Патогенез, профілактика та лікування оклюзійних порушень у осіб з втратою перших постійних молярів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Патогенез, профілактика та лікування оклюзійних порушень у осіб з втратою перших постійних молярів

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Часткова втрата зубів є найпоширенішим видом набутої патології зубощелепного апарату. Серед постійних зубів внаслідок ускладнень карієсу або невдалого ендодонтичного лікування в першу чергу втрачаються перші моляри (ППМ). ППМ мають значення для правильного росту щелеп, обумовлюючи розмір, форму і співвідношення зубних дуг, висоту центральної оклюзії, несуть основне оклюзійне навантаження в змінному прикусі, виконують роль функціонального центру жування в прикусі постійному.

Першочергове ураження ППМ пояснюють впливом на їх формування патології вагітності, хвороб першого року життя і характеру харчування дитини, тривалим терміном вторинної мінералізації, присутністю в порожнині рота під час періоду найбільшої інтенсивності карієсу молочних зубів та з початку інтенсивного приросту карієсу постійних зубів (Савічук Н.О., 2007). В результаті епідеміологічних досліджень встановлено, що серед дітей питома вага осіб, в яких видалений хоча б один ППМ, складає 0,9% в віці 12 років, а в віці 15 років - вже 6,4% (Хоменко Л.О., Трачук Ю.М., 2008). Серед дорослих осіб поширеність втрати різної кількості ППМ становить 32,43% - в 20-29 років, 50,44% - в 30-39 років, 58,41% - в 40-49 років, 72,55% - в 50-59 років, 89,71% - серед 60-річних і старших (Алимский А.В. с соавт, 2004). Серед малих включених дефектів зубних рядів, дефекти внаслідок втрати ППМ становлять 18,22% на верхній щелепі та 40,83% - на нижній (Заблоцький Я.В., Дідик Н.М., 2005).

Оскільки втрата окремих молярів не викликає естетичного дискомфорту і значного погіршення якості жування, більшість пацієнтів звертаються до лікаря не після видалення зубів, а через кілька років, при появі симптомів, які свідчать про розвиток ускладнень вторинної адентії. Внаслідок цього, у багатьох пацієнтів з втратою ППМ існує потреба не лише у протезуванні, але й усуненні наслідків тривалого існування не заміщених дефектів зубних рядів (зубощелепних деформацій, оклюзійних порушень, дисфункції скронево-нижньощелепних суглобів та жувальних м'язів).

В сучасній літературі недостатньо представлені дані щодо комплексної оцінки клінічного та функціонального стану зубощелепного апарату при втраті ППМ, в тому числі впливу втрати функціонального центру жування в ділянці ППМ на характер оклюзійних співвідношень зубних рядів, а також залежності клінічної картини від кількості видалених ППМ та давності їх втрати. Таким чином, актуальним питанням є розробка алгоритму комплексного клінічного і функціонального обстеження пацієнтів з втратою ППМ з застосуванням сучасних методів діагностики, результати якого дозволять обирати найбільш раціональні шляхи нормалізації функціонального стану і комплексної реабілітації зубощелепного апарату з наслідками втрати перших постійних молярів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця «Етіологія, ортопедичне лікування та профілактика оклюзійних порушень зубощелепного апарату», реєстраційний №0106U002347. Дисертант є безпосереднім співвиконавцем фрагменту даної роботи.

Мета дослідження. Підвищити якість надання ортопедичної стоматологічної допомоги пацієнтам з втратою перших постійних молярів шляхом вивчення наслідків їх втрати, застосування адекватних методів передпротезної підготовки, спрямованої на усунення і профілактику оклюзійних порушень та ортопедичного лікування раціональними конструкціями зубних протезів.

Для досягнення мети визначено наступні завдання:

1. Охарактеризувати структурно-функціональні зміни в зубощелепному апараті при втраті перших постійних молярів в залежності від кількості видалених зубів і давності видалення

2. Дослідити стан оклюзійної поверхні зубних рядів у осіб з втратою перших постійних молярів

3. Описати характер змін центричної та ексцентричних оклюзій при втраті перших постійних молярів

4. Встановити характер зміщення функціонального центру жування при втраті різної кількості перших постійних молярів

5. Вивчити вплив наслідків втрати перших постійних молярів на стан скронево-нижньощелепних суглобів, жувальних м'язів та тканин пародонту

6. Обґрунтувати раціональну схему оклюзійної реабілітації в залежності від характеру виявлених структурно-функціональних змін

Об'єкт дослідження - структурно-функціональні порушення в зубощелепному апараті внаслідок втрати перших постійних молярів

Предмет дослідження - особливості змін оклюзійної поверхні та співвідношень зубних рядів, характер зміщення функціонального центру жування, зміни у скронево-нижньощелепних суглобах та електроміографічних показниках жувальних м'язів при втраті різної кількості перших постійних молярів.

Методи дослідження: При виконанні роботи застосовано клінічні (обстеження порожнини рота, пальпація скронево-нижньощелепних суглобів та жувальних м'язів, оклюзіографія в порожнині рота), додаткові (аналіз діагностичних моделей в артикуляторі, комп'ютеризований прецизійний аналіз оклюзії, функціографічний внутрішньоротовий запис рухів нижньої щелепи, електроміографія жувальних м'язів, комп'ютерна ортопантомографія та томографія скронево-нижньощелепних суглобів) та статистичні методи досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше з використанням комплексу сучасних методів діагностики визначено клінічні та функціональні зміни у зубощелепному апараті (ЗЩА), які виникають внаслідок втрати перших постійних молярів. Вивчено характер змін оклюзійної поверхні зубних рядів при втраті різної кількості ППМ, доведено залежність змін від віку, в якому були видалені зуби та давності існування дефектів зубних рядів.

Визначено зміни центричної та ексцентричних оклюзій, які полягають у перетворенні оклюзійних контактів з точкових на площинні і втраті іклового ведення внаслідок надмірного стирання зубів, появі нестабільних за локалізацією або передчасних (ексцентричних та центричних) контактів та ділянок локальної дезоклюзії внаслідок зміщення зубів при деформаціях. Досліджено характер зміщення функціонального центру жування при втраті різної кількості ППМ, який залежить від локалізації та послідовності утворення дефектів, деформацій в бічних сегментах зубних рядів, наявності та положення третіх молярів.

Вивчено вплив наслідків втрати ППМ на стан скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС) та жувальних м'язів (ЖМ), який полягає у виникненні симптомів мязово-суглобової дисфункції (звукові ефекти, порушення синхронності та надмірний об'єм рухів, зміни взаєморозташування елементів суглобів). Визначені зміни електроміографічних (ЕМГ) показників жувальних м'язів полягають у зменшенні амплітуди скорочення на стороні з видаленим ППМ та зміною співвідношення періодів біоелектричної активності та спокою; у осіб з однобічним видаленням ППМ виявлено односторонній стереотип жування. Виявлено, що втрата ППМ спричиняє функціональне перевантаження тканин зубів та пародонту.

Обґрунтовано алгоритм комплексного дослідження стану зубощелепного апарату пацієнтів з втратою ППМ та схему оклюзійної реабілітації в залежності від характеру виявлених структурно-функціональних змін.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі результатів комплексного дослідження стану зубощелепного апарату пацієнтів з втратою ППМ розроблені рекомендації щодо діагностики даної патології та передпротезної реабілітації.

Сформульовані показання до вибору способу нормалізації оклюзійних співвідношень зубних рядів в залежності від характеру виявлених змін.

Вдосконалено метод виготовлення термоформованого елайнера для виправлення деформацій в бічних сегментах зубних рядів (Деклараційний патент України на корисну модель №43813U від 25.08.2009 р.)

Запропоновано конструкцію ортодонтичного ретейнеру для збереження місця в бічній ділянці зубного ряду та протидії вертикальному зміщенню зубів-антагоністів після виправлення положення опорних зубів, або при видаленні ППМ в дитячому віці (Деклараційний патент України на корисну модель №43816U від 25.08.2009 р.)

Результати дослідження впроваджені в педагогічний та лікувальний процес на кафедрах ортопедичної стоматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Івано-Франківського Державного медичного університету, Інституту стоматології АМН України, в стоматологічному медичному центрі Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. В дисертації викладено результати клінічних та лабораторних досліджень, проведених особисто здобувачем. За участю наукового керівника сформульовано тему, мету та завдання дисертаційної роботи, проведено аналіз отриманих результатів. Самостійно здійснено інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації, клінічні та лабораторні дослідження, написані всі розділи дисертації, висновки та практичні рекомендації.

Спільно з доцентом кафедри ортопедичної стоматології НМУ Куцом П.В. проведено лікувальні втручання з застосуванням дентальної внутрішньокісткової імплантації; спільно з лікарем-ортодонтом приватної стоматологічної клініки «Етерна» (м. Київ) Прокопьєвою П.Ю. - ортодонтичну підготовку з застосуванням незнімної апаратури.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладені у дисертаційній роботі, доповідались та обговорювались на наукових конференціях: ХІ Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств, (Полтава, 2006 р); науково-практична конференція студентів та молодих вчених, присвячена 165-річчю НМУ та 125-річчю Студентського наукового товариства ім. О.А. Киселя (Київ, 2006 р); ІІІ (Х) з'їзд Асоціації стоматологів України (Полтава, 2008 р); Ювілейна міжнародна науково-практична конференція «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку», присвячена 30-річчю стоматологічного факультету ІФНМУ (Івано-Франківськ, 2009 р).

Публікації. За результатами роботи опубліковано 12 наукових робіт, з яких 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 - у матеріалах конференцій, отримано 2 патенти на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків, списку використаних джерел. Робота викладена на 210 сторінках, містить 54 малюнки та 30 таблиць. Список використаних джерел містить 242 найменування.

Основний зміст

оклюзія реабілітація моляр

Матеріали та методи досліджень. З метою вивчення структурних та функцiональних змiн в ЗЩА, спричинених втратою ППМ, з використанням сучасних клінічних та допоміжних методів діагностики, проведено комплексне обстеження 98 пацієнтів (46 (47%) жінок і 52 (53%) чоловіків) віком від 12 до 39 років, що втратили від 1 до 4 ППМ.

На підставі анамнезу визначали: термін давності втрати зубів, наявність дискомфортних або болісних відчуттів у СНЩС та ЖМ, звичку до однобічного жування.

При об'єктивному дослідженні проводили: огляд обличчя та порожнини рота, пальпацію СНЩС і ЖМ, оцінку характеру та вимірювання амплітуди вільних рухів нижньої щелепи (НЩ).

В порожнині рота оцінювали наявність та характер зубощелепних деформацій, ознаки функціонального перевантаження тканин зубів і пародонту, характер оклюзійних співвідношень зубних рядів (ЗР). Оклюзійні контакти маркували артикуляційними папером Progress (200 мкм) та фольгою Arti-fol (8 мкм) фірми Bauch. Площу, інтенсивність та послідовність виникнення контактів в центричній і ексцентричних оклюзіях оцінювали за допомогою комп'ютеризованого прецизійного аналізу оклюзії (система Т-Skan III).

В регульованому артикуляторі SAM-3 «Аркон» на діагностичних моделях вивчали співвідношення і оклюзійні контакти зубних рядів. Для оцінки ступеню зубощелепних деформацій проводили симетроскопію і вимірювання моделей за методиками Нанса та Герлаха.

Стан СНЩС досліджували за допомогою комп'ютерної томографії з використанням рентгенівського ортопантомографа «Orthphos DS» фірми «Sirona» (Німеччина).

Оцінку функції СНЩС та ЖМ проводили за допомогою клінічного індексу дисфункції СНЩС (Helkimo, 1972); оцінку характеру оклюзійних співвідношень - за класифікацією типу оклюзії в залежності від взаєморозташування елементів СНЩС.

Для внутрішньоротового запису рухів нижньої щелепи використовували функціограф «Kleinrock» фірми «Girrbach», (Німеччина).

Функціональний стан ЖМ оцінювали методом електроміографії. Вимірювалися показники тривалості періодів біоелектричної активності (Та) та спокою (Тс), коефіцієнт К - співвідношення тривалості періодів Та і Тс, амплітуди біопотенціалів (А). Використовували чотирьохканальний електроміограф Reporter фірми «Esaoteobiomedika» (Італія) з вихідними параметрами запису: Sweep 100 m, Sens 200 u, Filters 20-40 k, та нашкірними біполярними срібними електродами.

Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням програми StatSoft Statistika 6.0 Microsoft Exel 2003.

Результати дослідження

В залежності від кількості видалених ППМ, пацiєнти були розподілені на чотири клінічні групи. Першу групу склали особи з втратою одного, другу - з видаленням двох, третю - з видаленням трьох і четверту - з втратою всіх ППМ. Друга група, в залежності від топографії дефектів, була додатково розподілена на три підгрупи.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів на клінічні групи в залежності від кількості втрачених ППМ

При зборі анамнезу встановлено, що більшість обстежених (57 (58%)) не мала скарг і була направлена в клініку ортопедичної стоматології після огляду стоматологами іншого профілю, або скаржилася лише на відсутність зубів; натомість 41 (42%) особа звернулася з приводу дискомфортних або больових відчуттів у щелепно-лицьовій ділянці.

Клiнiчне обстеження довело, що утворення дефектів зубних рядів внаслідок видалення ППМ супроводжується рядом об'єктивних структурних і функціональних змін у ЗЩА, які можна виявити на етапі, коли пацієнти ще не мають скарг.

Наслідками втрати ППМ є: зубощелепні деформації, надмірне стирання зубів, зміни оклюзійних співвідношень зубних рядів, зміщення функціонального центру жування, порушення функції СНЩС і ЖМ.

Встановлено, що вираженість зубощелепних деформацій при втраті ППМ залежить від кількості видалених зубів та давності видалення, а також від конституційних особливостей будови ЗЩА. Вік, у якому відбулося видалення, є головним фактором, що визначає характер деформацій. При видаленні першого моляра до прорізування другого (в віці 7-10 років), останній займає його місце і деформації оклюзійної поверхні майже відсутні. При видаленні в віці 11-16 років виникають найбільш тяжкі деформації з перебудовою ЗР, асиметрією розташування зубів, зміщенням серединної лінії, утворенням трем на боці дефекту, зниженням висоти прикусу. При видаленні ППМ в дорослому віці, швидкість утворення деформацій уповільнюється, вони менш виражені і переважно локальні. У дорослих ступінь деформації залежить від конституційних особливостей будови ЗЩА і стереотипу жувальних рухів; найбільш значні зміни положення зубів виникають у осіб темпоральної конституції.

Зміщення бічних зубів при деформаціях призводять до зміни оклюзійних співвідношень ЗР через появу нестабільних за локалізацією або передчасних контактів і ділянок локальної дезоклюзії. У осіб з втратою ППМ виявлено оклюзійні порушення ексцентричного та центричного характеру, частота яких зростає відповідно до збільшення кількості відсутніх ППМ (рис. 1).

Рис. 1. Характер оклюзійних співвідношень зубних рядів у обстежених з різною кількістю втрачених ППМ

В першій клінічній групі оклюзія була нормальною у 15 (45,45%) осіб, ексцентричні порушення виявлені у 15 (45,45%) осіб, порушення центричної оклюзії зі зміною взаєморозташування елементів СНЩС - у 3 (9,1%) осіб. В другій групі ці показники склали, відповідно, 17 (41,46%), 17 (41,46%) та 7 (17,07%) осіб; в третій - 3 (23,08%), 7 (53,08%) та 3 (23,08%) осіб; в четвертій - 2 (18,18%), 6 (54,55%), та 3 (27,27%) осіб.

Ексцентричні супраконтакти викликають зміну траєкторії або обмеження об'єму артикуляційних рухів; при наявності центричних супраконтактів відбувається зміщення НЩ у вимушене положення, що може перетворитися у стійке функціональне зміщення на фоні м'язово-суглобової дисфункції (виявлене у 11 (11,22%) обстежених). Напрямок зміщення обумовлений топографією дефектів та локалізацією супраконтактів. Виявлено два типи зміщення: при відсутності одного ППМ або двох ППМ з одного боку протилежних щелеп (перша група, підгрупа В другої групи) зміщення відбувалося переважно у протилежний від дефекту бік, у бічному чи передньо-бічному напрямку, а при наявності симетричних дефектів (третя, четверта групи, підгрупи А і С другої групи) - в мезіальному напрямку.

У осіб з втратою ППМ виявлено ознаки функціонального перевантаження зубів у вигляді надмірного стирання (в перший групі - у 22 (66,67%) осіб, в другій групі - у 37 (90,24%) осіб, в третій і четвертій групах - у всіх обстежених (100%)). Інтенсивність стирання пропорційна кількості втрачених зубів та давності їх видалення. Локалізація фасеток стирання залежить від топографії дефектів та стереотипу жувальних рухів (при масетеріальній конституції переважає горизонтальна форма стирання, при темпоральній - вертикальна). Враховуючи локалізацію ділянок найбільшого стирання, можна зробити висновок про земіщення функціонального центру жування. При втраті одного, або двох ППМ на одній стороні протилежних щелеп, переміщення функціонального центру відбувається на групу молярів інтактної сторони (у 13 (39,39%) осіб першої групи, у 6 (66,67%) осіб підгрупи В другої групи), найбільшого стирання зазнають збережені ППМ. При втраті двох ППМ на різних сторонах щелеп (підгрупи А і С другої групи) характер стирання залежить від послідовності утворення дефектів: якщо обидва зуба руйнуються і втрачаються майже одночасно, стирання буде рівномірним з обох сторін. При наявності інтервалу у кілька років, стирання більш виражене на боці дефекту, що утворився пізніше. В більшості випадків, при видаленні ППМ на різних сторонах щелеп, стирання було майже рівномірним з обох сторін.

На напрямок зміщення функціонального центру жування при втраті ППМ на різних боках ЗР впливає наявність повноцінних третіх молярів і положення збережених молярів в зубній дузі. При відсутніх чи незначних деформаціях в бічних сегментах, роль функціонального центру починають виконувати другий та третій моляри. Такий тип зміщення характерний для масетеріальної конституції. При відсутності повноцінних третіх молярів, або зміні положення других/третіх молярів при деформаціях, з частковою або повною втратою їх оклюзійної взаємодії з антагоністами, роль функціонального центру виконують премоляри; це властиве для темпоральної конституції.

В групах з втратою трьох і чотирьох ППМ при зміщенні функціонального центру існують ті ж закономірності: мають значення послідовність появи і тривалість існування дефектів, деформації бічних сегментів ЗР, наявність і положення третіх молярів. На відміну від першої і другої груп, де виявляли надмірне стирання переважно бічних зубів, у осіб третьої і четвертої груп виявлено надмірне стирання ікол та різців. Таким чином, крім бічних, значного функціонального навантаження зазнають фронтальні зуби, особливо у випадках дезоклюзії в ділянці других/третіх молярів або відсутності останніх, а також у випадках звичного переднього положення або стійкого функціонального зміщення НЩ.

Посилене стирання зубів призводить до перетворення оклюзійних контактів з точкових у площинні (окремі площинні контакти виявлені у 22 (66,67%) осіб першої та 37 (90,24%) - другої груп, в осіб третьої та четвертої груп контакти переважно площинні). Стирання ікол призводить до втрати іклового ведення і утворення групової функції (у 13 (39,39%) осіб першої, у 15 (36%) осіб другої,

7 (53,85%) осіб третьої та 6 (55,35%) - четвертої груп), що посилює стирання бічних і фронтальних зубів, спричиняє втрату обмежувального компоненту оклюзійних рухів.

У осіб з втратою ППМ виявлено ознаки функціонального перевантаження тканин зубів та пародонту у вигляді клиноподібних дефектів, тріщин і сколів емалі, рецесії вестибулярного краю ясен в ділянці ікол, локального ураження пародонту бічних зубів (одну або кілька вищезгаданих ознак виявлено у 13 (39,4%) осіб першої, 21 (51,22%) - другої, 9 (69,23%) - третьої та 11 (100%) - четвертої груп).

У 50 (51,02%) осіб з втратою ППМ виявлено порушення функції СНЩС у вигляді звукових ефектів, несинхронності та надмірної амплітуди рухів, а в ряді випадків - зміни взаєморозташування елементів суглобів в центричному та ексцентричних положеннях НЩ. Відповідно до збільшення кількості видалених ППМ, в клінічних групах зростає питома вага осіб, що мають прояви м'язово-суглобової дисфункції: в першій клінічній групі - 12 (36,36%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 9 (75%), середнього - в 3 (25%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 3,25 балів); в другій - 22 (53,66%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 15 (68%), середнього - в 4 (18%), тяжкого - в 3 (14%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 4,21 бала); в третій - 8 (61,54%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 3 (38%), середнього - в 4 (50%), тяжкого - в 1 (12%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 5,5 бала); в четвертій - в 8 (72,73%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 3 (38%), середнього - в 3 (38%), тяжкого - в 2 (24%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 7,1 бала) (рис. 2).

Зміни функції жувальних м'язів полягають у тому, що на боці з відсутнім (и) ППМ відбувається зміна структури жувального циклу за рахунок подовження періоду активності (більш тривале пережовування їжі) та послаблення сили (зниження амплітуди) скорочення ЖМ. При асиметричному видаленні ППМ виникає однобічний стереотип жування (виявлений у 20 (60,61%) осіб першої та 9 (21,95%) осіб другої групи (підгрупи В)), який проявляється превалюванням активності ЖМ звичного боку і пригніченням - протилежного боку.

Рис. 2. Стан функції СНЩС та жувальних м'язів у обстежених різних клінічних груп

Після комплексного обстеження, в залежності від виявленого клінічного статусу, пацієнти були розподілені на 2 лікувальні групи.

Першу (доклінічну) склали 25 (26%) осіб, у яких при наявності дефектів ЗР загальний стан ЗЩА знаходився у компенсованій формі (деформації оклюзійної поверхні відсутні або незначні, 1 клас оклюзійних співвідношень ЗР, дисфункція відсутня або легкого ступеню). В цих випадках лікування полягало лише в заміщенні дефектів зубних рядів.

До другої (клінічної) групи були віднесені 73 (74%) особи, у яких було виявлено зубощелепні деформації з оклюзійними порушеннями (2-3 клас оклюзії) та/або дефіцитом місця для протетичних конструкцій чи імплантатів внаслідок зміщення бічних зубів, або діагностовано м'язово-суглобову дисфункцію середнього / тяжкого ступеню. Наявність такої патології перешкоджала нормалізації стану ЗЩА лише за рахунок протезування, і обумовила потребу у проведенні спеціальної передпротезної підготовки. Оскільки більшість ускладнень, що виникають при втраті ППМ є наслідками зміни структури оклюзійної поверхні, важливою умовою для забезпечення реабілітації ЗЩА ми вважаємо відновлення функціонально повноцінних оклюзійних взаємовідношень. Вибір методу лікування здійснювали індивідуально, на підставі характеру та вираженості виявлених клінічних змін.

Корекцію оклюзійних співвідношень ЗР здійснювали за допомогою вибіркового пришліфовування зубів і ортодонтичного виправлення зубощелепних деформацій. При наявності дисфункції СНЩС з больовим синдромом або стійких функціональних зміщень НЩ, корекції оклюзійної поверхні передувало використання оклюзійних шин.

З метою передпротезної підготовки пацієнтів клінічної лікувальної групи, які мали ускладнення внаслідок втрати ППМ було здійснено:

– корекцію оклюзійних співвідношень ЗР шляхом вибіркового пришліфовування зубів - у 36 (37%) осіб;

– ортодонтичне виправлення зубощелепних деформацій - у 23 (24%) осіб;

– лікування м'язово-суглобових дисфункцій та стійких функціональних зміщень НЩ за допомогою оклюзійних шин - у 14 (14%) осіб.

Пришлiфовування зубів здiйснювали при необхiдностi корекцiї невеликої частини оклюзiйної поверхнi для усунення супраконтактiв. Попередньо проводили дiагностичне пришлiфовування на моделях в артикуляторі, потім повторювали манiпуляцiю в порожнинi рота, з максимальним збереженням рельефу оклюзiйної поверхні. Пришлiфовані ділянки покривали адгезивом або фторвмісним лаком.

В випадках значного вкорочення вертикально зміщених зубів (в межах дентину), їх покривали коронками. Як самостійний спосіб корекції оклюзійних співвідношень вибіркове пришліфовування застосовано у 36 (37%) пацієнтів, а як допоміжний - у всіх осіб, що лікувалися ортодонтичними апаратами і оклюзійними шинами ((23 (24%) і 14 (14%) відповідно).

Ортодонтичне усунення деформацій з використанням знімної або незнімної апаратури здійснено у 23 (24%) пацієнтів. Для виправлення положення зубів, що обмежують дефект, застосовували термоформовані елайнери (у 8 (8%) осіб), знімні пластинчасті апарати з гвинтами однобічної дії (у 3 (3%) осіб), та незнімну апаратуру (повна чи сегментарна брекет-система (у 4 (4%) і 5 (5%) осіб відповідно)). Для інтрузії вертикально зміщених зубів знімні апарати доповнювали накусочними площадками (у 4 (4%) та 2 (2%) осіб відповідно), або використовували незнімні конструкції мостоподібного типу, що складалася з опорних коронок та проміжної частини у вигляді решітки, на яку поетапно нашаровували самотверднучу пластмасу (у 3 (3%) осіб). При застосуванні брекет-системи інтрузію здійснювали за допомогою лігатурної тяги до скелетної опори на ортодонтичних мікроімплантатах (у 3 (3%) осіб).

Для лікування м'язово-суглобової дисфункції застосовували оклюзійні шини. При наявності больової симптоматики, використовувалися релаксаційні верхньощелепні шини з мінімальним роз'єднанням ЗР та гладкою оклюзійною поверхнею. Основною метою їх застосування було розслаблення ЖМ, з перериванням нейром'язового рефлексу від патологічних оклюзiйних співвідношень. Taкi шини використовували вiд 2 до 6 тижнiв. При наявності центричних порушень оклюзії зі стійкими функціональними зміщеннями НЩ та зміною взаєморозташування суглобових елементів використовували центруючі шини, з відбитками оклюзійної поверхні нижніх зубів, які виготовляли після визначення положення центрального співвідношення щелеп з метою перебудови міотатичного рефлексу та центрування суглобових голівок у ямках. Термін використання центруючих шин складав 3-12 місяців. Критеріями ефективності проведеного лікування вважали відсутність больових або дискомфортних відчуттів у щелепно-лицьовій ділянці, нормалізацію паттерну функціографічного та електроміографічного записів, правильне співвідношення елементів СНЩС на томограмі. Лікування оклюзійними шинами застосовано у 14 (14%) пацієнтів (в тому числі лише релаксаційними - у 5 (5%), релаксаційними і центруючими - у 9 (9%) осіб).

Заміщення дефектів ЗР у 34 (35%) осіб було здійснено одиночними коронками на внутрішньокісткових двоетапних гвинтових імплантатах, у 59 (60%) осіб - мостоподібними протезами. На сьогоднішній день дентальна імплантація є найбільш раціональним способом заміщення малих включених дефектів, оскільки не передбачає залучення у конструкцію сусідніх зубів, що особливо важливо, коли ці зуби інтактні. Однак слід зазначити, що в певних випадках проведення імплантації ускладнене або неможливе через місцеві та загальні протипоказання; висока вартість методики також обмежує її застосування. Крім цього, деякі пацієнти відмовились від імплантації тому, що вона є хірургічним втручанням.

В таких випадках альтернативним варіантом протезування було використання суцільнолитих мостоподібних протезів. Оскільки в бічних ділянках зубних рядів оклюзійне навантаження є значним, в ділянці молярів недоцільно використовувати пластмасове облицювання; в нашому дослідженні застосовувалося облицювання з кераміки.

Отже, з 98 прийнятих на лікування пацієнтів, заміщення дефектів зубних рядів одиночними металокерамічними коронками на імплантатах було здійснене у

34 (35%) осіб, металокерамічними мостоподібними протезами - у 52 (53%) осіб, що мали протипоказання або відмовилися від імплантації; крім цього, мостоподібні протези та одиночні коронки з залученням додатково перших премолярів, третіх молярів було застосовано у 7 (7%) осіб з третьої та четвертої клінічної груп, що мали зниження оклюзійної висоти через значне стирання бічних зубів. У 5 (5%) осіб, що не досягли віку, в якому можна проводити імплантацію або естетичне протезування (18-20 років), в ділянці видалених ППМ встановлено ретейнери для збереження місця в зубному ряду та попередження розвитку деформацій і призначено диспансерне спостереження.

Таким чином, в результатi комплексного дослiдження зубощелепного апарату пацiєнтiв з втратою ППМ з застосуванням сучасних дiагностичних методiв було встановлено, що їх втрата провокує розвиток ряду патологiчних змiн. Однак, завдяки високим компенсаторним можливостям організму людини, при цьому часто вiдсутня клiнiчна симптоматика, що з часом призводить до збiльшення ступеню тяжкості ускладнень та їх клінічних проявів. Ортопедичне лiкування при необхiдностi потрібно проводити iз застосуванням передпротезної підготовки, спрямованої на нормалізацію структури оклюзійної поверхні та співвідношень зубних рядів. Дотримання цих вимог є пiдгрунтям для успiшної комплексної реабілітації пацієнтів з наслідками втрати ППМ.

Висновки

У дисертацiї представлено вирішення актуальної проблеми сучасної стоматології - підвищення якості надання ортопедичної стоматологічної допомоги пацієнтам з втратою перших постійних молярів шляхом вивчення наслідків їх втрати, застосування адекватних методів передпротезної підготовки, спрямованої на усунення і профілактику оклюзійних порушень та ортопедичного лікування раціональними конструкціями зубних протезів

1. На підставі обстеження 98 пацієнтів з втратою від 1 до 4 ППМ доведено, що втрата ППМ викликає ряд структурних і функцiональних змін в компонентах зубощелепного апарату, вираженість яких знаходиться в прямій залежності від кількості і давності видалення зубів. Клінічна картина характеризується розвитком зубощелепних деформацій (65,31% обстежених) і як наслідок, порушенням оклюзійних співвідношень (62,24%) та зміною рельєфу оклюзійної поверхні зубних рядів (84,69%), ознаками порушення функції СНЩС та ЖМ на фоні оклюзійної патології (51,02%)

2. Характер зубощелепних деформацій залежить від віку, в якому відбувається видалення ППМ. Найбільш тяжкі форми деформацій виникають при видаленні перших молярів до закінчення росту щелеп. Після 18-20 років швидкість утворення деформацій уповільнюється. На вираженість деформацій в дорослому віці впливає конституційний тип будови зубощелепного апарату (деформації виявлено у 83% осіб темпоральної, 64% - змішаної, 53% - масетеріальної конституції). Вираженість деформацій також залежить від кількості видалених ППМ (виявлені у 42,42% осіб з відсутністю одного, 63,41% - двох, та у 100% -

3. з відсутністю трьох і чотирьох ППМ)

4. Внаслідок зубощелепних деформацій змінюються співвідношення зубних рядів в центричній та ексцентричних оклюзіях за рахунок виникнення супраконтактів, нестабільних за локалізацією контактів і ділянок локальної дезоклюзії. Балансуючі і гіпербалансуючі супраконтакти в бічних оклюзіях виявлені у 45 (46%) обстежених. Центричні порушення зі зміною взаєморозташування елементів СНЩС виявлені у 16 (17%) обстежених. Внаслідок функціонального перевантаження і надмірного стирання зубів існує тенденція до втрати іклового ведення на робочій стороні в бічній оклюзії і перетворення його на групову функцію (у 35 (35,71%) обстежених), в ряді випадків - за участю фронтальних зубів (різців) - у 5 (5,10%) обстежених.

5. Встановлено, що втрата функціонального центру жування в ділянці ППМ призводить до його зміщення в інші ділянки зубного ряду, напрямок якого залежить від топографії, послідовності утворення, давності існування дефектів, деформацій в бічних сегментах, наявності та положення третього моляру. Асиметрична втрата ППМ призводить до формування одностороннього стереотипу жування зі зміщенням функціонального центру на інтактну сторону зубних рядів

6. (у 29 (29,59%) обстежених при втраті одного ППМ або двох ППМ на одному боці протилежних щелеп)

7. Виявлено, що 50 (51,02%) обстежених мають ознаки порушення функції СНЩС та жувальних м'язів. Згідно клінічного індексу Хелкімо, синдром дисфункції СНЩС легкого ступеню діагностовано у 30 (30,61%), середнього ступеню - у 14 (14,29%), тяжкого ступеню - у 6 (6,12%) обстежених з втратою ППМ. Локальна дезоклюзія в бічних сегментах зубних рядів викликає зміни функціональних показників жувальних м'язів, які реєструються на етапі відсутньої клінічної симптоматики. Характерним є зниження амплітуди скорочення м'язів, подовження часу пережовування їжі на боці відсутніх зубів. При асиметричній локалізації дефектів виникає односторонній стереотип жування з пригніченням функції м'язів на боці дефектів та компенсаторним підвищенням - на протилежному (у 29 (29,59%) обстежених)

8. Встановлено, що нестабільні оклюзійні контакти на зубах, які змістилися внаслідок деформацій, спричиняючи позаосьову дію жувального навантаження, призводять до ураження тканин пародонту в вигляді локалізованого гінгівіту або пародонтиту (у 49 (50%) обстежених). В пародонті зубів, що втратили антагоністів, виявляються дистрофічні зміни. Рентгенологічно в ділянці нахилених зубів та зубів, що втратили антагоністів, виявляється зменшення петлистості губчастої речовини, ущільнення та дезорієнтація кісткових балочок.

9. Встановлено, що 74% пацієнтів з втратою ППМ через наявність ускладнень, потребували проведення підготовчих заходiв перед протезуванням. Відновлення функцiонального стану зубощелепного апарату забезпечується шляхом нормалізації структури оклюзійної поверхні та співвідношень зубних рядів, яку здійснили у 36 (37%) пацієнтів вибірковим пришліфовуванням,

10. у 23 (24%) - ортодонтичним виправленням положення зубів, у 14 (14%) - застосуванням оклюзійних шин. Дефекти зубних рядів у 34 (35%) осіб були заміщені одиночними коронками на імплантататах, у 59 (60%) осіб - мостоподібними протезами. У 5 (5%) осіб, що не досягли віку, в якому можна виконати імплантацію або естетичне протезування, в області дефектів встановлено ретейнери для збереження місця та попередження деформацій.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Неспрядько В.П. Нарушение окклюзионных взаимоотношений при повреждении первых моляров / В.П. Неспрядько, З. Є. Жегулович, А.Е. Захарова // Современная стоматология. - 2002. - №4 (20). - С. 86-90.

2. Захарова Г. Є. Зубощелепні деформації при втраті перших постійних молярів / Г. Є. Захарова // Український науково-медичний молодіжний журнал НМУ ім. О.О. Богомольця. - 2007. - №4 - С. 78-81.

3. Захарова Г. Є. Зміни структури оклюзійної поверхні зубних рядів внаслідок втрати перших постійних молярів / Г. Є. Захарова // Сучасна стоматологія. - 2007. - №3 (39). - С. 132-137.

4. Неспрядько В.П. Усунення оклюзійних порушень у пацієнтів з втратою перших постійних молярів як етап підготовки до ортопедичного лікування / В.П. Неспрядько, Г. Є. Захарова, П.Ю. Прокопьєва // Науковий вісник НМУ

5. ім. О.О. Богомольця. - 2009 - №2-3. - С. 124-128 (^* - аналіз джерел літератури, проведення клінічних досліджень, написання статті).

6. Захарова Г. Є. Аналіз причин втрати постійних зубів в осіб юнацького віку / Г. Є. Захарова // Український науково-медичний молодіжний журнал НМУ: спец. вип. до 165-річчя НМУ та 125-річчя Студ. наук. товариства ім. О.А. Киселя. - К., 2006. - С. 102.

7. Захарова Г. Є. Поширеність зубощелепних деформацій в осіб молодого віку та їх вплив на стан функціональної оклюзії зубних рядів / Г. Є. Захарова //

8. ХІ Конгрес світової федерації українських лікарських товариств, 28-30 серп.

9. 2006 р.: тези доповідей. - Полтава, 2006. - С. 177.

10. Захарова Г. Є. Клініко-рентгенологічна характеристика стану тканин пародонта в осіб з втратою перших постійних молярів / Г. Є. Захарова // Матеріали ІІІ (Х) з'їзду Асоціації стоматологів України, 16-19 жовт. 2008 р. - Полтава, 2008. - С. 377.

11. Неспрядько В.П. Реставрація молярів з опорою на імплантати / В.П. Неспрядько, П.В. Куц, Г. Є. Захарова // Матеріали ІІІ (Х) з'їзду Асоціації стоматологів України, 16-19 жовт. 2008 р. - Полтава, 2008. - С. 415-416.

12. Неспрядько В.П. Клініко-функціональна характеристика стану зубощелепного апарату при втраті перших постійних молярів / В.П. Неспрядько, Г. Є. Захарова // Тези доповідей ювілейної міжнар. наук.-практ. конф. «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрями розвитку», присвяченої 30-річчю стоматологічного факультету ІФДМУ, 5-6 лютого 2009 р. - Івано-Франківськ, 2009. - С. 132.

13. Неспрядько В.П. Нормалізація оклюзійних співвідношень зубних рядів на етапі передпротезної підготовки осіб з втратою перших постійних молярів / В.П. Неспрядько, Г. Є. Захарова // Тези доповідей ювілейної міжнар. наук.-практ. конф. «Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрями розвитку», присвяченої 30-річчю стоматологічного факультету ІФДМУ, 5-6 лютого 2009 р. - Івано-Франківськ, 2009. - С. 133.

14. Деклараційний патент на корисну модель №43816 U, Україна, МПК А61С7/00. Ретенційний апарат для тимчасового заміщення малих включених дефектів зубних рядів / В.П. Неспрядько, Г. Є. Захарова. - №200905671; заявл. 03.06.2009; опубл. 25.08.2009, Бюл. №16. (^* - патентно-інформаційний пошук, розробка методики, викладення публікації).

15. Деклараційний патент на корисну модель №43813 U, Україна, МПК А61С7/00. Спосіб усунення деформацій в бічних сегментах зубних рядів / В.П. Неспрядько, Г. Є. Захарова. - №200905674; заявл. 03.06.2009; опубл. 25.08.2009, Бюл. №16

Размещено на Allbest.ru