Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК: 616.831-001.31-07-085:615.21

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО ПЕРІОДУ СТРУСУ ГОЛОВНОГО МОЗКУ В ДИНАМІЦІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ НООТРОПНИХ ЗАСОБІВ

14.01.15 - нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ткачов Анатолій Володимирович

Київ - 2009



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ткаченко Олена Василівна, кафедра неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Западнюк Богдан Віталійович, кафедра судової медицини Київського національного університету Внутрішніх справ Міністерства внутрішніх справ України, начальник кафедри;

доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, кафедра неврології та реабілітаційної медицини Національного медичного університету імені О. О. Богомольця Міністерства охорони здоров'я України, завідувач кафедри.

Захист відбудеться “_16” квітня 2009 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “13 ” березня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т. М. Слободін



АНОТАЦІЯ

Ткачов А. В. Клініко-діагностичні особливості перебігу гострого періоду струсу головного мозку в динаміці комплексного лікування з використанням ноотропних засобів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України, Київ, 2009.

Дисертація присвячена удосконаленню діагностики в гострий період струсу головного мозку, а також оптимізації лікувальної тактики.

На основі комплексного клініко-параклінічного (у тому числі неврологічного, нейропсихологічного, лабораторного, нейровізуального та нейроелектрофізіологічного) досліджень 108 пацієнтів в гострий період струсу головного мозку вивчено клініко-діагностичні особливості його перебігу. струс мозок розлад нейропсихологічний

Уточнено клінічні характеристики гострого періоду струсу головного мозку, зокрема у військовослужбовців. За даними неврологічного та нейропсихологічного обстеження встановлено, що окрім неврологічних симптомів та вегетативної дисфункції, у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку мали місце прояви астенічних та емоційних розладів, а також когнітивних порушень, зокрема уваги та функції пам'яті.

Вперше проведено дослідження рівнів СРП в сироватці крові та цереброспінальній рідині, вивчено градієнт співвідношення рівнів СРП в сироватці крові та цереброспінальній рідині у пацієнтів зі струсом головного мозку.У пацієнтів в гострий період струсу головного мозку, зокрема в 1-5 добу після травми, встановлено достовірно вищій, ніж в контролі, рівень С-реактивного протеїну в крові та цереброспінальній рідині (p<0,05), а також зареєстровано статистично достовірне (p<0,05) підвищення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів.

Проведено порівняльний аналіз ефективності прамістару і пірацетаму при застосуванні їх в комплексному лікуванні у хворих в гострий період струсу головного мозку та розроблено рекомендації з їх використання.

Ключові слова: струс головного мозку, нейропсихологічні розлади, ноотропні засоби.



АННОТАЦИЯ

Ткачев А. В. Клинико-диагностические особенности течения острого периода сотрясения головного мозга в динамике комплексного лечения с использованием ноотропных средств. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика Министерства здравоохранения Украины, Киев, 2009.

Диссертация посвящена усовершенствованию диагностики в острый период сотрясения головного мозга, а также оптимизации лечебной тактики.

На основе комплексного клинико-параклинического и нейро-психологического исследования 108 больных с сотрясением головного мозга изучено клинико-диагностические особенности его течения.

Уточнено клинические характеристики острого периода сотрясения головного мозга, в частности у военнослужащих. По результатам неврологического, нейропсихологического обследования установлено, что кроме неврологических симптомов и вегетативной дисфункции, у пациентов в острый период сотрясения головного мозга имели место проявления астенических и эмоциональных нарушений, а также когнитивных изменений, в частности внимания и функции памяти.

Впервые проведено исследования уровней СРП в сыворотке крови и ликворе, изучен градиент соотношения уровней СРП в сыворотке крови и ликворе у больных с сотрясением головного мозга. У пациентов в острый период сотрясения головного мозга, в частности в 1-5 сутки после травмы, установлено достоверно более высокий, нежели в контроле??, уровень С-реактивного протеина в крови и ликворе (p<0,05), а также зарегистрировано статистически достоверное (p<0,05) повышение уровня гемоглобина, количества эритроцитов.

Подтверждено, что использование ноотропных препаратов (прамиcтара и пирацетама) в комплексном лечении сотрясения головного мозга повышает еффективность лечения: так прамистар способствует улучшению оценки самочувствия, показателей когнитивных функций (памяти и внимания), а пирацетам ускоряет нормализацию эмоциональных расстройств.

Проведен сравнительный анализ эффективности прамистара и пирацетама при применении их в комплексном лечении у больных в острый период сотрясения головного мозга и разработана рекомендации по их использованию.

Ключевые слова: сотрясение головного мозга, нейропсихологические расстройства, ноотропные препараты.



ANNOTATION

Tkachev A. V. The clinico-diagnostic peculiarities for the course of the brain concussion acute period in the dynamic of comprehensive therapy with usage of nootropic medicines. - Manuscript.

The dissertation is presented for getting the scientific degree of the candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.15 - neurology. - Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education named after P. L. Shupyk, the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2009.

The aim of this dissertation is to improve diagnostic of a acute period of the brain concussion and to optimize treatment tactics.

On the basis of complex clinico-paraclinic and neuropsychological research of 108 patients in a acute period of the brain concussion were studied clinico-diagnostic features of its trend.

Among the patients in a acute period of the brain concussion in addition to neurologic symptoms and vegetative dysfunction occurs asthenic and emotional, cognitive disorders, in particular disorders of memory and attention, according to neurologic and neuropsychological research.

At the first time was researched the level of SRP in serum and cerebrospinal fluid, was investigated gradient of correlation between the level of SRP in serum and cerebrospinal fluid among patients with the brain concussion. Patients in a acute period of the brain concussion (in particular 1-5 day after trauma) have higher level of C-reactive protein in blood and cerebrospinal fluid (p<0,05), statistically admissible increase of hemoglobin, red (blood) cells in comparison with control group. In this dissertation was investigated comparative evaluation of efficiency of the usage of pramistar and piracetam among patients in a acute period of the brain concussion and were worked out recommendations for their usage.

Keywords: brain concussion, neuropsychological disorders, nootropic medicines.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) і досі залишається однією з найбільш актуальних проблем неврології [Курако Ю. Л., Букина В. В., 1994; Полищук Н. Е., Рассказов С. Ю., 2000; Мачерет Є. Л., 2005]. Частота ЧМТ в різних регіонах України становить від 1,6 до 4 випадків на 1 тисячу населення, а серед осіб, які постраждали внаслідок отримання ЧМТ, зокрема струсу головного мозку більшість є молодого та середнього, тобто працездатного, віку. У загальній структурі травматизму ушкодження центральної нервової системи становлять до 30-40 відсотків [Семенов А. В., 2002; Полищук Н. Е. та інші, 2003, Барамія Н. М. та інші, 2006]. За збитками, завданими суспільству, черепно-мозкові травми займають одне з перших місць [Кондаков Е. Н., Кривецький В. В., 2002].

Серед госпіталізованих з ЧМТ пацієнти зі струсом головного мозку становлять близько 80 відсотків, що в абсолютному значенні становить у різних країнах від 130 до 200 на 100 тисяч населення [Деменко В. Д., 1998; Лихтерман Л. Б., Потапов А. А., 2000; Коновалов А. Н. и др., 2001].

Значна поширеність струсу головного мозку, та численні дискусійні питання щодо його перебігу, діагностики та лікування обумовлює значимість цієї проблеми [Комарницька Н. М., 2001; Поліщук М. Є., 2007].

Також важливе значення має дослідження ЧМТ у контингенту військовослужбовців [Одинак М. М., 1995] і пошук додаткових діагностичних критеріїв.

Потребує подальшого вивчення проблема ранньої діагностики та лікування нейропсихологічних порушень [Бачинська Н. Ю., Гаркавенко В. В., 2004; Маньковський Н. Б., Бачинська Н. Ю., 2005], зокрема при струсі головного мозку [Зозуля І. С., Бондар Т. С., 2005].

В питаннях лікування ЧМТ, зокрема струсу головного мозку, є дискутабельні аспекти. Хоча ноотропні засоби використовувались в терапії уражень нервової системи протягом тривалого часу [Зозуля І. С., 2005; Зозуля І. С., Бондар Т. С., 2005], особливості застосування різних ноотропних препаратів у комплексному лікуванні струсу головного мозку та їх впливу на основні патогенетичні ланки нейротравми вивчено недостатньо.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота була виконана згідно з основним планом науково-дослідної роботи кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика «Клініко-діагностичні особливості перебігу гострого періоду струсу головного мозку в динаміці комплексного лікування з використанням ноотропних засобів» (№ держреєстрації 0106V002193).

Мета роботи: Удосконалення діагностики та оптимізація лікувальної тактики в гострий період струсу головного мозку, на основі результатів комплексного клініко-параклінічного обстеження з визначенням клініко- діагностичних особливостей.

Задачі:

З'ясувати та проаналізувати клінічні особливості перебігу гострого періоду струсу головного мозку в динаміці комплексного лікування з застосуванням ноотропних засобів.

Провести нейропсихологічне обстеження у хворих в гострий період струсу головного мозку.

Виявити особливості ряду лабораторних показників крові та цереброспінальної рідини (зокрема С-реактивного протеїну (СРП)) у хворих в гострий період струсу головного мозку.

Проаналізувати дані інструментального обстеження (нейровізуального та електроенцефалографічного) у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку.

Провести порівняльну оцінку ефективності використання ноотропних препаратів (пірацетам, прамістар) в комплексному лікуванні хворих у гострий період струсу головного мозку.

Об'єкт дослідження: Гострий період струсу головного мозку.

Предмет дослідження: Клініко-параклінічні особливості перебігу гострого періоду струсу головного мозку.

Методи дослідження: Клініко-неврологічне дослідження (вивчення скарг та анамнезу з використанням спеціально розробленого опитувальника), дослідження неврологічного статусу хворих у гострий період струсу головного мозку. Нейропсихологічне обстеження з використанням спеціальних опитувальників та багатоаспектних шкал: «Тестування на орієнтацію та амнезію Галвестон (Galveston Orientation And Amnesia Test)», «Стандартизована шкала NIH (The National Institutes of Health, USA)», «Схема дослідження для виявлення ознак вегетосудинної дистонії (ВСД) (для заповнення пацієнтом)», «Схема дослідження для виявлення ознак ВСД (для заповнення лікарем)», «Опитувальник самопочуття хворих», «Таблиці для вивчення пам'яті». Лабораторне обстеження (дослідження рутинних показників крові, рівня С-реактивного протеїну в крові та цереброспінальній рідині). Інструментальне обстеження (комп'ютерна томографія головного мозку, магніто-резонансна томографія головного мозку (МРТ), електроенцефалографія). Статистичні методи визначення достовірності отриманих результатів і дослідження кореляційних зв'язків між ними (критерій Стьюдента, критерій Фішера, критерій Пірсона, коефіцієнт ч²) з використанням спеціальних комп'юторних програм.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше, базуючись на комплексному клініко-параклінічному обстеженні (у тому числі неврологічному, нейропсихологічному, нейроелектрофізіологічному, нейровізуальному та лабораторному дослідженнях) вивчено клініко-діагностичні особливості перебігу гострого періоду струсу головного мозку.

Уточнено клінічні характеристики гострого періоду струсу головного мозку. Досліджено особливості проявів астенічного та вегетативного синдромів в гострий період струсу головного мозку, зокрема у військовослужбовців.

Вперше проведено дослідження рівня СРП в сироватці крові та цереброспінальній рідині у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку. Вперше вивчено градієнт співвідношення та динаміку рівня СРП в сироватці крові та цереброспінальній рідині у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку.

Уточнено особливості стану біоелектричної активності головного мозку у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку.

Вивчено особливості когнітивних порушень у пацієнтів у гострий період струсу головного мозку та їх динаміки в процесі комплексного лікування з використанням ноотропних препаратів - прамістару та пірацетаму.

Вперше проведено порівняльну оцінку ефективності ноотропних препаратів (прамістару та пірацетаму) при застосуванні їх в комплексному лікуванні у хворих в гострий період струсу головного мозку та розроблено рекомендації з їх індивідуального використання.

Практичне значення одержаних результатів.

За результатами проведеного комплексного клініко-інструментального обстеження визначені особливості перебігу гострого періоду струсу головного мозку з уточненням синдромологічних проявів. Проведено дослідження рівня СРП в крові та лікворі пацієнтів зі струсом головного мозку, що може бути додатковим критерієм в експертній діагностиці гострого періоду струсу головного мозку. Вивчені особливості впливу на динаміку перебігу гострого періоду струсу головного мозку ноотропних препаратів (прамістар, пірацетам), що дозволяє здійснювати їх індивідуальний підбір залежно від особливостей, зокрема, нейропсихологічних показників. На підставі отриманих даних розроблені відповідні рекомендації для їх використання в комплексному лікуванні хворих в гострий період струсу головного мозку.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація є самостійним дослідженням автора.

Автором вивчена і проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми, яка вивчається в дисертації, особисто сформований комплекс клінічних та інструментальних досліджень. Дисертант особисто провів формування груп хворих та клініко-неврологічне обстеження пацієнтів, брав безпосередню участь у клініко-інструментальному обстеженні хворих, здійснив статистичну обробку та аналіз отриманих даних, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації, забезпечив впровадження результатів дослідження в медичну практику та відображення їх у наукових працях.

Результати роботи впроваджено в практику неврологічних відділень Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони Україні, Ірпінського військового госпіталю Міністерства оборони України та в навчальний процес на кафедрі неврології № 2 імені Національної медичної академії післядипломної освіти П. Л. Шупика.

Апробація результатів роботи.

Основні положення роботи доповідались на науково-практичній конференції лікарів Головного військового клінічного госпіталя, Київ (19 грудня 2007); на Зборах військових неврологів, Київ (23 травня 2008); на Науково-практичній конференції лікарів Головного військово-медичного центру «Головного військового клінічного госпіталя», Київ (10-11 грудня 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 6 статті у фахових виданнях, рекомендованих Вищою атестаційною комісією України; 5 наукових праць написано одноосібно.

Структура роботи. Дисертація викладена на 135 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу, який присвячено матеріалу і методам дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, що складається з 295 робіт (з них 239 кирилицею, 56 латиницею). Робота проілюстрована 26 таблицями, 31 рисунками, включає 2 додатки, викладені на 2 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебували 108 осіб у віці від 18 до 54 років (середній вік хворих - 32,6±0,6 року); осіб молодого віку було 90 (83,3 %), середнього - 18 (16,7 %). Всі пацієнти знаходились на обстеженні і лікуванні у неврологічному відділенні клініки нейрохірургії і неврології Головного війсково-медичного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» Міністерства оборони України з приводу струсу головного мозку. Серед обстеженого контингенту переважали чоловіки через специфіку лікувального закладу.

Контрольну групу щодо клініко-параклінічного обстеження склали 20 практично здорові особи молодого та середнього віку (середній вік становив 30±1,3 рік). Контролем, щодо показників ліквора, виступили показники ліквора у 20 осіб, які не мали в анамнезі травм і у яких не було змін в неврологічному статусі.

Пацієнтам зі струсом головного мозку в комплексне лікування були включені ноотропні засоби (прамістар або пірацетам) з дослідженням їх впливу в динаміці: на початку лікування, на 10-у та на 30-у добу.

Пацієнти, які приймали пірацетам склали І групу (37 осіб), а які приймали прамістар - ІІ групу (71 особа). За загальними та клінічними параметрами групи були співставні.

Госпіталізація більшої частини хворих (43,5 %) була здійснена більше ніж через 24 год. після отримання травми, а найменшої частини (10,1 %) - до 1 год. після отримання травми.

Нами було здійснено ретельне вивчення скарг та анамнезу з використанням спеціально розробленого опитувальника, в якому деталізувались особливості отримання травми, скарги та анамнез.

Детальне дослідження неврологічного статусу хворих проводилось в динаміці лікування. Аналіз даних здійснено з використанням «Стандартизованої шкали NIH (The National Institutes of Health, USA)».

При вивченні нейропсихологічних особливостей пацієнтів в гострий період струсу головного мозку було використано спеціальний комплекс тестування, який включав: «Тестування на орієнтацію та амнезію Галвестон (Galveston Orientation And Amnesia Test)», «Опитувальник самопочуття хворих». Для об'єктивізації порушень пам'яті нами були використані «Таблиці вивчення пам'яті»: тести оцінки якісних характеристик (правильний порядок запам'ятовування інформації) і кількісних характеристик (обсяг запам'ятованої інформації) рівня пам'яті. Для виявлення співвідношення скарг хворих на вегетативні розлади і об'єктивізацію цих скарг нами використано дослідження та проведено аналіз співвідношення даних, які були отримані при застосуванні «Шкали вегето-судинних змін, яка заповнюється пацієнтом» та «Шкали вегетосудинних змін, яка заповнюється лікарем».

Лабораторне обстеження різних показників крові (кількість лейкоцитів, еритроцитів, рівень гемоглобіну), рівень СРП в крові та цереброспінальній рідині у пацієнтів проводилось в наступні терміни з моменту отримання травми: протягом першої доби (1 група), на 2 - 4-у добу (2 група), на 5-у добу та пізніше (3 група) (в середньому 5,6±0,50 доби). Нами вивчено градієнт співвідношення рівнів СРП в сироватці крові та в цереброспінальній рідині у пацієнтів зі струсом головного мозку. Дослідження вмісту СРП в сироватці крові та цереброспінальній рідині виконувалися імунотурбодиметричним методом на біохімічному аналізаторі «Кобас міра плюс» (Австрія).

Проведення електроенфецалографії здійснювалось на 16-тиканальному електроенцефалографі («Медікор», Угорщина) за стандартною методикою.

Комп'ютерну рентгенівську томографію було використано для візуалізації структур головного мозку, виключення забою головного мозку та іншої патології і проведено на апараті «Соматом АR.T» («Simens» Німеччина, 1993).

Магнітно-резонансну томографію проведено на апараі «Вектра О,5Т» («Jeneral Electric», Японія, 1996), з напруженістю магнітного поля 0,5 Тл.

Для статистичної обробки результатів дослідження використані методи варіаційної статистики, з визначенням критеріїв Стьюдента, Фішера, Пірсона, коефіцієнта ч² та використанням спеціальних пакетів для персонального комп'ютера.

Результати досліджень та їх обговорення.

У пацієнтів зі струсом головного мозку типовою була скарга на головний біль (ГБ), яку надавали всі 108 обстежених пацієнтів. З метою уточнення цієї скарги нами використано визначення інтенсивності ГБ за візуальною аналоговою шкалою. Середній індекс головного болю виявився 7,9±0,12, що співпадало з оцінкою хворими головного болю, як «сильний».

У обстежених нами пацієнтів переважав дифузний головний біль, на який скаржились 78 осіб (80,6 % з обстежених); серед локалізованого ГБ переважав біль в лобній ділянці, що не завжди співпадало з місцем прикладання травмуючого агенту.

Також при опитуванні пацієнти скаржились на головокружіння, періодичну нудоту, астенічні розлади тощо. Головокружіння турбувало 60,1 % пацієнтів в гострий період струсу головного мозку, в той час, як похитування при ході менше 3,6 %. Нудота була вельми частою скаргою, її надавали 70,4 %, причому 52,6 % оцінювали її як виражену. Тобто, за результатами, даного дослідження, скарги на минучу нудоту були більш частими, ніж скарги на головокружіння.

Зниження працездатності відмічали 97,2 % обстежених, при цьому 99,4 % з тих, хто надавав таку скаргу, характеризували зниження працездатності як виражене. Емоційну лабільність відмічали 95,4 % пацієнтів, з них 92,8 % оцінювали її ступінь як слабкий.

За результатами аналізу даних, отриманих за допомогою «Опитувальника самопочуття хворих» встановлено, що середній показник зниження рівня самопочуття склав (-43,5±0,41), що підтверджено наявність астенічних розладів у обстежених.

На порушення пам'яті поскаржився 81 обстежений (75 %). Більшість (80 %) з тих, хто вважав, що мав порушення пам'яті оцінювали їх як виражені. Зниження уваги відмітили 90 пацієнтів (83,3 %), при чому 59 з них (65,5 %) оцінили це зниження, як виражене, 17,9 % - як помірне і 16,6 % - як слабке. При активному опитуванні скарги на зниження уваги та/чи порушення пам'яті надавали всі хворі.

У пацієнтів в гострий період струсу головного мозку досліджені показники якісних та кількісних характеристик пам'яті виявились гіршими, ніж в контрольній групі (p<0,005). Так, наприклад, час відтворення запам'ятованої інформації щодо малюнка та фігур склав 12,01±0,73 сек. та 13,7±0,65 сек. в порівнянні з 4,83±0,1 сек. та 4,83±0,1 сек. в контролі (p<0,001), обсяг відтворення інформації щодо слів та цифр відповідно 3,58±0,31бал та 3,56±0,27 бал при 1±0,2 бали та 1,04±0,17 бали в контролі.

При проведенні тесту на орієнтацію та амнезію Галвестона було підтверджено, що пацієнти в гострий період струсу головного мозку мали достовірне порушення орієнтації та елементи амнезії (Median 3, L-Quartile 1, U-Quartile-8) в порівнянні з контролем (Median 0, L-Quartile 0, U-Quartile-0) (p<0,005).

За результатами аналізу тестування з використанням «Шкали вегетосудинних змін (за Вейном) (для заповнення пацієнтом)» підтверджено наявність ознак вегетативної дисфункції в гострий період струсу головного мозку були 28±1,9 балів та 21,3±1,9 балів при, відповідно, 5,9±0,5 бали та 4,8±0,4 бали в контролі.

При аналізі результатів неврологічного обстеження нами було встановлено, що у обстежених нами пацієнтів найбільш частими симптомами були: нестійкість в позі Ромберга (86,1 %), зміни черевних рефлексів (85,2 %) та горизонтальний ністагм при крайніх відведеннях очних яблук (75,9 %). Поряд з цим, достатньо часто зустрічались і інші транзиторні неврологічні прояви, наприклад ознаки пірамідної недостатності - у 44,4 % пацієнтів, екстензорні патологічні стопні феномени - від 4,6 % до 41,7 %. Рефлекс «орального автоматизму» Маринеску було зафіксовано у 32,4 % пацієнтів. Похитування (нестійкість) в позі Ромберга зустрічались у 86,1 % пацієнтів (у 70 % з них слабкого ступеня вираженості), порушення при виконанні координаторних проб зустрічались рідше Ї 59,3 % пацієнтів, причому у 80 % з них слабкого ступеня вираженості (подекуди мінімальні, транзиторні). Зміни в неврологічному статусі у хворих в гострий період струсу головного мозку задокументовані за допомогою тестування з використанням «Шкали NІН».

Нами здійснено порівняльний аналіз змін в неврологічному статусі у військовослужбовців і цивільних осіб. В цілому клінічна картина в гострий період струсу головного мозку у військовослужбовців співпадає з загальновідомою. Однак мали місце і особливості: збільшення відсотків в клінічній картині частоти порушень з боку вегетативної нервової системи (64,1 % проти 41,5 %) (p<0,005). Розбіжність можна пояснити як різними механізмами отримання травми, часом надходження до стаціонару (58 військовослужбовців, що склало 74,3 % надійшло до неврологічного відділення у першу добу після отримання травми) так і великим психоемоційними особливостями обставин при отриманні травми.

При аналізі результатів лабораторного обстеження відмічено статистично достовірне (р<0,05) підвищення у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку рівня гемоглобіну та еритроцитів у пацієнтів з давністю травми до однієї доби та з 2-ї до 4-ї доби в порівнянні з давністю травми більше п'яти діб. Причому, більш виразна тенденція до зростання рівня гемоглобіну та еритроцитів була з другої по четверту добу від отримання травми.

У пацієнтів зі струсом головного мозку відмічено статистично значуще (р<0,05) зростання рівня СРП як в крові, так і в цереброспінальній рідині; середній показник рівня СРП в сироватці крові становив 18,2±0,6 мг/л, в лікворі - 17.4±0,5 мг/л. Контрольний показник вмісту СРП в сироватці крові становив 13,2±0,6 мг/л, в цереброспінальній рідині - 9,9±1,4 мг/л.

Показники вмісту СРП в сироватці крові у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку як загалом, так і в термін від 1 до 5 доби достовірно відрізнялись від рівня показника в контрольній групі (1 група р<0,01, 2 група р<0,01; 3 група р<0,01). Хоча достовірної різниці вмісту СРП в сироватці крові в різні терміни гострого періоду струсу головного мозку, між групами пацієнтів не виявлено, проте простежується деяка тенденція до зниження середнього рівня вмісту СРП в сироватці крові з часом.

Показники вмісту СРП в лікворі у хворих в гострий період струсу головного мозку як загалом, так і в термін від 1 до 5 доби також достовірно відрізнялись від рівня показника в контрольній групі. Достовірної різниці вмісту СРП в лікворі в різні терміни гострого періоду струсу головного мозку між групами пацієнтів не виявлено, проте простежується деяка тенденція до зниження середнього рівня вмісту СРП в лікворі з часом.

Встановлено наявність кореляції підвищення рівня СРП в сироватці крові та в цереброспінальній рідині з тенденцією до більшого ступеня змін показників в останній.

У пацієнтів зі струсом головного мозку було виявлено зміни на ЕЕГ, закрема: зниження загального рівня біоелектричної активності зареєстровано у 57 (53 %), пароксизмальна активність - у 6 (5 %) пацієнтів, виявлено достовірне зменшення середнього показника амплітуди б-ритму (р<0,05) та збільшення середнього показника частоти коливань б-ритму у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку в порівнянні з контрольною групою (р<0,05).

При проведенні аналізу нейровізуальних методів обстеження у 108 хворих в гострий період струсу головного мозку патологічних змін в структурі речовини головного мозку, ліквороносних шляхів та підпавутинних просторів виявлено не було.

З урахуванням Наказу Міністра оборони України № 207 від 1999 року щодо експертної оцінки стану здоров'я військовослужбовців, нами було проведено аналіз результатів вимірів ширини ІІІ шлуночка та ширини переднього рога латерального шлуночка у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку. Загалом середнє значення ширини ІІІ шлуночка та ширини переднього рогу латерального шлуночка у обстежених пацієнтів зі струсом головного мозку не мали достовірної відмінності від показників контрольної групи (p>0,05).

Оскільки всі обстежені надавали скарги на головний біль, нами було досліджено інтенсивність головного болю на початку, на 10-у і 30-у добу лікування з об'єктивізацією інтенсивності головного болю нами за допомогою «Візуальної аналогової шкали». В процесі лікування з використанням ноотропних засобів у хворих зі струсом головного мозку відмічено зменшення вираженості головного болю. Але на 10-у добу більш виражено інтенсивність головного болю зменшувалась у пацієнтів, які приймали в комплексному лікуванні прамістар. На 30-у добу зберігається подібна тенденція, хоча загалом в процесі лікування вираженість головного болю зменшилась в обох групах хворих зі струсом головного мозку.

На початку лікування скарги на головокружіння у 1-й групі надавали 54 % пацієнтів, на 10-у добу лікування - 24,3 %, і наприкінці лікування - 5,4 %; в 2-й групі на початку лікування - (63,4 %), але вже на 10-у добу лікування ця цифра знизилась до 1,4 %; а на 30-у добу лікування, на відміну від 1-ї групи, цієї скарги не спостерігалось. Таким чином, у хворих, які в комплексному лікуванні приймали прамістар, позитивна динаміка зменшення вираженості головокружіння була більш вираженою, ніж у пацієнтів, які приймали в комплексному лікуванні пірацетам (р<0,05).

Позитивна динаміка щодо зникнення скарг на періодичне похитування при ході в обох групах хворих була однаковою.

Скарги на астенічні розлади різного ступеня вираженості, які на початку лікування мали місце в усіх групах хворих, достовірно зменшились після проведеного лікування в обох групах. Проте, при дослідженні скарг на емоційні розлади, на 10-у добу лікування кращі результати були при використанні пірацетаму, ніж прамістару, а на 30 добу - навпаки (p<0,05). Також спостерігалось виразне зменшення скарг на зниження працездатності за результатами тестування у відповідних групах. Проте, у осіб групи, що приймала прамістар, динаміка позитивних змін була більшою.

Зміни в неврологічному статусі, які аналізувались з використанням тестування за «Шкалою NIH» у хворих обох груп наприкінці лікування зменшились, але в процесі лікування, на 10-у добу, в ЙЙ-й групі було отримано достовірно кращі результати, ніж Й-й (z=2,4; p=0,02).

Відповідно до результатів «Тесту на орієнтацію» наприкінці лікування в обох групах хворих було відзначено позитивну динаміку щодо порушень, які мали місце до лікування, але суттєвої різниці в динаміці цих змін між двома групами пацієнтів не виявлено.

За даними тестування з використанням «Опитувальника самопочуття» в обох групах наприкінці лікування пацієнти відчували покращення. Проте, при порівняльному аналізі встановлено, що в ЙЙ-й групі хворих було отримано достовірно кращі результати, ніж у Й-й групі на 10-у (р<0,05) та 30-у (p<0,001) добу лікування.

Відповідно до «Шкал ВСД (для заповнення лікарем та пацієнтом)» в обох групах встановлено позитивну динаміку параметрів (p<0,001); в ЙЙ-й групі за результатами тестування з «Шкал ВСД (для заповнення лікарем)», на 30-у добу лікування, покращення було достовірно більшим, ніж у хворих Й-ї групи (p<0,001).

За результатами аналізу даних «Тесту на визначення рівня пам'яті» в динаміці лікування встановлено позитивну динаміку когнітивних змін, зокрема зменшення часу відтворення інформації, збільшенні обсягу та правильності запам'ятованої інформації в обох групах хворих. Проте, при застосуванні прамістару достовірно більшою була ефективність щодо покращення часової характеристики пам'яті (зокрема, за часом на відтворення малюнка), як на 10-у (р<0,05), так і на 30-у (р<0,05) добу лікування; а також на 30-у добу лікування - щодо результатів відновлення правильного порядку слів (р<0,05).

Таким чином, підтверджено доцільність включення ноотропних препаратів (пірацетам та прамістар) в комплексне лікування струсу головного мозку, а також встановлено особливості їх впливу в залежності від клінічних проявів.



ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення задачі удосконалення діагностики та оптимізації лікувальної тактики в гострий період струсу головного мозку, на основі результатів комплексного клініко-параклінічного обстеження з визначенням клініко-діагностичних особливостей та їх динаміки в процесі комплексного лікування з використанням ноотропних засобів.

За даними неврологічного та нейропсихологічного обстеження встановлено, що окрім неврологічних симптомів та вегетативної дисфункції, у пацієнтів в гострий період струсу головного мозку мали місце прояви астенічних та емоційних розладів, а також когнітивних порушень, зокрема уваги та функції пам'яті.

У пацієнтів в гострий період струсу головного мозку, зокрема на 1-5-у добу після травми, встановлено достовірно вищий, ніж в контролі, рівень С-реактивного протеїну в крові та цереброспінальній рідині, а також зареєстровано статистично достовірне підвищення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів.

Після струсу головного мозку у пацієнтів в гострий період захворювання, за даними електроенцефалографічного обстеження, зареєстровано зміни біоелектричної активності головного мозку, зокрема, зниження загального рівня біоелектричної активності (в 53 %); достовірне зменшення усередненого показника амплітуди б-ритму та збільшення частоти коливань б-ритму.

За даними нейровізуального обстеження, структурні зміни головного мозку у пацієнтів зі струсом головного мозку не зареєстровані; середнє значення ширини ІІІ шлуночка та переднього рога латерального шлуночка статистично не відрізнялось від контролю.

Використання ноотропних засобів (прамістару і пірацетаму) в комплексному лікуванні струсу головного мозку підвищує ефективність лікування, зокрема прамістар сприяє покращенню оцінки самопочуття, показників когнітивних функцій (пам'яті та уваги), а пірацетам пришвидшує нормалізацію емоційних розладів.

Практичні рекомендації

1. Розроблений нами комплекс обстежень, який включає клініко-неврологічне, нейропсихологічне, нейроелектрофізіологічне та нейровізуальне дослідження рекомендується для використання в практиці лікувальних закладів з метою удосконалення діагностики особливостей гострого періоду струсу головного мозку.

2. Підвищення рівня С-реактивного протеїну в крові та в цереброспінальній рідині може бути додатковим критерієм в експертних питаннях наявності струсу головного мозку.

3. Виявлені особливості впливу пірацетаму та прамістару при превалюванні певних клінічних проявів гострого періоду струсу головного мозку, необхідно враховувати при програмуванні індивідуального лікувального комплексу.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ткачов А. В. Застосування препарату прамістар в комплексному лікуванні струсу головного мозку при наявності когнітивних порушень : [Текст] / А. В. Ткачов, О. С. Глєбова, Л. О. Ковальчук // Сучасні аспекти військової медицини : зб. наук. праць Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України. - К., 2005. - Вип. 10.- С. 535-538. (Дисертантом особисто проведено нейропсихологічне обстеження хворих, аналіз отриманих результатів та розроблені схеми комплексного лікування обстежених хворих)

Ткачов А. В. Застосування препарату прамістар в комплексному лікуванні струсу головного мозку при наявності когнітивних порушень : [Текст] / А. В. Ткачов // ІХ з'їзд Всеукраїнського лікарського товариства, присвяченого 10-річчю відновлення часопису : тез. доп. - Вінниця, 2007. - Т. 7, Число 1-2 (66-67).- С. 364-366.

Ткачев А. В. Применение ноотропных препаратов в комплексном лечении больных с сотрясением головного мезга : [Текст] / А. В. Ткачов // Врачебное дело. - 2007. - №5-6. - С. 82-85. (Дисертантом особисто проведено нейропсихологічне обстеження хворих та аналіз отриманих результатів)

Ткаченко О. В. Діагностичне значення С-реактивного протеїну, як маркера асептичного запалення в гострий період струсу головного мозку : [Текст] / О. В. Ткаченко, А. В. Ткачов // Український неврологічний журнал. - 2008.- № 1.- С. 57-60. (Дисертантом особисто проведено вивчення градієнту С-реактивного протеїну ліквору та крові)

Ткачов А. В. Значення електроенцефалографії в діагностиці в гострий період струсу головного мозку у військовослужбовців : [Текст] / А. В. Ткачов // Військова медицина. - 2008. - № 3. - С. 58-62.

Ткачов А. В. Клініко-діагностичні особливості перебігу гострого періоду струсу головного мозку у військовослужбовців : [Текст] / А. В. Ткачов // Врачебное дело. - К., 2008. - № 5-6. - C. 88-92.

Ткачов А. В. Астенічний синдром в клінічній картині перебігу гострого періоду струсу головного мозку в динаміці комплексного лікування з використанням ноотропних засобів : [Текст] / А. В. Ткачов // Врачебное дело. - 2008. - №3-4.- С. 88-93. (Дисертантом особисто проведено нейропсихологічне обстеження хворих та аналіз отриманих результатів)

Размещено на Allbest.ru

...