Патогенетичні основи диференційованого лікування головного болю перенапруження у дітей шкільного віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Автореферат

дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Патогенетичні основи диференційованого лікування головного болю перенапруження у дітей шкільного віку

Возняк Андрій Валерійович

Львів 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Няньковський Сергій Леонідович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Юрцева Алла Петрівна, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтичної педіатрії,

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Кирилова Людмила Григорівна, ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, керівник відділу дитячої психоневрології.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Попович А.І.

Анотація

головний біль цефалгічний синдром

Возняк А.В. ”Патогенетичні основи диференційованого лікування головного болю перенапруження у дітей шкільного віку” - Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2009.

Дисертація присвячена вивченню проблеми цефалгій у дітей, зокрема патогенезу головного болю перенапруження у дітей шкільного віку з метою удосконалення методів диференційованого лікування. Встановлено епідеміологічні особливості цефалгічного синдрому у школярів західного регіону України. Проаналізовано структуру цефалгічного синдрому у госпіталізованих дітей та показано, що провідна роль належить головному болю перенапруження. Показано клінічні особливості перебігу головного болю перенапруження. Обґрунтована гіпотеза щодо можливої ролі гіпомагнійемії у патогенезі хронічного головного болю перенапруження, а також його потенційного зв'язку з недиференційованою дисплазією сполучної тканини. У дітей з хронічним головним болем перенапруження показано біоелектричну активність головного мозку та мозкового кровоплину, виявлено напруження обох ланок вегетативної нервової системи та зростання рівнів тривожності. Запропонований диференційований спосіб лікування хронічного головного болю перенапруження у школярів залежно від віку.

Ключові слова: діти, головний біль перенапруження, вегетативна дисфункція, магній.

Аннотация

Возняк А.В. ”Патогенетические основы диференцированого лечения головной боли напряжения у детей школьного возраста” - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2009.

Диссертация посвящена изучению клинических особенностей цефалгии, психо-вегетативного статуса, биоэлектрической активности и кровоснабжения головного мозга, уровня магния и свободного оксипролина в сыворотке крови детей с головной болью напряжения. Ретроспективный анализ анкет 17420 школьников показал, что головная боль встречается у 69,2 % детей. С возрастом увеличивается число детей с головной болью (от 49,6 % у детей 7 лет до 74,1 % у детей 16 лет). При проспективном исследовании 249 детей с жалобами на головную боль у 67,1 % (167 детей) установлен диагноз головная боль напряжения (ГБН). С возрастом изменяется структура заболевания: если у детей 7-14 лет чаще встречается эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН), то у детей 15-18 лет - хроническая головная боль напряжения (ХГБН). Анализ клинической картины разных вариантов течения ГБН показывает, что у детей с ХГБН уровень тревожности и изменения психо-вегетативного статуса более выражены, чем у детей с ЭГБН.

К наиболее частым психо-вегетативным изменениям у детей с ГБН относится астенический синдром (91,0 %), эмоциональная лабильность (77,3 %), абдоминальный синдром (65,9 %). При анализе вариабельности ритма сердца у всех детей установлено напряжение отделов вегетативной нервной системы, что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей и неадекватности регуляторных систем организма ребенка, которые обеспечивающих вегетативный гомеостаз. При проведении нейрофизиологических исследований у детей с ГБН, с помощью ЕЕГ установлено дезорганизацию основных ритмов, возникновение патологических медленных волн, снижение реакций десинхронизации. За данными РеоЕГ изменения мозгового кровотечения характеризуется дистонией артериальных сосудов и нарушением венозного компонента. Уровень магния в сыворотке крови у 40 % детей с ХГБН ниже допустимой нормы (менше 0,74 ммоль/л). Поскольку основная часть магния пребывает в тканях, мы предполагаем, что процент детей с дефицитом магния в депо-тканях больше, чем выявлено, поэтому уровень магния в сыворотке крови ниже 0,8 ммоль/л, следует расценивать как выраженный дефицит магния.

Частота синдрома гипермобильности суставов как показателя дисплазии соединительной ткани у детей с ХГБН составляет 45,5 %, а уровень свободного оксипролина перебывает на верхней границе нормы и составляет 11,3±1,51 мкмоль/л. Также установлено, что у детей с дефицитом магния показатели свободного оксипролина, выше чем у детей с нормальным уровнем магния.

Дополнительное введение в лечебный комплекс хронической головной боли напряжения у детей 7-14 лет Стимола, Магне-В6, а у детей 15-18 лет Стимола, Магне-В6 и Стрезама позволяет уменьшить интенсивность и длительность болевого синдрома, проявление астении и психо-вегетативной дисфункции.

Annotation

Vozniak A.V. Patogenetic bases of the differentiated treatment of tension-type headache in schoolage children. - Manuscript.

Thesis for obtaining the Candidate of Medical Sciences Degree in specialty 14.01.10. - “Pediatrics”. Lviv National Medical University named after Danylo Galytskuy, Lviv, 2009.

Dissertation is devoted to the studying of chephalgia problem in children, in particular of tension-type headache pathogenesis in school age children. The purpose of this research work was to improve differential treatment methods for this condition. The epidemiological peculiarities of cephalgia in school age children of Western Ukraine were indentified. The cephalgia syndrome structure was analyzed in hospitalized children and it was shown that tension-type headache was the commonest disorder. The clinical features of tension-type headache were enlightened. The possible role of hypomagnesaemia was shown in pathogenesis of chronic tension-type headache, and its potential connection with nondifferentiated dysplasia of connecting tissue was found. Specific patterns of bioelectric cerebral activity and brain circulation, as well as increased levels of autonomic nervous system tension and anxiety were indentified. The differential treatment schemes were proposed for the children with chronic tension-type headache depending on their age.

Keywords: children, tension-type headache, autonomic nervous system, magnesium.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сучасний стан здоров'я дітей шкільного віку викликає занепокоєння не тільки медичних працівників, а і усього суспільства в цілому. Несприятливі екологічні умови, зростання стресового навантаження, нераціональність шкільних програм, незбалансованість харчування, гіподинамія, безконтрольне користування комп'ютером обумовлюють зростаюче з віком погіршення показників здоров'я школярів і підлітків. Про це свідчить висока розповсюдженість соматичних, психоневрологічних та інших захворювань (Ю.В. Белоусов, 2003; О.М. Лук'янова, 2004). Одним з показників неблагополуччя в стані здоров'я школяра є біль голови. Майже 80% дітей віком до 15 років хоч раз скаржились на сильний біль голови (W. Molofsky, 1998). Найбільш розповсюдженою нозологічною одиницею цефалгії у дітей є головний біль перенапруження (ГБП), який визнаний нозологічною одиницею в МКХ-10 в рубриці G44.2 (А.М. Вейн, 1998).

Незважаючи на зростання зацікавлення проблемою болю голови, його патогенетичні механізми залишаються недостатньо вивченими. Є публікації щодо ролі вегетативної нервової системи у формуванні первинних цефалгій (P. Torelli at al., 2008; Л.В. Квашнина, Ю.А. Маковкина, 2003). Виявлено, що вегетативна дисфункція важче перебігає у дітей з вираженими ознаками недиференційованої дисплазії сполучної тканини, а також доведено, що серед неврологічних проявів дисплазії найчастіше зустрічається біль голови (И.А. Викторова и др. 2008; С.К. Євтушенко, 2006). Вираженими мотиваційними порушеннями та підвищеним станом тривоги характеризується психологічний стан хворих з болем голови (E. Beghi at al., 2007; О.В. Хрипунова и др. 2006; А.П. Рачин и др., 2006).

Залишається дискутабельним лікування первинних цефалгій. Клінічний ефект від традиційної медикаментозної терапії є недостатнім та короткотривалим. Особливу складність у лікуванні являє собою хронічний біль голови, який відрізняється розвитком додаткових нейрофізіологічних реакцій та зростанням впливу психологічних факторів (А.П. Рачин и др. 2005). Відповідно, лікування потребує призначення антидепресантів, застосування яких в педіатрії обмежено, тому розробка ефективних та безпечних протитривожних схем терапії для дітей є особливо актуальною (С.А. Маляров, 1997; О.В. Воробьева и др. 2005).

Таким чином, проблема вивчення патогенетичних основ диференційованого лікування цефалгічного синдрому у дітей шкільного віку, залишається актуальною і потребує подальшого вивчення, що і стало передумовою нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень пов'язаний з науково-дослідною роботою кафедри педіатрії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Моніторинг вікової розповсюдженості соматичної патології у дітей з метою розробки методів адекватного спостереження, профілактики і лікування” (№ держреєстрації 0102U007230).

Мета роботи - удосконалити методи диференційованого лікування дітей з головним болем перенапруження шляхом вивчення причин та окремих ланок патогенезу на основі комплексу клініко-анамнестичних, інструментальних та біохімічних досліджень.

Завдання дослідження:

Визначити поширеність цефалгічного синдрому у школярів на основі ретроспективного аналізу анкет.

Дослідити клінічні особливості та вивчити стан психо-вегетативного статусу дітей шкільного віку з головним болем перенапруження, що перебувають на стаціонарному лікуванні.

Оцінити біоелектричну активність головного мозку та стан мозкового кровообігу у дітей з головним болем перенапруження.

Визначити частоту і характер синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини, рівень вільного оксипроліну в сироватці крові та концентрацію сироваткового магнію у дітей з головним болем перенапруження. На підставі отриманих результатів розробити диференційовані схеми лікування хронічного головного болю перенапруження у дітей та вивчити їх ефективність.

Об'єкт дослідження - головний біль перенапруження у дітей шкільного віку.

Предмет дослідження - клінічні особливості болю голови, психо-вегетативний статус, біоелектрична активність головного мозку, кровопостачання головного мозку, рівень магнію та вільного оксипроліну в сироватці крові, лікувальний комплекс.

Методи дослідження - ретроспективний аналіз анкет та прицільне анкетне опитування вибраного контингенту; клінічні методи обстеження (вивчення анамнезу, даних об'єктивного обстеження і динамічного спостереження); інструментальні методи (оцінка варіабельності ритму серця, електроенцефалографія, реоенцефалографія); біохімічні методи (визначення вмісту сироваткового магнію та вільного оксипроліну); оцінка психологічного статусу (тест Ч.Д. Спілбергера в модифікації Ю.Л. Ханіна, шкала Гамільтона); математично-статистичні методи (обробка отриманих результатів за загальноприйнятими методиками параметричної та непараметричної статистики).

Наукова новизна одержаних результатів. Автором визначенні особливості цефалгічного синдрому у школярів великого міста західного регіону України. Доведена провідна роль головного болю перенапруження в структурі цефалгічного синдрому дітей шкільного віку та визначено клінічні особливості гострого та хронічного його перебігу. Розширено уяву про патофізіологічні механізми розвитку головного болю перенапруження у дітей різних груп шкільного віку. Визначено особливу роль порушення психо-вегетативного статусу та обґрунтовано гіпотезу щодо можливої ролі гіпомагнійемії. Охарактеризовано взаємозв'язок головного болю перенапруження зі змінами біоелектричної активності головного мозку та церебрального кровообігу, що вказує на активацію лімбіко-ретикулярного комплексу. На підставі проведених досліджень обґрунтовані та апробовані диференційовані схеми застосування препаратів нейрометаболічної дії у дітей з хронічним головним болем перенапруження.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі отриманих результатів, для покращення діагностики цефалгічного синдрому у дітей шкільного віку запропонований комплекс обов'язкових досліджень, який включає оцінку стану вегетативної нервової системи та психологічного статусу дитини, виявлення рівня магнію в сироватці крові, оцінку нейрофункціонального стану головного мозку та церебральної гемодинаміки. Розроблений та апробований спосіб лікування хронічного головного болю перенапруження із застосуванням Стимолу, Магне-В₆, Стрезаму, залежно від віку школярів, що дозволяє істотно покращити якість лікування і обумовлює можливість використання у практичній охороні здоров'я.

На запропоновану схему терапії отримано деклараційний патент України на корисну модель “Спосіб лікування головного болю перенапруження у дітей віком старше 15 років” (№ 32395, зареєстрованого 12.05.2008 р.).

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практику міських дитячих клінічних лікарень міст: Львова, Івано-Франківська, Ужгорода, Донецька, Рівненської обласної дитячої лікарні. Наукові розробки за результатами дисертації включені в навчальний процес кафедри педіатрії ЛНМУ ім. Данила Галицького.

Особистий внесок дисертанта. Автором проведено аналіз літератури з теми дисертації, виконаний патентно-інформаційний пошук, обґрунтовано вибір методів досліджень. Самостійно проведено клінічні спостереження та курацію дітей. Статистично оброблені отримані результати, проведений їх аналіз та узагальнення, сформульовані основні положення роботи та висновки. Обґрунтовано практичні рекомендації. Запатентовано спосіб лікування головного болю перенапруження у дітей шкільного віку. Написані усі розділи дисертації. Підготовлені наукові доповіді та праці до друку. У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї, матеріали та результати досліджень належать дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були висвітлені і обговорені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків” (Одеса, 2005); 6-й науково-практичній конференції “Актуальні проблеми фармакотерапії в клінічній педіатрії” (Тернопіль, 2005); Міжнародній інтернет конференції “Научная индустрия европейского контингента 2007 - Клініко-інструментальні особливості ГБП у дітей”; Українській науково-практичній конференції “Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією” (Харків, 2008); науково-практичній конференції “Дискусійні питання діагностики і лікування захворювань дитячого віку” (Львів, 2008); реєстровій конференції “Актуальні питання дитячої нефрології” (Львів, 2008); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Патологія сполучної тканини у дітей різного віку” (Тернопіль, 2008.); ХІІ конгресі Світової федерації Українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 13 друкованих праць, із них - 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 - в інших наукових виданнях України, 5 робіт у матеріалах конгресів і науково-практичних конференцій; 1 патент.

Обсяг і структура дисертації. Наукова праця викладена на 165 сторінках рукопису (основний обсяг становить 143 сторінок, бібліографічний опис джерел літератури та додатки викладені на 22 сторінках).

Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, 4-х розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кількість 221, з них: кирилицею 115, латиною 106). Дисертація ілюстрована 30 таблицями та 52 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань, дослідження було розділено на три етапи. На першому етапі було проведено ретроспективний аналіз результатів анкетування 17420 школярів 1-11 класів м. Львова, які було отримано в рамках програми “Здоров'я наших дітей”. Аналіз дозволив визначити поширеність та вікові особливості цефалгічного синдрому в умовах великого міста. На другому етапі роботи з метою вивчення структури та клінічних особливостей цефалгічного синдрому, проведено проспективне клініко-інструментальне обстеження 249 дітей зі скаргами на біль голови, які перебували на стаціонарному лікуванні.

На заключному третьому етапі - у 167 дітей було встановлено діагноз головний біль перенапруження (ГБП), серед яких у 110 (65,9 %) був хронічний головний біль перенапруження (ХГБП) та проведено поглиблене клініко-інструментальне дослідження. Враховуючи особливість перебігу та складність лікування ХГБП (Т.Г. Вознесенская, 1998), нами було запропоновано три оригінальні терапевтичні схеми для корекції проявів ХГБП у дітей різного віку, а також проведено порівняння їх ефективності. Діти з ХГБП, були поділені на дві вікові категорії, а саме: молодша група віком 7-14 років (n=35) та старша група віком 15-18 років (n=75).

Інтенсивність болю оцінювали за допомогою „Візуально-аналогової шкали” (ВАШ), тривожний синдром - за допомогою шкали Гамільтона, а особистісну та реактивну тривожність вивчали, використовуючи методику Ч.Д. Спілбергера в модифікації Ю.Л. Ханіна (Ю.Л. Ханин, 1976). Основні режимні моменти дня школяра оцінювали хронометражним методом за допомогою анкетування та порівнювали з санітарно-гігієнічними нормативами. Варіабельність ритму серця досліджували згідно міжнародних рекомендацій для коротких записів, за допомогою приладу ВНС-Спектр, фірми «НейроСофт» (програма аналізу Полі-Спектр-Ритм, Росія м. Іваново). Оцінку ВРС проводили в режимах часового і частотного аналізів відповідно, а також методом кардіонтервалографії за Баєвським. Реоенцефалографічне (РеоЕГ) дослідження виконували у стандартних відведеннях, визначали тонус, еластичність судин, їх дистонію, утруднення венозного відтоку, напівкулясту асиметрію тонусу. Використовували реограф Р4-02 (м. Львів) з 6-ти канальним реєструючим пристроєм 6NEK-4 (Німеччина). Біоелектрична активність мозку вивчалась системою комп'ютерної електроенцефалографії на електроенцефалографі DX-системи 5000 (м. Харків). Визначення вільного оксипроліну проводили методом колориметрії (П.Н. Шараев, 1981; M.A., Logan 1950), а магнію в сироватці крові проводили на біохімічному аналізаторі “STAT FAX 1904/PLUS X”. (В.С. Камышников, 2004).

Усі розрахунки здійснювали за допомогою статистичної програми STATISTICA v 6.0 (StatSoft, USA). За умови параметричного розподілу даних, для порівняння двох груп застосовували t-критерій Стьюдента для незалежних вибірок (А.М. Мерков, 1974). За умови непараметричного - критерії Мана-Уітні та перцентильний розподіл (медіана, 25-75 % перцентилі). Показники, які характеризують нормальний розподіл даних представлено як середнє значення ± стандартне відхилення (М ± SD). Усі відмінності вважали вірогідними, при значеннях р0,05. Результати дослідження та їх обговорення. Ретроспективний аналіз 17420 анкет показав, що 12053 (69,2 %) респондентів скаржились на біль голови (БГ). При цьому 10131 (58,2 %) дітей відмічали періодичний БГ, тоді як у 1922 (11,0 %) дітей - частий БГ. Періодичний БГ зустрічався практично з однаковою частотою, як в у хлопчиків так і в дівчаток (відповідно: 47,3 і 52,7 %). Частий БГ дівчатка в анкетах відмічали частіше, ніж хлопчики (відповідно 60 % проти 40 %; р<0,01). Виявлено, що БГ серед дітей 1-их класів зустрічався рідше (49,6 %), ніж у дітей 9-их класів (74,1 %). Також, спостерігалось зростання частого БГ з 4,4 % у дітей 1-их класів до 14,2 % у дітей 9-их класів (р<0,05).

При проспективному клініко-інструментальному обстеженні 249 дітей зі скаргами на БГ, нами було виявлено: у 167 (67,1 %) головний біль перенапруження (ГБП), у 32 (12,9 %) - мігрень, у 4 (1,6 %) дітей - поєднання мігрені з ГБП, у 8 (3,2 %) дітей цервікогенний біль голови та у 8 (3,2 %) - посттравматичний біль голови. У решти 30 (12,0 %) дітей цефалгії належали до вторинних. Найбільш поширеним варіантом болю голови у дітей був ГБП, що і стало передумовою поглибленого вивчення даної нозології. Так, у 57 (34,1 %) дітей з ГБП встановлений діагноз епізодичного головного болю перенапруження з частими та тривалими епізодами болю голови (ЕГБП), а у 110 (65,9 %) - хронічного головного болю перенапруження (ХГБП).

У дітей з ЕГБП середній вік становив 12,0±1,9 років, а з ХГБП - 15,4±0,9 років. При ЕГБП анамнез хвороби складав понад три роки, приступи болю тривали в межах 2-3 годин, а інтенсивність болю за ВАШ становила 4,5±1,1 бали. У дітей з ХГБП анамнез хвороби складав біля двох років, епізодичність болю голови сягала 16 і більше разів на місяць, тривалістю в середньому 5-7 годин, з інтенсивністю болю за ВАШ 6,0±0,8 балів. Встановлено, що у дітей віком 7-14 років (n=72) незначно переважав ЕГБП (51,4 %), а у дітей віком 15-18 років (n=95) переважав ХГБП (78,9 %; р<0,001).

При ЕГБП біль був дифузним (в лобній, лобно-скроневій ділянках), у 70,0 % дітей виникав у другій половини дня після шкільних занять. При ХГБП біль переважно був двобічним та стискаючим, розпочинався без видимих причин та часто супроводжувався нудотою, відмовою від їжі, фото- чи фонофобіями. При ЕГБП біль утруднював, в основному, розумову сферу діяльності, приступи болю зменшувалися після короткочасного сну чи відпочинку. При ХГБП біль утруднював як розумову так і фізичну діяльність. Приступи болю тривали понад 6 годин і терапевтичний ефект від нормалізації режиму дня чи анальгетиків був недостатнім або відсутнім. Слід відмітити, що у 24,5 % дітей з ХГБП виявлено зловживання та безконтрольний прийом анальгетиків та ноотропних засобів. При пальпації у 20 дітей (35,0 %) з ЕГБП та у 75 дітей (68,2 %) з ХГБП виявлено болючі точки та підвищений м'язовий тонус перикраніальної та екстракраніальної (шийно-потилична зона) мускулатури. Оцінка відповідності тривалості елементів режиму дня фізіолого-гігієнічним нормативам у 167 дітей з ГБП показала, що тривалість сну у 100 (59,9 %) була меншою рекомендованої норми, у 63 дітей (37,7 %) тривалість перебування на свіжому повітрі була недостатньою, на виконання домашніх завдань 105 дітей (62,9 %) витрачали більше часу в порівнянні з гігієнічними нормативами, у 118 дітей (71,0 %) виявлено порушення режиму харчування. Відомо, що в процесі адаптації дитини до несприятливих умов значну роль відіграє вегетативна нервова система. Наші дослідження показали, що для дітей з ГБП характерна наявність полісистемних проявів вегетативної дисфункції. Згідно класифікації В.Г. Майданника і співав. (2000), у 82 (49,1 %) дітей була встановлена нейроциркуляторна, у 40 (24,0 %) - вегето-вісцеральна та у 35 (21,0 %) - вегето-судинна дисфункії. Пароксизмальна вегетативна недостатність була виявлена у 10 дітей (5,9 %). Спостерігалась залежність розподілу варіантів вегетативної дисфункції від віку пацієнтів. У дітей 7-14 років переважала вегето-вісцеральна (65,3 %), а у дітей 15-18 років - нейроциркуляторна дисфункція (53,8 %).

Провідними синдромами вегетативних дисфункцій були астеноневротичний синдром у 152 дітей (91,0 %), синдром емоційної лабільності - у 129 дітей (77,3 %), абдомінальний - у 110 дітей (65,9 %), дизадаптаційний - у 58 дітей (34,7 %), кардіологічний - у 53 дітей (31,7 %), гіпоталамічний - у 14 дітей (8,4 %), а також у 19 дітей (11,4 %) був діагностований нейрогенний сечовий міхур. Вони нерідко поєднувались між собою. Встановлено, що у дітей з ХГБП частота астеноневротичного (96,4 %), респіраторного (20%) синдромів та синдрому емоційної лабільності (88,2 %) а також пароксизмальної вегетативної недостатності (5,5 %) була більш високою (р<0,05) ніж у дітей з ЕГБП.

Система кровообігу розглядається як чутливий індикатор адаптаційних реакцій організму, а варіабельність серцевого ритму найкраще відображає ступінь напруженості регуляторних систем, яка виникає у відповідь на стресогенний чинник активацією системи гіпофіз-наднирники та реакцією симпатоадреналової системи (Баевский Р.М. и др.2001; Парин В.В. и др. 1967). Наші дослідження показали, що у всіх дітей з ХГБП було напруження обох відділів ВНС, дисбаланс регуляції та порушення вегетативної забезпеченості серцевого ритму (табл. 1). Спектрально-часовий аналіз показав зниження значень SDNN, загальної потужності спектру (ТР), як у фоновому режимі, так і під час ортопроби та активацію коливань дуже низького спектру (VLF). Слід зауважити, що у дітей 15-18 років в стані спокою, рівень ТР був нижчим ніж у дітей 7-14 років (3664 мс² проти 2471 мс²), отже у дітей старшого віку рівень адаптації є у гіршому стані, ніж у дітей молодшого віку.

Таблиця 1. Часові та спектральні показники ВРС у дітей з ХГБП

Аналіз літератури свідчить, що вегетативні розлади супроводжуються змінами в психологічному статусі дитини (О.Д. Мороз, 1998; Л.В. Квашніна та ін., 2007). Наші дослідження дітей з ГБП виявили доволі високий відсоток дитячих психогеній. Згідно даних анамнезу найчастіше зустрічалися конфліктні ситуації в сім'ї - у 112 дітей (67,1 %), порушення емоційного контакту з батьками - у 92 дітей (55,1 %), часті конфліктні ситуації в школі - у 100 дітей (59,9 %). Психометричне тестування показало, що згідно тесту Спілбергера у дітей з ХГБП спостерігалося зростання рівнів особистісної тривоги до 43,9±7,8 балів, та реактивної тривоги до 46,7 ± 8,3 балів, а у при ЕГБП відповідно: 40,4±8,0 і 42,8±8,5. Тривожність за шкалою Гамільтона при ХГБП становила 30,4±4,8, що також перевищувало показники тривожності у дітей з ЕГБП 26,8±3,9 (р<0,05). Вищезазначені обставини могли бути факторами хронізації та важкості клінічних проявів ГБП у дітей.

З метою диференційованого визначення особливостей нейрофункціонального стану кори головного мозку та об'єктивізації церебральної гемодинаміки нами застосовані методи ЕЕГ, РеоЕГ. У дітей з ГБП найбільш вагомою особливістю ЕЕГ є дезорганізація основних ритмів, виникнення патологічних повільних хвиль, поява пароксизмальної активності, відсутність або значне послаблення реакції десинхронізації. При ЕГБП з віком зменшувалася кількість гіперсинхронних типів ЕЕГ (з 20 % у дітей 7-14 років, до 10,0 % у дітей 15-18 років; р<0,05) і збільшувалася - десинхронних типів ЕЕГ (з 16,7 % у дітей 7-14 років, до 20,0 % у дітей 15-18 років; р<0,05). ХГБП в порівнянні з ЕГБП, характеризувався зменшенням відсотку умовно-нормальних типів ЕЕГ (відповідно 50 % проти 60 %). На основі досліджень кровоплину головного мозку у 35 дітей (15 з ЕГБП і 20 з ХГБП) встановлено, що він характеризувався дистонією артеріальних судин крупного і середнього калібру у 85,7 %, зниженням мозкового кровоплину у 20 %, порушенням венозного компоненту у 51,4 %. Наведені дані є свідченням функціональних змін системи мозкового кровообігу, які не мають маніфестної форми, але вимагають активного діагностичного пошуку при ГБП.

Беручи до уваги дані літератури про взаємозв'язок вегетативних порушень з синдромом дисплазії сполучної тканини (Ю.П. Ткаченко и др. 2008), ми вважали за доцільне визначити частоту ознак сполучнотканних дисплазій у 110 дітей з ХГБП, зокрема гіпермобільність суглобів. Додатково ми оцінювали ступінь дисплазії сполучної тканини (ДСТ) за бальною системою (Євтушенко С.К., 2006). Синдром гіпермобільності суглобів було виявлено у 50 пацієнтів (45,5 %), при чому помірну гіпермобільність (3-5 балів за шкалою Бейнінгтона) мали 35 (70,0%) дітей, а виражену (6-9 балів) - 15 (30,0 %) дітей. У 27 (54 %) дітей встановлено перший ступінь ДСТ, у 15 (30 %) - другий ступінь та у 8 (16 %) - третій ступінь ДСТ. Слід відмітити, що зі збільшенням ступеню ДСТ зростала частота вегетативних розладів. Так, астеноневротичний синдром був у 89 % дітей з першим ступенем, у 95 % - з другим ступенем та у 100% - з третім ступенем ДСТ.

Визначення вільного оксипроліну в сироватці крові 50 дітей з ХГБП у поєднанні з синдромом дисплазії сполучної тканини, показало що рівень його знаходиться на вищій границі норми і становить 11,3±1,51 мкмоль/л. і це співпадає з даними літератури. Отже, отримані нами результати дозволяють приєднатися до думки А.В. Вейна про те, що вегетативна дисфункція може бути проявом системного дефекту біологічних мембран, який реалізується як в особливостях центральних і периферичних рецепторів, так і в розвитку сполучнотканинної дисплазії. Доведено, що магній регулює функціонування нервової системи, а також нормалізує біосинтез сполучної тканини, в зв'язку з цим ми провели визначення рівня магнію та його співвідношення з сироватковим оксипроліном у 50 дітей з ХГБП.

Середній рівень сироваткового магнію у обстежених дітей становив 0,82±0,2 ммоль/л. (min-0,4; max-1,3), при нормі яка рекомендована ВООЗ (2002) 0,74-1,15 ммоль/л. Ми вважали за доцільне розділити дітей на 3 групи залежно від рівня сироваткового магнію. Першу групу склали 20 дітей (40,0 %) з явним дефіцитом Мg (<0,74 ммоль/л), другу групу - 27 дітей (54,0 %) з нормомагнійемією (0,74-1,15 ммоль/л), третю групу - 3 дітей (6,0 %) гіпермагнійемією (>1,15 ммоль/л). Враховуючи, що основна частина магнію знаходиться в тканинах, ми припускаємо, що відсоток дітей з дефіцитом магнію в депо-тканинах є більший, ніж 40 %, тому рівень магнію менше 0,8 ммоль/л можна вважати ознакою суттєвого дефіциту магнію в організмі, на що вказують й інші автори (О.А. Громова и др., 2001; Б.И. Минченко, 1999; K.H. Polderman etc, 2001). Слід зауважити, що у групі з явним дефіцитом Мg астеноневротичний синдром відмічався у 19 дітей (95,0 %), абдомінальний - у 16 дітей (80,0 %), кардіологічний - у 7 дітей (35,0 %), на відмінну від дітей з нормомагнійемією, де астеноневротичний синдром був у 17 дітей (63,0 %), абдомінальний - у 12 дітей (44,4 %), кардіологічний - у 5 дітей (18,5 %).При співставленні даних рівня магнію та вільного оксипроліну, як показника метаболізму сполучної тканини виявилося, що у дітей з дефіцитом магнію вміст оксипроліну становив 11,9±1,3 мкмоль/л., а у дітей з нормальним рівнем магнію - 10,9±1,5 мкмоль/л., (р<0,05). При збільшеному рівні магнію вміст оксипроліну становив 10,2±1,9 мкмоль/л. Тобто, у дітей з дефіцитом магнію показники вільного оксипроліну є вищими (р<0,05), ніж у дітей з нормальним рівнем магнію, що може свідчити про стабілізуючий вплив магнію на обмін сполучної тканини.

Таким чином, наші дослідження довели, що ГБП супроводжується появою різноманітних ознак вегетативних порушень, особливо яскраво вираженних у дітей з ХГБП. Розлади стану в основному зумовлені астеноневротичним синдромом, синдромом емоційної лабільності та зростанням рівня тривожності, а також - тенденцією до зниження рівня магнію. Отримані результати, дозволили нам включити в комплекс лікування ХГБП наступні медикаменти - Магне-В₆, Стрезам, Стимол. Магне-В₆ має енерготропну дію та м'яку заспокійливу дію, Стимол (50 % L-цитруліну малат) є коректором клітинного метаболізму, Стрезам (Етіфоксин) впливає на гальмівні процеси в ЦНС, ефективно знімає тривожність, відчуття страху, нормалізує сон.

З метою оцінки клінічної ефективності запропонованих методів терапії ми застосовували динамічний аналіз основних клінічних проявів ХГБП, показників вегетативного гомеостазу та рівня тривожності. Дітей віком 7-14 років (n=35) було розподілено на дві підгрупи. Основну підгрупу склало 20 дітей, які окрім базисної терапії, отримували Магне-В₆, Стимол у вікових дозах. В групу порівняння ввійшло 15 дітей, які отримували лише базисну терапію (режим дня, дієтотерапія, ноотропні препарати, фізіотерапія, ЛФК). Наші спостереження показали, що у дітей основної підгрупи спостерігалося статистично достовірне зниження показника інтенсивності болю голови. Так, згідно візуально аналогової шкали середній показник інтенсивності болю в основній підгрупі після лікування становив 2,8±1,2, а у підгрупі порівняння - 4,1±1,5 (р<0,01). Також, в основній підгрупі спостерігалося зменшення частоти астеноневротичного синдрому (з 95,0 % до 15,0 %; р<0,05), емоційної лабільності (з 90,0 % до 15,0 %; р<0,05), збільшення кількості дітей з ейтонічним вихідним вегетативним тонусом (з 45% до 65%; р<0,05). В підгрупі порівняння астеноневротичний синдром зменшився з 93,3 % до 53,3 % (р<0,05), емоційна лабільність з 86,7 % до 46,7 %, зросла кількість дітей з ейтонічним вихідним вегетативним тонусом з 46,6 % до 53,3 %; (рис. 1).

В основній підгрупі відмічено зниження тривожності за шкалою Гамільтона на 23,9 % проти 7,9 % у підгрупі порівняння. За даними тесту Спілбергера середній показник ситуативної тривожності у дітей основної підгрупи після лікування становив 31,1±5,3 проти 34,6±4,7 в підгрупі порівняння (р<0,05), а особистісної тривожності відповідно 30,9±5,1 проти 35,4±7,0 (р<0,05). Отже, у дітей віком 7-14 років з ХГБП, кращий терапевтичний ефект спостерігався при додатковому отримані Магне-В₆ і Стимолу. Дітей віком 15-18 років (n=75) було розподілено на три підгрупи по 25 кожна. Діти першої підгрупи отримували три препарати: Магне-В₆, Стимол та Стрезам у вікових дозах. Друга підгрупа отримувала два препарати: Магне-В₆ і Стрезам у вікових дозах. Решта 25 дітей склали підгрупу порівняння і отримували лише базисну терапію.

Проведені дослідження показали, що в першій і другій підгрупах спостерігалося статистично значиме зниження інтенсивності БГ відносно підгрупи порівняння. Так, середній показник за ВАШ у першій підгрупі після лікування становив 2,5±1,1 (р<0,001 до підгрупи порівняння), у другій підгрупі - 3,2±1,3 (р<0,05 до підгрупи порівняння), а в підгрупі порівняння - 4,0±1,3. Після лікування, у першій підгрупі частота астеноневротичного синдрому склала 8,0 % проти 32,0 % другої підгрупи (р<0,05) та 60,0 % підгрупи порівняння; емоційна лабільність - 12,0 % проти 40,0 % другої підгрупи (р<0,05) та 68,0 % підгрупи порівняння. Також зросло число дітей з ейтонічним вихідним вегетативним тонусом до 72,0 % у першій підгрупі, до 64,0 % у другій підгрупі та до 56,0 % підгрупі порівняння.

Після лікування рівень тривоги за шкалою Гамільтона знизився на 45,2 % у першій підгрупі та на 40,8 % у другій підгрупі проти 7,2 % у підгрупи порівняння. Згідно тесту Спілбергера середній показник рівня ситуативної тривожності у першій підгрупі становив 33,6±6,8 бали, у другій підгрупі - 35,9±5,8, а в підгрупі порівняння - 47,0±5,2. Рівень особистісної тривожності у першій підгрупі становив 36,6±5,5 бали, у другій підгрупі 40,4±4,9, а в підгрупі порівняння - 46,2±5,3. Отже, у дітей віком 15-18 років, більш ефективним можна вважати лікувальний комплекс, до складу якого входили Магне-В₆, Стимол і Стрезам.

Таким чином, отримані нами результати показали що головний біль перенапруження є частим патологічним станом у дітей шкільного віку, в механізмах його розвитку важливу роль відіграє порушення вегетативної нервової системи з високим рівнем тривожності, у поєднанні з дисплазією сполучної тканини.

Застосування диференційованого підходу в лікуванні хронічного головного болю перенапруження дозволяє ефективно зменшити основні прояви захворювання, а відтак покращити стан здоров'я та якість життя дітей.

Висновки

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та запропоноване нове вирішення наукової задачі, яка полягає в удосконалені методів диференційованого лікування головного болю перенапруження у дітей шкільного віку. За даними ретроспективного аналізу анкет 17420 школярів міста Львова біль голови є поширеною скаргою і зустрічається у 69,2 % опитаних дітей. Частота цефалгічного синдрому істотно збільшується з віком (з 49,6 % у дітей 7 років до 74,1% - у дітей віком 16 років). Найбільш розповсюдженим варіантом цефалгії є головний біль перенапруження, який складає 67,1 % (167 дітей) всіх випадків болю голови серед обстежених дітей. У 34,1 % (57 дітей) встановлений діагноз епізодичного головного болю перенапруження з частими та тривалими епізодами болю голови (ЕГБП), а у 65,9 % (110 дітей) - хронічного головного болю перенапруження (ХГБП).

Найбільш частими психо-вегетативними змінами у дітей з головним болем перенапруження є астеноневротичний синдром (91,0 %), ознаки емоційної лабільності (77,3 %), прояви абдомінального синдрому (65,9 %). Типовим є напруження обох відділів вегетативної нервової системи, що свідчить про зниження адаптаційних можливостей та перевантаження регуляторних систем організму, які забезпечують вегетативний гомеостаз. Типовою особливістю ЕЕГ у дітей з головним болем перенапруження є дезорганізація основних ритмів, виникнення патологічних повільних хвиль, поява пароксизмальної активності, значне послаблення реакцій десинхронізації. Зміни мозкового кровоплину, за даними РеоЕГ, характеризуються дистонією артеріальних судин та порушенням венозного компоненту. Рівень сироваткового магнію у 40 % дітей з ХГБП є нижчим норми (менше 0,74 ммоль/л). Знижений рівень сироваткового магнію асоціюється з більш високою частотою астеноневротичного, абдомінального та кардіологічного синдромів. Частота гіпермобільного синдрому, як показника дисплазії сполучної тканини, у дітей з ХГБП складає 45,5 %, при чому у 70,0 % з них -гіпермобільність суглобів є помірною, у 30,0 % - вираженою (оцінка за шкалою Бейнінгтона відповідно 3-5 та 6-9 балів). 1-й ступінь дисплазії сполучної тканини спостерігається у 54,0 %, 2-й ступінь - у 30,0 %, 3-й ступінь - у 16,0 % дітей. Включення до комплексу лікування хронічного головного болю перенапруження у дітей віком 7-14 років Стимолу, Магне-В₆, а у дітей віком 15-18 років Стимолу, Магне-В₆, та Стрезаму дозволяє істотно зменшувати інтенсивність больового синдрому, проявів астенії, рівень тривожності та стабілізувати вегетативний баланс.

Рекомендації щодо здобутих результатів.

Для своєчасного виявлення дітей з болем голови рекомендується використовувати масове скринінг-анкетування школярів, яке дозволяє сформувати групи ризику для їх подальшого обстеження і лікування. З метою виключення органічної патології ЦНС, необхідна консультація невролога. Для виявлення причин цефалгічного синдрому необхідно провести комплексне клініко-інструментальне обстеження, що передбачає наступні заходи:

ретельне вивчення анамнезу життя та хвороби;

проведення електроенцефалографії (ЕЕГ) та реоенцефалограії (РеоЕГ);

визначення особливостей вегетативного гомеостазу за допомогою оцінки варіабельності ритму серця;

дослідити наявність клінічних ознак дисплазії сполучної тканини та рівня магнію в сироватці крові;

У загальний комплекс лікування хронічного головного болю перенапруження, дітям віком 7-14 років, доцільно включати Магне-В₆ по 2 т. х 2 р./добу та Стимол по 1 пакету х 2 р./добу, протягом 7 днів. А дітям віком 15-18 років, додатково Стрезам з 1-7 день - 2 кап./добу, а з 8 по 14 день - 1 кап./добу. Це дозволяє істотно зменшувати інтенсивність та тривалість больового синдрому, проявів астенії та психовегетативних дисфункцій.

Роботи за темою дисертації

1. Возняк А.В. Клініко-інструментальні особливості головного болю перенапруження у дітей шкільного віку / А. В. Возняк, С.Л. Няньковський // Практична медицина. - 2007.- № 4 Т. XIII. - С. 7-12.

2. Возняк А.В. Біль голови у дітей: алгоритм діагностики та характеристика основних клінічних форм / А.В. Возняк, С.Л. Няньковський // Здоровье реблнка. - 2008. - № 4. - С. 44-50.

3. Возняк А.В. Вікові особливості перебігу головного болю перенапруження / А.В. Возняк, С.Л. Няньковський // Вісник наукових досліджень. - 2008. - № 3. - С. 13-14.

4. Возняк А.В. Хронічний головний біль перенапруження у дітей - сучасні підходи до лікування / А.В. Возняк, С.Л. Няньковський // Архів клінічної медицини. - 2008. - № 2. - С. 24-26.

5. Возняк А.В. Головний біль перенапруження особливості клінічного перебігу та шляхи медикаментозної корекції / А.В. Возняк, С.Л. Няньковський // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - № 3. - С. 30-33.

6. Возняк А.В. Рівень магнію в сироватці крові у дітей з функціональними розладами вегетативної нервової системи / А.В. Возняк, С.Л. Няньковський // Експериментальна і клінічна медицина. - 2008. - № 4. - С. 92-93.

7. Няньковський С.Л. Рідкісні випадки головного болю в дітей: проблеми діагностики і лікування / С.Л. Няньковський, А.В. Возняк // Здоровье реблнка. - 2007. - № 5. - С. 71-77.

8. Козубенко Г.Ф. Клініко-інструментальні особливості головного болю перенапруження у дітей / Г.Ф. Козубенко, В.О. Шевчук, Л.О. Мов'як, А.В. Возняк // Дискусійні питання діагностики і лікування захворювань дитячого віку: обласна науково-практична конф., присвячена 15-річчю Львівської міської дитячої клінічної лікарні, 29 лют. 2008 р. - Львів, 2008. - С. 36-39.

9. Няньковський С.Л. Клінічні особливості головного болю перенапруження у дітей / СЛ. Няньковський, А.В. Возняк // Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією: укр. науково-практична конференція, 13-14 бер. 2008 р. - Харків, 2008. - С. 89-91.

10. Возняк А.В. Цереброастенічний синдром у дітей при функціональних розладах сечовидільної системи / А.В. Возняк, С.Л. Няньковський // Актуальні питання дитячої нефрології: матеріали конференції 27-28 бер. 2008 р. згідно реєстру МОЗ України. - Львів, 2008. - С. 62-69.

11. Возняк А.В. Синдром гіпермобільності та рівень сироваткового магнію у дітей з головним болем перенапруження / А.В. Возняк, С.К Ткаченко., С.Л. Няньковський // Патологія сполучної та кісткової тканини у дітей різного віку: матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції 11-12 вер. 2008 р. - Тернопіль, 2008. - С. 20-21.

12. Возняк А.В. Шляхи медикаментозної корекції головного болю перенапруження / А.В. Возняк, С.Л. Няньковський // XII Конгрес світової федерації українських лікарських товариств: тези доповідей Івано-Франківськ, 25-28 вер. 2008 р. - Івано-Франківськ - Київ - Чикаго, 2008. - С. 105-106.

13. Деклараційний патент України на корисну модель МПК А 61Р 3/00, А 61Р 25/00, А 31К 31/185. Спосіб лікування головного болю перенапруження у дітей віком старше 15 років / Возняк А.В., Няньковський С.Л., Томків З.В.; власник Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького. - № 32395; заявл. 22.01.2008; опубл. 12.05.2008, “Промислова власність” Бюл. № 9, 2008.

Размещено на Allbest.ru