Профілактика запалення пульпи, що виникає після глибокого препарування зубів під незнімні конструкції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВґЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

14.01.22 - стоматологія

УДК: 616.314.18-002-037-084-06:616.314-089.818.1:616.314-76

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА ЗАПАЛЕННЯ ПУЛЬПИ, ЩО ВИНИКАЄ ПІСЛЯ ГЛИБОКОГО ПРЕПАРУВАННЯ ЗУБІВ ПІД НЕЗНІМНІ КОНСТРУКЦІЇ

Скібіцький Вадим Станіславович

Київ 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Неспрядько Валерій Петрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Фліс Петро Семенович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології, завідувач

- доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Оніщенко Валерій Степанович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра ортопедичної стоматології, професор.

Захист дисертації відбудеться 3 грудня 2009р. о 13.30 на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.Київ, вул.Зоологічна, 1.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.Київ, вул.Зоологічна, 1.

Автореферат розіслано 14 жовтня 2009р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцентОстапко О.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

пульпа ортопедичний препарування

Актуальність теми. Одним із найпоширеніших методів зубного протезування є виготовлення незнімних конструкцій зубних протезів (Неспрядько В.П. та співав., 2002; Оніщенко В.С. та співав., 2002). Це обумовлено рядом їх переваг перед знімними зубними протезами, а саме відновлення жувальної ефективності майже на 100%, невеликі розміри протезів, незначне порушення смакової, температурної та тактильної чутливості в порожнині рота. Це дозволяє за короткий термін не тільки відновити естетичні норми, а й функції зубощелепної системи. Крім того, психологічна та функціональна адаптація до незнімних протезів наступає у пацієнтів значно швидше (Мойсеєнко І.М., Рожко М.М., 2005).

Серед незнімних зубних протезів особливе місце займають незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції (НСКК), які, на думку деяких авторів, краще відповідають сучасним естетичним, гігієнічним та технічним вимогам (Дюдина И.Л., 2005). Однак, виготовлення таких протезів потребує глибокого препарування опорних зубів, що супроводжується значною втратою твердих тканин коронкової частини зуба - від 63% до 72% (Палков Т.А., 2003). Це нерідко призводить до розвитку ускладнень, які складають від 2,8% до 11,7 % (Григориев В.М., 2007). В зв'язку з цим проблемі препарування опорних зубів, особливо з живою пульпою, під НСКК приділяється значна увага. Глибоке препарування є не тільки операційною травмою для пульпи, періодонта опорних зубів та нервових вузлів трійчастого нерва, а й чинить вплив на організм пацієнта в цілому, особливо на його психоемоційний стан (Калашников Д.В., Король М.Д., 2005). Під час препарування на зуби діють травмуючі фактори - температура, вібрація тощо. Поверхня відпрепарованого дентину є вхідними воротами для інфекції, яка через відкриті дентині канальці може проникати до пульпи зуба та викликати її запалення, тому необхідним є проведення профілактичних і захисних заходів. Існують різноманітні профілактичні заходи щодо збереження життєдіяльності пульпи після глибокого препарування, однак, кількість ускладнень дотепер не зменшується. Особливо важкими є ускладнення, які виникають через деякий час після фіксації зубних протезів.

З метою запобігання розвитку ускладнень деякі лікарі проводять екстирпацію пульпи в опорних зубах, які підлягають глибокому препаруванню, однак це не гарантує можливість розвитку інших ускладнень, характерних для депульпованих зубів, що використовуються як опорні під незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції (Малюченко М.М., 2000).

Отже, питання збереження вітальності зубів, профілактики виникнення ускладнень з боку пульпи опорних зубів, що препаруються під незнімні суцільнолиті комбіновані протези, а також їх захист, не втрачають своєї актуальності та потребують подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової теми кафедри ортопедичної стоматології «Етіологія, ортопедичне лікування та профілактика оклюзійних порушень зубо-щелепного апарату» згідно з планом МОЗ України, реєстраційний № 0106U002347, шифр теми ІН. Автор є безпосереднім виконавцем окремого фрагменту вищеназваної теми.

Мета та задачі дослідження. Мета дослідження - підвищити ефективність ортопедичного лікування стоматологічних хворих незнімними суцільнолитими комбінованими конструкціями зубних протезів, які потребують глибокого препарування опорних зубів, шляхом розробки та впровадження схем профілактики, спрямованих на збереження життєздатності пульпи та зменшення кількості безпосередніх і віддалених ускладнень.

Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні завдання:

1. Дослідити морфологічні зміни в пульпі після глибокого препарування та під впливом лікувально-профілактичних засобів.

2. Розробити метод прогнозування ризику розвитку запалення пульпи після глибокого препарування.

3. Обґрунтувати на підставі електрофізіологічних та морфологічних досліджень методи профілактики виникнення ускладнень після глибокого препарування під незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції.

4. Вивчити частоту та характер ускладнень після глибокого препарування опорних зубів, при використанні розроблених методів профілактики, в найближчі та віддалені терміни.

5. Провести клінічну та електрофізіологічну оцінку ефективності запропонованих методів захисту пульпи після глибокого препарування в найближчі та віддалені терміни.

Об'єкт дослідження: 212 опорних вітальних зубів, які були відпрепаровані під незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції.

Предмет дослідження: морфо-функціональні зміни в пульпі вітальних зубів після глибокого препарування під незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції, розробка заходів профілактики ускладнень з боку пульпи, обґрунтування дії лазерного опромінення.

Методи дослідження: клінічні - для вивчення ефективності запропонованих методів захисту пульпи опорних зубів; рентгенологічні - для дослідження стану твердих тканин зубів та тканин періодонта; електроодонтометричні - для вивчення електрозбудливості пульпи зубів; гістологічні - для вивчення морфологічних змін пульпи після глибокого препарування та оцінки ефективності засобів для її захисту; статистичні - для визначення вірогідності отриманих результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчені показники електрозбудливості пульпи в нормі та в різні терміни після глибокого препарування під незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції, а також при застосуванні різних схем лікування. Вперше розроблений спосіб прогнозування ризику запалення пульпи внаслідок глибокого препарування зубів. Вперше вивчено реакцію пульпи різних груп зубів на вплив різноманітних засобів і методів профілактики ускладнень. Оцінено морфо-функціональний стан пульпи у різні терміни після глибокого препарування. Обґрунтовано можливість застосування адгезивної системи (АС) та препарату для глибокого фторування дентину окремо та в поєднанні з лазерним опроміненням (ЛО) для захисту пульпи після глибокого препарування. Розроблені диференційовані схеми профілактики ускладнень з боку пульпи опірних зубів на основі вивчення патоморфологічних змін в ній після глибокого препарування та індивідуальної оцінки ризику виникнення ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. З'ясовано розповсюдженість та характер ускладнень з боку пульпи опорних зубів після глибокого препарування під незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції в найближчі та віддалені терміни. Розроблено спосіб прогнозування ризику розвитку запалення пульпи після глибокого препарування, який полягає в індивідуальному визначенні показників електрозбудливості опорних зубів та порівняння їх з показниками розробленої номограми та гістограми сили струму (СС).

Обґрунтовано та розроблено заходи профілактики розвитку ускладнень з боку пульпи опорних зубів після глибокого препарування, які включають використання АС Adper Prompt L-Pop «3M ESPE» (Німеччина), «Дентин-герметизуючого ліквіду» (ДГЛ), «Humanchemie» (Німеччина), тимчасові коронки (ТК) із композитного матеріалу «Protemp 3 Garant» «3M ESPE» (Німеччина), а також опромінення опорних зубів гелій-неоновим лазером ЛТМ-01.

Отриманні результати стосовно способу прогнозування розвитку запалення пульпи та схеми профілактики ускладнень з боку пульпи вітальних опорних зубів після глибокого препарування впроваджено в лікувальну практику Стоматологічної клініки Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, в стоматологічних відділеннях ЦРЛ м. Шепетівки Хмельницької області та м. Любар Житомирської області, та в навчальний процес кафедри ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провів патентно-інформаційний пошук, вивчив та проаналізував літературні джерела з обраної теми, здійснив клінічні та лабораторні методи дослідження, статистичну обробку отриманих даних, узагальнення та аналіз результатів, сформулював наукові висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено та обговорено на науково-практичній конференції присвяченій пам'яті професора Криштаба С.Й. (м. Київ, 2006) та міжнародній науково-практичній конференції «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку» (м. Івано-Франківськ, 2009).

Дисертаційна робота апробована на засіданні апробаційної ради «Стоматологія» Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Публікації. Результати дисертації викладено та опубліковано у 7 наукових працях, з них 3 статі у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тез у матеріалах з'їздів та науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 168 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власного дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 22 таблицями, 33 рисунками та 12 малюнками. Список літератури складається з 241 джерела, з них 179 вітчизняних та 62 зарубіжних авторів. Основний текст роботи викладено на 139 сторінках комп'ютерного тексту.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач було проведено лікування 81 пацієнта віком від 26 до 48 років, з частковими дефектами зубних рядів, які підлягали первинному протезуванню незнімними суцільнолитими комбінованими конструкціями. На основі клінічних та додаткових методів дослідження було відібрано 212 вітальних опорних зубів, які підлягали поглибленому дослідженню. Вони були поділенні на дві групи: І група - різці та ікла, ІІ - група премоляри та моляри. Групи в свою чергу були поділені на підгрупи в залежності від схем профілактики виникнення ускладнень з боку пульпи:

схема І - використовувалася адгезивна система та тимчасові коронки;

схема ІІ - використовувалася адгезивна система, тимчасові коронки та опромінення відпрепарованих зубів гелій-неоновим лазером при протизапальних параметрах: щільність потужності 0,5 мВт/ см², експозиція 1хв.40сек., 1-3 сеанси;

схема ІІІ - використовувався Дентин-герметизуючий ліквід та тимчасові коронки;

схема ІV - використовувався Дентин-герметизуючий ліквід, тимчасові коронки та опромінення відпрепарованих зубів гелій-неоновим лазером при протизапальних параметрах: щільність потужності 0,5 мВт/см² , експозиція 1хв.40сек., 1-3 сеанси.

Всі пацієнти були обстеженні по єдиній схемі стоматологічного обстеження, згідно протоколу МОЗ України. Під час обстеження всім пацієнтам проводилось рентгенологічне дослідження до початку, через 14 днів, 6 місяців і через 2 роки після лікування.

Стан пульпи зубів, які підлягали глибокому препаруванню, оцінювали методом електроодонтометрії, використовуючи апарат ИВН-1. Стан пульпи оцінювали до препарування, через 1,3,7,14 діб і через 1 місяць після препарування.

З метою вивчення впливу адгезивної системи та Дентин-герметизуючого ліквіду на структуру дентину та пульпи опорних зубів було проведене морфологічне дослідження за допомогою скануючої електронної мікроскопії. Дослідження проводили із використанням растрового електронного мікроскопу Superprobe-733 фірми Jeol (Японія), на базі Інституту проблем матеріалознавства імені академіка І.М. Францевича НАН України.

Для вивчення реакції пульпи на гостру травму та оцінки впливу засобів і методів профілактики ускладнень на морфо-функціональний стан пульпи, було проведене гістологічне дослідження пульпи в різні терміни після глибокого препарування. Дослідження проводилися за письмовою згодою пацієнтів в 60 зубах, які підлягали видаленню за клінічними показаннями.

З метою планування конструкції зубного протезу, вивчення оклюзійних взаємовідношень, виявлення центричних і ексцентричних супраконтактів, моделювання оклюзійної поверхні майбутнього зубного протезу, проводилося вивчення діагностичних моделей в артикуляторі Artex фірми «Girrbach» (Німеччина).

Для вивчення кутів нахилу опорних зубів використовували метод вибору нахилу моделі по відношенню до діагностичного стержня в паралелометрі.

Статистичну обробку та аналіз результатів досліджень проводили загальноприйнятими методами за допомогою пакета програм StatSoft Statistica 6.0 Мiсrоsоft Excel 2003. Варiабельнiсть даних у вибiрцi описувалась середнім значенням i середнім квадратичним відхиленням ознак. Достовiрнiсть рiзницi визначали за t-критерієм Стьюдента при ймовiрностi 95%. Застосовували ПК типу IBM (PENTIUМ-IV) iз використанням програмних продуктів фірми Мiсrоsоft: операційної системи Microsoft® Windows® 2000 Professional.

Результати досліджень та їх обговорення.

Результати морфологічного дослідження реакції пульпи опорних зубів після глибокого препарування під незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції в перші 3 доби та її стану через 7,14 діб і 1 місяць свідчить про те, що на 1,3 добу після препарування в усіх спостереженнях виявлені дезорганізація шару одонтобластів, сплощення клітин пульпи, вакуолізація та втягування ядер в дентинні трубочки. Набряк, гіперемія, еритродіапедез, лейкоцитарна інфільтрація також виявлені в усіх спостереженнях. Однак ступінь прояву цих змін був різним, в залежності від схем профілактики, які були застосовані: найбільш значними вони були в спостереженнях І групи, де з метою профілактики запалення пульпи використовувалась адгезивна система та тимчасові коронки, а найменшими - в ІІ групі - для профілактики застосовували Дентин-герметизуючий ліквід у поєднанні з лазерним опроміненням і тимчасовими коронками. У спостереженнях І групи, при використанні Дентин-герметизуючого ліквіду в поєднанні з лазерним опроміненням, ексудативні та вторинні альтернативні зміни в пульпі були виражені значно менше, ніж в інших підгрупах цієї групи. На нашу думку це обумовлено тим, що лазерне опромінення нормалізує мікроциркуляцію, знижує проникливість судинної стінки, зменшує набряк основної речовини пульпи та стимулює в ній обмін речовин.

На 7-14 добу після препарування в спостереженнях І та ІІ груп, при використанні для профілактики адгезивної системи та тимчасових коронок, виявлено стоншення шару одонтобластів, ретикулярну дистрофію, поодинокі кісти як наслідок розсмоктування крововиливів після гострої травми пульпи. Нерідко зустрічались периваскулярні, вогнищеві круглоклітинні інфільтрати. У двох спостереженнях І групи на 14 добу було виявлено тотальний некроз пульпи. В спостереженнях І та ІІ груп, при застосуванні Дентин-герметизуючого ліквіду та тимчасових коронок, в цей же термін альтеративні та ексудативні явища в одонто- та підодонтобластному шарах пульпи не виявлялись. Лише в двох спостереженнях на 7 добу після травми в шарі одонтобластів пульпи мала місце вогнищева периваскулярна інфільтрація. У пульпі зубів І групи, в якій для профілактики ускладнень застосовували Дентин-герметизуючий ліквід у поєднанні з лазерним опроміненням і тимчасовими коронками та ІІ групи, де використовували Дентин-герметизуючий ліквід та тимчасові коронки, спостерігалось значне накопичення макрофагів як гематогенного так і гістогенного походження, що свідчило про активацію клітинних елементів системи мононуклеарних фагоцитів і було ознакою стимуляції захисних властивостей пульпи та клітинної проліферації. Відновлення шару одонтобластів на 14 добу спостереження та виявлені молоді клітини типу преодонтобластів, що утворюються із малодиференційованих зірчастих клітин і перицитів, свідчило про стимуляцію регенераторних властивостей пульпи.

Через 1 місяць після препарування в спостереженнях І та ІІ груп, у підгрупах, де для профілактики запалення пульпи застосовувалася лише адгезивна система, виявлені дистрофічні зміни клітин та волокнистих структур одонто- та підодонтобластного шарів. Незважаючи на те, що запальні явища в пульпі не спостерігались, в найбільш чутливих клітинах пульпи - одонтобластах та малодиференційованих зірчастих клітинах підодонтобластного шару - відбувались незворотні зміни, внаслідок чого їх захисні та регенераторні властивості були суттєво пригніченими.

У всіх спостереженнях І групи, при використанні схем ІІІ та ІV, та ІІ групи, де використовували схему ІІІ, в цей термін виявлено органоспецифічне відновлення шару одонтобластів та розширення шару предентину, підвищення його мінералізації, відкладення вторинного іррегулярного (замісного) дентину, що розглядається як захисна реакція пульпи на подразнення дентинних відростків одонтобластів під час препарування твердих тканин зуба

В І та ІІ групах, де використовували тільки адгезивна система, в окремих спостереженнях в цей термін виявилось лише розширення шару предентину та підвищення його мінералізації.

Результати електронно-мікроскопічного дослідження 15 постійних зубів, свідчать про те, що адгезивна система та Дентин-герметизуючий ліквід утворюють на поверхні дентину відпрепарованих зубів захисний шар, який відрізняється за своєю структурою. При використанні адгезивної системи на поверхні дентину утворюється захисний шар з гладкою, щільною та гомогенною структурою. При застосуванні Дентин-герметизуючого ліквіду захисний шар має рихлу структуру, однак глибина проникнення Дентин-герметизуючого ліквіду в дентин приблизно в 1,5 рази більша, ніж глибина проникнення адгезивної системи.

При вивченні електрозбудливості пульпи встановлено, що отримані нами результати відрізняються від норми (2-6 мкА), запропонованої Л.Р. Рубіним у 1955 році. Середнє значення СС, необхідної для досягнення мінімальної порогової інтенсивності подразнення (МПІП) пульпи становить в середньому 5,10 мкА у фронтальних зубах (ФЗ) та 6,37 мкА - в жувальних зубах (ЖЗ). Також необхідно відмітити велику варіабельність показників ЕОД: від 1 до 15 мкА у фронтальних зубах та від 1 до 12 мкА в жувальних зубах.

При розробці нормативу сили струму для інтактних зубів (таб. 1) нами був використаний метод Персентилій, оснований на медіані розподілення.

Таблиця 1. Номограма МПІП інтактних зубів до препарування для визначення ступеню ризику ураження пульпи, СС в мкА

СС (мкА)	СС < 2	2=<CC<6	CC=6	6<CC<=10	10<CC<=12	12<CC<15	СС=>15
МПІП	висока	вище середнього	середня	нижче середнього	низька	дуже низька
Ступень ризику	низький	НОРМА	низький	помірний	високий
ФЗ,%	17,5	45,0	8,75	22,5	5,0	0,0	1,25
ЖЗ,%	12,6	18,9	9,45	43,31	15,75	0,0	0,0

З наведених у таблиці даних видно, що в нормі сила струму для отримання мінімальної порогової інтенсивності подразнення коливається від 2 мкА до 10 мкА з середнім значенням 6 мкА. В цьому інтервалі знаходиться 74% всіх обстежених зубів. Висока порогова реакція (менше 2 мкА) була відмічена в 14% зубів, низька (від 10 до 12 мкА) - у 11% та дуже низька (більше 12 мкА) - в 0,5% обстежених зубів.

Після глибокого препарування сила струму для досягнення МПІП в зубах суттєво зростає і в 44 зубах (21,68%) перевищує силу струму 12 мкА, що по розробленій нами номограмі оцінюється як «помірний ступень ризику», а більше, ніж в 47,3% - відповідає «високому ступеню ризику».

На підставі аналізу розподілення приросту сили струму нами розроблена гістограма (таб.2) збільшення сили струму в першу добу після глибокого препарування.

Таблиця 2. Гістограма приросту сили струму для досягнення МПІП в інтактних зубах через добу після глибокого препарування, СС в мкА

Величина приросту сили струму в мкА	СС<3	3=<СС <=8	8<СС<15	СС=15	15<СС<=21	21<СС <=24	24<СС<=28	СС>28
Характеристика приросту	дуже низький	низький	нижче середнього	середній	вище середнього	високий	дуже високий
Ступень ризику	відсутність ризику	незначний	середній	помірний	високий	дуже високий

Гістограма використовується для оцінки стану пульпи опорних зубів лише в перші 7 діб після препарування. Якщо через вказаний термін не відмічено зниження сили струму, навіть при відсутності скарг від пацієнтів, то такий стан розглядається як ускладнення і зуб підлягає депульпуванню.

Після розробки номограми мінімальної порогової інтенсивності подразнення для інтактних зубів у практично здорових людей та гістограми приросту сили струму для отримання МПІП було проаналізовано ефективність розроблених нами способів профілактики ускладнень з боку пульпи опорних зубів.

Групи зубів, які підлягали дослідженню були розподілені відповідно до розробленої нами номограми сили струму для досягнення МПІП (рис. 1). Аналізуючи результати, слід відзначити, що після проведеного глибокого препарування у фронтальних зубах (73,68%), діагностовано достатньо високий приріст сили струму - більше 15 мкА та лише в 23,69% - нижче 15мкА. В жувальних зубах спостерігалась зворотна картина - у 53,33% приріст сили струму склав менше 15мкА, а у 34,65% приріст сили струму був вищим за 15мкА.

Отримані дані дозволяють з високим ступенем ймовірності констатувати наступне: реакція пульпи на глибоке препарування в фронтальних зубах є більш інтенсивною, ніж у жувальних зубах. Цю відмінність необхідно враховувати як при препаруванні опорних зубів, так і при виборі способів захисту пульпи для профілактики виникнення ускладнень.

Аналіз ефективності способів профілактики ускладнень проводили окремо для групи фронтальних і для групи жувальних зубів. Як в групі фронтальних , так і в групі жувальних зубів нами в якості контролю була сформована група, в якій вивчали ефективність застосування адгезивної системи, як окремо так і в поєднані з лазерним опроміненням.

Кількість зубів із відсутнім ризиком подразнення пульпи після глибокого препарування у фронтальних зубах знаходилася в межах від 5,00% до 31,58% в той час, як у жувальних зубах - від 25,00%-36,67%. Відсоток зубів із незначним ступенем ризику подразнення пульпи також був вищим у жувальних зубах, в той же час відсоток зубів з помірним, високим та дуже високим ступенем ризику був вищим у фронтальних зубах, отже глибоке препарування сильніше впливає на пульпу зубів фронтальної групи.

Оцінюючи динаміку зниження сили струму в 1 підгрупі фронтальних зубів слід відмітити, що різниця у величині сили струму, яка отримана після препарування та через 3 доби відсутня. Це означає, що за цей час не відбулося статистично значимого зниження сили струму при МПІП в даній підгрупі. Не зважаючи на подальше зниження сили струму, яке було статистично достовірним, величина середнього значення сили струму до кінця місяця в цій групі перевищувала його початкове значення на 95,62%.

В другій підгрупі фронтальних зубів, де з метою профілактики запалення пульпи використовувалася адгезивна система в поєднанні з лазерним опроміненням, зниження сили струму було більш рівномірним, починаючи з 1-го огляду і до 28 доби. На всіх етапах спостереження відмічено статистично значиме зниження сили струму (р<0,001). Середнє значення сили струму через місяць перевищувало початкове на 12,62%. Практично вже через 14 діб не визначалось статистично значимих відмінностей між середніми значеннями сили струму (р>0,05).

Аналогічна картина спостерігалася і в 3 підгрупі фронтальних зубів. В цій підгрупі до кінця другого тижня також не виявлено відмінностей між середніми значенням сили струму, до кінця місяця середнє значення СС було нижчим за початкове на 7,66%. Це підтверджує більш виражений профілактичний ефект Дентин-герметизуючого ліквіду.

При застосуванні ДГЛ у поєднанні з лазерним опроміненням вже до кінця другого тижня не було виявлено достовірної різниці між середніми значеннями сили струму, що може свідчити про повне відновлення функціонального стану пульпи.

При аналізі змін у пульпі жувальних зубів, де використовувалася лише адгезивна система, виявилося, що динамічні зміни протікають аналогічно з підгрупою фронтальних зубів, де застосовувалась така ж схема профілактики. Впродовж 3-х діб не відмічено статистично достовірного зниження сили струму (Р>0,05). Статистично достовірне зниження сили струму було діагностовано тільки у період між 3 та 7 добами після препарування. До кінця місяця середнє групове значення сили струму перевищило початкове на 14,92%. У 2 підгрупі було відмічено статистично достовірне зниження сили струму вже на третю добу (Р<0,001). З такою вірогідністю зниження цього показника відбувалось впродовж всього періоду спостереження. До кінця спостереження різниці між середньогруповими значеннями сили струму під час першого огляду та через 28 діб після початку спостереження не виявлено (Р>0,05).

У 3 підгрупі статистично достовірне зниження (Р<0,001) показників сили струму при МПІП діагностовано вже на третю добу спостереження. До кінця спостереження середнє значення СС було нижче початкового та складало 88% його величини (Р<0,001).

У 4 підгрупі, де для профілактики ускладнень застосували ДГЛ в поєднанні з лазерним опроміненням відбулося швидке та стабільне зниженням сили струму при МПІП. Вже до кінця другого тижня було відмічено повну відповідність середнього значення сили струму його початковому рівню (Р<0,001).

Крім того, відповідно до номограми покращувались загальна картина розподілення зубів, які підлягали глибокому препаруванню. До кінця місяця середнє значення сили струму при мінімальній пороговій інтенсивності подразнення відповідало 5,27 мкА, що нижче початкового значення на 22,7%.

За результатами клінічних досліджень було встановлено, що через добу після глибокого препарування, зі скарг пацієнтів у 26,89% опорних зубах відмічалася реакція, яка характеризувалася больовими відчуттями. Після клінічного обстеження в 43 (20.28%) зубах із ускладненнями, діагностовано гіперемію пульпи, в 9 (4,24%) зубах спостерігався гострий обмежений пульпіт, у 2 (0,94%) зубах - гострий дифузний пульпіт, у 3 (1,42%) зубах - гострий серозний періодонтит. Найчастіше гіперемія пульпи виникала в іклах 14 (6,60%). В різцях та молярах вона розвивалась у 5,66% та 4,72% випадків. Рідше за все уражалися премоляри - 7 (3,30%) зубів. Однакову кількість зубів з гострим пульпітом склали різці, ікла та моляри - по 3 (1,42%) зуба відповідно та дещо менше 2 (0,94%) зуба - премоляри. Гострий серозний періодонтит було діагностовано в 2 (0,94%) молярах і 1 (0,47%) іклі.

На третю добу після препарування ускладнення були діагностовані в 10 (4,72%) зубах. Гострий обмежений пульпіт - в 3 (1,42%) різцях та 2 (0,94%) премолярах. В однаковій кількості, по 1 (0,47%) зубу - в іклах і молярах. Гострий дифузний пульпіт було виявлено в одному премолярі та молярі. Гострий серозний періодонтит був діагностований в 1 (0,47%) різці.

Через сім діб після глибокого препарування з 7 зубів із гострим обмеженим пульпітом з боку 4 (1,89%) зубів пацієнти скарг не пред'являли. В 3 (1,42%) випадках скарги змінилися та відповідали ознакам гострого дифузного пульпіту. Скарги пацієнтів і дані клінічного обстеження 2 (0,94%) зубів із гострим дифузним пульпітом змінилися та стали характерними для гострого періодонтиту. Гострий дифузний пульпіт був діагностований в 2 (0,94%) різцях, а також в 1 (0,47%) премолярі. Гострий серозний періодонтит - в 1 (0,47%) премолярі та 1 (0,47%) молярі. Оскільки, через 7 діб пацієнти все ще відмічали больові відчуття, характерні для гострого дифузного пульпіту в 2 (0,94%) зубах, це свідчило про те, що ступінь альтернативних і ексудативних змін в пульпі відпрепарованих зубів залишався різко вираженим. Це стало підставою для їх депульпування.

Через 14 та 28 діб з боку опорних зубів не відмічалось змін, які можна було б розглядати як ускладнення. При огляді через 6 місяців, на основі скарг пацієнта та даних рентгенографії, в 1 різці було діагностовано хронічний фіброзний періодонтит, що склало 0,47%. Огляд через 1 та 2 роки засвідчив відсутність ускладнень.

Таким чином, вивчення стану пульпи опорних зубів ще до проведення глибокого препарування під НСКК дозволяє оцінити індивідуальний ризик розвитку ускладнень та обрати адекватні заходи їх профілактики.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної науково-практичної задачі сучасної стоматології - підвищення ефективності ортопедичного лікування стоматологічних хворих шляхом збереження життєздатності пульпи опорних зубів із застосуванням розроблених на підставі клінічних і експериментальних досліджень схем профілактики та зменшення кількості ускладнень після протезування незнімними суцільнолитими комбінованими конструкціями.

1. Вивчення морфологічних змін в пульпі опорних зубів після глибокого

препарування виявило, що найменша кількість ускладнень була при використанні Дентин-герметизуючого ліквіду в поєднані з лазерним опроміненням. Вже на 1-3 добу ексудативні та вторинні альтернативні зміни в пульпі були виражені значно менше, ніж в інших групах. Це обумовлено тим, що лазерне опромінення нормалізує мікроциркуляцію, знижує проникливість судинної стінки, зменшує набряк основної речовини пульпи та стимулює в ній обмін речовин.

При використанні лазерного опромінення на 7-14 добу спостерігалось значне накопичення макрофагів як гематогенного так і гістогенного походження, що свідчить про активацію клітинних елементів системи мононуклеарних фагоцитів і є ознакою стимуляції захисних властивостей пульпи та клітинної проліферації.

Через місяць виявлено органоспецифічне відновлення шару одонтобластів та розширення шару предентину, підвищення його мінералізації, а також відкладення вторинного іррегулярного (замісного) дентину. Це свідчить про стимулювання процесу дентиноутворення як захисної реакції пульпи на подразнення дентинних відростків одонтобластів.

2. Розроблена номограма розподілення сили струму при мінімальній пороговій

інтенсивності подразнення пульпи дозволяє оцінювати стан пульпи зубів ще до проведення глибокого препарування та проводити профілактику розвитку ускладнень. В нормі сила струму для отримання мінімальної порогової інтенсивності подразнення коливається від 2 мкА до 10 мкА з середнім значенням 6 мкА. В цьому інтервалі знаходиться 74% всіх обстежених зубів. Висока порогова реакція менше (2 мкА) виявлена в 14% зубів, низька - (від 10 до 12 мкА) - у 11% та дуже низька - (більше 12 мкА) - в 0,5% обстежених зубів.

Розроблено гістограму приросту сили стуму для мінімальної порогової інтенсивності подразнення після проведення глибокого препарування, яка дозволяє оцінити ступінь ризику виникнення ускладнень та обрати раціональну схему їх профілактики.

3. На основі клінічних, морфологічних та електрофізіологічних досліджень

розроблено методи профілактики ускладнень в пульпі опорних зубів після глибокого препарування під незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції, що передбачають використання адгезивної системи, дентин-герметизуючої рідини, тимчасових коронок та лазерного опромінення пульпи. Доведено, що використання для профілактики виникнення ускладнень після глибокого препарування зубів під незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції лазерного опромінення підвищує ефективність профілактичних засобів, особливо в поєднанні з Дентин-герметизуючим ліквідом, що дозволяє майже на 2 тижні скоротити час реабілітації пульпи.

4. Вивчення частоти та характеру ускладнень після глибокого препарування опорних

зубів, при використанні розроблених методів профілактики, виявило, що за два роки спостережень запалення пульпи відмічалось в 26,89±3,04% опорних зубів, при цьому в 22,17±2,85% випадків - реакція мала зворотній, а в 4,72±1,46% - носила незворотній характер. Зміни пульпи опорних зубів у найближчі терміни склали 26,42±3,02% та 0,47±0,47% - у віддалені терміни. У найближчі терміни виникали: гіперемія пульпи (20,28±2,76%), гострий обмежений пульпіт (3,30±1,23%), гострий дифузний пульпіт (1,42±0,81%) і гострий періодонтит (2,83±1,14%). У віддалені строки ускладнення відмічалися в 0,47±0,47% фронтальних зубів.

5. Результати клінічних, морфологічних та електроодонтометричних досліджень

свідчать про те, що найбільш ефективним методом профілактики ускладнень з боку пульпи опорних зубів є застосування Дентин-герметизуючого ліквіду в поєднані з лазерним опроміненням та тимчасовими коронками. Зміни пульпи зворотного характеру при використанні цієї схеми профілактики склали 0,94±0,66%, а зміни пульпи незворотного характеру взагалі не відмічалися. Вже через 3 доби використання даного способу захисту пульпи пацієнти не пред'являли скарг, у віддалені строки ускладнень не відмічалось.

Практичні рекомендації

1. Рекомендовано для прогнозування та запобігання виникненню можливих ускладнень з боку пульпи опорних зубів після глибокого препарування використовувати номограму розподілення сили струму при мінімальній пороговій інтенсивності подразнення та гістограму приросту сили струму після проведення глибокого препарування.

2. При протезуванні незнімними суцільнолитими комбінованими конструкціями особливу увагу слід приділяти препаруванню фронтальних зубів, оскільки встановлено, що вони є більш чутливими до глибокого препарування та характеризуються більш низьким порогом подразнення пульпи порівняно з жувальними зубами.

3. Для профілактики виникнення ускладнень після глибоко препарування доцільно використовувати для захисту кукси препарат для глибокого фторування дентину Дентин-герметизуючий ліквід у поєднанні з тимчасовими коронками та лазерним опроміненням при протизапальних параметрах: щільність потужності 0,5 мВт/ см² , експозиція 1хв.40сек., 1-3 сеанси.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Неспрядько В. П. Характеристика ускладнень після глибокого препарування зубів у найближчі та віддалені строки / В. П. Неспрядько, В. С. Скібіцький // Соврем. Стоматология. Ї 2008. Ї № 2 (42). Ї С. 163Ї165. Дисертантові належать збір клінічного матеріалу, проведення досліджень, аналіз та узагальнення матеріалу, написання статті.

2. Скібіцький В. С. Структурно-функціональні зміни пульпи зубів після препарування під незнімні суцільнолиті конструкції / В. С. Скібіцький // Соврем. стоматология. Ї 2008. Ї № 3 (43). Ї С. 143Ї147.

3. Скібіцький В. С. Ефективність лазерного опромінення пульпи зуба в комплексній профілактиці ускладнень пульпи після глибокого препарування / В. С. Скібіцький // Наук. вісн. Нац. медичного університету ім. О. О. Богомольця. Ї 2008. Ї № 4 (21). Ї С. 165Ї169.

4. Скібіцький В. С. Морфологічні зміни в пульпі зубів після препарування / В. С. Скібіцький // Укр. наук.-мед. молодіж. журнал. Ї 2008: Матеріали конф. «Актуальні проблеми сучасної медицини», 5Ї7 листопада 2008 р., Київ. Ї С. 232Ї233.

5. Неспрядько В. П. Поширеність та характер ускладнень після препарування твердих тканин зубів під незнімні суцільнолиті конструкції / В. П. Неспрядько, В. С. Скібіцький // Інноваційні технології Ї в стоматологічну практику : матеріали ІІІ (Х) з'їзду Асоц. стоматологів України. Ї Полтава : Дивосвіт, 2008. Ї С. 416Ї417. Участь дисертанта полягає в зборі клінічного матеріалу, проведені досліджень, аналізі та узагальненні матеріалу, написанні тез.

6. Неспрядько В. П. Ускладнення після препарування зубів під незнімні суцільнолиті конструкції, їх поширеність та характер / В. П. Неспрядько, В. С. Скібіцький, С. В. Лисюк // ХІІ конгрес Світової федерації українських лікарських товариств, 25Ї28 вересня 2008 р., Івано-Франківськ : тези доп. Ї Івано-Франківськ -Київ-Чікаго. Ї 2008. Ї С. 422Ї423. Дисертантові належить збір клінічного матеріалу та його аналіз, написання тез.

7. Неспрядько В. П. Профілактична та лікувальна дія лазерного опромінення пульпи після глибокого препарування зубів / В. П. Неспрядько, В. С. Скібіцький // Тези ювілейної міжнар. наук.-практ. конф. «Стоматологія Ї вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку», 5Ї6 лютого 2009 р., Івано-Франківськ. Ї Івано-Франківськ, 2009. Ї С. 132. Участь дисертанта полягає в проведені досліджень, аналізі та узагальненні матеріалу, написанні тез.

АНОТАЦІЯ

Скібіцький В.С. Профілактика запалення пульпи, що виникає після глибокого препарування зубів під незнімні конструкції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ 2009.

У дисертації вивчено розповсюдженість та характер ускладнень з боку пульпи опорних зубів після глибокого препарування під НСКК. Встановлено показники електрозбудливості пульпи в нормі та після глибокого препарування. Розроблено спосіб прогнозування ризику розвитку запалення пульпи після глибокого препарування, який полягає у визначенні показників електрозбудливості та внесенні їх до розробленої номограми та гістограми СС. Обґрунтовано та розроблено заходи профілактики ускладнень з боку пульпи опорних зубів. Запропоновані схеми включають використання адгезивної системи, ДГЛ та опромінення гелій-неоновим лазером. Оцінка ефективності запропонованих комплексів профілактичних заходів свідчить, що їх застосування дозволяє знизити кількість ускладнень при лікуванні НСКК.

Ключові слова: незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції зубних протезів, вітальні опорні зуби, пульпа, профілактика ускладнень.

АННОТАЦИЯ

Скибицкий В.С. Профилактика воспаления пульпы, возникающего после глубокого препарирования зубов под несъемные конструкции зубных протезов. - Рукопись.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности ортопедического лечения несъемными цельнолитыми комбинированными конструкциями зубных протезов, для которых необходимо глубокое препарировании опорных зубов, путем разработки и внедрения мероприятий, направленных на сохранение жизнеспособности пульпы, уменьшение количества непосредственных и отдаленных осложнений. В результате проведенного исследования установлено, что за два года наблюдений воспалительная реакция пульпы развивалась в 26,89±3,04% зубов, которые были отпрепарированы. При этом в 22,17±2,85% случаев реакция была обратимой, а в 4,72±1,46% носила необратимый характер. Изменения пульпы, которые возникали в ближайшие сроки, составили 26,42±3,02% и 0,47±0,47% - в отдаленные сроки. Изучение морфологических изменений в пульпе после глубокого препарирования свидетельствует о том, что меньше всего выражена интенсивность осложнений в группе, где использовался ДГЛ в соединении с облучением гелий-неоновым лазером. Уже на 1-3 сутки экссудативные и вторичные альтернативные изменения были выражены значительно меньше, чем в других подгруппах. Разработаны методы профилактики осложнений со стороны пульпы зубов после глубокого препарирования, которые включают в себя: использование адгезивной системы Adper Prompt L-Pop, препарата для глубокого фторирования дентина Дентин-герметизирующего ликвида, временных коронок из композитного материала «Protemp 3 Garant» и облучение гелий-неоновым лазером. Разработана номограмма распределения силы тока при минимальной пороговой интенсивности раздражения, которая позволяет более точно оценивать состояние пульпы зубов и начинать профилактику ее раздражения еще до проведения глубокого препарирования. Разработана гистограмма прироста силы тока после проведения глубокого препарирования, с помощью которой можно оценить степень риска возникновения осложнений. Доказано, что фронтальные зубы более чувствительны к глубокому препарированию и характеризуются более низким порогом раздражения пульпы, чем жевательные зубы.

Ключевые слова: несъемные цельнолитые комбинированные зубные протезы, витальные опорные зубы, пульпа, профилактика осложнений.

THE SUMMARY

Skibitsky V.S.Profilaktika of an inflammation of a pulp which arises after deep preparation of a teeth under fixed designs. - the Manuscript.

The dissertation on reception of scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.22 - Stomatology. National Medical O.O.Bogomolets University, Kiev 2009.

In the dissertation prevalence and character of complications from a pulp of a basic teeth after deep preparation under fixed designs of tooth artificial limbs are studied. Indicators of electroexcitability of a pulp in norm and after deep preparation are established. The way of forecasting of risk of development of an inflammation of a pulp after deep preparation which consists in definition of indicators of electroexcitability and their entering in developed the nomogram and the histogram of force of a current is developed. Actions of preventive maintenance of complications from a pulp of a basic teeth are proved and developed. The offered schemes include use adhesive systems, dentin-sealing liquid and an irradiation helium-neon the laser. The estimation of efficiency of the offered complexes of preventive actions testifies, that their application allows to lower quantity of complications at treatment by fixed designs of tooth artificial limbs.

Keywords: all-casted fixed combined dentures, vital bearing teeth, a pulp, preventive maintenance of complications.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АС - адгезивна система

ДГЛ - Дентин-герметизуючий ліквід

ЖЗ - жувальні зуби

ЛО - лазерне опромінення

МПІП - мінімальна порогова інтенсивність подразнення

НСКК - незнімні суцільнолиті комбіновані конструкції

СС - сила струму

ТК - тимчасові коронки

ФЗ - фронтальні зуби

Размещено на Allbest.ru

...