Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Особливості перебігу та лікування хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Аварія на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС) - одна з найбільших екологічних катастроф за всю історію атомної енергетики. У результаті Чорнобильської катастрофи значний контингент населення зазнав впливу комплексу несприятливих чинників аварії, зокрема іонізуючого випромінювання, інкорпоративних ізотопів (Бебешко В.Г., 2001; Ставицький Р.В., 2003; Антонець О.В., 2005).

Період після аварії поділяють на йодний (із квітня по червень 1986 року) і цезійний - найбільш подовжений, який буде тривати 30-50 років (Бебешко В.Г., 2001).

Тільки поміж мешканців України кількість осіб, що постраждали внаслідок аварії, становить біля 1,745 млн. У перші 1-3 роки мали перевагу психоневрологічні розлади, на фоні яких виникали та загострювались соматичні (гастроентерологічні, серцево-судинні, ендокринні) захворювання, зміни імунної системи (пригнічення Т-лімфоцитів, зниження рівня IgM, підвищення активності комплементу) (Коваленко О.М., 2004; Антонець О.В., 2005).

В останні роки дослідники відмічають збільшення у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС частоти захворювання органів травлення до 41% (у загальній популяції 7,8%); при цьому виявлено збільшення інвалідності, пов'язаної з цією патологією (Ткачишин В.С., 1999; Губенко С.С., 2002).

Показано збільшення частоти виникнення виразкової хвороби (ВХ) до 11-33%, хронічного гастриту з атрофією слизової оболонки (СО), хронічного гепатиту - до 33-36%, хронічного холециститу, жовчокам'яної хвороби - до 25-52%, порушень функції тонкої кишки. Дисбактеріоз І і ІІ ступеня діагностують у 60% ліквідаторів аварії на ЧАЕС (Крючкова О.Н., 1999; Ставицький Р.В., 2003).

Разом з тим, у літературі недостатньо даних про гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), клінічні ознаки якої часто виявляються у ліквідаторів та мешканців радіактивно-забруднених територій (Д.М. Якименко и др., 1999; Губенко С.С., 2002). Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) може мати вирішальне значення в патогенезі рецидивуючих пневмоній, хронічного бронхіту, бронхообструктивного синдрому, пароксизмального нічного апное, рефлюксного ларингіту і фарингіту, привести до виникнення екстрасистолії і порушення провідності серця (Івашкін В.Т., 2000; Бабак О.Я., 2005).

Неоднозначною є позиція щодо ролі Helicobacter pylori (H.pylori) у виникненні ГЕРХ, увага до якої залишається високою. Одні джерела повідомляють, що ерадикація необхідна при виявленні H.pylori у слизовій оболонці шлунка (СОШ) хворих із ГЕРХ (Аруин Л.І., 2000; Бабак О.Я., 2000; Moayyedi P., Bardhan C., 2001; Линевский Ю.В., Линевская К.Ю., 2002; Вдовиченко В.І., Бичков М.А., 2002; Бурков С.Г., 2003), інші джерела вказують, що ерадикація не завжди призводить до виліковування езофагіту і не запобігає рецидиву ГЕРХ (Fallone G., Barcun A., 2000; Manes G., Mosca S., 2001).

У Маастрихтському консенсусі-2005 було визначено, що необхідно проводити обстеження на предмет виявлення H.pylori у пацієнтів, що довго приймають інгібітори протонної помпи (ІПП) та рекомендовано проводити ерадикацію у хворих із ГЕРХ.

ГЕРХ значно погіршує якість життя хворих. Було встановлено, що симптоми цього захворювання впливають на якість життя пацієнтів так, як і симптоми інших захворювань, наприклад, ішемічної хвороби серця (ІХС), діабету та гіпертонічної хвороби (ГХ). ГЕРХ супроводжується біллю, розладами психічного здоров'я і соціальних функцій (Бабак О.Я., 2005; Харченко Н.В., 2007).

Таким чином, особливості перебігу та лікування ГЕРХ у осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи та розробка на цій основі принципів етіопатогенетичної терапії - важлива наукова та практична проблема.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика “Оцінка ефективності сучасних фармакологічних препаратів при захворюваннях органів травлення” (№ держреєстрації 0102U001651) і “Діагностика та лікування поєднаної патології шлунково-кишкового тракту” (№ держреєстрації 0106U011210).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих із ГЕРХ, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання шляхом вивчення клінічних, ендоскопічних, морфологічних особливостей захворювання та підібрати лікувальні комплекси з урахуванням чутливості штамів H.pylori до антимікробних препаратів та результатів рН-моніторингу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу ГЕРХ за результатами клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження у хворих, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання.

2. Провести морфологічне вивчення стану слизової оболонки стравоходу (СОС) у хворих на ГЕРХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання та хворих ГЕРХ контрольної групи.

3. Дослідити особливості імунологічних змін у хворих з ГЕРХ, що знаходились під впливом іонізуючого випромінювання.

4. Оцінити ефективність антихелікобактерної терапії (АХТ) з урахуванням чутливості штамів Н.pylori до антимікробних препаратів в обстежених хворих.

5. Розробити індивідуальні лікувальні комплекси за даними добового езофаго-рН-моніторингу.

Об'єкт дослідження: хворі на ГЕРХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання.

Предмет дослідження: особливості клінічних проявів ГЕРХ у хворих, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, ендоскопічні зміни стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки (ДПК), гістоморфологічні зміни стравоходу, H.рylori-інфікованість, результати лікування хворих на ГЕРХ ІПП та розробленими лікувальними комплексами.

Методи дослідження: клінічні, ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та ДПК, хромоезофагоскопія, дослідження показників добової внутрішньопорожнинної рН-метрії стравоходу, гістологічне дослідження СОС, швидкий уреазний експрес-метод, С№і-уреазний дихальний тест, бактеріологічний метод виявлення H.pylori та визначення чутливості до антимікробних препаратів (АМП), імуноферментний метод виявлення антитіл до H.pylori, статистична обробка отриманих даних.

Наукова новизна роботи. У результаті проведених досліджень уперше вивчена розповсюдженість ГЕРХ, інфікованість Н.рylori, морфологічний стан СОС у ділянці стикової зони (переходу слизової стравоходу в слизову шлунка) та частота ускладнень у вигляді стравоходу Барретта (СБ) у хворих, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання.

Вивчена чутливість визначених штамів H.pylori в обстежених хворих із ГЕРХ, що зазнали радіаційного впливу, до основних АМП (орнідазолу, амоксициліну, кларитроміцину, метронідазолу, тетрацикліну, фуразолідону) та імунологічний стан обстежених хворих із ГЕРХ через 18-21 рік після аварії на ЧАЕС.

Уперше розроблені індивідуальні комплекси лікування хворих із ГЕРХ, які зазнали радіаційного впливу, в залежності від особливостей перебігу, чутливості H.pylori до антимікробних препаратів та на підставі результатів 24-год. езофаго-рН-моніторингу. Практичне значення отриманих результатів. Вивчена розповсюдженість ГЕРХ у хворих, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, та у хворих, які його не зазнали, простежена частота виявлення СБ, що свідчить про необхідність диспансерного нагляду за цією категорією хворих.

У ході дослідження вивчили чутливість штамів H.pylori у хворих на ГЕРХ, які зазнали радіаційного впливу, що дало змогу підвищити ефективність лікування за рахунок індивідуально підібраних лікувальних комплексів. Проведено етіопатогенетичне лікування хворих на ГЕРХ, що дозволило знизити ризик ускладнень та поліпшити прогнозування захворюваності і якості життя пацієнтів.

Розроблена в ході дослідження методика диференційованого лікування хворих на ГЕРХ залежно від наявності інфікованості Н.pylori та даних езофаго-рН-моніторингу.

Впровадження результатів дослідження. Отримані результати впроваджені в практику роботи відділення променевої патології лікарні з поліклінікою ГУ МВС України в Київській області, гастроентерологічному, терапевтичному та відділенні променевої патології госпіталю ГУ МВС України (м. Київ), гастроентерологічному відділенні ОКЛ (м. Ужгород). Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах гастроентерології, дієтології і ендоскопії НМАПО ім. П.Л. Шупика та пропедевтики внутрішніх хвороб медичного факультету Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, огляд літератури, підбір та обробка фактичного матеріалу, розподіл хворих на групи, теоретичне обгрунтування, підготовка до друку отриманих результатів дослідження і практичне їх використання, статистична обробка матеріалу. Спільно з науковим керівником сформульовані основні напрямки наукового пошуку, мету й завдання роботи, висновки. Дисертант безпосередньо виконував: езофагогастродуоденоскопії (ЕФГДС), при необхідності хромоскопію з одночасним взяттям біопсійного матеріалу з нижньої третини стравоходу для морфологічного дослідження, з антрального відділу шлунка для виявлення Н.pylori - швидкою уреазною реакцією, 24-год. езофаго-рН-моніторинг, лікування хворих. Вищевказані дослідження проводились на базі лікарні з поліклінікою ГУ МВС України в Київській області, госпіталю ГУ МВС України (м. Київ). Імунологічні дослідження - у центральній клінічній діагностичній лабораторії Київської обласної клінічної лікарні лікарями та лаборантами лабораторії. Морфологічні дослідження проведені на базі патогістологічної лабораторії інституту раку. Автор висловлює щиру подяку професору Галахіну Костянтину Олександровичу, доценту Тофану Анатолію Васильовичу.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи оприлюднені на Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та життя” (Київ, 2005), VIII Національній школі гастроентерологів та гепатологів України “Сучасні методи діагностики та лікування захворювань органів травлення” (Київ, 2006), Х Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2006), ІХ Національній школі гастроентерологів та гепатологів України “Наукові досягнення в практику лікаря-гастроентеролога” (Київ, 2007), І Українському гастротижні (Київ, 2007), підсумкових науково-практичних конференціях професорсько-викладацького складу кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії НМАПО імені П.Л. Шупика.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 друкованих праць, з яких 6 - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, (3 - самостійно), 2 - у матеріалах конгресів і конференцій, які повністю відображають зміст проведених досліджень.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 143 сторінках друкованого тексту і складаються зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що включає 262 роботи, із них 90 - кирилицею та 172 - латиною. Роботу ілюстровано 41 таблицею та 28 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Було проведено загально-клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження 158 хворих (144 чоловіків та 14 жінок) віком від 22 до 72 років. В основну групу ввійшли 93 (58,9%) хворих від 30 до 72 років. Це контингент, який постраждав унаслідок аварії на ЧАЕС, із них 78 (83,9%) - це учасники ліквідації аварії, 15 (16,1%) - мешканці території Київської області, забрудненої радіонуклідами з рівнем радіоактивного забруднення за активністю г-випромінювання Cs¹³⁷ - 185-555 кБк/м²) та тих, що довгий час там працюють. Значення доз зовнішнього випромінювання знаходились у межах 1,2-36 сГр. Групу контролю склали 65 (41,1%) хворих із ГЕРХ, що не мали контакту з іонізуючим випромінюванням. Середній вік пацієнтів основної групи складав 51,2±1,0, контрольної - 46,3±1,9.

Серед хворих переважали особи чоловічої статі: 90,3% - основної та 92,3% - контрольної груп. У результаті дослідження виявлено 105 (66,5%) інфікованих Н.pylori хворих на ГЕРХ (чоловіків і жінок від 33 до 70 років). Із них 67 (63,8%) інфікованих хворих, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, середній вік яких склав 51,1±1,2 роки і 38 (36,2%), що не зазнали впливу іонізуючого випромінювання, середній вік - 45,3±2,4 років.

Із 53 (33,5%) не інфікованих хворих спостерігали чоловіків і жінок від 22 до 72 років. Із них - 26 (49%) не інфікованих основної групи, середній вік 52,5±1,6 років та 27 (51%) контрольної - 47,4±2,9 років.

Діагноз захворювання верифікований за допомогою клінічного обстеження хворих, проведення ЕФГДС за допомогою ендоскопу GIF-Q10,40 фірми “Olympus” із торцевою оптикою та “Pentax” FG-29P за стандартною методикою (1985 р.), при необхідності хромоезофагоскопії з одночасним взяттям біопсійного матеріалу з нижньої третини стравоходу для виявлення морфологічних змін та вивчення стану СОС у хворих з ГЕРХ ЛЧАЕС та осіб, які проживають на радіаційно забрудненій території і хворих ГЕРХ, що не зазнали впливу іонізуючого випромінювання та взяттям біопсійного матеріалу з антрального відділу шлунка для визначення хелікобактеріозу. Інфікованість Н.pylori визначали за допомогою дихального С№і-уреазного, URE-HP тесту. Антихелікобактерні антитіла в сироватці крові - за допомогою імуноферментного аналізу методом ензимзв'язаного імуносорбентного аналізу (ELISA) із використанням діагностичних наборів “CALBIOTECH INC” (США), бактеріологічним методом із визначенням чутливості штамів Н.pylori до АМП: орнідазолу (мератин), метронідазолу, амоксициліну, кларитроміцину, тетрацикліну, фуразолідону.

Ступінь важкості рефлюкс-езофагіту (РЕ) оцінювався за Лос-Анжелеською класифікацією (1998). Здійснювали добовий езофаго-рН-моніторинг за методикою професора В.М. Чорнобрового (1999).

Імунологічні методи дослідження проводили також за загальноприйнятими методиками: 1. Фенотипування лімфоцитів у тестах розеткоутворення з частинками, покритими моноклональними антитілами за методикою Н.А. Лєбєдєва і І.Д. Понякіної (2003). 2. Кількісне визначення імуноглобулінів методом радіальної імунодифузії в гелі за методом Мanchini P. et al. (1965). 3. Визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові за методикою Digeon M. et al. (1977). 4. Оцінка фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові за Є.Ф. Чернушенко (1978).

Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали шляхом комп'ютерної обробки даних за допомогою програми “Статистика” та пакету статистичних програм MS Excel XP. Вибіркові параметри, що наводяться в таблицях дисертаційної роботи, мають такі позначення: М - середнє значення, s - стандартне (середньоквадратичне) відхилення, m - похибка середнього значення, р - досягнутий рівень значимості, n - обсяг аналізованої групи. Порівняння відносних або виражених у відсотках величин здійснювалося за допомогою критерію ² (хі-квадрат) та критерію Вілкоксона.

Статистична обробка передбачала порівняння показників езофаго-рН-моніторингу за добу. Вивчали динаміку наступних показників: середнє значення замірів рНХ; середня величина мінімальних та максимальних значень рНminХ, рНmaxХ; середня кількість рефлюксів з рН<4,00 (nW4) і з їх тривалістю більше 5 хвилин (n1W4); середня кількість рефлюксів з рН>7,00 (nW7) і з їх тривалістю понад 5 хвилин (n1W7). Аналізували розподіл рН за функціональними (ФІ) та цілими інтервалами рН (ІрН). Ефективність терапії оцінювали шляхом порівняння результатів досліджень із показниками норми.

У комплексному лікуванні пацієнтів ГЕРХ при наявності Н.pylori застосовувались антибактеріальні та антисекреторні препарати в антихелікобактерних схемах згідно Маастрихтських узгоджень (2000, 2005). Використовували наступні схеми АХТ:

· омепразол (гасек гастрокапс) 20 мг двічі, амоксицилін 1000 мг двічі, орнідазол (мератин) 500 мг двічі на день протягом 7 днів;

· омепразол (гасек гастрокапс) 20 мг двічі, амоксицилін 1000 мг двічі, кларитроміцин 500 мг двічі на день - 7 днів;

· омепразол (гасек гастрокапс) 20 мг двічі, тетрациклін 500 мг двічі, фуразолідон 100 мг чотири рази на день, калоїдний цитрат вісмуту (де-нол) 120 мг двічі на день протягом 7 днів;

· рабепразол 20 мг двічі на день, орнідазол в дозі 500 мг двічі на день та кларитроміцин 500 мг двічі на день - (орністат) протягом 7 днів.

Після використання АХТ терапії на 10-й - 12-й день проводили повторний езофаго-рН-моніторинг для подальшої корекції лікування.

У разі відсутності інфікованості, пацієнтам із Н.pylori (-) ГЕРХ призначали антисекреторний препарат омепразол у стандартних дозах. На 5-й - 7-й дні проводили повторний езофаго-рН-моніторинг та в залежності від отриманих даних формували комплекси лікування.

У результаті добового езофаго-рН-моніторингу в обстежених хворих були виявлені: кислий рефлюкс, лужний та змішаний. При наявності кислого рефлюксу призначали омепразол 20 мг двічі на день та домперідон 10 мг тричі на день, при змішаному - комплекс з омепразолу 20 мг двічі на день та домперідону 10 мг тричі на день із поступовим зниженням дози ІПП до 20 мг на день та призначенням урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) 250 мг двічі на день, при лужному - комплекс із домперідону 10 мг тричі на день, УДХК 250 мг двічі на день та білосорбу по 1 болюсу тричі на день.

Термін лікування складав у середньому 8 тижнів із подальшим призначенням підтримуючої терапії при необхідності.

Результати дослідження та їх обговорення. У хворих із ГЕРХ виявляли супутню патологію серцево-судинної, нервової, ендокринної, дихальної систем. В основній групі частіше спостерігали - ГХ у 44,1%±5,1% осіб, у контрольній групі - у 10,8%±3,8%, ІХС - у 39,8%±5,1% проти 23,1%±5,2%, холецистити, дисфункцію жовчного міхура - у 62,4%±5% проти 46,2%±6,2% осіб, захворювання дихальних шляхів - у 26,9%±4,6% проти 13,8%±4,3%, що говорить про достовірну відмінність (р<0,05) проявів цих симптомів в основній та контрольній групах.

Хворі з ГЕРХ, що не зазнали впливу іонізуючого випромінювання, у більшій мірі мали вегето-судинну дистонію - у 16,9%±4,7%, в основній групі - у 7,5%±2,7%, захворювання нирок - у 10,8%±3,8% проти 6,5%±2,5%, панкреатити - у 10,8%±3,8% проти 9,7%±3,1% осіб.

У результаті проведеного клінічного обстеження у хворих основної групи частіше, ніж контрольної, спостерігали біль (83,9%±3,8% випадків проти 67,7%±5,8%), що говорить про (р<0,05) відмінність симптому у хворих даних груп. Кількість відрижок була майже однаковою як у хворих основної, так і контрольної груп (75,3%±4,5% проти 73,8%±5,5%), а печія більше виявлялась у хворих контрольної групи в порівнянні з хворими основної групи (83,1%±5,0% проти 68,8%±4,8%).

Під час ЕФГДС виявлено, що у хворих із ГЕРХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, частіше ніж у контрольній групі спостерігались РЕ ст. А - 39,8%±5,1%, виразка цибулини ДПК в 11,8%±3,3%, ДГР в 37,6%±5,0%, але достовірної різниці між цими показниками у хворих обох груп не виявлено.

У хворих основної групи частіше визначались ерозивна гастропатія в 35,0%±5,0%, катаральна дуоденопатія в 51,6%±5,2%, ніж у осіб контрольної групи - у 21,5%±5,0% та 33,8%±5,9% відповідно, ці дані свідчать про (р<0,05) відмінність між показниками у хворих обох досліджуваних груп. Найчастіше ДГР мав місце при РЕ ст. В - 27,9%, ст. С, D - 40,0% в основній групі. Це свідчить про те, що у хворих даної групи частіше спостерігалися ерозивні та виразкові процеси у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (ШКТ), а ДГР впливала на ступінь важкості РЕ. У більшій мірі це простежено у хворих, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, що може вказувати на більш виражене порушення моторики у досліджуваного контингенту хворих.

Ендоскопічно частота виявлення РЕ була більшою в основній групі у Н.рylori позитивних (+) хворих та в контрольній - у Н.рylori негативних (-) хворих.

У хворих основної групи, серед інфікованих, переважали особи, в яких були ендоскопічні прояви езофагіту ст. А у 28 з 67 (41,8%±6,0%), серед неінфікованих - у хворих із ГЕРХ без езофагіту - у 11 з 26 (42,3%±9,7%).

Достовірною була різниця між показниками кили стравохідного отвору діафрагми (КСОД) в основній групі у Н.рylori (+) та Н.рylori (-) хворих із ГЕРХ. Частіше, у 29,9%±5,6% випадків проти 11,5%±6,3% КСОД спостерігалась при наявності інфікованості Н.рylori. Також зазначено, що частіше НСС траплявся у Н.рylori (+) хворих в основній групі - 37,3%±5,9%.

Ерозії слизової оболонки шлунка (СОШ), переважно, спостерігались у Н.рylori (+) хворих ГЕРХ основної групи (24 35,8%±3,9%).

Еритематозну дуоденопатію в більшій мірі виявляли в основній групі у Н.рylori (+) хворих у 52,2%±6,1%, ерозивну дуоденопатію - у 20,9±5,0% та ВХДПК - у 13,4%±4,2%, із чого можна зробити висновок, що Н.рylori відіграє роль у виникненні уражень СО верхніх відділів ШКТ.

При морфологічному дослідженні СОС у 30 осіб основної та у 38 осіб контрольної груп виявлено, що у хворих, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, частіше, ніж у контрольній групі зустрічались дисплазія багатошарового плоского епітелію - у 30,0%±8,4% проти 28,9%±7,4%, запальна інфільтрація в субепітеліальному шарі в 23,3%±7,7% проти 21,1%±6,6%, солітарні та множинні папіломи - у 10,0%±5,5% проти 7,9%±4,4% випадків, атрофія епітелію СОС - у 3,4% проти 2,6% та лише в основній групі відмічали гіперкератоз, ороговіння папілом у 13,3%±6,2%. “Шлункова” метаплазія частіше мала місце в даній обстеженій групі в 20,0%±7,3% випадків проти 5,3% - контрольної групи.

Дис- та гіперкератоз визначали в 10,0%±5,5% випадків в основній групі проти 28,9%±7,4% випадків у контрольній, що вказує на достовірну (р<0,05) ймовірність розбіжностей прояву цих показників між двома групами.

Після 8 тижнів лікування проводили повторну біопсію СОС в 10 хворих на ГЕРХ і вивчали її морфологічну картину. У хворих не виявили ознак запальної інфільтрації в субепітеліальному шарі, у меншій кількості була зареєстрована гіперплазія багатошарового плоского епітелію та базально-клітинна гіперплазія, дисплазія.

У хворих на ГЕРХ, що зазнали радіаційного впливу спостерігалось зниження CD4+ хелперів як в абсолютних числах (абс.ч.) - (0,51±0,02) так і у відсотках (27,5±0,95%), тенденція до зниження в абс.ч. CD8+ кілерів (0,32±0,01) і CD22+ (0,35±0,02), а також CD4/CD8 - 1,6±0,05 і CD16+ природних кілерів (0,29±0,01%). У хворих на ГЕРХ, що не зазнали впливу іонізуючого випромінювання була тенденція до зниження в абс.ч. CD4+ (0,69±0,04), CD8+ (0,31±0,01) та CD22+ (0,34±0,03).

У хворих виявили достовірну відмінність (р<0,05) між показниками CD4+ в абс.ч. в основній групі (0,51±0,02) і контрольній - 0,60±0,04 та у відсотках (27,5±0,95% і 33,4±1,25%) відповідно, також між показниками ФЧ в основній групі 56,6±3,35% проти 70,8±4,7% контрольної, показниками CD16+ в основній групі, як в абс.ч. 0,29±0,01 проти 0,36±0,02 контрольної, так і у відсотках 16,3±,63% проти 19,1±0,78%, CD4/CD8 - в основній групі 1,59±0,05 проти 1,98±0,07 контрольної.

У хворих на ГЕРХ основної групи була підвищена кількість ЦІК в 116,0±14,0%, тенденція до підвищення IgG (15,0±0,6%). IgА та М були в межах норми.

Відмічали достовірну відмінність (р<0,05) у хворих основної і контрольної груп між показниками ЦІК в (116,0±14,0% проти 72,5±5,1%) та IgG (15,0±0,6% проти 13,2±0,6%). А також у групі здорових осіб та основній групі між показником IgG (14,3±0,7% проти 15,2±0,6%).

Із кількості обстежених хворих, які зазнали радіаційного впливу, виявлено в 25 осіб (49%) зменшення вмісту CD4+ при нормальній кількості CD8+, що вважається характерним для імунодефіцитних станів різного генезу. У 17 хворих (33,3%) спостерігали зниженням індексу CD4/CD8, у 8 (15,7%) індекс CD4/CD8 був у межах норми.

Зниження рівня CD4+-лімфоцитів в 11 осіб (21,6%) при помірному зменшенні числа CD8+, серед них у дев'яти (17,6%) імунорегуляторний індекс CD4/CD8 був знижений, а в двох (3,9%) - у нормі. Вважають, що дані положення “імунологічного компаса” зустрічаються при інтоксикаціях, стресорних станах, імуносупресорній терапії, іонізуючому випромінюванні. В обстежених цього контингенту мають місце два з них: визначена доза радіаційного опромінення і стресорний стан, пов'язаний з емоційними переживаннями.

До початку лікування 67 хворих ГЕРХ H.pylori (+), що зазнали впливу іонізуючого випромінювання були розділені на (57 та 10 осіб) у залежності від лікувального комплексу.

При визначенні чутливості штамів H.pylori до АМП: орнідазолу, метронідазолу, амоксициліну, кларитроміцину, тетрацикліну, фуразолідону виявили, що до метронідазолу були чутливі штами H.pylori в 27 осіб (40,3%), у решти (59,7%) - не чутливі. Також не чутливими штами були до амоксициліну в 5 (8,8%) хворих, до тетрацикліну і орнідазолу - у 3 (4,5%) хворих, у 9 (13,4%) - до кларитроміцину, в 11 (16,4%) - до фуразолідону.

У клінічній картині 57 осіб до лікування переважали скарги на біль в епігастрії в 91,2%±3,7% випадків, відрижки - у 75,4%±5,7%, печію - у 71,9%±6,0%, рідше турбували нудота, гіркота в роті, дисфагія. У 6 (8,9%) хворих в анамнезі спостерігалась ВХ.

Під впливом запропонованих лікувальних комплексів, з урахуванням чутливості штамів H.pylori до АМП, виявлена позитивна динаміка клінічної картини захворювання. Усі хворі добре переносили лікування. Побічних реакцій не відзначали.

У результаті проведеної терапії у хворих із ГЕРХ болі в епігастрії значно зменшились або зникли в половини хворих на другу добу, у інших - на третю-четверту добу від початку лікування. Одночасно зменшились - печія, нудота, відрижки кислим протягом 1-го тижня, гіркота в роті та дисфагія - на 7-й - 10-й день. Контроль ФГДС проводили через 4 і 8 тижнів після закінчення лікування. Через 4 тижні було виявлено 100% рубцювання виразок, зникли ознаки активного запалення СОС, ознаки запалення СОШ в 20 випадках (35,1%) із 25, запалення ДПК - у 22 випадках (38,6%) із 28, зникли ерозії, ДГР зустрічався в 3 випадках (5,3%) із 18, ФНК - у 17 (29,8%) із 20.

При використанні режимів АХТ у хворих на ГЕРХ, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, спостерігалась ерадикація в 94,7% за умови лікування комбінацією омепразолу, амокисциліну, орнідазолу, у 94,4% при використанні омепразолу, тетрацикліну, фуразолідону і вісмута цитрату та в 90% при поєднанні омепразолу, кларитроміцину, амокисциліну. Ерадикація була успішною в 53 з 57 хворих, що склало (92,9%).

У залежності від чутливості штамів H.pylori до АМП у 10 хворих проведена АХТ рабепразолом, орнідазолом, кларитроміцином (орністат). У них до початку лікування основною скаргою була печія, яка зустрічалась у всіх обстежених, у більшості хворих щоденно, особливо після їжі, посилювалась у положенні лежачи, нудота і відрижки у 6 (60,0%), болі в епігастрії у 8 (80%), а гіркота в роті лише в половини хворих, дисфагії не відмічали.

При ендоскопічному обстеженні у всіх хворих із ГЕРХ спостерігали ерозивні езофагіти, у меншої кількості - еритематозну гастропатію, а дуоденопатію - у 7 хворих (70,0%); ФНК, виразки шлунка і ДПК виявляли в половини хворих (50,0%); ерозивну гастропатію, ДГР - у 4 осіб і найрідше ерозивну дуоденопатію та КСОД - у 3 осіб.

Після лікування, під час ФГДС, у хворих на ГЕРХ відмічали загоєння ерозій, зменшення гіперемії, набряку слизової у стравоході, шлунку, ДПК. В одного хворого залишалась еритематозна гастропатія, у двох хворих еритематозна дуоденопатія і КСОД та у чотирьох - ФНК.

Ерадикація H pylori після застосування орністату була в 90% хворих.

У процесі роботи був проведений езофаго-рН-моніторинг у 117 (74%) хворих до лікування: у 93 (79,5%) осіб основної групи та у 24 (20,5%) - контрольної.

Виявлено, що у хворих основної групи з ендоскопічно (+) формою ГЕРХ у порівнянні з ендоскопічно (-) був достовірно (р<0,05) меншим nWv7 - 95,9±18,2 проти 183,0±37,0 і кількість n1Wv7 - 5,3±1,5 проти 11,4±3,9.

У хворих контрольної групи вірогідними (р<0,05) були показники n^W4, n1^W4 і nWv7 у хворих з РЕ ст. В-D у порівнянні з РЕ ст. А, причому кількість епізодів рефлюксу nWv7 був значно менший у хворих із РЕ ст. В-D.

Аналіз розподілу показників езофаго-рН-моніторингу за ФІрН у хворих на ГЕРХ показав, що значення ФІрН5,4,1 трохи менші в контрольній групі, у той час як в основній групі - у ФІрН3,2,0. Між двома показниками ФІрН5 обох груп мала місце достовірна відмінність (р<0,05), яка вказує на те, що у хворих основної групи частіше виникали рефлюкси при рН (0,86-1,29). Хоча загальна картина показує, що в обох групах характерне закислення стравоходу.

Використання добового рН-моніторингу в дослідженні кислотно-лужного стану стравоходу дозволило достовірно диференціювати патологічний ГЕР: кислий, лужний чи змішаний.

Для оцінки ефективності омепразолу у хворих ГЕРХ обстежено 83 хворих на ГЕРХ, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання - 26 осіб з Н. pylori (-) та 57 з Н. pylori (+) формою ГЕРХ (після проведення ерадикації Н. pylori) та 10 хворих ГЕРХ контрольної групи.

Враховуючи результати езофаго-рН-моніторингу у 83 хворих на ГЕРХ основної групи до лікування виявлені: у 26 хворих кислий рефлюкс, у 13 - лужний і у 44 - змішаний. Із 10 хворих контрольної групи - у 4 хворих кислий рефлюкс, у 4 - змішаний і в 2 - лужний. Лікувальні схеми були використані в залежності від наявності чи відсутності Н.pylori.

У динаміці, на 10-й день лікування, у 83 хворих основної групи відзначали болі в епігастрії у 18 (21,7%±4,5%) проти 77,1%±4,6% до лікування, відрижки - у 14 (16,9%±4,1%) проти 77,1% ± 4,6%, печія спостерігалась у 12 хворих (14,5% ±3,9%) проти 65,1%±5,2%, нудота - у 10 (12%±3,6%) проти 28,9%±5,0%, гіркота - у 8 (9,6%±3,2%) проти 26,5%±4,8%, що вказує на достовірну відмінність (р<0,05) між показниками.

Після лікування печія, нудота і дисфагія не зустрічались, болі в епігастрії і відрижки залишались у двох хворих в (2,4%), гіркота - у одного (1,2%).

Ерозії шлунку СОС, шлунка і ДПК епітелізувались, КСОД відмічали в 19,3%±4,3%, ФНК - у 24,1%±4,7% та у невеликій кількості хворих еритематозну гастропатію, дуоденопатію, ДГР.

Після повторно проведеного рН-моніторингу в 93 хворих ГЕРХ (83 осіб основної групи та 10 осіб - контрольної) на 5-у - 7-у добу лікування Н.pylori (-) хворих із ГЕРХ та на 10-у - 12-у добу лікування Н.pylori (+) хворих із ГЕРХ, були отримані такі результати: у І групі кислий рефлюкс - у 18 із 30 хворих (60,0%) зникав, але вони продовжували прийом омепразолу 20 мг двічі на день та додатково їм призначали домперідон. У 12 із 30 хворих із кислим рефлюксом (40,0%) з'являвся лужний, цим хворим залишали в лікуванні омепразол 20 мг на день та включали в лікування домперідон і УДХК, у ІІ групі лужний рефлюкс зменшувався, хворим виключали з лікування омепразол, але додавали домперідон, УДХК і білосорб. У ІІІ групі зі змішаним рефлюксом кисла компонента рефлюксу зникала, у 16 з 48 хворих (33,3%) лужна компонента рефлюксу зменшувалась, для подальшого лікування залишали домперідон, який призначали на початку лікування та зменшували дозу омепразолу до 20 мг на день, а в 32 осіб із 48 (66,6%) лужна компонента рефлюксу дещо збільшувалась, то окрім домперідону, омепразолу в дозі 20 мг на день додавали ще й УДХК.

Отримані дані порівнювали з результатами добового езофаго-рН-моніторингу до початку фармакотерапії. На фоні терапії спостерігали достовірне (р<0,05) зростання величини показника рНminХ з (1,81±0,2 до 4,32±1,0), зменшення % часу з рН<4 від (1,67±0,2 до 0,053±0,01) і кількості рефлюксів n^W4, а також зникнення n1^W4, що обумовлено кислотоблокуючою дією препарату. Показники рНmaxХ, nWv7, n1Wv7 мали тенденцію до збільшення, що в сукупності обумовлено олужненням внутрішньостравохідного середовища під впливом терапії. Оцінка результатів добового езофаго-рН-моніторингу у хворих основної групи без прояву езофагіту показала достовірне (р<0,05) збільшення рНminХ з (1,54±0,17 до 3,49±0,21). Кількість ГЕР n^W4 в динаміці лікування в порівнянні з такими ж показниками внутрішньостравохідного рН у хворих до початку лікування відповідно (р<0,05) зменшилась у хворих з ендоскопічно (-) формою ГЕРХ з 86,6±16,3 до 5,18±1,8. Кількість лужних рефлюксів nWv7 мали тенденцію до зменшення з 199,8±29,6 до 144,0±21,2 і n1Wv7 - з 13,9±4,79 до 13,0±4,0.

Нами не були виявлені у хворих ГЕР n1^W4 тоді як, перед початком лікування їх кількість складала 2,81±0,9.

Загальна кількість nWv7, n1Wv7 в основній групі достовірно (р<0,05) стала більшою у хворих з проявами РЕ, добовий езофаго-рН-моніторинг яким проводився в динаміці лікування, у порівнянні з цими показниками перед початком лікування і відповідно складала nW7 з 68,5±10,8 до 152,0±20,9; n1W7 з 2,57±0,83 до 12,6±2,2. Спостерігалось достовірне (р<0,05) зменшення показників n^W4 з 65,6±9,0 до 7,78±2,0, зникнення рефлюксу n1^W4, достовірне (р<0,05) збільшення рНminХ з 2,0±0,2 до 4,79±1,31, рНmaxХ з 7,54±0,12 до 7,88±0,08.

В ендоскопічно (-) хворих у контрольній групі до та в динаміці лікування відмічали збільшення показників рНminХ, рНх, nWv7, n1Wv7, достовірне (р<0,05) зменшення - n^W4 з 37,0±19 до 3,0, зникнення рефлюксу n1^W4.

У пацієнтів із РЕ в контрольній групі виявляли достовірне (р<0,05) збільшення показників рНminХ, рНmaxХ, рНХ, n1Wv7 та (р<0,05) зменшення - n^W4, зникнення рефлюксу n1^W4.

При аналізі розподілу показників добового езофаго-рН-моніторингу за ФІрН у 83 хворих на ГЕРХ в динаміці терапії було вірогідне (р<0,05) зменшення значень ФІрН5-2, а також збільшення в ФІрН0 за рахунок вираженої кислотоблокуючої дії препарату.

У контрольній групі показники ФІрН4,2-0 достовірно (р<0,05) відрізнялись до та в динаміці лікування і мало місце збільшення значення ФІрН0 також за рахунок кислотоблокуючої дії препарату.

За ІрН - моніторингу в основній групі, на фоні лікування, показники рН в ІрН8 не були виявлені, а в ІрН7-3 зменшувались у динаміці лікування за рахунок зменшення агресивних ушкоджуючих потенцій рефлюксату і в ІрН6-3 достовірно (р<0,05) відрізнялись у порівнянні з показниками до лікування. Спостерігали (р<0,05) збільшення ІрН1,2, що вказує на олужнення внутрішньостравохідного середовища. У контрольній групі в динаміці лікування значення в ІрН8 також не були виявлені, в ІрН7-3 зменшувались, але вірогідно (р<0,05) - в ІрН6-3. Достовірне (р<0,05) збільшення відсотку значення рН в ІрН1,2 спостерігалося і в контрольній групі.

Таким чином, було встановлено, що омепразол у дозі 20 мг двічі на день вже на 7-й - 10-й день лікування хворих із ГЕРХ проявляє достатній антисекреторний ефект, а також спостерігається зникнення або зменшення клінічних симптомів, збільшення рН рефлюксату за даними рН-моніторингу.

Використання індивідуально підібраних комплексів та схем призвело до клінічної ремісії у 96,4%, ендоскопічної ремісії у 92,8% хворих ГЕРХ, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання.

Тобто, ефективність лікування ГЕРХ підвищувалась при індивідуальному визначенні рефлюксу (кислого, лужного чи змішаного) та підборі лікувальних комплексів, а також проведенні контролю їх ефективності, що дає змогу відкоректувати та покращити лікування за допомогою індивідуально підібраних схем.

Підводячи підсумок отриманих результатів, слід відмітити, що ГЕРХ у хворих, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, перебігає важче за рахунок більш вираженого больового синдрому, моторних розладів, що вимагає спеціальних методів діагностики (оцінки моторики, ендоскопічної картини верхніх відділів ШКТ і кислотно-лужного стану стравоходу) та індивідуалізації у лікуванні з врахуванням цих даних.

Результати проведених досліджень свідчать про можливість підвищення ефективності лікування пацієнтів із ГЕРХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, що виявляється у визначенні особливостей рефлюксату, обгрунтуванні вибору ефективного антисекреторного препарату, доцільності використання АХТ та додаткового призначення прокінетиків, УДХК і білосорбу.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і вирішення наукового завдання, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих із ГЕРХ, що зазнали радіаційного впливу на основі вивчення особливостей діагностики і розробки індивідуальних комплексів лікування.

1. Клінічна картина ГЕРХ в обстежених хворих, які зазнали опромінення, має типовий перебіг у 78,5% випадків, але супроводжується больовим синдромом у 83,9% осіб основної групи та в 67,7% - контрольної, печією - у 68,8% проти 83,1%, симптомами диспепсії в 75,3% випадків в основній групі та в 80,0% - контрольній. Інфекція H.pylori виявлена в 72,0% випадків в основній групі та в 58,5% випадків серед хворих контрольної групи.

2. Ендоскопічно позитивний варіант ГЕРХ у хворих, які зазнали радіаційного впливу, зустрічається в 77,4%±4,3% випадків захворювання. Рефлюкс-езофагіт із ст. А складають 39,8%±5,1% випадків, ст. В - 25,8%±4,5%, ст. С, D - 11,8%±3,3%. Ендоскопічно негативний варіант спостерігається в 22,6%±4,3% випадків.

3. При морфологічному дослідженні СОС у хворих ГЕРХ, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, були виявлені дисплазія багатошарового плоского епітелію в 30,0% випадків. Запальна інфільтрація в субепітеліальному шарі - у 23,3% випадків, у контрольній групі - в 21,1%. Ороговіння папілом діагностовано в 13,3% випадків, солітарні і множинні папіломи - у 10,0%, а “шлункову” метаплазію - у 20,0% випадків у групі пацієнтів ГЕРХ, що зазнали радіаційного впливу. У той же час дис- та гіперкератоз мав місце в 10,0% випадків в основній та в 28,9% - контрольній групах.

4. Імунологічні зміни у хворих основної групи характеризуються зниженням показників CD4+-лімфоцитів як у абсолютних числах 0,5±0,02, так і у відсотках 27,5±0,1%, підвищенням кількості ЦІК в 116,0±14,0% випадків, що свідчить про дію іонізуючого випромінювання та стресорний стан, у той час як у хворих контрольної групи показники були в межах норми.

5. Оцінка комплексу показників езофаго-рН-моніторингу дає змогу підвищити якість діагностики ГЕРХ, покращити підбір дози препаратів для лікування та формування індивідуальних лікувальних комплексів у залежності від характеру рефлюксу. У 83 осіб основної групи був виявлений: кислий рефлюкс, який мав місце у 31,3% випадків, лужний - у 15,7% та змішаний - у 53,0% випадків.

6. Чутливість штамів H.рylori в обстежених хворих основної групи була більшою до орнідазолу і тетрацикліну у (95,5%), амоксициліну у (91,2%), кларитроміцину у (86,6%). Ефективність АХТ у 67 хворих на ГЕРХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання, склала 92,5% при застосуванні лікувальних комплексів із використанням АМП із визначенням чутливості до них H.pylori.

7. Після проведення ерадикації H.pylori і повторного езофаго-рН-моніторингу, при наявності кислого рефлюксу найбільш ефективним виявився лікувальний комплекс з омепразолу 20 мг двічі на день та домперідону 10 мг тричі на день, при змішаному - комплекс з омепразолу 20 мг двічі на день та домперідону 10 мг тричі на день із поступовим зниженням дози ІПП до 20 мг на день та призначенням УДХК 250 мг двічі на день, при лужному - комплекс із домперідону 10 мг тричі на день, УДХК 250 мг двічі на день та білосорбу по 1 болюсу тричі на день. Використання індивідуально підібраних комплексів та схем лікування призвело до клінічної ремісії у 96,4%, ендоскопічної ремісії у 92,8% хворих ГЕРХ основної групи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Із метою вибору тактики лікування в разі підозри на ГЕРХ пропонуємо обов'язкове проведення ендоскопічного обстеження верхніх відділів травного каналу з хромоскопією, визначення ступеня тяжкості РЕ, взяття біопсії не тільки з нижніх відділів стравоходу, але й в ділянці стикової зони (переходу слизової стравоходу в СОШ) та визначення інфікованості Н. рylori в СОШ і вивчення чутливості штамів Н. рylori до АМП, що дасть змогу підвищити ефективність лікування за рахунок індивідуально підібраних лікувальних комплексів.

3. У хворих на ГЕРХ рекомендується традиційна АХТ із застосуванням амоксициліну, орнідазолу (мератин) та омепразолу (гасек гастрокапс) впродовж 7 днів, що сприяє ерадикації Н.pylori-інфекції у 94,7% хворих та зі застосуванням тетрацикліну, фуразолідону, омепразолу і калоїдного цитрата вісмуту - у 94,4% осіб. У схемах із включенням: кларитроміцину, орнідазолу, рабепразолу; кларитроміцину, амоксициліну, омепразолу ерадикація спостерігалась у 90,0% випадків.

4. При наявності кислого рефлюксу найбільш ефективний є лікувальний комплекс з омепразолу 20 мг двічі на день та домперідону 10 мг тричі на день, при змішаному - комплекс з омепразолу 20 мг двічі на день та домперідону 10 мг тричі на день із поступовим зниженням дози ІПП до 20 мг на день та призначенням УДХК 250 мг двічі на день, при лужному - комплекс із домперідону 10 мг тричі на день, УДХК 250 мг двічі на день та білосорбу по 1 болюсу тричі на день. Приведені комплекси рекомендується застосовувати протягом двох місяців із подальшим, у разі потреби, індивідуально підібраним підтримуючим лікуванням.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

омепразол гастроезофагеальний рефлюксний хвороба

1. Харченко Н.В. Комплексне лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та виразкову хворобу, асоційовану Неlicobacter pylori / Н.В. Харченко, О.П. Гнатенко // Ліки України. - 2004. - №12. - С. 65-68. Дисертанту належить фрагмент дослідження 10 хворих на ГЕРХ. Професор Н.В. Харченко провела аналіз результатів, написала статтю та підготувала її до друку.

2. Гнатенко О.П. Резистентність штамів Helicobacter pylori до антибактеріальних препаратів у хворих з виразковою хворобою дуоденальної локалізації та хелікобактерпозитивною гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання / О.П. Гнатенко, О.І. Нікольська, М.А. Барчук // Сімейна медицина. - 2005. - №1. - С. 41-42. Дисертант здійснила аналіз літературних джерел, провела набір 28 хворих на ГЕРХ, аналіз результатів, сформувала висновки та підготувала статтю до друку. Співавтори провели набір 29 хворих з ВХ.

3. Харченко Н.В. Ефективність орністату в лікуванні хворих з виразковою хворобою дуоденальної локалізації і хелікобактерпозитивною гастроезофагеальною рефлюксною хворобою / Н.В. Харченко, О.П. Гнатенко // Матер. Міжнародного медико-фармацевтичний конгресу “Ліки та життя”. - Київ, 2005. - С. 82-83. Здобувачем проведено набір клінічного матеріалу 10 хворих на ГЕРХ та підготовку тези до друку. Проф. Н.В. Харченко провела аналіз результатів.

4. Харченко Н.В. Ефективність мератину в комплексному лікуванні хворих з хелікобактерпозитивною гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання / Н.В. Харченко, О.П. Гнатенко, О.І. Нікольська // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2006. - Випуск 37. - С. 626-631. Здобувач здійснила аналіз літературних джерел, набір клінічного матеріалу. Аналіз результатів, написання статті та підготовка її до друку - під керівництвом проф. Н.В. Харченко. Співавтором О.І. Нікольською проведений бактеріологічний метод дослідження з визначенням чутливості штамів Н.pylori до АМП.

5. Гнатенко О.П. Морфологічні особливості слизової стравоходу при ГЕРХ у хворих, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання / О.П. Гнатенко // Матер. конгресу Х Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 2006. - С. 13.

6. Гнатенко О.П. Частота виявлення Н.pylori у хворих ГЕРХ, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання та перебіг її в залежності від інфікованості / О.П. Гнатенко // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - Київ, 2007. - Випуск 16 (книга 2). - С. 27-32.

7. Гнатенко О.П. Стан клітинного та гуморального імунітету у хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання / О.П. Гнатенко // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - Київ, 2008. - Випуск 17. (книга 1). - С. 257-263.

8. Гнатенко О.П. Прогнозування ефективності лікування хворих гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання омепразолом “Гасек Гастрокапс” за допомогою внутрішньостравохідного рН моніторингу / О.П. Гнатенко // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - Київ, 2008. - Випуск 17. (книга 2.) - С. 378-384.

Размещено на Allbest.ru