Клінічна ефективність кістково-мозкової аутотрансплантації при пластиці післяопераційної порожнини скроневої кістки у хворих на хронічний гнійний середній отит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клінічна ефективність кістково-мозкової аутотрансплантації при пластиці післяопераційної порожнини скроневої кістки у хворих на хронічний гнійний середній отит

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Загальпорожнинна сануюча операція середнього вуха при клінічно недоброякісних формах хронічного запалення (епітимпаніти або аттико-антральні хронічні отити) основне завдання щодо попередження отогених життєво небезпечних ускладнень досить успішно виконала (Е.А. Евдощенко, 1982; И.Б. Солдатов, 1997; В.А. Быстренин, Л.В. Быстренина, 1999; И.П. Енин, 1999; Э.Л. Скопина, 1999; Б.Г. Іськів та ін., 2000; К.З. Борисова и др., 2001; Л.Т. Левин, Я.С. Темкин, 2002; В.В. Кривша та ін., 2005; P.P. Devan, J.D. Donaldson, 2007; A. Jain, R.J. Knight, 2007; D. Parry, S.P. Roland, 2007; S.P. Roland., 2007; D.R. Thrasher, 2007).

Однак, дефект трепанації, що утворюється у сосковидному відростку, продовжує створювати проблеми у вигляді гноєтечі або частих загострень запалення з негативним токсичним впливом на лабіринт (Л.В. Рылова, 1989; Ф.О. Тишко та ін., 1995; Ю.П. Толстов, И.А. Аникин, Б.Г. Нараев, 1995; Толстов Ю.П. и др., 1999; Р.А. Забиров и др., 2001; Ф.В. Семенов и др., 2005). Навіть при успішній ліквідації осередку запалення в антромастоїдальній порожнині можуть розвиватися дегенеративні процеси кісткової тканини, викликаючи порушення трофіки лабіринту в цілому, зниження функції нейросенсорних елементів слухового й вестибулярного аналізаторів (Д.И. Тарасов и др., 1988; Т.Д. Болквадзе, 1998; І.А. Яшан та ін., 1998; Р.А. Забиров и др., 2001). Особливо це проявляється при великих післяопераційних порожнинах, які при сануючій отохірургії зустрічаються більш, ніж у половини оперованих, хоча в багатьох немає чітких критеріїв, що визначають порожнину як «велика» (Б.Г. Іськів та ін., 2000; Ф.В. Семенов, В.А. Ридненко, 2005; В.О. Шкорботун та ін., 2007). Цілий ряд отіатричних симптомів у хворих обумовлені наявністю морфологічних ознак «ускладненої» порожнини.

Проблему як «великої», так й «ускладненої» післяопераційної порожнини намагаються вирішити величезною кількістю хірургічних прийомів, об'єднаних назвою «мастоїдопластика». Для пластичного закриття або облітерації порожнини застосовуються як тканини місцевого походження у вигляді шматків або вільних фрагментів, так і тканини, консервовані різними засобами. Багато є пропозицій із застосування синтетичних матеріалів небіологічного походження (В.И. Кошель, Р.С. Зекерьяев, 2005; Б.Г. Иськив и др., 2005; В.Ф. Семенов и др., 2005; І. А. Доброжанська, 2006; J. Grote, 1981; A. Johus, 1981; F. Olaizola et al., 1981; R. Reck, A. Diekelman, 1984). Місцеві тканини недостатні за об'ємом для облітерації, до того ж згодом вони атрофуються, оголюючи порожнину (Б.Г. Іськів та ін., 2000; П.В. Нечипоренко и др., 2007; M. Tos, 1972, 1977; T. Palva et al., 1975; C. Jansen, 1981 та ін.), а консервовані тканини і матеріали небіологічного походження є чужорідними, процес їхньої імплантації може супроводжуватися рядом ускладнень, вони не можуть поліпшити кровопостачання й трофіку тканин середнього вуха, підвищити резистентність органу, створити оптимальне біологічне оточення лабіринту.

В останні роки, як трансплантат, запропоновано губчату аутокістку із кістковим мозком, що дозволяє вирішити не тільки проблему облітерації післяопераційної порожнини, але й, створюючи додатковий осередок кровотворення, поліпшити трофіку лабіринту й резистентність середнього вуха (А.С. Козлюк, 1992; В.Й. Диденко, 2002).

Проблеми, пов'язані з аутотрансплантацією губчатої кістки у хворих після сануючих операцій на вусі, вимагають удосконалення самої техніки втручання, вивчення клінічної ефективності у віддаленому періоді.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової теми кафедри оториноларингології Запорізької медичної академії післядипломної освіти «Клініко-анатомічний взаємозв'язок хронічних захворювань середнього вуха й приносових пазух носа» (02. 2004), (державний реєстраційний номер 0101U001015).

Мета дослідження - підвищення ефективності хірургічного лікування хронічних гнійних епітимпанітів шляхом використання для пластики післяопераційного дефекту кістково-мозкового аутотрансплантата.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні завдання дослідження:

1) визначити роль об'єму післяопераційної порожнини в наступних загостреннях хронічного запалення у хворих з хронічним отитом, раніше прооперованих;

2) уточнити поняття «велика» й «ускладнена» післяопераційна порожнина, вказати критерії для прогнозування «великої» порожнини перед сануючою операцією на середньому вусі;

3) удосконалити методику відновлення кісткової задньої стінки зовнішнього слухового проходу, ізоляції аттика від антрума й пластики дефекту півколового каналу з використанням губчатої аутокістки;

4) вивчити клінічну ефективність застосування кістково-мозкового аутотрансплантату при первинній і вторинній мастоїдопластиці в найближчому і віддаленому післяопераційному періодах за наявністю ознак запалення, за станом просвіту слухового проходу й зони сосковидного відростка, за динамікою прояву ознак вестибулярної дисфункції;

5) вивчити динаміку порогів сприйняття кістково-проведених звуків у хворих в процесі хірургічного лікування з використанням кістково-мозкового аутотрансплантату, у порівнянні з контрольною групою хворих;

6) вивчити гістоморфологію тканин із зони трансплантації у віддаленому періоді, частково вилученої при вторинній тимпанопластиці.

Об'єкт дослідження: хронічний гнійний середній отит і кістковий дефект

після сануючих операцій.

Предмет дослідження: об'ємні розміри післяопераційної порожнини, лінійні розміри бічної рентгенограми вуха; ефективність використання губчатої аутокістки й кісткового мозку при пластиці післяопераційного дефекту, пороги сприйняття повітряно- і кістково-проведених звуків, пороги диференціації, коротколатентні слухові викликані потенціали, гістоморфологія тканин.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, аудіометричні, гістоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів:

1) вперше уточнена роль об'єму післяопераційної порожнини в наступних загостреннях хронічного отиту, а також дане визначення поняттям «велика» й «ускладнена» порожнина. У хворих із частими загостреннями й постійною гноєтечею після сануючих операцій антромастоїдальна порожнина, що перевищує об'єм зовнішнього слухового проходу більш ніж в 2 рази (більше 3 см³), зустрічається в 81,7% обстежених;

2) визначено, що за даними бічної рентгенограми скроневої кістки (за Шулером) в 81% хворих можна спрогнозувати утворення «великої» післяопераційної порожнини (планіметрична площа клітинних утворень більше 40 мм², синусомеатальна відстань більше 15 мм і кут Чителлі наближений до прямого), що підготовляє хірурга й хворого до проблеми мастоїдопластики;

3) запропоновано комплекс прийомів при мастоїдопластиці з використанням кістково-мозкового аутотрансплантату: установка трансплантата для задньої стінки слухового проходу з губчатої кістки з нахилом вперед, ізоляція аттика від антромастоїдальної порожнини й пластика фістули півколового каналу;

4) уперше докладно вивчена динаміка сприйняття кістково-проведених звуків, як основного показника нейросенсорної функції равлика з виявленням безсумнівного факту зменшення порогів сприйняття у віддаленому періоді у хворих, яким виконувалась мастоїдопластика кістково-мозковим аутотрансплантатом;

5) вперше за можливістю, що представилася, у хворих гістоморфологічно вивчені у віддаленому періоді фрагменти трансплантованої тканини, що підтверджують наявність ознак кісткового кровотворення.

Практичне значення одержаних результатів. Дослідження із прогнозуванням й визначенням «великих» трепанаційних порожнин, а також їхньої ролі в появі загострень хронічного процесу надає можливість лікареві правильно спланувати тактику хірургічного лікування з нівелюванням або облітерацією трепанаційного дефекту. Гарне й швидке загоєння з відсутністю ускладнень у віддаленому періоді після використання кістково-мозкового аутотрансплантату при наявності багатьох методів мастоїдопластики надає їй право вибору, особливо якщо є ознаки поразки нейросенсорного апарату. Крім того, при відстроченій тимпанопластиці помітно підвищуються можливості первинного приживлення трансплантату фасції через значно поліпшене кровопостачання й трофіку тканин. Запропонований метод впроваджений у практику в Центрах мікрохірургії вуха Запорізької обласної клінічної лікарні, Дніпропетровської обласної клінічної лікарні, а також у навчальному процесі кафедри оториноларингології Запорізької медичної академії післядипломної освіти для лікарів-курсантів й інтернів. Результати роботи можуть бути використані практичними лікарями - оториноларингологами в хірургічних відділеннях.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провела збір й аналіз літературних джерел за проблемою післяопераційного дефекту скроневої кістки у хворих з хронічним епітимпанітом, оцінила можливості різних способів пластики, відзначила явні перспективи використання кістково-мозкового аутотрансплантату. Розробила й обґрунтувала схему обстеження хворих, підготовки до операції, післяопераційного ведення й контролю клінічної ефективності. В 72% оперованих особисто брала участь у проведенні хірургічних втручань на середньому вусі, у половини з них здійснювала сануючу частину, а в інших - забір трансплантаційного матеріалу: губчатої кістки з кістковим мозком; провела облік клінічної ефективності, статистичний аналіз, написання дисертації.

Апробація результатів наукових досліджень. Основні положення й результати наукової праці доповідалися й обговорювалися на зборах ЛОР-товариства м. Запоріжжя (2005-2008 рр.), на традиційних щорічних конференціях Українського наукового товариства оториноларингологів (2004-2008 р.), на наукових конференціях молодих вчених Запорізької медичної академії післядипломної освіти, у ході навчального процесу післядипломної підготовки фахівців. За темою дисертації опубліковано 13 робіт, серед яких одноособових - 1 публікація; 5 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України для публікацій наукових досліджень; 6 робіт опубліковані у вигляді тез у спеціальних випусках Журналу вушних носових і горлових хвороб й 1 робота у вигляді тез у збірнику наукових праць Запорізького інституту вдосконалення лікарів. Підготовлена й випущена Методична рекомендація «Первинна та вторинна реконструкція й пластика післяопераційних порожнин у скроневій кістці з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком», затверджена МОЗ України 22 червня 2005.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 157 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, їхнього аналізу й узагальнення, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 20 таблицями й 25 малюнками. Список використаних джерел містить у собі 308 найменувань, з них 218 - кирилицею, 90 - латиницею.

Основний зміст роботи

післяопераційний вухо кістковий трансплантат

Матеріали й методи досліджень. Під спостереженням впродовж 2004-2008 рр. знаходилось 58 хворих з хронічним гнійним середнім отитом у віці 11 - 54 років (чоловіків - 34 і жінок -24), яким виконана сануюча операція на вусі й наступна пластика післяопераційного дефекту кістково-мозковим аутотрансплантатом.

Первинна мастоїдопластика (мастоїдопластика, що проводилася наприкінці першого хірургічного втручання на вусі після завершення сануючого етапу) з використанням губчатої кістки й кісткового мозку була виконана 26 (44,8%) хворим основної групи. Вторинна мастоїдопластика (мастоїдопластика, що проводилася хворим з хронічним гнійним середнім отитом з перенесеними в минулому сануючими операціями на вусі) також з використанням губчатої кістки й кісткового мозку виконана 32 (55,2%) хворим.

У групи порівняння ввійшли хворі з хронічним гнійним середнім отитом, яким проводилася загальпорожнинна сануюча операція на вусі за загальноприйнятою методикою без пластики післяопераційної порожнини, у кількості 22, і хворі, яким проводилася пластика післяопераційної порожнини м'язово-періостальним шматком, у кількості 10. В усіх хворих з хронічним гнійним середнім отитом основної й контрольної груп проводилася оцінка загального стану, ураховувалися скарги, з'ясовувався анамнез захворювання. Виконувався весь обсяг загальноприйнятих діагностичних ЛОР-маніпуляцій. Слухова функція хворих з хронічним гнійним середнім отитом основної й контрольної груп оцінювалася за допомогою сприйняття пацієнтами шепітної і розмовної мови, виконанням акуметричних тестів, тональної порогової аудіометрії, надпорогової аудіометрії, мовної аудіометрії. Крім цього, пацієнтам основної групи виконувалася об'єктивна оцінка стану слухової функції з використанням електрофізіологічного методу - реєстрації коротколатентних слухових викликаних потенціалів. Вестибулометричне дослідження включало аналіз скарг пацієнтів, аналіз статокінетичної стійкості, оцінку спонтанного, післяобертального, калоричного, позиційного ністагму. Мікробіологічні дослідження проводилися за загальноприйнятими методиками. Визначення прохідності слухової труби позначалося в ступенях за В.І. Воячеком.У нашому дослідженні проведено вимірювання об'єму післяопераційної порожнини волюметричним методом у хворих з хронічним гнійним середнім отитом основної й контрольної груп для рішення питання про пластику «великої» трепанаційної порожнини. Волюметричний метод застосовувався так само для вивчення ролі об'єму післяопераційної порожнини в наступних загостреннях отиту хворим окремої групи спостереження (кількостю 60 пацієнтів), що перенесли в минулому загальпорожнинну сануючу операцію на вусі й спостерігалися амбулаторно із приводу частих гноєтеч. В основній групі об'єм післяопераційної порожнини, у випадках первинної мастоїдопластики вимірювався на операційному столі наприкінці сануючого етапу, у випадку вторинної мастоїдопластики - у передопераційному періоді. Із променевих методів дослідження скроневої кістки в нашій роботі використаний рентгенологічний метод у бічному укладанні за Shuller, а також комп'ютерна томографія. Трьом хворим з хронічним середнім отитом, що перенесли в минулому сануючу операцію з наступною мастоїдопластикою кістково-мозковим аутотрансплантатом, була проведена у віддаленому післяопераційному періоді повторна слухополіпшуюча операція. При цьому частково вилучені трансплантовані фрагменти губчатої кістки були досліджені гістологічно в паталого-анатомічній лабораторії. Дослідження слухової функції й функції вестибулярного апарату пацієнтів основної й контрольної груп проводилося в три етапи: доопераційний, ранній післяопераційний (1 місяць після оперативного втручання), а також віддалений період (більше 1 року після оперативного втручання).

Математична обробка даних проводилася з використанням програми STATISTICA, що являє собою пакет статистичної обробки, у якому є спеціалізовані модулі для проведення біомедичних досліджень, а оцінка однорідності вибірок виконана за допомогою непараметричного критерію Wald - Wolfowitz.

Основні моменти хірургічного втручання серед хворих основної групи наступні: при первинній мастоїдопластиці виконується за показниками сануюча операція за загальноприйнятою методикою з видаленням або збереженням задньої стінки зовнішнього слухового проходу. При вторинній мастоїдопластиці проводиться мікрохірургічна санація післяопераційної порожнини. Під час забору пластичного матеріалу сановані порожнини середнього вуха по черзі обробляються розчинами полівідонайоду й ципрофлоксацину. Забір губчатої кістки й кісткового мозку проводиться з розрізу по гребеню клубової кістки довжиною 6 - 7 см. Знімається жолобкуватим долотом кортикальний шар. З губчатої кістки заготовлюється пластина (якщо потрібна для пластики задньої стінки) і необхідний об'єм тканини, що піддається здрібнюванню й однократному відмиванню у фізіологічному розчині з додаванням 5000 Од гепарину. У випадку виявлення фістули півколового каналу, остання ретельно обробляється мікрохірургічним способом, укривається фасцією й пластинкою з губчатої кістки. При видаленні задньої стінки зовнішнього слухового проходу, остання відновлюється попередньо відмодельованою пластинкою губчатої кістки, що міцно втримується в пазах штакківської щілини з деяким нахилом вперед, оголюючи ділянку півколових каналів. При збереженні задньої стінки зовнішнього слухового проходу аттик ізолюється від мастоїдальной частини за допомогою фрагмента губчатої кістки, обгорнутого у фасцію й установленого як «пробка» в адітус. В обох випадках для надійного роз'єднання з боку аттика й антрума додатково укладаються листки фасції. Мастоїдальна порожнина тампонується щільно губчатою речовиною й з боку слухового проходу вкривається раніше відсепарованою шкірою або фасцією, а зовні - підготовленим на початку операції періостальним шматком.

Результати дослідження та їхнє обговорення. Впродовж 2-х - 4-х років нами проводилося динамічне спостереження за післяопераційним періодом хворих з хронічним гнійним середнім отитом, що перенесли загальпорожнинну сануючу операцію за загальноприйнятою методикою й наступною пластикою трепанаційного дефекту скроневої кістки кістково-мозковим аутотрансплантатом. Особлива увага у віддаленому післяопераційному періоді нами приділялася дослідженню морфологічних даних і стану звукосприймаючого апарату за результатами визначення порогів кістково-проведених звуків, надпорогових тестів і реєстрації коротколатентних викликаних потенціалів. В порівнянні з даними обстеження хворих контрольних груп.

В усіх хворих як основної, так і контрольних груп мав місце аттико-антральний хронічний отит (епітимпаніт). Холестеатома виявлена в 32 (55,2%) випадках. Серед особливостей клінічного перебігу хронічного отиту хворих основної групи можна відзначити значну в 4-х (6,9%) і важку в 1-го (1,7%) хворого ступеня вестибулярної дисфункції в передопераційному періоді, що підтвердився на операції наявністю деструкції кісткової стінки лабіринту. Усього ж типові скарги вестибулярного характеру (періодичні запаморочення й у ряді випадків порушення статики) мали місце в 34,4% хворих. Хворі з контрольних груп порівняння, мали подібну з основною групою клінічну картину хронічного отиту.

Одним з показань до хірургічних прийомів із приводу зменшення або ліквідації післяопераційного дефекту скроневої кістки стало утворення наприкінці сануючого етапу «великої» трепанаційної порожнини або виявлення морфологічних ознак «ускладненої» порожнини. Нами умовно прийнято, що «великою» трепанаційну порожнину можна вважати, якщо вона перевищує об'єм слухового проходу більш ніж в 2 рази. З огляду на вищесказане, виникла необхідність вивчити поряд з іншими факторами роль об'єму післяопераційної порожнини в наступних загостреннях хронічного отиту. Дане дослідження в 60-ти амбулаторних хворих виявило, що об'єм трепанаційоного дефекту, який перевищує об'єм слухового проходу більш ніж в 2 рази (від 2,1 до 4,5 см³) мав місце в 82,7% хворих. А додаткове вивчення анамнезу хвороби цих хворих показало, що 81,7% з них страждає від частих загострень хронічного отиту або постійних гноєтеч.

Таблиця 1. Залежність частоти загострень отиту від об'єму трепанаційної порожнини, абс. (відн.)

Таким чином, явно проступає залежність стану порожнини й наявність загострень отиту від її об'єму. З малою антромастоїдальною порожниною серед оперованих хворих загострень запального процесу практично не спостерігалося.

«Велику» трепанаційну порожнину скроневої кістки можна припустити в передопераційному періоді в 81% випадків за розробленими нами рентгенологічними критеріями в укладанні за Shuller. До таких критеріїв відносяться: площа клітинних просторів на бічному знімку більше 40 мм², синусомеатальна відстань більше 15 мм і кут ребра піраміди, близький до 90є.

Об'єктом реконструкції скроневої кістки є також й «ускладнена» післяопераційна порожнина, основні ознаки якої ми виділили в наступні: оголення твердих мозкових оболонок середніх і задньої черепних ям, наявність ерозії кістки й дефектів стінок півколових каналів, а також каналу лицьового нерва. Подібні ускладнення хронічного гнійного середнього отиту, виявлені нами в ході оперативного втручання, представлені в табл. 2.

Таблиця 2. Морфологічні ускладнення антромастоїдальної порожнини, виявлені у хворих основної групи (n) в ході сануючого етапу операції, абс. (відн.)

Заслуговують на окрему увагу ерозії кістки в області ампул півколових каналів, які візуально відзначені в 14 (24,1%) пацієнтів основної групи.

Місця ерозій виглядали шорсткуватими із крапковими вдавленнями або поверхневим обмеженим дефектом на відміну від гладкого мукоперіосту інших ділянок стінки лабіринту.

Фістула ампули горизонтального півколового каналу спостерігалася в 6 (10,3%) хворих. Розміри виявлених фістул приблизно однакові, у межах 2 - 3 мм, і тільки в 2-х випадках її поздовжній розмір займав всю довжину виступаючої частини півколового каналу. У частини хворих деструкція стінки півколового каналу супроводжувалася зростом дрібних грануляцій.

Не менш важливими ускладнюючими клінічний перебіг хронічного отиту є ознаки пригнічення кохлеарного апарата. Особливо ці ознаки мають значення у разі співпадання із прогнозованим «великим» об'ємом порожнини після сануючої операції при якій створюються досить несприятливі умови для трофіки й кровопостачання кісткової частини лабіринту. Це ще більш актуально при наявності моментів, що ускладнюють ситуацію в операційній порожнині.

Морфологічні результати пластики післяопераційних дефектів скроневої кістки кістково-мозковим аутотрансплантатом свідчать про високу клінічну ефективність запропонованого методу. У жодного хворого з 58-ми пацієтів основної групи не спостерігалося нагноєння, відторгнення, повної резорбції аутотрансплантату. Лише в 28% хворих відзначене розширення каналу слухового проходу кзаду після вторинної мастоїдопластики й в 11,5% визначалася невелика контрольована ретракція на місці адітуса після первинної мастоїдопластики. У той час як у хворих контрольної групи з відкритою порожниною в 50% не було повної епідермізації й мали місце загострення. З 10 хворих з використанням м'язово-періостального шматка у 8-ох порожнина була епідермізована, але зменшена тільки наполовину.

Ті хворі, у яких були виявлені значний і важкий ступені вестибулярної дисфункції й в подальшому ході операції, яким виконана пластика дефекту кісткової стінки півколового каналу губчатою кісткою й кістковим мозком, у віддаленому післяопераційному періоді не пред'являли скарг вестибулярного характеру. Припинилися запаморочення й в 24,1% хворих, у яких в ході операцій фістула лабіринту виявлена не була, а констатована лише поверхнева ерозія. У хворих контрольної групи з дефектом стінки півколового каналу фістульний симптом залишався позитивним.

Таким чином, кістково-мозкова аутотрансплантація при пластиці післяопераційного дефекту скроневої кістки дозволяє не тільки надійно нівелювати трепанаційний дефект, позбавивши тим самим хворого від наступних загострень, але й, створивши сприятливе оточення лабіринту, поліпшити показники його функції. Утворення сприятливого оточення лабіринту у вигляді нового осередку, схожого на кісткове кровотворення, підтверджується гістоморфологічним дослідженням ділянок частково вилученої трансплантованої губчатої кістки й кісткового мозку в 3-х хворих, яким виконувалася відстрочена тимпанопластика. Це ж погоджується й з результатами комп'ютерної томографії, при якій на місці операційного дефекту соскоподібного відростку визначається спонгіозна тканина, що нагадує губчату кістку.

Основну увагу в нашій роботі було приділено вивченню слухової функції у хворих, що перенесли мастоїдопластику кістково-мозковим аутотрансплантатом, а саме, вивченню динаміки сприйняття порогів кістково-проведених звуків, як найбільш відображаючому факторові стану рецептора равлика.

До операції пороги сприйняття кістково-проведених звуків у зоні високих частот (2000 - 8000 Гц) від 35 дБ і більше спостерігалися в 34,4% випадків серед хворих основної групи. Звуження діапазону сприйманих частот спостерігалося в 13,8% спостережень, а зменшення порогів сили звуку в досліді Люшера на частоті 2000 Гц - в 21,4% обстежених. Вищеперераховані дані свідчили про явну зацікавленість у патологічному процесі кохлеарного апарату. Застосування методу кістково-мозкової аутотрансплантації при пластиці післяопераційної порожнини скроневої кістки виявило значну клінічну ефективність у функціональному аспекті, що підтвердилося високим ступенем вірогідності після статистичної обробки результатів (Р < 0.05).У віддаленому післяопераційному періоді підвищені пороги сприйняття спостерігалися вже у 21%, що на 13,4% менше в порівнянні з передопераційним станом, звуження діапазону сприйманих частот після операції - в 8,6% пацієнтів, що на 5,2% менше доопераційного показника, також помітна й позитивна динаміка надпорогових значень.

У контрольних групах 1 й 2 (без мастоїдопластики й використання м'язово-періостального шматка) у віддаленому післяопераційному періоді відносно показників кісткової провідності спостерігалася протилежна основній групі ситуація. Відносна кількість хворих до операції в контрольній групі 1 з явними ознаками кохлеарного ураження склала 27%, після операції вона зросла на 8,2%, звуження діапазону сприйманих частот було виявлено в 18,2%, після операції воно залишилося на попередньому рівні 18,2%, дані показники узгоджувались і зі зниженими порогами диференціації за силою звуку. Як поліпшення, так і погіршення порогів сприйняття в цій групі статистично не істотно.У контрольній групі 2 не відбулося істотних ні негативних, ні позитивних змін. Показники кісткової провідності до операції залишилися такими й у віддаленому післяопераційному періоді.

Загальна відносна кількість випадків поліпшення кісткової провідності (зниження порогів сприйняття на 10 дБ і більше) у хворих основної групи склала

28,3%, погіршення - 3,7%; у хворих контрольної групи 1 - 13,6% й 29, 2%, відповідно. При дослідженні порогів сприйняття кістково-проведенних звуків серед основної і контрольних груп у кожному випадку відзначене поліпшення граничних значень кісткової провідності, та випадки її погіршення. У підсумку сумарні значення поліпшень і погіршень цих параметрів на кожній частоті й дані статистичної вірогідності представлені в табл. 3.

Таблиця 3. Зведена таблиця динаміки порогів сприйняття кістково-проведених звуків у хворих основної й контрольної груп, абс. (відн.)

За підсумковими даними для основної групи видно, що кількість випадків зменшення порогів сприйняття кістково-проведених звуків після мастоїдопластики з використанням кістково-мозкового аутотрансплантату на всьому діапазоні частот (у т.ч. 125 й 250 Гц, не зазначених у таблиці 3) значно збільшене з високим ступенем вірогідності. У контрольній групі 1 випадки погіршення показників рівня кісткової провідності помітно виражені, і вони переважають кількість хворих з поліпшеними показниками. У контрольній групі 2 не відбулося значного зменшення або збільшення порогів сприйняття кістково-проведених звуків, післяопераційні показники залишилися практично на доопераційному рівні.

При зіставленні випадків зменшення порогів сприйняття по кості в основній і контрольних групах 1 й 2 у віддаленому періоді видно, що у хворих після мастоїдопластики з кістково-мозковим аутотрансплантатом на усіх частотах, починаючи з 500 Гц, є помітна перевага.

Сучасний метод об'єктивної аудіометрії, визначення коротколатентних слухових викликаних потенціалів до й після операції, проведений 10-ти хворим з основної групи, не показав помітних змін у своїх основних показниках: латентних періодах й міжпікових інтервалах, однак у післяопераційному періоді помітно зросла (що підтверджується високим ступенем вірогідності) амплітуда хвиль, а це побічно може вказувати на поліпшення нейросенсорних процесів у вусі після мастоїдопластики кістково-мозковим аутотрансплантатом. Показники амплітуди хвиль коротколатентних слухових викликаних потенціалів серед хворих основної групи відображені в табл. 4.

Таблиця 4. Порівняльні дані показників амплітуди хвиль у хворих до й після операції при дослідженні коротколатентних викликаних потенціалів

Таким чином, дані спостережень за результатами пластики післяопераційного дефекту скроневої кістки кістково-мозковим аутотрансплантатом у хворих на хронічний гнійний середній отит в віддаленому періоді дозволяють констатувати, що

застосування губчатої аутокістки з кістковим мозком у ході реконструкції післяопераційних порожнин скроневої кістки після сануючих операцій сприяє достовірному підвищенню ефективності лікування хворих на хронічний гнійний середній отит.

Висновки

В дисертації теоретично обґрунтовано та практично реалізовано рішення задач підвищення клінічної ефективності хірургічного лікування хворих хронічним аттико - антральним отитом (епітимпанітом) шляхом використання аутотрансплантації губчатої кістки та кісткового мозку. Реконструкція післяопераційного дефекту скроневої кістки зі застосуванням аутотрансплантату губчатої кістки є клінічно високо ефективним хірургічним методом, котрий дозволяє досягти в віддаленому періоді стійкої санації гнійного вогнища, формування адекватного слухового каналу, збереження та покращення функцій внутрішнього вуха.

1. У хворих з хронічним гнійним отитом після сануючих операцій у минулому й із триваючої гноєтечею в 81,7% з них визначається об'єм антромастоїдальної порожнини, що більш ніж в 2 рази перевищує об'єм зовнішнього слухового проходу, і яку можна характеризувати як «велика».

2. Для прогнозування «великої» післяопераційної порожнини при плануванні хірургічного лікування гнійного середнього отиту корисним є сполучення наступних рентгенологічних ознак на бічній проекції (за Шулером): площа клітинних просторів більше 40 мм², синусомеатальна відстань більше 15 мм, кут ребра піраміди, близький до 90є. Подібні припущення збігаються з операційними даними у 81% випадків.

3. Доведено, що для хірургічної тактики сануючого втручання на вусі доцільно ввести поняття «ускладнена» порожнина, ознаками якої є наявність фістули півколового каналу, ерозія його стінок, оголення твердої мозкової оболонки черепних ям, деструкція кістки фаллопієвого каналу, ознаки кохлеарного невриту, які зустрічаються в 60,3% хворих з хронічним гнійним отитом.

4. Використання аутотрансплантата губчатої кістки для відновлення задньої стінки слухового проходу точно відмодельованої і фіксованої за місцем призначення, з надійною ізоляцією аттика від облітерованої аутокісткою післяопераційної порожнини дозволяє зберегти у віддаленому періоді стабільну форму слухового каналу в усіх хворих після первинної пластики й в 90% - після вторинної, при відсутності ознак нагноєння.

5. Ознаки вестибулярної дисфункції, у тому числі й обмеженому лабіринтиті, що спостерігалися до операції в 34,4% хворих з хронічним гнійним середнім отитом після мастоїдопластики кістково-мозковим аутотрансплантатом у віддаленому періоді не проявлялися.

6. Поряд із відсутністю рецидивів хронічного запалення з боку антромастоїдальної післяопераційної порожнини у віддаленому періоді спостерігається зменшення порогів сприйняття кістково-проведених звуків (на 10 дБ і більше) в 28,3% хворих і появу в 5,2% хворих сприйняття в області високочастотних звуків (розширення діапазону, втраченого в процесі захворювання), що збільшує равликовий резерв для наступного слухополіпшуючого етапу хірургічної реабілітації хворих.

7. За даними патоморфологічного дослідження трансплантованої губчатої кістки й кісткового мозку, виконаного у віддаленому періоді у декількох хворих за міркуваннями відстроченої тимпанопластики, спостерігаються ознаки, за своїми властивостями нагадуючи кістковий осередок кровотворення, благотворно впли-ваючий на навколишні структури вуха, у тому числі й на лабіринт.

Практичні рекомендації

1. Хворим після загальнопорожнинних сануючих операцій на вусі, що перебувають на тривалому спостереженні, необхідний регулярний аудіометричний контроль за динамікою порогів кісткової провідності й вимірювання об'єму післяопераційної порожнини простим волюметричним методом. Хворим із загостреннями хронічного отиту й тим, що мають великі об'єми порожнин (більше 3 см³) варто планувати хірургічну реконструкцію скроневої кістки з використанням кістково-мозкового аутотрансплантату.

2. В процесі реконструкції скроневої кістки (мастоїдопластики) з відновленням задньої стінки, останню необхідно встановлювати таким чином, щоб ділянка ампул півколових каналів мала більший контакт із трансплантованою губчатою кісткою й кістковим мозком. При цьому варто подбати про ретельне роз'єднання аттика й антральної порожнини, використовуючи фасцію або додатково відмодельований фрагмент губчатої кістки.

3. Хворим з явною фістулою півколових каналів (ознака ускладненої порожнини) рекомендується мастоїдопластика з використанням кістково-мозкового аутотрансплантату, попередньо здійснюючи пластику фістули підготовленою пластинкоюгубчатої аутокістки.

Список опублікованих автором праць за темою дисертації

1. Первинна та вторинна реконструкція і пластика післяопераційних порожнин в скроневій кістці з використанням губчатої аутокістки з кістковим мозком: [методичні рекомендації / М-во охорони здоров'я, АМН України, Укрмедпатентінформ; уклад. Діденко В.Й., Гусаков О.Д., Кокоркін Д.Н., Гусакова О.О.]. - К., 2006. - 16 с. Дисертант провела обстеження та відбір хворих на хронічний гнійний середній отит, здійснювала забір пластичного матеріалу, сануючий етап операції, обстеження в післяопераційному періоді.

2. Гусакова А.А. Параметры «больших» и «осложненных» трепанационных полостей после санирующих операций на ухе для выбора мастоидопластики / А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков, В.И. Диденко, Д.Н. Кокоркин // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць]. - Запоріжжя, 2004. - Вип. 66. - С. 64-68. Дисертант провела обстеження хворих, брала участь у хірургічному втручанні, підготовила огляд літератури за темою публікації, брала участь у написанні статті.

3. Гусакова А.А. Слуховая функция у больных хроническим гнойным средним отитом до- и после костно-мозговой аутотрансплантации / А.А. Гусакова, В.В. Диденко // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць]. - Запоріжжя, 2006. - Вип. 69 (Ювілейний). - С. 77-81. Дисертант провела дослідження слуху, статистичний аналіз отриманих результатів в до - та післяопераційному періоді, підготовила статтю до публікації.

4. Гусакова А.А. Клиническая эффективность пластики послеоперационной

полости у больных хроническим средним отитом с фистулой лабиринта /А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков, В.И. Диденко // Актуальні питання медичної науки та практики: [зб. наук. праць]. - Запоріжжя, 2006. - Вип. 69 (Ювілейний). - С. 81-86. Дисертант підготовила огляд літератури за темою публікації, проводила вестибулометричне обстеження хворих в до - та післяопераційному періоді, проводила забір пластичного матеріалу, підготовила матеріал до друку.

5. Гусакова А.А. О возможных морфологических связях среднего уха и лабиринта / А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков // Журнал вушних, носових і горлових хво-

роб. - 2007. - №2. - С. 81-88. Дисертант підготовила огляд літератури та написання статті.

6. Аутотрансплантация губчатой аутокости с костным мозгом при реконструктивно-пластической хирургии послеоперационных полостей в височной кости. Хирургическая техника забора аутотрансплантата и его подготовка к аутотрансплантации / В.И. Диденко, А.Д. Гусаков, Д.Н. Кокоркин, В.В. Диденко, А.А. Гусакова // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - №6. - С. 57-58. Дисертант підготувала огляд літератури, брала участь у хірургічном, проводила забір кістково - мозкового матеріалу, брала участь у написанні статті.

7. Гусакова А.А. Особенности подготовки больных тяжелой формой хронического отита к функционально-реконструктивным операциям / А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков // Сборник научных работ ЗИУВ, посвященный 75-летию института. - Запорожье, 2001. - С. 24-25. Дисертант провела обстеження хворих на хронічний гнійний середній отит в пред - та ранньому післяопераційному періоді, приймала участь у оперативному втручанні, підготувала роботу до друку.

8. Гусакова А.А. Прогнозирование больших трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе в связи с предстоящей мастоидопластикой / А.А. Гусакова // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2004. - №5-с. - С. 113-114.

9. Гусакова А.А. Динамика показателей костной проводимости у больных с разными формами мастоидопластики при аудиометрическом исследовании / А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков // Тези X з'їзду оториноларингологів України (Судак, 23-25 травня 2005 р.). - Судак, 2005. - С. 280. Дисертант проводила дослідження слухової функції у хворих на хронічний гнійний середній отит, яким виконувалась мастоїдопластика до операції та в віддаленому післяопераційному періоді, підготовила матеріал до публікації.

10. Эффективность приемов антисептики в ходе функционально-реконструк-

тивной операции при гнойных отитах / А.Д. Гусаков, А.А. Гусакова // Журнал

вушних, носових і горлових хвороб. - 2005. - №5-с. - C. 53-54. Дисертант провела обстеження хворих на різних етапах, виконувала сануючу операцію, підготувала роботу до друку.

11. Гусакова А.А. Особенности хирургической санации среднего уха у больных холестеатомным отитом, осложненным очаговым лабиринтитом / А.А. Гусакова, А.Д. Гусаков, В.И. Диденко // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2006. - №3-с. - С. 25-26. Дисертант виконувала сануючий етап оперативного втручання, проводила обстеження вестибулярного апарату хворих, написання статті.

12. Отдаленные клинические результаты костно-мозговой аутотрансплантации при мастоидопластике / А.Д. Гусаков, В.И. Диденко, А.А. Гусакова // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2007. - №5-с. - С. 23-25. Дисертант проводила обстеження прооперованих хворих в віддаленому післяопераційному періоді, в ході оперативного втручання виконувала сануючий етап, забір кістково - мозкового аутотрансплантату, підготовила матеріал до друку.

Размещено на Allbest.ru