Оцінка ефективності раннього ентерального харчування в комплексному лікуванні важкої форми гострого панкреатиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК: 616.37-002.1-089:613.2.032.33

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ РАННЬОГО ЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ВАЖКОЇ ФОРМИ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ

Кутовий Максим Олександрович

Дніпропетровськ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Березницький Яків Соломонович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №1 та хірургії інтернів.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки та техніки України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Велігоцький Микола Миколайович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри торако-абдомінальної хірургії;

доктор медичних наук, професор Ярешко Володимир Григорович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії.

Захист відбудеться 19.12. 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл., 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 14.11. 2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Кобеляцький Ю.Ю.

Анотації

Кутовий М.О. Оцінка ефективності раннього ентерального харчування в комплексному лікуванні важкої форми гострого панкреатиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2008.

Дисертація присвячена обґрунтуванню використання раннього ентерального харчування у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту та оцінці його впливу на перебіг захворювання, удосконаленню алгоритму надання діагностичної та комплексної лікувальної допомоги. Тяжкість гострого панкреатиту оцінювали за шкалою Ranson та ПІТ. Досліджували динаміку загального стану за шкалами APACHE II та SOFA, всмоктування в кишечнику оцінювали за екскрецією Д-ксилози, портальний кровообіг досліджували на комп'ютерному реографі. Проведені морфологічні та імуногістохімічні дослідження слизової оболонки дванадцятипалої кишки підтвердили можливість травлення в ранній період захворювання. Запропоновані лікувально-діагностичний алгоритм, протокол проведення зондового харчування, спосіб лапароцентезу та пристрій для його виконання. При проведенні раннього ентерального харчування доведено покращення всмоктувальної та моторної функцій кишечника, нормалізацію портального кровообігу, скоріше відновлення білкового складу сироватки крові, позитивну динаміку інтоксикації та загального стану хворих. Застосування розробленого алгоритму лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту призвело до зменшення кількості гнійно-септичних ускладнень з 29,03% до 20% та зниження летальності з 19,35% до 13,33%.

Ключові слова: тяжка форма гострого панкреатиту, раннє ентеральне харчування, лапароскопічні операції, реогепатографія, всмоктування в тонкій кишці, лікувально-діагностичний алгоритм.

Кутовой М.А. Оценка эффективности раннего энтерального питания в комплексном лечении тяжелой формы острого панкреатита. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2008.

Диссертация посвящена обоснованию использования раннего энтерального питания у больных тяжелой формой острого панкреатита и оценке его влияния на течение заболевания, а также разработке алгоритма диагностики и комплексного лечения тяжелой формы острого панкреатита. Работа базируется на ретроспективном анализе 230 и проспективном исследовании 61 случая тяжелой формы острого панкреатита. Для определения морфологического статуса слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у 10 пациентов во время установки питательного зонда была взята биопсия из ретробульбарных отделов. Для оценки степени тяжести заболевания использовались шкалы Ranson, APACHE II, SOFA и прогностический индекс тяжести (ПИТ) (В.И. Филина и А.Л. Костюченко). Всасывание в тонком кишечнике изучали при помощи теста с нагрузкой Д-ксилозой, портальный кровоток исследовали на компьютерном реографе Regina 2000. панкреатит ентеральний харчування

Коэффициент корреляции Спирмена между ПИТ, развитием гнойно-септических осложнений и летальностью был максимальным (rs=0,651) среди использованных интегральных систем, что послужило обоснованием включения данного критерия в диагностический алгоритм.

При морфологических исследованиях слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на 3 сутки заболевания выявлены существенные нарушения её гистологической структуры, а повышенный уровень Ki-67 свидетельствует о высокой пролиферативной активности, что подтверждает возможность быстрого восстановления функциональной активности слизистой.

В то же время, у больных с тяжелой формой острого панкреатита нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта наблюдались у 83,16% больных, а всасывание было нарушено у 88,52%. Существенные изменения портального кровообращения были выявлены у всех обследованных больных, а степень их выраженности коррелировала с тяжестью общего состояния.

Установлено, что проведение раннего энтерального питания, согласно разработанного протокола, позитивно влияет на восстановление моторной и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта. У больных, получавших зондовое питание, раньше нормализовывались основные показатели реогепатографии. Проведение раннего энтерального питания также способствовало восстановлению белкового состава крови, снижению интоксикации и общей тяжести состояния больных. Кроме того, в группе больных, получавших раннее энтеральное питание, отмечено меньшее число гнойно-септических осложнений и летальности.

Лапароскопическое дренирование брюшной полости, по сравнению с лапаротомным, достоверно меньше нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишчного тракта, способствует снижению интоксикации и признаков синдрома системного воспалительного ответа, а также приводит к снижению числа инфекционных осложнений, повторных операций и смертности.

Использование разработанного лечебного алгоритма, включающего раннее энтеральное питание и миниинвазивные технологии, позволило снизить частоту инфекционных осложнений с 29,03% до 20%, а летальность - с 19,35% до 13,33%.

Ключевые слова: тяжелая форма острого панкреатита, раннее энтеральное питание, лапароскопические операции, реогепатография, всасывание в тонкой кишке, алгоритм диагностики и лечения.

Kutovyy M.A. Early enteral nutrition effectiveness estimation in the severe form of acute pancreatitis complex treatment. - Manuscript.

The dissertation is fulfilled to obtain a scientific degree of candidate of medical science in speciality 14.01.03 - surgery. - Dnipropetrovsk State Medical Academy, Dnipropetrovsk, 2008.

The dissertation is devoted to the improvement of algorithm of providing diagnostic and complex therapeutic assistance to patients with the severe form of acute pancreatitis, basing on using early enteral nutrition and estimation of its influence on the disease course. Morphological and immunohystochemical researches duodenum mucose membrane confirmed the possibility of digestion in early period of the disease. The improvement of absorbent and motor intestine function and portal blood circulation, restitution of protein composition of blood serum, positive dynamics of patients' general state were proved while carrying out early enteral nutrition. The algorithm of diagnosis and treatment, the enteral nutrition protocol and the device for laparocentesis conducting were proposed. Using the developed algorithm of patients with severe form of acute pancreatitis treatment resulted in infectious complications reduction from 29,03% to 20% and decrease in lethality from 19,35% to 13,33%.

Key words: severe form of acute pancreatitis, early enteral nutrition, laparoscopic operation, rheohepatography, intestinal absorption, algorithm of diagnosis and treatment.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП), незважаючи на досягнення останніх років в охороні здоров`я населення, зберігає свою актуальність: кількість хворих не зменшується, а летальність залишається високою і досягає 3-6% (Гончар М.Г., 2003; Шалимов А.А., 2006; Бобров О.Є., 2002; Mofidi R., 2007). Летальність при тяжких формах гострого панкреатиту (ТФГП), за даними різних авторів, складає 20-65% і не має тенденції до зниження (Мішалов В.Г., 2007; Бойко В.В., 2006; Пугаев А.В., 2007; Шевчук І.М., 2006). При цьому до 50% хворих на ТФГП гинуть у перші дві фази захворювання (Затевахин И.И., 2007; Кондратенко П.Г., 2006; Костюченко А.Л., 2000; Люлько І.В., 2007).

На сьогоднішній день, як в нашій країні, так і за кордоном, немає єдиного алгоритму лікування гострого панкреатиту. Більшість рекомендацій зарубіжних асоціацій панкреатологів щодо діагностики і тактики лікування гострого панкреатиту мають ступінь доказовості "В" і нижче (Toouli J., 2002; Uhl W., 2002; Yasuda T., 2007). У багатьох провідних клініках світу використовують комплексне лікування гострого панкреатиту, яке передбачає прерогативу консервативної терапії при інтерстиціальному панкреатиті і асептичному панкреонекрозі та хірургічне лікування при розвитку гнійно-септичних ускладнень (Велигоцкий Н.Н., 2005; Запорожченко Б.С., 2006; Ничитайло М.Ю., 2006; Тамм Т.И., 2007; Bang U.C., 2008). При цьому проблема диференційованого підходу до вибору методів консервативної терапії і хірургічного лікування ТФГП в залежності від тяжкості стану та фази перебігу захворювання залишається дискутабельною (Дзюбановський І.Я., 2007; Павловський М.П., 2003; Короткий В.М., 2007; Шапкин Ю.Г., 2007; Ярешко В.Г., 2005; Nealon W.H., 2004).

Методи лікування гострого панкреатиту постійно змінюються з урахуванням розширення уявлень про патогенез захворювання та можливостей інтенсивної терапії. В останні роки з метою корекції трофічного статусу, усунення ентеральної недостатності та транслокації ентеральних бактерій почали використовувати раннє ентеральне харчування (Клименко В.М., 2006; Курапов Е.П., 2007; Лупальцов В.И., 2003; Nagpal K., 2006; Lecleire S., 2007). Але залишається не затвердженим алгоритм проведення зондового харчування, продовжуються дискусії щодо строків початку, концентрації і швидкості введення окремих нутрієнтів (Андрющенко В.П., 2004; Мальцева Л.А., 2006; Flint R., 2003; Beger H.G., 2007).

Це підтверджує необхідність подальшого проведення спеціальних досліджень, спрямованих на удосконалення режиму ентерального харчування в комплексному лікуванні ТФГП.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної наукової роботи кафедри хірургії №1 та хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної академії "Розробка на основі інформаційних технологій термінів і об`ємів стаціонарного лікування з невідкладної абдомінальної хірургії, інтенсивної терапії та знеболення" (Державна реєстрація №0199U002123).

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту за рахунок використання раннього ентерального зондового харчування в умовах сформованого алгоритму надання діагностичної та комплексної лікувальної допомоги.

Завдання дослідження:

1. Оцінити можливості методів допоміжної діагностики і оптимізувати критерії верифікації тяжкої форми гострого панкреатиту.

2. Вивчити моторну та всмоктувальну функцію кишечника при тяжких формах гострого панкреатиту.

3. Дослідити стан вісцерального кровообігу у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту.

4. Виявити особливості змін морфології стінки тонкої кишки при тяжких формах гострого панкреатиту.

5. Визначити вплив лапароскопічного та лапаротомного дренування черевної порожнини на клінічний перебіг тяжкої форми гострого панкреатиту.

6. Визначити оптимальні строки та режим проведення ентерального зондового харчування Пептаменом у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту при різній лікувальній тактиці.

7. Розробити та впровадити лікувально-діагностичний алгоритм при тяжкій формі гострого панкреатиту, оцінити його результати.

Об'єкт дослідження: особливості діагностики та комплексного лікування тяжкої форми гострого панкреатиту.

Предмет дослідження: методи ранньої діагностики і комплексного лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту з використанням раннього ентерального харчування

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, морфологічні, імуногістохімічні, ультразвукові, рентгенологічні, реографічні та статистичні.

Наукова новизна роботи: Вперше досліджено морфологію слизової оболонки тонкої кишки та її всмоктувальну функцію у хворих при тяжких формах гострого панкреатиту. Розширені уявлення про диференціально-діагностичну значимість реогепатографії при гострому панкреатиті. Обґрунтовано використання раннього ентерального харчування у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту та удосконалено режим його проведення. Розроблено лікувально-діагностичний алгоритм при тяжкій формі гострого панкреатиту.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені морфологічні дослідження підтвердили можливість використання раннього ентерального харчування та готовність шлунково-кишкового тракту до травлення при тяжкій формі гострого панкреатиту. Розроблено протокол проведення зондового харчування у хворих на гострий панкреатит та доведено його ефективність. Доведено високу ефективність розрахунку прогностичного індексу тяжкості у перші години перебування пацієнтів у клініці для диференціальної діагностики тяжкої форми гострого панкреатиту та прогнозування розвитку інфекційних ускладнень. Це дозволяє своєчасно госпіталізувати хворих до відділення інтенсивної терапії та розпочати повноцінне патогенетичне лікування. Удосконалено техніку виконання та доведено пріоритетне значення застосування лапароскопічних втручань щодо зниження частоти інфекційних ускладнень у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту та досягнення абортивного перебігу патологічного процесу. Розроблено пристрій для безпечного введення першого троакару в черевну порожнину (патент на корисну модель № 31162).

Особистий внесок здобувача. Сумісно з науковим керівником дисертант сформулював мету та завдання дослідження, розробив його методологію. Особисто здобувачем проведено клінічне обстеження та лікування усіх хворих проспективної групи. Дисертант брав участь у більшості оперативних втручань, частина з яких виконана ним самостійно. Сумісно з завідуючим кафедрою патологічної анатомії Дніпропетровської державної медичної академії професором Шпонькою І.С. проаналізовано результати морфологічних досліджень, за що автор висловлює йому щиру подяку. Розробка пристосування для введення троакару у черевну порожнину належить автору. Аналіз отриманого фактичного матеріалу, а також його статистична обробка, формулювання основних положень і висновків проведені автором особисто. Авторові належить головна роль у підготовці наукових публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на V міжнародній конференції студентів і молодих вчених "Молодь медицини майбутнього" (Дніпропетровськ, 2004), ХХІ з`їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), засіданнях Асоціації хірургів Дніпропетровської області (м. Дніпропетровськ, 2006, 2007 рр.), ХІ Московському міжнародному конгресі по ендоскопічній хірургії (Москва, 2007), VI Науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених "Науковий потенціал молоді - прогрес медицини майбутнього" (Ужгород, 2008).

Впровадження в практику. Розроблений діагностично-лікувальний алгоритм при гострому панкреатиті впроваджений у медичну практику хірургічних відділень 6-ої та 16-ої міських клінічних лікарень, клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська.

Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на кафедрі хірургії №1 та хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної академії. Матеріали дисертації відтворені у лекційному матеріалі для студентів медичного факультету та лікарів-інтернів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт (6 - у фахових журналах, що входять у перелік видань, затверджених ВАК України, 4 - у матеріалах і тезах конференцій та з'їздів), отримано патент України на корисну модель № 31162.

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 171 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 31 рисунком і 25 таблицями. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 125 джерел вітчизняних і 149 зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Робота базується на результатах обстеження та комплексного лікування 291 хворого на ТФГП. На першому етапі були відібрані історії хвороб 230 пацієнтів, які знаходились на лікуванні в Дніпропетровській міській клінічній лікарні № 6 за період з 2000 по 2005 роки. Ці хворі склали ретроспективну групу. На другому етапі проведено проспективне дослідження 61 хворого на ТФГП, які знаходились на лікуванні в 2006 та 2007 роках. Серед хворих проспективної групи були сформовані 2 підгрупи в залежності від типу нутрітивної підтримки:

1) перша підгрупа - 31 хворий, у яких застосовувалось загальноприйняте лікування ТФГП з використанням часткового парентерального харчування;

2) друга підгрупа - 30 хворих, у яких проводилося раннє ентеральне харчування (РЕХ).

Крім того, серед хворих на ТФГП ретро- та проспективної груп були виділені 2 підгрупи за видом первинного оперативного втручання:

3) третя підгрупа - 53 хворих, які перенесли лапароскопію;

4) четверта підгрупа - 50 хворих, яким було виконано лапаротомію.

У нашій роботі ми дотримувались розробленої у клініці уніфікованої класифікації гострого панкреатиту (Г.В. Дзяк зі співав., 2004).

Критерієм включення хворого до дослідження було встановлення діагнозу: гострий панкреатит, тяжка форма. Перебіг гострого панкреатиту вважали тяжким, якщо прогностичний індекс тяжкості (ПІТ) (запропонований В.І.Філіним та А.Л. Костюченко) дорівнював або перевищував 0,35.

Окрім загальноприйнятих лабораторних та біохімічних показників у хворих проспективної групи оцінювалась тяжкість стану за шкалами Ranson, APACHE II та SOFA. При оцінці трофічного статусу використовували білковий склад сироватки крові, який включав загальний білок, альбумін та трансфери. Для оцінки інтоксикації та вираженості запального процесу у всіх хворих на ТФГП обчислювали лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за Кальф-Каліфом та підраховували критерії синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) запропоновані R.С. Bone.

З метою встановлення ступеня ушкодження слизової оболонки тонкої кишки у хворих на ТФГП нами проведені її морфологічні дослідження. Для цього під час встановлення назоєюнального зонду у 10 хворих на 3 добу захворювання була взята біопсія слизової оболонки нижнього горизонтального відділу дванадцятипалої кишки. Із біоптатів були виготовлені стандартні блоки з подальшим проведенням гістологічного (із забарвленням гематоксилін-еозіном) та імуногістохімічних досліджень. Роботи проводились на кафедрі паталогічної анатомії та судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії під керівництвом проф. Шпоньки І.С. Були проаналізовані рівень експресії рецепторів до негістонового протеїну Ki-67 та цитокератинів 7 і 20.

Крім того, у хворих проспективної групи оцінювались стан всмоктування в тонкій кишці за результатами тесту з навантаженням Д-ксилозою та спланхнічний кровообіг за даними реогепатографії. Вимірювання екскреції Д-ксилози і реогепатографія проводились в першу, третю та п'яту добу перебування у клініці. Рівень Д-ксилози в сечі визначався за методикою Рай та Ральса (В. Хейль и соавт., 2001). Дослідження стану спланхнічного кровообігу проводили методом чрезшкірної біполярної реогепатографії з використанням комп'ютерного реографу Regina 2000. Аналіз реогепатограм включав обчислення амплітудних, часових і швидкісних параметрів кривої, який в автоматичному режимі проводився комп'ютером.

Для вивчення діагностичної цінності тесту з Д-ксилозою та реогепатографії по відношенню до ТФГП були додатково обстежені 20 хворих з легкою формою гострого панкреатиту. Контрольну групу склали 10 здорових волонтерів у віці 23-63 років, які були госпіталізовані для планового лікування з приводу неускладнених пахвинних гриж.

До 3 і 4 підгруп увійшли хворі, які у ранні терміни перебігу захворювання перенесли оперативні втручання у зв'язку з ферментативним перитонітом або у разі діагностичної дилеми. Ранні операції були проведені у 93 (40,43%) хворих ретроспективної та 28 (45,9%) хворих проспективної групи. Показаннями до операції були: ферментативний перитоніт у 84 (90,32%) хворих ретроспективної та у 24 (85,71%) хворих проспективної групи; неможливість виключити іншу гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини у 9 (9,68%) та 4 (14,29%) хворих відповідно. При цьому у 62 (26,96%) пацієнтів ретроспективної групи в ранні терміни була виконана традиційна лапаротомія, а у 31(13, 48%) хворого - лапароскопічна санація та дренування черевної порожнини. У хворих проспективної групи традиційна лапаротомія виконана у 6 (9,84%) хворих, а лапароскопічне втручання - у 22 (36,07%).

Статистична обробка отриманих даних була проведена на персональній обчислювальній машині "Asus F6E" у середовищі "Windows Vista Home Basic" (ліцензія HM7DT-DV4MV-DGF49-C6B6C-4D2W4) пакетом "Microsoft Excel". Обчислювались середні величини та їх розбіжності з використанням критерію Стьюдента, проводився кореляційний аналіз Пірсона та Спірмена. Виявлені закономірності вважались достовірними, якщо ймовірність "р" була меншою за 0,05 (р<0,05).

Результати досліджень та їх обговорення.

На сьогоднішній день існує ряд інтегральних шкал оцінки тяжкості стану хворого. Деякі з них використовуються для диференційної діагностики легкої та ТФГП, але кожна має як прихильників, так і критиків. З метою визначення найбільш оптимальної шкали для використання в ранні терміни перебування хворих у клініці було проведено кореляційний аналіз результатів оцінки стану хворих за шкалами Ranson, APACHE II, SOFA та ПІТ з частотою розвитку гнійно-септичних ускладнень (ГСУ) та летальності (табл. 1).

Таблиця 1 Коефіцієнт рангової кореляції Спірмена між інтегральними системами та частотою розвитку гнійно-септичних ускладнень і летальністю

	Ranson	ПІТ	SOFA	APACHE II	Летальність	ГСУ
Ranson	1
ПІТ	0,835	1
SOFA	0,828	0,816	1
APACHE II	0,836	0,799	0,851	1
Летальність	0,564	0,651	0,604	0,614	1
ГСУ	0,298	0,359	0,308	0,255	0,513	1

Проведений кореляційний аналіз виявив сильний прямий зв'язок між показниками усіх інтегральних систем. Проте, зв'язок між кількістю балів у хворого при надходженні до клініки та несприятливим перебігом захворювання був значно слабкішим. Так, коефіцієнт кореляції Спірмена був найвищий між летальністю та показником ПІТ і дорівнював 0,651 у.о., що відповідало зв'язку середньої сили. Коефіцієнт Спірмена був не суттєво меншим для шкал SOFA, Ranson та APACHE II (rs=0,604; rs=0,564; rs=0,614 відповідно). Різниця між ними не сягнула статистичної достовірності (p>0,05). Згідно наших результатів між розвитком ГСУ та кількістю балів при надходженні за шкалами APACHE II, SOFA, Ranson та ПІТ існував слабкий зв'язок, який був статистично недостовірним (p>0,05). Проте, найбільшим коефіцієнт кореляції був між розвитком ГСУ та значенням ПІТ і дорівнював 0,359 у.о.

Таким чином, згідно кореляційного аналізу, ПІТ має найбільшу прогностичну значимість по відношенню до несприятливих наслідків та розвитку інфекційних ускладнень у хворих на ТФГП.

Проведені морфологічні дослідження підтвердили ендоскопічну картину ураження слизової оболонки дванадцятипалої кишки у хворих на ТФГП. Так, на 3 добу захворювання у 5 пацієнтів (50%) були зафіксовані зміни за типом дуоденіту, у 3 (30%) хворих відмічалось утворення поверхневих ерозій, а у 2 (20%) - більше глибоких виразкових дефектів. Імуногістохімічні дослідження виявили виражену експресію цитокератинів 20 в краях виразкових дефектів, що свідчило про адекватний регенераторний процес із відновленням слизової кишки, переважно за рахунок бокаловидних клітин, що, вірогідно, патогенетично пов'язано з компенсаторною зміною рН. Крім того, була відмічена інтенсивна реакція із цитокератинами 7, що свідчить про метапластичні процеси із трансформацією ентероцитів у шлунковий епітелій. При цьому високий індекс Кі-67 (45-65%) підтверджував оптимальний проліферативний потенціал епітеліальних клітин. Адже традиційний підрахунок мітотичної активності не відбиває проліферативний потенціал, тому що безпосередньо мітоз займає кілька годин (що може спостерігатися при рутинному дослідженні), а підготовка до нього - близько 24 годин. У зв'язку з цим вивчення негістонового протеїну Ki-67 (маркера проліферації), який експресується у всіх клітинах, що вийшли з G0-фази, є актуальним і дозволяє визначити саме "прихований" проліферативний потенціал. Таким чином, високий індекс проліферації Ki-67 свідчив про можливість швидкої епітелізації дефектів, та підтверджував адекватний репаративний потенціал слизової оболонки дванадцятипалої кишки на 2-3 добу від початку ТФГП. Отже отримані морфологічні та імуногістохімічні дані не заперечували можливості травлення у цей період захворювання.

При досліджені стану шлунково-кишкового тракту (ШКТ) було виявлено міцний зв'язок між тривалістю розладів моторної функції ШКТ та частотою розвитку ГСУ (рис. 1). Так, якщо порушення моторної активності ШКТ були незначні та усувались впродовж першої доби лікування, інфікування виникло лише у 3 з 33 (9,09%) хворих ТФГП. При тривалості моторних розладів впродовж 3 діб інфекційні ускладнення зафіксовані у 22 з 89 (24,72%) хворих. Якщо відновити моторну функцію кишок не вдавалось впродовж 5 діб, інфікування виникло у 16 з 29 (55,17%) хворих. При тривалості моторних розладів ШКТ впродовж 6 діб у 11 з 12 пацієнтів (91,67%) спостерігався розвиток інфікованого панкреонекрозу.



Рис. 1. Взаємозв`язок між тривалістю порушень моторної функції ШКТ та інфікуванням осередків панкреонекрозу (n=291)

Проведення РЕХ мало позитивний вплив на тривалість моторних розладів ШКТ (табл.2). Здуття живота, ослаблення перистальтики та затримка відходження газів тривали достовірно (p<0,05) менше у хворих, що отримували РЕХ. Також менш тривалим та значним за об'ємом було надходження застійного вмісту по шлунковому зонду, хоча ця різниця не була статистично достовірною.

Таблиця 2 Середня (M±m) тривалість (діб) порушень моторної функції ШКТ у хворих на ТФГП

Симптоми моторних порушень	Підгрупи хворих
	Перша	Друга
Здуття живота	4,26±0,6	2,21±0,41*
Ослаблення перистальтики	3,29±0,58	2,06±0,49*
Затримка відходження газів	2,44±0,58	1,5±0,44*
Надходження по шлунковому зонду понад 500 мл/добу вмісту	2,33±0,65	1,71±0,82

Примітка: *- p<0,05 у порівнянні з першою підгрупою

Дослідження всмоктування виявили суттєві відмінності у хворих з різною тяжкістю гострого панкреатиту та контрольною групою. Так, у здорових волонтерів коливання екскреції Д-ксилози в сечі відбувалось у межах норми (24-28%) та в середньому складала 25,6±0,89%. У хворих з легкою формою гострого панкреатиту екскреція Д-ксилози з сечею коливалась в межах 20-26% і в середньому становила 23,9±0,67%. У хворих на ТФГП екскреція Д-ксилози з сечею в першу добу коливалась від 7 до 24% і в середньому складала 14,33±1,29%. Зниження всмоктування нижче норми спостерігалось у 57 хворих на ТФГП (93,44%), при цьому у 27 хворих (44,26%) екскреція Д-ксилози була нижче норми більш ніж в 2 рази. Таким чином, у хворих на ТФГП спостерігалось достовірне (р<0,05) зниження всмоктування у тонкій кишці у порівнянні з легкою формою ГП. Ці зміни мали місце вже при надходженні пацієнтів до клініки. При цьому чутливість методу дорівнювала 88,5%. А специфічність складала всього 65%, що суттєво знизило діагностичну ефективність методу стосовно ТФГП, яка склала 66,8%.

Динаміка рівня Д-ксилози в сечі хворих на ТФГП різних підгруп наведена в таблиці 3. В першу добу екскреція Д-ксилози була суттєво нижче норми у всіх хворих з ТФГП і становила 14,43±1,72% для першої та 14,23±1,94% для другої підгруп. Отримані результати можна пояснити як порушенням моторної функції ШКТ у більшості хворих, так і падінням спланхнічного кровообігу, яке реєструється у хворих на ТФГП. На 3 добу лікування екскреція Д-ксилози у хворих першої підгрупи склала 15,36±1,74%, а у другої - 16,71±1,66%, але розбіжність цього показника не досягла статистично достовірної різниці (р>0,05). На 5 добу екскреція Д-ксилози у хворих першої та другої підгруп лікування достовірно розрізнялась та складала 18,18±1,4% і 22,07±1,07% відповідно (р<0,05). Таким чином, всмоктувальна функція тонкої кишки була значно покращена у хворих при використанні РЕХ.

Виходячи з отриманих даних, можна зробити висновок, що у хворих з ТФГП порушується всмоктування у тонкій кишці (зокрема вуглеводів). Зміни всмоктування носять тимчасовий характер. Відновлення всмоктування в кишечнику швидше відбувається при проведенні раннього ентерального харчування.

Таблиця 3 Стан всмоктування в тонкій кишці при ТФГП за даними тесту з Д-ксилозою

Підгрупа хворих	Екскреція Д-ксилози з сечею % (M±m)
	1 доба	3 доба	5 доба
Перша (без РЕХ)	14,43±1,72	15,36±1,74	18,18±1,4
Друга (з РЕХ)	14,23±1,94	16,71±1,66	22,07±1,07*

Примітка: *- p<0,05 у порівнянні з першою підгрупою

Порівняння показників реогепатографії (РГГ) при надходженні у хворих на ГП з різною тяжкістю виявило значимі їх відмінності від контролю вже при легкій формі гострого панкреатиту (табл. 4).

Таблиця 4 Показники РГГ (M±m) у хворих на гострий панкреатит при надходженні до клініки

Показник	Практично здорові люди (n=10)	Легка форма ГП (n=20)	Тяжка форма ГП (n=50)
РІ (у.о.)	0,89±0,014	0,36±0,038 *	0,22±0,013 * °
АЧП (у.о.)	0,97±0,04	0,4±0,049 *	0,26±0,024 *
ДІ (%)	56,16±1,36	83,49±1,22 *	106,37±0,98 * °
Т (сек.)	0,71±0,037	0,66±0,035	0,61±0,021 *
ТБ (сек.)	0,17±0,008	0,14±0,01	0,13±0,0039 *
Тш (сек.)	0,07±0,003	0,06±0,003	0,04±0,0011 * °
Тп (сек.)	0,09±0,004	0,068±0,005	0,05±0,0012 * °
ТК (сек.)	0,57±0,014	0,51±0,009 *	0,44±0,0063 * °
Vmax (Ом/с)	0,77±0,05	0,54±0,028	0,31±0,013 * °
Vп (Ом/с)	0,39±0,03	0,34±0,035	0,16±0,009 * °

Примітка: * - p<0,05 по відношенню до практично здорових людей;

° - p<0,05 по відношенню до хворих на легку форму ГП

Зі зростанням тяжкості ГП збільшувалося кількість показників РГГ, які достовірно відрізнялися від контрольної групи: при легкій формі - 4, а при ТФГП - 9. Крім того, при легкому ГП деформація і зниження амплітуди всього реографічного комплексу відзначалися лише у 11 (55%) хворих. А у хворих на ТФГП суттєва деформація реографічних комплексів при надходженні до клініки була зафіксована у 46 (92%) пацієнтів. Так, поява систолічно-діастолічного плато, згладженість інцизури та висока діастолічна хвиля на реогепатограмах у більшості хворих свідчили про порушення портального кровообігу. Також відмічалося значиме (у 1,5-3 рази) зниження показників інтенсивності кровообігу (РІ, АЧП), тривалості (Т, Тп, Тш, ТК) і швидкості кровонаповнення (Vш, Vп). Діастолічний індекс навпаки підвищувався і досягав найбільших значень (96-127%) при ТФГП .

Вже на 3 добу спостерігалось покращення показників реогепатографії у всіх хворих на ТФГП. Але у другій підгрупі хворих було зафіксовано більш швидке відновлення портального кровообігу, хоча достовірно розрізнялися лише 2 показники (рис.2). Так, у підгрупі з РЕХ реографічний індекс був достовірно вищим, а діастолічний індекс - достовірно (p<0,05) нижчим, ніж у першій підгрупі (0,457±0,015 проти 0,343±0,016 та 76,63±1,24% проти 90,21±1,57% відповідно).

На 5 добу лікування показники реогепаторафії були суттєво кращими у хворих другої підгрупи, хоча і достовірно відрізнялись від нормальних величин. Так, РІ та АЧП були достовірно (p<0,05) нижчими, а ДІ достовірно (p<0,05) вищим у хворих другої підгрупи (0,583±0,013 проти 0,441±0,017; 0,624±0,037 проти 0,465±0,048 та 72,53±1,16 проти 83,67±1,28 відповідно).

Таким чином, використання РЕХ сприяло більш швидкому відновленню портального кровообігу. Зростання РІ та АЧП свідчило про покращення артеріального постачання, а зниження ДІ - про зменшення венозного застою.

Раннє ентеральне харчування проводили через назоєюнальний зонд, згідно розробленого протоколу, який включав:

1. Роз'яснення пацієнту перед початком встановлення зонду необхідності даної процедури, ознайомлення з можливими ускладненнями та підписання інформованої згоди на проведення процедури.

2. Промивання шлунка перед ендоскопічним встановленням зонду.

3. Візуальний контроль при проведенні зонду, особливо на рівні висхідного (pars ascendens) відділу дванадцятипалої кишки та при можливості - перегину (flexura duodenojejunalis).

4. Оцінку розташування зонду.

5. Рентгенологічний контроль локалізації дистального отвору зонду.

6. Проведення адаптації кишок перед ентеральним харчуванням

7. Контроль внутрішньокишкового тиску перед початком РЕХ.

8. Контроль залишкового об`єму харчової суміші кожні 6 годин в першу добу та після кожного годування в подальшому.

9. Доповнення суміші для ентерального харчування ензимами та еубіотиками.

Враховуючи використання в базовій терапії ТФГП препаратів, що пригнічують панкреатичну секрецію та антибіотиків, до суміші Peptamen ми додавали ферментативні препарати (креон 10 000 по 1 капсулі на 400 мл суміші) та еубіотики (лінекс по 1 капс.) при кожному годуванні. Також велику увагу приділяли адаптації кишечника шляхом поступового підвищення концентрації суміші для ентерального харчування.

Ефективність раннього ентерального харчування ми оцінювали за його впливом на динаміку білкового складу крові, рівень інтоксикації, тяжкість стану хворого згідно шкал APACHE II, SOFA, частоту розвитку гнійно-септичних ускладнень та летальність.

Білковий склад крові є надійним маркером трофічного стану хворого. Серед протеїнів були обрані фракції з різними функціями і напівперіодами життя. Так, альбумін функціонує в середньому 20 діб, а трансферин - лише 8, вкупі з рівнем загального білка це сприяло відтворенню загальних тенденцій у білковому обміні.

За нашими даними, проведення раннього ентерального харчування суттєво не вплинуло на динаміку загального білка в сироватці крові, і на 5 добу лікування його рівень був достовірно (p<0,05) нижчим у порівнянні із початковими даними у хворих обох підгруп (табл. 5). Рівень альбуміну достовірно (p<0,05) знизився у всіх пацієнтів вже на 3 добу лікування. На 5 добу рівень альбуміну продовжував знижуватися, але у хворих другої підгрупи він був достовірно вищим (p<0,05) - 29,36±0,49 проти 26,55±0,61. Рівень трансферину у хворих першої підгрупи прогресивно знижувався впродовж всього дослідження. А у хворих другої підгрупи рівень трансферину достовірно знизився по відношенню до початкового значення на 3 добу лікування (2,27±0,095 проти 2,61±0,14; p<0,05), а на 5 добу почав зростати і був достовірно вищим у порівнянні з першою підгрупою (2,34±0,08 проти 1,73±0,28; p<0,05). Таким чином, при використанні РЕХ на 5 добу лікування відмічалась стабілізація рівня трансферину та менш негативна динаміка рівня альбуміну у порівнянні з контрольною підгрупою.

Таблиця 5 Динаміка білкового складу сироватки крові у хворих на ТФГП

Хворі	Терміни дослідження	Загальний білок (г/л)	Альбумін(г/л)	Трансферин(г/л)
Перша підгрупа	При надходженні	63,54±2,72	36,92±0,94	2,74±0,17
	3 доба	57,13±2,15	32,24±0,88 °	2,46±0,15
	5 доба	51,72±1,84 °	26,55±0,61 °	1,73±0,28 °
Друга підгрупа	При надходженні	62,32±2,56	36,41±0,78	2,61±0,14
	3 доба	56,81±1,97	31,86±0,64 °	2,27±0,095°
	5 доба	53,47±2,23 °	29,36±0,49 *°	2,34±0,08 *°

Примітки: * - p<0,05 по відношенню до контрольної підгрупи;

° - p<0,05 по відношенню до початкових даних

Крім того, середні показники інтоксикації та загального стану були також кращі у другій підгрупі. Так, лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) у хворих першої та другої підгруп при надходженні майже не відрізнявся та дорівнював 6,59±0,87 та 6,82±0,74 відповідно (табл. 6). На 3 добу було відмічено зниження ЛІІ у хворих обох підгруп, але ці зміни були статистично недостовірними (p>0,05). На 5 добу лікування у другій підгрупі відмічено достовірне (p<0,05) зниження ЛІІ у порівнянні з першою підгрупою (4,17±1,0 проти 5,86±1,13).

Тяжкість стану хворих на ТФГП за шкалою APACHE II при надходженні коливалась в межах 8 - 21 балів, та в середньому складала 12,74±0,51 балів. На третю добу лікування відмічено достовірне (p<0,05) зниження APACHE II у хворих першої та другої підгруп до 9,64±1,43 та 9,0±1,32 балів відповідно. На 5 добу лікування середнє значення APACHE II у хворих другої підгрупи було достовірно (p<0,05) нижче по відношенню до першої підгрупи (5,21±1,0 проти 6,82±1,08).

Середні значення ПІТ у хворих першої та другої підгруп при надходженні не відрізнялись та становили 0,5±0,04 і 0,49±0,03 балів відповідно. Проте, незважаючи на однакову тяжкість хворих при надходженні, в підгрупі хворих з РЕХ частота розвитку ГСУ склала 20%, а летальність була 13,3%. В першій підгрупі розвиток ГСУ було зафіксовано в 29,03% випадків, а летальність склала 19,35%.

Таблиця 6 Динаміка лейкоцитарного індексу інтоксикації та тяжкості стану згідно шкали APACHE II

Хворі	Терміни дослідження	ЛІІ	APACHE II
Перша підгрупа	При надходженні	6,59±0,87	12,68±0,74
	3 доба	6,09±1,04	9,64±1,43 °
	5 доба	5,86±1,13	6,82±1,08 °
Друга підгрупа	При надходженні	6,82±0,74	12,8±0,71
	3 доба	5,83±0,97	9,0±1,32 °
	5 доба	4,17±1,0 *°	5,21±1,0 *°

Примітки: * - p<0,05 по відношенню до контрольної підгрупи;

° - p<0,05 по відношенню до початкових даних

Отже, при використанні РЕХ в лікуванні хворих на ТФГП спостерігалась менша тривалість та вираженість інтоксикації, більш швидка нормалізація загального стану, зменшення кількості гнійно-септичних ускладнень та летальності.

Використання в комплексі лікування ТФГП лапароскопії сприяло скорішому відновленню перистальтики кишок та дозволяло раніше розпочати РЕХ. Так, в третій підгрупі перистальтика була відновлена впродовж 1 доби у 5 (9,43%) хворих, на 2 добу - у 22 (41,51%) хворих, на 3 добу - у 19 (35,85%), у останніх 7 пацієнтів (13,21%) перистальтика відновилась на 4-5 добу. У четвертій підгрупі перистальтика нормалізувалась відповідно у 1 (2%), 18 (36%), 16 (32%), 10 (20%) хворих. Крім того, у 5 хворих (10%) четвертої підгрупи перистальтика була відновлена лише після 6 доби. Порушення моторної функції у хворих третьої підгрупи в середньому тривали 2,56±0,93 діб, що було достовірно (р<0,05) менше, аніж у хворих четвертої підгрупи - 4,22±1,4 діб.

Частота виявлення окремих ознак ССЗВ у хворих третьої та четвертої підгруп відрізнялась вже на 3 післяопераційну добу (табл.7). В день операції та на першу післяопераційну добу критерії ССЗВ були виявлені у більшості хворих ТФГП, їх частота суттєво не відрізнялась серед хворих різних підгруп. Хоча можна відмітити тенденцію до збільшення кількості хворих з ознаками ССВО в четвертій підгрупі. На третю післяопераційну добу відмічено зниження частоти тахікардії, тахіпное і лейкоцитозу, та незначне зростання частоти гіпертермії. Так, лейкоцитоз понад 12*109 л-1 зафіксовано у 31(58,5%) хворого третьої та 27 (54%) хворих четвертої підгруп на першу добу і тільки у 17 (32,7%) та 18 (37,5%) хворих, відповідно, на третю добу. Тахікардія понад 90 ударів на хвилину відмічалась у 41 хворого в кожній із підгруп на першу добу, що складало 77,4% пацієнтів третьої та 82% - четвертої підгруп, а на третю добу лише у 22 (42,3%) хворих третьої та 24 (50%) четвертої. Кількість хворих третьої та четвертої підгруп з гіпертермією вище 38 0С дорівнювала 2 (3,8%) і 3 (6%) в першу добу, 4 (7,7%) і 5 (10,4%) на третю добу відповідно. На 5 добу кількість хворих з лихоманкою зросла до 6 (12%) та 11 (23,9%) пацієнтів серед третьої та четвертої підгруп відповідно. Динаміка даних показників у хворих третьої підгрупи була суттєво кращою у порівнянні з четвертою, але не сягнула статистично достовірної різниці (p>0,05).

Частота виявлення 2 і більше ознак ССЗВ у хворих третьої та четвертої підгруп в день операції становила відповідно 77,4% та 80%, а на першу післяопераційну добу трохи зросла і складала 77,9% та 82%. У хворих третьої підгрупи частота ССЗВ прогресивно знижувалась впродовж лікування та складала 46,23% і 26% на третю та п'яту добу відповідно. У хворих четвертої підгрупи динаміка була менш стрімкою, частота ССЗВ складала 54,2% та 37% відповідно. Ці зміни відповідають частоті розвитку ГСУ, яка була вищою в четвертій підгрупі. Так, загальна частота панкреатичної інфекції у хворих третьої підгрупи склала 15,09%, у той час як у четвертій вона становила 26%. Летальність у хворих третьої підгрупи склала 11,32% (7 хворих), у четвертій підгрупі - 18% (9 пацієнтів).

Таблиця 7 Частота виявлення ознак ССЗВ у хворих на ТФГП

Показник	Підгрупа хворих	До операції	Доба після операції
			1	3	5
Лейкоцитоз >12*109 л-1	Третя	31 (58,5)	28 (52,8)	17 (32,7)*	8 (16)
	Четверта	27 (54)	29 (58)	18 (37,5)	14 (30,4)*
t0 тіла >38,0 0C	Третя	2 (3,8)	2 (3,8)	4 (7,7)	6 (12)
	Четверта	3 (6)	4 (8)	5(10,4)	11 (23,9)*
ЧСС >90 уд./хв.	Третя	40 (75,5)	41 (77,4)	22 (42,3)*	10 (20)
	Четверта	39(78)	41(82)	24 (50)*	15 (32,6)
ЧД >20 хв-1.	Третя	20 (37,7)	22 (41,5)	15 (28,8)	9 (18)*
	Четверта	19 (38)	23 (46)	16 (33,3)	13 (28,3)*
Частота виявлення 2 і більше ознак ССЗВ n (%)	Третя	41 (77,4)	42 (79,2)	24 (46,23)*	13(26)
	Четверта	40 (80)	43 (86)	26 (54,2)	17 (37)*

Примітка: * - (p<0,05) по відношенню до результату до операції

Розроблений діагностично-лікувальний алгоритм при ГП базується на ранній диференційній діагностиці легкої та тяжкої форми. Для цього використовували комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних даних, але вирішальне значення належить ПІТ. Хворі на легку форму ГП госпіталізуються до хірургічного відділення, а при тяжкій - до відділення інтенсивної терапії. У відділенні інтенсивної терапії одночасно з базовим лікуванням виконується об'єктивізація стану хворого та діагностика фази захворювання. Базове лікування ТФГП у перші дві фази включає інфузійну, знеболюючу, антисекреторну, антибактеріальну, дезінтоксикаційну терапію та РЕХ. Показаннями до операції є: ферментативний перитоніт, холедохокалькульоз та гострий холецистит, при цьому перевага надається лапароскопічним втручанням. У фазі дистрофічних та гнійних ускладнень головною метою є адекватне дренування інфікованих осередків. При обмежених утвореннях використовували черезшкірне дренування під контролем УЗД, а при розповсюджених - лапаротомія, санація та дренування. Використання розробленого алгоритму із ранньою стратифікацією хворих на ГП за тяжкістю захворювання, із застосуванням лапароскопічних втручань та РЕХ дозволило знизити кількість ГСУ на 9%, а післяопераційну летальність на 6%.

Висновки

В дисертаційній роботі запропоновано теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального та практично значущого завдання, яке полягає в покращенні результатів лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту, шляхом застосування в комплексі лікувальних заходів раннього ентерального харчування при різних варіантах оперативних втручань. Проведено спеціальні дослідження морфологічного стану слизової оболонки початкового відділу тонкого кишечника, вплив раннього ентерального харчування на всмоктувальну та моторну функції шлунково-кишкового тракту і портальний кровообіг. Проаналізовано вплив різних оперативних втручань на перебіг гострого панкреатиту. На підставі проведеного дослідження розроблено оптимальний алгоритм діагностики та лікування хворих з клінічними проявами тяжкої форми гострого панкреатиту.

1. Діагностика тяжкої форми гострого панкреатиту повинна бути заснована на комплексі методів, провідним та найбільш достовірним із яких є розрахунок прогностичного індексу тяжкості при обов'язковому підтвердженням наявності гострого панкреатиту за допомогою лабораторних рентгенологічних та сонографічних методів.

2. У хворих на тяжку форму гострого панкреатиту спостерігається порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту у 83,16% випадків та триває в середньому 2,86±0,44 діб від початку лікування. У той же час, відмічається зниження всмоктувальної здатності шлунково-кишкового тракту у 88,52% випадків. Проведення раннього ентерального харчування у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту прискорює відновлення моторної функції в 1,36 разів та сприяє відновленню всмоктування до нормального рівня на 5 добу лікування у 25% хворих.

3. За даними реогепатографії у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту були виявлені порушення портального кровообігу, які корелювали із тяжкістю стану хворого та були однотипні у 43 (86%) пацієнтів. При використанні раннього ентерального харчування на 5 добу лікування реографічний індекс та амплітудно-частотний показник були достовірно (p<0,05) нижчими, а діастолічний індекс достовірно (p<0,05) вищим, ніж у хворих контрольної підгрупи (0,583±0,013 проти 0,441±0,017; 0,624±0,037 проти 0,465±0,048 та 72,53±1,16 проти 83,67±1,28 відповідно). Це свідчило про більш швидке відновлення артеріального кровопостачання та зменшення венозного стазу в портальній системі при використанні раннього ентерального харчування у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту.

4. При тяжкій формі гострого панкреатиту на 3 добу захворювання були зафіксовані зміни морфологічної структури слизової оболонки дванадцятипалої кишки, які проявилися підвищеною мукоїдізацією та дисплазією. Проте високий індекс Кі-67 (45% - 65%) свідчив про оптимальний проліферативний потенціал епітеліальних клітин, що може забезпечити швидке відновлення функціональної активності слизової оболонки дванадцятипалої кишки.

5. Проведення традиційних лапаротомних операцій у порівнянні з лапароскопічними втручаннями у фазу гемодинамічних порушень і панкреатичного шоку або фазу функціональної недостатності паренхіматозних органів у більшій мірі погіршує стан хворих і прогноз захворювання. В той же час використання мініінвазивних технологій дозволяє покращити загальний стан хворих та знизити кількість післяопераційних ускладнень.

6. Раннє ентеральне харчування має позитивний вплив на перебіг тяжкої форми гострого панкреатиту, сприяє зменшенню кількості гнійно-септичних ускладнень та може бути проведено, починаючи з 2-3 доби лікування хворих після обов`язкової попередньої адаптації кишечника, як при консервативному, так і при хірургічному лікуванні.

7. Використання розробленого лікувально-діагностичного алгоритму на основі уніфікованої клініко-статистичної класифікації призвело до зниження кількості гнійно-септичних ускладнень у хворих на тяжку форму гострого панкреатиту з 29,03% до 20% та дозволило знизити летальність з 19,35% до 13,33%.

Практичні рекомендації

1. Діагностика гострого панкреатиту має включати розрахунок прогностичного індексу тяжкості (ПІТ). При ПІТ більше 0,35 у.о. гострий панкреатит має тяжкий перебіг, що потребує госпіталізації хворих у відділення інтенсивної терапії.

2. Раннє ентеральне харчування при тяжкій формі гострого панкреатиту має проводитись згідно розробленого протоколу, що дозволяє уникнути ускладнень при зондовому харчуванні.

3. Раннє ентеральне харчування доцільно розпочинати з 2-3 доби лікування хворих на тяжку форму гострого панкреатиту після відповідної адаптації кишечника.

4. Адаптацію кишечника до ентерального харчування потрібно проводити глюкозо-електролітними розчинами та розпочинати якомога раніше.

5. При ферментативному перитоніті перевагу слід надавати лапароскопічній санації та дренуванню черевної порожнини.

6. Для безпечного введення до черевної порожнини першого "сліпого" троакара може бути використане пристосування для введення троакара власної розробки (патент України на корисну модель № 31162).

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Кутовий М.О. Оцінка ефективності раннього зондового харчування в лікуванні тяжких форм гострого панкреатиту / Кутовий М.О. // Медичні перспективи. - 2007. - №2. - C.63-67.

2. Березницький Я.С. Стандартизація та уніфікація підходів до діагностики та лікування гострого панкреатиту / Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кутовий М.О. // Шпитальна хірургія. - 2004. - №4. - С.200-204. (Дисертантом проведений огляд літератури, брав участь в організації дослідження та написанні роботи).

3. Класифікаційні ознаки гострого панкреатиту як основа клінічного діагнозу і цілеспрямованої адекватної медичної допомоги / Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кабак Г.Г., Кутовий М.О. // Эксперим. и клинич. медицина. - 2004. - №3. - С.16-19. (Здобувач брав участь в організації дослідження, наборі та аналізі клінічного матеріалу, особисто проведена статистична обробка).

4. Березницький Я.С. Алгоритм організації діагностичних та лікувальних дій при гострому панкреатиті / Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кутовий М.О. // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1. - С.195-198. (Дисертантом особисто проведено лікування хворих, узагальнення результатів дослідження, оформлена стаття).

5. Березницький Я.С. Лікувальна тактика при важкій формі гострого панкреатиту та її результати / Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кутовий М.О. // Хірургія України. - 2005. - №3. - С.17-19. (Здобувачем здійснено набір клінічного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження, проведена підготовка матеріалів для публікації).

6. Березницький Я.С. Ентеральне харчування хворих з гострим панкреатитом у післяопераційному періоді з використанням суміші PEPTAMEN / Березницький Я.С., Яльченко Н.А., Кутовий М.О. // Клінічна хірургія. - 2004. - №11-12. - С.8-9. (Дисертант особисто впроваджував зондове харчування, провів аналіз результатів його використання, оформив доповідь).

...