Оптимізація лікування хворих з холедохолітіазом шляхом застосування методів дистанційної та контактної літотрипсії в поєднанні з ендоскопічною папілосфінктеротомією

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 616-089:617.5

Оптимізація лікування хворих з холедохолітіазом шляхом застосування методів дистанційної та контактної літотрипсії в поєднанні з ендоскопічною папілосфінктеротомією

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СЛОБОДЯНИК Віктор Петрович

Київ- 2009



Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі військової хірургії Української військово-медичної академії МО України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О.Шалімова АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, завідувач кафедри хірургічних хвороб медичного інституту Української асоціації народної медицини

доктор медичних наук, професор Паламарчук Володимир Іванович, професор кафедри хірургії і судинної хірургії НМАПО імені П.Л.Шупика МОЗ України

Захист відбудеться « 5 » лютого 2009 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий « 31 » грудня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.003.03,

кандидат медичних наук доцент Я.М.Вітовський



АНОТАЦІЯ

Слободяник В.П. Оптимізація лікування хворих з холедохолітіазом шляхом застосування методів дистанційної та контактної літотрипсії в поєднанні з ендоскопічною папілосфінктеротомією. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2009.

Проаналізовані результати обстеження і лікування 1420 хворих на холедохолітіаз (ХЛ), розділених на 2 групи: 1-ша - 708 хворих (2002-2004 рр.) і 2-га - 712 хворих (2005-2007 рр.).

На основі співвідношення діаметра конкремента (ДК) та діаметра панкреатичної частини (ДПЧ) загальної жовчної протоки (ЗЖП) були виділені три ступені складності виконання ендоскопічної санації жовчних протоків при ХЛ: перший ступінь (61,9% пацієнтів) - ДК менше ДПЧ ЗЖП; другий ступінь (19,8%) - ДК дорівнює (±1 мм) ДПЧ ЗЖП; третя ступінь (18,3%) - ДК перевищує ДПЧ ЗЖП, або конкремент знаходиться проксимальніше стриктури ЗЖП, перевищуючи її діаметр.

Був розроблений поетапний діагностичний алгоритм, в результаті застосування якого визначали ступінь складності ендоскопічної санації жовчних протоків та здійснювали диференційований вибір лікувальної тактики з пріоритетом ендоскопічних транспапілярних втручань і впровадженням методів ЛТ. Застосування розробленої лікувальної тактики з диференційованим вибором методу санації жовчних протоків в залежності від визначеного ступеня складності ендоскопічної санації привело до зниження кількості невдач ендоскопічної санації з 7,91 у 1-й групі до 4,92% у 2-й групі (у 1,6 рази) (Р < 0,05), кількості ускладнень з 7,63 до 3,51% .

Ключові слова: холедохолітіаз, ендоскопічні транспапілярні втручання, літотрипсія.



АННОТАЦИЯ

Слободяник В.П. Оптимизация лечения больных с холедохолитиазом путем применения методов контактной и дистанционной литотрипсии в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2009.

Проанализированы результаты обследования и лечения 1420 больных с первичным, резидуальным и рецидивным холедохолитиазом (ХЛ), находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале МО Украины с 2002 по 2007 гг., разделенных на 2 группы: первая (группа сравнения) - 708 больных с ХЛ леченных в 2002-2004 гг. и вторая (основная) - 712 больных, леченных в 2005-2007 гг.

На основании анализа результатов обследования и лечения пациентов первой группы нами были выделены три степени сложности выполнения эндоскопической санации желчных протоков при ХЛ. Критерием разделения степени сложности было соотношения диаметра конкремента и диаметра панкреатической части (ДПЧ) общего желчного протока (ОЖП).

Первая степень - диаметр конкремента (ДК) меньше ДПЧ ОЖП. У таких пациентов, как правило, санация билиарного тракта после ЭПСТ не вызывала больших сложностей, конкременты либо отходили самостоятельно, либо были удалены с помощью корзинки Дормиа.

Вторая степень - ДК равен ±1 мм ДПЧ ОЖП. У таких пациентов после ЭПСТ в большинстве случаев удавалось извлечь конкременты с помощью форсированной тракции корзинкой Дормиа, или после выполнения механической литотрипсии (ЛТ).

Третья степень - ДК превышает ДПЧ ОЖП, либо конкремент находится проксимальнее стриктуры ОЖП, превышая ее диаметр. У таких больных извлечение конкремента возможно только после ЛТ, либо путем хирургического вмешательства.

Первая степень сложности выявлена у 61,9% пациентов, вторая - у 19,8%, третья - у 18,3%.

На основе анализа результатов лечения первой группы больных был разработан поэтапный диагностический алгоритм, в результате применения которого определяли степень сложности эндоскопической санации желчных протоков при ХЛ и осуществляли дифференцированный выбор лечебной тактики с приоритетом эндоскопических транспапилярных вмешательств и внедрением методов ЛТ. На втором этапе работы было проведено проспективное исследование по изучению целесообразности и эффективности использования предложенного алгоритма диагностики и лечебной тактики.

Проанализирована эффективность клинических, лабораторных методов исследования, оценки тяжести состояния больных по шкале АРАСНЕ ІІ, трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, фиброэзофагогастродуоденоскопии, чресдренажной и эндоскопической ретроградной холангиографии в диагностике холедохолитиаза и установлении степени сложности эндоскопической санации желчных протоков. ендоскопічний санація жовчний панкреатичний

Оценена эффективность и безопасность методов лечения ХЛ: эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), механической экстракции конкрементов (МЭК), механической (МЛТ) и экстракорпоральной ударно-волновой (ЭУВЛТ) литотрипсии, лапароскопических и открытых операций при различных его формах.

Предложена лечебная тактика в зависимости от степеней сложности эндоскопической санации желчных протоков. При первой степени сложности выполняли:

- у пациентов молодого возраста (до 44 лет) с низким риском развития острого послеоперационного панкреатита показана баллонная дилатация сфинктера с эндоскопической санацией желчных протоков;

- у остальных пациентов показана ЭПСТ с МЭК до достижения полной санации желчных протоков;

- инструментальная ревизия желчных протоков не показана только при рентгенологически подтвержденном отсутствии ХЛ после ЭПСТ и самостоятельного отхождения конкрементов во время процедуры.

Тактика при второй степени сложности эндоскопической санации ХЛ заключалась в следующем:

- форсированная МЭК сопровождается повышением количества осложнений и является противопоказанной у этой категории больных;

- предпочтительным методом санации желчных протоков у пациентов этой подгруппы является МЛТ с последующей инструментальной ревизией желчных протоков при наличии показаний.

Лечебная тактика при третьей степени сложности эндоскопической санации заключалась в следующем:

- начальным методом санации желчных протоков у пациентов третьей степени сложности эндоскопической санации ХЛ является МЛТ с последующей инструментальной ревизией желчных протоков при наличии показаний;

- при безуспешности МЛТ и отсутствии противопоказаний больным показана ЭУВЛТ;

- повторная МЛТ после ЭУВЛТ позволяет завершить санацию желчных протоков;

- при наличии явлений гнойного холангита первично показано выполнение эндобилиарного и/или назобилиарного дренирования, ЛТ следует выполнять после купирования воспалительных явлений;

- при выявлении на ЭРХПГ патологии, которую невозможно или затруднительно корригировать эндоскопически больным показано оперативное лечение лапароскопическим либо открытым методом.

Применение разработанной лечебной тактики с дифференцированным выбором метода санации желчных протоков в зависимости от определенной степени сложности эндоскопической санации привело к снижению количества неудач эндоскопической санации с 7,91 в первой группе до 4,92% во второй группе (в 1,6 раза) (Р < 0,05), количества осложнений с 7,63 до 3,51% (в 2,2 раза) (Р < 0,05) и летальности с 0,85 до 0,56% (в 1,5 раза) (Р > 0,05).

Ключевые слова: холедохолитиаз, эндоскопические транспапиллярные вмешательства, литотрипсия.



SUMMARY

Slobodyanik V.P. Optimization of treatment of patients with choledocholithiasis by use of distance and contact lithothrypsy with endiscopic papillosphyncterotomy. Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.03 - surgery. - National Medical University after A.A.Bogomolets Ministry of Health of Ukraine, Кiev, 2009.

The results of examination and treatment of 1420 patients with choledocholithiasis (CL), divided into 2 groups: first - 708 patients (2002-2004) and second - 712 patients (2005-2007).

On the basis of stone diameter (SD) and diameter of intrapancreatic part (DIP) of common bile duct (CBD) ratio were proposed 3 degrees of endoscopic bile ducts sanation difficulty in CL: first degree (61.9% patients) - SD less than DIP of CBD; second (19.8%) - SD equal (±1 mm) to DIP of CBD; third (18.3%) - SD larger than DIP of CBD or stone located proximal to CBD stricture.

Staged diagnostic algorithm to determine the degree of endoscopic bile ducts sanation difficulty was proposed and differential treatment tactic with priority of endoscopic transpapillary operations and different lithotripsy techniques was used.

Use of proposed treatment tactic with differential choice of biliary ducts sanation in dependence from determined sanation difficulty degree leads to decrease of endoscopic treatment failures rate from 7.91 in the first group to 4.92% in the second group (in 1.6 times) (p < 0.05), complications rate from 7.63 to 3.51% (in 2.2 times) (p < 0.05) and mortality from 0.85 to 0.56% (in 1.5 times) (p > 0.05).

Key words: choledocholithiasis, endoscopic transpapillary operations, lithotripsy.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) є одним з найбільш розповсюджених захворювань і зустрічається у 10% населення (О. О. Шалімов та співавт., 1993; А. С. Балалыкин, 1996; М. Ю. Ничитайло та співавт., 2005, 2008; B. D. Schirmer та співавт., 2005; F. Tse та співавт., 2006). При цьому спостерігається збільшення числа хворих кожне десятиліття в 2 рази. Відповідно росте і кількість ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби, велика частина з яких складає холедохолітіаз (ХЛ) - 8-23%, який у старших вікових групах зустрічається частіше - в 20-50% (П. Г. Кондратенко та співавт., 2006; М. Ю. Ничитайло та співавт., 2005; В. В. Грубник та співавт., 2007; M. L. Freitas та співавт., 2006). Основним видом хірургічного лікування холелітіазу, є холецистектомія, що доповнюється різними втручаннями на жовчних протоках при наявності в них конкрементів (C. C. Karaliotas та співавт., 2006; P. A. Clavien та співавт., 2007). В основному це холедохолітотомія, трансдуоденальна папілотомія, різні види біліодигестивних анастомозів; методи видалення конкрементів за допомогою інструментів, які вводять через зовнішній дренаж холедоха або ретроградно, через великий сосочок дванадцятипалої кишки. Відкриті операції на жовчних протоках при ХЛ супроводжуються високим ступенем ризику розвитку післяопераційних ускладнень (15,6-42,4%) і летальності (4,2-19,5%), особливо при ХЛ, ускладненому механічною жовтяницею, гнійним холангітом, печінковою недостатністю (М. Ю. Ничитайло та співавт., 2005; П. Г. Кондратенко та співавт., 2006). В даний час в лікуванні ХЛ, поряд із традиційними відкритими операціями, все більше місце займають мініінвазивні втручання. Після впровадження ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) у 1968 р., і ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) у 1974 р., домінантну роль зайняла ендоскопічна санація жовчовивідних шляхів (М. Ю. Ничитайло та співавт., 2005; M. L. Freitas та співавт., 2006; F. Tse та співавт., 2006). У 1985 р. вперше була виконана лапароскопічна холецистектомія, доповнена в наступному лапароскопічною холедохолітотомією, холедохоскопією, антеградною папілосфінктеротомією (О. Е. Бобров та співавт., 2008).

В міру удосконалення медичного устаткування в клінічній практиці почали застосовувати різні види літотрипсії (ЛТ) при ХЛ: екстра- і інтракорпоральна ультразвукова, електрогідравлічна, п'єзоелектрична, лазерна, гідротермічна й ін. (А. Э. Иванов, 1997; І. А. Лурін, 2001; М. Ю. Ничитайло та співавт.; 2005; R. J. Leveillee, L. Lobik, 2003).

Разом з тим у використанні мініінвазивних втручань у біліарній хірургії є ще багато протиріч і невирішених проблем. Недостатньо розроблені показання і протипоказання до застосування мініінвазивних методик у хворих з ХЛ. Не визначена послідовність їх застосування, показання до їх комбінованого використання, неоднозначною залишається оцінка ефективності втручань, що рекомендуються. Ефективність мініінвазивних методик санації жовчовивідних шляхів залежить від багатьох факторів, зокрема, від розмірів, кількості і складу конкрементів, анатомоморфологічних змін у панкреатобіліарній зоні, що супроводжує патологію, перенесених раніше оперативних втручань. У зв'язку з цим залишається актуальним удосконалення і впровадження в клінічну практику ефективних лікувальних алгоритмів застосування мініінвазивних методик лікування ХЛ, суть яких полягає в забезпеченні максимальної радикальності і мінімальної травматичності.

Викладене свідчить про необхідність подальшого пошуку шляхів поліпшення результатів застосування мініінвазивних методів лікування у хворих із ХЛ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії (УВМА) "Застосування сучасних технологій в абдомінальній хірургії" (номер державної реєстрації 0108U002000).

Тема дисертації затверджена вченою радою УВМА (протокол № 110 від 29.11.2007).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було поліпшення результатів лікування хворих з холедохолітіазом шляхом застосування поетапного діагностичного і лікувального алгоритму з використанням методів дистанційної та контактної літотрипсії.

Задачі дослідження

1. Оцінити ефективність застосування різних методів обстеження в діагностиці холедохолітіазу і розробити найбільш раціональну схему обстеження хворих.

2. Обґрунтувати критерії доопераційної діагностики ступеня складності ендоскопічної санації жовчних протоків при холедохолітіазі і виявлення «складних» конкрементів холедоха.

3. Розробити показання і протипоказання до застосування мініінвазивних і традиційних методів лікування хворих з холедохолітіазом в залежності від прогнозованого ступеня складності ендоскопічної санації.

4. Уніфікувати показання до різних методів літотрипсії й удосконалити методики дистанційної і контактної літотрипсії в лікуванні холедохолітіаза.

5. Удосконалити техніку механічної літотрипсії при лапароскопічній холедохолітотомії і способи ендоскопічної ретроградної санації жовчних протоків.

6. Дати об'єктивну оцінку розробленим і удосконаленим способам діагностики і лікування.

Об'єкт дослідження - жовчнокам'яна хвороба, ускладнена первинним, резидуальним і рецидивним холедохолітіазом.

Предмет дослідження - методи діагностики і лікування хворих з холедохолітіазом.

Методи дослідження - клініко-лабораторні (гематологічні, біохімічні, мікробіологічні, патоморфологічні), інструментальні (ультрасонографічні, рентгенологічні, ендоскопічні) і статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше дана оцінка інформативності комплексного використання діагностичних методів при ХЛ, розроблений алгоритм діагностики ХЛ, скринінгу пацієнтів з «важкими» конкрементами жовчних протоків і прогнозування ускладнень. Вперше виділені ступені складності ендоскопічної санації жовчних протоків при ХЛ і показана кореляція між ступенем складності ендоскопічної санації і частотою розвитку ускладнень ендоскопічних втручань. Розроблено лікувальну тактику при ХЛ, яка полягає в послідовному застосуванні мініінвазивних методів і їх комбінуванні, що підвищило ефективність лікування, доведена доцільність її застосування. Об'єктивізовані показання до застосування ендоскопічних операцій, контактної та дистанційної літотрипсії, обґрунтовані терміни і удосконалена техніка її виконання. Удосконалено алгоритми дій при ускладненнях ЕПСТ.

Розроблено техніку й інструментарій механічної літотрипсії при лапароскопічній холедохолітотомії. Застосовано новий спосіб лікування і профілактики гнійного холангіту в комплексній терапії ускладнень жовчнокам'яної хвороби.

Новизна підтверджена патентами України № 38481 «Пристрій для роздрібнення конкрементів», № 41819 «Спосіб дренування жовчних шляхів» і № 37453 «Спосіб виконання лапароскопічної холецистектомії».

Практичне значення отриманих результатів. Практична цінність роботи полягає в розробці диференційованого підходу до лікування хворих на первинний, резидуальний і рецидивний ХЛ на основі етапного діагностичного алгоритму, визначення ступеню складності ендоскопічної санації, виділення хворих з високим ризиком розвитку ускладнень. Впровадження розробленої тактики лікування пацієнтів дозволило уточнити показання до ендоскопічних операцій, ендо- та екстракорпоральної літотрипсії, обґрунтувати диференційований вибір хірургічної тактики.

Впроваджено в клінічну практику застосування мініінвазивних методик, з урахуванням тактики їх послідовності і комбінування, що дозволило поліпшити результати лікування хворих з ХЛ, прогнозувати особливості розвитку захворювання, знизити відсоток ускладнень і летальності, зменшити кількість традиційних травматичних трансабдомінальних втручань. Впроваджені в хірургічну практику лапароскопічний літотриптор і спосіб лікування гнійного холангіту, які дозволили удосконалити й оптимізувати існуючі методики лікування.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і задачі дослідження були сформульовані автором. Ним був проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел і визначені актуальні задачі по темі дисертації, виконані збір і обробка матеріалів клінічних досліджень, оформлення роботи. Автором розроблені критерії ступеня складності ендоскопічної санації при ХЛ. Більша частина досліджень і операцій виконана автором особисто чи при його безпосередній участі.

Автор розробив і впровадив у клінічну практику нові способи діагностики і лікування: (патенти України № 38481 «Пристрій для роздрібнення конкрементів», № 41819 «Спосіб дренування жовчних шляхів» і № 37453 «Спосіб виконання лапароскопічної холецистектомії»).

Внеском дисертанта в роботах, що були опубліковані в співавторстві, був збір матеріалу клінічних спостережень, проведення статистичної обробки, узагальнення результатів і підготовка до друку. Співавторство інших дослідників полягало в консультативній допомозі, участі в діагностичному і лікувальному процесі, допомозі в оформленні робіт.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження були повідомлені на: 1 з'їзді ендоскопістів України (Київ, 2000); 2-му з'їзді по малоінвазивній хірургії (Київ, 2001); ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); ІV-му Українському семінарі «Мініінвазивні технології в хірургії» (Славськ, 2003); науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностичної й лікувальної ендоскопії» (Житомир, 2003); науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасної хірургії» (Київ, 2008).

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах військової хірургії Української військово-медичної академії, хірургії і трансплантології НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України, впроваджені в роботу Головного військово-медичного клінічного центру (ГВКГ) МО України (м. Київ), Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України.

Публікації по темі дисертації. По темі дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них 7 - статті у профільних журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України, 1 розділ в монографії, 6 - у вигляді тез доповідей у матеріалах національних та міжнародних конгресів та конференцій. Отримано 3 патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 199 сторінках друкованого тексту зі списком літератури і складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 27 таблицями і 26 рисунками. Список літератури містить 342 праці, з них 110 опубліковані в країнах СНД і 232 - у закордонних джерелах.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У дослідження були включені 1420 хворих з первинним, резидуальним і рецидивним ХЛ, що знаходилися на лікуванні в Головному військовому клінічному госпіталі МО України з 2002 по 2007 рр. Хворі розділені на 2 групи: 1-ша (група порівняння) - 708 хворих з ХЛ пролікованих у 2002-2004 рр. і 2-га (основна) - 712 хворих, пролікованих у 2005-2007 рр.

Групи були порівняні за віком і статтю (чоловіків у 1-й групі було 36,6%, у 2-й - 33,7%, жінок - 63,4 і 66,3% відповідно). Середній вік хворих склав 60,4 роки в 1 групі і 62,2 роки в 2 групі.

Гіпербілірубінемія різного ступеня вираженості, обумовлена механічною жовтяницею, спостерігалася у 556 (78,5%) хворих 1-ї групи й у 573 (80,5%) хворих 2-ї групи. Різні види холангіту (гострий, хронічний, фіброзний) відзначені у 237 (33,5%) хворих 1-ї і 259 (36,4%) - 2-ї групи.

В процесі обстеження і лікування хворих використовували комплекс лабораторних і інструментальних способів дослідження. Усі дослідження виконували на устаткуванні клінічної та експрес лабораторій ГВКГ МО України: біохімічному аналізаторі COBAS MIRA PLUS (Австрія), газовому аналізаторі ABL-505, гематологічному аналізаторі SERONO-9020.

Лабораторні дослідження включали: загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, вміст глюкози в крові (глюкозо-оксидазним методом), загальний аналіз сечі, визначення альфа-амілази сечі (ферментативним методом у модифікації IFCC - міжнародної організації клінічної хімії).

Біохімічні дослідження включали: визначення вмісту загального білірубіну і його фракцій (по Йендрашику-Клеггорну-Грофу), активність ферментів у крові: аланінамінотрансферази (АЛаТ) і аспартатамінотрансферази (АСаТ) (кінетичним методом), трипсину і його інгібіторів по методу Ерландера в модифікації В.М. Шатерникова, активність ліпази - калориметричним методом по А.П. Левицькому, амілази - ферментативним методом у модифікації IFCC (міжнародної організації клінічної хімії), загального білка сироватки крові і його фракцій - біуретовим методом, залишкового азоту крові, сечовини і креатиніну - по методу Яффі. Електроліти (концентрація калію і натрію) визначали методом іонселективних електродів), кислотно-лужний стан - методом Аструпа.

Усім хворим виконували коагулограму, визначали час згортання крові по Лі-Уайту, протромбіновий час по А. Квіку, фібриноген - ваговим методом.

Оцінку тяжкості стану хворих при надходженні здійснювали на підставі критеріїв порушення функцій найбільш важливих систем життєзабезпечення по шкалі APACHE II (Adult Physiology and Chronic Health Evaluation - оцінка фізіологічного стану і стану хронічних захворювань у дорослого) (W. A. Knaus та співавт., 1985) у модифікації М. А. Менделя та співавт. (2002).

Для постановки діагнозу і об'єктивізації вибору лікувальної тактики крім обліку клінічних проявів і даних лабораторних досліджень використовували спеціальні й інструментальні методи діагностики. Ультрасонографічне (УСГ) дослідження органів гепатопанкреатодуоденальної зони виконували на апаратах Logic P5, фірма General Electric (США), Logic 700, фірма General Electric (США), Voluson 730 PRO GEMS, Expert Series (США) (відділення ультразвукової діагностики ГВКГ МО України), з використанням конвексних датчиків електронного сканування з частотою 3,5 Мгц. Ендоскопічну ультрасонографію (ЕУС) виконували на ендосонографі "Olympus-GF-UM20" (Olympus, Японія), з радіальним (перпендикулярним осі ендоскопа) напрямком ультразвукового сканування, з датчиками 7,5-12 МГц і на ендосонографі «Olympus-GF-UC 160P-CL5» (Olympus, Японія) з подовжнім напрямком сканування.

Рентгенологічні дослідження включали: оглядову рентгенографію черевної порожнини і грудної клітки, чрездренажну холецисто-, холангіо- і фістулографію. Комп'ютерну томографію (КТ) гепатобіліарної зони виконували на апараті "Somatom ART" фірми "Siemens" (Німеччина).

Ендоскопічний огляд верхніх відділів травного тракту виконували за стандартною методикою, використовуючи ендоскопи з торцевою оптикою фірми "Olympus" (Японія), моделей GIF-XQ 40 і EVIS EXERA GIF-XP 160.

ЕРПХГ проводили за допомогою дуоденоскопів фірми "Olympus" (Японія), моделей JF-1T20, TJF-30, JF-1T40, а також материнського дуоденоскопу TGF-M20 з бебіскопом CHF-B20. Катетеризацію устя ВДС проводили за допомогою стандартних катетерів із зовнішнім діаметром 0,025 дюйма, марки PR-8Q, фірми "Olympus" (Японія). Дослідження проводили на рентгенооптичному перетворювачі Opescope 50N SHIMADZU (Японія) і рентгендіагностичному комплексі Siregraph D3 (Siemens AG, Німеччина). Премедикацію до ЕРПХГ (і можливої ЕПСТ) проводили за стандартною методикою: підшкірне введення 1,0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату і 0,5 мл 2,5% розчину бензогексонію. З метою седації призначали сібазон 2 мл внутрішньом'язово за 40 хвилин до ЕРПХГ. Місцеву анестезію ротоглотки виконували 10% розчином лідокаїну у вигляді спрея. При ЕРПХГ використовували рентгеноконтрастні препарати: "Омніпак", "Тріомбраст", "Урографін" (у розведенні 1:1, 1:2, 1:3).

ЕПСТ виконували за допомогою дуоденоскопів фірми "Olympus" (Японія), моделей JF-1T20, TJF-30, JF-1T40, а також материнського дуоденоскопу TGF-M20 з бебіскопом CHF-B20 за допомогою папілотомів типу Демлінга-Классона. Для атипових прийомів розсічення великого сосочка дванадцятипалої кишки, коли канюляційна методика папілотомії була безуспішною, використовували дротовий торцевий електроніж.

Балонну дилатацію сфінктера, що виконували за допомогою балона-дилататора Billiary Balloon Dilator for endoscope JF,TJF, models B-400N фірми "Olympus" (Японія), який застосовували з нагнітачем і манометром Inflation Device model MAJ-1381 фірми "Olympus" (Японія).

Для фрагментації конкрементів жовчних протоків використовували механічну (МЛТ) і екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію (ЕУХЛТ). При «рихлих» конкрементах їх руйнували за допомогою звичайного кошика, призначеного для літоекстракції. У більшості випадків для МЛТ використовували механічні літотриптори Mechanical Litotriptors моделі BML-1,2,3,4 Q-1, і інші цієї серії фірми OLYMPUS (Японія). Для екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ЕУХЛТ) використовували літотриптор Lithostar 2 Plus (фірми "Siemens", Німеччина) з електродинамічним способом утворення ударної хвилі.

Лапароскопічні операції виконували на лапароскопічному устаткуванні фірми OLYMPUS (Японія), «Карл Шторц» (Німеччина) інструментами фірм «Карл Шторц» (Німеччина), Етикон (США) і Autosuture (США).

На підставі аналізу результатів обстеження і лікування пацієнтів 1-ї групи нами були виділені три ступені складності виконання ендоскопічної санації жовчних протоків при холедохолітіазі. Виділення трьох ступенів складності було обґрунтовано ймовірною складністю виконання ендоскопічної санації жовчних протоків, застосуванням методів літотрипсії, кількістю виникаючих ускладнень і невдач ендоскопічної санації. Критерієм поділу ступенів складності було співвідношення діаметра конкременту і діаметра панкреатичної частини загальної жовчної протоки (ЗЖП) (як найбільш вузької і ригідної). Були виділені 3 ступені складності ендоскопічної санації ХЛ:

Перший ступінь - діаметр конкременту (ДК) менше діаметра панкреатичної частини (ДПЧ) ЗЖП. У таких пацієнтів, як правило, санація біліарного тракту після ЕПСТ не викликала великих складностей, конкременти або відходили самостійно або були вилучені за допомогою кошика Дорміа.

Другий ступінь - ДК приблизно дорівнює (±1 мм) ДПЧ ЗЖП. У таких пацієнтів після ЕПСТ у більшості випадків вдавалося витягти конкременти за допомогою форсованої тракції кошиком Дорміа або після виконання МЛТ.

Третій ступінь - ДК перевищує ДПЧ, або конкремент знаходиться проксимальніше стриктури ЗЖП, перевищуючи її діаметр. У таких хворих витягнути конкремент можливо тільки після ЛТ або шляхом хірургічного втручання. Такі анатомічні особливості в закордонній літературі називаються «складними конкрементами».

Перший ступінь складності виявлений у 61,9% (444 хворих в першій і 435 в другій групі) пацієнтів, другий - у 19,8% (158 хворих в першій і 123 в другій групі), а третій - у 18,3% (106 хворих в першій і 154 в другій групі).

Отримані в результаті експериментальних і клінічних досліджень дані обробляли методом варіаційної статистики з визначенням імовірності Р по розподілу Ст?юдента з використанням статистичних програм для персонального комп'ютера IBM PC/AT. При розподілі, відмінному від нормального використовували непараметричні критерії Вилкоксона і критерій знаків. Для порівняння вірогідності різниці частоти зустрічі ознаки використовували метод кутового перетворення Фішера і критерій хі-квадрат.

Результати дослідження. На основі аналізу результатів лікування 1-ї групи хворих був розроблений поетапний діагностичний алгоритм, в результаті застосування якого визначали ступінь складності ендоскопічної санації жовчних протоків при ХЛ і здійснювали диференційований вибір лікувальної тактики з пріоритетом ендоскопічних транспапілярних втручань і впровадженням методів літотрипсії.

На другому етапі роботи було проведено проспективне дослідження з вивчення доцільності й ефективності використання запропонованого поетапного алгоритму діагностики і лікувальної тактики з використанням транспапілярних втручань і літотрипсії в комплексному лікуванні хворих з ХЛ.

Діагностична програма у пацієнтів з ХЛ була спрямована на встановлення наявного у хворого ступеню складності ендоскопічної санації жовчних протоків при ХЛ. Основними задачами діагностичної програми були: виявлення наявності ХЛ, визначення наявності і ступеня біліарної гіпертензії, виділення хворих з підвищеним ризиком ускладнень і летального наслідку при ендоскопічному чи хірургічному лікуванні, визначення складності ендоскопічної санації, виявлення пацієнтів з «складними» каменями жовчних протоків, котрим стандартна ЕПСТ не може забезпечити адекватну санацію біліарного тракту.

Крім діагностики форми ХЛ важливою задачею була оцінка важкості загального стану пацієнтів, що проводили за допомогою системи АРАСНЕ II. Скринінгова оцінка важкості стану дозволила виявити пацієнтів, яким для виконання ендоскопічних або хірургічних втручань потрібна спеціальна підготовка.

Було встановлено, що загальноклінічні і лабораторні дослідження не є визначальними і достовірними в діагностиці ХЛ, однак відіграють роль в оцінці ступеня ризику виконання інвазивних процедур і оперативного лікування.

Оцінка ефективності одного з найбільш розповсюджених методів діагностики - трансабдомінальної ультрасонографії (ТАУСГ) показала, що цей метод має недостатню чутливість і точність в діагностиці ХЛ. Метод є інформативним у первинній діагностиці біліарної гіпертензії, виявленні ЖКХ і холецистолітіазу, як скринінгове дослідження в хворих з підозрою на ХЛ. Діагностичну цінність представляють ультрасонографічні дані, що свідчать про розширення ЗЖП у сукупності з калькульозним холециститом при характерній клінічній картині та анамнестичних даних. ТАУСГ також має низьку цінність у виділенні ступеня складності ендоскопічної санації жовчних протоків при ХЛ, не дозволяючи об'єктивно оцінити співвідношення діаметрів конкременту і дистального відділу ЗЖП.

При аналізі використання ендоскопічної ультрасонографії (ЕУС) встановлено, що цей метод по точності виявлення ХЛ і оцінки стану позапечінкових жовчних протоків практично не поступається ЕРХПГ, яку вважають найбільш точним методом діагностики («золотим стандартом»). ЕУС, яка була виконана у 74 пацієнтів, є сучасним методом виявлення ХЛ, що в окремих випадках дозволяє відмовитися від проведення інвазивних контрастних досліджень позапечінкових жовчних протоків, практично позбавлена ускладнень і протипоказання до неї не відрізняються від протипоказань для ФЕГДС.

Рутинна ФЕГДС у пацієнтів з підозрою на ХЛ, дозволила знайти вклинений у ВДС камінь у 91 (6,4%) хворого, підтвердити наявність гнійного холангіту у 181 (12,8%), виявити наявність папіліту у 585 (41,2%) хворих, парапапілярного дивертикулу в 213 (15,0%) хворих. Ми вважаємо, що застосування ФЕГДС у пацієнтів з підозрою на ХЛ має велике значення для діагностики патологічних змін ДПК і зони ВДС, і супутньої патології (виразка цибулини ДПК, ерозивний гастрит, бульбіт), що важливо враховувати в процесі лікування для профілактики розвитку ускладнень (шлунково-кишкової кровотечі).

У пацієнтів, вже оперованих з приводу ЖКХ із зовнішнім дренажом жовчних протоків ефективним і інформативним методом дослідження є чрездренажна холангіографія. Динамічне спостереження за заповненням біліарного дерева при використанні рентгенустановки з електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП) дозволяє в 100% випадків оцінити стан жовчних протоків, визначити діаметр ЗЖП у всіх його відділах, знайти конкременти і точно оцінити їх розмір і кількість. Дані, отримані при чрездренажній холангіографії аналогічні даним, отриманим при ЕРХПГ, і, часто, дозволяють полегшити виконання останньої, або відмовитися від неї.

Найбільш ефективним методом діагностики патології біліарної системи в даний час є ЕРХПГ. За результатами нашого дослідження ефективність її в діагностиці конкрементів жовчних протоків склала 98,8%. ЕРХПГ з'явилася найбільш інформативною методикою, що дозволила диференційовано виділити категорію хворих з високим ступенем складності проведення ендоскопічної санації.

На підставі оцінки ефективності і безпеки різних методів діагностики ХЛ був розроблений поетапний діагностичний алгоритм, застосування якого дозволило встановити або спростувати наявність ХЛ, визначити хворих з підвищеним ризиком розвитку ускладнень ЕРХПГ, ЕПСТ і хірургічних втручань, виділити хворих, яким показані застосування методів ЛТ і МЕК. Це дозволило підвищити ефективність діагностики ХЛ, прискорити діагностичний процес, створити передумови для зменшення кількості ускладнень.

Наступним етапом дослідження стала оцінка ефективності і безпеки методів лікування ХЛ при різних його формах.

ЕПСТ виконували найбільш часто у 659 (93,1%) пацієнтів 1-ї групи й у 670 (94,1%) пацієнтів 2-ї групи. ЕПСТ була як самостійною лікувальною процедурою, так і застосовувалася в поєднанні з інструментальною ревізією жовчних протоків, як етап для проведення МЛТ і ЕУХЛТ. При аналізі результатів застосування тільки ЕПСТ без МЕК у першому періоді роботи встановлено, що у 3-х з 82 пацієнтів конкременти не відійшли з ЗЖП у ДПК і спровокували розвиток гострого панкреатиту (ГП) і больового приступу. Ми вважаємо, що це було викликано набряком ВДС після процедури. Зазначені ускладнення привели до висновку, що залишення конкрементів для самостійного відходження не є безпечним і в другому періоді ми, при наявності рентгенологічних ознак конкрементів, домагалися повноцінної інструментальної санації ОЖП.

МЕК без ЛТ виконали у 499 (70,5%) пацієнтів у перший період роботи (405 у пацієнтів з першим і 94 у пацієнтів із другим ступенем складності ендоскопічної санації) і у 424 (59,6%) пацієнтів у другий період роботи (399 у пацієнтів з першим й у 25 пацієнтів із другим ступенем складності ендоскопічної санації).

Ускладнення після ЕПСТ виникли у 47 (7,1%) пацієнтів 1-ї групи, і 20 (3,0%) пацієнтів 2-ї групи, усього у 67 (5,0%) пацієнтів. Померло після ЕПСТ 4 (0,61%) хворих у 1-й групі (3 - з ГП, 1 - після кровотечі) і 3 (0,45%) хворих у 2-й групі (2 - від ГП, 1 - від гострої серцево-судинної недостатності).

В другому періоді стали застосовувати балонну дилатацію сфінктера ВДС. Показаннями до балонної дилатації сфінктера вважали наявність конкрементів ЗЖП із діаметром конкрементів (ДК) меншим чим діаметр панкреатичної частини ЗЖП (ДПЧ), у пацієнтів молодого віку (до 44 років) при відсутності факторів ризику розвитку ГП. Протипоказаннями до процедури вважали наявність явищ папіліту, холангіту. Зазначені показання і протипоказання обумовлені тим, що процедура балонної дилатації несе підвищений ризик розвитку ГП через блокування під час процедури ВДС і відтоку з вірсунгової протоки, а також тим, що у пацієнтів старше 44 років часто розвиваються склеротичні зміни ВДС, що можуть привести до його розриву. Балонна дилатація виконана нами у 18 пацієнтів другої групи. Установлено, що балонна дилатація сфінктера ЗЖП є безпечною ефективною процедурою, виконання якої у пацієнтів молодого віку зберігає автономність біліарної системи.

Для фрагментації конкрементів жовчних протоків використовували механічну (МЛТ) і екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію (ЕУХЛТ).

Механічна літотрипсія (МЛТ) була виконана у 340 (23,9%) пацієнтів, з них у 1-й групі у 130 (18,4%) хворих, а в 2-й групі у 210 (29,5%) хворих. Показаннями до МЛТ вважали наявність у пацієнта другого чи третього ступеня складності ендоскопічної санації. Розміри конкрементів, що піддавалися МЛТ варіювали від 6 до 30 мм. МЛТ була ефективною в 91,8% випадків (312 пацієнтів). Неефективність МЛТ у 28 хворих обумовлена безуспішністю спроб проведення кошика літотриптора вище конкременту (17 хворих), вклиненого в панкреатичному відділі ЗЖП; відсутністю вільного простору в жовчній протоці для розкриття захоплюючого кошика при множинному ХЛ (6 хворих); поломкою кошика літотриптора (3 хворих); високою щільністю конкременту, що не дозволив його фрагментувати (2 хворих). Ускладнення МЛТ склали 4,7% (16 пацієнтів), у більшості випадків вони були наслідком попередніх втручань: ЕРПХГ і ЕПСТ.

Метод МЛТ є високоефективним засобом поліпшення результатів лікування хворих із ХЛ і повинний застосовуватися в числі перших методів фрагментації конкрементів при безуспішності їх екстракції. Застосування МЛТ сприяло підвищенню ефективності всіх ендоскопічних втручань до 96,7% і практично не супроводжувалося збільшенням числа ускладнень.

ЕУХЛТ виконана у 26 пацієнтів (5 - в 1-й групі і 21 - в 2-й групі з третім ступенем складності ендоскопічної санації). Вона дозволила радикально санувати жовчні протоки, застосовуючи ЕПСТ і ЕУХЛТ, доповнюючи їх при необхідності МЛТ і МЕК, у всіх 26 хворих. Використання методу ЕУХЛТ істотно поліпшує результати лікування хворих з ХЛ і його варто застосовувати при неефективності використання відомих методів МЛТ і МЕК у хворих із третім ступенем складності ендоскопічної санації («складні конкременти»). Застосування ЕУХЛТ у комплексі з МЛТ і інструментальною санацією жовчних протоків дозволило підвищити ефективність ендоскопічних ендобіліарних втручань у хворих з ХЛ і практично не супроводжувалося підвищенням числа ускладнень. Отримані результати застосування ЕУХЛТ у хворих із ХЛ переконливо свідчать про ефективність і малу травматичність методу, що дає підставу рекомендувати його використання в комплексному лікуванні хворих на ХЛ.

Хірургічні втручання виконані 91 пацієнту, яким не вдалося домогтися ендоскопічної санації жовчних протоків. У 18 пацієнтів зроблено ЛХЕ з видаленням конкрементів через міхурову протоку. З метою підвищення ефективності цього втручання були застосовані МЛТ під час ЛХЕ за допомогою пристрою для роздрібнення конкрементів (патент України № 38481) і для надійного лігування кукси міхурової протоки розроблений «Спосіб виконання лапароскопічної холецистектомії» (патент України № 37453). Встановлено, що ЛХЕ з екстракцією конкрементів через куксу міхурової протоки є ефективною і безпечною операцією, що показана при діаметрі конкрементів до 6 мм. Застосування розробленого способу інтраопераційної МЛТ дозволяє використовувати екстракцію конкрементів діаметром до 10 мм після їх механічного руйнування в середині жовчних протоків. Контроль ефективності санації жовчних протоків варто виконувати холедохоскопічно або шляхом інтраопераційної холангіографії. Застосування розробленого способу лігування кукси міхурової протоки дозволяє підвищити надійність завершення операції, запобігти можливому жовчовиділенню в післяопераційному періоді. Наявність холангіту є показанням до дренування ЗЖП.

Лапароскопічна холецистектомія з лапароскопічною холедохолітотомією виконана у 18 хворих. Аналіз результатів використання лапароскопічної холедохолітотомії показав, що це втручання є методом вибору у пацієнтів з конкрементами ЗЖП більш 10 мм у діаметрі, при відсутності протипоказань до проведення лапароскопії. Екстракцію конкрементів варто проводити під контролем холедохоскопії, підтвердити повноцінність санації протоків або інтраопераційною холангіораграфією (ІОХГ) або холедохоскопією. Завершувати операцію слід зовнішнім дренуванням ЗЖП і підпечінкового простору.

Відкриті оперативні втручання були виконані у 55 пацієнтів, з них у 46 - холецистектомія з холедохолітотомією і у 9 з рецидивним ХЛ (у яких холецистектомія була виконана в минулому) - відкрита холедохолітотомія. Показаннями до відкритої операції були: супутні захворювання, що є протипоказаннями до лапароскопії, перенесені раніше операції на верхньому поверсі черевної порожнини, жовчних протоках, синдром Міріцці, явища гострого холециститу з перивезикулярним інфільтратом або абсцесом.

Померли після операцій 3 хворих (2 - в 1-й групі і 1 - в 2-й групі, усі після відкритих операцій) від прогресування холангіту, сепсису. Післяопераційна летальність склала 3,30% (3,57% у 1-й групі і 2,86% у 2-й групі).

Ефективність ендоскопічних методів санації жовчних протоків з використанням різних методів літотрипсії склала 93,59% (92,09% у 1-й групі хворих і 95,08% у 2-й групі хворих), частота ускладнень - 5,56% (7,63% у 1-й групі хворих і 3,51% у 2-й групі хворих), а летальність - 0,70% (0,86% у 1-й групі хворих і 0,56% у 2-й групі хворих), у тому числі після відкритих і лапароскопічних оперативних втручань - 3,30%.

На підставі аналізу результатів лікування хворих 1-ї групи була розроблена діагностична і лікувальна тактика для хворих з ХЛ, ефективність якої була оцінена при лікуванні пацієнтів 2-ї групи. Ключовим моментом був поділ пацієнтів на три підгрупи по ступені складності ендоскопічної санації жовчних протоків при ХЛ з подальшим диференційованим вибором лікувальної тактики з поетапним введенням лікувальних процедур.

Розроблена нами тактика при першому ступені складності ендоскопічної санації жовчних протоків полягала в наступному:

- у пацієнтів молодого віку (до 44 років) з низьким ризиком розвитку гострого післяопераційного панкреатиту показана балонна дилатація сфінктера з ендоскопічною санацією жовчних протоків;

- у інших пацієнтів показана ЕПСТ із МЕК до досягнення повної санації жовчних протоків;

- інструментальна ревізія жовчних протоків не показана тільки при рентгенологічно підтвердженій відсутності ХЛ після ЕПСТ і самостійного відходження конкрементів під час процедури.

Застосування розробленого алгоритму у пацієнтів з першим ступенем складності ендоскопічної санації привело до зниження кількості невдач ендоскопічної санації в 2 рази (з 1,35% до 0,69%), кількості ускладнень у 2,1 рази (з 3,83 до 1,84%) (Р < 0,05). Летальність у цій підгрупі пацієнтів склала 0,46% (померло двоє хворих з 444 пацієнтів першої групи та двоє - з 435 пацієнтів другої групи).

Розроблена нами тактика при другому ступені складності ендоскопічної санації жовчних протоків при ХЛ полягала в наступному:

- форсована МЕК супроводжується підвищенням кількості ускладнень і є протипоказаною у цієї категорії хворих;

- оптимальним методом санації жовчних протоків у пацієнтів цієї підгрупи є МЛТ із наступною інструментальною ревізією жовчних протоків при наявності показань.

Застосування розробленої тактики у хворих із другим ступенем складності ендоскопічної санації привело до зменшення кількості невдач ендоскопічної санації з 3,80 до 3,25%, кількості ускладнень у 2,1 рази (з 13,92 до 6,50%). Летальність у цій підгрупі пацієнтів склала 0,36% (помер 1 пацієнт з 158 пацієнтів першої групи, в другій групі летальних наслідків не було).

Лікувальна тактика при третьому ступені складності ендоскопічної санації полягала у наступному:

- початковим методом санації жовчних протоків у пацієнтів з третім ступенем складності ендоскопічної санації жовчних протоків при ХЛ є МЛТ із наступною інструментальною ревізією жовчних протоків при наявності показань;

- при безуспішності МЛТ і відсутності протипоказань хворим показана ЕУХЛТ;

- повторна МЛТ після ЕУХЛТ дозволяє завершити санацію жовчних протоків;

- при наявності явищ гнійного холангіту первинно показане виконання ендобіліарного і/чи назобіліарного дренування, ЛТ варто виконувати після купірування запальних явищ;

- при виявленні на ЕРХПГ патології, що неможливо або важко коригувати ендоскопічно (вклинення конкременту великого розміру в панкреатичній частині ЗЖП; стриктури ЗЖП, вище яких розташовуються конкременти; синдром Міріцці; наявність множинних конкрементів, що представляють собою єдиний зліпок при дуже вузькій (конусоподібній) дистальній частині ЗЖП) хворим показане оперативне лікування лапароскопічним або відкритим методом.

Застосування розробленого алгоритму лікування пацієнтів із ХЛ з третім ступенем складності ендоскопічної санації привело до зниження кількості невдач ендоскопічної санації з 41,51 до 18,06% (Р < 0,05), кількості ускладнень з 14,15 до 5,81% (Р < 0,05) і летальності з 2,83 до 1,29% (Р > 0,05). Померло 3 пацієнта з 106 хворих першої групи і 2 пацієнта з 155 хворих другої групи.

Застосування розробленої лікувальної тактики з диференційованим вибором методу санації жовчних протоків в залежності від визначеного ступеня складності ендоскопічної санації привело до зниження кількості невдач ендоскопічної санації з 7,91 у 1-й групі до 4,92% у 2-й групі (в 1,6 рази) (Р < 0,05), кількості ускладнень з 7,63 до 3,51% (у 2,2 рази) (Р < 0,05) і летальності з 0,85 до 0,56% (в 1,5 рази) (Р > 0,05). Отримані результати підтверджують ефективність розробленої діагностичної і лікувальної тактики.



ВИСНОВКИ

У дисертації розроблено і науково обґрунтовано нове вирішення актуальної наукової задачі лікування хворих з холедохолітіазом, шляхом використання методів ендоскопічних транспапілярних втручань і літотрипсії, що поліпшило безпосередні і віддалені результати лікування.

1. Диференціальна і топічна діагностика холедохолітіазу складається з послідовного застосування методів трансабдомінальної і ендоскопічної ультрасонографії, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії і чрездренажної холангіографії (при наявності зовнішнього дренажу холедоха). Застосування цих методів дозволило в 98,8% встановити діагноз холедохолітіазу, визначити кількість конкрементів, їх розмір, діаметр жовчних протоків та їх співвідношення.

2. Тактика лікування хворих з холедохолітіазом обирається з урахуванням виділення трьох ступенів складності ендоскопічної санації жовчовивідних шляхів: 1-ий ступінь - діаметр конкременту(ів) менше діаметра панкреатичної частини загальної жовчної протоки; 2-ий ступінь - діаметр конкременту(ів) дорівнює (±1 мм) діаметру панкреатичної частини холедоха; 3-ій ступінь - діаметр конкременту(ів) перевищує діаметр панкреатичної частини холедоха.

3. У пацієнтів молодого віку (до 44 років) з першим ступенем складності ендоскопічної санації жовчних протоків при холедохолітіазі показана балонна дилатація сфінктера Одді з наступною ендоскопічною санацією жовчних протоків або лапароскопічна холедохолітоекстракція. Іншим пацієнтам першого ступеня складності ендоскопічної санації жовчних протоків показана ендоскопічна папілосфінктеротомія з механічною екстракцією конкрементів до досягнення повної санації жовчних протоків. Це дозволяє зменшити кількість невдач ендоскопічної санації в 2 рази з 1,35 до 0,69% (Р > 0,05), а кількість ускладнень у 2,1 рази з 3,83 до 1,84% (Р < 0,05).

4. Методом вибору санації жовчних протоків у пацієнтів з другим ступенем складності ендоскопічної санації є ендоскопічна папілосфінктеротомія з наступною інструментальною ревізією жовчних протоків і механічною літотрипсією, що привели до зменшення кількості невдач ендоскопічної санації в цій підгрупі з 3,80 до 3,25% (Р > 0,05), а ускладнень з 13,92 до 6,50% (Р < 0,05).

5. У пацієнтів із третім ступенем складності ендоскопічної санації початковим методом санації жовчних протоків є механічна літотрипсія з наступною інструментальною ревізією жовчних протоків; при її безуспішності і відсутності протипоказань хворим показана екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія. При виявленні патології, яку неможливо або важко коригувати ендоскопічно показане оперативне лікування лапароскопічним або відкритим методом. При гнійному холангіті первинно показане виконання ендобіліарного і/чи назобіліарного дренування, а літотрипсію варто виконувати після купірування запальних явищ. Застосування такого підходу привело до зниження кількості невдач ендоскопічної санації з 41,51 до 18,06% (Р < 0,05), кількості ускладнень з 14,15 до 5,81% (Р < 0,05) і летальності з 2,83 до 1,29% (Р > 0,05).

6. Розроблена техніка механічної контактної літотрипсії при лапароскопічній холецистектомії дозволяє зменшити травматичність оперативного втручання за рахунок відмови від холедохотомії і видалення фрагментованих конкрементів через міхурову протоку у 13,8% хворих.

7. Застосування розробленої диференційованої лікувальної тактики в залежності від ступеню складності ендоскопічної санації жовчних протоків у пацієнтів з холедохолітіазом дозволило зменшити кількість невдач ендоскопічної санації з 7,91 до 4,92% (у 1,6 рази) (Р < 0,05), кількість ускладнень з 7,63 до 3,51% (у 2,2 рази) (Р < 0,05) і летальність з 0,85 до 0,56% (у 1,5 рази) (Р > 0,05).

...