Клініко-патогенетичні особливості жовтяничних форм лептоспірозу. Прогноз на основі багатофакторного аналізу

Размещено на http://allbest.ru

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-патогенетичні особливості жовтяничних форм лептоспірозу. Прогноз на основі багатофакторного аналізу

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Сьогодні лептоспіроз (Лс) є однією з найактуальніших проблем інфекційної патології в Україні. Він дедалі більше привертає увагу, оскільки на загальному тлі погіршення ситуації з інфекційними хворобами в нашій країні рівень захворюваності на цю недугу залишається стабільно високим [М.А. Андрейчин, 2000; М.В. Урбанович і співавт., 2008; Л.В. Мінова, 2009]. Про важливість та актуальність цієї проблеми свідчить значна частота несприятливих наслідків хвороби [М.Г. Авдеева, 2003; Б.Г. Тютюнщиков і співавт., 2009]. Всесвітня глобалізація з міграцією великих верств населення та освоєнням нових територій призвела до зміни епідеміології Лс, і, безперечно, її вивчення є важливим для оптимізації заходів, спрямованих на профілактику цього зоонозу [G. Pappas et al., 2008; Н.А. Васильєва і співавт., 2009].

Враховуючи притаманну Лс різноманітність клініки, значну частоту ускладнень, що нерідко призводять до летального завершення хвороби, особливо цікавим є використання додаткових методик, які дали би змогу прогнозувати тяжкість перебігу хвороби вже на її початку. Література містить достатньо контраверсійні висновки щодо спектру факторів, які на основі сучасних досліджень визначають прогноз хвороби [S. Tantitanawat et al., 2003; Г.В. Мельник, Л.И. Жукова, 2004; О.Я. Пришляк, 2004].

Значний інтерес становить дослідження зв'язків між тяжкістю перебігу Лс та вмістом сполук оксиду азоту (NO) у крові пацієнтів з огляду на те, що в організмі людини значна кількість NO синтезується внаслідок дії індуцибельної оксид-синтетази, виділення якої посилюється під впливом інфекційних агентів, зокрема лептоспір [В.М. Бондаренко и соавт., 1999; Л.И. Ратникова и соавт., 2003].

З огляду на загальну негативну динаміку забезпеченості вітамінами С, РР, В₁, В₂, В₆ у практично здорових людей, що простежується впродовж останніх 40 років на теренах України [О.В. Вдовиченко, 2007], цікавим є дослідження вмісту зазначених вітамінів при Лс. У хворих на Лс, особливо при тяжкому перебігу хвороби, розвиваються глибокі метаболічні зрушення, зумовлені порушенням мікроциркуляції з наступними змінами окисно-відновних процесів і розвитком ацидозу [В.І. Матяш, 2000]. Внаслідок розгортання тяжкого декомпенсованого перебігу хвороби можна очікувати зміну забезпеченості водорозчинними вітамінами в організмі пацієнтів із Лс.

Досі деякі ланки патогенезу Лс не розкрито [Г.В. Мельник, Л.И. Жукова, 2004]. Так, печінка в патологічному процесі при цій хворобі відіграє одну з провідних ролей, але природа розвитку жовтяниці не цілком з'ясована [M. R. Jezior, 2001]. З одного боку, будь-які, навіть локальні, патологічні зміни печінки характеризуються системними проявами, адже порушення її функції призводить до обмінних, гормональних, гемостатичних змін в організмі [Б.И. Шулут, 1993]. З іншого - деякі автори розглядають гіпербілірубінемію при Лс як один з факторів ризику летального завершення хвороби [Л.И. Жукова, 2003; Н.А. Васильєва, О.Л. Івахів, 2007]. Єдиної, чітко сформульованої версії щодо механізму ураження печінки та виникнення жовтяниці при Лс досі немає [Г.В. Мельник, Л.И. Жукова, 2004].

Отже, актуальність обраної теми визначається високою захворюваністю на Лс із значною частотою ускладнень, високим рівнем летальності, деякими прогалинами в уявленнях про механізм виникнення жовтяниці при Лс, наявністю відкритих питань стосовно прогнозу хвороби із використанням простих лабораторних тестів, які могли би широко застосовуватись у клінічній практиці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України “Клініко-патогенетичні особливості запальних, метаболічних, судинних енцефалопатій при Лайм-бореліозі, лептоспірозі та вірусних гепатитах”, державний реєстраційний номер - 0103U002362.

Мета роботи. Вдосконалити оцінку перебігу Лс шляхом поглиблення уявлень про клінічні, біохімічні та морфологічні особливості ураження печінки із визначенням незалежних предикторів тяжкого перебігу і летального наслідку хвороби.

Завдання дослідження:

Проаналізувати етіологічну структуру Лс у Львівській області.

Дослідити механізм виникнення жовтяниці на основі проведення поглиблених біохімічних досліджень крові та вивчення патоморфологічних змін печінки при Лс.

Провести вивчення вмісту сполук оксиду азоту в крові хворих на Лс.

Дослідити забезпеченість водорозчинними вітамінами С, РР, В₁, В₂, В₆ у пацієнтів із Лс.

Встановити предиктори тяжкості перебігу та летальності при Лс.

Створити багатофакторну модель прогнозу Лс.

Об'єкт дослідження - жовтянична і безжовтянична форми Лс.

Предмет дослідження - етіологічні, клінічні, біохімічні та морфологічні характеристики Лс, забезпеченість хворого організму водорозчинними вітамінами С, РР, В₁, В₂, В₆, незалежні предиктори тяжкого перебігу і несприятливого наслідку хвороби.

Методи дослідження. У роботі використано клінічні, серологічні (РАЛ, ІФА), біохімічні (визначення концентрацій сполук оксиду азоту, дослідження рівня водорозчинних вітамінів), хроматографічні (визначення міоглобіну, тропоніну, креатинкінази), патоморфологічні (авто- та біопсії печінки) і статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі представлено дані про етіологічну структуру Лс на Львівщині в сучасний період: виявлено статистично значуще переважання тяжкої жовтяничної форми хвороби, спричиненої L. Icterohaemorrhagiae. Безжовтяничну форму Лс найчастіше спричиняла L. Grippotyphosa.

Встановлено підвищення рівня міоглобіну, тропоніну, креатинкінази (фракції МВ) у крові пацієнтів з Лс у перші 10 днів хвороби. Досліждено, що дискомплексація гепатоцитів, інтракапілярний холестаз та інтрацелюлярний білірубіностаз є визначальними патоморфологічними змінами печінки, які впливають на виникнення жовтяниці при Лс.

Встановлено суттєве підвищення сполук оксиду азоту в крові хворих на Лс, максимально виражене у періоді розпалу хвороби. Виявлено, що на першому тижні хвороби концентрації NO₂ у сироватці крові та NO2Ї у цільній крові корелюють із тяжкістю Лс.

Уперше проведено комплексне вивчення забезпеченості водорозчинними вітамінами С, РР, В₁, В₂, В₆ у хворих на Лс, виявлено суттєву їх нестачу в крові і зменшене виділення із сечею на першому тижні хвороби.

На основі багатофакторного покрокового дискримінантного аналізу вперше розроблено багатофакторну модель прогнозу тяжкості перебігу Лс та встановлено, що незалежними предикторами, які впливають на тяжкість перебігу хвороби, є: концентрація NO₂ в сироватці крові, рівень вітаміну РР, сечовини, кількість лейкоцитів, тромбоцитів, креатиніну в крові. Встановлено, що ступінь енцефалопатії, кількість тромбоцитів та концентрація NO2Їу крові є незалежними предикторами ймовірного летального наслідку Лс.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано діагностичну таблицю для розрахунку індексу прогнозування тяжкості перебігу Лс на основі рівнів NO₂ у сироватці крові, вітаміну РР, сечовини, кількості лейкоцитів, тромбоцитів, рівня креатиніну в крові, що є незалежними предикторами тяжкого перебігу Лс. Також пропонується діагностична таблиця для прогнозування можливого летального завершення хвороби на основі трьох незалежних предикторів: ступеня енцефалопатії, кількості тромбоцитів та концентрації NO2Ї у крові.

Для накопичення, аналізу клініко-лабораторних показників хворих на Лс, а також автоматизованої презентації медичної документації (епікризів) рекомендується використовувати електронний архів “LEPTOSPIROSIS”.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені у клінічну практику Львівської обласної інфекційної клінічної лікарні, Одеської обласної клінічної інфекційної лікарні, у педагогічний процес підготовки студентів 5-6 курсів медичного факультету, лікарів-інтернів факультету післядипломної освіти на кафедрі інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та Одеського державного медичного університету. Отримано 1 свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір та рішення про видачу 1 патенту на корисну модель.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела науковий пошук і обґрунтування обраного напрямку досліджень, особисто систематизувала і проаналізувала сучасну наукову літературу, присвячену основним питанням етіології, патогенезу, діагностики та лікування Лс, провела патентно-інформаційне дослідження. Разом із керівником визначила мету й завдання роботи, провела збір клінічного матеріалу, комплексні клініко-лабораторні обстеження та лікування хворих. Самостійно опрацювала отриману інформацію, провела науковий аналіз, статистичну обробку, інтерпретацію, узагальнення і викладення результатів дослідження, обґрунтувала та сформулювала висновки, практичні рекомендації, забезпечила впровадження їх у практику. Підготувала та опублікувала у вигляді наукових статей результати досліджень, особисто написала дисертацію та автореферат. Обговорення отриманих результатів здійснено разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу було апробовано на засіданні апробаційної ради ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України” з попереднього розгляду дисертацій, протокол №43 від 14.09.2009 року.

Окремі розділи та основні положення дисертації доповідалися на науково-методичних засіданнях кафедри інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (2005-2009 рр.), підсумкових конференціях професорсько-викладацького складу ЛНМУ (2005-2009 рр.), засіданнях Львівського обласного науково-практичного товариства лікарів-інфекціоністів (2005-2009 рр.), на науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб” (м. Тернопіль, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з яких: 7 - журнальні статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 - тези у матеріалах наукових з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 171 сторінці основного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, розділу власних досліджень (4 підрозділи), аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 248 найменувань, із яких 176 робіт кирилицею і 72 - латиницею, та 2 додатки. Дисертаційна робота проілюстрована 48 таблицями, 11 рисунками, 5 фотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконувались протягом 2004-2007 рр. на кафедрі інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України, розташованої на базі Львівської обласної інфекційної клінічної лікарні (ЛОІКЛ).

Обстежено 183 пацієнти з Лс (рис. 1). У групу зі сприятливим перебігом Лс увійшли 89 пацієнтів, які одужали: 72 (80,9 %) чоловіки та 17 (19,1 %) жінок. Вік хворих коливався в межах від 16 до 76 років. Середній вік жінок склав (58,84±2,97) років, чоловіків - (45,78±1,64) років (р < 0,001), а для групи загалом - (47,17±1,62) років. Жовтянична форма Лс спостерігалась у 66 пацієнтів (74,2 %). Тяжкий перебіг хвороби відзначено у 53 хворих (59,6 %), середньотяжкий - у 31 (34,8 %), легкий - у 5 (5,6 %).

Група із летальним завершенням налічувала 94 хворих на Лс, які померли в ЛОІКЛ протягом останніх 15-ти років (1993-2007 рр.), вона включала 29 (30,9 %) жінок і 65 (69,1 %) чоловіків. Межі вікового діапазону - 23 і 79 років, середній вік - (56,39±1,22) років. Проспективна частина групи включала 20 пацієнтів, які перебували в ЛОІКЛ протягом 2003-2007 рр. Цим хворим дослідження проведені в об'ємі, аналогічному до пацієнтів групи зі сприятливим перебігом Лс. У ретроспективну частину групи із летальним завершенням увійшли 74 пацієнти, які померли від Лс у ЛОІКЛ протягом 1993-2002 рр. Аналіз інформації стосовно цих хворих здійснювався згідно з їх стаціонарними картами.

Групу порівняння склали 30 здорових осіб - донорів обласної станції переливання крові (2005-2007 рр.) - 6 (20 %) жінок і 24 (80 %) чоловіки. Віковий діапазон обмежувався 18 і 45 роками, середній вік - (29,83±1,06) років. Прогноз Лс ми вивчали на основі групи хворих (n=109) - 89 зі сприятливим перебігом Лс і 20 померлих від Лс. Із легким перебігом Лс було 5 пацієнтів (4,6 %), із середньотяжким - 31 (28,4 %), тих, які вижили із тяжким перебігом - 53 (48,6 %), померлих - 20 (18,4 %). Цю сукупність оцінювали як ранговий ряд з чотирма градаціями.

Специфічна діагностика Лс проводилась на 7-й, 14-й, при потребі 21-й день хвороби за допомогою реакції аглютинації-лізису лептоспір (РАЛ), імуноферментного аналізу (ІФА) - визначення IgА до Leptospira interrogans (тест-система виробництва “OMNIX”, Санкт-Петербург, Росія) та IgМ до Leptospira Icterohaemorrhagiae і Canicola (тест-система виробництва інституту ім. Пастера, Санкт-Петербург, Росія).

Лабораторні дослідження проведено у два етапи: в день госпіталізації пацієнтів та через 6-10 днів після цього. Концентрацію NO₂ в сироватці крові та NO₂Ї і NO₃Ї у цільній крові встановлювали за допомогою реактива Грісса (L.C. Green, 1982). Визначення водорозчинних вітамінів С, РР, В₁, В₂, В₆ проводилося в плазмі крові та добовій сечі. Забезпеченість нікотиновою кислотою (вітамін РР) встановлювали за методом G.W. Huff, W.A. Perlzvejg та N.A. Levitas (1947); тіаміну (вітамін В₁) - за V.L. Wang, H.L. Haris і Г.Д. Єлісєєвою (1953); рибофлавіну (вітамін В₂) - за Е.М. Маслєнніковою і Л.Г. Гвоздєвою, а також користувались методикою H.B. Burch, O.A. Bessey, O.H. Lowry (1956). Вивчення забезпеченості піридоксином (вітамін В₆) здійснювали згідно із методом G.W. Huff, W.A. Perlzvejg та Е.В. Горяченкової, в модифікації П.Г. Подорожного, Я.І. Томашевського (1970). В основі наведених вище методів лежить отримання флюоресценції з наступним визначенням її інтенсивності на флюорометрі ЕФ-3М. Забезпеченість аскорбіновою кислотою (вітамін С) встановлювали за методом C.P. Farmer і A.F. Abt (1936). Якісне визначення міоглобіну, креатинкінази (фракції МВ) і тропоніну проводилось за допомогою готових тест-систем виробництва “Фармаско” (Київ, Україна).

З метою оцінки морфологічної картини печінки при Лс, пацієнтам, які померли, проводилося автопсійне дослідження печінки, а частині реконвалесцентів - черезшкірна пункційна біопсія печінки з подальшим патоморфологічним дослідженням біоптатів. Маніпуляцію проводили голками “Sterylab S.r.l.” G16 (Італія). Отриманий матеріал фіксувався в забуференому 10 % розчині формаліну, зрізи фарбували гематоксилін-еозином. Мікропрепарати досліджували за допомогою мікроскопа Olympus BX-41. Особливу подяку за допомогу в проведенні патоморфологічних досліджень та їх аналізі висловлюємо к. мед. н., доценту кафедри патологічної анатомії ЛНМУ імені Данила Галицького, директору лабораторії “БІОПТАТ” Бісяріну Юрію Васильовичу.

Для нагромадження даних, аналізу клініко-лабораторних показників хворих на Лс, а також автоматизованої презентації медичної документації було створено електронний архів “LEPTOSPIROSIS” за допомогою програми MS Access. Ця база даних функціонує в середовищі Windows 95/98/Me/2000/XP, окремі її компоненти інтегровані в MS Word і MS Excel. Електронний архів дозволяє створювати вибірки пацієнтів згідно із заданими критеріями, проводити статистичну обробку матеріалу та генерувати розширені епікризи для кожного хворого.

Статистична обробка отриманих результатів здійснювалась за допомогою програмного пакету “STATISTICA FOR WINDOWS 5.0” (Statsoft, USA). Для виявлення статистичної значущості різниці показників між підгрупами застосовували непараметричний критерій Манн-Вітні, оскільки частина характеристик у групах мала розподіл, що значуще відрізнявся від нормального (перевірка за критерієм Шапіро-Вілка) [В.П. Боровиков, 2001; О.Ю. Реброва, 2003]. Порівняння характеристик всередині окремих груп на різних етапах дослідження виконували за допомогою парного критерію Вілкоксона. Для визначення кореляційних взаємозв'язків між показниками і тяжкістю стану використовували ранговий коефіцієнт (ф) Кендела. Таблиці частот 22 аналізували за допомогою точного критерію Фішера. Критичний рівень значущості при перевірці статистичних гіпотез в дослідах, приймався рівним 0,05. Порогові точки для показників визначали за допомогою послідовного аналізу Вальда [Е.В. Гублер, 1978]. Для виявлення незалежних предикторів тяжкого перебігу та летального завершення у хворих на Лс проводили багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз із обчисленням чутливості і специфічності [В.П. Боровиков, 2001]. Розраховували відношення шансів (ВШ) виникнення певних подій та його 95 % довірчий інтервал (ДІ).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Етіологічна характеристика і клінічні особливості Лс. Серед пацієнтів групи із сприятливим перебігом Лс переважали особи працездатного віку (18-59 років) - 68 (76,4 %). Тривалість стаціонарного лікування хворих із тяжким перебігом була більшою (26,6±1,49 ліжко-днів), порівняно із середньотяжким (18,77±1,16) та легким (16,40±1,40) перебігом Лс (р < 0,001).

За допомогою РАЛ діагноз Лс було верифіковано у 76 пацієнтів, що склало 85,4 %. Натомість, при застосуванні ІФА для визначення IgА до L. interrogans, позитивний результат одержано лише у 8 хворих (9,0 %). При визначенні IgМ до серогруп L. Icterohaemorrhagiae та L. Canicola діагноз Лс верифіковано у 9 хворих (10,1 %). Результати дослідження у 20 пацієнтів (22,5 %) потрапили в “сіру зону”, коли отримані значення були близькими до порогових, встановлених виробником тест-систем.

За період дослідження у Львівському регіоні основним збудником Лс стала L. Icterohaemorrhagiae - 33 випадки (37,1 %). Вірогідно рідше збудником Лс була L. Grippotyphosa, яка викликала хворобу у 18 (20,2 %, р < 0,01) пацієнтів та L. Canicola - 8 (9,0 %, р < 0,001). Виявлена залежність тяжкості перебігу Лс від серогрупи збудника: тяжкі форми спричинялись L. Icterohaemorrhagiae значуще частіше (28,1 %), ніж середньотяжкі (6,7 %, p < 0,001) та легкі (2,2 %, p < 0,001). Серед жовтяничних випадків (n=66) також перевагу мала L. Icterohaemorrhagiae, яка викликала 28 (42,4 %) з них. Значуще рідше жовтяничні форми спричинили L. Grippotyphosa та L. Pomona - по 7 (10,6 %, p < 0,001), а також L. Canicola - 6 (9,1 %, p < 0,001). У підгрупі із безжовтяничним Лс основним причинним агентом стала L. Grippotyphosa (11; 47,8 %), яка значуще частіше спричиняла безжовтяничну форму хвороби, ніж жовтяничну (р < 0,01).

Понад половину хворих становили мешканці села - 49 осіб (55,1 %), міських жителів було 40 (44,9 %). Серед жителів міста найбільший підйом захворюваності спостерігався протягом липня-жовтня - 31 хворий (77,5 %). Серед сільських жителів випадки Лс відмічались щомісяця протягом року, підйомів захворюваності зафіксовано два: перший - протягом березня і квітня - 9 пацієнтів (18,4 %) та другий - з серпня до жовтня - 25 (51,0 %). Жовтянична форма Лс спостерігалась протягом всього року також з двома підйомами захворюваності: лютий-квітень - 14 пацієнтів (21,2 %) та липень-жовтень - 42 (63,6 %). Натомість безжовтянична форма хвороби реєструвалась найчастіше протягом липня-жовтня - 18 (78,3 %), у зимово-весняні місяці таких хворих майже не було.

Імовірною причиною виникнення Лс у більшості хворих був контакт з гризунами в домашньому господарстві - 29 хворих (32,6 %) або професійна діяльність - 20 (22,5 %), 12 хворих (13,5 %) пов'язували виникнення хвороби із купанням у відкритих водоймах. У поодиноких хворих Лс виник внаслідок укусу щура - 1 (1,1 %) і поранення ніг сільськогосподарським реманентом - 1 (1,1 %). У частини пацієнтів епідеміологічний анамнез встановити не вдалося - 26 (29,2 %), але, за їх свідченнями, можна схилятись до думки про аліментарний механізм інфікування.

У групі зі сприятливим перебігом Лс переважали тяжкі форми хвороби - 53 (59,5 %, p < 0,001), при цьому провідним синдромом, що відмічався найчастіше, був гепаторенальний (26; 29,2 %). Загалом, цей синдром був визначальним у 33 хворих (37,1 %) і зустрічався значуще частіше, ніж серцево-судинний (р < 0,001), легеневий (р < 0,001), менінгоенцефалітичний (р < 0,001) синдроми. Заслуговує на увагу те, що всі випадки Лс з превалюванням гепаторенального синдрому перебігали у жовтяничній формі.

У хворих із безжовтяничною формою Лс кількість тяжких та середньотяжких випадків була однаковою - по 10 (43,8 %), легкі форми спостерігалися у 3 хворих (13,0 %). Серед пацієнтів із жовтяничною формою переважав тяжкий перебіг - 43 (65,1 %), середньотяжкий - у 21 (31,8 %) хворого, легкий - у 2 (3,0 %), за цим розподілом виявлено значущу відмінність від безжовтяничної форми (р < 0,05, критерій Манн-Вітні).

Симптоматика Лс різнилась залежно від клінічної форми хвороби. На рис. 2 відображено клінічні симптоми, які вірогідно відрізнялись за частотою їх спостереження при жовтяничній і безжовтяничній формі Лс.

Жовтяниця наростала в середньому з 3-го по 5-ий день хвороби (51 хворий, 57,3 %) паралельно із настанням зменшення діурезу, яке відбувалось протягом 4 - 5-го дня хвороби (21 хворий, 23,6 %). Збільшення розмірів печінки відзначено у 83 (93,3 %) пацієнтів. Найчастіше гепатомегалія відзначалась у хворих із тяжким перебігом Лс - 52 (58,4 %).

Ускладнені форми Лс мали 66 (74,2 %) хворих. Основними ускладненнями були: гостра ниркова недостатність - 48 хворих (53,9 %), геморагічний синдром - 23 (25,8 %), гостра нирково-печінкова недостатність - 21 (23,6 %), пневмонія - 18 (20,2 %) та енцефалопатія - 17 осіб (19,1 %).

Оцінка лабораторних показників у хворих на Лс. Для оцінки змін, що відбуваються в організмі хворих на Лс, проведено порівняльний аналіз лабораторних показників поміж групами хворих із сприятливим перебігом та летальним завершенням Лс. При вступі до стаціонару виявлено анемізацію пацієнтів обох груп з гіршими показниками в групі із летальним завершенням Лс: число еритроцитів сягнуло (3,29±0,07)10¹²/л проти (3,64± 0,05)10¹²/л у групі із сприятливим перебігом Лс (р < 0,001), а рівень гемоглобіну - (113,05±1,92) г/л порівняно з (118,8±1,89) г/л (р > 0,05). У динаміці хвороби в обох групах спостерігалась тенденція до погіршення вказаних параметрів, більше виражена у хворих групи із летальним завершенням Лс, у яких число еритроцитів знизилось до (2,95±0,07)10¹²/л порівняно з (3,47±0,05)10¹²/л у групі зі сприятливим перебігом Лс (р < 0,001), а рівень гемоглобіну до (101,03±2,31) г/л порівняно з (103,93±1,83) г/л (р > 0,05). У кожній з груп відмічались суттєві зміни рівня тромбоцитів у крові, які вірогідно різнились між собою. Так, при вступі до стаціонару у групі зі сприятливим перебігом Лс тромбоцитопенія відзначалась на рівні (149,5±8,3)10⁹/л, проти (80,42±4,01)10⁹/л у хворих із летальним завершенням Лс (р < 0,001). Натомість, при повторному дослідженні у групі із сприятливим перебігом Лс спостерігалась нормалізація рівня тромбоцитів - (203,0±6,26)10⁹/л, а в групі із летальним кінцем Лс стійко утримувалась тромбоцитопенія - (74,43±4,49)10⁹/л (р < 0,001). Також при госпіталізації у всіх пацієнтів відзначено лейкоцитоз: (11,04±0,5)10⁹/л в групі зі сприятливим перебігом Лс та (13,79±0,66)10⁹/л у групі із летальним завершенням Лс (р < 0,002). У динаміці хвороби рівень лейкоцитів у крові хворих групи із сприятливим перебігом Лс залишався на попередньому рівні - (10,56±0,55)10⁹/л, у групі із летальним наслідком Лс зростав до (19,6±1,1)10⁹/л, р < 0,001. При госпіталізації хворих обох груп відзначено суттєві зміни досліджуваних загально-клінічних показників крові, статистично значущі щодо групи порівняння, які не нівелювались в динаміці хвороби (р < 0,001).

Оцінка біохімічних показників засвідчила, що при госпіталізації у хворих груп зі сприятливим перебігом і летальним завершенням Лс активність АлАТ, рівень загального білка та фібриногену не відрізнялися (р > 0,05), проте рівень загального білірубіну, сечовини та креатиніну були вищими як при вступі, так при повторному дослідженні у групі із летальним завершенням хвороби (р < 0,001). Значуще відрізнялись від норми (група порівняння) (р < 0,05) на кожному етапі обстежень рівні загального білірубіну, сечовини, креатиніну, фібриногену, значення коефіцієнту, що вираховується по співвідношенню прямого білірубіну до загального білірубіну, в групах зі сприятливим перебігом і летальним завершенням Лс. Значення альбуміно-глобулінового коефіцієнту різнилось від норми (р < 0,05) лише при повторному обстеженні у групі із летальним завершенням Лс (табл. 1).

Численними дослідженнями доведено [Г.Н. Близнецова и соавт., 2005], що значна частина NO продукується печінкою, відповідно зменшений синтез цих сполук можна вважати непрямою ознакою зниження повноцінної роботи гепатоцитів при Лс. Натомість, як видно з табл. 1, відзначено суттєве підвищення концентрацій NO₂ у сироватці крові та NO₂Ї, NO₃Ї у цільній крові у хворих обох груп як при вступі до стаціонару, так і при проведенні повторного обстеження в динаміці хвороби, яке вірогідно різнилось від норми (р < 0,001). Антимікробні властивості NO дозволяють інтерпретувати підвищений його синтез при Лс, в першу чергу, як захисну реакцію організму.

Варто зазначити, що у групі зі сприятливим перебігом Лс у хворих на жовтяничну форму хвороби відмічено вірогідно вищі концентрації NO₂Ї в цільній крові (р < 0,01) і NO₂ в сироватці крові (р < 0,01) порівняно із хворими з безжовтяничним Лс.

У сироватці крові частини пацієнтів обох груп (у перші дні після госпіталізації) виявлено надпорогові значення міоглобіну, креатинкінази (фракції МВ) і тропоніну. У групі зі сприятливим перебігом Лс позитивні результати тестів на наявність підвищеного рівня міоглобіну в крові отримано у 7 пацієнтів (20,6 %), в групі з летальним завершенням - у 6 (30 %), р > 0,05, що певним чином підтверджує значимість гіперміоглобінемії у патогенезі жовтяниці при Лс.

Значуще відрізнялась у групах хворих зі сприятливим перебігом і летальним завершенням Лс лише забезпеченість вітаміном РР, що відображалося значуще різним виведенням N1 метилнікотинаміду із сечею (р < 0,05). Слід також зазначити, що при госпіталізації забезпеченість зазначеними водорозчинними вітамінами між пацієнтами із жовтяничною та безжовтяничною формами Лс не різнилась (р > 0,05).

Патоморфологічна характеристика печінки при Лс. Для уточнення змін, які відбуваються в печінці при Лс, було проведено ряд патоморфологічних досліджень. Автопсійне дослідження печінки з детальним гістологічним вивченням матеріалу проведено 9 хворим, які померли від Лс, пункційну біопсію печінки - 4 пацієнтам зі сприятливим перебігом Лс, а також 3 хворим, у яких Лс перебігав на тлі хронічного гепатиту С.

У некроптатах печінки пацієнтів, померлих від Лс спостерігались набряк строми, деформація та фрагментація балок з вогнищевою дискомплексацією гепатоцитів - 55 % випадків, в центрочасточковій зоні гепатоцити мали прояви регенерації (збільшена кількість двоядерних клітин) - 78 %, перипортально розміщувався змішаноклітинний інфільтрат з переважанням лімфоцитів і помірний склероз - 33 %, гепатоцити інтрачасточкової зони мали ознаки жирової дистрофії - 33 %, були присутні дрібні скупчення некротичного детриту, оточені незначним інфільтратом - 44 %, крім того, виявлені прояви інтрацелюлярного білірубіностазу - 89 % та інтракапілярного холестазу - 67 % випадків.

Під час аналізу біоптатів хворих на Лс виявлено подібні морфологічні зміни, але дискомплексація гепатоцитів та фрагментація балок були менш розвинуті - 50 % випадків, дистрофічні зміни знайдені лише в поодиноких гепатоцитах - 25 %, некроз печінкових клітин виявлений у вигляді поодиноких дрібних вогнищ - 25 %, інфільтрат, переважно лімфоцитарний, знайдено в перипортальній та центральній частинах часточок - 75 % випадків. Натомість, у всіх прижиттєвих дослідженнях виявлено розвинуті прояви інтрацелюлярного білірубіностазу та інтракапілярного холестазу - 100 % хворих, незважаючи на те, що рівень білірубінемії на момент проведення біопсій був у десятки разів нижчим, ніж у хворих, які померли.

При поєднанні Лс із хронічним гепатитом С до вищезазначених змін, притаманних Лс, доєднувались інфільтрація лімфоцитами синусоїдів, ознаки жирової дистрофії та різного ступеня некроз гепатоцитів, залежно від ступеня активності та тривалості запального процесу виявлялись ознаки склерозу портальних трактів. Відтак, поєднаний перебіг Лс та хронічного гепатиту С характеризується комплексними морфологічними змінами в печінці, притаманними кожній з цих хвороб окремо.

Прогнозування тяжкості перебігу Лс. Протягом останніх 15 років в ЛОІКЛ щороку реєструвалися летальні випадки Лс. Середня летальність склала 16,23 % із найбільшим рівнем у 1994 році - 38 % (16 летальних випадків) та найменшим у 2004 - 6,89 % (2 випадки). Враховуючи суттєвий рівень летальності при цій патології, а також з метою з'ясування впливу ступеня гіпербілірубінемії на тяжкість перебігу Лс, було проведено наступні дослідження. Шляхом рангової кореляції за Кенделом у групі для оцінки прогнозу Лс (n=109) вдалося виявити наявність статистично значущих зв'язків (у день госпіталізації) між тяжкістю хвороби та 13 клінічними і лабораторними показниками з 43 досліджених параметрів.

Для параметрів, які у ході кореляційного аналізу засвідчили значущий зв'язок із тяжкістю стану хворих, послідовним методом Вальда було визначено порогові точки, при перевищенні яких досягалася найвища точність прогнозу тяжкості Лс. Для цього групу для оцінки прогнозу Лс було розділено на дві підгрупи: перша - хворі з тяжким перебігом і померлі від Лс (n=73), друга - пацієнти із середньотяжким і легким Лс (n=36). У таблиці 3 подано діагностичні коефіцієнти, чутливість (правильна діагностика тяжкого перебігу), специфічність (правильна діагностика середньотяжкого і легкого перебігу), ВШ із 95 % ДІ для кожного з параметрів, отриманих при обчислених порогових точках.

Найінформативнішими критеріями щодо оцінки прогнозу тяжкості Лс в цілому (оцінка за ВШ) виявились концентрація NO₂ у сироватці крові, енцефалопатія, рівень вітаміну РР, концентрація сечовини та креатиніну в крові. Високочутливими параметрами при монофакторній оцінці тяжкості Лс є: концентрація сечовини, рівень вітаміну РР у крові, високоспецифічними - NO₂ у сироватці крові та ступінь енцефалопатії.

Дискримінантний аналіз засвідчив, що незалежними предикторами тяжкого перебігу Лс стали 6 параметрів: NO₂ у сироватці крові (р < 0,001), вітамін РР (р < 0,002), сечовина (р < 0,02), лейкоцити (р < 0,05), тромбоцити (р=0,20), креатинін (р=0,21), які сформували багатофакторну модель прогнозу тяжкості перебігу Лс із найвищим ступенем точності (чутливість - 90,4 %, специфічність - 94,4 %). Хоча два останні критерії не мали достатньої значущості, але їх виключення з багатофакторної моделі суттєво погіршувало її точність. Включення ж решти параметрів з вищеозначеного переліку (білірубін, вік тощо) не поліпшувало точність моделі.

На основі цих 6 незалежних предикторів було створено діагностичну таблицю для визначення тяжкості перебігу Лс (перші 6 позицій табл. 3). Коефіцієнти в балах (3 колонка), отримані для конкретного хворого, підсумовують. Якщо отримана сума дорівнює ?13 балів, передбачається тяжкий перебіг Лс. Якщо сумування діагностичних коефіцієнтів цих шести параметрів дає суму ? -13 балів і менше, можна прогнозувати легкий чи середньотяжкий перебіг хвороби. Якщо ж сума лежить у проміжку (-13)-(+13) балів, вважають, що відповідь неоднозначна: отриманої інформації недостатньо для диференційної діагностики тяжкого/середньотяжкого чи легкого перебігу Лс із вірогідністю помилки не більше 5 %. Виправданою є клінічна настороженість з можливою гіпердіагностикою тяжкості перебігу Лс, відтак апріорі рекомендується результати сумування діагностичних коефіцієнтів, які потрапляють у “сіру зону” (від -13 до +13 балів), відносити до тяжких випадків.

На підгрупі пацієнтів із тяжким перебігом хвороби також було встановлено незалежні предиктори летальності при Лс (n=73). Включення вищеописаних тринадцяти параметрів, що корелювали із тяжкістю Лс, у покроковий дискримінантний аналіз дало змогу створити багатофакторну модель, що містила 3 незалежні предиктори несприятливого завершення хвороби: ступінь енцефалопатії (р < 0,001), кількість тромбоцитів (р < 0,02), концентрацію NO₂Ї (р = 0,06) у крові. Чутливість багатофакторної моделі склала 80 %, специфічність - 98,1 %. Сумуючи значення діагностичних коефіцієнтів по кожному з вказаних критеріїв та приймаючи 5 % допустимих помилок, для прогнозування настання ймовірного летального висліду Лс потрібно зазначити: якщо сума діагностичних коефіцієнтів є більшою чи рівною 0, передбачається ймовірне летальне завершення хвороби, якщо сума менша за 0 -- летальний наслідок малоймовірний.

Застосування розроблених багатофакторних моделей для прогнозування тяжкості та несприятливого завершення Лс на ранніх етапах хвороби дає можливість вчасно призначити адекватну терапію, що збільшує шанси пацієнта на одужання.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної задачі, яка полягає у поглибленні уявлень про клініко-біохімічні та морфологічні особливості ураження печінки при лептоспірозі, з метою поліпшення прогнозування тяжкого перебігу лептоспірозу й призначення адекватної терапії.

1. Доведена залежність тяжкості перебігу лептоспірозу від серогрупи збудника. Серед хворих зі сприятливим перебігом хвороби тяжкі форми спричинялись L. Icterohaemorrhagiae вірогідно частіше (28,1 %), ніж середньотяжкі (6,7 %, p < 0,001) та легкі (2,2 %, p < 0,001). Жовтяничну форму лептоспірозу найчастіше спричиняла L. Icterohaemorrhagiae (42,4 %) р < 0,001, безжовтяничну - L. Grippotyphosa ( 47,8 %), р < 0,01.

2. Морфологічні зміни в печінкових часточках при лептоспірозі проявляються дискомплексацією гепатоцитів з ознаками холестазу, вогнищевим некрозом гепатоцитів, що в поєднанні з підвищеними рівнями міоглобіну, тропоніну та креатинкінази у крові свідчить про змішаний генез жовтяниці.

3. У хворих на лептоспіроз виявлено суттєве підвищення вмісту азотистих сполук - NO2Ї та NO3Ї у цільній крові та NO2 у сироватці крові, які сягали максимального рівня на 5-6-у добу хвороби. У період ранньої реконвалесценції відзначено тенденцію до зниження вмісту цих сполук, проте концентрація у крові кожної з них надалі перевищувала норму у 2-6 разів (р < 0,001).

4. В організмі хворих на лептоспіроз при госпіталізації виявлено різного ступеня дефіцит водорозчинних вітамінів (С, РР, В1, В2, В6), який проявлявся зменшенням їх вмісту у плазмі крові та добовій сечі в середньому у 2-3 рази (р < 0,001).

5. Виявлено значущий кореляційний зв'язок між окремими лабораторними показниками на час поступлення хворого до стаціонару і тяжкістю перебігу лептоспірозу: прямий кореляційний зв'язок із кількістю лейкоцитів (ф=0,3, р < 0,001), рівнем креатиніну (ф=0,46, р < 0,001), сечовини (ф=0,56, р < 0,001), загального білірубіну (ф=0,36, р < 0,001), цукру (ф=0,25, р < 0,001), NO2Ї крові (ф=0,42, р < 0,001), NO2 сироватки крові (ф=0,55, р < 0,001), ступенем енцефалопатії (ф=0,64, р < 0,001), віком хворих (ф=0,24, р < 0,002) та зворотній кореляційний зв'язок із кількістю тромбоцитів (ф= -0,32, р < 0,001), рівнем вітамінів С (ф= -0,19, р < 0,01), РР у крові (ф= -0,37, р < 0,001), протромбіновим індексом (ф= -0,26, р < 0,001).

6. Багатофакторна модель прогнозування, створена на основі дискримінантного аналізу, дозволяє з високою точністю передбачити тяжкий перебіг лептоспірозу (чутливість способу - 90,4 %, специфічність - 94,4 %) та несприятливе завершення хвороби (чутливість методу - 80 % специфічність - 98,1 %) вже в перші дні перебування хворого в стаціонарі, що дає можливість вчасно призначати адекватну етіотропну і патогенетичну терапію.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки тяжкості перебігу лептоспірозу на першому тижні хвороби рекомендується застосування діагностичної таблиці, за допомогою якої розраховується прогностичний індекс, заснований на визначенні шести незалежних предикторів тяжкого перебігу лептоспірозу (NO₂ у сироватці крові, вітамін РР, сечовина, лейкоцити, тромбоцити, креатинін у крові).

2. До загальноприйнятого алгоритму обстеження пацієнтів із тяжким перебігом лептоспірозу доцільно додати визначення рівня NO₂Ї у цільній крові, який, поруч із визначенням кількості тромбоцитів і виявленням проявів енцефалопатії, також є незалежним об'єктивним предиктором можливого несприятливого наслідку хвороби.

3. Для систематизації, накопичення, статистичного аналізу та автоматизованої презентації медичної документації пацієнтів із лептоспірозом запропоновано використовувати електронний архів ”LEPTOSPIROSIS”.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Зубач О.О. Епідеміологічні аспекти та підходи до методів інтенсивної терапії у важких випадках лептоспірозу / Зубач О.О., Іванюшко В.Л., Токарєв В.П., Шевченко Л.Ю. // Актуальні питання медичної науки та практики : зб.наук. праць. - Запоріжжя : Дике поле, 2005. - Вип. 68, кн.1 - С. 285-291. Дисертант провела аналіз літератури, набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів, написання роботи.

2. Волкова О.О.* Лептоспіроз та енцефалопатія: особливості клініки та патогенезу / Волкова О.О., Кіселик І.О., Кіцера Н.З. // Медицина транспорту. - 2005. - №1. - С. 96-99. Дисертантом самостійно зібрано матеріал, проведено його аналіз та статистичну обробку, підготовано публікацію до друку.

3. Яворський І.Г. Клініко-патоморфологічна характеристика летальних випадків лептоспірозу / Яворський І.Г., Зубач О.О., Зінчук О.М. // Інфекційні хвороби. - 2007. - №2. - С. 54-57. Дисертант провела аналіз літератури по темі дослідження, статистичну обробку, інтерпретацію, підготувала матеріали до друку.

4. Яворський І.Г. Геморагічний синдром при лептоспірозі / І.Г. Яворський, О.О. Зубач, О.М. Зінчук, С.П. Сельвестр // Інфекційні хвороби. - 2007. - №4. - С. 22-25. Дисертант провела пошук та аналіз літератури, статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів.

5. Бісярін Ю.В. Лептоспіроз та хронічна HCV-інфекція: клініко-морфологічні аспекти ураження печінки / Ю.В. Бісярін, О.О. Зубач, І.О. Кіселик, Л.Ю. Шевченко // Інфекційні хвороби. - 2008. - №2. - С. 10-13. Дисертант обрала напрямок дослідження, провела аналіз літератури, інтерпретацію та статистичну обробку отриманих результатів, підготовку статті до друку.

6. Зубач О.О. Інфузійна терапія в комплексному лікуванні лептоспірозу / Зубач О.О., Зінчук О.М. // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2008. - №1-2. - С. 150-152. Дисертантом проведено клініко-лабораторне спостереження пацієнтів, статистичну обробку результатів та підготовку статті до друку.

7. Зубач О.О. Прогноз тяжкості перебігу лептоспірозу - багатофакторний аналіз / Зубач О.О., Тумак І.М., Шевченко Л.Ю. // Acta Medica Leopoliensia. - 2009. - №1. - С. 85-90. Дисертант обрала напрямок досліджень, провела клінічне спостереження, обстеження пацієнтів та аналіз отриманих результатів, підготувала роботу до друку.

8. Волкова О.О. Етіологічні особливості перебігу важких форм лептоспірозу з проявами енцефалопатії / Волкова О.О. Тези доповідей 65-ої наукової конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених. - Львів, 2004. - С. 508-509.

9. Зубач О.О. Особливості специфічної діагностики лептоспірозу / Зубач О.О. // Тези доповідей 66-ої наукової конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених “Досягнення сучасної медицини”. - Львів, 2005. - С. 160.

10. Зубач О.О. Використання електронного архіву “LEPTOSPIROSIS” в клініці інфекційних хвороб / Зубач О.О., Зінчук О.М., Шевченко Л.Ю. // Інфекційні хвороби - загальномедична проблема : матеріали VII з'їзду інфекціоністів України. - Миргород, 2006. - С. 400-401. Дисертант самостійно розробила модель електронного архіву “LEPTOSPIROSIS”, підготувала тези до друку.

11. Зубач О.О. Оксид азоту у хворих на лептоспіроз / О.О. Зубач, І.О. Кіселик, Н.М. Прикуда, Л.Ю. Шевченко // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Хвороби печінки в практиці клініциста”. - Харків. - 2007. - С. 116. Дисертант провела огляд літератури за темою дослідження, клінічне спостереження, обстеження хворих, статистичну обробку отриманих результатів.

12. Зубач О.О. Патогенез жовтяниці при лептоспірозі / Ю.В. Бісярін, О.О. Зубач, І.О. Кіселик, Л.Ю. Шевченко // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів „Хвороби печінки в практиці інфекціоніста”. - Донецьк. - 2007. - С. 50-51. Дисертант провела огляд літератури за обраною темою, клінічний добір пацієнтів та аналіз отриманих результатів, підготувала матеріали до друку.

13. Зубач О.О. Догоспітальна діагностика лептоспірозу. Типові помилки / Зубач О.О. // Матеріали науково-практичної конференції „Актуальні проблеми клініки, профілактики ВІЛ-інфекції і парентеральних гепатитів”. - Харків. - 2009. - С. 42-44.

14. Зубач О.О. Прогнозування тяжкості клінічного перебігу лептоспірозу / Зубач О.О., Зінчук О.М., Шевченко Л.Ю. // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів „Інфекційні хвороби у клінічній та епідеміологічній практиці”. - Львів. - 2009. - С. 110-111. Дисертант обрала напрямок досліджень, провела набір та обстеження пацієнтів, підготувала тези до друку.

Размещено на Allbest.ru