Диференційована інтенсивна терапія серцево-судинних, легеневих та ниркових післяопераційних ускладнень при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

Савельєв Сергій Олександрович

УДК 616.33-002.44-089(043.3)

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ, ЛЕГЕНЕВИХ ТА НИРКОВИХ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ВИРАЗКОВІЙ ХВОРОБІ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

Київ -2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Чуєв Петро Миколайович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Чепкий Леонард Петрович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор Лісецький Віталій Адамович, Української військово-медичної академії МО України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Д 26.613.02, кандидат медичних наук Пилипенко М.М

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серед захворювань органів черевної порожнини значну частку посідають виразки шлунку і дванадцятипалої кишки. При ускладненнях виразки (перфорація, кровотеча) провідним методом лікування є хірургічний. В цих випадках є певний ризик розвитку післяопераційних ускладнень. Вибір диференційованої профілактики та терапії післяопераційних ускладнень при перфоративних та кровоточивих виразках шлунку і ДПК є актуальною проблемою, тому що, не зважаючи на суттєві досягнення консервативної терапії, відбувається збільшення кількості хворих, що прооперовані з приводу ускладненої виразки. В літературі є окремі роботи, присвячені даній проблеми, але значна частина їх присвячена хірургічним аспектам ускладнень (Бойко В.В., 2003; Братусь В.Д., 1995; Переш Є.Є., 2000) чи розглядають лише окремі ускладнення у післяопераційний період (3айцев В.Т., 1999 та 2004; Лігоненко О.В., 2003). Для своєчасного проведення профілактичних заходів при різних ускладненнях велику роль відіграє їх прогнозування. В літературі приведені окремі роботи по цій проблемі, та як правило для прогнозування використовують досить складні математичні методики, що затрудняє їх використання в умовах більшості лікувальних закладів (Елин А.Ф.1997; Ліссов О. І. 2000) або недостатньо статистичне обґрунтування чи врахована мала кількість маркерів (Бойко В.В, 2003; Мільков Б.О., 2003).

Незважаючи на різну локалізацію, характер оперативного втручання, ранні післяопераційні ускладнення у них в основному аналогічні. Частіше всього це серцево-судинні, бронхолегеневі, ниркові, які і є основною причиною ранньої летальності. Лікувально -профілактичні заходи при цьому мають багато спільного. Їх об'єм в значній мірі залежить від ступеню ризику розвитку ускладнення. Питання їх прогнозування на основі даних загальноприйнятих методів клініко-лабораторного обстеження, які використовуються в більшості хірургічних клінік, з метою диференційованого застосування лікувально-профілактичних заходів, в літературі висвітлені недостатньо. Це свідчить про актуальність подальшого вивчення цієї проблеми.

Крім того, залишається актуальним питання розробки методів профілактики цих ускладнень із застосуванням різних груп фармакологічних препаратів. За даними літератури, частіше за все використовуються антибіотики, наркотичні анальгетики, різні інфузійні засоби, блокатори протонної помпи та Н₂-блокатори, антикоагулянти та інше. Але всі ці дані про препарати не мають чіткого статистичного обґрунтування та вірогідних доказів ефективності. Це також свідчить про необхідність вивчення цієї проблеми. хірургічний лікування кровоточивий виразка шлунок ускладнення

Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота виконувалась в рамках планової наукової тематики кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету за темою: „Анестезіологічне забезпечення та особливості інтенсивної терапії у хворих з високим ступенем розвитку гнійно-септичних ускладнень ” (№ державної реєстрації 0106U004163).

Мета роботи. Покращання результатів хірургічного лікування перфоративних і кровоточивих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки шляхом обґрунтування методів профілактики та інтенсивної терапії ранніх післяопераційних ускладнень з урахуванням даних прогнозування по загальноприйнятих методах клініко-лабораторного обстеження.

Завдання дослідження:

1. Встановити частоту післяопераційних серцево-судинних, ниркових, бронхолегеневих ускладнень при хірургічному лікуванні перфоративних і кровоточивих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки.

2. Визначити основні чинники (маркери), які сприяють розвитку ранніх післяопераційних ускладнень і летальності при цієї патології.

3. Встановити прогностичне значення кожного маркеру та їх суми у визначені ризику розвитку післяопераційних ускладнень та основні відмінності впливу різних чинників на післяопераційні ускладнення у хворих з перфоративною та кровоточивою виразкою.

4. На основі різних методів статистики, аналізу матеріалу визначити вплив фармпрепаратів, які використовуються для профілактики і лікування післяопераційних ускладнень.

5. Розробити прогностичну карту визначення ступеню ризику виникнення післяопераційних ускладнень та дати обґрунтування різних методик профілактики та інтенсивної терапії в залежності від прогнозованого ступеню ризику.

6. Знизити частоту летальних ускладнень при хірургічному лікуванні перфоративних і кровоточивих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки.

Об'єкт дослідження: хворі з перфоративною і кровоточивою виразкою шлунку та дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження: критерії прогнозування інтра- та післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні ускладненої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки, методи їх профілактики та інтенсивної терапії.

Методи дослідження: клінічний, біохімічний, рентгенологічний, фіброскопічний, статистичний.

Наукова новизна проведеного дослідження: вперше визначені чинники (маркери) загальноприйнятого клініко-лабораторного обстеження, які корелюють із розвитком ранніх післяопераційних ускладнень у хворих з перфоративною і кровоточивою виразкою шлунку та дванадцятипалої кишки. Вивчені особливості післяопераційних ускладнень (серцево-судинних, ниркових, легеневих, летальних) в залежності від віку хворих, маси тіла, супутніх захворювань, локалізації процесу, розмірів виразки, тривалості кровотечі, показників центральної гемодинаміки, загального аналізу крові, лейкоцитарної формули крові, деяких біохімічних показників (глюкози, сечовини). Встановлена роль таких операційних маркерів, як: характер операції та анестезії, їх тривалість, величини операційної крововтрати, ускладнень при цих втручаннях.

Вперше вивчено вплив окремих післяопераційних ускладнень на розвиток інших.

Вперше вивчена ефективність медикаментів, які використовуються для профілактики і лікування післяопераційних ускладнень та встановлено вплив не тільки окремих маркерів, але й їх поєднань. Це дає можливість розподілити хворих за тяжкістю вихідного стану і дозволяє об'єктивно оцінити вплив різних лікувально-профілактичних заходів.

Була розроблена прогностична карта визначення ступеня ризику виникнення післяопераційних ускладнень та на її основі обґрунтоване застосування спеціальних лікувально-профілактичних заходів.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дали змогу встановити основні маркери ризику розвитку післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні перфоративної і кровоточивої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки та обґрунтувати своєчасність проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів. Особливе значення має той факт, що для прогнозування використовуються загальноприйняті методи клініко-лабораторного обстеження. Це дає можливість в кожному стаціонарі легко розрахувати ступінь ризику серцево-судинних, ниркових, легеневих ускладнень та летальних випадків і, в залежності від цього, провести диференційовані лікувально-профілактичні заходи. Розроблений диференційований підхід до методів профілактики післяопераційних ускладнень в залежності від ступеню ризику їх розвитку дозволив знизити летальність при хірургічному лікуванні перфоративних і кровоточивих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована сучасна вітчизняна та іноземна література з обраної теми, проведено інформаційний пошук, аналіз актуальності проблеми. Разом з науковим керівником (професор Чуєв П.М.) сформульована мета, завдання та програма досліджень. Автором проведено інтенсивна терапія ускладнень раннього післяопераційного періоду у хворих з перфоративною і кровоточивою виразкою шлунку та дванадцятипалої кишки. Дисертант особисто здійснив науковий аналіз отриманих результатів, їх статистичну обробку, сформулював висновки та практичні рекомендації, впровадив їх у практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені на наступних конференціях: науково-практична конференція «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2007 р.), конференція молодих вчених « Вчені майбутнього» (Одеса, 2007 р.), засідання Одеського відділу Асоціації Анестезіологів України (Одеса, 2007 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 (без співавторів) друкованих праць, в тому числі 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, 6 тематичних розділів, висновків, списку літератури та додатків. Викладена на 235 сторінках машинописного тексту (основний текст 117 сторінок), містить 40 таблиць та 4 рисунки. Список літератури, що складається з 230 джерел, включає 78 роботи країн СНД та 152 зарубіжних. Бібліографічний опис та додатки викладені на 118 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи. Дослідження проведені із дотриманням питань біоетики, що підтверджено Комісією з питань біоетики Одеського державного медичного університету ( протокол № 81 від 14. 09.2008 р.).

У відповідності до завдань роботи було ретроспективно та проспективно обстежено 411 хворих, що прооперовані з приводу ускладненої перфорацією та кровотечеєю виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки. З метою вивчення чинників, які вірогідно корелюють з ризиком виникнення післяопераційних ускладнень та встановлення їх прогностичного значення, було ретроспективно проаналізовано 341 історія хвороби пацієнтів, які були прооперовані з приводу перфоративної і кровоточивої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки у 11 міської клінічної лікарні м. Одеса та госпіталю СБ України за період з 2002 по 2006 рік. На основі виявлених вірогідних чинників ризику розвитку ускладнень та впливу профілактичних заходів була розроблена прогностична карта визначення ступеню ризику та запропонована методика диференційованої терапії післяопераційних ускладнень, яка спирається на прогнозування виникнення ускладнення. Ця методика була апробована на 70 хворих з перфоративною і кровоточивою виразкою шлунку та дванадцятипалої кишки.

Серед пацієнтів ретроспективної групи у 194 була гастродуоденальна кровотеча та у 147 перфорація виразки. В основній групі було 30 хворих з перфоративною та 40 хворих з кровоточивою виразкою. За віком, статтю, станом на момент надходження до стаціонару, характером патології та оперативного втручання суттєвих відмінності між групами не було.

З метою визначення маркери, що корелюють з частотою виникнення ускладнень, нами використовувалися дані наступних методів досліджень: загальноклінічного обстеження, а саме: вік хворих, стать, наявність дефіциту маси тіла, температура тіла, артеріальний тиск та пульс, наявність супутніх захворювань, тривалість кровотечі до поступлення у стаціонар; дані загального та біохімічного аналізу крові: гемоглобін, гематокрит, еритроцити, лейкоцити, лейкоцитарна формула, глюкоза крові, білірубін, сечовина, АЛТ, АСТ, амілаза; локалізація патологічного процесу, від та тривалість оперативного втручання та анестезії, розмір виразки, наявність розлитого перитоніту, інтраопераційна крововтрата. Вивчався вплив застосування різних груп фармакологічних препаратів на ризик виникнення ускладнень (антибіотиків, наркотичних анальгетиків, інфузійної та трансфузійної терапії, гемостатиків, Н₂-блокаторів та інгібіторів протонної помпи, антикоагулянтів). Також був проаналізований вплив ускладнень на частоту розвитку інших.

Статистична обробка отриманих результатів проведена у стандартному пакеті «STATISTICA 5.5» з використанням параметричних і непараметричних методів оцінки. Для розрахунку кореляційних відношень використовувалась методика рангового коефіцієнта кореляції Спірмена (r_s) та за допомогою критерію ч²-Пірсона. Для визначення прогностичного значення кожного вірогідного чинника застосовувався метод послідовного аналізу Вальде.

Результати досліджень та їх обговорення. Вибір диференційованої профілактики та терапії післяопераційних ускладнень при перфоративних і кровоточивих виразках шлунку та ДПК є актуальною проблемою, тому що, не зважаючи на суттєві досягнення консервативної терапії, відбувається збільшення кількості хворих, що прооперовані з приводу ускладненої перфорацією та кровотечією виразки. В літературі є окремі роботи, присвячені даній проблеми, але значна частина їх присвячена хірургічним аспектам ускладнень чи розглядають лише окремі ускладнення у післяопераційний період. Існують роботи, присвячені прогнозуванню ускладнень, але у них використовуються дуже складні математичні формули для розрахунків або недостатньо статистичне обґрунтування чи врахована мала кількість маркерів. Тому виникла необхідність в розробці методики прогнозування на основі загальноприйнятих методик клініко-лабораторного обстеження.

Ретроспективно вивчався кореляційний зв'язок 36 чинників з частотою ускладнень. Для цього були використані всі клінічні показники, загальноприйняті методи інструментального (рентгенографія, фіброгастроскопія) та лабораторного обстеження (гемоглобін, гематокрит, еритроцити, лейкоцитарна формула, тромбоцити, білок крові, глюкоза крові, сечовина, АЛТ, АСТ, білірубін, протромбін, фібриноген, амілаза). На цьому етапі аналізу матеріалу ми намагались визначити, які з чинників вірогідно корелювали з ускладненнями раннього післяопераційного періоду.

Так, серед доопераційних маркерів вірогідний кореляційний зв'язок з частотою ускладнень мають: вік хворих старше 40 років; тривала кровотеча або наявність розлитого перитоніту; дефіцит маси тіла; наявність супутніх захворювань (бронхолегеневих, серцево-судинних, печінки та жовчних ходів, підшлункової залози); передопераційні порушення показників центральної гемодинаміки (тахікардія, артеріальна гіпотензія та зниження ЦВТ); лабораторні показники ( гіперглікемія, гіперазотемія); наявність ознак системної імунної відповіді (SIRS) (табл.1). Невірогідний кореляційний зв'язок з частотою виникнення післяопераційних ускладнень мали: стать хворих, скарги до операції, вид анестезії, ургентнісь, показники Нb та Ht, лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, показники білку крові, АЛТ, АСТ, у яких можливо було очікувати наявність цього впливу.

Серед маркерів інтраопераційного періоду вірогідно з частотою ускладнень корелювали: локалізація процесу в шлунку і пов'язана з цим його резекція; великі розміри виразки, тривала операція та об'єм інтраопераційної крововтрати. Кореляційний зв'язок частоти ускладнень з видом анестезії був невірогідний.

Також встановлено тісний зв'язок між наявністю одних ускладнень та виникнення інших. Найбільш сильний зв'язок був між виникненням пневмонії та наявності серцево-судинних і ниркових ускладнень.

Отримані цікаві дані про вірогідний позитивний вплив деяких профілактичних заходів, до них відноситься: превентивне введення антибіотиків, наркотичних анальгетиків, адекватна інфузійна терапія, використання інгібіторів протонної помпи, антикоагулянтів. Зв'язок між застосуванням інгібіторів протеолізу та Н₂ -блокаторів невірогідний.

Таблиця 1

Кореляційний зв'язок різних маркерів з частотою післяопераційних ускладнень

Всі ці дані були підтверджені при статистичній обробці матеріалу по методиці Спірмена (r_s) та ч²-Пірсона. Не було виявлено суттєвих розбіжностей між впливом чинників у хворих з перфоративною та кровоточивою виразкою.

Всі ці дані дають можливість практичному лікарю отримати попереднє уявлення про можливість виникнення певних післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні ускладненої виразки шлунку та ДПК за наявності вищезазначених факторів ризику та обґрунтування лікувально-профілактичних заходів.

Дані кореляційного аналізу розрахунку рангового коефіцієнта по методиці Спірмена (r_s) давали уявлення про направленість та зв'язок різних маркерів ризику з частотою післяопераційних ускладнень. Для встановлення вірогідності впливу кожного чинника була використана методика ч²-Пірсона. Необхідно відмітити, що як правило, вірогідність кореляційної залежності визначеної по методиці Спірмена підтверджувалась даними розрахунків по методиці Пірсона. При аналізі впливу визначених чинників на частоту різних післяопераційних ускладнень була встановлена певна закономірність. Майже всі вони діяли односпрямоване при різній патології (перфоративній і кровоточивій виразці), хоча була деяка кількісна відмінність.

З урахуванням того, що кореляційний аналіз не дає кількісної оцінки впливу були розраховані величини прогностичного коефіцієнту за методом послідовного аналізу Вальде, при цьому було встановлено, що чим менше були його від'ємні величини, тим більш негативно впливав той чи інший чинник. Особливо несприятливий прогноз був при від'ємних величинах ПК.

Прогнозування перебігу післяопераційного періоду можливо тільки при підрахунку суми прогностичних коефіцієнтів у кожного хворого. При цьому було встановлено, що в тих випадках, коли сума ПК була від'ємною, ризик виникнення ускладнень прогресивно збільшувався, а чим більші були ПК, тим кращі були результати.

Таблиця 2

Прогностична карта визначення ризику виникнення післяопераційних ускладнень

СПК > 0 - ризик мінімальний,

СПК від 0 до -20 - ризик помірний,

СПК < -20 - ризик високий

Примітка: *- серцево-судинні , ** легеневі , *** ниркові

Таким чином була створена прогностична карта ризику виникнення післяопераційних ускладнень, яка дозволяла визначити ступінь ризику: низькій (при СПК більш 0), середній (СПК від 0 до -20), та високий ( СПК менш -20) (табл. 2).

Вся попередня робота мала одну мету - обґрунтувати оптимальні лікувально-профілактичні заходи в залежності від ступеню ризику розвитку різних ранніх післяопераційних ускладнень.

Використовуючи останні літературні рекомендації по лікувально-профілактичних заходах і дані аналізу нашого матеріалу, був розроблений їх комплекс в залежності від ступенів ризику.

Профілактичні заходи залежали від ступені ризику розвитку певного ускладнення, який визначався до операції. В тих випадках, коли прогнозувався високий ризик розвитку пневмонії, в першу чергу розпочинали її профілактику, коли серцево-судинні чи ниркові - більша увага приділялась їм.

При низькому ризику виникнення ускладнень (СПК позитивні) нами застосовувалися лише загальні методи профілактики ускладнень.

До них відносяться:

· превентивна антибіотикотерапія,

· адекватна інфузійна терапія,

· своєчасне призначення наркотичних анальгетиків,

· застосування інгібіторів протонної помпи,

· раннє відновлення перистальтики,

· застосування антикоагулянтів у хворих з перфоративною виразкою.

При середньому та високому ризику розвитку ускладнень проводилися додатково спеціальні заходи профілактики відповідно до ступеню ризику.

В ранньому післяопераційному періоді після розрахунку СПК з урахуванням інтраопераційних прогностичних показників, хворим з підвищеним ризиком розвитку післяопераційних пневмоній (СПК<0) на протязі перших 4-5 діб після операції чергували сеанси СД з ПТКВ та спонукальну спірометрію. Лікувальна перкусія грудної клітки проводилась усім хворим, а при середньому ризику (СПК від 0 до -20) додавались інгаляції муколітиків (лазолван).

При високому ризику (СПК < -20) хворим проводився весь зазначений обсяг профілактичних заходів, а при наявності ознак обструктивного синдрому із дихальною недостатністю на протязі перших двох діб післяопераційного періоду проводили регулярну санацію трахеобронхіального дерева.

У випадках, коли в післяопераційному періоді виникали ускладнення та при високому ризику розвитку пневмонії (СПК < -20), санацію трахеобронхіального дерева проводили відразу ж після закінчення операції. Інгаляційну терапію продовжували протягом ще 3-5 діб. При виникненні інших ускладнень у хворих з СПК<0 їм призначали спонукальну спірометрію та масаж грудної клітки (табл. 3).

Таблиця.3

Застосування спеціальних заходів профілактики післяопераційних пневмоній залежно від ступеню ризику їх розвитку

Профілактика та інтенсивна терапія післяопераційних серцево-судинних ускладнень (випадки геморагічного шоку, інфарктів міокарду, загрозливих порушень серцевого ритму) мала певні особливості в залежності від патології (перфорація чи кровотеча). При перфоративній виразці на перший план виходила адекватна інфузійна терапія, при чому її об'єм залежав від ступеню ризику виникнення цього ускладнення. При низькому ризику об'єм інфузійної терапії складав 15-20 мл/кг, при середньому ступеню 25-30 мл/кг та при високому - більш 35 мл/кг. При кровоточивій виразці профілактика порушень серцево-судинної діяльності включала в себе: корекцію гіповолемії за допомогою плазмокоректорів та ізотонічного розчину натрію хлориду, а при відсутності ефекту вводили симпатоміметики (дофамін), за концепцію малооб'ємної інфузійної терапії ( табл. 4). З моменту гемостазу ми збільшували об'єм інфузійної терапії.

Для профілактики ниркових ускладнень ми використовувати адекватну інфузійну терапію, так саме як і при профілактиці серцево-судинних ускладнень, а також при високому ризику ( СПК < -20) виникнення ниркових ускладнень методику профілактики преренальній олігурії, яка полягає в сполучені інфузійної терапії розчину плазмокоректору (ГЕК, гелофузін, 10% альбумин ) з фуросемідом. Це дозволяло нам досягнути швидкої нормалізації діурезу.

Таблиця 4

Малооб'ємна інфузійна терапія при кровоточивий виразці

Показником адекватної інфузійної терапії ми вважали досягнення таких параметрів: підвищення артеріального тиску, центрального венозного тиску, збільшення пульсового тиску, зменшення частоти серцевих скорочень, потепління та порозовіння шкіряних покривів, збільшення діурезу вище 0,5 мл/кг/год, а також зменшення значення гематокриту у хворих з перфоративною виразкою до 30-35%.

Застосування комплексних профілактичних заходів за розробленою нами методикою, що враховує результати прогнозування, дозволило знизити частоту виникнення післяопераційних пневмоній серед прооперованих на 4,1%(р<0,05), а частоту серцево-судинних ускладнень - з 11,4% до 9,2% (р<0,05).

Всі ці заходи дали можливість знизити ранню післяопераційну летальність при перфоративних виразках на 1,2% (р<0,05), при кровоточивих виразках на 2,47% (р<0,05)., а загальну летальність на 1,45%(р<0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове рішення наукового завдання підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з перфоративною і кровоточивою виразкою шлунку та дванадцятипалої кишки шляхом прогнозування ранніх післяопераційних ускладнень та обґрунтування їх профілактики із застосуванням різних груп фармакологічних препаратів

1. Частота післяопераційних серцево-судинних ускладнень складала 10,6%, з них при перфоративній виразці 8,2% та при кровоточивій 12,2%.; післяопераційних пневмоній - 20,5%, 17% та 23,19%; ниркових ускладнень -21,31%, 10,88% та 16,4% відповідно.

2. Основні чинники, які сприяють розвитку післяопераційних ускладнень та летальності: вік хворих старше 40 років (r=0,3-0,17), тривалість кровотечі або розлитий перитоніт (r=0,70-0,40 ), дефіцит маси тіла (r=0,31-0,15), наявність супутніх захворювань (r=0,45-0,11), передопераційні порушення показників центральної гемодинаміки (тахікардія (r=0,24-0,16), артеріальна гіпотензії (r=0,24-0,16) та зниження ЦВТ (r=0,48-0,23), локалізація процесу в шлунку та пов'язана з цим його резекція (r=0,42-0,30), великі розміри виразки (r=0,61-0,12), тривала операція та об'єм інтраопераційної крововтрати (r=0,47-0,19), гіперглікемія (r=0,50-0,18), наявність ознак системної запальної реакції (SIRS) (r=0,30-0,19), наявність інших післяопераційних ускладнень (r=0,70-0,40).

3. Для кількісної оцінки впливу кожного вірогідного маркера за методикою послідовного аналізу був визначений прогностичний коефіцієнт, та встановлено, що зі зменшенням суми прогностичних коефіцієнтів частота післяопераційних ускладнень збільшується. Суттєвих відмінностей впливу маркерів на частоту ускладнень у хворих з перфоративною та кровоточивою виразкою не виявлено.

4. Серед застосованих медикаментів, які вірогідно зменшували частоту ранніх післяопераційних серцево-судинних, ниркових, легеневих ускладнень та летальності, були: антибіотики (r=-0,50 - -0,12), наркотичні анальгетики (r=-0,61 - -0,20), блокатори протонної помпи (r=-0,28 - -0,11), антикоагулянти (r= -0,14), адекватна інфузійна терапія (r=-0,58 - -0,22) (при перфоративній виразці більше 40 мл/кг, а при кровоточивій до хірургічної зупинці кровотечі - «малооб'ємна інфузійна терапія», для підтримки АТ_сист на рівні 90-100 мм.рт.ст, а після хірургічного гемостазу-додатково 40-50 мл/кг).

5. Була створена прогностична карта визначення ризику виникнення післяопераційних ускладнень та встановлено, що за сумою прогностичних коефіцієнтів (СПК) можливо розподілити хворих на три групи. Якщо СПК був вищим «0», то ризик виникнення ускладнень був мінімальним, якщо від «0» до «-20» - середнім, а якщо нижче «-20», то високим. Хворі з мінімальним ризиком вимагали проведення загальних заходів профілактики ускладнень: превентивна антибіотикотерапія, адекватна інфузійна терапія, своєчасне призначення наркотичних анальгетиків, застосування інгібіторів протонної помпи, раннє відновлення перистальтики, застосування антикоагулянтів для хворих з перфоративною виразкою. А з більш високим ступенем ризику - додаткове проведення спеціальних заходів профілактиці.

6. Прогнозування ускладнень та обґрунтоване застосування спеціальних профілактичних заходів дозволило знизити частоту післяопераційних пневмоній на 4,1 % (р<0,05), частоту серцево-судинних ускладнень на 2,2% (р<0,05) та ранню післяопераційну летальність при ускладнених виразках шлунку та дванадцятипалої кишки на 1,45%, при перфоративних виразках на 1,2% (р<0,05), при кровоточивих виразках на 2,47% (р<0,05).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Савельєв С.О. Прогнозування післяопераційних ниркових ускладнень у хворих, що прооперовані з приводу ускладненої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №2. - С.218 - 222.

2. Савельєв С.О. Прогнозування серцево-судинних ускладнень у хворих, що прооперовані з приводу ускладненої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки // Вісник наукових досліджень. - 2008. - №3. - С.41 - 44.

3. Савельєв С.О. Прогнозування ризику розвитку ускладненого перебігу раннього післяопераційного періоду у хворих, що прооперовані з приводу ускладненої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. - 2008. - №3. - С.31 - 35.

4. Савельєв С.О. Вплив Н₂-блокаторів та інгібіторів протонної помпи на частоту післяопераційних пневмоній у хворих, прооперованих з приводу ускладненої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки. // Вісник наукових досліджень. - 2008. - №4. - С.61 - 63.

АНОТАЦІЇ

Савельєв С.О. Диференційована інтенсивна терапія серцево-судинних, легеневих та ниркових післяопераційних ускладнень при виразковій хворобі шлунку та дванадцятипалої кишки. -Рукопис.

Дисертаційна робота на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ 2009.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності хірургічного лікування хворих з перфоративною і кровоточивою виразкою шлунку та дванадцятипалої кишки шляхом прогнозування ранніх післяопераційних ускладнень та обґрунтування їх профілактики із застосуванням різних груп фармакологічних препаратів.

Автором вперше визначені маркери загальноприйнятого клініко-лабораторного обстеження, які вірогідно корелюють із розвитком ранніх післяопераційних ускладнень у хворих з перфоративними і кровоточивими виразками шлунку та дванадцятипалої кишки. Встановлене прогностичне значення кожного маркеру та розроблена прогностична карта визначення ризику виникнення ранніх післяопераційних серцево-судинних, бронхолегеневих та ниркових ускладнень. Обґрунтована їх профілактика із застосування різних груп фармакологічних препаратів в залежності від ступеня ризику виникнення ускладнень.

Ключові слова: виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки, ранні післяопераційні ускладнення, прогнозування, профілактика.

Савельев С.О. Дифференцированная интенсивная терапия сердечно-сосудистых, легочных и почечных послеоперационных осложнений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диссертационная работа на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология та интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев 2009.

Диссертационная работа посвящена повышению эффективности хирургического лечения больных с перфоративною и кровоточивою язвой желудка и двенадцатиперстной кишки путем прогнозирования ранних послеоперационных осложнений и обоснования их профилактики с применением разных групп фармакологических препаратов.

Проанализировав ретроспективно 341 историю болезни, автор впервые определил маркеры общепринятого клинико-лабораторного обследования, которые достоверно коррелируют с развитием ранних послеоперационных осложнений. Установлено, что к дооперационным маркерам относятся: возраст больных старше 40 лет, длительность кровотечения и наличие разлитого перитонита, дефицит массы тела, наличие сопутствующих заболеваний: бронхолегочных, сердечно-сосудистых, печени и поджелудочной железы, предоперационные показатели центральной гемодинамики, гипергликемия и гиперазотемия, наличии 2-х и более признаков системного иммунного ответа. К маркерам интраоперационного периода относились: локализация процесса в желудке и связанная с этим резекция, большие размеры язвенного дефекта, длительность операции. Также установлена тесная взаимосвязь между наличием одних осложнений и возникновением других. Установлены достоверные данные о влияние на частоту осложнений использования некоторых групп фармакологических препаратов, а именно превентивного введения антибиотиков, наркотических анальгетиков, проведение адекватной инфузионной терапии, использования ингибиторов протонной помпы и антикоагулянтов.

В связи с тем, что корреляционные отношения дают только данные о направлении и силе влияния отдельных маркеров на частоту возникновения осложнений, с помощью последовательного анализа было определено прогностическое значение каждого маркера в виде прогностического коэффициента, была разработана прогностическая карта определения риска возникновения ранних послеоперационных осложнений на основа...