Патогенетичне обґрунтування корекції метаболічних порушень при гіпоксично-ішемічній енцефалопатії у ранньому неонатальному періоді

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Патогенетичне обґрунтування корекції метаболічних порушень при гіпоксично-ішемічній енцефалопатії у ранньому неонатальному періоді

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (ГІЕ) - одна з важливих проблем сучасної неонатології та педіатрії. Частота ГІЕ коливається від 1,6-6,0 до 144,3 ‰. Близько 15-20% новонароджених гинуть протягом неонатального періоду та 25% мають стійкий неврологічний дефіцит. В Україні у структурі причин захворюваності новонароджених дітей ГІЕ посідає перше місце, третє місце - в їх смертності та призводить до різного ступеня інвалідності у 35,0-40,0% дітей (Wu

Y.W. et al., 2004; Шунько Є. Є., 2005; Kruszewski S.P. et al., 2005).

Увага сучасних вчених спрямована на ретельне вивчення патогенезу, ранню діагностику ГІЕ та її наслідки для подальшого розвитку дитини. (McLean C. et al., 2004; Nelson K.B. et al., 2004). Сьогодні не визначено абсолютних критеріїв ризику формування ГІЕ. Досягнуті певні успіхи в її лікуванні завдяки проведенню адекватної інфузійної терапії, корекції газового складу, кислотно-основного стану крові, метаболічних порушень (Кривопустов С.П., 1999; Барашнев Ю.И., 2001). Досі у рандомізованих дослідженнях не показаний нейропротекторний ефект гіпервентиляції, кортикостероїдів й осмотичних засобів для лікування набряку мозку (Volpe J.J., 2001; Володин Н.Н. и соавт., 2001; Toennessen M. et al., 2006). Дослідження у цій галузі сфокусовані на блокаторах кальцієвих каналів, антагоністах нейроактивних амінокислот й інгібіторах вільних радикалів як потенційних нейропротекторних агентах. До останніх належать алопуринол - інгібітор ксантиноксидази, хелати заліза - інгібітори продукції гідроксильних радикалів, сульфат магнію - інгібітор ліпідної пероксидації, індометацин - інгібітор циклооксигенази (Аряєв М.Л., Капліна Л. Є., 1997; Penrice J. et al., 1997; Van Bel F., Shadid M., Moison R.M. et al., 1998; Avery G.B., 1999; Tasker R.C., 2006). Вивчення нейропротекторної дії індометацину, що показана в експериментальних дослідженнях на тваринах (Pourcyrous M., Busija D.W., Shibata М. et al., 1999; Becharry K.D., Fortson W., Modanlou H.D., 2006), дозволить використовувати його як метаболічно-активний препарат при ГІЕ у новонароджених.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація виконана у рамках науково-дослідної роботи кафедри педіатрії №1 Одеського державного медичного університету «Ведення дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, та з ВІЛ-інфекцією» (№ державної реєстрації 0103U005841).

Мета дослідження. Покращити результати комплексного лікування ГІЕ у новонароджених дітей на підставі корекції анаеробного гліколізу та ліпідної пероксидації з використанням метаболічних нейропротекторів.

Завдання дослідження:

1. Визначити вплив перинатальних факторів ризику у формуванні ГІЕ в новонароджених.

2. Вивчити сучасні особливості клінічного перебігу ГІЕ у новонароджених.

3. Вивчити стан анаеробного гліколізу антиоксидантної системи та перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) у новонароджених із ГІЕ.

4. Оцінити ефективність використання індометацину в комплексній терапії ГІЕ у новонароджених.

Об'єкт дослідження - гіпоксично-ішемічна енцефалопатія новонароджених.

Предмет дослідження - перинатальні фактори ризику, перебіг ГІЕ, лікування.

Методи дослідження: загальні клінічні, біохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше здійснена кількісна оцінка факторів перинатального ризику та виявлений відносний ризик формування ГІЕ в новонароджених, доведена наявність метаболічних розладів у системі анаеробного гліколізу та ПОЛ і порушення стану фізіологічного антиоксидантного захисту. Вперше доведена схильність новонароджених із ГІЕ до гіпотермії та можливість її неінвазивного тривалого моніторингу датчиком Thermo Spot. Вперше показана ефективність індометацину в комплексній терапії ГІЕ у новонароджених як нейропротектора метаболічної спрямованості дії.

Практичне значення отриманих результатів дослідження полягає в удосконаленні критеріїв діагностики та уточненні перинатальних факторів, які сприяють розвитку ГІЕ. Включення індометацину до комплексної терапії ГІЕ скорочує терміни й обсяг терапії, зменшує клінічні прояви ушкодження мозку, запобігає формуванню необоротних змін у ЦНС і знижує летальність новонароджених. Результати, викладені у дисертації, впроваджені в практичну діяльність і використовуються в пологовому будинку №5 м. Одеси, у пологовому відділенні ЦРЛ Комінтернівського району, Ізмаїльському міському пологовому будинку Одеської області, у відділенні реанімації новонароджених обласної дитячої клінічної лікарні м. Миколаєва. Матеріали дисертації використовуються у процесі додипломного та післядипломного навчання лікарів-неонатологів, педіатрів, обговорені на лікарських конференціях.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено оцінку перинатальних факторів ризику, температурного ланцюжка, клінічне спостереження й аналіз перебігу ГІЕ у новонароджених. Особисто проводилося узяття крові для дослідження і власноручно визначалися показники вмісту молочної кислоти (МК), піровиноградної кислоти (ПВК) у плазмі крові, рівень малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон'югатів (ДК) та перекисної резистентності еритроцитів (ПРЕ). Автором самостійно проведено статистичну обробку отриманих результатів дослідження, підготовлено і впроваджено метод лікування ГІЕ новонароджених із застосуванням індометацину. Здобувачем особисто підготовлено до друку наукові публікації та матеріали, оприлюднені на конференціях і I з'їзді неонатологів України.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації викладені й обговорені на засіданнях Одеської асоціації лікарів-педіатрів і неонатологів (2003-2007); науково-практичній конференції «Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим» (Київ, 2003); науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО ім. П.Л. Шупика «Метаболічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування» (Київ, 2005); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології» (Львів, 2006); науково-практичній конференції «Фізіологія і патологія новонароджених», присвяченій пам'яті професора С.К. Катоніної та 30-річчю кафедри неонатології НМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ, 2007);

I з'їзді неонатологів України (Одеса, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, із них 3 статті у фахових наукових журналах, тези 4 доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 157 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 195 публікацій (українською та російською мовами - 59, іноземними - 136). Робота ілюстрована 31 таблицею та 23 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 360 новонароджених дітей, 157 з яких були доношеними та 203 - недоношеними. Серед усіх новонароджених дітей 77 доношених і 139 недоношених мали ознаки ГІЕ. Контрольну групу (1-ша група) утворили 144 здорових новонароджених, 80 з яких були доношеними та 64 - недоношеними. Усі новонароджені з ГІЕ були поділені на три групи відповідно до ступеня неврологічного ушкодження: 2-га група - ГІЕ легкого ступеня; 3-тя група - ГІЕ середнього ступеня; 4-та група - ГІЕ тяжкого ступеня.

Новонароджених обстежували з використанням загальних методик, які включали збір анамнезу, загальне клінічне та неврологічне обстеження, лабораторні та інструментальні дослідження. Вміст МК і ПВК у плазмі крові визначали ензимним методом (Горячковский А.М., 1994). Стан ПОЛ оцінювали за показником МДА з допомогою методу Стальної І. Д. і Гарішвілі Т.Г. (1977), рівень ДК визначали за методом Гаврилова В.Б., Мишкорудної М. І. (1983), антиоксидантну активність - за показником ПРЕ за методом Jader F.C. (1968). Статистична інтерпретація визначених факторів перинатального ризику здійснювалася за допомогою моноваріантного аналізу з обчисленням показника відношення шансів (ВШ) і його 95% довірчого інтервалу (Подольная М.А., Кобринский Б.А., 2000). Статистичну обробку результатів проводили за програмами Statistica 5,0 та з використанням Excel.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед доношених новонароджених під спостереженням перебувало 27 дітей (35,0%) із легким ступенем ГІЕ, 25 (32,5%) дітей - із середнім ступенем і 25 (32,5%) новонароджених - із тяжким ступенем. Отже, усі групи містили при-

близно однакову кількість дітей. Серед недоношених дітей 28 (20,2%) новонароджених мали легкий ступінь, 64 (46,0%) дитини - середній ступінь і 47 (33,8%) дітей - тяжкий ступінь ГІЕ, тобто переважали діти із середньою та тяжкою ГІЕ. За масою тіла при народженні доношені новонароджені з ГІЕ розподілилися так: з масою від 3000 до 3999 г. - 53,4%; із масою, що перевищувала 4000 г., - 13,3%; дітей з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) - 33,3%. У групі недоношених дітей з масою понад 2900 г. - 3,4%; від 2500 до 2900 г. - 1,7%; від 2000 до 2499 г. - 35,0%; від 1501 до 1999 г. - 51,3%; від 1000 до 1499 г. - 8,6%. Ознаки асиметричного варіанта ЗВУР виявлено у 6,8% недоношених дітей. Серед недоношених новонароджених 28,2% дітей мали I ступінь; 49,6% - II ступінь; 22,2% дітей - III ступінь недоношеності.

У групі доношених новонароджених гостра тяжка інтранатальна асфіксія реєструвалася у 40,7% дітей з легким ступенем ГІЕ; у 44,0% дітей - із середнім ступенем і у 82,6% дітей - з тяжким ступенем. Одночасно помірна інтранатальна асфіксія виявлялася у 26,0% дітей із легким ступенем і 36,0% дітей - із середнім ступенем та у 17,4% із тяжким ступенем ГІЕ. Внутрішньоутробна гіпоксія плода зареєстрована у 33,3% новонароджених із легким ступенем та у 20,0% дітей - із середнім ступенем ГІЕ. У групі недоношених новонароджених гостра тяжка інтранатальна асфіксія виявлена у 42,9% дітей з легкою; у 46,9% дітей із середньою і у 49,9% дітей з тяжкою ГІЕ. Помірна інтранатальна асфіксія траплялася у 46,4% - з легкою; у 29,7% - із середньою і у 23,4% - з тяжкою ГІЕ. Внутрішньоутробна гіпоксія зареєстрована у 10,7% дітей - з легкою; у 23,4% - із середньою та у 29,7% - із тяжкою ГІЕ. Ускладнений перебіг ГІЕ спостерігався у 26,7% доношених і у 32,5% недоношених дітей. Летальність серед доношених дітей становила 8,4%; причиною летальних випадків була ішемічна лейкомаляція; серед недоношених новонароджених із середнім ступенем ГІЕ - 1,5%; з тяжкою ГІЕ - 8,0%; причиною летальних випадків виявилися внутрішньошлуночкові крововиливи III і IV ступенів (50,0%), перивентрикулярна лейкомаляція (18,2%), субарахноїдальний крововилив (31,8%).

Протягом спостереження з'ясовано, що у 13,3% новонароджених дітей із легким і середнім ступенем ГІЕ відзначалися ознаки гіпотермії нижче 35,5 єС під час проведення маніпуляцій за умови відсутності променистого тепла. У дітей із тяжким ступенем ГІЕ гіпотермія реєструвалася в 40,0% випадків під час проведення маніпуляцій або діагностичних досліджень та у 20,0% новонароджених під час транспортування. Виявлений високий прямий кореляційний зв'язок між ступенем тяжкості ГІЕ і частотою виникнення гіпотермії, коефіцієнт асоціації ф = 0,904.

Моноваріантний аналіз перинатальних факторів показав, що найбільший ризик притаманний: відсутності обстеження (ВШ = 9,53; 95% ДІ 4,54 ч 9,67), палінню тютюну (ВШ = 4,32; 95% ДІ 2,47 ч 5,27), наявності ГРВІ (ВШ = 3,70; 95% ДІ 2,08 ч 7,29) протягом вагітності, загрозі переривання вагітності (ВШ = 20,43; 95% ДІ 7,44 ч 52,85), пре еклампсії (ВШ = 6,17; 95% ДІ 2,85 ч 11,90), багатоводдю та хронічній гіпоксії плода (ВШ = 4,95; 95% ДІ 2,53 ч 8,27 і ВШ = 5,04; 95% ДІ 3,28 ч 11,87 відповідно), наявності в анамнезі абортів (ВШ = 5,58; 95% ДІ 3,05 ч 7,03), гострій інтранатальній асфіксії (ВШ = 62,27; 95% ДІ 22,1 ч 157,0), тривалому безводному періоду (ВШ = 13,89; 95% ДІ 6,13 ч 14,84), відшаруванню плаценти (ВШ = 12,12; 95% ДІ 5,50 ч 12,70), пологам за допомогою кесаревого розтину (ВШ = 5,28; 95% ДІ 2,17 ч 12,18), двійні (ВШ = 4,27; 95% ДІ 2,40 ч 5,95), сідничному передлежанню (ВШ = 1,87; 95% ДІ 1,05 ч 3,08); великим розмірам плода (ВШ = 1,69; 95% ДІ 1,06 ч 2,44).

Клінічному стану новонароджених з ГІЕ відповідали біохімічні зрушення у процесах анаеробного гліколізу, ПОЛ й антиоксидантного захисту, що корелювали зі ступенем тяжкості ГІЕ (табл. 1). Виявлено сильний прямий кореляційний зв'язок між ступенем тяжкості ГІЕ та рівнем концентрації МК (r = 1,0; p < 0,01), ПВК (r = 1,0; p < 0,01), МДА (r = 0,989; p < 0,01), ДК (r = 0,991; p < 0,01), ПРЕ (r = 0,969; p < 0,01) як у першу добу, так і на шосту добу життя: МК (r = 0,955; p < 0,01), ПВК (r = 0,956; p < 0,01), МДА (r = 0,959; p < 0,01), ДК (r = 0,968; p < 0,01), ПРЕ (r = 0,960; p < 0,01) у доношених новонароджених. У недоношених дітей визначено сильний прямий кореляційний зв'язок між ступенем тяжкості ГІЕ та рівнем концентрації МК (r = 0,958; p < 0,01), ПВК (r = 0,958; p < 0,01), МДА (r = 0,960; p < 0,01), ДК (r = 0,959; p < 0,01), ПРЕ (r = 1,0; p < 0,01) у крові у першу добу життя. На шостий день життя зареєстровано сильний прямий кореляційний зв'язок між ступенем тяжкості ГІЕ та вмістом МК (r = 0,955; p < 0,01), ПВК (r = 0,956; p < 0,01), МДА (r = 0,959; p < 0,01), ДК (r = 0,968; p < 0,01) у крові та помірний прямий кореляційний зв'язок між ступенем тяжкості ГІЕ і показником ПРЕ (r = 0,610; p < 0,01).

Зіставляючи коефіцієнти кореляції між показниками анаеробного гліколізу та ПОЛ у доношених новонароджених, встановили велику пряму кореляційну залежність між показниками вмісту МК і МДА (ш = 0,949; ш = 0,992; p < 0,01), МК і ДК (ш = 0,932; ш = 0,855; p < 0,01), МК та ПРЕ (ш = 0,951; ш = 0,942; p < 0,01), ПВК і МДА (ш = 0,943; ш = 0,941; p < 0,01), ПВК та ДК (ш = 0,929; ш = 0,884; p < 0,01), ПВК і ПРЕ (ш = 0,973; ш = 0,933; p < 0,01) як у першу, так і на шосту добу життя відповідно. Порівнюючи коефіцієнти кореляції між показниками анаеробного гліколізу та ПОЛ у недоношених новонароджених, встановили сильну пряму кореляційну залежність між показниками МК і МДА (ш = 0,857; ш = 0,806; p < 0,01), МК і ДК (ш = 0,829; ш = 0,815; p < 0,01), МК і ПРЕ (ш = 0,777; ш = 0,798; p < 0,01), ПВК і МДА (ш = 0,867; ш = 0,844; p < 0,01), ПВК та ДК (ш = 0,849; ш = 0,836; p < 0,01), ПВК і ПРЕ (ш = 0,816; ш = 0,841; p < 0,01) як у першу, так і на шосту добу життя. Таким чином, у новонароджених дітей із ГІЕ підсилення процесів анаеробного гліколізу супроводжується підвищенням процесів ПОЛ.

Лікування новонароджених із ГІЕ було комплексним з урахуванням індивідуальних особливостей. Терапія включала створення оптимального температурного, охоронного режиму, раціонального вигодовування, оксигенотерапію, корекцію гомеостазу, метаболічних порушень і, за показаннями, призначення антиконвульсантів і дегідратаційних препаратів. У комплексній терапії основної групи дітей з ГІЕ застосовували індометацин у дозі 0,1 мг/кг щодня один раз на добу, після їди, протягом 6 днів, починаючи з дня народження. Діти контрольної групи отримували звичайну терапію.

У доношених і недоношених дітей основної групи на фоні комплексної терапії із застосуванням індометацину спостерігалося вірогідне скорочення терміну реєстрації патологічних симптомів. Покращання клінічного стану супроводжувалося зменшенням метаболічних розладів (рис. 1).

У доношених новонароджених із легким ступенем ГІЕ під впливом комплексної терапії з використанням індометацину відбувалося зниження вмісту МК у крові з (2,56 ± 0,09) до (0,97 ± 0,07) ммоль/л (р < 0,001), яке досягало рівня здорових доношених дітей (0,93 ± 0,07) ммоль/л на шосту добу життя (р > 0,05); одночасно спостерігалося зниження концентрації ПВК з (0,061 ± 0,001) до (0,008 ± 0,002) ммоль/л (р < 0,001), що не відрізнялося від показника у здорових доношених дітей (0,006 ± 0,002) ммоль/л (р > 0,05) на шосту добу життя; зменшення вмісту МДА у крові з (2,04 ± 0,04) до (0,96 ± 0,04) ммоль/л (р < 0,001) не відрізнялося від показника у здорових доношених дітей на шосту добу життя (0,99 ± 0,06) ммоль/л (р > 0,05). Паралельно відбувалося зниження концентрації ДК з (0,23 ± 0,02) до (0,11 ± 0,01) опт. од. (р < 0,001), що досягало показника у здорових доношених новонароджених, зменшення показника ПРЕ з (11,3 ± 0,3) до (5,4 ± 0,3)%, який статистично не відрізнявся від показника у здорових доношених новонароджених наприкінці раннього неонатального періоду - (5,4 ± 0,5)% (p > 0,05).

У новонароджених із середнім ступенем ГІЕ концентрація МК у крові знизилася з (4,29 ± 0,06) до (1,75 ± 0,07) ммоль/л (р < 0,001) і відрізнялася від показника у дітей з легким ступенем ГІЕ (0,97 ± 0,07) ммоль/л

(р < 0,001), рівень ПВК зменшився з (0,076 ± 0,001) до (0,021 ± 0,001) ммоль/л (р < 0,001) і був вірогідно відмінним від показника у дітей з легким ступенем ГІЕ (0,008 ± 0,002) ммоль/л (р < 0,001); вміст МДА у крові зменшився з (3,42 ± 0,08) до (1,21 ± 0,05) ммоль/л (р < 0,001) і досяг рівня, притаманного здоровим доношеним дітям у першу добу життя - (1,26 ± 0,05) ммоль/л (p > 0,05), але був відмінним від рівня МДА у здорових доношених дітей на шосту добу життя - (0,99 ± 0,03) ммоль/л (р < 0,02). Вміст ДК у крові зменшувався з (0,41 ± 0,02) до (0,18 ± 0,01) опт. од. (р < 0,001), але не досягав рівня у здорових дітей як на першу (0,11 ± 0,02) опт. од., так і на шосту добу життя - (0,12 ± 0,02) опт. од. (р < 0,001) і був статистично вищим, ніж показник у дітей основної групи з легким ступенем - (0,11 ± 0,02) опт. од. (р < 0,01), але статистично нижчим, ніж показник у контрольній групі наприкінці терміну терапії - (0,31 ± 0,02) опт. од. (р < 0,01). Спостерігалося вірогідне зниження відсотка гемолізу еритроцитів, за даними показника ПРЕ, з (15,1 ± 0,1) до (11,1 ± 0,1)% (p < 0,001), однак він залишався високим і мав вірогідну відмінність порівняно з показниками ПРЕ у доношених дітей основної групи з легкою ГІЕ на шостий день життя - (5,4 ± 0,3)% (р < 0,001), проте нижчим, ніж показник ПРЕ у доношених дітей контрольної групи з легким ступенем ГІЕ на шостий день - (14,0 ± 0,2)% (р < 0,001). У доношених дітей з тяжкою ГІЕ рівень МК зменшився з (5,29 ± 0,06) до (2,96 ± 0,05) ммоль/л (р < 0,001), але був вірогідно відмінним від показника у доношених дітей з середнім ступенем ГІЕ (1,75 ± 0,07) ммоль/л (р < 0,001). Вміст ПВК у крові знизився з (0,103 ± 0,003) до (0,042 ± 0,001) ммоль/л (р < 0,001) і був вірогідно відмінним від показника у дітей із середнім ступенем ГІЕ - (0,021 ± 0,001) ммоль/л (р < 0,001).

Одночасно відбувалося зниження рівня МДА у крові з (5,20 ± 0,06) до (1,21 ± 0,04) ммоль/л, тобто його значення досягало показника у здорових доношених новонароджених у першу добу життя, але було відмінним від показника здорових дітей на шостий день життя (р < 0,02). Відзначалося зниження концентрації ДК з (0,80 ± 0,03) до (0,30 ± 0,01) опт. од. порівняно з контрольною групою, де цей показник залишався високим і дорівнював (1,28 ± 0,09) опт. од. наприкінці терміну терапії. Однак нормалізації концентрації ДК у крові не відбувалося і вона залишалася вищою, ніж у дітей основної групи із середнім ступенем ГІЕ наприкінці терміну терапії - (0,18 ± 0,01) опт. од. (р < 0,01). Відбувалося зменшення показника ПРЕ з (21,7 ± 0,3) до (15,0 ± 0,2)% (р < 0,001), але він був вищим, ніж у дітей основної групи з середнім ступенем ГІЕ наприкінці терміну терапії - (11,1 ± 0,1)% (р < 0,001).

У недоношених дітей з ГІЕ легкого ступеня на фоні застосування індометацину спостерігалося зменшення концентрації МК у крові з (4,11 ± 0,03) до (2,13 ± 0,05) ммоль/л (р < 0,001) на шосту добу життя, однак її значення вірогідно не досягало показника у здорових недоношених функціонально зрілих дітей - (1,37 ± 0,03) ммоль/л (р < 0,001). Одночасно відбувалося зменшення концентрації ПВК при ГІЕ легкого ступеня з (0,075 ± 0,001) до (0,021 ± 0,001) ммоль/л (р < 0,001); зменшення концентрації МДА у крові з (3,42 ± 0,08) до (1,49 ± 0,03) ммоль/л (p < 0,001); зниження концентрації ДК з (0,52 ± 0,02) до (0,27 ± 0,01) опт. од. (p < 0,001) і значення ПРЕ з (12,9 ± 0,4) до (11,1 ± 0,2)% (p < 0,001), які дорівнювали показникам у здорових недоношених функціонально зрілих дітей. У недоношених дітей із середнім ступенем ГІЕ відбувалося зниження рівня МК з (4,65 ± 0,05) до (2,66 ± 0,04) ммоль/л (р < 0,001) і мало вірогідну відмінність від показника у групі дітей із легким ступенем ГІЕ - (2,13 ± 0,05) ммоль/л (р < 0,001). Вміст ПВК у крові знижувався з (0,091 ± 0,001) до (0,031 ± 0,001) ммоль/л (р < 0,001) і мав вірогідну відмінність від показника у групі дітей із легким ступенем ГІЕ - (0,021 ± 0,001) ммоль/л (р < 0,001).

Рівень МДА у крові зменшився з (3,98 ± 0,04) до (2,53 ± 0,04) ммоль/л (p < 0,001) і не досягав показника у дітей основної групи з легким ступенем ГІЕ на шостий день - (1,49 ± 0,03) ммоль/л (p < 0,001), але був вірогідно нижчим, ніж рівень МДА у недоношених дітей контрольної групи з легким ступенем ГІЕ на шосту добу життя - (3,43 ± 0,08) ммоль/л (p < 0,001). Концентрація ДК у крові знизилася з (0,68 ± 0,03) до (0,35 ± 0,02) опт. од. (p < 0,001) і була вищою, ніж у дітей основної групи з легким ступенем ГІЕ - (0,27 ± 0,01) опт. од. (p < 0,01), але значно меншою, ніж показник у дітей контрольної групи з легким ступенем ГІЕ - (0,89 ± 0,02) опт. од. (p < 0,01) наприкінці терміну лікування. Відсоток гемолізу еритроцитів за показником ПРЕ зменшився з (18,5 ± 0,7) до (12,3 ± 0,1)% (p < 0,001), але не досягав рівня у здорових недоношених дітей і дітей основної групи з легким ступенем ГІЕ наприкінці терміну лікування: (11,2 ± 0,2) та (11,1 ± 0,2)% відповідно (p < 0,001). Цей показник відповідав рівню ПРЕ у недоношених дітей контрольної групи з легким ступенем тяжкості ураження мозку на початку раннього неонатального періоду - (12,5 ± 0,2)% (p > 0,05). У недоношених дітей із тяжким ступенем ГІЕ рівень МК у крові знижувався з (5,40 ± 0,05) до (3,48 ± 0,03) ммоль/л (р < 0,001) і був вірогідно відмінним від показника у дітей із середнім ступенем ГІЕ - (2,66 ± 0,04) ммоль/л (р < 0,001). Рівень ПВК у крові зменшувався з (0,123 ± 0,014) до (0,042 ± 0,001) ммоль/л (р < 0,001) і був вірогідно відмінним від показника у дітей із середнім ступенем тяжкості ГІЕ - (0,031 ± 0,001) ммоль/л (р < 0,001).

Концентрація МДА у крові знизилася з (6,79 ± 0,15) до (3,76 ± 0,06) ммоль/л (p < 0,001), однак була вищою ніж у дітей основної групи - (2,53 ± 0,04) ммоль/л (p < 0,001), і нижчою, ніж у контрольній групі - (4,78 ± 0,05) ммоль/л (p < 0,001) із середнім ступенем ГІЕ наприкінці терміну лікування. Реєструвалося найбільше зниження вмісту ДК у крові з (1,46 ± 0,05) до (0,49 ± 0,03) опт. од. (p < 0,001), який однак не досягав рівня у дітей основної групи із середнім ступенем ГІЕ наприкінці лікування - (0,35 ± 0,02) опт. од. (p < 0,001) і був вищим за показник у здорових недоношених новонароджених на шосту добу життя - (0,27 ± 0,02) опт. од. (p < 0,001), але значно нижчим, ніж у недоношених дітей контрольної групи з легким ступенем ГІЕ на шосту добу життя - (0,89 ± 0,02) опт. од. (p < 0,001).

Відсоток гемолізу еритроцитів за показником ПРЕ у недоношених дітей із тяжкою ГІЕ зменшився з (21,5 ± 0,3) до (17,4 ± 0,2)% і був відмінним від показника у дітей основної групи із середнім ступенем ГІЕ наприкінці терміну лікування - (12,3 ± 0,2)% (p < 0,001), проте відповідав показнику у дітей контрольної групи із середнім ступенем тяжкості у першу добу життя - (17,1 ± 0,2)% (p > 0,05).

Серед доношених і недоношених дітей основної групи не зареєстровано летальних випадків, тимчасом як серед доношених дітей контрольної групи із тяжкою ГІЕ летальність становила 8,4%, а серед недоношених новонароджених - 1,5% дітей із середнім ступенем та 8,0% - із тяжким ступенем ГІЕ. Застосування індометацину у комплексній терапії ГІЕ новонароджених довело його безпечність протягом раннього неонатального періоду.

Висновки

Дисертація є завершеною науково-дослідною роботою, яка розв'язує актуальні завдання сучасної неонатології - підвищення ефективності комплексної терапії ГІЕ на підставі кількісної оцінки несприятливого впливу перинатальних факторів, показників анаеробного гліколізу, ПОЛ, антиоксидантного захисту організму й оцінки перебігу раннього неонатального періоду на фоні комплексної терапії із застосуванням індометацину.

1. Встановлено відносний ризик розвитку ГІЕ у новонароджених за наявності таких перинатальних факторів: відсутність обстеження

(ВШ = 9,53), паління тютюну (ВШ = 4,32), попередні аборти (ВШ = 5,58), ГРВІ (ВШ = 3,70), прееклампсія (ВШ = 6,17), хронічна внутрішньоутробна гіпоксія (ВШ = 5,04), загроза переривання вагітності (ВШ = 20,43), багатоводдя (ВШ = 4,95), сідничне передлежання (ВШ = 1,87), великий плід (ВШ = 1,69), двійнята (ВШ = 4,27), тривалий безводний період

(ВШ = 13,89), відшарування плаценти (ВШ = 12,12), кесарів розтин (ВШ = 5,28), гостра асфіксія (ВШ = 62,27).

2. Показано, що клінічний перебіг раннього неонатального періоду залежить від ступеня тяжкості ГІЕ і терміну гестації та супроводжується виникненням ускладнень у 26,7% доношених і 32,5% недоношених новонароджених, переважно із тяжким ступенем ушкодження мозку.

3. З'ясовано, що частота гіпотермії та її вираженість корелюють зі ступенем тяжкості ГІЕ у новонароджених (ф = 0,904).

4. Доведена наявність метаболічних порушень у новонароджених при ГІЕ у системі анаеробного гліколізу, що проявляється зростанням концентрації МК і ПВК у плазмі крові, показники яких корелюють зі ступенем тяжкості як у доношених (r = 0,955; r = 0,956; p < 0,01), так і у недоношених дітей (r = 0,955; r = 0,956; p < 0,01) і зберігаються навіть наприкінці раннього неонатального періоду на фоні загальної терапії.

5. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія призводить до порушення стану фізіологічного антиоксидантного захисту, що проявляється зростанням відсотка гемолізу еритроцитів за показником ПРЕ, який корелює зі ступенем тяжкості як у доношених (r = 0,960; p < 0,01), так і у недоношених новонароджених (r = 0,610; p < 0,01) навіть на шосту добу життя на фоні загальної терапії.

6. Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія супроводжується інтенсифікацією процесів ліпідної пероксидації, тяжкість яких за рівнем МДА та ДК у крові збігається зі ступенем тяжкості клінічного стану як у доношених (r = 0,959; p < 0,01; r = 0,968; p < 0,01), так і у недоношених дітей (r = 0,959; p < 0,01; r = 0,968; p < 0,01) і зберігається на шостий день життя на фоні загальної терапії.

7. Використання індометацину як метаболічного нейропротектора у комплексній терапії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії доношених і недоношених новонароджених сприяє підвищенню антиоксидантного захисту, зменшенню проявів лактатацидозу та перекисного окиснення ліпідів, більш швидкій зворотній динаміці патологічних клінічних ознак, скорочує терміни лікування, зменшує летальність та є безпечним у ранньому неонатальному періоді.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Торбинська Л.І. Фактори ризику розвитку гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонароджених / М.Л. Аряєв, Л.Є. Капліна, Л.І. Торбинська // Здоровье женщины. - 2007. - №3 (31). - С. 195-197.

Особистий внесок дисертанта: літературний пошук, добір хворих, моноваріантний статистичний аналіз, літературне оформлення роботи.

2. Торбинська Л.І. Динаміка клінічних симптомів у новонароджених з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією при застосуванні комплексної терапії з використанням індометацину / М.Л. Аряєв, Л.Є. Капліна, Л.І. Торбинська // Перинатология и педиатрия. - 2007. - №2 (30). - С. 45-47.

Особистий внесок дисертанта: спостереження за дітьми основної та контрольної груп, статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, літературне оформлення роботи.

3. Торбинська Л.І. Лікування метаболічних порушень при гіпоксично-ішемічній енцефалопатії у доношених новонароджених / Л.І. Торбинська // Современная педиатрия. - 2007. - №3 (16). - С. 172-174.

4. Торбинська Л.І. Ведення новонароджених з гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи / М.Л. Аряєв, Л.Є. Капліна, Л.І. Торбинська // Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим: матеріали наук.-практ. конф. - К., 2003. - С. 33-34.

Особистий внесок дисертанта: добір хворих, власні лабораторні дослідження МК, ПВК, МДА, статистична обробка результатів, літературне оформлення роботи.

5. Торбинська Л.І. Принципи патогенетичної терапії метаболічних розладів при гіпоксично-ішемічному ураженні центральної нервової системи у новонароджених / М.Л. Аряєв, Л.Є. Капліна, Л.І. Торбинська // Метаболічні розлади у дітей та підлітків: діагностика, профілактика, лікування: матеріали наук.-практ. конф., присв. 25-річчю кафедри дитячих і підліткових захворювань КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2005. - С. 8-9.

Особистий внесок дисертанта: добір хворих, власні лабораторні дослідження МК, ПВК, МДА, оцінка їх динаміки на фоні терапії індометацином, статистична обробка результатів, літературне оформлення роботи.

6. Торбинська Л.І. Оцінка ризику виникнення гіпоксично-ішемічної енцефалопатії у новонароджених / Л.Є. Капліна, Л.І. Торбинська // Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології: матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю. - Львів, 2006. - С. 37.

Особистий внесок дисертанта: добір хворих, статистична обробка отриманих даних, підготовка тез до друку.

7. Торбинська Л.І. Клінічні аспекти метаболічних порушень при гіпоксично-ішемічній енцефалопатії у новонароджених / М.Л. Аряєв, Л.Є. Капліна, Л.І. Торбинська // Фізіологія і патологія новонароджених: матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присв. пам'яті проф. Катоніної С.П. та 30-річчю кафедри неонатології НМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2007. - С. 192-193.

Особистий внесок дисертанта: добір хворих, власні лабораторні дослідження показників анаеробного гліколізу та ПОЛ на фоні використання індометацину, статистична обробка результатів, підготовка тез до друку.

Размещено на Allbest.ru