Клініко-психологічні особливості пацієнтів з ішемічною хворобою серця

Kulik A.L. Clinicopsychological peculiarities in patients with ischemic heart disease. - Manuscript.

Dissertation for a Candidate's of Medical Sciences degree by speciality 19.00.04 - medical psychology. - Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Ukraine. - Kharkiv, 2009.

Dissertation is devoted to development of the medicopsychological accompaniment system of patients with ischemic heart disease on the basis of clinicopsychological indexes dynamics study. 142 patients (77 men and 65 women) with the pain form of IHD in age from 45 to 60 years were examined.

On the basis of clinicopsychological indexes determination (general QoL index (GQoLI), levels of depression, anxiety, patient's state of health estimation and pain perception; type of relation to the illness, functional class (FC) of exertional angina (EA) and HRV - indexes of total power (TP) of HRV spectrum, powers of subdomains of very low (VLF), low (LF), high frequencies (HF) and LF/HF ratio) in patients with IHD in groups with a presence and absence of the depressive disorders at the beginning, in 3 weeks, 3, 6 and 12 months of basic therapy, it was determined, that the depressive disorders result in worsening of QoL and HRV indexes. It was shown, that basic IHD therapy in the group of depressed patients with positive dynamics doesn't allow to attain QoL and HRV indexes, registered in the group of non-depressed patients. It was determined, that using of cognitive psychotherapy and adding of tianeptine to basic IHD therapy in depressed patients allows not only to improve QoL and HRV indexes, but also attain the values of the proper indexes as in non-depressed group.

Key words: ischemic heart disease, depressive disorders, quality of life, heart rate variability, tianeptine.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є одним із найпоширеніших у світі захворювань серцево-судинної системи. На частку ІХС доводиться понад половину всіх смертей від серцево-судинних захворювань (М.І. Лутай, 2002). Слід також ураховувати велику соціально-економічну значущість ІХС, яка призводить до відносно ранньої втрати працездатності та інвалідизації хворих (М.Н. Довженко, 2006; О.В. Іпатов, 2005). Дослідження останніх років показують, що крім таких показників, як вік, дисліпідемії (В.Н. Коваленко, 2002), табакокуріння, значний вплив на розвиток, перебіг та прогноз захворювання справляє депресія (Е.А. Ушкалова, 2006; Г.В. Погосова, 2002).

Депресія у різних своїх проявах серед амбулаторних і стаціонарних пацієнтів з ІХС зустрічається в 10-33% випадків (S. L. Dunn, 2006; A. A. Ariyo, 2001). Частота депресивних розладів у популяції складає 4,7-25,8% у жінок та 2,1-12,3% у чоловіків, і вона неухильно прогресує з віком (Н. О. Марута, 2008; В. С. Підкоритов, 2002). Наявність депресії асоціюється не тільки з пониженням якості життя (ЯЖ) пацієнтів (Н. О. Марута, 2004; R. Bernice, 2003; Г. В. Погосова, 2001), але й з підвищенням ризику серцево-судинних ускладнень (Г. В. Погосова, 2002) та смерті (J. C. Barefoot, 1996). Одним з можливих патогенетичних механізмів взаємозв'язку депресії та серцево-судинних розладів може являтися порушення балансу між впливами парасимпатичної і симпатичної нервових систем (R. C. Veith, 1994).

Незважаючи на існуючі стандарти терапії ІХС (В. М. Коваленко, М. І. Лутай, 2005), актуальним залишається пошук більш ефективних лікарських препаратів для терапії супутніх депресивних розладів. За даними K. Beliles (1998), у більшості випадків для контролю депресії необхідно вдаватися до допомоги тих або інших антидепресантів. У зв'язку з тим, що трициклічні антидепресанти мають кардіотоксичні ефекти (Б. В. Михайлов, 2008; Г. В. Погосова, 2002), інгібітори моноамінооксидази і, рідше, інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть призводити до розвитку важкої гіпотензивної реакції, вибір найбезпечнішого антидепресанту для лікування депресії у пацієнтів з ІХС є достатньо проблематичним (А. Б. Смулевич, 2004). В той же час довгострокова ефективність базової терапії і її вплив на ЯЖ і показники варіабельності серцевого ритму (ВСР) у хворих на ІХС з супутніми депресивними розладами не висвітлені в літературі. Не вивчені, зокрема, і можливості доповнення базової терапії тіанептином, хоча є підстави передбачати, що цей препарат, що має добру переносимість, м'яку антидепресивну та анксіолітичну дію може бути вельми ефективний у таких хворих. Дослідження механізмів регулювання фізіологічних функцій організму за наявності депресивних розладів можуть надати істотну допомогу у прогнозуванні стану хворого, сприяючи таким чином ефективності терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до теми науково-дослідної роботи «Науково обґрунтувати диференціально-діагностичні критерії депресивних розладів у хворих, що знаходяться на лікуванні в загальносоматичних стаціонарах та розробити принципи їх терапії» за Міжгалузевою комплексною програмою «Здоров'я нації» (шифр НДР ПР ЗН.1.03, № Держреєстрації 0103U001309) та науково-дослідної роботи медичного факультету Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна Міністерства освіти і науки України «Розробка та дослідження біозворотного зв'язку на підґрунті варіабельності серцевого ритму» (№ Держреєстрації 0106U001555), що входить у координаційний план пріоритетних напрямків наукових досліджень, затверджений Міністерством освіти і науки України.

Мета дослідження - система медико-психологічного супроводу пацієнтів з ішемічною хворобою серця на підставі аналізу динаміки клініко-психологічних показників.

Завдання роботи:

1. Вивчити клініко-психологічні особливості хворих на ІХС з наявністю та відсутністю депресивних розладів.

2. Дослідити характер особистісного реагування на хворобу (внутрішня картина хвороби) та якість життя у пацієнтів з наявністю та відсутністю депресивних розладів.

3. Вивчити динаміку показників психологічного стану та якості життя у хворих на ІХС з наявністю та відсутністю депресивних розладів.

4. Дослідити динаміку показників варіабельності серцевого ритму у хворих на ІХС за наявності і відсутності депресивних розладів на етапах базової терапії.

5. Оцінити показники якості життя та варіабельності серцевого ритму у хворих на ІХС з депресивними розладами при приєднанні до базової терапії когнітивної психотерапії і антидепресантів.

6. Розробити пропозиції по підвищенню ефективності терапії у пацієнтів з ІХС і супутніми депресивними розладами.

Об'єкт дослідження - клініко-психологічній статус хворих на ІХС з наявністю та відсутністю супутніх депресивних розладів.

Предмет дослідження - вплив депресивних розладів на клінічні прояви та перебіг ІХС.

Методи дослідження: - загальноклінічне обстеження хворих; аналіз якості життя, психодіагностичні методи дослідження вираженості рівня депресії, тривоги, больових відчуттів, типа ставлення до хвороби, загального самопочуття; вивчення показників варіабельності серцевого ритму.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з позиції системного підходу на підставі комплексного дослідження теоретично обґрунтовано патогенетичну роль впливу депресивних розладів на перебіг ІХС. Вперше ретельно проаналізовані особливості структури якості життя у пацієнтів з ІХС з наявністю та відсутністю депресивних розладів. Вперше досліджено особливості особистісного ставлення до хвороби та сприйняття больових відчуттів за шкалою McGill у хворих на ІХС з наявністю та відсутністю супутніх депресивних розладів.

Вперше встановлено, що застосування лише базової терапії у пацієнтів з ІХС і депресивними розладами не дає можливості досягнути рівнів показників якості життя і ВСР, що були відмічені у групі пацієнтів без депресивних розладів.

Вперше доведено, що застосування когнітивної психотерапії та приєднання тіанептину до базової терапії у хворих на ІХС з депресивними розладами дозволяє поліпшити показники якості життя і ВСР, досягнувши значень відповідних показників у пацієнтів без депресивних розладів.

Вперше розроблено та упроваджено у практику систему медико-психологічного супроводу пацієнтів з ішемічною хворобою серця і супутніми депресивними розладами та здійснена оцінка ефективності її застосування.

Новими є розроблені автором пропозиції щодо підвищення результативності лікування пацієнтів з ІХС, які дозволяють досягти високого терапевтичного ефекту.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше показано, що серед хворих на ІХС з депресивними розладами спостерігаються більш високі функціональні класи (ФК) стенокардії (СК) напруження, ФК хронічної серцевої недостатності (ХСН), ступені АГ, та більш низьки показники ЯЖ та ВСР у порівнянні з пацієнтами з ІХС без депресивних розладів. У зв'язку з великою поширеністю депресивних розладів у хворих на ІХС, важливе значення для клінічної практики має апробована рекомендація автора застосовувати когнітивну психотерапію та доповнювати базову терапію даної патології сучасними антидепресантами (на моделі тіанептину). Практичне значення також має запропоноване поєднання психометричних шкал HADS і HDRS для скринінгової діагностики депресивних розладів у пацієнтів з ІХС.

Результати дослідження упроваджено в практику роботи міської поліклініки № 6 Московського району м. Харкова; Дорожньої клінічної лікарні ст. Харків; ДЛПЗ «Центральна клінічна лікарня Укрзалізниці»; лікувально-профілактичних закладів медичної служби Південної Залізниці; у педагогічному процесі на кафедрі внутрішніх хвороб медичного факультету Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Особистий внесок претендента. Проведено аналіз наукових робіт з досліджуваної проблеми, клініко-психологічне обстеження пацієнтів з ІХС, самостійно сформована і статистично оброблена комп'ютерна база даних із застосуванням методів варіаційної статистики (параметричних і непараметричних), проаналізовані отримані результати; розроблена система медико-психологічного супроводу пацієнтів з ішемічною хворобою серця.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладалися й обговорювалися на всеукраїнській науково-практичній конференції «Терапевтичні читання пам'яті академіка Л.Т. Малої» (Харків, 20-21.05.2004), міжнародній конференції «International Students' Conference of Medical Sciences» (Краків, 7-9.04.2005), всеукраїнській науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів «Від фундаментальних досліджень до медичної практики» (Харків, 16.11.2005), всеукраїнській науково-практичної конференції «Внесок молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (Харків, 12.04.2006).

Структура і об'єм дисертації. Робота викладена на 157 сторінках машинопису і складається зі вступу, оглядового розділу, опису матеріалів і методів, трьох розділів власних досліджень, аналізу і обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (254 найменування). Матеріали дисертації ілюстровано 8 таблицями та 31 рисунком.

2. Основний зміст роботи

Характеристика хворих. За період з 2003 по 2006 р. спостерігали 142 пацієнта з больовою формою ІХС, які звернулися до кардіологічного відділення ГЛПУ «Центральна клінічна лікарня Укрзалізниці» та в поліклінічне відділення ДКЛ ст. Харків. Серед спостережуваних було 77 чоловіків та 65 жінок віком від 45 до 60 років (середній вік чоловіків - 49,7±5,8 р., жінок - 54,0±3,7 р.).

Згідно з критеріями Канадської асоціації кардіологів у всіх обстежених мала місце стабільна стенокардія напруження I-III ФК. I ФК стабільної стенокардії напруження було виявлено у 45 пацієнтів (32±4%), II ФК - у 52 (36±3%) і III ФК - у 45 (32±4%) пацієнтів. З них 57 пацієнтів раніше перенесли гострий інфаркт міокарду з подальшим розвитком постінфарктного кардіосклерозу (ПІКС). У 132 пацієнтів була діагностована ХСН I-III ФК за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації серця (NYHA) та I-IIА стадій за класифікацією Українського наукового товариства кардіологів (Л. Г. Воронков, 2002). I ФК ХСН за класифікацією NYHA був виявлений у 27 (19±3%), II ФК ХСН - у 76 (53±3%) і III ФК ХСН - у 32 пацієнтів (21±3%); I стадія ХСН за класифікацією Українського наукового товариства кардіологів була виявлена у 85 пацієнтів (60±3%), II А стадія - у 29 (20±5%). У 123 пацієнтів ІХС мала перебіг на тлі артеріальної гіпертензії (АГ). Згідно з критеріями Української асоціації кардіологів (Ю. М. Сіренко, 2004), I ступінь виявлено у 33 з них (23±3%), II - у 61 (35±3%) і III - у 28 (19±3%).

У 64 пацієнтів виявлено депресивні розлади за критеріями Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду (ВООЗ, 1995). При цьому соматогенні депресивні розлади (F06.32) були відмічені у 9 (14±4%) хворих (аcтено-депресивний синдром - у 4 (6±3%) пацієнтів, депрессивно-фобічний - у 2 (3±2%), депресивно-іпохондричний - у 3 (5±2%)). Психогенні депресії (F43.21) мали місце у 33 (52±6%) хворих. Найчастіше зустрічалися депресивно-іпохондричний синдром - у 9 (14±4%) хворих, тривожно-депресивний - у 8 (13±4%), депрессивно-фобічний - у 7 (11±4%) та астено-депресивний - у 7 (11±4%) хворих. Ендогенні депресії (F32.0 - F32.2) були відмічені у 22 (34±5%) хворих.

Критеріями включення в дослідження була больова форма ІХС з стабільною стенокардією напруження I-III ФК, що мала перебіг на тлі АГ з I-III ФК ХСН I-IIA стадій.

Критеріями виключення з дослідження були: стабільна стенокардія напруження IV ФК, гострий інфаркт міокарду, клапанні вади, ХСН IIБ-III стадії, IV ФК ХСН, імплантовані кардіостимулятори, порушення атріовентрикулярної провідності, ендокринні порушення (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози), виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки у стадії загострення, ниркова і печінкова недостатність, гостре порушення мозкового кровообігу або його наслідки.

Методі дослідження. У всіх пацієнтів досліджувалися ЯЖ та її складові - оцінка здоров'я (ОЗ), соціально-економічного (СЕС), психологічного (ПС) і сімейного статусу (СС) за шкалою Ferrans & Powers (C. E. Ferrans, M. J. Powers, 1985), тип ставлення до хвороби, рівні депресії і тривоги за шкалами HDRS і HADS, сприйняття больових відчуттів за шкалою McGill Pain Questionnaire (MPQ), показники особистісної і реактивної тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна, оцінка загального самопочуття за шкалою візуальних аналогів (VAS); клінічний аналіз крові і сечі, електролітний склад крові (К⁺, Na⁺), рівні глюкози, сечовини, креатиніну в крові, артеріальний тиск на обох руках, проводилися ЕКГ, ультразвукове дослідження серця, у частини пацієнтів для об'єктивізації діагнозу ІХС проводили тест навантаження - велоергометрію (Д. М. Аронов, 2002). Дослідження ВСР проводили згідно з рекомендаціями Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology з визначенням показників загальної потужності (TP) спектру ВСР та її складових - потужностей доменів дуже низьких частот (VLF), пов'язаних з нейрогуморальною регуляцією і теплообміном; низьких (LF), пов'язаних з симпатичною ланкою регуляції; високих (HF), пов'язаних з парасимпатичною ланкою регуляції. Також визначали співвідношення LF/HF, яке розглядають як міру симпатовагального балансу.

Спочатку було обстежено 103 пацієнти з ІХС - 60 чоловіків і 43 жінки. З них у 25 пацієнтів (24%), серед яких було 11 чоловіків і 14 жінок, виявили депресивні розлади. Далі в дослідження було включено ще 39 хворих на ІХС з супутніми депресивними розладами (17 чоловіків і 22 жінки) з метою більш детального вивчення депресивних розладів у хворих на ІХС.

Виділили таки групи пацієнтів з ІХС: перша (основна) - з депресивними розладами (64 пацієнти) і друга (порівняння) - без депресивних розладів (78 пацієнтів). Розподіл пацієнтів на групи проводився на основі наявності або відсутності критеріїв депресивних розладів відповідно до МКХ-10 і з врахуванням результатів HDRS.

Терапію проводили в два етапи. На першому пацієнти обох груп отримували базову терапію, згідно з рекомендаціями Українській асоціації кардіологів (В. М. Коваленко, М. І. Лутай, 2005), на другому етапі у групі пацієнтів з депресивними розладами до базової терапії приєднували тіанептин та застосовували когнітивну терапію. Тривалість першого етапу складала 1 рік, другого - 4 тижні. Реєстрацію показників ЯЖ, психологічного стану і ВСР проводили на першому етапі до початку лікування, через 3 тижні, 3міс., 6 міс. і 1 рік базової терапії а на другому етапі - після 4 тижнів застосування когнітивної терапії та тіанептину.

Базова терапія включала призначення -адреноблокаторів, антагоністів кальцію, ацетилсаліцилової кислоти, статинів і нітратів (В. М. Коваленко, М. І. Лутай, 2005).

Об'єктом дії при когнітивній психотерапії були когнітивні викривлення, які властиві депресивним хворим. Вони обумовлювалися негативним уявленням про себе, негативним поглядом на світ та нігілістичним поглядом на майбутнє. Зміна дисфункціонального способу мислення проводилася індивідуально та була спрямована на розвиток реалістичного і оптимістичного погляду на себе, на світ і на майбутнє. На перших сеансах пацієнтові пояснювався взаємозв'язок думок, емоцій, поведінки на прикладі його власного досвіду. Далі його вчили розпізнавати, відстежувати, фіксувати свої негативні думки. Після цього спільно з лікарем ці думки аналізувалися і серед них виявлялися ірраціональні (неправильні і нелогічні). Спеціальними техніками роботи з автоматичними думками виявлялися базові переконання: негативна оцінка майбутнього, навколишнього світу і зовнішніх подій. Наступним етапом була корекція ірраціонального базового переконання і напрацювання нового, адекватного і реалістичного. Тіанептин, який приєднували до базової терапії, призначали по 12,5 мг 3 рази на день.

Критеріями ефективності терапії були: підвищення ЯЖ, поліпшення показників ВСР, зниження ФК стенокардії напруження.

Здобуті результати оброблялися після формування бази даних в «Microsoft Excel». Статистичні процедури проводилися за допомогою програм «Microsoft Excel», «Mathcad 2001 professional», «STATISTICA 6.0». Використовувалися параметричний критерій Стьюдента і непараметричні критерії - T-критерій Вілкоксона (для зв'язаних сукупностей) і Q-критерій Розенбаума (для незалежних сукупностей) (С. Н. Лапач, 2000). Визначаючи вірогідності відмінностей між групами, використовували 95% довірчий інтервал. Частота ознак, що вивчалися, вказувалася у відсотках, середню помилку відсотка розраховували по таблицяхB. C. Генеса (1967). Кореляційний аналіз проводився з використанням методу Пірсона (r).

У таблиці результатів заносилися значення середнього і його стандартного відхилення, як необхідних і достатніх для оцінки розподілу показників, які вивчалися.

Результати дослідження. У групі пацієнтів з депресивними розладами переважали жінки, відзначалися більш високі ФК СК, ФК ХСН і ступені АГ, невірогідно більш високі бали сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ. Навпаки, у групі без депресивних розладів, де переважали особи чоловічої статі, частіше спостерігалися І ФК СК і менша частота АГ (табл). ФК СК був вище у групі пацієнтів з депресивними розладами (р>0,05). Кількість пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом (ПІКС) склала 33 (44%±5%) у групі пацієнтів з депресивними розладами і 28 (36%±5%) у групі без депресивних розладів. Спочатку у групі пацієнтів з депресивними розладами відзначалися вірогідно більш низькі показники рівня ЗІЯЖ (12,4±1,04 б. проти 16,7±1,8), оцінки здоров'я (9,8±1,0 б. проти 13,5±1,3), психологічного (10,3±1,2 б. проти 15,0±1,9) і сімейного (15,3±1,9 б. проти 20,3±2,6) статусу; невірогідно нижчі показники соціально-економічного статусу (14,9±1,9 б. проти 18,3±3,4) у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів.

Здобуті результати свідчать про те, що спочатку у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів були вірогідно вищі рівні депресії за шкалами HDRS (12,1±1,8 б. проти 5,6±2,0) і HADS (12±1,6 б. проти 4,4±1,9), рівні тривоги за шкалою HADS (8,0±1,3 б. проти 4,2±2,3), реактивної (59,3±5,2 б. проти 35,6±4,2) і особистісної (66,2±4,5 б. проти 42,7±5,4) тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна, невірогідно нижчі показники оцінки загального самопочуття (6,9±0,87 б. проти 7,1±0,68). За показаннями опитувальника «Тип ставлення до хвороби», у групі пацієнтів з депресією було виявлено такі типи ставлення до хвороби: тривожний - у 31±6% пацієнтів, неврастенічний - у 28±6%, сенситивний - у 15±6% і обсесивно-фобічний - у 15±6%, тоді як у групі пацієнтів без депресії відзначалися гармонійний - у 30±5% пацієнтів, ергопатичний - у 22±5%, неврастенічний - у 15±4% і тривожний - у 12±4%.

Дослідження показників ВСР виявило схожу картину - у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів зафіксовано невірогідно нижчі показники TP (497,24±298,37 мс² проти 769±386), VLF (253±147 мс² проти 392±217), LF (169±115 мс² проти 249±198), HF (78±76 мс² проти 132±141) і співвідношення LF/HF (2,78±1,32 проти 3,5±3,49). Така картина, що спостерігалася в обох групах, свідчить про те, що депресія призводить до зміни вегетативного балансу у бік активізації симпатоадреналової ланки, зниженню ефективності барорефлекторної регуляції і напруженню регуляторних систем організму, що має несприятливе прогностичне значення.

Здобуті нами результати свідчать про те, що спочатку у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів відзначалися вірогідно вищі рівні депресії за шкалами HDRS і HADS, рівні тривоги за шкалою HADS, рівні реактивної і особистісної тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна, бали сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ; невірогідно вищі середні значення ФК СК; вірогідно нижчі показники рівня ЗІЯЖ, оцінки здоров'я, психологічного і сімейного статусу; невірогідно нижчі показники соціально-економічного статусу, оцінки загального самопочуття.

За результатами кореляційного аналізу було виявлено, що між ЗІЯЖ і рівнями сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ, а також між ЗІЯЖ і рівнями депресії за шкалами HDRS і HADS спостерігався сильний негативний зв'язок, між ЗІЯЖ та рівнем тривоги - помірний негативний, між ЗІЯЖ з показниками шкали VAS - сильний позитивний зв'язок. Між ФК СК і показниками шкали MPQ, рівнями депресії і тривоги за шкалою HADS був відмічений помірний позитивний зв'язок, із значеннями шкали HDRS - сильний позитивний, з оцінкою самопочуття за шкалою VAS - сильний негативний.

За результатами застосування базової терапії, до кінця трьох тижнів в обох групах позначилося вірогідне підвищення рівнів ЗІЯЖ, рівнів оцінки здоров'я; невірогідне підвищення оцінки соціально-економічного статусу, психологічного статусу, оцінки сімейного статусу; вірогідне зниження показників реактивної і особистісної тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна, рівня сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ; невірогідне зниження рівнів депресії за шкалами HDRS і HADS, рівнів тривоги за шкалою HADS, значень ФК СК. Проте у групі пацієнтів з депресивними розладами вірогідно вищими залишалися рівні депресії за шкалами HDRS і HADS, рівні тривоги за шкалою HADS, реактивної і особистісної тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна; невірогідно вищими бали сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ, значення ФК СК; вірогідно нижчими - рівні ЗІЯЖ, оцінки здоров'я, психологічного статусу; невірогідно нижчими - рівні оцінки соціально-економічного статусу, сімейного статусу, загального самопочуття.

До кінця трьох місяців терапії в обох порівнюваних групах спостерігалося подальше невірогідне підвищення рівня ЗІЯЖ, оцінки здоров'я, соціально-економічного, психологічного і сімейного статусу, загального самопочуття за шкалою VAS; невірогідне зниження рівнів депресії за шкалами HDRS і HADS, зниження рівнів тривоги за шкалою HADS. У групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів рівні депресії за шкалами HDRS і HADS залишалися вірогідно вищими; невірогідно вищими були рівні тривоги за шкалою HADS; вірогідно нижчими - рівні ЗІЯЖ, оцінки здоров'я, психологічного статусу; невірогідно більш низькими - рівні оцінки соціально-економічного, сімейного статусу, загального самопочуття за шкалою VAS.

До кінця шести місяців базової терапії в порівнювальних групах продовжувало відзначатися невірогідне підвищення рівнів ЗІЯЖ, оцінки здоров'я, психологічного і сімейного статусу; невірогідне зниження рівнів тривоги за шкалою HADS. При цьому у групі пацієнтів з депресивними розладами спостерігалось невірогідне підвищення рівнів оцінки соціально-економічного статусу, невірогідне зниження рівнів депресії за шкалами депресії HDRS і HADS, оцінки загального самопочуття за шкалою VAS; у групі пацієнтів без депресивних розладів, навпаки, спостерігалося невірогідне зниження оцінки соціально-економічного статусу і невірогідне підвищення рівнів депресії за шкалами депресії HDRS, HADS і оцінки загального самопочуття за шкалою VAS. Незважаючи на це, у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів вірогідно вищими залишалися рівні депресії за шкалами HDRS і HADS; невірогідно вищими - рівні тривоги за шкалою HADS; вірогідно нижчими - ЗІЯЖ, рівні оцінки здоров'я, психологічного статусу; невірогідно нижчими - рівні оцінки соціально-економічного і сімейного статусу, загального самопочуття за шкалою VAS.

Через 1 рік базової терапії в обох групах у порівнянні з показниками, що мали місце після 6 місяців лікування, зафіксували невірогідне підвищення рівнів ЗІЯЖ, оцінки здоров'я, соціально-економічного, психологічного і сімейного статусу, загального самопочуття; невірогідне зниження рівнів депресії за шкалою HDRS, значень ФК СК. Водночас у групі пацієнтів з депресивними розладами мало місце невірогідне підвищення рівнів тривоги за шкалою HADS, вірогідне зниження показників реактивної і особистісної тривожності, сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ, невірогідне зниження рівнів депресії за шкалою HADS; у групі пацієнтів без депресивних розладів, навпаки, спостерігалось невірогідне підвищення рівнів депресії за шкалою HADS, невірогідне зниження рівнів тривоги за шкалою HADS, показників реактивної і особистісної тривожності, сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ. Незважаючи на позитивну динаміку, у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів, як і раніше, залишалися вірогідно вищі рівні депресії за шкалами HDRS і HADS, тривоги за шкалою HADS, особистісної тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна; невірогідно вищі рівні реактивної тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна, сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ, значення ФК СК; вірогідно нижчі рівні ЗІЯЖ, оцінки здоров'я, психологічного статусу; невірогідно нижчі рівні оцінки соціально-економічного, сімейного статусу, оцінки загального самопочуття.

Вивчення показників ВСР на цих самих відрізках часу показало, що на кінець 3-го тижня базової терапії в обох групах відзначалося невірогідне підвищення показників TP, VLF, HF; вірогідне підвищення показників LF у групі пацієнтів з депресивними розладами і його вірогідне зниження у групі пацієнтів без депресивних розладів; невірогідне зниження співвідношення LF/HF в обох групах. При цьому у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів невірогідно вищим залишалося співвідношення LF/HF; невірогідно нижчими - показники TP, VLF, LF і HF. На кінець 3 місяців терапії у групі пацієнтів з депресивними розладами спостерігалося невірогідне зниження показників TP, VLF, LF і HF за невірогідного зростання даних показників у групі пацієнтів без депресивних розладів. В обох групах спостерігалося невірогідне зниження співвідношення LF/HF, більш виражене у групі пацієнтів без депресивних розладів. При цьому у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів співвідношення LF/HF, як і раніше, залишалося невірогідно вищим, а невірогідно нижчими - показники TP, VLF, LF і HF.

На кінець 6 місяців базової терапії в обох порівнюваних групах відзначалося невірогідне зниження показників LF і HF, при цьому TP і співвідношення LF/HF демонстрували невірогідне зростання у групі пацієнтів з депресивними розладами і невірогідне зниження у групі пацієнтів без депресивних розладів; VLF, навпаки - невірогідне зниження у групі пацієнтів з депресивними розладами і невірогідне зростання у групі пацієнтів без депресивних розладів. На даному етапі у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів співвідношення LF/HF продовжувало залишатися невірогідно вищим, а показники TP, VLF, LF і HF - невірогідно нижчими. Через 1 рік базової терапії в обох порівнюваних групах спостерігалося невірогідне підвищення показників TP, VLF, LF і HF; співвідношення LF/HF демонструвало невірогідне зростання у групі пацієнтів з депресивними розладами і невірогідне зниження у групі пацієнтів без депресивних розладів. Навіть після 1 року лікування у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з групою пацієнтів без депресивних розладів співвідношення LF/HF, як і раніше, залишалося невірогідно вищим, а показники TP, VLF, LF і HF - невірогідно нижчими. Таким чином, при позитивній динаміці у групі пацієнтів з депресивними розладами (підвищення загальної потужності і її субдоменів, у тому числі і парасимпатичної ланки, нормалізація симпатовагального балансу) як і раніше спостерігалися зниження потужності спектру ВСР, надмірна активізація симпатичної і пригноблення парасимпатичної ланки. Виходячи з концепції, що серцево-судинна система є індикатором адаптаційних здібностей організму, такі значення показників ВСР свідчать про те, що депресія призводить до зниження функціональних можливостей організму і підвищення «фізіологічної ціни» адаптації у пацієнтів з депресивними розладами.

Застосування когнітивної психотерапії та тіанептину у групі пацієнтів з депресивними розладами упродовж 4 тижнів дало змогу досягти вірогідного підвищення рівнів ЗІЯЖ, оцінки здоров'я, психологічного статусу; невірогідного підвищення рівня оцінки соціально-економічного, сімейного статусу, оцінки загального самопочуття, TP, VLF, LF і HF спектра ВСР; вірогідного зниження рівнів депресії за шкалами HDRS і HADS, тривоги за шкалою HADS, особистісної тривожності; невірогідного зниження рівнів реактивної тривожності, сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ, значень ФК СК та співвідношення LF/HF, практично наблизивши ці показники до таких у групі без депресивних розладів.

Здобуті результати свідчать за доцільність застосування комбінації тіанептину та когнітивної психотерапії у пацієнтів з ІХС з депресивними розладами.

Висновки

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і рішення наукової задачі, яка полягає у створенні системи медико-психологічного супроводу пацієнтів з ішемічною хворобою серця на підставі вивчення динаміки клініко-психологічних показників.

2. Поміж хворих на ІХС з депресивними розладами у порівнянні з групою без депресивних розладів відзначаються вищі ФК СК (р>0,05), ФК ХСН (р>0,05) і ступені АГ, вищі значення депресії і тривоги (р<0,05), особистісної і реактивної тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна (р<0,05), вищі значення за шкалою сприйняття больових відчуттів MPQ (р>0,05), загального самопочуття за шкалою візуальних аналогів (р>0,05), нижчі показники потужності ВСР (TP, VLF, LF і HF) (р>0,05).

3. У групі пацієнтів з депресивними розладами переважали такі типи ставлення до хвороби: тривожний (31±6%), неврастенічний (28±6%), сенситивний (15±6%) і обсесивно-фобічний (15±6%), тоді як у групі пацієнтів без депресії відзначалися гармонійний (30±5%), ергопатичний (22±5%), неврастенічний (15±4%) і тривожний (12±4%) типи. Також у групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з пацієнтами без депресії відзначалися нижчі рівні ЗІЯЖ, оцінки здоров'я, психологічного, сімейного (р<0,05) та соціально-економічного статусу (р>0,05).

4. За позитивних змін на тлі базової терапії у пацієнтів з ІХС та депресивними розладами у порівнянні з пацієнтами без депресії вищими залишалися рівні депресії, тривоги за шкалами HRDS і HADS (р<0,05), особистісної (р<0,05) і реактивної (р>0,05) тривожності за шкалою Спілбергера - Ханіна, сприйняття больових відчуттів за шкалою MPQ (р>0,05), ФК СК (р>0,05); нижчими - рівні ЗІЯЖ, оцінки здоров'я, психологічного (р<0,05), соціально-економічного (0,1>p>0,05), сімейного статусу (р>0,05) і загального самопочуття (р>0,05).

5. У хворих на ІХС як за наявності, так і за відсутності депресивних розладів базова терапія дає можливість досягти підвищення всіх показників спектру ВСР і зниження співвідношення LF/HF (р>0,05), проте при цьому у хворих з депресивними розладами залишаються нижчими (р>0,05) спектральні показники і вище співвідношення LF/HF (р>0,05) у порівнянні з пацієнтами без депресивних розладів, що свідчить про напругу адаптаційних резервів і дисбаланс вегетативної регуляції у хворих з депресивними розладами.

6. Застосування когнітивної психотерапії і приєднання тіанептину до базової терапії у всіх хворих на ІХС з депресивними розладами дозволяє досягти підвищення показників ЯЖ до рівня таких у хворих без депресивних розладів, оптимізувати спектральні показники ВСР і понизити значення співвідношення LF/HF практично до рівня, що спостерігається за відсутності депресивних розладів.

хвороба депресивний психологічний серце

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Кулик О.Л. М-індекси нелінійності вариабельности серцевого ритму у пацієнтів з больовою формою хронічної ішемічної хвороби серця за наявності і відсутності депресії / О. Л. Кулик // Одеський медичний журнал. - 2006. - №6 (98). - С. 41-43.

2. Кулик А.Л. Сравнительная оценка эффективности психометрических шкал у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией /А. Л. Кулик, О. И. Серикова, Н. И. Яблучанский // Вісник Харківського національного університету ім. В. Н. Каразіна. - 2004. - № 9. - С. 56-60. (Особистий внесок дисертанта - збирання первинного матеріалу, аналіз результатів дослідження, підготовка до друку).

3. Кулик А.Л. Динамика отдельных психометрических показателей в группах пациентов с болевой формой хронической ишемической болезни сердца с наличием или отсутствием депрессии на этапах стандартной терапии / А. Л. Кулик, О. И. Серикова, Е. А. Панова // Вісник Харківського національного університету ім. В. Н. Каразіна. - 2005. - № 705. - С. 76-80. (Особистий внесок дисертанта - обробка первинного матеріалу, аналіз результатів дослідження, підготовка до друку).

4. Кулик А. Л. Применение тианептина для терапии депрессивных расстройств у больных хронической ишемической болезнью сердца / А. Л. Кулик, О. И. Серикова, Н. И. Яблучанский // Український терапевтичний журнал. - 2006. - № 4. - C. 23-26. (Особистий внесок дисертанта - аналіз наукової літературі, збирання первинного матеріалу, обробка результатів дослідження, підготовка до друку).

5. Кулик А. Л. Комплексное сравнение клинических, инструментальных и лабораторных показателей в группах пациентов с болевой формой хронической ишемической болезни сердца с наличием или отсутствием депрессии /А. Л. Кулик, О. И. Серикова, Н. И. Яблучанский // Досягнення біології та медицини. - 2007. - №1. - С. 21-24. (Особистий внесок дисертанта - збирання первинного матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів дослідження, підготовка до друку).

6. Диференційна діагностика депресивних розладів у хворих, що лікуються у загально соматичних стаціонарах / В. С. Підкоритов, О. І. Сєрікова, О. В.Скринник [та ін.] // Наукові засади Міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації». Випуск 1. За редакцією А. М. Сердюка. - К., 2007. - С. 212-229. (Особистий внесок дисертанта - збирання та обробка первинного матеріалу, аналіз результатів).

7. Кулик А. Л. Депрессивные расстройства и ишемическая болезнь сердца / А. Л. Кулик // матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів “Від фундаментальних досліджень до медичної практики”. - Харків, 2005. - С. 89-90.

8. Kulik V. L. Role of depression in the clinic of ischemic heart disease / V. L. Kulik, A. N. Yabluchanskiy, A. L. Kulik // International Students' Conference of Medical Sciences. - Krakov. - Przeglad Lekarski. - 2005. - № 62. suppl. 1. - P. 51. (Особистий внесок дисертанта - аналіз та узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку).

9. Кулик А.Л. Лечение тианептином депрессивных расстройств у больных хронической ишемической болезнью сердца / А. Л. Кулик // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики”. - Харків. - 2006. - С. 61.

Размещено на Allbest.ru