Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

14.01.21 - травматологія та ортопедія

УДК: 616.71 - 001.5 - 089.84 : 617.586

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОПЕРАТИВНА КОРЕКЦІЯ ДЕФОРМАЦІЙ СТОПИ У ХВОРИХ НА СПАДКОВУ МОТОРНО-СЕНСОРНУ НЕЙРОПАТІЮ

ТУРЧИН ОЛЕНА

АНДРІЇВНА

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”.

Науковий керівник:

доктор медичних наук Міхневич Олег Едуардович, ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, завідувач відділу патології стопи та складного протезування.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Левицький Анатолій Феодосійович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії.

- доктор медичних наук, професор Яременко Дмитро Олександрович, ДУ “Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М. І. Ситенка АМН України”, професор, організаційно-методичний відділ.

Захист дисертації відбудеться 26.01.2010 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” за адресою: 01601, м.Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” за адресою: 01601, м.Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий 23.12.2009 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ю.М. Гук

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Спадкова моторно-сенсорна нейропатія відноситься до актуальних проблем сучасної медицини, якою займаються декілька спеціальностей: неврологія, ортопедія, нейрофізіологія, біомеханіка та генетика. За даними літератури спадкова моторно-сенсорна нейропатія - гетерогенна група генетично детермінованих захворювань нервової системи, що проявляються системним дифузним ураженням периферичних нервів та розрізняються за типом наслідування, вираженістю клінічного поліморфізму, особливостями перебігу, електронейроміографічними та морфогістологічними змінами. Її сумарна розповсюдженість коливається в різних популяціях від 1:10000 до 1:2500 осіб, ймовірність народження хворої дитини у одного із хворих батьків - 50 % (Ю. Е. Вельтищев, 1998; О. С. Левін, 2005;). Інвалідізація пацієнтів при даному захворюванні сягає 100% (A. E. Harding, 1995; А. Ю. Макаров, 1998). Це обумовлює медичну та соціальну актуальність проблеми діагностики та лікування таких пацієнтів.

На сьогоднішній день значний поступ зроблено у вивченні етіології та патогенезу змін у периферичних нервах та скелетних м'язах, консервативних методів лікування, зате генез рухових розладів та їх ортопедична корекція лишаються практично не дослідженими питаннями (J. A. Bergoffen, J. Trofatter, M. A. Pericak-Vance, 1993; Ю. Е. Вельтищев, 1998; О. С. Левін, 2005;).

Як відомо, основною ортопедичною ознакою моторно-сенсорної нейропатії є двобічна порожниста стопа, що поряд із гіпотрофією мускулатури нижніх кінцівок викликає виражені статико-динамічні розлади (I. J. Alexander, K. A. Johnson, 1989; A. Kuruvilla, J. L. Costa, R. B. Wright, 2000; А. П. Лябах, 2004;). Саме статико-динамічні порушення обумовлюють необхідність ортопедичного лікування, спектр якого коливається від індивідуального ортотичного забезпечення до складних реконструктивних втручань [Х. З. Гафаров, 1990; D. J. Pratt, 1995; И. С. Истомина, О. В. Оганесян, А. Н. Левин, 2001).

За даними літератури існують різні точки зору щодо лікування порожнистої стопи. Зазвичай для корекції порожнистої стопи застосовують подовження ахілового сухожилка, плантарну апоневротомію, міотендотранспозиції, резекції та артродези стопи ( Х. З. Гафаров, S. K. Sarrafian, 1987; А. П. Лябах, 2004). Існує переконання, що операції на м'язах та сухожилках необхідно застосовувати в дитячому та підлітковому віці, а скелетні реконструкції - після закриття зон росту, але біомеханічні дослідження не дозволяють сприйняти подібну концепцію (D. J. Pratt, 1995; Ю. Г. Шапошников, 1997).

На противагу гіпотезі про координаційну причину статико-динамічних порушень при даній патології, хірургічне лікування таких хворих значно покращує їх ходьбу та стояння. Але на теперішній час невідомо, як змінюються біомеханічні показники ходьби до та після оперативного лікування даного контингенту хворих. В сучасній літературі дані з цього приводу відсутні.

Тому цікавим є дослідження впливу зміни геометрії стопи на статико-динамічну функцію у хворих із спадковою моторно-сенсорною нейропатією.

В 2001 році Лябах А. П. запропонував методику інтраопераційної розмітки при резекціях стопи, яка забезпечує точність корекції, що у поєднанні із стабільною внутрішньою фіксацією дало набагато кращі анатомо-функціональні результати у порівнянні із відомими оперативними методиками (R. Benett, 1991; Х. З. Гафаров, 1995,). Серед інших його спостережень були, також, і пацієнти із спадковою моторно-сенсорною нейропатією, що мали порожнисту стопу, в тому числі і пацієнти дитячого та підліткового віку. В цьому зв'язку систематичне застосування позасуглобових реконструкцій могло б суттєво покращити результати лікування даних хворих.

Існуючі поодинокі публікації щодо оперативної корекції деформацій стопи у даного контингенту хворих не дають можливості широкому загалу спеціалістів визначитись із хірургічними методиками лікування. Необізнаність лікарів з даної проблеми призводить до того, що у більшості випадків хворі звертаються за допомогою при наявності фіксованих деформацій стоп та виражених розладів ходьби.

Таким чином, невизначені питання діагностики та оперативного лікування деформацій стопи у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію обумовлюють наукову та практичну значимість даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом НДР «Розробити заходи з ранньої діагностики та ортопедичної корекції порушень ходьби у хворих із спадковими полінейропатіями», № держ.реєстрації 0106U000313.

Мета дослідження. Покращити результати ортопедичного лікування хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію шляхом вивчення патогенезу розладів ходьби та застосування патогенетично обґрунтованих методик хірургічної корекції деформованої стопи.

Задачі дослідження:

1) вивчити структуру деформації при порожнистій стопі у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію за даними стандартизованого рентгенобстеження;

2) з'ясувати вплив оперативної корекції деформованої стопи на силові характеристики м'язів гомілки у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію;

3) дослідити зміни статико-динамічної функції у хворих на моторно-сенсорну нейропатію за даними опорних реакцій;

4) провести ретроспективний аналіз помилок та ускладнень при ортопедичному лікуванні деформацій стопи у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію;

5) розробити систему ортопедичної діагностики та хірургічного лікування деформацій стопи у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію;

6) вивчити результати практичного застосування розробленої системи ортопедичної діагностики та хірургічного лікування деформацій стопи у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію, помилки та ускладнення.

Об'єкт дослідження. Деформована стопа у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію.

Предмет дослідження. Структурно-функціональна характеристика, механізми компенсації та патогенетична корекція деформованої стопи у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію.

Методи дослідження. Ретроспективний клініко-рентгенологічний аналіз історій хвороб 89 хворих з порожнистою деформацією стоп на грунті спадкової моторно-сенсорної нейропатії. Емпіричні: клініко-рентгенологічний, біомеханічний, електроміографічний. Теоретичні: геометричний та математичний аналіз.

Наукова новизна. Встановлена провідна роль симетричної деформації (порожнистої стопи) у патогенезі порушень ходьби у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію. На підставі аналізу результатів хірургічного лікування деформацій стопи у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію доведена доцільність та ефективність оперативного лікування на скелеті стопи; встановлена неефективність операцій на м'язово-сухожильному апараті гомілки та стопи в якості основних методик.

За допомогою біомеханічного дослідження встановлено: однотипність змін часових та силових показників опорних реакцій у пацієнтів із спадковою моторно-сенсорною нейропатією та порожнисто-варусними стопами іншої етіології; функцію м'язів гомілки та стопи у формуванні переднього еквінусу; провідна роль переднього еквінусу в механогенезі порожнистої стопи. Встановлено покращення силових характеристик згиначів та розгиначів корегованої стопи внаслідок нормалізації геометрії стопи.

Вперше розроблено систему діагностики та ортопедичного лікування хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію, що включає клініко-рентгенологічний, електронейроміографічний, біомеханічний методи дослідження та оперативне лікування порожнистої стопи в залежності від її рентгенологічної структури.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлений механізм формування порожнистої стопи та розладів ходьби у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію. За допомогою рентгенологічного обстеження проведено розподіл порожнистої деформації стопи за її структурою, що дозволяє визначити тактику оперативного лікування. Виявлені основні причини незадовільного лікування порожнистої деформації стопи.

З метою верифікації та моніторингу хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію доведена необхідність стандартизованого обстеження, основою якого є клініко-рентгенологічний та електронейроміографічний методи дослідження, з послідуючим диспансерним наглядом хворих у ортопедів та неврологів.

Розроблений діагностично-лікувальний алгоритм дозволяє проводити ефективне лікування порожнистої стопи, що покращує статико-динамічну функцію ходьби у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію.

Особиста участь дисертанта при виконанні роботи. Автор проаналізував історії хвороб 89 хворих з порожнистою деформацією стоп на фоні спадкової моторно-сенсорної нейропатії за період з 2000 по 2008 рік. Дослідження та лікування 60 хворих у період з 2004 по 2008 рік проводилось безпосередньо при участі автора: збирання анамнезу, клінічне обстеження та опис хворих; рентгенологічне, біомеханічне, електронейроміографічне дослідження, аналіз отриманих результатів та оперативне лікування. Підготувала до друку наукові праці. Розробила діагностично-лікувальний алгоритм порожнистої деформації стопи у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію.

Автор висловлює щиру вдячність усім співробітникам наукових лабораторій та відділів ДУ „ІТО АМНУ” та окремо керівнику відділу функціональної діагностики к. мед. наук Гайко О. Г. та провідному інженеру відділу біомеханіки Драч Л. О.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику відділів патології стопи та складного протезування та захворювань суглобів у дітей та підлітків ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені на: 3-му міжнародному конгресі „Сучасні технології в травматології та ортопедії” (Москва, 26 жовтня 2006); вченій раді ДУ „ІТО АМН України” (Київ, 30 січня 2007, 28 травня 2008); засіданні товариства ортопедів-травматологів м. Києва та Київської області (Київ, 28 лютого 2007, 18 березня 2008); 61-й міжнародній науковій конференції молодих вчених Білоруського державного медичного університету (Мінськ, 18 квітня 2007); конференції молодих вчених ДУ „ІТО АМН України”(Київ-2007, вересень 2008); круглому столі „Діагностика та ортопедична корекція розладів ходьби у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію” (Київ, Експоцентр України, 19 вересня 2008); ІІІ міжнародній українсько-польській конференції „Помилки та ускладнення в травматології та ортопедії” (10 жовтня, 2009).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 12 друкованих праць, з яких 5 - у виданнях, сертифікованих ВАК України, 4 - тези, 2 - методичні рекомендації.

Об'єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 124 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків та списку використаних джерел літератури.

Дисертація ілюстрована 36 рисунками та 20 таблицями.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Дана робота базується на вивченні матеріалів обстеження та лікування 89 пацієнтів із СМСН (спадкова моторно-сенсорна нейропатія), які лікувались у відділі патології стопи ДУ „ІТО АМН України” за останні 10 років. Жінок було 46, чоловіків - 43. За віком хворі розподілились наступним чином: дорослі - 64, діти та підлітки - 25. Всіх хворих розподілили на 2 групи: основну - 70 хворих (120 стоп), які лікувались за розробленим нами алгоритмом та контрольну - 19 хворих (30 стоп), пролікованих за традиційними методиками.

Більшість хворих - 80 (90 %) страждала на СМСН І, 7 (8%) хворих мали СМСН ІІ, на СМСН ІІІ та ІV - по 1 (1%) хворому.

Були застосовані клініко-рентгенологічний, біомеханічний, електронейроміографічний методи дослідження. З теоретичних - геометричний та математичний аналіз.

Рентгенологічне, біомеханічне, електронейроміографічне дослідження проведені на базах ДУ „ІТО АМН України”: відділів рентгенології (керівник д. м. н. Науменко Н. О.), функціональної діагностики (керівник к. м. н. Гайко О. Г.), біомеханіки (керівник к. м. н. Лазарєв І. А.).

Діагноз спадкової моторно-сенсорної нейропатії встановлювали за наявності наступних ознак:

- двобічна порожниста стопа;

- дистальні м'язові гіпотрофії нижніх та верхніх кінцівок;

- синдром полінейропатії.

Синдром полінейропатії включав: симетричне зниження всіх видів чутливості за дистальним типом, зниження сухожильних рефлексів, зниження швидкості проведення імпульсу по сенсорних та моторних волокнах нервів нижніх та верхніх кінцівок, зниження М-відповіді.

Вібраційну чутливість досліджували градуйованим камертоном фірми Ka We.

Дослідження рефлексів проводили на нижніх та верхніх кінцівках: підошовного, ахілового, колінного, карпорадіального та з m. biceps brachii.

Для встановлення розладів координації досліджували ознаки атаксії - динамічної та статичної. Для встановлення тяжкості сенситивної атаксії перевіряли симптом Ромберга. Мануальну оцінку функціональної спроможності м'язів проводили за п'ятибальною шкалою.

Дослідження деформації стопи. Стопи оглядали у спокої, стоянні та під час ходьби. Вимірювали обсяг пасивних та активних рухів у гомілковостопному суглобі, підтаранному та поперечному суглобі заплесна (Шопара), суглобах пальців. Оцінювали клінічно форму деформації та вираженість її компонентів: еквінус (загальний, задній, передній), варус ЗВС, кігтеподібна деформація пальців. Ступінь фіксованості варусного положення ЗВС визначали пробою Coleman та Chesnut.

Досліджували силу м'язів: триголового м'яза литки, переднього великогомілкового м'яза, довгих розгиначів першого та 2-5 пальців. Заднього великогомілкового м'яза, довгих згиначів першого та 2-5 пальців. Обох малогомілкових м'язів.

Структуру деформованої стопи вивчали по навантажувальних рентгенограмах, виконаних до початку лікування та на його етапах. Застосовували проекції: пряма, бокова та аксіальна за Cobey. По рентгенограмах обчислювали такі кутові показники: загального еквінусу стопи, нахилу таранної кістки, таранно-метатарзальний та горизонтальний варусного відхилення п'яткової кістки. Структуру переднього еквінусу деталізували по орієнтації площин суглобових поверхонь човноподібної, клиноподібної та основи 1-ї плеснової кісток.

ЕНМГ-дослідження проводили для верифікації клінічного діагнозу та відслідковування динаміки основного захворювання. Первинно обстежено 34 хворих, інші первинні обстеження були проведені в інших лікувальних закладах. В динаміці проведено 45 досліджень. Досліджували ШПІ по серединному, малогомілковому та великогомілковому нервах. Також виконували стимуляційну ЕМГ. Для оцінки функціонування сегментарного рефлекторного апарату досліджували Н-рефлекс.

Диференційну діагностику проводили із спіноцеребелярними дегенераціями, м'язовими дисплазіями, дистальними формами спінальної аміотрофії, іншими спадковими полінейропатіями, вродженими дефектами розвитку хребта та спинного мозку, церебральними паралічами.

Біомеханічне дослідження. Дослідження опорних реакцій було проведене у 30 хворих на СМСН з двобічною порожнистою стопою та 32 хворих із однобічною порожнисто-варусною стопою іншої етіології. За методикою ОР реєстрували та аналізували одночасно три складові загальної ОР: вертикальну, поздовжню, поперечну. Обробку результатів вимірювань проводили за допомогою методів математичної статистики з використанням комп'ютерних програм Microsoft Eхcel - 2000 та Statistic for Windows фірми STAT SOFT та програмно-комп'ютерного комплексу.

В якості норми використали дані, отримані раніше із застосуванням цієї ж апаратури, методики та програмного забезпечення.

Дослідження силових показників розгиначів та згиначів стопи проведене за методикою електротензодинамометрії у 18 хворих до та після оперативної корекції деформованої стопи.

Для біомеханічного аналізу результатів тензодинамометрії використали у цих же пацієнтів виміри довжини заднього та переднього відділів стопи до та після операції. Статистичну обробку одержаних результатів проводили у програмному середовищі “Statistica” за допомогою стандартного критерія Стьюдента для зв'язаних вибірок.

Для проведення дослідження взаємозв'язку переднього еквінусу та варусної девіації ЗВС проаналізували навантажувальні рентгенограми 24 стоп (13 пацієнтів), бокові рентгенограми також використали для вивчення структури переднього еквінусу. Проводили регресійно-кореляційний аналіз. Оцінку щільності зв'язку за коефіцієнтом кореляції проводили за шкалою Чеддока.

Подібним чином досліджували парні залежності між ТМ кутом та кутами суглобів ланцюга медіальної колони стопи. Значимість математичної моделі перевіряли за допомогою F-статистики, а коефіцієнта детермінації - за допомогою t-тесту. Регресійно-кореляційний аналіз проводили в програмі MS Excel для Windows XP за допомогою відповідних інструментів.

Для корекції деформованої стопи були застосовані модифікована методика трисуглобового артродеза із застосуванням інтраопераційної розмітки, V-подібна резекція за Лябахом, деваризуюча остеотомія п'яткової кістки за F. Dwyer, корегувальний артродез 1-го ЗПС, міотендотранспозиції.

Результати дослідження та їх обговорення.

Найчастішим віковим діапазоном для дебюту клінічної симптоматики був період від 2 до 20 років. Основними скаргами були втомлюваність, слабкість у нижніх кінцівках при ходьбі, деформація стоп та пальців, біль у стопах та гомілках, розлади ходьби. У більшості хворих виявляли родинний анамнез. Виявляли зниження всіх видів чутливості за дистальним типом, зниження поверхневих та глибоких рефлексів. Характерною була спінальна (задньо-стовбурова) атаксія, дистальна симетрична м'язова слабкість, яка маніфестувала порожнистою стопою та степпажем.

Основною ортопедичною ознакою була порожниста стопа. Практично завжди передній еквінус поєднувався з іншими деформаціями та девіаціями стопи: приведенням переднього відділу стопи на рівні поперечного суглоба заплесна, зовнішньою торсією гомілки, варусним положенням п'яткової кістки.

Генез статико-динамічних розладів при порожнистій стопі полягав у обмеженні розгинання стопи у функціональному секторі, вираженому тим більше, чим більшим є передній еквінус. Маючи на увазі нульове положення опорної поверхні стопи відносно площини опори, виділяли компенсовану та декомпенсовану порожнисту стопу. Це дало підставу розподілити порожнисту деформацію на наступні форми (табл. 1).

Таблиця 1. Форми порожнистої деформації стопи

Компенсована ПС	Декомпенсована ПС
Без рухових розладів	ПЕ+нейтральний ЗВС	ПЕ+приведення переднього відділу+нейтральний ЗВС
З руховими розладами	ПЕ+гнучкий ЗВС	ПЕ+приведення переднього відділу+ гнучкий ЗВС
	ПЕ+ригідний ЗВС	ПЕ+приведення переднього відділу+ ригідний ЗВС

За структурою деформація розподілилась наступним чином: компенсована порожниста стопа - 86 стоп, із них без рухових розладів - 48 стоп, з руховими розладами - 38 стоп; некомпенсована деформація - 86 стоп. Із 89 оперованих хворих 40 прооперовано з обох боків.

Були виділені наступні діагностичні критерії СМСН: зниження чутливості, зниження поверхневих та глибоких рефлексів, гіпотрофія м'язів за дистальним типом, задньо-стовбурова атаксія (динамічна та статична); зниження ШПІ по рухових та чутливих волокнах нервів нижніх та верхніх кінцівок, зниження максимальної амплітуди М-відповіді та ПД нерва; рентгенологічні (передній еквінус, розгинальне положення таранної кістки, приведення переднього відділу стопи на рівні поперечного суглоба заплесна, варусне положення заднього відділу стопи).

Механогенез переднього еквінусу, біомеханічна оцінка плантарної апоневротомії та подовження ахілового сухожилка при порожнистій стопі у хворих на СМСН. Проаналізовано 30 випадків, в яких одночасно з корекцією деформації виконували міотендотранспозиції для покращення активного розгинання стопи. В усіх випадках транспозиції m.peroneus longus на основу 5 плеснової кістки ми не відмітили відновлення активної еверсії стопи. За умови відносного збереження функції m.tibialis anterior фіксація дистального кінця сухожилка m.peroneus longus до сухожилка m.tibialis anterior забезпечила функціональний результат, співставимий із транспозицією m.tibialis posterior через міжкісткову мембрану. Менша травматичність та тривалість дозволяють рекомендувати саме такий варіант транспозиції в якості основної техніки при корекції порожнистої стопи у хворих на СМСН.

Біомеханічне дослідження переднього еквінусу за допомогою кореляційного аналізу показало, що вершина anterior cavus в порожнистій стопі у хворих на СМСН розташовується на рівні човноподібно-клиноподібного суглоба (коефіцієнт кореляції - 0,82; сила зв'язку значна).

Порівняння бокових рентгенограм порожнистої стопи в спокої і навантаженні демонструє наявність рухів у поперечному суглобі заплесна (Шопара). Встановлено, що формування anterior cavus та кігтеподібної деформації пальців стопи спричиняє дія пари антагоністів - довгих розгиначів та згиначів пальців.

Механогенез та клінічна інтерпретація варусної девіації ЗВС. Застосування латерального блок-тесту дозволило усунути гнучкий компонент варусного відхилення ЗВС, за рахунок цього ставало можливим більш точне обчислення переднього еквінусу. Результати кореляційного аналізу показали, що застосування латерального блок-тесту при навантажувальній рентгенографії підвищує точність розрахунків по рентгенограмах. Коефіцієнт детермінації R2 cтановить 0,5042, що свідчить про практичну придатність даної математичної моделі.

Значимість моделі регресії підтверджена за допомогою двовибіркового F-тесту для дисперсій: Fp (0,63) > Fкрит (0,50) при б = 0,05; а коефіцієнту детермінації - за допомогою парного двовибіркового t-тесту для середніх: tp (2,78) > tкрит (1,71) одностороннього та tкрит (2,07) двостороннього при б = 0,05.

Результати дослідження опорних реакцій у хворих на СМСН. У хворих із порожнистою стопою динамограма поперечної складової зміщена в той чи інший бік від ізолінії, що відображало інверсійне положення у підтаранному суглобі внаслідок порожнистої деформації. Наявність додаткових зубців була обумовлена коливаннями тіла у фронтальній площині. Ці коливання виникають внаслідок корегувальних зусиль і відображають функціонування системи підтримання пози. Після оперативної корекції деформованої стопи крива поперечної складової співпадала з ізолінією. Аналіз вертикальної складової демонструє практичну відсутність перекату у сагітальній площині, а саме значно скорочені часові характеристики навантаження на п'яту (18,0 ± 0,03) % при нормі (25,1 0,03) % та гомілковостопний відділ (37,3 ± 0,95) % при нормі (47,4 0,03) %. Зате період опори на передній відділ стопи при цій патології збільшується майже на 61,0% відносно норми і становить (44,7 ± 0,02) % при нормі (27,4 0,03) %. Загальний час опори збільшено у середньому на 29,2 % відносно норми, що спричиняє зниження швидкості переміщення та збільшення імпульсу сили. корекція деформований стопа нейропатія

В контрольній групі (варусні деформації стопи етіології іншої, ніж СМСН) всі хворі мали однобічне ураження. Часові параметри одноопорного навантаження ураженої кінцівки проявлялись змінами, аналогічними таким у хворих основної групи, однак вони були менше виражені. Привертає увагу збільшення загального опорного часу здорової кінцівки на 79,7 % відносно норми і на 39,1 % - відносно опорного часу хворої кінцівки.

Вертикальна складова характеризувалась зниженням силових характеристик переднього поштовху на (7,4 %) та завищення силових характеристик заднього поштовху на (6,1 %) На ділянці міжпоштовхового періоду в одноопорну фазу кроку з'являються декілька додаткових (локальних) мінімумів, при цьому головний (глобальний) мінімум зміщено в бік переднього поштовху - це свідчить про зниження швидкості ходьби та нестабільність під час опори. Силові характеристики міжпоштовхового періоду завищені на 16,2 %. Імпульс сили збільшений відносно норми симетрично з обох боків в середньому на 8,1 %. Імпульс сили, як своєрідний інтегральний показник енергоємності ходьби, був збільшений на 4,5 % від умовної норми на більш ураженій кінцівці та 13,5 % - на протилежній.

Поперечна складова характеризувалась збільшенням загального часу опори та зміщеннями співвідношень внутрішньоопорного періоду відносно норми: час опори переднього поштовху зменшено на 24,7%, міжпоштовхового періоду на 77,9 %, а період заднього поштовху збільшується на 80,9 %.

У хворих контрольної групи простежується тенденція до перерозподілу внутрішньоопорного часу поперечної складової, аналогічна таким у хворих основної групи, але, як і при аналізі вертикальної складової, часові параметри на стороні здорової кінцівки мають більші значення. Динамограма поперечної складової ОР хворих на СМСН, на відміну від графіка плавної двогорбої кривої в нормі має спотворений вигляд.

Аналіз графіка силових характеристик поперечної складової у хворих на СМСН виявив завищені у 3,8 рази відносно норми амплітудні параметри заднього поштовху та у 3,5 рази - міжпоштовхового періоду, зате сила переднього поштовху нижче норми у 2,6 рази. Крива графіку не має вигляду плавної кривої - він складається із додаткових мінімумів та зубців, з'являються зворотні зубці, що свідчить про порушення балансу тіла у фронтальній площині - хворий не використовує для сповільнення руху переносної ноги перед постановкою на опору скорочення м'язів, він гальмує вже поставленою на опору стопою. Такі характеристики поперечної складової характеризують виражену бічну неусталеність при ходьбі цих хворих. Імпульс сили поперечної складової збільшений на 102,0 % від умовної норми.

У хворих основної групи динамограма поперечної складової була значно спотворена за рахунок додаткових зубців. Їх наявність була обумовлена коливаннями тіла у фронтальній площині. Достатньо характерною ознакою поперечної складової виявилось збільшення амплітуди зубця, який передував основній кривій, іноді до 10 - 12 % ваги тіла. В нормі він також присутній, однак його амплітуда мінімальна, і не перевищує 1 - 1,5 % ваги тіла. Негативні зубці на початку поперечної складової співпадають у часі із заднім поштовхом опорної ноги при співставленні кривих поперечної складової одноопорного навантаження обох кінцівок. Їх виникнення відображає інерційний рух всього тіла в бік опорної ноги.

Силові характеристики поперечної складової ОР ураженої стопи хворих контрольної групи аналогічні порушенням, що характерні для хворих на СМСН, але існує несиметричне навантаження між кінцівками. Графік динамограми поперечної складової здорової кінцівки зберігає форму двогорбої кривої і має збільшені показники відносно хворої та від норми, тобто вона бере на себе більшу опору.

Для відслідковування динаміки змін динамограм ходьби в процесі лікування та кількісного порівняльного аналізу нами запропонований коефіцієнт пропульсії (А.П.Лябах, О.А.Турчин):

Кпроп. = 100 %,

де Кпроп. - коефіцієнт пропульсії,

Іх - імпульс сили складової Х,

Іу - імпульс сили складової Y.

Значення цього коефіцієнту в нормі були вивчені у 10 здорових осіб (2стоп), вони склали від 6,6 до 11,5. Корегування деформації та відповідна нормалізація геометрії стопи призводила до зменшення цього коефіцієнту.

Вплив оперативної корекції на динаміку силових показників м'язів гомілки. Обстежено 18 пацієнтів із СМСН (7 чоловіків та 11 жінок) до та після оперативної корекції порожнистої стопи. Для аналізу відібрано результати дослідження 32 оперованих нижніх кінцівок.

Оперативні втручання були представлені трисуглобовим артродезом (27 стоп), V-подібною резекцією у поєднанні із деваризуючою остеотомією п'яткової кістки (5 стоп).

У всіх досліджених виявлено зниження майже на 15 % силових показників згиначів та на 25,1 % розгиначів більше деформованої стопи у порівнянні із менш деформованою. Після ортопедичної корекції силові характеристики згиначів та розгиначів стопи збільшились. Відмічений достовірно більший приріст моменту сили після корекції більш деформованої стопи.

Вивчення проекційної довжини переднього та заднього відділів стопи до та після корегувальних резекцій показало збільшення плеча сили для m.triceps surae.

В середньому проекційна довжина плеча сили для m.triceps surae збільшувалась в 1,2 рази (1,20 ± 0,01; у = 0,06), і, якщо взяти до уваги, що сила м'яза не мінялась, то момент сили (М) збільшувався за такої умови також в середньому в 1,2 рази.

Ретроспективний аналіз помилок та ускладнень в діагностиці та ортопедичному лікуванні хворих на СМСН.

З вірно встановленим діагнозом СМСН до клініки інституту було госпіталізовано 9 пацієнтів (10, 1%). На попередніх етапах обстеження та лікування рентгенологічне обстеження не проведене у 74 пацієнтів (83 %), електроміографічне - у 80 пацієнтів (92 %). У випадках проведеного рентгенобстеження, воно було неадекватним (відсутність навантажувальних та функціональних рентгенограм), у пацієнтів з діагнозом “мієлодисплазія” рентгенологічного дослідження попереково-крижового відділу хребта не було проведено. Електроміографічне дослідження було проведене лише у 9 пацієнтів (10 %), однак у жодному з випадків в наявній медичній документації згадок про дослідження вібраційної чутливості не було.

Лікування, що проводили, відображало логіку діагностичних помилок: при встановленому діагнозі істиної клишоногості або на грунті “мієлодисплазії” практикували операцію Зацепіна (28 пацієнтів); спастичного параліча - ахілотомію, операцію Страйєра (5 пацієнтів); в двох випадках проведений артродез гомілковостопного суглоба (у одного з пацієнтів анкілозу не досягнуто); у двох пацієнтів застосували апарат Ілізарова (для закритої корекції та для фіксації після трисуглобової резекції). В жодному з оперованих випадків позитивного результату досягнуто не було, а в деяких неадекватне втручання спричинило погіршення.

Оперативна корекція деформацій стопи у хворих на СМСН.

На обох стопах оперовано 40 пацієнтів. Всього виконано 137 оперативних втручань на скелеті стопи.

На підставі розподілу в ході аналізу клінічного матеріалу за формами порожнистої деформації стопи запропоновано алгоритм лікування в залежності від структури деформації (рис. 2).

Основним тактичним принципом хірургічної корекції вважали пріорітет стабілізуючих операцій. Метою лікування порожнистої стопи була корекція деформації, нормалізація балансу тіла у фронтальній площині, відновлення рухів у гомілковостопному суглобі у функціональному секторі. Тактика хірургічного лікування не залежала від форми СМСН. Однак, при прогнозуванні раннього рецидиву деформації при швидкопрогресуючих формах, перевагу віддавали триартикулярному артродезу. При потребі скелетні резекції доповнювали міотендотранспозицією функціонуючих м'язів.Транспозиція m.tibialis posterior на дорсальну поверхню стопи (5 хворих, 8 стоп). В контексті лікування хворих із СМСН є найефективнішим способом забезпечення активного розгинання стопи. Корекцію кігтеподібної деформації пальців виконували за допомогою операції Jones.

Результати оперативної корекції порожнистої стопи в обох групах, які порівнювали оцінювали за шкалою H. Kitaoka. В обох групах прослідковувалась позитивна динаміка: середня сума балів основної групи після оперативного лікування збільшилась на 65 балів, в контрольній групі - на 26 балів, що істотно нижче ніж в основній. Отже, лікування порожнистої деформації стопи у хворих на СМСН із застосуванням запропонованого алгоритму забезпечувало більш сприятливий функціональний результат.

В основній групі досягнуто корекції деформації у повній відповідності із доопераційними розрахунками, в усіх випадках рентгенологічно підтверджене кісткове зрощення сталось в строки 4 - 4,2 тижні. Навантаження оперованої кінцівки без фіксуючих пов'язок та додаткової опори було можливим через 8 - 9 тижнів після операції. В контрольній групі зрощення резектованих кісток тривало від 8 до 12 тижнів, що збільшувало також і загальну тривалість лікування.

ВИСНОВКИ

1. Диференційований підхід до вибору методу лікування повинен ґрунтуватись на стандартизованому клініко-рентгенологічному обстеженні, яке є основою діагностично-лікувального алгоритму. Біомеханічне дослідження (опорні реакції, динамометрія) об'єктивізує динаміку статико-динамічних характеристик в процесі спостереження та лікування, а електронейроміографічне дослідження має провідне значення в ранній діагностиці та моніторингу хворих на СМСН.

2. Оперативна корекція деформованої стопи у хворих на СМСН покращує силові характеристики згиначів та розгиначів стопи відповідно на 30,9 - 52 % та 39,4 - 77 %, що проявляється збільшенням моменту сили заднього відділу стопи через збільшення плеча сили для триголового м'яза литки у 1,2 рази і обумовлене оптимізацією геометрії стопи та зменшенням ступенів свободи в межах самої стопи.

3. Ходьба хворих на СМСН характеризується зниженням темпу, підвищенням енергоємності, значною медіо-латеральною нестійкістю, спотворенням кривих опорних реакцій та відсутністю типових механізмів компенсації, властивих іншим набутим деформаціям. Медіо-латеральна нестійкість позначається на поперечній складовій опорних реакцій, зміни котрої проявляються її деформуванням, появою додаткових зубців, збільшенням імпульсу сили та часу одноопорного навантаження. Однотипність змін поперечної складової у хворих із порожнистою стопою на грунті СМСН та іншої етіології свідчить про провідну роль змін у геометрії стопи в ґенезі статико-динамічних розладів ходьби у хворих на СМСН, а симетричність деформацій стопи визначає відсутність типових механізмів компенсації, характерних для хворих з однобічними деформаціями.

4. Ретроспективний аналіз помилок та ускладнень ортопедичного лікування хворих на СМСН показав недоцільність застосування операцій на м'язах гомілки та стопи (подовження, транспозиція, плантарна апоневротомія) в якості самостійних оперативних методик. Застосування міотендотранспозицій можливе лише у поєднанні із адекватно корегованою скелетною деформацією.

5. На основі клініко-рентгенологічних, електронейроміографічних та біомеханічних показників розроблений діагностично-лікувальний алгоритм, який забезпечує диференційований підхід до вибору тактики лікування та запобігає розвитку ряду ускладнень.

6. Порівняльний аналіз отриманих результатів лікування хворих основної та контрольної груп довели високу ефективність запропонованого діагностично-лікувального алгоритму. Приріст функції стопи склав 80, 3 % в основній групі, проти 63, 4 % - в контрольній.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для виявлення початкових форм та встановлення діагнозу спадкової моторно-сенсорної нейропатії необхідно дотримуватись стандартизованої методики клініко-рентгенологічного дослідження. Обовґязковим є дослідження не тільки чутливості та сухожильних рефлексів, а й вібраційної чутливості. Зниження або її відсутність випереджають електронейроміографічні зміни. Для остаточного встановлення діагнозу та моніторингу хворих на СМСН необхідно виконувати електронейроміографічне дослідження, яке є „золотим” стандартом.

Для візуалізації структури деформації слід проводити рентгенологічне дослідження в навантаженні, що дозволяє уникнути проекційних похибок, які суттєво впливають на доопераційні розрахунки. Вибір тактики хірургічного лікування повинен ґрунтуватись на діагностично-лікувальному алгоритмі в залежності від форми порожнистої стопи. При компенсованій порожнистій деформації стопи при відсутності рухових порушень для профілактики прогресування деформації слід застосовувати індивідуальні ортопедичні устілки, консервативне та санаторно-курортне лікування. Електронейроміографічний контроль потрібно проводити не менше 1 разу на 6 місяців. Для корекції некомпенсованої порожнистої стопи з гнучким положення заднього відділу стопи слід застосовувати позасуглобові остеотомії (V-под. резекція, остеотомія пґяткової кістки за Dwyer). У випадках ригідних деформацій, виражених ознаках рухових порушень та швидкопрогресуючих формах СМСН, необхідно виконувати триартикулярний артродез. При потребі всі скелетні резекції можуть доповнюватись міотендотранспозиціями функціонуючих мґязів.

Розроблений діагностично-лікувальний алгоритм щодо хворих з порожнистою стопою на грунті СМСН дозволяє обґрунтовано та диференційовано підходити до вибору тактики хірургічного лікування, що максимально спрямована на корекцію деформації нормалізація балансу тіла у фронтальній площині, відновлення рухів у гомілковостопному суглобі у функціональному секторі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лябах А. П. Трисуглобовий артродез у лікуванні деформацій стопи у хворих на спадкові моторно-сенсорні нейропатії/ Міхневич О. Е., Турчин О. А., Лазаренко Г. М.//Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2006. - № 3. - С.60-64.

Автор провів аналіз первинного матеріалу та оцінку віддалених результатів.

2. Лябах А. П. Оцінка медіо-латеральної нестійкості у хворих на спадкові моторно-сенсорні нейропатії за даними опорних реакцій/ Лазарєв І. А., Драч Л. О., Турчин О. А.// Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2007. - № 1. - С.21-26.

Автор провів аналіз сучасної літератури, обробку первинного матеріалу та його оцінку.

3. Лябах А. П. Механогенез та клінічна інтерпретація варусної девіації заднього відділу стопи при порожнистій деформації у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію / Міхневич О. Е., Турчин О. А. // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2008. - № 1. - С.27-31.

Автором проаналізована сучасна література та проведено обробку первинного матеріалу.

4. Лябах А. П. Вплив корекції деформованої стопи на силові показники м'язів гомілки у хворих на спадкову мотрно-сенсорну нейропатію/Турчин О. А., Лазарєв І. А., Драч Л. О.// Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2008. - № 2. - С.52-55.

Автором виконано детальний огляд літературних джерел та проведена оцінка віддалених результатів лікування.

5. Турчин О. А. Механогенез переднього еквінусу при порожнистій стопі на грунті спадкової моторно-сенсорної нейропатії / Турчин О. А.// Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2009. - № 1. - С.48-51.

Автор виконував біомеханічне обстеження, аналізував первинний матеріал та провів його статистичну обробку.

6. Лябах А. П. V-образная резекция как новый способ коррекции переднего эквинуса/ Лябах А. П., Турчин Е. А.// Материалы 3-й Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - Москва. -2006.- С. 44.

Автором виконано детальний огляд літературних джерел з кісткових резекцій переднього відділу стопи.

7. Лябах А.П. Хирургическая коррекция деформаций стопы у больных с наследственными моторно-сенсорными нейропатиями/ Лябах А.П.,Турчин Е.А.// Материалы 3-й научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства „Современные проблемы травматологии и ортопеди”. - Москва. - 2007.- С. 58.

Автором виконано огляд літератури та систематизовано дані клінічних спостережень.

8. Турчин Е. А. Ортопедическая коррекция нарушений ходьбы у больных с наследственными полинейропатиями/ Турчин Е. А.// Материалы 61-й Международной научной конференции студентов и молодых учених БГМУ. - Минск. - 2007.

Автор особисто проводив аналіз первинного матеріалу, приймав безпосередню участь в оперативному лікування хворих на СМСН.

9. Міхневич О. Е. Трисуглобовий артродез у лікуванні деформацій стопи у хворих на спадкові моторно-сенсорні нейропатії /Міхневич О. Е.Турчин О. А.// Матеріали науково-практичної конференції до 75-річчя М. І. Хвисюка. - Харків. - 2009. - С. 201-202.

Автор провів аналіз первинного матеріалу та його обробку, приймав участь в оперативному лікуванні хворих на СМСН, оцінював віддалені результати лікування.

10. Лябах А. П. Діагностика спадкових моторно-сенсорних нейропатій / Лябах А. П., Міхневич О. Е., Гайко О. Г.,Турчин О. А.// Методичні рекомендації. - 2009. - 19 с.

Автором виконано статистичну обробку первинного матеріалу, оцінено віддалені результати, сформулювані висновки.

11. Міхневич О. Е. Помилки та ускладнення при лікуванні хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію/ Міхневич О. Е., Турчин О. А.// Матеріали ІІІ міжнародної українсько-польської конференції „Помилки та ускладнення в ортопедії та травматології”. - Яремча. - 2009. - С. 124 - 128. Автором проаналізовано дані сучасної літератури, проведено обробку первинного матеріалу та його оцінка.

12. Лябах А. П. Лікарське призначення, проектування та виготовлення індивідуальних ортопедичних устілок / Лябах А. П., Міхневич О. Е., Якімов Д. Ю., Міхневич В. О., Лябах О. А.// Методичні рекомендації. - 2005. - 18 с.

Автор виконав аналіз та статистичну обробку клінічних спостережень та приймав безпосередню участь у виготовленні устілок.

АНОТАЦІЯ

Турчин О. А. Оперативна корекція деформацій стопи у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, Київ, 2009.

У дисертації представлено аналіз комплексного клініко-рентгенологічного, біомеханічного, електронейроміографічного досліджень та хірургічного лікування 89 пацієнтів з порожнистою деформацією стопи у хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію.

За допомогою біомеханічного дослідження механогенезу переднього еквінусу встановлено, що вершина деформації розташовується на рівні човноподібно-клиноподібного суглоба, деформація є фіксованою та при цьому зберігається рухливість у поперечному суглобі заплесна. Доведено, що передній еквінус та кігтеподібна деформація пальців спричинені дією пари антагоністів: довгих розгиначів та згиначів пальців. Корекція деформації призводить до збільшення плеча сили для триголового м'яза литки, що співпадало із збільшенням силових показників - в 1, 2 рази.

Ходьба хворих на СМСН проявляється зниженням темпу та підвищенням енергоємності, значною бічною нестійкістю, появою додаткових зубців, зміщенням від ізолінії, збільшенням імпульсу сили та часу одноопорного навантаження.

На підставі розподілу порожнистої стопи на її форми розроблено та клінічно апробовано діагностично-лікувальний алгоритм. Обґрунтована тактика хірургічного лікування хворих на спадкову моторно-сенсорну нейропатію, спрямована на корекцію деформації, нормалізацію балансу тіла у фронтальній площині та відновлення рухів у гомілковостопному суглобі. Результати оперативного лікування, оцінені за шкалою H. Kitaoka, склали 80, 3 %, що доводить високу ефективність запропонованого алгоритму.

Ключові слова: стопа, порожниста стопа, спадкова моторно-сенсорна нейропатія, біомеханіка, хірургічне лікування.

Турчин Е. А. Оперативная коррекция деформаций стопы у больных с наследственной моторно-сенсорной нейропатией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - ГУ “Институт травматологии и ортопедии АМН Украины”, Киев, 2009.

В диссертации представлен анализ комплексного клинико-рентгенологического, биомеханического, электонейромиографического исследований и хирургического лечения 89 пациентов с полой деформацией стопы у больных с наследственной моторно-сенсорной нейропатией.

С помощью биомеханического обследования механогенеза переднего эквинуса установлено, что вершина деформации находится на уровне ладьевидно-клиновидного сустава, деформация фиксированная и сохраняется подвижность в поперечном суставе предплюсны. Доказано, что передний эквинус и когтеобразная деформация пальцев возникают в результате действия пары антагонистов: длинных разгибателей и сгибателей пальцев. Коррекция деформации приводит к увеличению плеча силы для трехглавой мышцы голени, что совпало с увеличением силовых показателей - 1, 2 раза.

Ходьба больных с НМСН проявляется значительным извращением кривых ОР, снижением темпа и увеличением энергоемкости, значительной боковой неустойчивостью, которая отмечается на поперечной составляющей ОР, изменения которой проявляются ее деформированием, появлением дополнительных зубцов, смещением от изолинии, увеличением импульса силы и времени одноопорной нагрузки.

Разработан и клинически апробирован диагностически-лечебный алгоритм, который учитывает рентгенологическую структуру полой деформации, характер электронейромиографических и биомеханических изменений. Консервативное лечение неэффективно, ему подлежит компенсированная полая деформация без двигательных нарушений. Показанием к оперативному лечению была компенсированная полая стопа с выраженым мышечным дисбалансом и декомпенсированная полая деформация стопы. При выборе метода оперативного лечения руководствовались алгоритмом. Основным тактическим принципом хирургической коррекции полой деформации считали приоритет стабилизирующих операций. Целью лечения была коррекция деформации, нормализация баланса тела во фронтальной плоскости, восстановление движений в голеностопном суставе. Тактика хирургического лечения не зависела от формы НМСН. Но для прогнозирования раннего рецидива деформации при быстропрогрессирующих формах преимущество отдавали трехартикулярному артродезу. В случаях выраженного флексионного положення 1-й плюсневой кости выполняли артродез 1-го тарзометатарзального сустава или екстензионную остеотомию основы 1-й плюсневой кости. Пренебрежение этим является причиной гипокоррекции деформации.

При необходимости скелетные реконструкции дополняли миотендотранспозициями функционирующих мышц. Для устранения когтеобразной деформации пальцев использовали операцию Jones.

Сравнительный анализ результатов лечения проводили в основной и контрольной группах в сроки от 1 до 10 лет. Функциональный результат стопы до и после коррекции, который оценивали по клинической шкале оценки функции стопы и голеностопного сустава американской ассоциации хирургии стопы AOFAS составил 80,3 %, что доказывает высокую эффективность предложенного алгоритма.

Ключевые слова: стопа, полая стопа, наследственная моторно-сенсорная нейропатия, биомеханика,хирургическое лечение..

Turchin O. A. Operative correction of foot deformities of the patients with hereditary motor-sensory neuropathy. - Manuscript.

The thesis is presented for a Candidate's degree of medical sciences on speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedics. SI “Institute of traumatology and orthopedy of AMS of Ukraine”, Kiev, 2009.

The analysis of complex clinical and roentgenological, biomechanics, electromiographyc investigations were presented in the thesis including treatment of 89 patients (172 feet) with cavus foot of hereditary motor-sensory neuropathy.

The structure of the anterior equines in 13 patients (24 feet) has been studied. The leading role of the pair antagonists - long flexors and extensors of the first and II-V toes in mechanogenesis of the anterior equines has been shown.

Research of biomechanics showed that after surgical correction have been improved the power characteristics of long flexors and extensors of the foot, which were caused by increasing of arm lever of m. triceps surae, which was coincided with increasing the power characteristics in 1,2.

Walking patients with GMSN manifested a significant distortion of the PR curves, slowing down and increasing energy efficiency, a significant lateral instability, which is observed in the transverse component of the PR, the changes which are manifested its deformation, the appearance of additional teeth, displacement of contours, an increase in pulse magnitude and time of single support the load.

Developed and clinically tested diagnostic-therapeutic algorithm that takes into account the radiological hollow structure deformation, character electroneuromiographic and biomechanical changes. Results of surgical treatment, evaluated for the AOFAS, was 80, 3%, which proves the high efficiency of the algorithm.

Key words: foot, cavus foot, hereditary motor and sensor neuropathy, surgical treatment.).

Размещено на Allbest.ru

...