Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

УДК 616.718-001.5-089-84-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ РОЗЛАДАМИ РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗУ ПІСЛЯ ДІАФІЗАРНИХ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ ЗА ДОПОМОГОЮ БЛОКУЮЧОГО ІНТРАМЕДУЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗУ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

СТАВІНСЬКИЙ ЮРІЙ ОЛЕКСІЙОВИЧ

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України".

Науковий керівник:

Калашніков Андрій Валерійович, доктор медичних наук, ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України", завідувач науково?організаційного відділу.

Офіційні опоненти:

Герасименко Сергій Іванович, доктор медичних наук, професор ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України", заступник директора з науково-лікувальної роботи, завідувач відділу захворювань суглобів у дорослих.

Васюк Володимир Леонідович, доктор медичних наук, професор Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії.

Захист дисертації відбудеться "29" вересня 2009 р. о 14⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 в ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" за адресою: 01601 МСП, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий "14" серпня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Гук Ю.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування розладів репаративного остеогенезу - сповільненої консолідації кісткових уламків, незрощених переломів та несправжніх суглобів - важлива проблема травматології та ортопедії (В.В. Ключевський, 2004; К.К. Романенко, 2008). Частота розвитку такої патології по даним вітчизняних і закордонних фахівців становить від 2,5 % до 18 % і є актуальною для всіх країн світу (М.А. Абдулхабиров, 2003; І.В. Рой, 2008; А.Я. Фриденштейн, 1973; В.Д. Чаклин, 1973; J.R. Kasser, 1996; P.A. Reynders, 2000; BG. Weber, 1973). Навіть у США з 2 мільйонів переломів довгих кісток, що мають місце щорічно, 100 тисяч (5 %) закінчується розвитком незрощень, які займають провідне місце серед причин тривалої тимчасової непрацездатності й первинної інвалідності серед хворих із травмами опорно-рухової системи (A.V. Kalashnikov, 2008). Великі матеріальні витрати в лікуванні хворих із сповільненою консолідацією, незрощенням і несправжніми суглобами після діафізарних переломів, є одним із найважливіших аспектів комплексу медико-соціальної реабілітації хворих з такими захворюваннями (Г.В. Гайко, 2007; Г.В. Гайко, 2006; В.Г. Климовицкий, 2004; А.А. Корж, 2008; S.W. Ueng, 1997; K.S. Leung 2006).

В травматології та ортопедії інтрамедулярний остеосинтез є методом лікування, який широко застосовується у практиці і має велику кількість показань до застосування (К.К. Романенко, 2002; C.G. Finkemeier, 2002; O. Gonschorek, 1999; J. Simmons, 1995; H. Ontuska, 2001).

З моменту впровадження блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу (БІОС) в клінічну практику цей метод став найбільш загальновизнаним у лікуванні діафізарних переломів завдяки тому, що його застосування забезпечує оптимальні біомеханічні умови для зрощення кісткових уламків, не погіршує кровопостачання окістя, не пошкоджує м'які тканини, а також призводить до швидкої реабілітації хворих (А.А. Бурьянов, 2008; П.В. Нікітін, 2006; І.М. Рубленик, 2003; MK Shafi, 2008; H. Rosen, 1993).

Якщо застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу при лікуванні діафізарних переломів є достатньо широко висвітлений у світовій літературі, то лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу (РРО) за допомогою БІОС зустрічається в літературі набагато менше, а в Україні такі роботи є поодинокими (А.А. Беляева, 1993; В.Л. Васюк, 2003; Г.В. Гайко, 2007; В.В. Поворознюк, 1998).

На сьогоднішній день в Україні за рік реєструється близько 2 млн. травм, у зв'язку з чим виконується більше 150 тис. оперативних втручань на кістках (Г.В. Гайко, 2004; Г.В. Гайко, 2008; М.П. Грицай, 2001; В.И. Стецула, 1987). Проблема лікування розладів репаративного остеогенезу, що виникають після діафізарних переломів довгих кісток, залишається актуальною для сучасної травматології та ортопедії. Випадки розвитку такої патології, за даними вітчизняних та закордонних фахівців, становлять від 2,5 % до 18 % при лікуванні діафізарних переломів кісток (Г.В. Гайко, 2008; Г.В. Гайко, 2008; А.В. Калашніков, 2002; А.В. Калашніков, 2004; H. Zhang, 2008).

Незважаючи на те, що БІОС є загальновизнаною методикою оперативного лікування, що широко використовується (A.A.C. Reed, 2002; F. Imran, 2001; G.B.G. Kuntscher, 1958; M. Bhandari, 2000; H. Rosen, 1993), на сьогоднішній день відсутні показання до застосування різних його видів а саме: статичного, динамічного, компресійного, застосування кісткової аутопластики при лікуванні хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок. Досі не проведений порівняльний аналіз наслідків лікування хворих при застосуванні блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та інших видів остеосинтезу при розладах репаративного остеогенезу після переломів кісток нижніх кінцівок. Не вирішені питання використання кісткової пластики при різних видах БІОС.

Наведене обумовлює необхідність, важливість та своєчасність вирішення науково-практичного завдання диференційованого застосування БІОС металевими стержнями при лікуванні хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижньої кінцівки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментом планової НДР ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" на тему "Розробити основи диференційованого застосування методів остеосинтезу для лікування діафізарних переломів довгих кісток", номер державної реєстрації 0105U000180, та НДР: "Розробити показання та протипоказання, визначити ефективність блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу при хірургічному лікуванні позасуглобових переломів кісток та розладів репаративного остеогенезу", номер державної реєстрації 0108U000140. Дисертант є співвиконавцем цих тем.

Мета дослідження - покращити результати лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок на основі диференційованого застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу.

Завдання дослідження:

1. На основі гістоморфологічного дослідження матеріалу, відібраного при розсвердлюванні кістковомозкового каналу у хворих із розладами репаративного остеогенезу, встановити характер змін у кістковій тканині проксимального та дистального уламків.

2. На основі імунологічних досліджень дослідити остеогенну активність стовбурових стромальних клітин кісткового мозку стегнової кістки у хворих із розладами репаративного остеогенезу.

3. Розробити спосіб кісткової пластики у хворих із розладами репаративного остеогенезу.

4. Розробити клініко-діагностичний алгоритм лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок.

5. Провести порівняльний аналіз наслідків лікування хворих при застосуванні блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу, черезкісткового дистракційного остеосинтезу та накісткового остеосинтезу у хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок.

Об'єкт дослідження: розлади репаративного остеогенезу (82 хворих: 41 хворий яких лікували за допомогою інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу, та 41 хворий лікувались за допомогою традиційних методик (накістковий остеосинтез).

Предмет дослідження: стан репаративних процесів у хворих із розладами репаративного остеогенезу після переломів кісток; гістоморфологічна характеристика та остеогенна активність кістково-тканинної суміш-стружки; наслідки лікування хворих при застосуванні блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та накісткового остеосинтезу у хворих із розладами репаративного остеогенезу.

Методи дослідження: клінічні, променеві (рентгенологічні, комп'ютерно-томографічні), сонографічні, допплерографічні, денситометричні, гістоморфологічні, імунологічно-культуральні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів:

Вперше визначені гістоморфологічні характеристики кістково-тканинної суміш-стружки кістковомозкового каналу залежно від типу розладів репаративного остеогенезу, рівня розсвердлювання кістковомозкового каналу та часу, що пройшов з моменту перелому.

Вперше за допомогою імунологічного дослідження встановлено, що різні види несправжніх суглобів характеризуються різною ефективністю колонієутворення стовбурових стромальних клітин кісткового мозку стегнової кістки. Визначено, що за однакових умов культивування ефективність клонування стовбурових стромальних клітин у хворих з гіпертрофічними несправжніми суглобами (24,07±1,74 серед 10⁵ клітин, що мають ядро) та кількість колоній стромальних фібробластів кісткового мозку, що виростають у чашках Петрі, у 12 разів вища, ніж у хворих з гіпотрофічними несправжніми суглобами стегнової кістки.

Розроблено новий спосіб отримання матеріалу для кісткової пластики у хворих із розладами репаративного остеогенезу.

Розроблено алгоритм диференційованого застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та кісткової пластики у хворих із РРО після діафізарних переломів нижньої кінцівки, заснований на врахуванні тяжкості ушкодження, наявності кісткового дефекту та його розмірів, стану кісткової тканини ураженого сегмента нижньої кінцівки.

Удосконалено технологію виконання блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу при лікуванні хворих із РРО після діафізарних переломів нижньої кінцівки.

Визначена ефективність застосування БІОС шляхом порівняльного аналізу результатів лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок за допомогою блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та традиційного (накісткового) остеосинтезу.

Практичне значення отриманих результатів полягає в покращенні результатів лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок, підвищення ефективності лікування. Розроблено диференційований підхід до лікування хворих із РРО за допомогою різних видів БІОС (статичного, компресійного, динамічного).

Впроваджено в практику новий спосіб кісткової пластики при лікуванні РРО із використанням технології БІОС, на який отриманий Патент України на корисну модель № 27935 "Спосіб отримання матеріалу для кісткової пластики". Розроблені показання до його застосування.

Для додаткового покращення дистального блокування стержня під час оперативного втручання розроблений "Спосіб дистального блокування інтрамедулярного стержня" (Патент України на корисну модель № 27936 від 26.11.2007р.). Використання розробки зменшує травматичність та тривалість оперативного втручання.

Застосування розробленого клініко-діагностичного алгоритму у хворих із РРО після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок дозволило підвищити ефективність лікування хворих із діафізарними переломами стегнової кістки, а саме: збільшити на 39,5 % кількість позитивних результатів лікування, скоротити в середньому на 3,4 доби строки перебування хворого в стаціонарі та скоротити в середньому на 7,9 тижнів терміни консолідації кісткових уламків.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертаційної роботи особисто проаналізував велику кількість літератури з досліджуваної проблеми та провів інформаційний пошук. Дисертант особисто здійснив обстеження хворих з використанням клінічних та рентгенологічних методів, особисто прооперував 48 хворих (70 %), вивчив віддалені результати лікування. Автор безпосередньо брав участь у розробці та впровадженні в практику технології лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок ? розробив клініко-діагностичний алгоритм, брав участь в удосконаленні хірургічної техніки при виконанні БІОС. Спільно з фахівцями відповідних підрозділів виконав та проаналізував дані сонографічних, доплерографічних, реовазографічних, денситометричних, гістоморфологічних, культурально-імунологічних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження та результати аналізу фактичного матеріалу, основні положення та висновки дисертаційної роботи повідомлені на Першій міжнародній науково-практичній конференції "Досвід застосування інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу" (Київ, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Реконструктивно-відновні методи в травматології та ортопедії"; міжобласній науково-практичній конференції з проблем остеосинтезу довгих кісток (Кременчук, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нове в травматології та ортопедії" (Ужгород, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Хірургічне лікування, медична реабілітація, фізіотерапія при переломах кісток та захворюваннях суглобів" (Київ ? Маньківка, 2008); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу" (Польща, Августов, 2008); XXXYII з`їзді польського товариства ортопедів-травматологів (Польща, Познань, 2008); науково-практичній конференції "Нове в травматології та ортопедії" (Луганськ, 2009); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу" (Маріуполь, 2009).

Публікації. Результати дисертації відображені в 11 опублікованих наукових працях, у тому числі 4 - у виданнях, сертифікованих ВАК України. За матеріалами дисертації опубліковано 2 нововведення в Інформаційному бюлетені АМН України, отримано 2 патенти України на корисну модель.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, аналітичного огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків та списку використаних літературних джерел. Робота викладена на 127 сторінках друкованого тексту, містить 23 рисунки та 25 таблиць. Список використаних джерел літератури містить 149 найменувань робіт, у тому числі 76 з них з країн СНД та 73 з інших країн.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі проаналізовані результати лікування 82 хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів стегнової та великогомілкової кісток. Залежно від методу лікування хворі умовно були розподілені на дві групи.

До дослідної групи відносили 41 хворого (23 чоловіки та 18 жінок) з розладами репаративного остеогенезу, які мали місце після невдалого первинного (в деяких випадках багаторазового) консервативного та оперативного лікування діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок. Серед дослідних хворих з РРО було 16 (39 %) випадків сповільненої консолідації кісткових уламків, несправжніх суглобів - 25 (61 %). Методики фіксації уламків при первинному остеосинтезі були наступними: накістковий остеосинтез пластинами був застосований у 22 хворих (53,7 %); остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації - у 8 хворих (19,5 %); остеосинтез блокуючими стержнями без дистального блокування - у 7 (17,1 %); консервативне лікування гіпсовою пов`язкою було застосовано у 4 хворих. У 5 пацієнтів були наявні переломи металевих накісткових конструкцій для остеосинтезу. Середній вік постраждалих складав 43,1±12,5 років. Всім хворим дослідної групи був виконаний БІОС сегментів нижніх кінцівок блокуючими канюльованими стержнями "CHARFIX" виготовлення фірми "ChM" (Польща). В залежності від локалізації пошкодженого сегменту було виконано остеосинтез 24 стегнових кісток та 17 великогомілкових кісток. Оперативне втручання хворим виконувалося від 4 до 29 місяців з моменту первинної травми (в середньому 13,5±7,0 міс. після травми).

До порівняльної групи відносили 41 хворого (24 чоловіків та 17 жінок) з розладами репаративного остеогенезу, які мали місце після невдалого первинного (в деяких випадках багаторазового) консервативного та оперативного лікування діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок. Серед досліджених хворих з РРО було 17 (41,46 %) випадків сповільненої консолідації кісткових уламків, несправжніх суглобів - 24 (58,53 %). Методики фіксації відламків при первинному остеосинтезі були наступними: накістковий остеосинтез пластинами був застосований у 26 хворих (63,41 %); остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації у 8 хворих (19,51 %); консервативне лікування гіпсовою пов`язкою було застосовано у 9 (21,95 %) хворих. У 5 (12,19 %) пацієнтів були наявні переломи металевих накісткових конструкцій для остеосинтезу. Середній вік постраждалих складав 44,8±11,4 років. Всім хворим порівняльної групи було проведено лікування за допомогою накісткового остеосинтезу пластинами DCP. В залежності від локалізації пошкодженого сегменту виконано остеосинтез 16 стегнових кісток та 11 великогомілкових кісток. Оперативне втручання хворим виконувалося в терміни від 4 до 20 місяців з моменту первинної травми (в середньому 12,7±5,5 міс. після травми).

Тяжкість ушкоджень у хворих обох груп визначали згідно класифікації H. Rosen, 1993 (табл. 1).

Таблиця 1. Характеристика стану репаративного остеогенезу у хворих із РРО на основі класифікації H. Rosen, 1993

Групи спостереження	Сповільнена консолідація, незрощення	Несправжні суглоби	Всього
	З дефектом	Без дефекта	гіпертрофічний	гіпотрофічний
			З дефектом	Без дефекта	З дефектом	Без дефекта
Дослідна	7	9	8	10	5	2	41
Порівняльна	8	9	8	10	3	3	41

При статистичній обробці за допомогою критерію ч² виявлено, що міжгрупові розбіжності за віком хворих, статі, тяжкості ушкоджень та стану РРО, серед дослідної та контрольної групи можна вважати випадковими (р>0,1). Тобто групи були стандартизовані за віком, статтю, тяжкістю ушкоджень.

До груп спостереження увійшли всі хворі, з розладами репаративного остеогенезу після переломів кісток нижніх кінцівок, що лікувались в Київській міській клінічній лікарні №7 за період з 2004 по 2008 рр.

В роботі використані клінічні, променеві (рентгенологічні, комп'ютерно-томографічні,) сонографічні, допплерографічні, денситометричні, гістоморфологічні, імунологічно-культуральні, статистичні методи дослідження для характеристики стану репаративного остеогенезу у хворих.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

З метою уникнення додаткової операційної травми, збільшення часу оперативного втручання, анестезії та знеболювання, виключення додаткової інтраопераційної крововтрати нами запропоновано застосовувати при блокуючому інтрамедулярному остеосинтезі у хворих із сповільненою консолідацією кісткових уламків та несправжніми суглобами довгих кісток нижніх кінцівок суміш-стружку, що утворюється у хворого при розсвердлюванні кістковомозкового каналу. Для забезпечення достатньої кількості пластичного матеріалу для кісткової пластики запропонований спосіб, на який отриманий Патент України (Патент України на корисну модель № 27935) "Спосіб отримання матеріалу для кісткової пластики".

З метою обґрунтування доцільності застосування кісткової пластики кістково-тканинною суміш-стружкою, взятої у хворого на рівні ділянки несправжнього суглоба під час розсвердлювання кістковомозкового каналу, та з метою оптимізації репаративного остеогенезу визначені гістоморфологічні характеристики цього матеріалу.

Терміни спостереження після первинного остеосинтезу у цих хворих дорівнювали у середньому 6,5±1,2 міс. При гістоморфологічному дослідженні визначені зміни у відібраній кістково-тканинній суміш-стружки, які залежали від часу, що минув після первинного оперативного втручання. Так, в строки спостереження через п'ять місяців після первинної операції, незалежно від застосованого способу остеосинтезу кісткових уламків, на тлі крововиливів та ділянок фіброретикулярного та фіброзного кісткового мозку виявляли ділянки компактної кістки зі слабко вираженими явищами апозиції кісткової тканини на її поверхні. Переважали фрагменти кісткової тканини з явищами некрозу, тільки в окремих із них виявляли життєздатні ділянки компактної кісткової тканини. Виявлено, що у ділянці сповільненої консолідації кісткових уламків та несправжнього суглоба спостерігаються явища дистрофії та некрозу компактної кісткової тканини, оточеної новоутвореною кістковою тканиною, розростання фіброретикулярного кісткового мозку та фіброзної тканини, формування жовтого кісткового мозку та, навіть, хрящової тканини, в залежності від терміну після первинного остеосинтезу. Натомість, при мікроскопічному дослідженні матеріалу проксимального та дистального кісткових уламків на 5 см вище або нижче лінії перелому в усіх випадках спостерігали звичайну будову кісткової тканини і кісткового мозку.

З метою визначення можливості використання нового матеріалу для кісткової пластики вивчена активність колонієутворюючих одиниць фібробластів (КУОф) кісткового мозку людини саме у кістково-мозковій порожнині стегнової кістки, про що даних в доступній нам літературі не виявлено. Встановлено, що різні види несправжніх суглобів характеризуються різною ефективністю колонієутворення стовбурових стромальних клітин (ССК) кісткового мозку стегнової кістки (табл. 2).

Таблиця 2. Ефективність клонування стовбурових стромальних клітин кісткового мозку залежно від виду розладів репаративного остеогенезу

Вид РРО	Кількість колоній ССК кісткового мозку, що виросли у чашці Петрі	ЕССК серед 105 клітин які містять ядро
	Клітини з проксимального уламку кістки	Клітини з дистального уламку кістки	Загальна кількість клітин з уламків кісток
Гіпертрофічний НС	193±16,20	162,38±11,80	173,1±13,16	24,07±1,74
Гіпотрофічний НС	25,4±4,20	0	14,11±3,25	2,03±0,49

За однакових умов культивування ми отримали високу ефективність клонування ССК у хворих з гіпертрофічними несправжніми суглобами, що дорівнює 24,07±1,74 серед 10⁵ клітин які містять ядро, що у 12 разів вище ніж у хворих з гіпотрофічними несправжніми суглобами стегнової кістки. За загальною кількістю колоній стромальних фібробластів кісткового мозку, що виросли у чашках Петрі, ця різниця теж складає понад 12 разів. Встановлена, також, наявність статистично достовірної різниці між кількістю колоній ССК вирощених з проксимального та дистального уламків стегнової кістки. Особливо ця відмінність наочна при гіпотрофічних несправжніх суглобах.

Найбільшим суттєвим фактором, що має вплив на вид РРО, була активність стовбурових стромальних клітин кісткового мозку. При цьому найбільше значення сили кореляційного зв`язку вона мала у хворих на гіпотрофічні або гіпертрофічні несправжні суглоби. Натомість, вік хворих мав характеристику середньої сили кореляційного зв`язку з остеогенною активністю.

Високі показники ефективності клонування одиниці фібробластів (ЕКОф) кістково-тканинної суміш-стружки, отриманої при обробці кістково-мозкового каналу у хворих із розладами репаративного остеогенезу свідчать про те, що вона є активним джерелом остеогенних клітин-попередників кісткового мозку. Використання кістково-тканинної суміш-стружки, як пластичного матеріалу, є найбільш доцільним у випадках сповільненої консолідації кісткових уламків, незрощень та гіпертрофічних несправжніх суглобів. У випадках атрофічних несправжніх суглобів доцільне використання спонгіози із крила здухвинної кістки, враховуючи необхідність у значній кількості кісткової тканини для заповнення дефектів, бо, за даними Астахової В.С. (2000), саме в здухвинній кістці серед усіх, доступних для забору пластичного матеріалу ділянок скелету людини, вміст ССК кісткового мозку є одним з найвищих.

З метою покращення результатів лікування хворих розроблений алгоритм лікування розладів репаративного остеогенезу після діафізарних переломів стегнової та великогомілкової кістки за допомогою блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу.

В основу розробки алгоритму лікування РРО нами були використані наступні критерії: тип РРО за класифікацією H. Rosen (1993); вид несправжнього суглоба; наявність дефекту кісткової тканини; розмір дефекту за даними рентгенологічного та ультразвукового досліджень.

Розроблений алгоритм наведений на рис. 1. При сповільненій консолідації або незрощенні кісткових уламків із наявністю дефекту кісткової тканини до 5 мм Ro (3 мм за даними УЗД) 5 хворим виконували статичне блокування та кісткову пластику кістково-тканинною суміш-стружкою. Якщо при сповільненій консолідації фрагментів або незрощенні кісткових уламків кістковий дефект є більшим, в двох випадках застосовували статичне блокування стержня та кісткова пластика (КП) алотрансплантатом з крила здухвинної кістки. У 9 випадках сповільненого зрощення або незрощення без дефекту кісткової тканини використовували первинно динамізований БІОС та кісткову пластику кістково-тканинною суміш-стружкою.

При гіпертрофічному несправжньому суглобі без кісткового дефекту або із наявністю дефекту на кінцях уламків до 5 мм за даними рентгенографії (або 3 мм за даними УЗД) у 10 хворих виконували первинно динамізований БІОС. При розмірі дефекту від 5 до 10 мм за даними рентгенографії (або 7 мм за даними ультразвукового дослідження) у 7 пацієнтів виконували компресійний БІОС із КП кістково-тканинною суміш-стружкою. Наявність більш значного кісткового дефекту за наявності гіпертрофічного несправжнього суглоба в одному випадку була показанням до статичного блокування стержня та кісткової пластики з крила здухвинної кістки.

При гіпотрофічному несправжньому суглобі з наявністю дефекту кісткової тканини до 5 мм за даними рентгенографії (або 3 мм за даними УЗД) у чотирьох хворих виконували статичне блокування стержня з КП кістково-тканинною суміш-стружкою. Наявність більш значних за розмірами кісткових дефектів при гіпотрофічному несправжньому суглобі у трьох випадках потребувала застосування статичного блокування стержнем та КП з крила здухвинної кістки. інтрамедулярний остеосинтез кісткова пластика

Рис. 1. Алгоритм лікування РРО при діафізарних переломах кісток нижніх кінцівок з використанням БІОС

Операційна техніка з відкриттям зони пошкодження була використана у 40 (97,6 %) випадках оперативного втручання, закрита техніка введення інтрамедулярного стержня з його блокуванням гвинтами - у 1 (2,4 %) випадку.

У 15 випадках інтрамедулярного остеосинтезу під час операції нами застосований статичний метод блокування стержня гвинтами, у 19 - динамічний, у 7 - компресійний.

Для додаткового покращення дистального блокування стержня під час оперативного втручання розроблений "Спосіб дистального блокування інтрамедулярного стержня" (Патент України на корисну модель № 27936 від 26.11.2007р.). Використання розробки зменшує травматичність та тривалість оперативного втручання.

Кісткову аутопластику з крила здухвинної кістки при оперативному втручанні використовували у 6 (14,6 %) випадках. У 25 (61,1 %) випадках застосовували розроблений нами новий спосіб кісткової пластики, при якому в якості пластичного матеріалу використовується кістково-тканинна суміш-стружка, яка вилучається при розсвердлюванні стінок кістковомозкового каналу. Вказане забезпечується шляхом аверсної ходи (без переходу на реверс) полого свердла при вилученні його з кістковомозкової порожнини (Патент України на корисну модель № 27935).

Після операційного втручання зовнішню іммобілізацію кінцівок не використовували. У випадках статичного блокування, ходіння за допомогою милиць з навантаженням 20 % ваги оперованої кінцівки дозволили з 2?го дня після оперативного втручання, водночас і починали активні і пасивні рухи в суглобах оперованої кінцівки. Навантаження на оперовану кінцівку збільшували в залежності від стану репаративних процесів в місці пошкодження. У 14 хворих через 5-7 тижнів після операції була виконана динамізація системи кістка-імплантат. Після цього хворим дозволяли навантаження на оперовану кінцівку у межах 75 %. Повне навантаження дозволяли після рентгенологічного зрощення кістки, в середньому через 3,5±1,2 місяці.

При динамічному і компресійному типах БІОС 50 % навантаження кінцівки дозволяли з 2-го дня після оперативного втручання, поступово збільшуючи його. Як правило, повне навантаження дозволяли з 12-14 тижня після операції.

Середній термін перебування хворих у стаціонарі після виконання БІОС склав 11,3±2,6 діб (від 5 до 25 діб). Після оперативного втручання зовнішню іммобілізацію кінцівок не використовували. У випадках статичного блокування ходіння за допомогою милиць з навантаженням 20 % ваги оперованої кінцівки дозволяли з 2-го дня після операції, водночас починали активні і пасивні рухи в суглобах оперованої кінцівки. Навантаження оперованої кінцівки збільшували залежно від стану репаративних процесів у місці ушкодження. У 14 хворих через 5-7 тижнів після операції була виконана динамізація системи кістка-імплантат. Після цього хворим дозволяли навантаження на оперовану кінцівку у межах 75 %. Повне навантаження дозволяли в середньому через 14±4,7 тижнів, без обов`язкового рентгенологічного зрощення оперованої кістки.

При динамічному і компресійному типах БІОС 50 % навантаження кінцівки дозволяли з 2-го дня після оперативного втручання поступово збільшуючи його. Повне навантаження дозволяли з 12-14 тижнів (в середньому 12,6±1,4 тижнів після операції).

У хворих контрольної групи післяопераційний ліжко-день становив: від 10 до 27 діб (у середньому склав 14,7±2,1 діб). Дозоване навантаження оперованої кінцівки (20 % ваги тіла) починали з другої доби після операції і рекомендували таку міру навантаження кінцівки протягом 3 місяців. Повне навантаження кінцівки хворим дозволено тільки після рентгенологічного зрощення кістки в місці ушкодження, в середньому через 25,8±3,6 тижнів. Результати лікування за критеріями бальної оцінки вивчені в терміни від 9 місяців до 4 років після операції.

У хворих дослідної групи добрі результати отримані у 39 (95,1 %) хворих, задовільні ? у двох 4,9 % (у зв`язку із порушенням функції прилеглих суглобів). У хворих порівняльної групи добрі результати отримані у 22 (53,65 %) хворих, задовільні ? у 17 (41,46 %) хворих, незадовільні - у 2 (4,87 %) хворих (незрощення на місці несправжнього суглоба).

Загальний термін консолідації кісткових уламків у хворих дослідної групи склав від 12 до 24 тижнів (в середньому 17±3,4 тижнів). У хворих контрольної групи загальний термін консолідації кісткових уламків складав від 12 до 56 тижнів (в середньому 25,0±4,5 тижнів).

Статистичну обробку отриманих даних (відносно оцінки результатів лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу) проводили шляхом кореляційного аналізу якісних показників із використанням поліхоричного показника зв`язку. В результаті аналізу було встановлено, що існує достовірний зв`язок між методом та результатом лікування.

Таким чином, застосування БІОС дозволяє покращити результати лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів стегнової та великогомілкової кістки (зокрема, збільшити на 39,5 % кількість добрих результатів) у порівнянні із застосуванням традиційного лікування (накістковий остеосинтез пластиною DCP). Крім того, застосування БІОС дозволяє зменшити термін перебування хворого у стаціонарі в середньому на 4 доби. Широке застосування БІОС для лікування РРО може дати значний економічний ефект для держави у зв`язку із скороченням термінів лікування хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації на підставі розробки диференційованого підходу до виконання блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та застосування кісткової пластики вирішене актуальне науково-практичне завдання травматології та ортопедії ? покращення результатів лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок.

1. За даними гістоморфологічних досліджень при розладах репаративного остеогенезу виразність ознак дистрофії і некрозу кісткової тканини та кісткового мозку в місці несправжнього суглоба залежить від часу, що пройшов з моменту перелому. Натомість, при мікроскопічному дослідженні матеріалу проксимального та дистального кісткових уламків на 5 см вище або нижче лінії перелому, в усіх випадках спостерігали звичайну будову кісткової тканини і кісткового мозку.

2. Ефективність клонування стовбурових стромальних клітин у хворих з гіпертрофічними несправжніми суглобами (24,07±1,74 серед 10⁵ клітин з ядром) та кількість колоній стромальних фібробластів кісткового мозку, що виростають у чашках Петрі у 12 разів вища, ніж у хворих з гіпотрофічними несправжніми суглобами стегнової кістки.

3. Кістково-тканинна суміш-стружка, отримана при обробці кістково-мозкового каналу при виконанні блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу у хворих із розладами репаративного остеогенезу, є активним джерелом остеогенних клітин-попередників кісткового мозку. Використання кістково-тканинної суміш-стружки як пластичного матеріалу є найбільш доцільним у випадках сповільненої консолідації кісткових уламків, незрощень та гіпертрофічних несправжніх суглобів.

4. Використання розробленого алгоритму диференційованого застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та кісткової пластики у хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів нижньої кінцівки дозволило отримати 95,1 % добрих та 4,9 % задовільних результатів лікування.

5. Застосування розроблених нових технологій у хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок дозволило підвищити його ефективність, а саме: зменшити в середньому на 3,4 доби термін перебування хворого в стаціонарі, скоротити в середньому на 7,9 тижнів терміни консолідації кісткових уламків та збільшити на 39,5 % кількість добрих результатів лікування.

Практичні рекомендації. У клінічну практику можна рекомендувати наступне:

1. Рекомендується новий спосіб кісткової пластики при лікуванні розладів репаративного остеогенезу. В якості пластичного матеріалу доцільно використовувати кістково-тканинну суміш-стружку, яка вилучається із кістковомозкового каналу шляхом аверсного ходу полого свердла при виконанні блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу.

2. При виборі способу фіксації блокованого стержня у системі кістка-імплантат та виборі способу кісткової пластики при лікуванні розладів репаративного остеогенезу слід використовувати розроблений алгоритм диференційованого застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та кісткової пластики.

3. Під час оперативного втручання - блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу при виконанні дистального блокування інтрамедулярного стержня - доцільне введення провізорного фіксуючого гвинта по дотичній до краю стержня. Вище зазначене забезпечує точне попадання блокуючого гвинта в отвір стержня.

4. Рекомендується застосовувати міру навантаження оперованої кінцівки після операції БІОС в залежності від типу фіксації системи кістка-імплантат.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гайко Г.В. Інтрамедулярний блокуючий остеосинтез стержнями в лікуванні хворих з розладами репаративного остеогенеза після діафізарних переломів довгих кісток кінцівок / Г.В. Гайко, П.В. Нікітін, А.В. Калашніков, Ю.О. Ставінський // Вісник ортопед. травматол. та протез. - 2006. - №4. - С. 5-13. Автором проведений науковий аналіз отриманих результатів лікування хворих із РРО після діафізарних переломів довгих кісток кінцівок.

2. Гайко Г.В. Блокуючий інтрамедулярний остеосинтез у лікуванні хворих із переломами довгих кісток кінцівок та їх наслідків / Г.В. Гайко, А.В. Калашніков, П.В. Нікітін, В.Г. Луцишин, Ю.О. Ставінський, В.М. Майко, С.В. Коваленко // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія "Медицина" ? 2007.? Випуск 32.? С. 50-53. Автором проаналізовані результати хірургічного лікування хворих із РРО.

3. Калашніков А.В. Характеристика остеогенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку стегнової кістки у хворих із розладами репаративного остегенезу / А.В. Калашніков, Л.М. Панченко, Ю.О. Ставінський, О.Р. Соколовська, Т.П. Чалайдюк // Український медичний альманах. - 2009. - Т.12, №2. - С. 79-81. Автором систематизовані данні відносно характеристики остеогенної активності стовбурових стромальних клітин кісткового мозку стегнової кістки.

4. Калашніков А.В. Ефективність лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу за допомогою блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу / А.В. Калашніков, Ю.О. Ставінський, Т.П. Чалайдюк // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2009. - Т.10, №2. - С. 50-53. Автором проведений порівняльний аналіз наслідків лікування хворих із РРО за допомогою БІОС та традиційним метало остеосинтезом пластинами.

5. Гайко Г.В. Спосіб дистального блокування інтрамедулярного стержня при остеосинтезі переломів та несправжніх суглобів кісток / Г.В. Гайко, А.В. Калашніков, Ю.О. Ставінський, П.В. Нікітін // Журнал Академії медичних наук України (додаток), Інформаційний бюлетень випуск №22. - Київ, 2007. - С. 144. Автор запропонував використовувати додаткове блокування інтрамедулярного стержня дотичним гвинтом.

6. Калашніков А.В. Спосіб кісткової пластики несправжних суглобів довгих кісток при блокуючому інтрамедулярному остеосинтезі стрижнем / А.В. Калашніков, Ю.О. Ставінський // Журнал Академії медичних наук України (додаток), Інформаційний бюлетень випуск №22. - Київ, 2007. - С. 144. Автор запропонував використовувати для кісткової пластики кістково-тканинну суміш-стружку з кістково-мозкового каналу.

7. Гайко Г.В. Застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу в лікуванні довгих кісток / Г.В. Гайко, А.В. Калашніков, П.В. Нікітін, Ю.О. Ставінський, В.Г. Луцишин // Тези міжобласної науково?практичної конференції з проблем остеосинтезу довгих кісток. ? Кременчук, 2007. ? С. 4. Автор вивчив результати лікування хворих із РРО після переломів довгих кісток.

8. Пат. на КМ № 27936 UA. МПК А 61 В 17/66 (2006.01) Спосіб дистального блокування інтрамедулярного стержня / Г.В. Гайко (UA), А.В. Калашніков (UA), Ю.О. Ставінський (UA) В.М. Майко (UA), В.Г. Луцишин (UA), О.В. Калашніков (UA) / заявник та патентовласник Інститут травматології та ортопедії АМН України (UA); № u200704968; Заявл. 04.05.2007; опубл. 26.11.2007, Бюл. № 19. Автор запропонував використовувати додаткове блокування інтрамедулярного стержня дотичним гвинтом.

9. Kalashnikov A.V. The intramedullary locking osteosynthesis in treatment of reparation osteogenesis disorders after diaphysal fractures of long bones / A.V. Kalashnikov, P.V. Nikitin, Y.A. Stavinskiy // Ortopedia traumatologia reabilitacia. - 2008. - Vol. 10, Suppl.2. - P. 47. Автор розробив алгоритм лікування хворих з РРО та вивчив наслідки лікування.

10. Пат. на КМ № 27935 UA. МПК А 61 В 17/58 (2006) Спосіб отримання матеріалу для кісткової пластики / А.В. Калашніков (UA), Ю.О. Ставінський (UA), А. Т. Бруско (UA), Л.М. Панченко (UA) / заявник та патентовласник Інститут травматології та ортопедії АМН України (UA); № u200704967; Заявл. 04.05.2007; опубл. 26.11.2007, Бюл. № 19. Автор вивчив результати лікування хворих із РРО після переломів довгих кісток.

11. Калашников А.В. Интрамедулярный блокирующий остеосинтез стержнями в лечении больных с расстройствами репаративного остеогенеза после диафизарных переломов длинных костей / А.В. Калашников, П.В. Никитин, Ю.А. Ставинский // Хірургічне лікування, медична реабілітація, фізіотерапія при переломах кісток та захворюваннях суглобів: міжнар. наук. -практ. конф. з міжнар. уч., 10-11 квітн. 2008 р.: тези доп. - Київ-Маньківка, 2008. - С. 37-38. Автор запропонував систему медичної реабілітації при РРО після діафізарних переломів та вивчив результати лікування.

АНОТАЦІЯ

Ставінський Ю.О. Лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижньої кінцівки за допомогою блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія, - ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України", Київ, 2009.

Дисертацію присвячено покращенню результатів лікування хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів довгих кісток нижніх кінцівок.

У дисертації представлено розроблений диференційований підхід до виконання блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та застосування кісткової пластики. На основі гістоморфологічного дослідження матеріалу, взятого при розсвердлюванні кістковомозкового каналу у хворих із розладами репаративного остеогенезу встановлений характер змін у кістковій тканині проксимального та дистального уламків. На основі імунологічних досліджень визначена остеогенна активність стовбурових стромальних клітин кісткового мозку стегнової кістки у хворих із розладами репаративного остеогенезу. Розроблений новий спосіб кісткової пластики у хворих із розладами репаративного остеогенезу, в якості пластичного матеріалу використана суміш-стружка, яка утворюється при розсвердлюванні кістково-мозкового каналу. Розроблено алгоритм диференційованого застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та кісткової пластики у хворих із РРО після діафізарних переломів нижньої кінцівки заснований на врахуванні тяжкості ушкодження, наявності кісткового дефекту та його розмірів. Проведено порівняльний аналіз наслідків лікування при застосуванні блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу та накісткового остеосинтезу у хворих із розладами репаративного остеогенезу після діафізарних переломів кісток нижніх кінцівок.

Ключові слова: несправжній суглоб, перелом, блокуючий інтрамедулярний остеосинтез, лікування, кісткова пластика.

АННОТАЦИЯ

Ставинский Ю.А. Лечение больных с расстройствами репаративного остеогенеза после диафизарных переломов костей нижней конечности при помощи блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия, - ГУ "Институт травматологии и ортопедии АМН Украины", Киев, 2009.

Диссертация посвящена улучшению результатов лечения больных с расстройствами репаративного остеогенеза после диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей.

В диссертации представлен разработанный дифференцированный подход к выполнению блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и применения костной пластики. На основе гистоморфологического исследования материала, отобранного при рассверливании костномозгового канала у больных с расстройствами репаративного остеогенеза, установлен характер изменений в костной ткани проксимального и дистального отломков. Выраженность признаков дистрофии и некроза костной ткани и костного мозга в месте ложного сустава зависит от времени, которое прошло с момента перелома. Вместе с тем, при микроскопическом исследовании материала проксимального и дистального костных отломков на 5 см выше, или ниже линии перелома во всех случаях наблюдали обычное строение костной ткани и костного мозга. На основе иммунологических исследований определена остеогенная активность стволовых стромальных клеток костного мозга бедренной кости у больных с расстройствами репаративного остегенеза. Эффективность клонирования стволовых стромальных клеток у больных с гипертрофическими ложными суставами (24,07±1,74 среди 10⁵ ядросодержащих клеток) и количество колоний стромальных фибробластов костного мозга, которые вырастают в чашках Петри в 12 раз выше, чем у больных с гипотрофическими ложными суставами бедренной кости. Разработан новый способ костной пластики у больных с расстройствами репаративного остегенеза, в качестве пластического материала использована смесь-стружка, которая образовывается при рассверливании костномозгового канала. Костно-тканевая смесь-стружка, полученная при обработке костномозгового канала при выполнении блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза у больных с расстройствами репаративного остеогенеза, является активным источником остеогенных клеток-предшественников костного мозга. Использование костно-тканевой смесь-стружки как пластического материала наиболее целесообразно в случаях замедленной консолидации костных отломков, несросшихся переломов и гипертрофических ложных суставов. Разработан алгоритм дифференцированного применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и костной пластики у больных с расстройствами репаративного остеогенеза после диафизарных переломов нижней конечности, основанный на учете тяжести повреждения, наличия костного дефекта и его размеров. Использование разработанного алгоритма дифференцированного применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и костной пластики у больных с расстройствами репаративного остеогенеза после диафизарных переломов нижней конечности позволило получить 95,1 % хороших и 4,9 % удовлетворительных результатов лечения. Проведенный сравнительный анализ результатов лечения при применении блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза и накостного остеосинтеза у больных с расстройствами репаративного остеогенеза после диафизарных переломов костей нижних конечностей. Применение разработанных новых технологий у больных с расстройствами репаративного остеогенеза после диафизарных переломов костей нижних конечности позволило повысить его эффективность, а именно: уменьшить в среднем на 3,4 суток срок пребывания больного в стационаре, сократить в среднем на 7,9 недель сроки консолидации костных обломков и увеличить на 39,5 % количество хороших результатов лечения.

Ключевые слова: ложный сустав, перелом, блокирующий интрамедуллярный остеосинтез, лечение, костная пластика.

SUMMARY

Stavinskiy Y.O. Treatment of patients with disorders of reparative osteogenesis after diaphyseal fractures of lower limbs' bones using block intramedullary osteosynthesis. - Manuscript.

Dissertation on the reception of scientific degree of candidate of medical sciences for specialty 14.01.21 - orthopedics and traumatology, - SI "Institute of Traumatology and Orthopedics of the Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kiev, 2009.

The thesis is devoted to improve treatment of patients with disorders of reparative osteogenesis after diaphyseal fractures of long bones of lower limbs. The paper presents differentiated approach to block intramedullary osteosynthesis and application of bone plastic. Based on the histomorphologycal research of the material taken after drill the bone cerebrospinal canal in patients with disorders of reparative osteogenesis there was determined the nature of changes in the proximal and distal part of the bone. On the basis of immunological studies osteogenetic activity of stromal stem cells of femur bone medulla in patients with disorders of reparative osteogenesis was determined. A new method of bone plastic in patients with disorders of reparative osteogenesis was developed, as the plastic material mixture-shaving is used, which is formed when drill bone medulla canal. Algorithms of differential use of block intramedullary osteosynthesis and bone plastic in patients with DRO after diaphyseal lower limb fractures based on consideration of the severity of injury, bone defect and its size. The comparative analysis of the impact of treatment under application of plate fixation and block intramedullary osteosynthesis in patients with disorders of reparative osteogenesis after diaphyseal fractures of lower limbs' bones.

Key words: false joint, fracture, block intramedullary osteosynthesis, treatment, bone plastic.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БІОС - блокуючий інтрамедулярний остеосинтез

ЕКОф - ефективність клонування одиниці фібробластів

КП - кісткова пластика

КТС - кістково-тканинна суміш-стружка

КУОф - колонієутворюючі одиниці фібробластів

РРО - розлади репаративного остеогенезу

ССК - стовбурова стромальна клітина

DCP - динамічна компресійна пластина (в перекладі з англійської)

Размещено на Allbest.ru

...