дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Порівняльна характеристика ефективності гіполіпідемічної терапії аторвастатином у пацієнтів з ішемічною хворобою серця з та без втручань на коронарних судинах

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

терапія аторвастатин коронарний

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) - одна з провідних “пандемій” ХХІ століття. В Україні на ІХС страждає більш 8 млн. осіб (Лутай М.І., 2007; Пархоменко О.М., 2002; Шумаков В.О., 2002; Коваль С.М., 2005). Сучасна стратегія ведення пацієнтів на ІХС припускає вплив на фактори ризику, що модифікуються (Березняков. І.Г., 2003), медикаментозне й оперативне лікування. До оперативних методів лікування відносяться, зокрема, ангіопластика, стентування, аортокоронарне шунтування (АКШ) (Арутюнов Г.П., 2002; Коваленко В.М., 2003).

До останнього часу пріоритет у лікуванні ІХС віддавався оперативним методам. Проведено багато клінічних досліджень, які показали, що рання інтервенція коронарних судин знижують потребу в незапланованих внутрігоспітальних реваскуляризаціях міокарда, зменшують ризик повторного інфаркту міокарда й смерті (ACC/AHA 2008).

Результати проведених численних досліджень не залишають сумнівів про роль порушення ліпідного обміну в розвитку й прогресуванні атеросклерозу (Амосова К.М., 2007; Мітченко О.І., 2005). Саме аторвастатин показав високу терапевтичну ефективність у широкому діапазоні дозувань, від 5 до 80 мг/добу (Волков В.І., 2007; Лутай М.І., 2007; Маньковский Б.М., 2007; Воронков Л.Г., 2007; Сусєков А.В., 2006).

У дослідженні MIRACL доведено, що раннє лікування аторвастатином у дозі 80 мг/добу після гострого коронарного синдрому сприяло зниженню ризику повторних гострих коронарних і некоронарних подій (Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz., 2001), дослідження TNT також довело кращий ефект терапії аторвастатином 80 мг/добу (La Rosa J., Grundy S.M., Waters D.D., 2005). У одному з дослідженнь RITA-II статинотерапія у хворих на стенокардію I-II функціональних класів зменшувала коронарний ризик в однаковому ступені з проведеною ангіопластикою коронарних артерій (Henderson R.A., Pocock S.J., Sharp S.J., 1998). В протилежність терапії високими дозами аторвастатину, до досліджень, коли хворим на ІХС титрували терапевтично ефективну добову дозу аторвастатину з 5-10 до 80 мг, можна віднести GREACE (Spencer FA, Allegrone J, Goldberg RJ., 2004), ФАРВАТЕР 10-20 мг/добу (Сусєков А.В., 2007), японське дослідження 5-10 мг/добу (A. Yonemura, Y. Momiyama, Z. Fayad., 2005).

Клінічні дослідження свідчать, що високий рівень С - реактивного білка (СРБ) плазми вірогідно й незалежно пов'язаний з ризиком розвитку інфаркту міокарда. Після визнання важливої ролі запалення під час перебігу ІХС, поряд із СРБ стали приділяти увагу кінетиці лейкоцитів крові (Ridker P.M, Danielson E., Fonseca F.A.H., 2009).

Незважаючи на зростаючі прагнення збільшення кількості коронарних інтервенцій, щорічно збільшується обсяг інформації щодо позитивного впливу довгострокової терапії середніми дозами статинів на перебіг ІХС, насамперед, аторвастатином, з формуванням точки зору, що медикаментозні методи лікування й процедури реваскуляризації міокарда не повинні протиставлятися, а повинні доповнювати один одного в залежності від конкретної клінічної ситуації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках НДР Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна «Дослідження нелінійних динамічних ефектів в автономній регуляції серцевої біомеханіки» Міністерство освіти і науки України (№ держреєстрації 0103U004222). Здобувачем проаналізовано вітчизняну та закордонну літературу за обраною темою та вивчено стан проблеми на сучасному етапі; проведено відбір та обстеження пацієнтів на ІХС з використанням загальноклінічних, електрокардіографічних, популяційних та статистичних методів досліджень.

Мета дослідження: підвищення ефективності довгострокової регулярної терапії середніми дозами аторвастатину на основі вивчення змін клінічних і функціональних показників, ліпідного спектра, С - реактивного білка й рівня лейкоцитів крові в лікуванні пацієнтів на ІХС з та без перенесених втручань на коронарних судинах.

Для досягнення поставленої мети вирішувались такі завдання:

1. Вивчити та встановити закономірності й провести порівняльну оцінку змін у клінічному стані та функціональних показниках у пацієнтів на ІХС з та без перенесених втручань на коронарних судинах при довгостроковому регулярному лікуванні аторвастатином у середніх дозах.

2. Визначити особливості й провести порівняльний аналіз змін ліпідного спектра крові в пацієнтів з різними типами дисліпідемій з та без перенесених втручань на коронарних судинах при довгостроковому регулярному лікуванні аторвастатином у середніх дозах.

3. Виявити особливості й здійснити порівняльну оцінку змін показників запального процесу в пацієнтів з різними типами дисліпідемій з та без перенесених втручань на коронарних судинах при довгостроковому регулярному лікуванні аторвастатином у середніх дозах.

4. Установити клінічну значимість довгострокового регулярного прийому аторвастатину в середніх дозах у пацієнтів з різними типами дисліпідемій з та без перенесених втручань на коронарних судинах.

Об'єкт дослідження: ішемічна хвороба серця з та без перенесених оперативних втручань на коронарних судинах.

Предмет дослідження: функціональні показники (частота серцевих скорочень (ЧСС), систолічний артеріальний тиск (САТ), діастолічний артеріальний тиск (ДАТ), фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ), велоергометрія (ВЕМ), ліпідний спектр крові (рівень загального холестерину (ЗХС), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцеріди (ТГ), коефіцієнт атерогенності (КА), рівень СРБ, лейкоцитів.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, популяційні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлені закономірності змін клінічного стану, функціональних показників і біохімічних маркерів ліпідного спектра й активності запального процесу крові під впливом довгострокової регулярної терапії аторвастатином у середніх дозах у пацієнтів на ІХС з та без перенесених втручань на коронарних судинах.

Доведено, що на етапах спостереження при більш повільному поліпшенні клінічного й функціонального стану пацієнтів на ІХС без оперативних втручань на коронарних судинах у порівнянні зі зміною стану пацієнтів, яким втручання були виконані, розходження між ними під впливом довгострокової регулярної терапії аторвастатином у середніх дозах закономірно зменшуються аж до кінця спостереження таким чином, що частота кінцевих точок між ними стає статистично недостовірною поза залежністю від типу дисліпідемії.

Установлено, що в пацієнтів на ІХС з та без перенесених втручань на коронарних судинах під впливом довгострокової регулярної терапії аторвастатином у середніх дозах розходження у вихідних рівнях і наступних змінах ліпідного спектра, СРБ і лейкоцитів крові стають статистично незначущими. Гіполіпідемічний і протизапальний ефект аторвастатину настає більш рано й виявляється більш сильно в пацієнтів з 2А типом дисліпідемії на відміну від пацієнтів з 2В типом дисліпідемії.

Обґрунтовано доцільність довгострокової регулярної терапії аторвастатином у середніх дозах пацієнтів на ІХС із моменту її діагностування, поза залежністю від типу дисліпідемії, активності запального процесу й ухвалення рішення на оперативні втручання на коронарних судинах. Оперативні втручання на коронарних судинах у пацієнтів на ІХС не скасовують терапії аторвастатином і повинні виконуватися за прямими показниками.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати дозволяють рекомендувати терапію аторвастатином 10 мг/добу для регулярної довгострокової терапії у пацієнтів на ІХС поза залежністю від типу дисліпідемії й активності запального процесу, а також проведених оперативних втручань на коронарних судинах.

Розроблено рекомендації з довгострокової регулярної терапії аторвастатином у середніх дозах у пацієнтів на ІХС з та без оперативних втручань на коронарних судинах, з урахуванням змін клінічних і функціональних показників, ліпідного спектра й маркерах запалення.

У пацієнтів з ІХС, навіть при помірній гіперхолестеринемії, часто спостерігається високий ступінь атеросклеротичного ураження коронарних судин і тому як індикатор ефективності статинотерапії доцільно використовувати не лише показники ліпідного спектру, а також маркери запалення.

Результати роботи впроваджено в практичну діяльність №1 та №2 кардіологічних відділень ДПЛЗ «Центральній клінічній лікарні Укрзалізниці» та міській лікарні №6 м.Харкова, використовуються в процесі навчання на кафедрі внутрішніх хвороб Харківського національного університету ім. В.М. Каразина.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто розроблено дизайн наукової праці, визначено мету та завдання дослідження, проведено підбір, діагностичне, клінічне й функціональне обстеження пацієнтів на ІХС з та без перенесених втручань на коронарних судинах до і на етапах терапії аторвастатином. Автором самостійно проведене визначення показників ліпідного спектра й активності запального процесу крові, а також курація на етапах терапії та наступного спостереження. Автором особисто сформована, статистично оброблена та проаналізована база даних.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й результати дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених і спеціалістів «Від фундаментальних досліджень до медичної практики» (Харків, 16 листопада 2005), всеукраїнських науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (Харків, 12 квітня 2006) та «Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині» (Харків, 20 жовтня 2006); науково-практичній конференції молодих учених «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (Харків, 20 листопада 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 8 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України (3 одноосібно), 4 тези у матеріалах науково-практичних конференцій.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 135 сторінках друкованого тексту та складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, аналізу результатів власних спостережень у 3 главах, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що складається з 190 джерела, з яких 60 кирилицею та 130 латиницею, що складає 21 сторінку. Дисертацію ілюстровано 10 таблицями, 29 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За період з листопада 2005 року по липень 2008 року в ДЛПЗ «Центральна клінічна лікарня Укрзалізниці” м. Харкова спостерігали 100 пацієнтів на ІХС, з них 55 пацієнтів без перенесених оперативних втручань на коронарних артеріях (група 1) і 45 пацієнтів після перенесених оперативних втручань на коронарних судинах (група 2): cтентування, операція АКШ.

З кількості включених до дослідження 75 пацієнтів було чоловічого і 25 - жіночої статі у віці від 47 до 77 років.

Середній вік пацієнтів склав 55 ± 12 (M±SD) із середньою тривалістю ІХС 7,2 ± 5,4 роки (M± SD).

Групу пацієнтів 1 (55 осіб) без перенесених оперативних втручань на коронарних судинах склали 40 чоловіків і 15 жінок у середньому віці (55±12) років. 40 пацієнтів мали в анамнезі есенціальну артеріальну гіпертензію (АГ), 48 пацієнтів в анамнезі перенесли інфаркт міокарда, у 30 з них при проведенні діагностичної коронарографії було виявлено 2-х судинне ураження коронарних артерій. За даними проведеного ліпідного спектра крові, 38 пацієнтів мали 2А тип дисліпідемії й 17- пацієнтів - 2В тип. Первісно, клінічно - у 15 пацієнтів діагностовано III функціональний клас (ФК) стенокардії, 39 пацієнтів мали II ФК і 1 пацієнт - I ФК. У 5 пацієнтів - III ФК серцевої недостатності (СН), 43 пацієнта - II ФК і 7 пацієнтів I ФК.

Групу пацієнтів 2 склали 45 осіб з перенесеними оперативними втручаннями на коронарних судинах із стентуванням (5 осіб) і аортокоронарним шунтуванням - (40 осіб), з них 40 чоловіків і 5 жінок, середній вік яких склав (55±12) років. 40 пацієнтів мали в анамнезі есенціальну АГ, 40 пацієнтів перенесли інфаркт міокарда, усім пацієнтам була проведена діагностична коронарографія, при якій у 40 пацієнтів даної групи виявлене 2-х судинне ураження коронарних артерій. З огляду на наявність показань до оперативного лікування: клінічно високий ФК стенокардії та СН (III), стеноз коронарних артерій більш 70%, виявлене атеросклеротичне ураження більш 2-х коронарних артерій, у 5 пацієнтів виконане стентування й у 40 - АКШ. З порушень ліпідного обміну 35 пацієнтів мали 2А дисліпідемії тип і 10 - 2В. До оперативних втручань 35 пацієнтів мали III ФК стенокардії, 10 пацієнтів - II ФК, і після інвазивних втручань до терапії аторвастатином у 2 пацієнтів - III ФК стенокардії, 36 пацієнтів мали II ФК і 7 пацієнтів - I ФК. Відповідно, до проведених інвазивних втручань у 6 пацієнтів був III ФК СН, 39 пацієнтів мали II ФК. Після проведених втручань 3 пацієнти мали III ФК, 35 - II ФК і 7 пацієнтів I ФК.

Критеріями винятку були: пацієнти з уродженими або придбаними вадами серця в анамнезі, із вторинною АГ і ті, які перенесли порушення мозкового кровообігу. Також у дослідження не включали пацієнтів, що мають наступну соматичну патологію: порушення функції щитоподібної залози, виразкову хворобу шлунка й дванадцятипалої кишки, гострі або загострення хронічних інфекційних захворювань, онкологічні захворювання.

Об'єктивний огляд містив у собі вимір АТ, пальпацію, перкусію й аускультацію серця.

Клініко-інструментальне обстеження включало: ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, ехокардіографію серця, УЗД печінки й нирок, навантажувальний тест ВЕМ, проводили в положенні сидячи на велоергометрі «ТUNTURІ» (Фінляндія) із записом ІКГ у системі «CardioLab2000» (ХАІ-МЕДИКА), Холтеровське моніторування ЕКГ, діагностичну коронарографію, виконану на апараті ангиограф фірми Philips (Австрія).

Ліпідний спектр крові визначався автоматично за допомогою приладу РА-50 виробництва Вауеr diagnostics (Німеччина). Для визначення ліпідного спектра крові використовувалися реагенти: гліцеролфосфатоксидаза/пероксидаза і холестеролоксидаза/пероксидаза, набори liquick Cor -TG, liquick Cor - CHOL. Визначалися показники ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ, ТГ, КА.

Рівень СРБ визначався методом виклику аглютинацію часток латексу покритих антитілами до людського С-реактивного білка. Аглютинація латексних часток пропорційна концентрації СРБ і обмірювана турбідиметрично, де використовується високочутливий латекс (СРБ-hs).

Рівень лейкоцитів крові визначався на автоматичному аналізаторі NIHON KOHDEN (Японія). Прилад дозволяє проводити швидкий підрахунок кількості лейкоцитів у пробах крові автоматично.

Клініко-анамнестично, функціональні й лабораторні дослідження проводили до і повторно через 3 і 6 місяців терапії.

В даному дослідженні кінцеві точки (КТ) булі заздалегідь відібрані за протоколом дослідження варіанти випадків, такі як: інсульт, інфаркт, смерть, які оцінювалися за період з 2005 по 2008 рр.

Усі пацієнти дотримувалися гіполіпідемічної дієти групи експертів Європейського товариства з вивчення атеросклерозу (Мюнхен, 1990р.) Усім пацієнтам призначався аторвастатин у середній дозі 10 мг одноразово на добу на ніч. Переносимість терапії аторвастатином у всіх пацієнтів була гарна.

Як супутню терапію пацієнти при необхідності одержували кардіоселективний бета-блокатор, зокрема, метопрололу тартрат 25-50 мг 2 рази на добу або бісопролол 5-10 мг у добу одноразово, інгібітори АПФ - еналаприлу малеат або лізиноприл у дозі 5-10 мг на добу одноразово, відповідно, до досягнення цільового рівня АТ (мм.рт.ст.). Антиагрегантна терапія складалася в прийомі аспірину та/або клопідогрелю в дозі 75 мг на добу одноразово відповідно до рекомендацій Української асоціації кардіологів із профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (Київ, 2004).

Для статистичної оцінки результатів використовувалися параметричні методи статистики з обчисленням середнього арифметичного (Mean) і його стандартного відхилення (SD). Вірогідність розходжень між групами спостережень оцінювали з використанням непараметричних методів статистики: T-критерію Викоксона і Q-критерію Розенбаума. Дані вважалися статистично достовірними при р<0,05. Розрахунок статистичних показників проводили за допомогою SPSS 10.0 для Windows.

Основні результати дослідження та їх обговорення. Як показали результати, до початку терапії аторвастатином у групі 1 пацієнтів без оперативних втручань на коронарних артеріях середня ЧСС була в середньому (89±15) уд/хв і по досягненні 6 місяців лікування досягла (72±16) уд/хв. За даними контролю артеріального тиску на тлі проведеної терапії, середній САТ до дослідження склав (137±15) мм.рт.ст., і ДАТ (86±12) мм.рт.ст. с позитивною динамікою через 6 місяців за рівнем САТ до (132±12 мм.рт.ст., і ДАТ - до (80±10) мм.рт.ст. ФВ ЛШ до терапії в середньому складала (51±10)% і після 6 місяців терапії - (62±10)%. За даними проведеного тесту, ВЕМ максимальна потужність запропонованого навантаження до початку терапії склала (62±10) Вт і після 6 місяців зросла до (85±15) Вт.

До початку терапії аторвастатином у групі 1 у 15 пацієнтів діагностовано III ФК стенокардії, 39 пацієнтів мали II ФК і 1 пацієнт - I ФК. На етапі терапії аторвастатином через 1 місяць регулярного прийому в 15 пацієнтів залишався III ФК, у 38 - відзначався II ФК і в 2-х пацієнтів I ФК, тобто істотного перерозподілу в їхніх співвідношеннях не відбулося. Але вже через 3 місяці терапії відзначалася позитивна динаміка функціонального класу стенокардії зі зменшенням кількості пацієнтів з його більш високими класами і збільшенням - більш низькими класами: у 10 пацієнтів III ФК стенокардії, у 43 - II ФК і в 2 - I ФК. На 6 місяців стан пацієнтів продовжував покращуватися, при цьому в 5 пацієнтів залишався III ФК, у 48 - II ФК і в 2 - I ФК.

За даними оцінки функціонального класу серцевої недостатності, первісно 5 пацієнтів мали III ФК, 43 пацієнта - II ФК і 7 пацієнтів I ФК. На етапах терапії, через місяць прийому аторвастатину в 4 пацієнтів залишався III ФК СН, 43 - II ФК і 8 - I ФК. Через 3 місяці 3 пацієнти мали III ФК, 42 - II ФК і в 10 пацієнтів був I ФК. До 6 місяців терапії в 2-х пацієнтів залишався III ФК, у 38 пацієнтів - II ФК і 15 пацієнтів мали I ФК. Тобто, як і у випадку функціонального класу стенокардії, відносно функціонального класу серцевої недостатності частотний розподіл пацієнтів на етапах терапії зміщався у бік її меншого класу, притому, що ступінь цих змін, у порівнянні з характерною для функціонального класу стенокардії, був меншим.

У групі 2 пацієнтів після оперативних втручань на коронарних артеріях середня ЧСС до початку терапії аторвастатином складала в середньому (78±15) уд/хв і в її динаміку по досягненню 6 місяців досягла (67±16) уд/хв. За даними контролю змін артеріального тиску на тлі проведеної терапії, середній САТ до початку дослідження склав (135±15) мм.рт.ст. і ДАТ (87±12) мм.рт.ст., і по досягненні 6 місяців, відповідно, САТ - (130±15) мм.рт.ст., і ДАТ - (80±10) мм.рт.ст. ФВ ЛШ, до початку терапії аторвастатином у середньому складала (57±10)% і через 6 місяців терапії - (65±15)%. За даними проведеного тесту ВЕМ максимальна потужність запропонованого навантаження до терапії аторвастатином склала (56±15) Вт і через 6 місяців - (87±15) Вт.

У цій групі пацієнтів до початку терапії аторвастатином інвазивних втручань на коронарних артеріях 35 пацієнтів мали III ФК стенокардії, 10 пацієнтів - II ФК. Після інвазивних втручань до терапії аторвастатином у 2 пацієнтів діагностовано III ФК стенокардії, 36 пацієнтів мали II ФК і 7 пацієнтів - I ФК. На етапі терапії аторвастатином через 1 місяць у 2 пацієнтів залишався III ФК, у 35 - II ФК і в 8-х пацієнтів I ФК. Через 3 місяці терапії відзначалася позитивна динаміка у вигляді зменшення ФК стенокардії : III ФК стенокардії залишався в 1 пацієнта, у 35 - II ФК і в 9 пацієнтів I ФК. До 6 місяців терапії III ФК стенокардії залишався в 1 пацієнта, у 32 - II ФК і 12 пацієнтів мали I ФК. За даними ФК серцевої недостатності до проведених інвазивних втручань, у 6 пацієнтів був діагностований III ФК СН, 39 пацієнтів мали II ФК. Після проведених втручань 3 пацієнти мали III ФК, 35 - II ФК і 7 пацієнтів I ФК. На етапах терапії, через місяць прийому аторвастатину в 3 пацієнтів залишався III ФК СН, 35 пацієнтів - II ФК і в 7 - I ФК. Через 3 місяці III ФК був у 1-го пацієнта, у 35 - II ФК і в 9 пацієнтів I ФК. До 6 місяців терапії в 1-го пацієнта також залишався III ФК, у 34 пацієнтів - II ФК і 10 пацієнтів досягли I ФК.

Порівняльний аналіз двох груп пацієнтів показав, що перед початком терапії аторвастином у групі пацієнтів 2 ЧСС виявилася більш низькою, ніж у групі 1, причому до 6 місяців терапії ці розходження між групами не змінилися. Середня ЧСС 2 групи склала 67±16 уд на хв, тоді як групи 1 - (72±16) уд/хв. Що ж стосується середнього САТ і ДАТ, у 1 і 2 групах істотних розбіжностей не було на всьому протязі дослідження. Контроль ФВ ЛШ показав, що в групі 2 пацієнтів на тлі проведеного оперативного лікування відзначалося більш швидке й істотне його підвищення щодо вихідного рівня, однак за ступенем збільшення воно істотно не перевищувало істотно встановлене для групи 1 пацієнтів. За даними тесту з фізичним навантаженням потужність максимально стерпного фізичного навантаження в перший місяць терапії істотно превалювала в групі 2 пацієнтів, однак до 6 місяців розходження між обома групами пацієнтів нівелювалися. Порівняльна динаміка функціональних показників (ЧСС, АТ, ФВ ЛШ і ВЕМ) пацієнтів без і після реконструктивних втручань на коронарних артеріях на етапах терапії аторвастатином представлена в (Табл. 1)

Оперативні втручання на коронарних судинах позитивним чином впливали на клінічний стан пацієнтів з істотним перерозподілом їхніх частотних співвідношень у бік менших за величиною функціональних класів стенокардії і серцевої недостатності, ці зміни особливо істотно виявлялися в перший місяць після операції, після чого темпи його сповільнювалися.

Таблиця 1. Порівняльна динаміка функціональних показників (ЧСС, АТ, ФВ ЛШ і ВЕМ) пацієнтів на етапах терапії аторвастатином (число,%)

Щодо даних дослідження, первісно до втручань на коронарних судинах і початку терапії аторвастатином III ФК стенокардії мали 15 пацієнтів групи 1 і 2 пацієнти 2 групи, II ФК мали 39 пацієнтів групи 1 і 36 пацієнтів групи 2. У 1 пацієнта з групи 1 був I ФК і в 6 7 пацієнтів групи 2. Більш важкий функціональний клас стенокардії в пацієнтів групи 2 підтверджує правильність прийнятих рішень на проведення реконструктивних операцій на коронарних судинах, коли після їхнього виконання частота III ФК стенокардії упала фактично майже до нуля. При цьому пропорційно підвищилася частота більш низьких функціональних класів стенокардії, переважно I ФК.

У пацієнтів групи 1 при позитивних змінах у частотних співвідношеннях різних функціональних класів стенокардії такої швидкої динаміки не відзначено. Через місяць прийому аторвастатину III ФК залишався в 15 пацієнтів групи 1 і в 2-х пацієнтів групи 2, 38 пацієнтів групи 1 і 35 пацієнтів групи 2 мали II ФК, у 2-х пацієнтів групи 1 і в 8 пацієнтів групи був досягнутий I ФК. Через 3 місяці терапії III ФК залишався в 10 пацієнтів групи 1 і в 1 пацієнта 2 групи, II ФК досягли 43 пацієнта 1 групи і 35 пацієнтів 2-ий, I ФК мали 2 пацієнта 1 групи і 9 пацієнтів 2. Через 6 місяців регулярного прийому аторвастатину III ФК залишався в 5 пацієнтів групи 1 і в 1 пацієнта групи 2. II ФК мали більшість пацієнтів 2-х груп - 48 - група 1 і 32 - група 2, I ФК досягли 2 пацієнти 1 групи і 12 пацієнтів 2 групи. У цілому, при вихідна більш важкому (за функціональним класом стенокардії) стані здоров'я пацієнтів групи 2 і якісному позитивному стрибку в їхньому стані після реконструктивних втручань на коронарних артеріях, при терапії аторвастатином до кінця 6 місячного періоду розходження в групах пацієнтів 1 і 2 стираються.

Що стосується ФК СН, до проведення оперативних втручань на коронарних судинах (відповідно, коронаровентрикулоангіографія без реконструктивних операцій, стентування, АКШ) частота зустрічальності III ФК СН у пацієнтів групи була більш, ніж у 3 рази більша, ніж у пацієнтів групи I. Після проведених втручань на коронарних артеріях, до початку терапії аторвастатином 5 пацієнтів групи 1 і 3 пацієнти 2 групи мали III ФК СН, II ФК мали 45 пацієнта групи 1 і 35 пацієнтів групи 2, у 5 пацієнтів із групи 1 був I ФК і в 7 пацієнтів групи 2. Через місяць прийому аторвастатину відстежена динаміка: III ФК СН залишався в 4 пацієнтів групи 1 і в 3-х пацієнтів групи 2, 46 пацієнтів групи 1 і 35 пацієнтів групи 2 мали II ФК, у 5-х пацієнтів групи 1 і в 7 пацієнтів групи 2 був досягнутий I ФК. Через 3 місяці терапії III ФК залишався в 2 пацієнтів групи 1 і в 1-го пацієнта 2 групи, II ФК досягли 45 пацієнтів 1 групи і 35 пацієнтів 2-ої, I ФК мали 8 пацієнтів 1 групи і 9 пацієнтів 2. Через 6 місяців регулярного прийому аторвастатину III ФК залишався в 1 пацієнта групи 1 і в 1-го пацієнта групи 2, II ФК мали більшість пацієнтів 2-х груп - 45 - група 1 і 34 - група 2, I ФК досягли 9 пацієнтів 1 групи і 10 пацієнтів 2 групи. Відповідно до представлених даних при тому, що первісно частота більш високих функціональних класів серцевої недостатності була більшою в групі 2, ніж у групі 1, і в ранній термін після операції більш швидко знижувалася в порівнянні з пониженим у групі 1, до кінця спостереження частотне співвідношення різних функціональних класів серцевої недостатності в обох групах пацієнтів вирівнювалися.

На користь правильності таких представлень свідчать також результати проведеного аналізу кінцевих точок (інфаркт, інсульт, смерть) у досліджуваних групах пацієнтів за період з 2005р. по 2008р., коли в обох з них вони виявилися близькими один до одного.

У групі 1 без втручань на коронарних судинах і з терапією аторвастатином у середніх дозах інфаркт перенесли 8 пацієнтів, причому переважно пацієнти, що мають 2А тип дисліпідемії й інсульт, - 3 пацієнти. Смерть зареєстрована в 3 пацієнтів.

У групі 2 після оперативних втручань на коронарних судинах інфаркт перенесли 7 пацієнтів, причому, як і в групі 1, що переважно мають 2А тип дисліпідемії, інсульт - 1 пацієнт, смерть - 3 пацієнти. Наявність кінцевих точок у групах пацієнтів з та без втручань на коронарних судинах для 2А і 2В типів дисліпідемії представлена в (Табл. 2)

Таблиця 2. Наявність кінцевих точок у групах пацієнтів з та без втручань на коронарних судинах для 2А і 2В типів дисліпідемії

Клінічні результати й дані аналізу кінцевих точок переконують, що показанням для проведення оперативних втручань на коронарних артеріях повинні служити дані про тяжкість клінічного стану пацієнта, а не тільки дані отриманої коронарографії.

Первісно пацієнти групи 1 без втручаннь на коронарних судинах із двома встановленими в них типами дисліпідемії (2А і 2В) мали підвищений рівень ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, КА. Дисліпідемії відповідно до класифікації відрізнялися за початковим рівнем ТГ крові, при цьому внесок різних ліпідів у загальний рівень холестерину в порівнюваних групах пацієнтів виявився однаковим. У період спостереження через 1, 3 і 6 місяців терапії аторвастатином відзначене закономірне зниження рівня ЗХС, причому в пацієнтів 2А типи дисліпідемії цей процес відбувався більш швидко в порівнянні з пацієнтами з 2В типом. Приблизно такі ж результати отримані й у відношенні рівня ХС ЛПНЩ, більш сильне зниження якого також відзначене в пацієнтів з 2В типом дисліпідемії. Динаміка зниження рівня ТГ спостерігалася як при 2А, так і - 2В типу дисліпідемії, причому при 2В типу при більш високому первісному рівні до кінця 6 місяця вона досягла рівня, характерного для 2А типу.

Рівень ХС ЛПВЩ на етапах терапії стабільно підвищувався в пацієнтів з обома типами дисліпідемії при більш низькому первісному рівні в пацієнтів з 2А типом, ці зміни стабілізувалися до 6 місяців терапії. Зниження показника КА прямо корелювало зі зниженням всіх атерогенних фракцій. При більш високому висхідному його рівні при 2А типу дисліпідемії до 6 місяців терапії при обох типах показник знизився практично однаково. Динаміка ліпідного спектра крові до і на етапах терапії пацієнтів без оперативних втручань на коронарних судинах на етапах терапії аторвастатином представлена в (Табл.3)

Що ж до пацієнтів групи 2 після втручань на коронарних судинах, вони так само мали такі ж два типи дисліпідемій з підвищеним рівнем ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, КА. Через 1, 3 і 6 місяців терапії аторвастатином було відмічено зниження рівня ЗХС, практично однакове в пацієнтів з 2А і 2В типами дисліпідемії. Зниження рівня ХС ЛПНЩ у пацієнтів 2В типу було сильнішим на всіх етапах терапії порівняно з пацієнтами з 2А типом.

Рівень ХС ЛПВЩ на етапах терапії підвищувався практично однаково при обох типах дисліпідемій.

Динаміка зниження рівня ТГ спостерігалася при обох типах дисліпідемій, проте при 2В типові при вищому рівні спочатку, до кінця 6 місяця була сильнішою порівняно з 2А типом.

Динаміка зниження рівня ТГ спостерігалася при обох типах дисліпідемій, проте при 2В типові при вищому рівні спочатку, до кінця 6 місяця була сильнішою порівняно з 2А типом.

Зниження показника КА безпосередньо корелювало із зниженням всіх атерогенних фракцій, проте при вищому рівні 2А типу спочатку до 6 місяців терапії в 2-х типах показник знизився однаково. Що ж до динаміки рівня ЗХС крові, при спочатку вищому його рівні до початку призначення аторвастатину, на етапах терапії в обох групах пацієнтів він закономірно знижувався приблизно однаковими темпами. Заслуговує на увагу, що в обох групах пацієнтів при досягненні рівнем ЗХС значення норми, швидше цей процес відбувався в пацієнтів з 2А типа дисліпідемії. Висхідний рівень ХС ЛПНЩ, як і рівень ЗХС, підвищував фізіологічні нормативи в обох порівнюваних групах, але при постійному прийомі аторвастатина закономірно знижувався. Як і у випадку ЗХС, темпи зниження рівня ХС ЛПНЩ виявлялися істотним болем при 2А і менш істотними - при 2В типові дисліпідемії.

Динаміка показників ХС ЛПВЩ у порівнюваних групах пацієнтів характеризувалася близьким за темпами підвищенням її рівня, причому швидкість цих процесів при іншому знаку була більшою при 2А і менше - при 2В типові дисліпідемії.

Таблиця 3. Динаміка ліпідного спектра крові пацієнтів без втручань на коронарних судинах на етапах терапії аторвастатином