Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН

ім. В.П.КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ”

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.14 - ендокринологія

Папілярна карцинома щитовидної залози: морфологічна характеристика в різні періоди після Чорнобильської катастрофи

Зурнаджи Людмила Юліївна

Київ - 2009

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Після Чорнобильської катастрофи, починаючи з 1990 року, в Україні, Білорусі та деяких областях Російської Федерації спостерігалось вірогідне збільшення захворюваності на рак щитовидної залози (ЩЗ) у опромінених дітей та підлітків [Е.П.Демидчик и др., 1996; Л.Н.Астахова и др., 1996; A.F.Tsyb et al., 1996; Н.Д.Тронько, Т.И.Богданова, 1997; М.Tronko et al., 1999; 2003]. Головною причиною цього феномену вважають радіаційний фактор, оскільки переважну більшість “післячорнобильських” злоякісних пухлин щитовидної залози у дітей та підлітків виявлено в найбільш забруднених радіойодом внаслідок аварії регіонах вказаних країн [I.A.Likhtarev et al., 1994, 1995, 2006; Р.Jacob et al., 1998; 2006; М.Tronko et al., 2003; 2007; 2009]. Більшість з виявлених пухлин являли собою папілярні карциноми [Ю.Н.Зурнаджи и др., 1993; Е.Д.Черствой и др., 1993; А.М.Неровня, 1995; Е.П.Демидчик и др., 1996; Богданова Т.И., 1996; А.Ю.Абросимов, 2004; Е.Ф.Лушников и др., 2006; Y.Nikiforiv, D.R.Gnepp, 1994; T.I.Bogdanova et al., 1994, 1996; 2007; E.Cherstvoy et al., 1996, 1999].

З огляду на те, що провідні мiжнароднi експерти в галузi радiацiйної медицини визнали зростання випадків раку щитовидної залози серед вікової групи 0-18 років на час катастрофи безпосереднім наслiдком аварiї на ЧАЕС, а зниження захворюваностi в Україні на теперішній час ще не зареєстровано [М.Tronko et al., 2009], проблема тиреоїдної патологiї у нашій державі зберігає гостру актуальнiсть. Вочевидь, що спостереження за станом захворюваності на тиреоїдний рак потребує довгострокового монiторингу.

Враховуючи, що на сьогодні дiти і підлітки, які зазнали впливу аварiї, перейшли до категорії дорослих, особливу увагу слід приділити порівняльному аналізу структурних особливостей карцином у різних вікових групах (діти, підлітки, молоді дорослі на час операції), з'ясувати динаміку змін макро-мікроскопічних характеристик та інвазійних властивостей пухлин впродовж часу, що минув після Чорнобильської катастрофи, тобто можливі прояви патоморфозу цих новоутворень.

Крім того, клініцистів хвилює факт, що приблизно у 20% прооперованих дітей розвивалися віддалені метастази у легені, що значно погіршувало прогноз захворювання [N.D.Tronko et. al., 1999; E.P.Demidchik et al., 1999; J.Farahati et al., 2000; Olyinyk V.A. et al., 2001; C.Reiners et al., 2007]. Причому, як показали дослідження вчених Білорусі [В.Я.Папок, 2009; E.P.Demidchik et al., 1999; J.Farahati et al., 2000; Yu.E.Demidchik et al., 2007], віддалені метастази у легені спостерігалися навіть у випадках, коли розмір первинної пухлини не перевищував 1,0 см.

Виходячи з означеного вище, постає важливим проведення порівняльного аналізу патогістологічних особливостей первинних пухлин щитовидної залози у пацієнтів з регіонарними та віддаленими метастазами і без них.

Клінічно значущою видається оцінка в таких групах наявності лімфоїдної інфільтрації, макрофагів, дендритних клітин; експресії тироглобуліну, який засвідчує ступінь диференціації пухлин; проліферативної спроможності клітин папілярних карцином.

Для практичної патоморфології дуже важливим є пошук нових маркерів малігнізації. Останнім часом найбільш перспективним маркером щодо тиреоїдних карцином вважається галектин-3 [L.Martins et al., 2002; V.J.Bernet et al., 2002; R.Giannini et al., 2003]. Водночас, даних літератури відносно експресії цього лектину в тиреоїдних пухлинах небагато. Вони носять суперечливий характер і передбачають необхідність подальших досліджень експресії галектину-3 при різноманітній патології щитовидної залози.

Отже, збереження високого рівня захворюваності на рак щитовидної залози серед постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи дітей і підлітків обумовлює актуальність виконаної дисертації щодо аналізу морфологічних (зокрема - імуногістохімічних) особливостей папілярних карцином залежно від віку хворих, латентного періоду розвитку та інвазійних властивостей пухлин.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах планових науково-дослідних робіт Державної установи “Інститут ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України” за темами: “Імуногістохімічне дослідження участі деяких факторів клітинної спеціалізації, проліферативної активності та онкогенів у розвитку доброякісних та злоякісних уражень щитовидної залози у пацієнтів різного віку, які постраждали внаслідок Чорнобильської аварії” (№ держреєстрації 0197 U 001110); “Морфологічна характеристика папілярних карцином щитовидної залози та метастазів у регіонарні лімфатичні вузли за наявності віддалених метастазів у легені” (№ держреєстрації 0100 U 000920); “Молекулярно-біологічне та імуногістохімічне дослідження галектину-3, як можливого маркера папілярних карцином щитовидної залози” (№ держреєстрації 0104 U 003261); “Удосконалення реєстру раку щитовидної залози у осіб, які перебували у дитячому та підлітковому віці на час Чорнобильської катастрофи, та патоморфологічний аналіз випадків” (№ держреєстрації 0104 U 003260); “Аналіз захворюваності на рак щитовидної залози та морфологічна характеристика видалених карцином у дітей і підлітків, опромінених внаслідок Чорнобильської катастрофи” (№ держреєстрації 0107 U 000623).

Мета роботи - визначити зміни морфологічних характеристик папілярних карцином щитовидної залози за результатами комплексних структурних досліджень у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи дітей і підлітків залежно від віку хворих на час операції та латентного періоду розвитку пухлин.

Враховуючи вищеозначене, завданнями роботи були:

1. Вивчити морфологічні характеристики папілярних карцином щитовидної залози у дітей, підлітків і дорослих віком 19-39 років у трьох періодах спостережень: 1990-1995, 1996-2001 і 2002-2007 років.

2. З'ясувати морфологічні особливості папілярних карцином щитовидної залози у дітей, підлітків і молодих дорослих за наявності та відсутності регіонарних і віддалених метастазів.

3. Дослідити інформативність імуногістохімічних досліджень з антитілами до тироглобуліну найменш агресивних (за відсутності метастазів) і найбільш агресивних (з наявністю регіонарних і віддалених метастазів) папілярних карцином.

4. Визначити прогностичні аспекти присутності лімфоїдної інфільтрації, макрофагів, дендритних клітин та проліферативної активності у папілярних карциномах з різними інвазійними властивостями з використанням імуногістохімічних реакцій з антитілами до CD45, CD68, S100, mcm2-CAM 5.2 і Ki67-CAM 5.2.

5. Дослідити імовірну присутність аберантних клітин у папілярних карциномах дітей і підлітків з перебудовами у гені ret за допомогою методу імунофлуоресцентної “in situ гібридизації” (FISH).

6. Провести порівняльні імуногістохімічні дослідження папілярних карцином та фолікулярних пухлин з антитілами до галектину-3 для обгрунтування доцільності використання даного маркера у диференційній діагностиці новоутворень щитовидної залози.

Об'єкт дослідження - злоякісні пухлини щитовидної залози.

Предмет дослідження - гістологічні та імуногістохімічні характеристики папілярних карцином, їх диференційна діагностика з іншими новоутвореннями щитовидної залози.

Методи дослідження - гістологічні, імуногістохімічні, інтерфазна імунофлуоресцентна гібридизація “in situ” (FISH), морфометричні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено особливості динаміки морфологічних перебудов і інвазійних властивостей папілярних карцином ЩЗ дітей, підлітків і дорослих віком 19-39 років впродовж часу, що минув після Чорнобильської катастрофи.

Одержані нові дані щодо морфологічних особливостей (виражене зростання ознак багатофокусного росту, екстратиреоїдної і судинної інвазії, збільшення проліферативної активності в зонах інвазійного росту) папілярних карцином щитовидної залози за умов розвитку регіонарних і віддалених метастазів, тобто при агресивному перебігу захворювання.

Вперше визначена гетерогенність розподілу (кластеризація) аберантних клітин з перебудовами у гені ret у папілярних карциномах ЩЗ дітей і підлітків, яка посилювалась зі збільшенням латентного періоду розвитку пухлини, що вказує на складні молекулярно-біологічні механізми тиреоїдного канцерогенезу та не виключає можливості комплексації декількох онкогенів при розвитку папілярної карциноми.

Практичне значення роботи. Результати наукового пошуку сприятимуть оптимізації післяопераційної тактики у пацієнтів з папілярною карциномою щитовидної залози.

Дані імуногістохімічних досліджень обгрунтовують можливість застосування антитіл до галектину-3 у диференційній діагностиці папілярних карцином в порівнянні з іншими новоутвореннями щитовидної залози.

За результатами дисертаційної роботи отримано деклараційний патент на корисну модель “Спосіб діагностики папілярних карцином щитовидної залози” № 22569 від 25.04.07, Бюл. № 5.

На сьогодні результати досліджень використовуються у клінічній практиці установи, де працює здобувач наукового ступеня.

Особистий внесок здобувача. Автор, починаючи з 1997 року, безпосередньо проводила патоморфологічну діагностику новоутворень щитовидної залози у хворих означених вікових груп, оперованих в ДУ “Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України”, а також верифікацію карцином хворих, що проходили післяопераційне лікування у відділенні клінічної радіології інституту. Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук, визначила актуальність проблеми, запропонувала методи проведення дослідження, сформулювала його мету і завдання, здійснила аналіз патоморфологічних змін в папілярних карциномах, власноруч виконала всі імуногістохімічні та FISH дослідження, здійснила статистичну обробку цифрових матеріалів, обгрунтувала теоретичні і практичні положення роботи, розробила рекомендації для використання антитіл до галектину-3 в диференційній діагностиці папілярної карциноми. Самостійно написані всі розділи дисертації і сформульовані її висновки.

Апробація результатів дисертації. Результати виконаної роботи доповідались на Міжнародній конференції “Чорнобиль та рак щитовидної залози” (Кембрідж, 1998), конференції Європейської тиреоїдної асоціації (Мілан, 1999), VI з`їзді ендокринологів України (Київ, 2001), конференції молодих вчених Інституту ендокринології та обміну речовин АМН України (Київ, 2002), сателітних симпозіумах Європейської тиреоїдної асоціації з досліджень раку щитовидної залози (Едінбург, 2004; Неаполь, 2006), Міжнародній конференції, присвяченій 20-річчю Чорнобильської катастрофи (Київ, 2006), конференції з питань радіаційного впливу на людей після випробувань атомної бомби та Чорнобильської катастрофи (Нагасакі, 2006, 2008), на VIІ з`їзді ендокринологів України (Київ, 2007), VIII конгресі патологів України (Полтава, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, в тому числі 11 статей у вітчизняних фахових (рекомендованих ВАК України) і закордонних наукових виданнях, 5 тез доповідей на вітчизняних та міжнародних конференціях і з'їздах, а також один деклараційний патент на корисну модель.

Структура та обсяг роботи. Повний обсяг дисертації становить 165 сторінок. Вона складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів за результатами власних досліджень, розділу щодо їх аналізу й узагальнення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 36 рисунками (з них 34 - мікрофотографії) та 45 таблицями. Список літератури містить 205 джерел, з яких 64 - кирилицею, 141 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

папілярний карцинома щитовидний залоза

Матеріал та методи дослідження. Матеріалом досліджень були біоптати карцином щитовидної залози, позапухлинної “умовно нормальної” тиреоїдної тканини та метастазів карцином у лімфатичні вузли (за їхньої наявності), видалені у пацієнтів 4-39 років (1968-1985 років народження), які складали групу підвищеного ризику щодо розвитку тиреоїдного раку, і вік яких не перевищував 18 років на час Чорнобильської катастрофи.

Загальний патоморфологічний аналіз (1906 тиреоїдних карцином, серед яких папілярних - 1757) проводився за допомогою мiкроскопів Leica, Zeizz (Німеччина) на парафінових зрізах, забарвлених гематоксилiном та еозином, окремо для трьох вікових груп на час операції (діти 4-14 років, підлітки 15-18 років, дорослі 19-39 років) і для трьох періодів: 1990-1995, 1996-2001 і 2002-2007 роки. Патоморфологічний дiагноз встановлювали згiдно класифiкацiї ВООЗ [R.DeLelis et al., 2004].

Порівняльні патоморфологічні дослiдження найменш агресивних (без жодних метастазів, група N0M0) і найбільш агресивних за перебігом (з наявністю регіонарних і віддалених метастазів, група N1a,bМ1) папілярних карцином проведенi на 237 випадках (144 - належали до групи N0M0 і 93 - до групи N1a,bМ1).

За допомогою імуногістохімічних реакцій з відповідними антитілами згідно рекомендацій виробників антитіл в частині випадків означених груп визначали: експресiю тироглобулiну (41 і 52 випадків); загального лімфоцитарного антигену - CD45 - позитивних клітин (34 і 39 спостережень); вміст макрофагів - CD68 - позитивних клітин (36 і 40 випадків); дендритних - S100 - позитивних клітин (35 і 39 спостережень); потенційну проліферативну спроможність пухлин - mcm2 - позитивних ядер клітин (15 і 15 випадків); проліферативну активність пухлин - Ki67 - позитивних ядер клітин (15 і 15 випадків). Розповсюдженiсть та інтенсивність імуногістохімічної реакцiї оцiнювали вiд 0 до 4+.

При вивченні проліферативної активності клітин папілярних карцином підраховували кількість і відсоток імунопозитивних ядер в центрі пухлини та на її периферії від загальної кількості ядер. Належність позитивних клітин до епітеліальних підтверджували додатковою імуногістохімічною реакцією з антитілами до цитокератину CAM 5.2.

Визначення експресiї галектину-3 проведено за допомогою імуногістохімічних реакцій з відповідними моноклональними антитілами у 49 випадках папілярної карциноми, 51 спостереженні фолікулярної аденоми та 26 випадках фолікулярної карциноми. Розповсюдженiсть та інтенсивність імуногістохімічної реакцiї також оцiнювалася вiд 0 до 4+.

Метод імунофлуоресцентної “in situ гібридизації” (FISH) дозволив візуалізувати ядра клітин з пошкодженнями у ret гені [R.Cinti et al., 2000; K.Unger et al., 2004, 2006] шляхом підрахунку розщепленого FISH сигналу у 45 випадках папілярної карциноми.

Отриманий цифровий матеріал оброблено статистично за тестом ч2, [Урбах В.Ю., 1975].

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті виконаної роботи встановлено, що з часом, що минув після Чорнобильської катастрофи, тобто із збільшенням латентного періоду розвитку пухлин (якщо прийняти за точку відрахунку квітень 1986 року), морфологічні характеристики папілярних карцином зазнали суттєвих змін. При порівнянні відсотків основних гістологічних підтипів папілярних карцином у кожній віковій групі і у трьох означених вище періодах спостереження визначилося, що першочергово суттєво знизився відсоток солідного варіанту: з 26,8% у 1990-1995 роках до 6,0% у 1996-2000 роках у дітей, р<0,001 (у 2001-2007 роках дітей, народжених до Чорнобильської катастрофи, вже не визначалось) і з 21,4% у 1990-1995 до 5,5% у 2002-2007 роках у дорослих, р<0,001 (табл. 1).

На противагу цьому, у дітей з часом суттєво зростав відсоток змішаного варіанту папілярної карциноми: з 24,8% до 63,0% (р<0,001). Зростання відсотку пухлин змішаної будови з часом, що минув після аварії на ЧАЕС, простежувалось також у підлітків і дорослих (табл. 1), але різниця між показниками не була вірогідною. Крім того, із збільшенням латентного періоду у дітей мало місце і зростання відсотку карцином типової папілярної будови: з 8,5% до 18,0%, р<0,05 (табл. 1).

Змінилось також сполучення гістологічних компонентів при змішаному варіанті папілярної карциноми. Так, якщо в 1990-1995 роках в усіх вікових групах переважала солідно-фолікулярна будова пухлин, то в наступні роки поєднання солідних і фолікулярних ділянок при змішаному варіанті домінувало тільки у дітей, в той час як у підлітків і особливо у дорослих частіше зустрічалися пухлини папілярно-фолікулярної будови (табл. 2). Зокрема, у дорослих відсоток пухлин папілярно-фолікулярної будови при змішаному варіанті збільшився з 16,7% у 1990-1995 роках до 55,2% у 2002-2007 роках.

Розмір та інвазійні властивості досліджені на 1451 випадку папілярної карциноми. Значної уваги, з нашої точки зору, заслуговують інкапсульовані папілярні карциноми, відсоток яких значно збільшився в останні роки: з 7,4% сумарно в усіх вікових групах в 1990-1995 роках до 18,6% в 1996-2001 роках (р<0,001) і до 25,0% в 2002-2007 роках (р<0,001 в порівнянні з 1990-1995 і р<0,01 порівняно з 1996-2001 роками).

Слід зазначити, що серед інкапсульованих папілярних карцином 110 з 240 пухлин (45,8%) мали фолікулярну, солідну чи солідно-фолікулярну будови. В жодному випадку такі карциноми не проявляли ознак екстратиреоїдної інвазії, і лише в 1 з 110 випадків (0,9%) було визначено метастаз до одного лімфовузла. Крім того, в інкапсульованих пухлинах означеної будови морфологічні особливості, притаманні папілярній карциномі (збільшення і просвітлення ядер, наявність борозенок і внутрішньоядерних включень), досить часто були локальними, що, з одного боку, ускладнювало інтраопераційну і остаточну діагностику, а з іншого - свідчило про мінімальні інвазійні властивості таких пухлин. Звідси випливає, що неінкапсульовані папілярні карциноми солідної і солідно-фолікулярної будови кардинально відрізнялися від інкапсульованих пухлин такої ж будови за інвазійними властивостями, тобто за агресивністю поведінки.

Серед 1451 випадку папілярної карциноми 8 з 236 у дітей (3,4%), 21 з 144 - у підлітків (14,6%) і 208 з 1071 - у молодих дорослих (19,4%) були представлені пухлинами розмірами до 1,0 см. Загалом в усіх вікових групах було виявлено 237 таких пухлин, що складало 16,3% від загальної кількості випадків. Слід звернути особливу увагу, що протягом 1996-2001 і 2002-2007 років відсоток „маленьких” пухлин суттєво зростав. Якщо в 1990-1995 було виявлено тільки 8 “маленьких” пухлин серед 196 папілярних карцином (4,1%), то в 1996-2001 роках їхня частка зросла до 49 серед 416 (11,8%), що перевищило попередній показник у 2,9 рази, р<0,01. В 2002-2007 роках кількість пухлин розмірами до 1,0 см вже дорівнювала 180 серед 839 (21,5%), що в 5,2 рази перевищувало відсоток таких пухлин в 1990-1995, р<0,001 і в 1,8 рази - в 1996-2001 роках, р<0,001.

Таблиця 1. Гістологічні підтипи папілярної карциноми у пацієнтів, народжених в 1985-1968 роках, в різні періоди після Чорнобильської катастрофи (1757 випадків за період 1990-2007 роки)

Гістологічні підтипи папілярної карциноми	Діти 4-14 років (253 випадки)	Підлітки 15-18 років (209 випадків)	Дорослі 19-39 років (1295 випадків)
	1990-1995	1996-2000	1990-1995	1996-2001	2002-2004	1990-1995	1996-2001	2002-2007
	N	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Папілярний	13	8,5	18	18,0	7	19,4	33	25,4	9	20,9	6	21,4	117	33,4	361	39,4
Фолікулярний	49	32,0	10	10,0	12	33,3	17	13,1	10	23,3	9	32,2	69	19,7	144	15,7
Солідний	41	26,8	6	6,0	6	16,7	13	10,0	4	9,3	6	21,4	19	5,4	50	5,5
Змішаний	38	24,8	63	63,0	11	30,6	64	49,2	20	46,5	6	21,4	142	40,6	359	39,1
Дифузно-склерозуючий	12	7,9	3	3,0	-	-	3	2,3	-	-	1	3,6	3	0,9	3	0,3
Всього	153		100		36		130		43		28		350		917

Таблиця 2. Структурні компоненти при змішаному варіанті папілярної карциноми у пацієнтів, народжених в 1985-1968 роках, в різні періоди після Чорнобильської катастрофи (703 випадки за період 1990-2007 роки)

Змішаний підтип папілярної карциноми	Діти 4-14 років (101 випадок)	Підлітки 15-18 років (95 випадків)	Дорослі 19-39 років (507 випадків)
	1990-1995	1996-2000	1990-1995	1996-2001	2002-2004	1990-1995	1996-2001	2002-2007
	N	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Папілярно-фолікулярний	2	5,3	8	12,7	3	27,3	20	31,3	8	40,0	1	16,7	52	36,6	198	55,2
Папілярно-солідний	5	13,2	5	7,9	-	-	10	15,6	5	25,0	-	-	25	17,6	56	15,6
Папілярно-солідно- фолікулярний	4	10,5	20	31,7	-	-	14	21,8	2	10,0	1	16,7	30	21,1	33	9,2
Солідно-фолікулярний	27	71,0	30	47,7	8	72,7	20	31,3	5	25,0	4	66,6	35	24,7	72	20,0
Всього	38		63		11		64		20		6		142		359

Збільшення відсотку „маленьких” пухлин з часом, що минув після аварії, з нашої точки зору, є відображенням пильнішої уваги лікарів до виявлення злоякісних пухлин та поліпшення діагностичних можливостей з використанням удосконалених ультрасонографів і доопераційної тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ). Про це свідчать проведені скринінгові дослідження за Українсько-Американським тиреоїдним проектом, в результаті яких також виявлено суттєве збільшення відсотку “маленьких” папілярних карцином протягом 4-х послідовних обстежень членів когорти кожні два роки: з 22,7% при першому скринінгу до 61,5% - при четвертому [М.Тронько і співавт., 2008].

Аналіз ознак інвазійного росту папілярної карциноми за межі капсули залози до прилеглих жирової, сполучної і м'язевої тканин, що дозволяло віднести таку пухлину до рТ3 категорії за останнім шостим виданням рTNM класифікації [R.DeLelis et al., 2004], в залежності від розміру пухлини встановив, що у дітей карциноми абиякого розміру значно частіше відносилися до Т3 категорії, ніж у підлітків і дорослих: 64,8%, 38,9% і 26,3% відповідно, р<0,001. Слід наголосити, що відсоток папілярних карцином з ознаками екстратиреоїдного розповсюдження серед загальної кількості хворих (1451) зменшувався з кожним наступним періодом спостереження: 61,2%, 40,4% і 24,2% відповідно, р<0,001. Таким чином, ознаки інвазійного росту папілярної карциноми за межі капсули залози залежали від віку пацієнта на час операції і від часу, що минув після аварії на ЧАЕС.

Найвищий відсоток регіонарних метастазів протягом всіх періодів спостереження зареєстровано у дітей (68,6%) і найнижчий - у дорослих (33,3%), р<0,001. Серед усіх пацієнтів (1451 папілярних карцином) відсоток випадків з наявністю регіонарних метастазів зменшувався з часом, що минув після аварії, з 58,2% у 1990-1995 роках до 31,5% - у 2002-2007 роках, р<0,001.

Такі ж самі залежності простежувались і відносно наявності віддалених метастазів до легенів, але слід звернути особливу увагу, що при розмірі пухлини до 1,0 см у жодного хворого не було зафіксовано віддалених метастазів, на відміну від ситуації в Білорусі і Російській Федерації [Е.Ф.Лушников и др., 2006; В.Я.Папок, 2009; E.P.Demidchik et al., 1999; J.Farahati et al., 2000; Yu.E.Demidchik et al., 2007]. Стосовно віку пацієнтів, найвищі показники знову спостерігались у дітей (67 з 253 випадків чи 26,5%), а найнижчі - у дорослих (56 з 1295 випадків чи 4,3%, р<0,001). Щодо часу, який минув після аварії, найбільший відсоток хворих з наявністю віддалених метастазів також було зареєстровано у 1990-1995 роках (50 з 217 чи 23,0%), а найменший - у 2002-2007 роках (32 з 960 випадків чи 3,3%, р<0,001).

Загалом чітко визначились дві тенденції змін у інвазійних властивостях пухлин: вікова і часова. За віковою тенденцією простежувалось зниження ознак екстратиреоїдної інвазії, наявності регіонарних і віддалених

метастазів від дітей до дорослих, а за часовою тенденцією такі ознаки вірогідно зменшувались від першого (1990-1995) до третього (2002-2007) періодів спостереження.

Таким чином, припущення, висловлені в численних дослідженнях папілярних карцином дітей в перші 10 років після аварії на ЧАЕС, щодо солідно-фолікулярного варіанту папілярної карциноми як можливого “морфологічного портрету” радіоіндукованого тиреоїдного раку [Т.І.Богданова, 1996; Н.Д.Тронько, Т.И.Богданова, 1997; T.Bogdanova et al., 1996; E.Cherstvoy et al., 1996; E.D.Williams, M.D.Tronko, 1996; M.D.Tronko et al., 1999] не знайшли підтвердження при аналізі морфологічних характеристик папілярних карцином, видалених через 11-21 років після катастрофи. Із збільшенням латентного періоду і віку пацієнтів зростала частка більш диференційованих пухлин папілярно-фолікулярної будови, зменшувались їхні інвазійні властивості, що в цілому свідчило про поліпшення перебігу захворювання і підтверджувалось суттєвим зниженням відсотку регіонарних і віддалених метастазів.

Слід зазначити, що молекулярно-біологічні характеристики за результатами досліджень, проведених на “післячорнобильських” папілярних карциномах дітей, підлітків і дорослих України, також зазнали суттєвих змін з часом, що минув після аварії. Із збільшенням латентного періоду і віку оперованих зменшувався відсоток випадків із RET/РТС3 перебудовами, які сполучалися із солідно-фолікулярною будовою пухлин, і, напроти, зростав - із RET/РТС1 перебудовами та наявністю BRAF мутацій, властивих для карцином папілярної будови [М.Д.Тронько, Т.І.Богданова, 2006; N.G.Powell et al., 2005; T.Bogdanova et al., 2007; G.A.Thomas, 2009]. Не виключено, що механізми канцерогенезу можуть бути однаковими для розвитку спорадичних і радіоіндукованих папілярних карцином, але частота генетичних порушень значно зростає під впливом радіаційних факторів, в першу чергу - радіоактивного йоду.

При порівняльному аналізі найменш агресивних (без метастазів) і найбільш агресивних (з одночасною наявністю регіонарних і віддалених метастазів) папілярних карцином останні відрізнялися більшими розмірами, відсутністю інкапсульованих форм, вірогідно більш вираженими ознаками розповсюдження по залозі та за її межі, судинної інвазії в усіх досліджених групах (табл. 3).

Для найбільш агресивних папілярних карцином (група N1a,bM1) характерним було зниження відсотку пухлин типової папілярної будови і збільшення - пухлин солідно-фолікулярної будови: з 17,4% до 6,5% і з 36,1% до 61,3% відповідно (р<0,01).

Таблиця 3.Інвазійні властивості папілярних карцином щитовидної залози у дітей, підлітків і дорослих у зв'язку з відсутністю чи наявністю регіонарних і віддалених метастазів

Характер інвазії	Діти	Підлітки	Дорослі
	N0М0	N1a,bМ1	N0М0	N1a,bМ1	N0М0	N1a,bМ1
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Інтратиреоїдна інвазія	24	37,5	61	100***	11	33,3	16	88,9***	15	31,9	14	100***
Багатофокусний ріст	6	9,4	36	59,0***	3	9,1	10	55,6***	4	8,5	8	57,1***
Екстратиреоїдна інвазія	23	35,9	60	98,4***	5	15,2	16	88,9***	7	14,9	14	100***
Лімфатична інвазія	51	79,7	61	100***	12	36,4	15	83,3**	20	42,6	12	85,7*
Кровоносна інвазія	17	26,6	37	60,6***	5	15,2	9	50,0*	7	14,9	7	50,0*
Всього	64		61		33		18		47		14

Примітки:

* - р<0,05 за тестом ч2 в порівнянні з відповідним показником у групі N0М0;

** - р<0,01 за тестом ч2 в порівнянні з відповідним показником у групі N0М0;

*** - р<0,001 за тестом ч2 в порівнянні з відповідним показником у групі N0М0.

Наші дослідження підтвердили отримані раніше дані, що експресія тироглобуліну в клітинах папілярних карцином залежить від їхньої гістологічної будови [Н.Д.Тронько, Т.И.Богданова, 1997; Т.И.Богданова, В.Г.Козырицкий, Н.Д.Тронько, 2000; E.D.Williams, M.D.Tronko, 1996]. В папілярних карциномах солідної і солідно-фолікулярної будови, котрі, як означено вище, зустрічалися в 1,7 разів частіше в групі з метастазами, ніж в групі без жодних метастазів, вона носила локальний характер, що може свідчити про зниження спроможності до бiосинтезу тиреоїдних гормонiв у таких пухлинах за рахунок зниження диференціювання клітин.

Оскільки в значній кількості випадків (19 з 50, 38%) в групі N1a,bM1 регіонарні метастази мали солідно-фолікулярну будову, слід мати на увазі можливе послаблення чутливості подібних метастазів до І-131 за умов післяопераційного спостереження та лікування хворих.

Отримані результати не підтвердили даних відносно того, що наявність лімфоїдної інфільтрації за умов папілярної карциноми може розглядатися як позитивний прогностичний фактор [М.В.Гульчій, 2008; O.Ozaki et al., 1996; A.Fiumara et al., 1997; K. Rashima et al., 1998] чи, навпаки, сприяти регіонарному метастазуванню [В.Е.Папок, 2009]. Відсоток хворих з наявністю лімфоїдної інфільтрації (інтратуморальної, перитуморальної позапухлинної), підтвердженої імуногістохімічною реакцією з антитілами до загального лімфоцитарного антигену CD45, суттєво не відрізнявся у групі без жодних метастазів порівняно з групою з регіонарними і віддаленими метастазами.

Суттєвих відмінностей не зафіксовано також у хворих означених груп щодо наявності макрофагів (CD68 - позитивні клітини) чи дендритних клітин (S100 - позитивні клітини). Отож, наявність лімфоїдної інфільтрації, макрофагів та дендритних клітин не зменшує і не збільшує ризику розвитку регіонарних і віддалених метастазів у випадках папілярної карциноми з найбільш агресивним перебігом захворювання.

Між тим, у папілярних карциномах солідної будови за присутності регіонарних і віддалених метастазів виявлено як значне зростання потенційної проліферативної спроможності клітин, визначеної за допомогою імуногістохімічної реакції з антитілами до передреплікаційного комплексу mcm2, так і суттєве послаблення процесу блокування клітин на стадії переходу до S-фази, особливо у зонах інвазійного росту. На це вказувало значне зниження співвідношення відсотку імунопозитивних ядер до передреплікаційного комплексу mcm2 до відсотку імунопозитивних ядер до маркера проліферації Ki67 (табл. 4, 5). В цьому зв'язку слід погодитися з думкою [G.H.Williams et al., 2002], що визначення експресії маркерів проліферації, а особливо їхнього співвідношення може мати певне прогностичне значення щодо розвитку віддалених метастазів у хворих на папілярну карциному.

Таблиця 4. Наявність імунопозитивних ядер до mcm2 і Ki67 в центрі і на периферії папілярних карцином з відсутністю метастазів (група N0М0)

Гістологічна будова	Центр пухлини	Периферія пухлини
	mcm2	Ki67	mcm2/ Ki67	mcm2	Ki67	mcm2/ Ki67
	ІПЯ	Всього Ядер	% ІПЯ	ІПЯ	Всього ядер	% ІПЯ		ІПЯ	Всього ядер	% ІПЯ	ІПЯ	Всього Ядер	% ІПЯ
Папілярна	108	3800	2,8	49	3405	1,4	2,0	677	4039	16,8***	36	3795	1,0	16,8
Фолікулярна	87	3936	2,2	29	4350	0,7	3,1	449	3924	11,4***	54	4030	1,3*	8,8
Солідна	58	6930	0,8	24	7500	0,3	2,7	184	6400	2,9***	21	6500	0,3	9,7

Примітка:

* - р<0,05; *** - р<0,001 за тестом ч2 в порівнянні з відповідними показниками у центрі пухлини.

Таблиця 5. Наявність імунопозитивних ядер до mcm2 і Ki67 в центрі і на периферії папілярних карцином з наявністю регіонарних і віддалених метастазів (група N1a,bМ1)

Гістологічна будова	Центр пухлини	Периферія пухлини
	mcm2	Ki67	mcm2/ Ki67	mcm2	Ki67	mcm2/ Ki67
	ІПЯ	Всього Ядер	% ІПЯ	ІПЯ	Всього ядер	% ІПЯ		ІПЯ	Всього ядер	% ІПЯ	ІПЯ	Всього Ядер	% ІПЯ
Папілярна	490	4525	10,8	44	4440	1,0	10,8	816	4136	19,7***	88	4256	2,1***	9,3
Фолікулярна	467	5985	7,8	28	6048	0,5	15,6	638	5272	12,1***	86	5252	1,6***	7,6
Солідна	204	7278	2,8	130	7098	1,8	1,6	541	6554	8,2***	133	6390	2,1	3,9

Примітка:

*** - р<0,001 за тестом ч2 в порівнянні з відповідними показниками у центрі пухлини.

Проведені дослідження за допомогою FISH методу дозволили виявити порушення у гені RET на рівні окремих клітин папілярних карцином. Використання трьох YAC ДНК проб, мічених двома різними кольорами, дозволили чітко зафіксувати в аберантних клітинах розщеплення FISH сигналу на зелений і червоний кольори, що свідчило про наявність транслокацій у гені RET, в той час як в нормальних ядрах спостерігався напластований зелено-червоний FISH сигнал.

У хворих з коротким латентним періодом розвитку папілярної карциноми (4-8 років) наявність надпорогового рівня аберантних клітин з порушеннями у гені RET простежувалась у 11 з 14 випадків чи в 78,6%. (рис. 1). Присутність аберантних клітин дещо частіше визначалася при солідному і солідно-фолікулярному гістологічних варіантах (7 з 8 випадків чи 87,5%) в порівнянні з пухлинами папілярної, фолікулярної та папілярно-фолікулярної будови (4 з 6 випадків чи 66,6%), але різниця не була вірогідною. Найвищий відсоток аберантних клітин (55,0%) відмічено при типовій папілярній будові пухлини і гомогенному розподілі розщепленого FISH сигналу.



Рис. 1. Розподіл папілярних карцином за наявністю аберантних клітин і ознак кластеризації в залежності від подовженості латентного періоду.

Вірогідно вагомий гетерогенний розподіл аберантних клітин у пухлині відмічено лише в одному випадку (7,1%) за умов солідної будови папілярної карциноми.

У хворих з довшим латентним періодом розвитку папілярної карциноми (9-12 років) наявність надпорогового рівня аберантних клітин з порушеннями у гені RET простежувалась у 23 з 31 випадків чи в 74,2%. (рис. 1). Наявність аберантних клітин в цій групі майже в рівному відсотку випадків визначалась при солідному і солідно-фолікулярному гістологічних варіантах (10 з 14 випадків чи 71,4%) і при папілярній, фолікулярній та папілярно-фолікулярній будовах пухлин (13 з 17 випадків чи 76,5%).

Вірогідно вагомий гетерогенний розподіл аберантних клітин в пухлині відмічено в 9 з 31 випадку (29,0%), тобто суттєво частіше, ніж у хворих з коротким латентним періодом. Дещо частіше гетерогенний розподіл клітин з порушеннями у гені RET виявлявся за умов солідної і солідно-фолікулярної будови карцином (5 з 14 випадків чи 35,7%) порівняно з папілярною, фолікулярною і папілярно-фолікулярною (4 з 17 випадків чи 23,5%), але різниця в показниках не була вірогідною. Таким чином, проведене дослідження пошкоджень у гені RET за допомогою FISH аналізу встановило, що частота таких порушень не залежала від латентного періоду розвитку папілярних карцином, тому що у хворих дітей і підлітків, оперованих через 4-8 і 9-12 років після Чорнобильської катастрофи, відсоток пухлин з наявністю аберантних клітин був приблизно однаковим (78,6% і 74,2% відповідно). Між тим, з подовженням латентного періоду значно посилювалась гетерогенність розподілу (кластеризація) аберантних клітин, що може свідчити за наявність додаткових механізмів (окрім порушень у гені RET) розвитку папілярної карциноми, наприклад, мультиклональності чи кооперативної участі декількох онкогенів. Так, останніми дослідженнями “післячорнобильських” папілярних карцином встановлена наявність різних форм RET/PTC онкогенів та одночасні RET/PTC перебудови і BRAF мутації [Л.Г.Воскобойник, 2007, 2008]. Очевидно, що в цьому напрямку необхідні додаткові молекулярно-генетичні дослідження.

Особливу увагу ми приділили можливості використання імуногістохімічних методів дослідження в складних випадках диференційної діагностики папілярної карциноми. Перш за все, це інкапсульовані мінімально інвазійні пухлини фолікуляно-солідної будови, в яких морфологічні характеристики, притаманні папілярній карциномі, можуть носити локальний характер.

В якості маркера було обрано рекомендовані багатьма авторами антитіла до галектину-3 [X.C.Xu et al., 1995; H.Inohara et al., 1999; E.Saggiorato et al., 2001; V.J.Bernet. et al., 2002; R.Giannini et al., 2003; D.S.Cvejic et al., 2005; C.Torres-Cabala et al., 2006]. Для з'ясування надійності їх застосування було вирішено провести порівняльні дослідження папілярних карцином (мінімально інвазійних і широко інвазійних), а також фолікулярних пухлин (аденом і карцином). При цьому в групі фолікулярних аденом додатково виділили підгрупи з незначними змінами, підозрілими щодо папілярної карциноми (ДДП НПМ) і нечіткими ознаками капсулярної інвазії (ФП НПМ), як це зазвичай роблять експерти-патологи сумісного з Україною і Росією міжнародного проекту з банку тиреоїдних тканин [Williams E.D. et al., 2000].

Ми повністю згодні з D.S.Cvejic із співавторами [D.S.Cvejic et al., 2005], що галектин-3 є надійним і чутливим маркером класичних папілярних карцином, але до його використання для діагностики фолікулярних та фолікулярно-солідних підтипів папілярних карцином слід підходити із засторогою.

Необхідно зауважувати, що імуногістохімічна реакція з антитілами до галектину-3 у фолікулярних пухлинах в переважній кількості випадків була негативною, а з боку строми пухлини (ендотелій, фібробласти) - позитивною і розповсюдженою. Слабке локальне забарвлення цитоплазми клітин на рівні 1+ чи 1/2+ не надавало підстав для остаточного діагнозу “папілярна карцинома”.

Експресія галектину-3 при папілярній карциномі будь-якої гістологічної будови та інвазійних властивостей відрізнялась високою інтенсивністю з боку цитоплазми клітин на рівні 3/4+ на тлі негативної реакції з боку строми пухлини. Це надає можливість рекомендувати використання антитіл до галектину-3 у диференційній діагностиці папілярної карциноми, навіть у найбільш складних для патолога випадках.

Слід зазначити, що виконане ретельне імуногістохімічне дослідження різних типів тиреоїдних пухлин дозволило отримати деклараційний патент на корисну модель “Спосіб діагностики папілярних карцином щитовидної залози” (№ 22569 від 25.04.07, Бюл. № 5).

Таким чином, виконана дисертаційна робота довела наявність чітких морфологічних змін у папілярних карциномах дітей, підлітків і дорослих України, постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи у дитячому чи підлітковому віці, які залежали від віку пацієнтів на час операції і латентного періоду розвитку пухлини.

ВИСНОВКИ

1. Дисертаційне дослідження містить рішення актуальної для сучасної ендокринології задачі: на підставі гістологічних імуногістохімічних і FISH методів дослідження папілярних карцином доведені чіткі патоморфологічні зміни, гетерогенність розподілу аберантних клітин з порушеннями у гені RET, які залежали від латентного періоду розвитку пухлин; встановлені ознаки, притаманні найбільш агресивному перебігу захворювання; розроблено спосіб диференційної діагностики тиреоїдних новоутворень.

2. Доведено, що із збільшенням часового проміжку після Чорнобильської катастрофи серед папілярних карцином дітей, підлітків і дорослих віком 19-39 років суттєво зменшувалась частка пухлин солідного та солідно-фолікулярного варіантів і зростала - типового папілярного та папілярно-фолікулярного.

3. Встановлено дві тенденції змін інвазійних властивостей пухлин: вікова, де простежувалось чітке зниження ознак екстратиреоїдної інвазії, наявності регіонарних і віддалених метастазів від дітей до дорослих, і часова - вірогідне зменшення вказаних ознак папілярних карцином від першого (1990-1995 рр.) до третього (2002-2007 рр.) періодів спостережень.

4. Протягом трьох періодів спостережень виявлено поступове збільшення відсотку інкапсульованих форм та “маленьких” карцином (до 1 см), що разом із послабленням інвазійних властивостей папілярних раків свідчило про зменшення агресивності їх перебігу у зв'язку з часом, що минув після аварії на ЧАЕС.

5. Доведено, що схильність папілярних карцином до метастазування в обстежених категорій пацієнтів не залежала від наявності лімфоїдної інфільтрації (CD45 - позитивних), макрофагів (CD68 - позитивних) чи дендритних (S100 - позитивних) клітин в тканинах щитовидної залози.

6. З'ясовано, що пухлинна прогресія у випадках папілярного раку щитовидної залози щодо досліджених вікових груп споріднена з розмірами новоутворень, особливостями їх патогістологічних характеристик, вираженістю інвазійних властивостей, високою проліферативною активністю, на що вказувало прогностично значуще суттєве зниження співвідношення відсотку імунопозитивних ядер до передреплікаційного комплексу mcm2 до відсотку ядер, позитивних до маркеру проліферації Ki67 у хворих з наявністю регіонарних і віддалених метастазів.

7. За допомогою методу інтерфазного FISH аналізу встановлено, що частота наявності аберантних клітин з порушеннями у гені RET не залежала від латентного періоду розвитку пухлин, але при його збільшенні спостерігалось посилення кластеризації цих клітин, що уможливлює мультиклональність чи кооперативну участь кількох онкогенів у розвитку папілярної карциноми.

8. Встановлено, що імуногістохімічна реакція з антитілами до галектину-3 інформативна для розмежування папілярної карциноми і фолікулярних новоутворень щитовидної залози завдяки стовідсотковій високій інтенсивності в клітинах пухлин на тлі негативних показників щодо стромальних компонентів.

9. Використання отриманих даних у повсякденній клінічній практиці сприятиме оптимізації діагностичної та лікувальної тактики та доцільне при розробці положень доказової медицини.

Практичні рекомендації

За результатами дисертаційного дослідження доведено, що останніми роками поступово збільшується частка інкапсульованих папілярних карцином, які можуть викликати труднощі при встановленні заключного патоморфологічного діагнозу (нечіткі чи локальні зміни, характерні для папілярної карциноми).

В таких випадках рекомендовано проведення імуногістохімічної реакції з антитілами до галектину-3 (Деклараційний патент на корисну модель “Спосіб діагностики папілярних карцином щитовидної залози”, № 22569 від 25.04.07, Бюл. № 5).

Для цього на виготовлених на мікротомі парафінових зрізах тиреоїдної пухлини проводять імуногістохімічну реакцію з моноклональними антитілами до галектину-3 згідно рекомендацій виробника.

Для оцінки імуногістохімічної реакції аналізують її розповсюдженість та інтенсивність, а також наявність реакції в компонентах строми пухлини.

Імуногістохімічна реація з антитілами до галектину-3 у фолікулярних пухлинах у переважній кількості випадків є негативною, а з боку строми пухлини (ендотелій, фібробласти) - позитивною і розповсюдженою. Між тим, слід брати до уваги можливе локальне забарвлення цитоплазми клітин фолікулярних пухлин на рівні 1+ чи 1/2+, що не дає підстави для остаточного діагнозу “папілярна карцинома”.

При папілярній карциномі незалежно від її гістологічної будови експресія галектину-3 завжди повинна відрізнятись високою інтенсивністю з боку цитоплазми клітин на рівні 3/4+ (навіть за умов локальної розповсюдженості на рівні 2+), реакція ж з боку строми пухлини має бути негативною.

ЛІТЕРАТУРА

1. Характеристика результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и экспресс-гистологического исследования при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы / М.Ю.Болгов, И.В.Комиссаренко, Т.И.Богданова, Ю.М.Божок, Е.В.Эпштейн, С.И.Рыбаков, А.Е.Коваленко, А.Г.Лысенко, С.В.Чернышов, А.В.Омельчук, В.Г.Козырицкий, Л.Ю.Зурнаджи // Ендокринологія. - 1999. - Т. 4, № 2. - С. 146-158.

(Здобувачем самостійно здійснювались: експрес-гістологічна і остаточна патоморфологічна діагностика новоутворень, підбір відповідних груп хворих, аналіз результатів, участь у написанні статті).

2. Богданова Т.І. Морфологічна характеристика карцином щитовидної залози дітей і підлітків України, постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи/ Т.І.Богданова, Л.Ю.Зурнаджи // Ендокринологія. - 2006. - Т. 11, № 1. - С. 93-108.

(Здобувачем самостійно здійснювались: експрес-гістологічна і остаточна патоморфологічна діагностика новоутворень, підбір відповідних груп хворих, аналіз результатів, написання статті).

3. Зурнаджи Л.Ю. Дослідження експресії галектину-3 в різних типах пухлин щитовидної залози. Повідомлення 1: аналіз патоморфологічних та імуногістохімічних даних / Л.Ю.Зурнаджи, Л.Г.Воскобойник, М.Д.Тронько,

В.М.Пушкарьов, О.І.Ковзун, С.В.Бурко, Н.М.Костюченко, Т.І.Богданова // Ендокринологія. - 2007. - Т. 12, № 1. - С. 7-22.

(Здобувачем самостійно здійснювались: патоморфологічні і імуногістохімічні дослідження, аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, статистична обробка, аналіз результатів, написання статті).

4. Зурнаджи Л.Ю. Імуногістохімічне дослідження проліферативної спроможності папілярних карцином дітей з різними інвазійними властивостями / Л.Ю. Зурнаджи // Світ медицини та біології. - 2008. - Т. 2, № 1. - С. 36-38.

5. Characterization of lymphoid infіltration in post Chernobyl childhood thyroid carcinoma in Ukraine / T.Bogdanova, L.Zurnadzhy, M.Tronko, G.A.Thomas, E.D.Williams // Radiation and thyroid cancer; еds G.Thomas, A.Karaoglou, E.D.Williams. - Singapore: World Scientific Publ. Co.Pte.Ltd. - 1999. - P. 213-216.

(Здобувачем самостійно здійснювались: патоморфологічні і імуногістохімічні дослідження, аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, статистична обробка, аналіз результатів, участь у написанні статті).

6. Heterogeneity in the Distribution of RET/PTC Rearrangements within Individual Post-Chernobyl Papillary Thyroid Carcinomas / K.Unger, H.Zitzelsberger, G.Salvatore, M.Santoro, T.Bogdanova, H.Braselmann, P.Kastner, L.Zurnadzhy, N.Tronko, P.Hutzler, G.Thomas // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89. - P. 4272 - 4279.

(Здобувачем самостійно здійснювались: FISH дослідження, аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, узагальнення матеріалів, участь у написанні статті).

7. RET rearrangements in post-Chernobyl papillary thyroid carcinomas with a short latency analysed by interphase FISH / K.Unger, L.Zurnadzhy, A.Walch, M.Mall, T.Bogdanova, H.Braselmann, L.Hieber, M.Tronko, P.Hutzler, S.Jeremiah, G.Thomas, H.Zitzelsberger / Brit. J. Cancer. - 2006. - Vol. 94. - P. 1472-1477.

(Здобувачем самостійно здійснювались: FISH дослідження, аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, узагальнення матеріалів, участь у написанні статті).

8. A cohort study of thyroid cancer and other thyroid disease following the Chornobyl accident: pathology analysis of thyroid cancer cases in Ukraine detected during first screening (1998-2000) / T.Bogdanova, L.Zurnadzhy, E.Greenebaum, R.McConnell, J.Robbins, O.Epstein, V.Olijnyk, M.Hatch, L.Zablotska, M.Tronko // Cancer. - 2006. - Vol. 107, N 11. - P. 2559-2566.

(Здобувачем самостійно здійснювались: патоморфологічні дослідження, аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, узагальнення матеріалів, участь у написанні статті).

9. Pathology of thyroid cancer in children and adolescents of Ukraine having been exposed as a result of the Chernobyl accident / T.Bogdanova, L.Zurnadzhy,

M.Tronko, H.Namba, Sh.Yamashita, G.Thomas // Radiation Risk Perspectives;

еds: Y.Shibata, H.Namba. - Amsterdam: Elsevier, 2007. - P. 256-270.

(Здобувачем самостійно здійснювались: патоморфологічні дослідження, аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, участь у написанні статті).

10. NA cohort study of thyroid cancer and other thyroid disease following the Chornobyl accident. Cytohistopathologic correlation and accuracy of Fine-Needle Aspiration biopsy in nodules detected during first screening in Ukraine (1998-2000) / Yu. Bozhok, T.Bogdanova, E.Greenebaum, R.McConnell, A.Zelinskaya, A.Brenner, L.Zurnadzhy, L.Zablotska, M.Tronko, M.Hatch // Cancer Cytopathology. - 2009. - Vol. 117. - P. 73-81.

(Здобувачем самостійно здійснювались: патоморфологічні дослідження, аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, узагальнення даних, участь у написанні статті).

11. Thyroid cancer in Ukraine after the Chernobyl accident: incidence, pathology, treatment, and molecular biology / M.Tronko, T.Bogdanova, I.Likhtarev, I.Komisarenko, A.Kovalenko, V.Markov, V.Tereshchenko, L.Voskiboynyk, L.Zurnadzhy, V.Shpak, L.Gulak, R.Elisei, C.Romei, A.Pinchera // Radiation health risk sciences; eds M.Nakashima [et al.]. - Tokyo, Berlin, Heidelberg, New-York: Springer, 2009. - P. 305-316.

(Здобувачем самостійно здійснювались: патоморфологічні дослідження, аналіз літератури, підбір відповідних груп хворих, статистична обробка та узагальнення матеріалів, прийнято участь у написанні статті).

12. The role of lymphoid infіltration in radiation associated thyroid carcinoma / T.Bogdanova, L.Zurnadzhy, M.Tronko, M.Vitali, G.A. Thomas // J. Endocr. Investig. - 1999. - Vol. 22, Suppl., N 6. - P. 50.

13. Зурнаджи Л.Ю. Імуногістохімічне дослідження дендритних клітин в пухлинах щитовидної залози дітей / Л.Ю.Зурнаджи // Ендокринологія. - 2001. - Т. 6, додаток. - С. 110.

14. Зурнаджи Л.Ю. Морфологическая характеристика папиллярных карцином щитовидной железы у детей, подростков и молодых взрослых / Л.Ю.Зурнаджи // Ендокринологія. - 2002. - Т. 7, № 1. - С. 134.

15. FISH and RET-PCR analysis for detection of ret rearrangements in post-Chernobyl thyroid cancer / H.Zitzelsberger, K.Unger, M.Santoro, T.Bogdanova, L.Zurnadzhy, G.Thomas // Abstracts of 4^th ETA CRN meeting: 18 Octob. 2003. - Edinburg: CRN, 2003. - P. 9.

16. Зурнаджи Л.Ю. Аналіз імуногістохімічної реакції з антитілами до галектину-3 при злоякісних і доброякісних пухлинах щитовидної залози / Л.Ю.Зурнаджи // Ендокринологія. - 2007. - Т. 12, додаток. - С. 84.

17. Патент 22569 U Україна. МПК (2006) G01N 33/53 Спосіб діагностики папілярних карцином щитовидної залози / Л.Ю.Зурнаджи, Т....