Динаміка епісиндрому при супратенторіальних пухлинах головного мозку до і після операції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДИНАМІКА ЕПІСИНДРОМУ ПРИ СУПРАТЕНТОРІАЛЬНИХ ПУХЛИНАХ ГОЛОВНОГО МОЗКУ ДО І ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ

14.01.15 -- нервові хвороби

СИДОР Ярослав Іванович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті імені академіка О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Цимбалюк Віталій Іванович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра нейрохірургії, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри медицини невідкладних станів;

доктор медичних наук Главацький Олександр Якович, Державна установа «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова» АМН України, старший науковий співробітник.

Захист дисертації відбудеться « 17 » грудня 2009 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.613.01 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

пухлина мозок епінапад діагностичний

Актуальність теми. Пухлини головного мозку та епілепсія як окремі захворювання є трагедією для хворих і великою проблемою для лікарів, що займаються їх лікуванням, а поєднання їх в одного пацієнта є подвійною трагедією.

Епілептичні напади у хворих з супратенторіальними пухлинами головного мозку (ПГМ) зустрічаються більш ніж у 50 %.

Тому епінапади при пухлинах великих півкуль головного мозку є актуальною проблемою сучасної медицини.

В аналізованій літературі лише в поодиноких роботах зустрічаються дані про динаміку епілептичного синдрому в процесі перебігу пухлинного ураження мозку та вибору лікування.

Актуальність роботи зумовлена з одного боку високою частотою захворювання на пухлини головного мозку, серед яких переважають пухлини гліального генезу.

Частота захворювання на гліоми становить 5-11 випадків на 100 тис. населення.

Гліальні пухлини зустрічаються практично у всіх вікових групах, хоча найчастіше зустрічаються у пацієнтів віком від 19 до 59 років.

З другого боку епінапади при пухлинах головного мозку супратенторіальної локалізації є одним з основних, а часто і єдиним клінічним проявом нейроонкологічного захворювання.

В динаміці спостережень за хворими, навіть у разі успішної операції, ефективного комбінованого лікування, не дивлячись на тривалі ремісії, які досягають багатьох років, у хворих дуже часто зустрічаються епінапади.

Частота їх та характер часто змінювалися, що ускладнювало прийняття правильного рішення: чи ми маємо прояви основного захворювання, чи це судомна готовність мозку, що пов'язано з невідомими причинами.

Як правильно спланувати діагностику, чи при потребі призупинити або змінити протисудомне лікування, яке у ряді випадків ефекту не дає.

Питання з оперованими хворими виникають у випадках, коли епінапади після операції зникають, і у тих випадках, коли вони трансформуються.

Необхідно вирішувати, чи продовжувати протисудомне лікування, чи змінювати протиепілептичний препарат, як реагувати на зміну характеру і частоти нападів, на якому етапі направляти хворих на контрольні КТ або МРТ, щоб не пропустити продовжений ріст пухлини або рецидив.

Ці питання ще далекі від свого вирішення, та єдиного підходу до лікування цих хворих не існувало, діагностичний та алгоритм щодо лікування були відсутні.

Потребували подальшого уточнення як динаміка перебігу епілептичного синдрому у пацієнтів з супратенторіальними пухлинами до та після оперативного лікування, так і особливості клініко-параклінічних характеристик, базуючись на сучасному комплексному клініко-інструментальному дослідженні.

Також важливою залишалася оптимізація терапевтичної тактики у хворих з супратенторіальними пухлинами головного мозку в післяопераційному періоді при наявності та за відсутності у них епілептичного синдрому.

Таким чином дана проблема є актуальною і потребувала подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи «Розробка диференційованих методів лікування гліом півкуль великого мозку з медіальним поширенням» Державної установи «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова» Академії медичних наук України (№ державної реєстрації 0107U001193, 2007-2009 рр.).

Мета: підвищити ефективність діагностики та лікування хворих з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації, що супроводжуються епілептичними нападами.

Завдання дослідження:

Розробити підхід до поліпшення діагностики пухлин головного мозку супратенторіальної локалізації та лікування епісиндрому в післяопераційному періоді.

Встановити особливості клінічних проявів епілептичних нападів при супратенторіальних пухлинах головного мозку.

Вивчити характер епінападів в залежності від локалізації пухлин головного мозку.

Вивчити характер епінападів в залежності від гістологічної структури пухлин головного мозку.

Оцінити діагностичні можливості сучасних методів обстежень (МРТ, КТ та ЕЕГ) у визначенні локалізації та гістобіологічних особливостей пухлин головного мозку супратенторіальної локалізації.

Вивчити характер епінападів та динаміку їх перебігу в післяопераційному періоді в залежності від латералізації пухлин.

Вивчити динаміку епінападів після тотального, субтотального та парціального видалення пухлин головного мозку.

Встановити основні причини відновлення епінападів в післяопераційному періоді у хворих з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації.

Розробити алгоритм лікування хворих в залежності від характеру епінападів та гістологічної структури пухлин.

Об'єкт дослідження: епілептичні напади у хворих з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації.

Предмет дослідження: клініко-неврологічне вивчення динаміки епісиндрому та його характеру при пухлинах головного мозку супратенторіальної локалізації.

Методи дослідження: комплексне клінічне обстеження з широким залученням сучасних діагностичних методів (КТ, МРТ та ЕЕГ) з метою доопераційного визначення локалізації, гістоструктури та ступеня анаплазії пухлин. З метою диференційної діагностики з судинною патологією мозку проводились транскраніальна доплеровазографія і селективна ангіографія. Окрім того, проводились обстеження хворих в післяопераційному періоді із застосуванням МРТ, КТ та ЕЕГ для динамічного спостереження за перебігом пухлинного процесу та динамікою епінападів з метою проведення адекватного лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. На достатньому клінічному матеріалі вивчено особливості перебігу епінападів при пухлинах головного мозку супратенторіальної локалізації.

Встановлено, що протягом тривалого періоду епінапади були першим та єдиним клінічним проявом пухлин головного мозку у 154 (51 %) із 300 хворих.

Це дає підстави проводити КТ та МРТ-обстеження у хворих при першій появі судомного синдрому для ранньої діагностики новоутворів головного мозку.

Доведено високу інформативність КТ та МРТ в діагностиці пухлин великих півкуль головного мозку з епінападами та з метою диференційної діагностики їх з епілепсією непухлинної етіології.

Доведено що виникнення епісиндрому залежить від локалізації (дольової, внутрішньодольової, міждольової) та гістоструктури пухлини головного мозку.

Визначено, що генералізовані напади зустрічалися найчастіше (59 %) та вони були найбільш характерними для астроцитом, менінгіом, гліобластом.

Встановлено, що поліморфізм епінападів найбільш характеринй для лобової та скроневої часток, а також для поєднаних уражень лобово-скроневої часток головного мозку.

Визначено, що у хворих з лівобічною локалізацією пухлин в доопераційному періоді епінапади спостерігалися частіше (54 %), ніж у хворих з правобічною локалізацією (46 %). У цих хворих спостерігалися серійні напади та епістатуси. Післяопераційний період у хворих з пухлинами головного мозку з лівобічною локалізацією протікав більш важко та епінапади спостерігалися у більшій кількості випадків (72), ніж з правобічною локалізацією (19).

Визначено, що після парціального видалення пухлин епінапади відновлювалися частіше (28 %), ніж після субтотального (23 %) та найрідше після тотального видалення пухлин (15 %).

Встановлено, що в післяопераційному періоді епінапади спостерігалися у 64 хворих із 300. Слід відмітити, що після операції змінювався характер епінападів, зокрема генералізовані судомні напади змінилися на абсанси, сомато-моторні, сомато-сенсорні та нюхові напади.

Встановлено, що після видалення інтрацеребральних пухлин головного мозку основною причиною відновлення епінападів був продовжений ріст або рецидив пухлини.

На ЕЕГспостерігали, що ранньою ознакою пухлинного утворення є зміна основного альфа-ритму фонової активності, а в ділянці розміщення пухлини - його сповільнення або відсутність.

Встановлено, що на ступінь вираженості змін ЕЕГ впливав гіпертензійний синдром та швидкість росту пухлин.

Злоякісні швидкоростучі пухлини характеризувалися більш вираженим сповільненням фонової активності, появою патологічних тета- і дельта-хвиль, їх розрядів та епіфеноменів на ЕЕГ за рахунок більш активного впливу на мозкову тканину.

Встановлено, що в динаміці епінападів у хворих з пухлинами великих півкуль головного мозку основним пусковим механізмом епінападу є патологічний комплекс, що складається з епілептичних та епілептогенних вогнищ, які визначаються локалізацією, гістоструктурою новоутвору, а також топікою та вираженістю фокусу пароксизмальної активності.

На основі уточнення структури епінападів, даних ЕЕГ в співставленні з даними КТ і МРТ до операції визначались не тільки характер та межі новоутвору, а й локалізація пароксизмальних біоелектричних проявів (епілептична зона), що дозволяло одночасно видалити пухлину та епілептичне вогнище.

На основі клініко-патофізіологічного аналізу спостережень у хворих з пухлинами головного мозку встановлено п'ять фаз перебігу пухлинного захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Виходячи з особливостей епінападів, навіть при відсутності вогнищевих неврологічних симптомів, можна попередньо запідозрити діагноз пухлини головного мозку та її локалізацію. Розроблено рекомендації щодо вибору оптимального комплексу інструментальних обстежень для визначення локалізації, гістоструктури та ступеня анаплазії пухлин.

Зважаючи на те, що епінапади можуть бути єдиним симптомом пухлин головного мозку протягом тривалого часу, інструментальне обстеження хворих, включаючи КТ, МРТ і ЕЕГ, необхідно проводити після першого ж нападу.

Відновлення епінападів в післяопераційному періоді у хворих з інтрацеребральними пухлинами головного мозку свідчить про продовжений ріст пухлини або їх рецидив, що потребує проведення контрольних КТ, МРТ та ЕЕГ для визначення подальшої тактики лікування.

На основі проведеного аналізу лікування 300 хворих з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації з епілептичними нападами розроблено алгоритм комплексного лікування, що включає оперативне лікування, хіміотерапію, радіотерапію, протисудомну та ад'ювантну терапію, який рекомендований для практичного використання в лікувальній практиці неврологів, психіатрів і нейрохірургів.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Авторові належить ідея розробки теми дисертації, особисто проведено літературно-патентний пошук і аналіз наукової літератури, сформульовано мету та основні завдання дослідження, особисто розроблено програму та методологію дослідження.

Особисто проведено аналіз та обробку даних клінічних спостережень, статистичний аналіз результатів досліджень, інтерпретацію матеріалу, диференційовану оцінку епісиндрому при супратенторіальних пухлинах головного мозку, власноруч написано текст дисертації.

Загальне керування науковим дослідженням здійснене членом-кореспондентом Академії медичних наук України, завідувачем кафедри нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України, заступником директора з наукової роботи Державної установи «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова» Академії медичних наук України професором Цимбалюком В.І.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації впроваджені в роботу неврологічних відділень обласних клінічних лікарень: Тернопільської, Рівненської, Львівської та Волинської, а також представлені та обговорені на IV З'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008 р.), на засіданні Львівського обласного товариства неврологів (Львів, 2008 р.), на Міжобласних науково-практичних конференціях (Луцьк, 2005 р., 2006 р., 2007 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 3 наукові роботи -- одноосібні статті в наукових фахових виданнях ВАК України, одна методична рекомендація та 5 тез доповідей на з'їзді та конференціях.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках машинописного тексту і містить вступ, огляд літератури, характеристику методів обстеження, три розділи власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації, список літератури. Робота ілюстрована 31 рисунком і 17 таблицями.

Список використаних джерел включає 235 наукові праці, з них 136 написано кирилицею та 99 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі представлені дослідження 400 хворих із супратенторіальними пухлинами головного мозку, які лікувались в Державній установі «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова» Академії медичних наук України та нейрохірургічному відділенні Волинської обласної клінічної лікарні з 1996 до 2007 років. Із них 300 хворих прооперовані та проліковані в Державній установі «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова» Академії медичних наук України і 100 хворих -- в нейрохірургічному відділенні Волинської обласної клінічної лікарні. Серед обстежених було 169 жінок та 231 чоловіків.

У 300 (75%) хворих в клінічній картині захворювання відмічались епілептичні напади (основна група). У дослідження ввійшла також група із 100 хворих із пухлинами великих півкуль головного мозку без епілептичних нападів (контрольна група) для вивчення і порівняння змін даних ЕЕГ.

Всім досліджуваним хворим проводилось клінічне обстеження з вивченням неврологічного статусу за звичайними методиками, а також здійснювались спеціальні візуалізуючі методи (КТ, МРТ). Головна роль серед додаткових методів обстеження для визначення епіактивності належала електроенцефалографії.

В наших дослідженнях електроенцефалографія проводилася за методом Е.А. Жирмунской та Л.Р. Зенкова.

Електроенцефалографія включалась в план доопераційного обстеження хворого, а також проводилась через 10-15 днів після операції. Обробка ЕЕГ здійснювалась візуально і за допомогою 8- та 16-канального частотного аналізатора.

В сумнівних випадках з метою диференційної діагностики пухлин із судинними захворюваннями головного мозку проводилася транскраніальна доплерографія і селективна ангіографія.

Отримані доплерографічні дані на різних етапах діагностики і лікування хворих з пухлинами головного мозку дозволяють простежувати динаміку показників, відтворювати об'єктивну картину змін церебральної гемодинаміки, що поряд з даними МРТ, КТ та церебральної ангіографії дозволяє прогнозувати перебіг та наслідок захворювання.

Селективна ангіографія проводилась з ціллю візуалізації судин головного мозку, уточнення їх топографо-анатомічних взаємовідносин з пухлиною, визначення ступеня васкуляризації, виявлення джерела кровопостачання пухлини. Результати досліджень дозволяли з високою достовірністю встановити діагноз пухлинного процесу, отримати діагностичну інформацію про характер пухлини, локалізацію, розмір, характер росту, ураження суміжних мозкових структур. Важливою ознакою було зміщення судин головного мозку, їх розгалуження, які зумовлені самою пухлиною. Крім того, має значення поява новоутворених судин, які виникають в самій пухлині. Метод селективної ангіографії по своїй інформативності є допоміжним діагностичним методом.

Статистичну обробку даних проводили загальноприйнятими методами із застосуванням електронних таблиць «Excel». При оцінці достовірності застосовували параметричний критерій Стьюдента (з граничною межею р < 0,05).

Результати дослідження та їх аналіз. В роботі представлено розподіл хворих за віком згідно класифікації Інституту геронтології Академії медичних наук України (1969) та за характером захворювання. Основну кількість спостережень складали хворі віком від 19 до 59 років -- 315 (78,75%) осіб. Відносно рідко пухлини зустрічались у хворих віком до 19 років -- у 12 (3,00%) хворих та похилого віку від 60 до 74 років -- у 73 (18,25%) хворих. Серед хворих з пухлинами супратенторіальної локалізації з епілептичними нападами також переважали хворі віком від 19 до 59 років -- 256 (85,33%) хворих.

Епілептичні напади були першим симптомом захворювання у 154 хворих із 300 (51,33%). Тривалість періоду епілептичних нападів, як першого і єдиного прояву ПГМ, складала до 1 місяця у 8 хворих, від 1 до 6 місяців -- у 19 хворих, від 6 до 12 місяців -- у 11 хворих, від 1 року до 3 років -- у 50 хворих, від 3 до 6 років -- у 21 хворого, від 6 до 10 років -- у 25 хворих, більше 10 років -- у 20 хворих.

З наведених даних можна відмітити збільшення відсотка хворих з епілептичними нападами в клінічній картині пухлин головного мозку по мірі збільшення тривалості захворювання: від 12,33% при термінах від 1 до 6 місяців і до 32,47% -- при тривалості хвороби від 1 до 3 років.

На основі клініко-патофізіологічного аналізу спостережень у хворих з пухлинами головного мозку виявлена фазність перебігу пухлинного процесу (А.И. Арутюнов, 1955, 1970; Л.Б. Лихтерман, 1972; Ю.І. Кравцов, 1983).

В першій фазі (клінічної компенсації) спостерігалось 87 (29%) хворих. У них відмічалась нерізко виражена вогнищева мозкова симптоматика. Загальномозкові симптоми були відсутні. Соціально-трудова адаптація хворих не порушувалась.

В другій фазі (клінічної субкомпенсації) у хворих спостерігався розвиток загальномозкових і локальних неврологічних симптомів на фоні загального задовільного стану хворих. На очному дні з'являлись застійні диски зорових нервів, відмічались ознаки внутрішньочерепної гіпертензії. Соціальна трудова адаптація частково порушувалась. В цій фазі знаходились 90 (30%) хворих.

В третій фазі (помірної клінічної декомпенсації) у хворих розвивались виражені загальномозкові та вогнищеві неврологічні симптоми. Головний біль носив постійний характер і супроводжувався нудотою та блювотою. На очному дні відмічались виражені застійні диски зорових нервів. Відмічалось повне порушення соціально-трудової і значне зниження побутової адаптації. В цій фазі захворювання знаходились 90 (30%) хворих.

В четвертій фазі (вираженої клінічної декомпенсації) знаходилось 24 (8%) хворих. У них відмічались стовбурові та вітальні розлади, порушення свідомості, повне порушення побутової адаптації.

У п'ятій фазі (термінальній), яка характеризувалась незворотними вітальними порушеннями з ознаками набряку, набухання і дислокації мозку, знаходились 9 (3%) хворих.

В роботі представлений розподіл епінападів у хворих з супратенторіальними пухлинами головного мозку за локалізацією пухлин та видами епілептичних нападів.

Найчастіше при пухлинах головного мозку у хворих виявлялися генералізовані напади -- 234 (58,79%), із них генералізованих судомних нападів -- 186 (46,73%), абсансів -- 46 (15,33%). Менше було парціальних (фокальних) нападів -- 164 (41,21%), із них сомато-моторних нападів -- 107 (26,88%), сомато-сенсорних нападів -- 24 (6,03%), нюхових -- 11 (3,66%), адверсивних -- 9 (3,00%).

Ми виявили, що не завжди напади відповідали класичному перебігу. Сомато- моторні напади спостерігались при тім'яній, скроневій і навіть базальній локалізації пухлин, сомато-сенсорні -- при лобовій та лобово-скроневій, що говорить про те, що вогнище епілептичної активності не завжди співпадає із локалізацією пухлини. Воно може бути на віддалі. Це можна пояснити гемодинамічними або дислокаційними (рідше) змінами у сусідніх із пухлинами зонах.

У 83 хворих відмічалося поєднання різних видів епінападів, у 70 з них -- поєднання двох видів нападів, у 13 -- трьох видів.

При вираженому поліморфізмі епілептичних нападів переважала лобова та скронева локалізація пухлин.

Проведений аналіз розподілу хворих з пухлинами головного мозку за локалізацією та гістологічною структурою пухлин з епілептичними нападами в клінічній картині захворювання та розподіл епінападів у хворих з супратенторіальними пухлинами головного мозку за локалізацією пухлин і гістологічною структурою та видами епілептичних нападів.

За локалізацією пухлин переважала лобова частка -- у 123 (41,0%) хворих, за гістологічною структурою переважали анапластичні астроцитоми -- у 96 (32,0%) хворих і астроцитоми І-ІІ ступеня злоякісності -- у 73 (24,33%) хворих.

При супратенторіальних пухлинах зареєстровані практично всі види нападів та наявність вогнищевого компоненту в структурі генералізованого нападу. Прослідковується чітка залежність клінічної форми нападів від локалізації пухлинного процесу.

Поліморфізм епінападів, який включав 2-3 види пароксизмів, спостерігався при пухлинах великих розмірів, ушкоджуючих декілька часток мозку.

Епілептичні напади можуть бути першим, раннім і єдиним симптомом супратенторіальної локалізації пухлин головного мозку. Пухлини головного мозку виявлялись в різний період -- від 1 до 10 років після виникнення епінападів. Ці напади безумовно є важливим симптомом для ранньої і своєчасної діагностики пухлин великих півкуль головного мозку.

Проведено аналіз епінападів у 300 хворих з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації в залежності від латералізації пухлин до і після операції.

Встановлено, що лівобічна локалізація пухлин була виявлена у 155 (51,67%) хворих, правобічна локалізація -- у 145 (48,33%) хворих. За гістологічною структурою пухлин переважали анапластичні астроцитоми, астроцитоми І-ІІ ст. злоякісності, менінгіоми. Після операції епінапади відновилися у 64 хворих, частіше у хворих із лівобічною локалізацією -- у 45 (70,31%) хворих, рідше у хворих із правобічною локалізацією пухлин -- у 19 (29,69%) хворих.

У 300 хворих до операції спостерігалось 398 епінападів. Із них при пухлинах лівої півкулі головного мозку -- 215 (54,02%) епінападів, і при пухлинах правої півкулі -- 183 (45,98%) епінападів (р > 0,05). Після операції у цих же хворих було відмічено 91 епінапад, із них із лівобічною локалізацією пухлин -- 72 (79,12%) епінападів та із правобічною -- 19 (20,88%) (р < 0,05).

Переважання епінападів, що були зумовлені пухлинами із лівобічною локалізацією, після оперативного лікування спостерігалось при всіх гістологічних формах пухлин.

Нами відмічено, що комбіновані (із 2-3 видів) епінапади, які розвивались у одного хворого, переважали також при лівобічній локалізації пухлинного процесу як до, так і після операції.

При ураженні лівої півкулі головного мозку спостерігались серійні напади із частотою до 10 разів на добу (у 2 хворих), епістатус -- у 6 хворих та відновлення епістатусу після операції -- у одного хворого. Епістатус та серійні напади при правобічній локалізації пухлин нами не відмічались.

За нашими спостереженнями встановлено більш важкий перебіг захворювання при ураженні лівої півкулі головного мозку пухлинним процесом: рання поява лікворно-гіпертензійного синдрому, виражені паралічі правих кінцівок та збереження вогнищевих неврологічних симптомів після операції.

Одним з інформативних методів топічної діагностики патологічного процесу великих півкуль головного мозку є електрофізіологічні дослідження біоелектричної активності головного мозку. Цей неінвазивний метод дозволяє отримувати об'єктивні дані про функціональний стан мозку і не має протипоказів до, під час і після операції.

За допомогою ЕЕГ-методу при аналізі особливостей зареєстрованої біоелектричної активності головного мозку ми судили не тільки про наявність вогнищевого патологічного процесу, в тому числі великих півкуль головного мозку з епілептичним синдромом, а також оцінювали локалізацію пароксизмальних епілептичних проявів.

При вогнищевому ушкодженні головного мозку на ЕЕГ спостерігались зміни частоти та амплітуди біоелектричних коливань.

ЕЕГ вивчалася у 154 хворих з супратенторіальними пухлинами головного мозку: 78 -- з інтрацеребральними та 76 -- з екстрацеребральними пухлинами, що супроводжувалися епісиндромом. У хворих з інтрацеребральними ПГМ СТЛ вогнищеві зміни у вигляді фокусу повільної активності виявлені в 54 (69%) хворих. Інтрацеребральні пухлини характеризувались обширними розповсюдженнями сповільнених хвиль, які реєструвались не тільки у ділянці, яка безпосередньо прилягала до пухлини, але й в більш віддалених сусідніх ділянках головного мозку (39 спостережень). Крім цього, зміни відмічались в протилежній півкулі (23 спостереження). Цей феномен найбільш ймовірно пов'язаний з дифузними змінами, що виникають у мозковій тканині навколо інтрацеребральної пухлини, а також дією пухлини на глибинні відділи півкуль та стовбур мозку.

Поряд з локальними змінами на ЕЕГ виявлялись дифузні порушення: нерегулярність по формі, частоті і амплітуді основного ритму фонової активності (б-ритму), зниження його амплітуди і модульованості, підвищення індексу повільнохвильової активності та інші.

При збільшенні внутрішньочерепної гіпертензії можна було виявити ознаки як помірної, так і вираженої десинхронізації біоелектричної активності головного мозку зі зниженням амплітуди біоелектричних потенціалів і ступеня вираженості повільних хвиль, зменшення міжпівкульної асиметрії, зменшення або ж і зникнення пароксизмальної активності.

При ураженні пухлиною лівої півкулі спостерігались більш виражені зміни біоелектричної активності мозку, які частіше носили двобічний характер.

У хворих з епілептичними нападами спостерігалась більш виражена схильність б-ритму до спалахів, загострення, частіше виявлялась пароксизмальна активність, ніж у хворих з пухлинами, у клінічній картині яких епілептичні напади були відсутні.

У хворих з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації з епінападами до операції відмічалась пароксизмальна активність та дифузні зміни на ЕЕГ, що вказувало на зацікавленість глибинних структур головного мозку.

Після операції при відсутності епілептичних нападів та ознак продовженого росту пухлини на ЕЕГ відмічалось зменшення вираженості пароксизмальних високоамплітудних розрядів в перші тижні і повне зникнення їх через 3-6 місяців. Динаміка змін біоелектричної активності мозку після оперативного втручання була позитивною: ставали менш вираженими спалахи загострення, пароксизмальна активність, ознаки іритації, явища гіперсинхронізації. Частота і амплітуда б-ритму становили, в середньому: до операції -- 7-10 кол./с і 30-70 мкВ, після -- 8-13 кол./с і 20-60 мкВ, відповідно.

В тих випадках, коли епілептичні напади після операції зберігались, через 4-12 місяців виявлялись ознаки рецидиву пухлини, а гіперсинхронні прояви на ЕЕГ залишались вираженими і наростали по експресивності і поширеності. Наростала загальномозкова і вогнищева симптоматика.

Після видалення глибинних і базальних новоутворень, які впливають на серединні структури мозку, високоамплітудна сповільнена активність зберігалась в передніх відділах півкуль протягом тривалого часу -- до одного року і більше.

Зміни біоелектричної активності мозку при пухлинах великих півкуль мали вогнищевий і дифузний характер. Ступінь вираженості ЕЕГ проявів відповідав розмірам, глибині пухлини, її взаємовідношенню з корою і серединними структурами головного мозку.

Зміни на ЕЕГ при інтрацеребральних пухлинах півкуль головного мозку залежали від характеру, напрямку росту пухлини, ступеня її зрілості, глибини розташування, ступеня вираженості гіпертензійного синдрому.

На ЕЕГ при екстрацеребральних пухлинах відмічалися більш чіткі локальні зміни. Пароксизмальна активність спостерігалась рідко і залежала від локалізації і розмірів пухлини.

По мірі наростання внутрішньочерепної гіпертензії на ЕЕГ спостерігалися ознаки десинхронізації біоелектричної активності із зниженням амплітуди коливань і ступеня вираженості сповільнених хвиль.

У хворих з пухлинами великих півкуль головного мозку з епілептичними нападами ми спостерігали більш виражену пароксизмальну активність і ознаки іритації на ЕЕГ, ніж у хворих без нападів.

Динаміка ЕЕГ після операції дозволяла оцінювати перебіг пухлинного процесу. Продовженому росту пухлини відповідали стійкі і прогресуючі зміни на ЕЕГ. Покращення загального стану хворого, зменшення або відсутність епілептичних нападів, регрес вогнищевої симптоматики після видалення пухлини супроводжувався зменшенням вогнищевих і дифузних змін на ЕЕГ, зникала пароксизмальна активність, знижувалась амплітуда потенціалів.

Відомо, що на сьогодні результати лікування доброякісних, перш за все позамозкових, пухлин залежать від того, наскільки вдало проведено мікрохірургічне втручання. Внутрішньомозкові гліальні пухлини потребують комплексного лікування, тобто поєднання нейрохірургічного оперативного втручання з променевою, хіміо-, протисудомною терапією та іншими (ад'ювантними) методами лікування.

Ефективність медикаментозного протисудомного лікування залежала від дотримання базисних принципів фармакотерапії: монотерапії, раннього початку, комплексності, безперервності, тривалості не менше 2-5 років і поступовості зниження дози при відміні препаратів

До переваг монотерапії епінападів слід віднести високу клінічну ефективність, зручний для пацієнта прийом препарату, відсутність значних міжмедикаментозних взаємодій, меншу кількість побічних явищ, менший тератогенний потенціал.

У зв'язку з тим, що протисудомні препарати призначалися у відповідності до характеру нападів (табл. 1), лікування починали з призначення мінімальних доз (табл. 2).

Таблиця 1

Характер нападів і протисудомні препарати

Характер нападів	Препарати
	Першої черги	Другої черги
Генералізовані тоніко-клонічні напади	Вальпроєва кислота Карбамазепін	Гексамідин Фенобарбітал Ламотриджин Габапентин
Абсанси	Етосуксемід Вальпроєва кислота	Клоназепам Фелбамат
Парціальні напади (прості та складні)	Карбамазепін Дифенін Вальпроєва кислота	Фенобарбітал Гексамідин Ламотриджин Фелбамат Габапептин
Міоклонічні	Вальпроєва кислота Клоназепам	Ламотриджин Фенобарбітал Фелбамат
Тонічні, клонічні, атонічні	Вальпроєва кислота	Фенобарбітал Ламотриджин Фелбамат
Некласифіковані	Вальпроєва кислота

Таблиця 2

Основні групи протисудомних препаратів, зареєстрованих в Україні

Група	Назва препарату	Добова доза Мг/кг	Термін досягнення терапевтичної концентрації в крові, діб	Кількість приймань на добу
Іміностильбени	Фінлепсин, тимоніл, карбамазепін, тегретол, оксікарбамазепін, карботол	10-20	3-10	2-4
Вальпроати	Депакін, кунвульсофін, дипромал	20-30	2-4	2-3
Сукциніміди	Суксилеп, етосуксимід, пікнолепси, морфолеп	15-20	6-12	2-3
Бензодіазепіни	Антелепсин, клобазам, ривотрил, радедорм	0,03-0,1	3-5	1-2
Барбітурати	Фенобарбітал, бензонал, гексамідин	2-4	16-21	1-2
Гідантоїни	Дифенін, фенітоїн	5-7	5-15	1-3
Нові групи	Ламотріджин, топірамат, фелбамат	0,5-4,0 6-10 10-26	5-10 4-8 5-10	1-2 2 2-4

На основі проведеного аналізу лікування хворих з пухлинами головного мозку супратенторальної локалізації з епісиндромом нами було розроблено алгоритм комплексного лікування даної категорії хворих

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі представлено новий підхід до поліпшення ефективності діагностики пухлин головного мозку супратенторіальної локалізації та лікування епісиндрому в післяопераційному періоді.

2. Встановлено, що при пухлинах головного мозку супратенторіальної локалізації спостерігались всі види генералізованих і парціальних нападів, які залежали від дольової, міждольової та внутрішньодольової локалізації, що обумовлювало появу у одного і того ж хворого різних видів нападів.

3. Характер епінападів залежав від локалізації пухлин.

При лобовій локалізації, лобово-скроневій, скроневій та лобово-тім'яній локалізаціях переважали генералізовані напади (234).

Значно менше було парціальних (фокальних) нападів (164).

4. Встановлено, що характер епінападів залежав від гістроструктури пухлин головного мозку.

Генералізовані судомні напади переважали при астроцитомах, менінгіомах, гліобластомах та олігодендрогліомах.

Сомато-моторні напади переважали при астроцитомах, менінгіомах та гліобластомах.

Інші види нападів спостерігались поодиноко при всіх гістологічних формах пухлин.

5. Комплексне обстеження (ЕЕГ, МРТ, КТ) хворих з супратенторіальними пухлинами головного мозку з епілептичними нападами дозволяє уточнювати локалізацію пухлин, їх поширеність, що важливо для тактики хірургічного лікування та прогнозу подальшого розвитку захворювання. Найбільшу інформацію про локалізацію, гістологічну структуру та розміри пухлин дає МРТ. В окремих випадках з метою диференційної діагностики пухлин і судинних уражень головного мозку застосовувались транскраніальна доплеровазографія та селективна ангіографія.

Збільшення вогнищевих змін на ЕЕГ відповідає продовженому росту пухлин і є обґрунтуванням для проведення комбінованого лікування.

6. Латералізація пухлинного процесу впливає на клінічний перебіг та результат лікування. Ураження пухлинами лівої півкулі супроводжувалось епісиндромом в доопераційному періоді у 155 (51,67%) хворих, правої півкулі -- у 145 хворих (48,33%).

Епістатус та серійні напади до операції спостерігались лише при лівобічній локалізації пухлин - у 8 хворих. При правобічній локалізації епістатусу та серійних нападів не було.

В післяопераційному періоді у хворих з лівобічною локалізацією пухлин епісиндром зберігався у 45 хворих, а з ураженням правої півкулі - у 19 хворих.

Кількість епінападів після операції при лівобічній локалізації пухлин було 72, а при правобічній локалізації -- 19.

Поліморфізм епінападів та тимчасові прояви загальномозкових та вогнищевих неврологічних симптомів були більш характерні для уражень лівої півкулі головного мозку.

7. Після тотального видалення пухлин у 82 хворих в післяопераційному періоді епінапади зникли у 70 (85,40%) хворих, відновилися -- у 12 (14,6 0%) хворих. Після субтотального видалення пухлин у 175 хворих епінапади були відсутні у 135 (77,10%) хворих, відновилися -- у 40 (22,90%) хворих. Після парціального видалення пухлин у 43 хворих епінапади зникли у 31 хворих (72,10%), відновилися -- у 12 (27,90%) хворих. Коефіцієнт достовірності становив p < 0.05.

Таким чином, відсоток відновлення епінападів був найвищим після парціального видалення пухлин та найнижчим -- після тотального видалення.

8. Основною причиною відновлення епінападів в післяопераційному періоді був продовжений ріст або рецидив пухлини.

9. Запропонований алгоритм лікування підтвердив ефективність в комплексній терапії епінападів в післяопераційному періоді з урахуванням аналізу перебігу пухлинного процесу, який залежить від гістологічної структури, локалізації та характеру епілептичних нападів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Поява судомного синдрому потребує комплексного обстеження хворого з проведенням ЕЕГ, КТ, МРТ, що дозволяє своєчасно виявити пухлину, визначити її характер та локалізацію.

2. Основою для підбору протисудомних препаратів є клінічна характеристика епілептичних нападів та динаміка змін на ЕЕГ.

3. У зв'язку з можливим продовженням росту або рецидивом пухлини та відновленням епінападів в післяопераційному періоді необхідно проводити в динаміці ЕЕГ, КТ, МРТ.

4. З метою диференційної діагностики пухлин головного мозку з цереброваскулярною патологією рекомендується проведення транскраніальної доплеровазографії і селективної ангіографії.

5. На основі проведеного аналізу лікування 300 хворих з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації з епінападами розроблено алгоритм комплексного лікування, що включає оперативне лікування, хіміотерапію, радіотерапію, протисудомну та ад'ювантну терапію.

Даний алгоритм рекомендований для практичного використання в лікувальній практиці неврологів, психіатрів та нейрохірургів.

6. Хворі з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації з епісиндромом в післяопераційному періоді підлягають постійному диспансерному нагляду з метою попередження рецидиву або продовженого росту пухлин.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сидор Я.І. Перебіг судом при пухлинах головного мозку до та після оперативного втручання // Український нейрохірургічний журнал. - 2005. - №4. - С. 94-96. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз).

2. Сидор Я.І. Клінічна характеристика епінападів при супратенторіальних пухлинах головного мозку до і після оперативного лікування // Збірник наукових праць співробітників Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. - К., 2006. - Вип. 15, кн. 2. - С. 598-607.

3. Сидор Я.І. Комплексне лікування супратенторіальних пухлин головного мозку, що супроводжуються епісиндромом // Український неврологічний журнал. - 2008. - № 3 (8). - С. 42-47.

4. Сидор Я.І. Клініка, діагностика та лікування епісиндрому при супратенторіальних пухлинах головного мозку до і після операції // Методичні рекомендації. - Луцьк, 2009. - 26 с.

5. Сидор Я. І. Залежність епілептичних нападів від локалізації та гістроструктури пухлин головного мозку супратенторіальної локалізації // IV З'їзд нейрохірургів України «Актуальні питання нейрохірургії» - Дніпропетровськ, 2008. - С. 39-41. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз).

6. Сидор Я. І. Клінічна характеристика епінападів при пухлинах головного мозку супратенторіальної локалізації // Засідання Львівського обласного товариства неврологів «Актуальні питання неврології». - Львів, 2008. - С. 37-38.

7. Сидор Я. І. Електроенцефалографічні методи дослідження хворих з пухлинами великих півкуль головного мозку з епісиндромом // Міжобласна науково-практична конференція «Нейрофізіологічні методи дослідження при супратенторіальних пухлинах». - Луцьк, 2007. - С. 90-98.

8. Сидор Я. І. Характеристика методів обстеження хворих з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації // Міжобласна науково-практична конференція «Комп'ютерна томографія і МРТ в діагностиці пухлин головного мозку». - Луцьк, 2006. - С. 29-32.

9. Сидор Я. І. Лікування епісиндрому у хворих з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації // Міжобласна науково-практична конференція «Актуальні питання клініки, діагностики та лікування епілепсії». - Луцьк, 2005. - С. 103-113.

АНОТАЦІЯ

Сидор Я.І. Динаміка епісиндрому при супратенторіальних пухлинах головного мозку до і після операції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 -- нервові хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2009.

В роботі представлено нове теоретично обґрунтоване вирішення проблеми діагностики та динаміки епісиндрому при супратенторіальних пухлинах головного мозку з моменту його появи до встановлення діагнозу. На основі дослідження 400 хворих з пухлинами головного мозку (із них 300 хворих із епісиндромом та 100 хворих без епісиндрому) вивчена частота та характер судом до- та післяоперативних втручань в залежності від топічної локалізації і гістобіологічної структури пухлини.

Встановлено, що при пухлинах півкуль головного мозку спостерігаються всі види епінападів, які залежать від дольової, внутрішньодольової та міждольової локалізації пухлин. Це обумовлює появу в одного і того ж хворого декілька видів нападів.

Показано, що при супратенторіальних пухлинах головного мозку найчастіше спостерігаються генералізовані судомні напади. За гістологічною структурою переважають анапластичні астроцитоми, за локалізацією -- ураження лобової та скроневої часток головного мозку.

Комплексне обстеження хворих (ЕЕГ, КТ, МРТ) дозволяє уточнити локалізацію пухлин, їх поширеність, що є важливим для вибору тактики хірургічного лікування.

Доведено, що латералізація пухлинного процесу впливає на клінічний перебіг та результат захворювання. Післяопераційний період у хворих з лівобічною локалізацією пухлин протікає важче, виявляється більша кількість відновлених епінападів (70,31%), ніж при правобічній локалізації (29,69%).

Встановлено, що однією з основних причин відновлення епінападів в післяопераційному періоді є продовжений ріст пухлини.

Патоморфологічні і клініко-нейрофізіологічні особливості епілептогенно-епілептичного комплексу у хворих із супратенторіальними пухлинами головного мозку значною мірою визначають тактику хірургічного лікування -- ступінь радикальності видалення пухлини і розміри резекції кори в зоні епілептичного вогнища.

Розроблено алгоритм лікування епісиндрому у хворих з пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації із рекомендаціями для використання в лікувальній практиці.

Ключові слова: пухлини головного мозку, епілептичні напади, екстрацеребральні пухлини, інтрацеребральні пухлини, електроенцефалографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, оперативне лікування, антиконвульсанти, алгоритм лікування.

АННОТАЦИЯ

Сидор Я.И. Динамика эписиндрома при супратенториальных опухолях головного мозга до и после операции. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.15 -- нервные болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2009.

В работе представлено новое теоретически обоснованное решение проблемы диагностики и динамики эписиндрома при супратенториальных опухолях головного мозга с момента его появления до установления диагноза. На основании исследований 400 больных с опухолями головного мозга (из них 300 больных с эписиндромом и 100 больных без эписиндрома) изучена частота и характер эпилептических приступов до и после оперативных вмешательств в зависимости от топической локализации и гистобиологической структуры опухоли.

Установлено, что при опухолях полушарий головного мозга наблюдаются все виды эпиприпадков, которые зависят от долевой, внутридолевой и междолевой локализации опухолей. Это обуславливает появление у одного и того же больного нескольких видов припадков.

Показано, что при супратенториальных опухолях головного мозга чаще всего наблюдаются генерализованные судорожные припадки. По гистологической структуре преобладают анапластические астроцитомы, по локализации -- поражения лобной и височной долей головного мозга.

Комплексное обследование больных (ЭЭГ, КТ, МРТ) позволяет уточнить локализацию опухолей, их распространенность, что является важным при выборе тактики хирургического лечения.

Доказано, что латерализация опухолевого процесса влияет на клиническое течение и результат заболевания. Послеоперационный период у больных с левосторонней локализацией опухоли протекает тяжелее, выявляется большее количество возобновленных эпиприпадков (70,31%), чем при правосторонней локализации (29,69%).

Установлено, что одной из основных причин возобновления эпиприпадков в посляоперационном периоде есть продолженный рост опухоли.

Патоморфологические и клинико-нейрофизиологические особенности эпилептогенно-эпилептического комплекса у больных с супратенториальными опухолями головного мозга в значительной степени определяют тактику хирургического лечения -- степень радикальности удаления опухоли и размеры резекции коры в зоне эпилептического очага.

Разработан алгоритм лечения эписиндрома у больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации с рекомендациями для использования в лечебной практике.

Ключевые слова: опухоли головного мозга, эпилептические припадки, экстрацеребральные опухоли, интрацеребральные опухоли, электроэнцефалография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, оперативное лечение, антиконвульсанты, алгоритм лечения.

SUMMARY

Sydor Ya.I. Dynamics of episyndrome in supratentorial cerebral tumors before and after surgery. - Manuscript.

Thesis for the degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.15 -- nervous diseases. - National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik of Ukraine Ministry of Health, Kyiv, 2009.

The work covers a new theoretically grounded solution of the problem of diagnosis and dynamics of episyndrome from appearance to diagnosis establishment. Based on an investigation of 400 cerebral tumor patients (of them 300 patients with episyndrome and 100 patients without episyndrome), surgical interventions depending on topical localization and histobiological tumoral structure have been studied.

It has been established that in hemisphere cerebral tumors all types of episeizures are seen. They depend on lobular and intralobular tumoral localization. It conditions several types of seizures in the same patient.

It has been shown that in supratentorial cerebral tumors the most common are generalized seizures and absences. Anaplastic astrocytomas prevail according to histologic structure, frontal and temporal tumoral lesions prevail according to localization.

Patients' complex investigation (EEG, CT, MRT) allow specifying tumors localization, their prevalence; which is important for choosing surgical treatment tactics.

Tutorial process localization has been proved to have influence on clinical course and treatment results. Post-operative period in patients with left localized tumor is more severe, there are more recurrent seizures (70.31%) than in right localized tumor (29.69%).

One of the major causes of recurrent episeizures at postoperative period has been found out to be continuous tumor growth.

Pathomorphologic and clinicomorphologic peculiarities of epileptogenic -- epileptic complex in patients with supratentorial cerebral tumors considerably determine surgical treatment tactics -- the degree of radical tumoral removal and cortex resection sizes in epileptic focus area.

An algorithm for treating patients with supratentorial localization accompanied by episyndrome and recommendations for its use in therapeutic practice have been worked out.

Key words: cerebral tumors, epileptic seizures, extracerebral tumors, intracerebral tumors, electroencephalography, CT, MRT, surgical treatment, anticonvulsives, treatment algorithm.

Размещено на Allbest.ru

...