість розеткоутворюючих лейкоцитів при експериментальному туберкульозі [Текст] / Н.М. Гульчук, М.М., Кужко, О.М. Зубрійчук // Укр. пульмонол. журн. - 2008. ? № 3 (додаток) - С. 107-108.

Размещено на Allbest.ru

...