Клініко-анатомічне обґрунтування способу пластичної аритенохордотомії в лікуванні серединних стенозів гортані

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Державна Установа „інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН україни”

УДК 616.22-007.271-089.844

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-анатомічне обґрунтування способу пластичної аритенохордотоміі в лікуванні серединних стенозів гортані

14.01.19 - оториноларингологія

Ягудін Раміль Камілевич

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Деменков Валентин Романович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри офтальмології та оториноларингології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Абизов Рустем Адільович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупіка МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Тишко Федір Олексійович, Національній медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри оториноларингології

Захист дисертації відбудеться « 25 » вересня 2009 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Державній установі „Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України" за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи „Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України” за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий « 7 » серпня 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професор Т.А. Шидловська

лікування стеноз гортань тампонада

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема хірургічного лікування серединних стенозів гортані (ССГ) залишається актуальною. На думку багатьох фахівців (Курилін І.А., Тишко Ф.О., Павлик Б.І., 1976; Лапченко С.Н., Гаджиєв Р.Ш., 1987; Цуриков В.П. Іванов С.В., 1998; Антонів В.Ф. і співавт., 2002; Марєєв О.В., Старостина С.В., 2007; Ковалик А.П., Антонів В.Ф., 2008), існування великої кількості способів операцій при ССГ і щорічна пропозиція нових методик і поліпшень говорить про те, що не всі отоларингологи задоволені наявними підходами до рішення цієї проблеми, і є багато факторів, що ведуть до незадовільних результатів. Певна кількість позитивних результатів може бути отримана майже кожним з відомих способів, однак, практично не запропоновані оперативні прийоми, однаково ефективні незалежно від патогенезу двобічної нерухомості голосових складок (параліч ВГН, анкілоз перснечерпаковидних суглобів) і тривалості захворювання, а також анатомічних особливостей будови гортані. Відомо, що серединними стенозами гортані хворіють переважно жінки, гортань яких значно вужче чоловічої, тому результати лікування у них не завжди задовільні (Антонів В.Ф. і співавт., 2002).

Зростання частоти захворювань щитовидної залози після аварії на Чорнобильській АЕС стимулював підвищену хірургічну активність на щитовидній залозі й паралельне зростання числа післяопераційних стенозів гортані (Горбачевський В.Н., Павлик Б.І., 1994; Усков А.Е., 1998; Романова Ж.Г., Чекан В.Л., 2002; Тишко Ф.О., 2005; Тишко Ф.О., 2007). Іншими факторами, що ведуть до сучасного збільшення числа хворих ССГ є ріст дорожнього травматизму, а також наслідки тривалої інтубації хворих у реанімаційних відділеннях. Існує також група ідіопатичних паралічів, причину яких установити не вдається. У хворих з ятрогенною причиною виникнення двобічного паралічу гортані невдача відновної операції на гортані й необхідність повторних втручань будуть вкрай негативно сприйняті хворими та можуть стати причиною відмови від подальшого лікування внаслідок зневір'я в медицину. Більш того, при невдачі першої операції стеноз стає вже рубцево-паралітичним і його лікування ще більше ускладнюється (Jackson, 1950; Марєєв О.В., Старостина С.В., 2007). Тому, надто важливо мати методику, що не тільки забезпечує одноетапну реабілітацію дихальної функції у більшості хворих, але й таку, що дає стабільні результати, що не погіршуються згодом.

Проблема хірургічного лікування стенозів верхніх дихальних шляхів у певній мірі обумовлена і відсутністю чітких критеріїв задовільних та незадовільних результатів відносно відновлення дихання. У відсутності подібних критеріїв немає можливості зрівняти ефективність різних втручань між собою, виявити їхні достатки й недоліки, а також розробити адекватну програму післяопераційного ведення хворих. Тому подальші дослідження в цьому напрямку бачаться перспективними й відповідають сучасним запитам прикладної медицини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках планової НДР кафедри офтальмології та оториноларингології Луганського державного медичного університету (держреєстрація № 0108U010271). Дисертант є виконавцем даної НДР.

Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування серединних стенозів гортані.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

Розробити спосіб оперативного лікування серединних стенозів гортані, придатний для використання поза залежністю від патогенезу й тривалості виникнення двобічної нерухомості голосових складок.

Установити міру застосовності запропонованого способу в дорослій популяції залежно від статі й віку за матеріалами морфометричного дослідження трупних гортаней.

Визначити величину післяопераційного розширення просвіту гортані за матеріалами анатомічного експерименту на трупних гортанях.

Дати клінічну оцінку ефективності запропонованого способу хірургічного лікування.

Вивчити вплив тривалості тампонади гортані на особливості перебігу післяопераційного періоду.

Простежити частоту й причини утворення післяопераційних гранульом гортані при зовнішньому доступі до її структур за матеріалами клініки.

Об'єкт дослідження - серединний стеноз гортані.

Предмет дослідження - дані морфометрії трупних гортаней, дані анатомічного експерименту, клінічні результати способів оперативних втручань у хворих серединними стенозами гортані, швидкісні спірометричні показники дихання хворих до і після лікування, голосова функція.

Методи дослідження: морфологічні, експериментальні, загальноклінічні, лабораторно-інструментальні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Комплексно вдосконалена тактика лікування хворих серединними стенозами гортані з метою підвищення її ефективності. Для цього вперше запропонований спосіб хірургічного втручання, заснований на геометричних особливостях тривимірної будови голосової складки (патент України на винахід №61790 від 16.05.2005), який відрізняється від інших тим, що розширення просвіту гортані досягається за рахунок зустрічного переміщення двох трикутних клаптів слизової оболонки, викроєних з верхньої та нижньої поверхонь голосової складки, і який може бути застосований поза залежністю від патогенезу та тривалості стенозу. Також уточнені вплив тривалості тампонади гортані на особливості перебігу післяопераційного періоду та причини утворення гранульом гортані при зовнішньому доступі.

На великому трупному матеріалі уточнені морфометричні дані чоловічої та жіночої гортані, що безпосередньо належать до застосовності запропонованої операції у популяції. Встановлена мінімальна й максимальна глибина шлуночків гортані, оцінена кореляція між глибиною шлуночків та довжиною голосової складки. Вперше встановлено, що геометрична форма голосової складки відповідає опуклій складці правильного чотиригранника з середніми значеннями кутів у чоловіків - 35є і 90є, у жінок - 39є і 90є.

Вдосконалено спосіб кількісного визначення розширення просвіту гортані після хірургічних втручань у дослідженнях на трупах.

Уточнені дані пікових швидкісних показників дихання у хворих серединними стенозами гортані до початку лікування. На основі цього для об'єктивного порівняння ефективності різних типів втручань між собою, а також судження про ефективність втручання в конкретних хворих вперше запропонований і клінічно обґрунтований спірометричний критерій успішності лікування PIF ? 2,0 л/с.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження способу пластичної аритенохордотомії в клінічну практику дозволило значимо поліпшити результати лікування хворих серединними стенозами гортані. Установлено придатність для рутинного застосування в клініці у хворих стенозами гортані критерію оцінки дихання, заснованого на даних спірометричного дослідження швидкісних показників вдиху. Вдосконалена тактика післяопераційного ведення хворих ССГ, оперованих через зовнішній тиреофісурний доступ.

Результати виконаних наукових досліджень і основних практичних рекомендацій використовуються у навчальному процесі та практичній роботі кафедри офтальмології та оториноларингології Луганського державного медичного університету, кафедри оториноларингології й дитячої оториноларингології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри хвороб вуха, горла й носа факультету післядипломної освіти Донецького національного університету ім. М. Горького, а також у практичній роботі ЛОР відділення обласної клінічної лікарні м. Луганська.

Особистий внесок дисертанта. Автором проведено патентно-інформаційний пошук, визначення напрямку, обсягу, методів дослідження, постановка мети і формування завдань, виконання всіх етапів експериментального і клінічного дослідження, статистична обробка отриманих даних, аналіз й узагальнення результатів та підготовка наукової роботи до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації були докладені на всеукраїнській науково-практичній конференції «Проблеми захисту інтелектуальної власності в медицині й біології» (Луганськ, 2005); на засіданнях Луганського обласного наукового товариства оториноларингологів (30.10.2003, 18.01.2007 і 20.03.2008); весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Запальні і алергічні захворювання ЛОР-органів» (Місхор, 2007); осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Нові технології в оториноларингології. Сучасні методи фармакотерапії в оториноларингології» (Ялта, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них 6 статей у профільних наукових журналах, затверджених ВАК України, 1 патент України, 4 тез доповідей.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, розділу власних досліджень, розділу узагальнення результатів, висновків, списку літератури, який включає 97 вітчизняних і 194 закордонних джерел. Робота викладена на 176 сторінках комп'ютерного тексту, ілюстрована 18 рисунками и графіками, 16 фотографіями, 22 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Запропонований оперативний прийом (пластична аритенохордотомія) заснований на особливостях тривимірної будови голосової складки на ділянці від задньої межі шлуночка гортані до передньої комісури. Голосову складку тут варто розглядати як опуклу складку правильного чотиригранника з вузькою верхньою (30-40є) і широкою нижньою (90є) гранями, що відповідають верхній і нижній поверхням голосової складки (рис. 1).

Таку складку можна ефективно розітнути фігурою з двох зустрічних трикутних клаптів, так що при їхньому взаємному переміщенні в межах граней чотиригранника на місці опуклої складки формується увігнута поверхня (рис. 2).

Оперативний прийом починаємо із проведення першого розтину уздовж вільного краю голосової складки від голосового відростка до передньої комісури. Другий розтин ведемо під кутом 90є до першого від задньої межі шлуночка гортані вниз у підскладковий відділ (формування нижнього клаптя). Підслизово видаляємо латеральний щиточерпаковидний м'яз і резецируємо голосовий відросток черпаковидного хряща, що інакше буде заважати переміщенню клаптів. Зі слизової оболонки й підлягаючих тканин верхньої поверхні голосової складки формуємо верхній клапоть, для чого третій розтин ведемо від передньої комісури до найбільш латерально розташованої точки в задній третині шлуночка гортані. Довжина другого й третього розтинів повинна дорівнювати відстані від задньої межі шлуночка гортані до передньої комісури, так, щоб обидва формованих клапті мали однакову довжину сторін. Клапті взаємно переміщаємо, вузький верхній клапоть опускаємо вниз і вшиваємо в нижній розтин, що розкрився, а широкий нижній зміщаємо латерально й верхнім краєм зшиваємо із залишками слизової оболонки шлуночка гортані.

Внаслідок обміну трикутних клаптів голосова щілина розширюється на ширину основи вузького трикутного клаптя, тобто, на величину, рівну глибині шлуночка гортані (рис. 3). Сформована на місці голосової складки Z-образна лінія швів служить профілактикою повторного звуження гортані, що часто спостерігається при традиційних резекційних втручаннях у результаті скорочення рубцевої тканини.

З огляду на складність формування, переміщення й ушивання клаптів у вузькому операційному полі запропонований оперативний прийом проводимо через зовнішній, тиреофісурний доступ.

Для оцінки застосовності пластичної аритенохордотомії (ПАТ) у дорослій популяції залежно від вікових і статевих факторів було проведено морфометричне дослідження трупних гортаней (на базі Луганського обласного бюро судової медицини).

Задачі морфометрії складалися у встановленні мінімальної й максимальної глибини шлуночків гортані, і з'ясуванні можливості передбачення по довжині голосової складки глибини шлуночків у планованих на операцію хворих. Були відібрані нефіксовані гортані, що не мали патологічних змін, з давністю смерті не більше 48 годин (усього 73 гортані померлих у віці від 19 до 79 років, жіночі - 32, чоловічі - 41).

З метою кількісного визначення величини розширення просвіту гортані після ПАТ виконаний анатомічний експеримент. Експеримент полягав: 1) у заборі трупних гортаней і оцінці можливості включення їх в експеримент, 2) проведенні двобічного втручання на свіжих нефіксованих гортанях через тиреофісурний доступ з одночасним вимірюванням розмірів викроєних трикутних клаптів, 3) фіксації на рівні голосової щілини масштабного орієнтира - мітки-бусинки діаметром 3,9 мм і ушиванні рани доступу, 4) моделюванні ССГ за допомогою накладення лігатури між черпаковидними хрящами, 5) реєстрації отриманого просвіту гортані шляхом ендофотографування препаратів зі сторони трахеї (рис. 4). Вимірювання розмірів з урахуванням поправки на розмір мітки здійснювали в програмі Image v1.40d (U.S. National Institutes of Health), точність вимірів до 0,1 мм. Розраховували максимальну ширину просвіту на рівні голосового й вестибулярного відділів гортані та площу голосової щілини. Анатомічний експеримент провели на 24 нефіксованих гортанях, з них перші чотири було використано для відпрацьовування методики експерименту та умов фотодокументування. В остаточне дослідження увійшли дані про 10 жіночих й 10 чоловічих гортаней померлих у віці від 30 до 78 років (Me=62) зі строками смерті від 12 до 43 годин (Ме=21,25).

Клінічні спостереження. Під нашим спостереженням у ЛОР клініці Луганської обласної клінічної лікарні перебували 53 хворих ССГ у віці від 18 до 78 років, Me=53 (39 - 60) років. Чоловіків було 4 (7,5%), жінок 49 (92,5%). Причинами захворювання в 47 з 53 випадків були перенесені операції на щитовидній залозі (із приводу зоба Хошімото - у 13 хворих, вузлового зоба - 22, тиреотоксикозу - 8, злоякісних утворень щитовидної залози - 4). В 36 випадках з 47 (76,6%) ССГ виник після першої операції на щитовидній залозі, в 9 (19,1%) - після другої операції, в 2 випадках (4,3%) - після третьої. Ще в 2 хворих причиною захворювання стала тупа травма органів шиї (ДТП, повішання), в 3 - продовжена інтубація трахеї, в 1 випадку причина не встановлена.

З 53 хворих 43 були прооперовані в період з 26.04.1985 по 05.09.2008. До 2000 року застосовували підслизову аритенохордектомію (13 хворих). На основі критичної оцінки ефективності даної операції був запропонований новий спосіб втручання - пластична аритенохордотомія, що була застосована у 32 хворих Сумарне число операцій (45) не відповідає загальній кількості прооперованих хворих (43) через те, що двоє пацієнтів були спочатку безуспішно оперовані за традиційною методикою, а потім по знову запропонованій.. П'ятеро хворих мали сполучення ССГ зі стенозами іншої локалізації, тому їм здійснювали й інші етапно-реконструктивні втручання з формуванням постійної стоми.

Групи хворих, досліджувані показники, статистичні методики. Спірометрична оцінка швидкісних показників дихання (пікової швидкості вдиху - PIF і видиху - PEF), яка найбільш повно відображає прохідність верхніх дихальних шляхів, була впроваджена в клініку ЛОКЛ із вересня 2004 року. Застосовували спірометри FUKUDA SPIROSIFT SP 3000 v1.4, Японія (2004-2006 рр.) і MICROLAB SPIRO v1.32, Англія (2006-2008 рр.). Після дослідження статичних легеневих об'ємів виконували форсовані експіраторний і інспіраторний маневри з реєстрацією кривої потік-об'єм (3 спроби). При визначенні PIF і PEF відповідно до рекомендації Європейського товариства по клінічній фізіології дихання з даних декількох вимірів відбирали максимальні значення. Стан дихання до початку лікування було вивчено у 23 хворих жіночої статі із серединним стенозом гортані без сполучених стенозів іншої локалізації або попереднього відновного лікування в анамнезі (вік від 18 до 74 років (Ме=53), медіана тривалості ССГ - 4,6 років). Ціль даного етапу роботи складалася в обґрунтуванні на основі отриманих даних спірометричних критеріїв ефективності оперативних втручань у хворих ССГ.

Для клінічної оцінки ефективності пластичної аритенохордотомії були використані два статистичних підходи. Перший представляв традиційне ретроспективне дослідження ефективності ПАТ у порівнянні з раніше застосованою підслизовою аритенохордектомією (АХЕ). Підставою для правомочності порівняння послужили міркування про значну схожість двох оперативних прийомів по об'єму підслизове видаленої тканини голосової складки, а також ідентичність використаного зовнішнього доступу до гортані. Основна різниця між оперативними прийомами складалася в зустрічному переміщенні двох клаптів слизової оболонки при ПАТ, і у відсутності переміщення тканин під час АХЭ. З даної частини дослідження були виключені 5 хворих із сполученими стенозами верхніх дихальних шляхів, тактика лікування яких значимо відрізнялася від хворих з ізольованим ССГ. Відповідно до оперативного прийому хворі (38) були розділені на дві групи: групу порівняння - 10 хворих (усі жінки) і основну - 28 (27 жінок, 1 чоловік). Вивчали традиційні клінічні показники: частоту деканюляції в групах, потребу в повторному втручанні по розширенню просвіту гортані внаслідок недостатньої ефективності першої операції, тривалість перебування в стаціонарі після операції. Частина хворих з групи порівняння (1985 - 2000 р.) зникла з-під нашого спостереження у зв'язку зі смертю або зміною адреси проживання, тому ми не використовували для даного етапу аналізу віддалені голосові й спірометричні результати.

Другий підхід за оцінкою ефективності ПАТ був заснований на методі дослідження «до і після». Підставою для якого була загальноприйнята думка, що після закінчення 6 міс від початку ССГ спонтанне відновлення рухливості складок стає неможливим, а значить неможливо й спонтанне поліпшення дихання. Тому, якщо хворий оперований після 6 міс від початку захворювання, буде правомочне зв'язувати отримане поліпшення саме із проведеною операцією. Спосіб статистичного аналізу «до-після» був застосований у підгрупі хворих, оперованих в об'ємі двобічної ПАТ, які не мали сполучених стенозів іншої локалізації (усього - 27 хворих). З дослідження виключили єдиного хворого чоловічої статі через очевидний вплив статевих розходжень на результати операції, а також одну жінку внаслідок недостатнього періоду п/о спостереження. Таким чином, у дослідження «до - після» увійшли дані про 25 хворих жіночої статі.

Для оцінки ступеня поліпшення дихання проводили спірометричне дослідження. Аналізували дані, отримані в чотирьох часових точках: до операції (0), після операції перед випискою зі стаціонару (1), амбулаторно до закінчення 180 днів після втручання (2) і у віддаленому періоді пізніше цього строку (3). Гранична точка в 180 днів обрана через строки біодеградації ниток, використаних для зшивання слизової оболонки гортані (вікріл, дексон, PDS II). Для PDS II час остаточної абсорбції досягає 6 міс. (Ethicon, Inc., 2005). Після закінчення цього строку припускали повне завершення рубцювання в просвіті гортані та вважали, що отримані результати вже не будуть піддаватися подальшим змінам. Передопераційні й ранні післяопераційні показники дихання вивчені у 16 хворих із двобічної ПАТ. Дані про дихальну функцію в строк до 180 днів після втручання отримані в 19 хворих, дані про віддалені результати - у 23 хворих (двоє хворих на останній огляд не з'явилися). Середня тривалість спостереження в точці 1 дорівнювала 13 дням (1,4) і коливалася від 11 до 16 днів. Середня тривалість спостереження в точці 2 склала 86 (34,6) днів, у третій точці - 1176 (762) днів, розкид від 198 днів до 7 років 9 міс (в 82,6% спостережень - більше 1 року). Для вивчення віддалених результатів всі оперовані хворі з травня по грудень 2008 року були запрошені на огляд (середній вік на момент огляду склав 56 (12,4) років, коливання від 25 до 77 років). Одночасно з дослідженням дихання проводили оцінку голосових наслідків. Якість голосу у віддаленому періоді вивчали за результатами анкетування хворих, визначення часу максимальної фонації та аналізу візуально-аналогової шкали (ВАШ). Певну увагу приділяли критерію підйому без зупинки на кілька поверхів, що дозволяє оцінити загальну толерантність до навантажень у хворих.

Результати досліджень та їх обговорення. Дані морфометрії трупних гортаней представлені в таб. 1.

Таблиця 1. Морфометричне дослідження

	Чоловіки	Жінки
	Ме (25-75%)	min - max	Ме (25-75%)	min - max
довжина голосової складки, мм	21 (19 - 22)	13 - 25	16,5 (14,5 - 18)	13 - 23
глибина правого шлуночка, мм	9 (8 - 10)	6 - 13	7,5 (6 - 9)	3 - 12
глибина лівого шлуночка, мм	9 (8 - 10)	5 - 14	7,5 (7 - 8,5)	3 - 10
сума глибин шлуночків, мм	18 (15-19)	12 - 27	15,5 (13 - 17)	6 - 21

Мінімальна глибина шлуночка гортані у жінок склала 3 мм. Сума глибин обох шлуночків ніколи не була менш 6 мм. Мінімальна глибина шлуночка гортані у чоловіків склала 5 мм. Сума глибин обох шлуночків ніколи не була менш 12 мм. Незважаючи на відсутність статистично значимих розходжень у глибині шлуночків між половинами гортані, в 62,5% спостережень у жінок і 82,9% у чоловіків спостерігалася їхня асиметрія, яка в одному випадку у чоловіків та в одному у жінок досягла 4 мм. При оцінці за критерієм наявності хоча б з одного боку шлуночка глибиною не менш 6 мм (теоретично це дає приріст ширини голосової щілини в 6 мм, що достатньо для спокійного дихання у більшості хворих (Brancatisano T. et al., 1983)) однобічна ПАТ може бути застосована у жінок в 93,75% випадків, у чоловіків в 100%. Тільки у двох жінок глибини шлуночків виявились рівні 3+3 і 4+5 мм, однак, навіть у цих випадках при проведенні двобічного втручання можна одержати розширення голосової щілини на 6 і більше міліметрів. При оцінці за критерієм суми глибин шлуночків гортані не менш ніж 6 мм двобічне втручання може бути застосоване у всіх хворих незалежно від статі.

Оцінка кореляції між довжиною голосової складки й сумою глибин шлуночків гортані показала відсутність лінійного зв'язку ознак у жінок (Г=0,09, р=0,507), та помірний зв'язок у чоловіків при досить значній невизначеності передбачення (Г=0,335, p=0,006). При перетворенні довжини голосової складки в більш зручні для практики рангові величини (мала довжина ?16 мм; середня 17-20 мм; велика ?21 мм) аналіз по методу Кендалла не підтвердив наявність зв'язку (ф=0,157, p=0,146). У такий спосіб установлено, що за даними довжини складок без урахування інших факторів неможливо передбачати глибину шлуночків гортані в планованих на операцію хворих обох статей.

Результати анатомічного експерименту представлені в таб. 2.

Таблиця 2. Анатомічний експеримент

	Чоловіки	Жінки
	Ме (25-75%)	min - max	Ме (25-75%)	min - max
сума глибин шлуночків, мм	17,5 (17 - 20)	15 - 21	14 (12 - 15)	10 - 16
довжина голосової складки, мм	20 (18 - 22)	15 - 26	17,5 (16 - 18)	14 - 18
кут верхнього клаптя, град	35 (31 - 42,5)	25 - 49	39 (30 - 41)	24 - 47
п/о ширина голосової щілини, мм	9,55 (8,3 - 10)	8,1 - 10,1	8,5 (7,4 - 8,8)	7,2 - 10,1
п/о площа голосової щілини, мм2	110,5 (99 - 128)	88 - 149	84,5 (78 - 91)	59 - 107
ширина вестибулярного відділу, мм	6,05 (5,1 - 7,6)	3,9 - 8,4	5,4 (4,4 - 6,7)	3,3 - 7
різниця просвітів, мм	3,55 (1,7- 4,1)	0,6 - 5,2	2,75 (1,9 - 3,4)	1,6 - 5,1

В анатомічному експерименті уточнена форма голосової складки. В середньому у чоловіків форма наближається до опуклої складки правильного чотиригранника з кутами 35є і 90єё у жінок - 39є і 90є. Дана оцінка ефективності ПАТ відносно розширення просвіту гортані. Показано, що при двобічному втручанні просвіт голосової щілини у чоловіків збільшується до 9,55 мм (8,3 - 10), у жінок до 8,5 мм (7,4 - 8,8), а площа просвіту до 110,5 мм² (від 88 до 149 мм²) у чоловіків, і до 84,5 мм² (від 59 до 107 мм²) у жінок. У всіх 20 експериментах просвіт гортані в середньому відділі після ПАТ ставав більше, ніж на рівні вестибулярних складок, що підтверджується аналізом фотографій препаратів зі сторони входу у гортань, на яких голосові складки після втручання не візуалізуються (приховані вестибулярними). Таким чином, після двобічної ПАТ просвіт обмежують тільки вестибулярні складки.

Дані швидкісних показників дихання до початку лікування у хворих ССГ жіночої статі показані на рис. 5. Середня величина пікової швидкості вдиху склала 0,99 (0,26) л/с, коливання від 0,52 до 1,6 л/с. Середня величина пікової швидкості видиху - 2,44 (0,97) л/с, розкид значень значно більше, від 0,51 до 4,17 л/с.

У роботі підтверджене більш виражене зниження пікової швидкості вдиху у порівнянні з видихом у хворих ССГ (p=0,00003, критерій Вілкоксона для парних порівнянь), а також показаний значно менший розкид значень PIF, що доводить цінність її використання для оцінки динаміки дихальної функції у цих хворих. На основі отриманих даних запропоновані два граничних значення критерію PIF для оцінки групової ефективності втручань, основне - 2,0 л/с і додаткове (більше жорстке) - 2,5 л/с.

Клінічна оцінка ефективності ПАТ. За результатами ретроспективного аналізу ефективності ПАТ і АХЕ було встановлено, що, незважаючи на рівну частоту деканюляції (100%), ПАТ статистично значимий скорочує строки деканюляції хворих з 10 (8-12) до 5 (4-6,5) діб (Мана-Уітні U-тест, р=0,000), а також зменшує загальну тривалість госпіталізації з 23 (21-24) до 19 (17-21,5) діб (р=0,004) і тривалість п/о знаходження в стаціонарі з 19 (18-22) до 15 (13-16) діб (р=0,0005).

Аналіз дослідження «до - після» показав, що запропонована операція статистично достовірно поліпшує дихання у порівнянні з доопераційними швидкісними показниками, а також забезпечує стійкість досягнутих результатів у віддаленому періоді (таб. 3).

Таблиця 3. Пікові швидкості потоку до і після лікування

Швидкості потоку, М (S), л/с	Часові точки
	(0)	(1)	(2)	(3)
PIF	0,95 (0,26)	1,98 (0,54)	2,39 (0,60)	2,69 (0,68)
PEF	2,31 (1,01)	3,08 (1,02)	3,86 (1,02)	4,48 (1,13)

До операції середнє значення пікової швидкості вдиху дорівнювало 0,95 (0,26) л/с, після лікування - 2,69 (0,68) л/с. Динаміка зростання PIF після втручання графічно очевидна (рис. 6) і підтверджується результатами статистичного аналізу повторних вимірювань в чотирьох часових точках (критерій Фрідмена 34,71; p<0,00001; 14 пар порівнянь). Аналогічна динаміка відзначена для пікової швидкості видиху (критерій Фрідмена 35,57, p<0,00001). При порівнянні пікових швидкостей потоку в ранньому (1) і віддаленому (3) періодах за допомогою парного критерію Вілкоксона визначена статично достовірна тенденція поліпшення показників PIF (Z=3,296; p=0,001) і PEF (Z=3,296; p=0,001), що пов'язане із закінченням біодеградації лігатур, накладених на слизову оболонку голосових складок.

За оцінкою групової ефективності втручання встановлено, що у віддаленому п/о періоді в 87% хворих пікова швидкість вдиху стала вище 2 л/с, а у 69,6% перевищувала 2,5 л/с. У трьох з 23 випадків PIF виявилася менше 2,0 л/с. Аналіз показав, що тільки у однієї хворої низька пікова швидкість вдиху (1,0 л/с) була обумовлена невдалим результатом операції (виникненням колапсу на рівні вестибулярного відділу гортані). Ще у 2 хворих виявлені причини, не пов'язані з ефективністю операції: 1) кіфоз хребта, що перешкоджав рухам грудної клітини (PIF до лікування - 0,96 л/с, у віддаленому періоді - 1,67 л/с); 2) старечий вік на момент дослідження - 77 років (PIF 0,65 л/с і 1,66 л/с, відповідно).

При анкетуванні встановлено, що тільки невелика частина хворих після лікування продовжувала зазнавати труднощів при виконанні звичайної домашньої роботи: 2 з 23 при готуванні їжі, 5 - при вологому прибиранні, 9 при літній консервації овочів (вплив на дихання вологого та спекотного середовища). Двоє хворих (8,7%) відзначили періодичне прокидання під час сну від нестачі повітря, скарга, яка була характерна для всіх хворих у доопераційному періоді. Добрі (?4,5 поверхів) і задовільні (2,5-4 поверхи) результаті лікування, оцінені за критерієм підйому на кілька поверхів без зупинки, отримані у 82,6% хворих. Встановлено кореляція величини PIF у віддаленому періоді зі зростанням толерантності до фізичних навантажень (метод Спірмена, r=0,60; p=0,004).

Установлено, що у віддаленому періоді після ПАТ сприймали свій голос порушеним 17 хворих (73,9%), а 13 (56,5%) відзначали труднощі при спілкуванні в шумних місцях. У той же час, всі оперовані хворі могли спілкуватися по телефону й тільки двоє (8,7%) визнали свій голос «соціально неприйнятним». Час фонації до лікування було визначено у 15 хворих, медіана 8 (5 - 16) сек; після операції у 23 хворих, медіана 8 (5 - 10) сек. Розходження статистично не значиме (парний критерій Вілкоксона, число пар порівнянь 13; Z=1,645, p=0,1). Самооцінка голосу по ВАШ до операції коливалася від 11 до 100% суб'єктивного збереження голосу, у середньому 47 (24). У віддаленому періоді вона склала 55 (24), коливання від 12 до 91%. Розходження також статистично не значиме (t-критерій Ст'юдента для залежних груп, t=-1,609, p=0,133), що пояснюється досить тривалим періодом спостереження для розвитку компенсації голосу за рахунок змикання вестибулярних складок (тільки у 2 випадках менше 300 днів після операції). Таким чином, ПАТ, як і інші «статичні» втручання, порушує якість голосу, однак голос залишається соціально прийнятним і достатнім для повсякденного спілкування.

Особливості п/о періоду при зовнішньому тиреофісурному доступі. Раневі ускладнення зустріли у 11 (27,5%) з 40 хворих, оперованих в один етап зовнішнім доступом з розкриттям просвіту гортані й накладенням трахеостоми (підшкірна емфізема - 3, раневий інфільтрат - 8; поверхневий некроз шкіри під швами - 1). У жодному випадку ускладнення не вплинули на ефективність втручання та не призвели до хондроперіхондриту гортані. У 15 хворих відзначена поява гранульом гортані, у більшості випадків (14) гранульоми походили з місця доступу в гортань - передньої комісури. Аналіз показав, що частота утворення гранульом не залежала від оперативного прийому на голосовій складці (p=0,281), а тільки від способу ушивання тиреофісурної рани (p=0,013). Ретельна апроксимація слизової оболонки в передній комісурі гортані зменшила частоту гранульом з 50% до 7,1%.

Серед хворих із двобічної ПАТ вивчена залежність особливостей загоєння зовнішньої рани від тривалості тампонади гортані по Микулічу. Показано, що скорочення тампонади до 3 діб не призводить до появи легеневих аспіраціїних ускладнень, які могли бути пов'язані з неповним відновленням ковтання при ранньому видаленні тампона, а також ускладнень, обумовлених впливом кашльових поштовхів на незміцнілу рану (відсутні випадки розходження рани під впливом кашлю). Більш раннє видалення тампона дозволило скоротити медіану канюленосіння з 7 (6-8) до 4 (4-5) діб (p=0,0006), а ушити рану вже на 6 (5-7) добу (від 4 до 9 діб), що має важливе психологічне значення для хворих, які, як правило, зазнають страх перед канюленносінням у доопераційному періоді. Скорочення строку тампонади до 3 днів не супроводжувалося зміною медіани тривалості перебування в стаціонарі: 15 (13-15) діб проти 15 (15-19,5) діб (р=0,144), але всі хворі з трьохденною тампонадою були виписані у строк до 17 діб після втручання (у контрольній підгрупі до 25 діб).

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих серединними стенозами гортані, на підставі морфометрично, анатомо-експериментально та клінічно обґрунтуванному застосуванні нового способу хірургічного втручання, пластичної аритенохордотомії.

1. Розроблено спосіб оперативного лікування серединних стенозів гортані шляхом зустрічного переміщення трикутних клаптів слизової оболонки, який заснований на геометричних особливостях форми голосової складки й може бути застосований у хворих поза залежністю від патогенезу та тривалості стенозу. Спосіб перерозподіляє слизову оболонку голосової складки за рахунок її «надлишку» у шлуночку гортані й створює увігнутість поверхні на рівні голосової щілини.

2. За даними морфометричного дослідження встановлено, що особливості анатомії дорослої гортані дозволяють застосувати запропоновану пластичну аритенохордотомію у всіх випадках незалежно від статі й віку хворих. У жодному випадку не виявлена відсутність шлуночків гортані або їхня сумарна глибина менша ніж 6 мм у жінок і 12 мм у чоловіків.

3. За матеріалами анатомічного експерименту визначено, що ширина просвіту на рівні голосової щілини в результаті двобічної пластичної аритенохордотомії збільшується до 9,55 (8,3 - 10) мм у чоловіків та 8,5 (7,4 - 8,8) мм у жінок. Площа просвіту на рівні голосової щілини збільшується до 110,5 мм² (від 88 до 149 мм²) у чоловіків та до 84,5 мм² (від 59 до 107 мм²) у жінок. Установлено, що за рахунок створення увігнутості поверхні, структурами, що обмежують просвіт гортані після втручання, стають уже не голосові, а вестибулярні складки.

4. Показано, що спосіб двобічної пластичної аритенохордотомії статистично достовірно поліпшує дихання у порівнянні з доопераційними швидкісними показниками у всіх хворих. У віддаленому періоді у хворих після запропонованої операції пікова швидкість вдиху збільшилася з 0,95 (0,26) л/с до 2,69 (0,68) л/с, пікова швидкість видиху з 2,31 (1,01) л/с до 4,48 (1,13) л/с. Після втручання 87% хворих спромоглися розвити пікову швидкість вдиху вище 2,0 л/с, в 69,6% швидкість перевищила 2,5 л/с. Установлено, що величина пікової швидкості вдиху в післяопераційному періоді достовірно корелює зі зростанням толерантності до фізичного навантаження.

5. Визначено, що тривалість тампонади гортані за умови ефективності оперативного втручання по розширенню її просвіту може бути скорочена до 3 діб, що дозволяє деканюлювати хворого в строк від 4 до 7 днів (Me=4), а ушити трахеостому вже на 4 - 9 добу (Me=6) після операції без появи ускладнень, пов'язаних з неповним відновленням ковтання або розривною дією кашльових поштовхів.

6. Виникнення післяопераційних гранульом гортані в області передньої комісури патогенетичне обумовлено оперативним доступом через тиреофісуру і їхня частота за матеріалами нашої клініки може досягати 50%. Установлено, що ретельна адаптація й ушивання країв слизової оболонки на рівні тиреофісурної рани дозволяє статистично достовірно знизити частоту післяопераційних гранульом гортані до 7,1%.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки результатів лікування у хворих серединним стенозом гортані варто враховувати динаміку змін пікової швидкості вдиху (PIF) у до- і післяопераційному періоді. У жінок критерій PIF?2,0 л/с може бути використаний як для оцінки результатів втручання у конкретного пацієнта, так і для міжгрупового порівняння ефективності різних способів втручань.

2. Оперативне втручання в об'ємі пластичної аритенохордотомії варто проводити одночасно з двох боків для досягнення максимального поліпшення дихання. При цьому голос у післяопераційному періоді буде адекватно компенсуватися за рахунок змикання вестибулярного відділу гортані.

3. Для виключення утворення комісуральних гранульом гортані після операції зовнішнім доступом необхідно проводити ретельне адаптування та ушивання країв слизової оболонки на протязі тиреофісурної рани.

4. При операціях на гортані зовнішнім доступом через тиреофісуру варто видаляти тампон з гортані на 3-ю добу після втручання. Це дозволяє зменшити реактивний набряк слизової оболонки гортані, полегшує перебіг післяопераційного періоду, скорочує строки канюленосіння.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ягудин Р.К. Обоснование применимости пластической аритенохордотомии по данным морфометрических исследований для лечения больных со срединными стенозами гортани / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин, Е.А. Хамчич // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 3. - С. 58-62. Внесок дисертанта - виконання морфометрічних досліджень, обробка та інтерпретація даних, оформлення статті.

2. Ягудин Р.К. Оценка эффективности пластической аритенохордотомии в лечении срединных стенозов гортани (анатомический эксперимент) / Р.К. Ягудин // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 4. - С. 7-14.

3. Ягудин Р.К. Выбор критерия эффективности восстановления дыхания при лечении больных с паралитическими стенозами гортани / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин, Е.Н. Лысых // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 5. - С. 33-38. Внесок дисертанта - аналіз літератури, виконання спірометричних досліджень, обробка і інтерпретація даних, підготовка матеріалів до друку.

4. Ягудин Р.К. К вопросу о состоянии гортани после повреждения возвратных гортанных нервов / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин // Вестн. оторинолар. - 2008. - № 6. - С. 59 - 63. Внесок дисертанта - літературний пошук, аналіз матеріалу, оформлення та підготовка статті до друку.

5. Ягудин Р.К. Отдаленные клинические результаты двусторонней пластической аритенохордотомии в лечении срединных стенозов гортани / Р.К. Ягудин // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2009. - №1. - С. 39-47.

6. Ягудин Р.К. Особенности послеоперационного периода у больных паралитическими стенозами гортани, оперированных через наружный тиреофиссурный доступ / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2009. - №2. - С. 56-63. Внесок дисертанта - аналіз особливостей післяопераційного періоду у хворих паралітичними стенозами гортані, оформлення статті.

7. Патент 61790 Україна, МКИ⁷ А 61 В 17/24. Спосіб оперативного лікування серединного паралітичного стенозу гортані / Р.К. Ягудін (Україна). - № 2003043689; заявл. 22.04.2003; опубл. 16.05.2005, Бюл. № 5.

8. Ягудин Р.К. Профилактика послеоперационной раневой инфекции у больных, оперированных по поводу срединного паралитического стеноза гортани наружным доступом / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2007. - №3-С. - С. 291-292. (тези доповіді). Внесок дисертанта - аналіз особливостей післяопераційного періоду у хворих паралітичними стенозами гортані, оформлення тез до друку.

9. Ягудин Р.К. О голосообразовании у больных срединными стенозами гортани в послеоперационном периоде. / Р.К. Ягудин, К.Ф. Ягудин, В.Р. Деменков // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 3-С. - С. 134. (тези доповіді). Внесок дисертанта - аналіз особливостей голосоутворення у хворих після операції, оформлення тез до друку.

10. Ягудин Р.К. Пиковая скорость вдоха как критерий эффективности лечения паралитических стенозов гортани / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин, Е.Н. Лысых // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 5-С. - С. 176-177. (тези доповіді). Внесок дисертанта - виконання спірометричних досліджень, обробка і інтерпретація даних, підготовка тез до друку.

11. Ягудин Р.К. Способ пластической аритенохордотомии в лечении срединных стенозов гортани / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин, Е.А. Хамчич // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 5-С. - С. 177-178. (тези доповіді). Внесок дисертанта - розробка операції, обробка і інтерпретація клінічних даних, підготовка тез до друку.

АНОТАЦІЯ

Ягудін Р.К. Клініко-анатомічне обґрунтування способу пластичної аритенохордотомії в лікуванні серединних стенозів гортані. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. - ДУ „Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України”, Київ, 2009.

Дисертація присвячена морфометричному, анатомо-єкспериментальному й клінічному обґрунтуванню нового способу лікування серединних стенозів гортані - пластичної аритенохордотомії (ПАТ).

Проведене морфометричне дослідження встановило застосовність ПАТ у всіх випадках незалежно від статі й віку хворих. В анатомічному експерименті показано, що двобічна ПАТ розширює просвіт голосової щілини у чоловіків до 9,55 мм (8,3 - 10), у жінок до 8,5 мм (7,4 - 8,8). У клінічній частині роботи уточнена величина пікової швидкості вдиху (PIF) у хворих ССГ жіночої статі до лікування й запропоновані два значення критерію PIF для групової оцінки ефективності втручань. Після втручання 87% хворих змогли розвити пікову швидкість вдиху ? 2,0 л/с, а у 69,6% хворих швидкість перевищила 2,5 л/с. Установлено, що величина PIF достовірно корелює з ростом толерантності до фізичного навантаження. Показано, що ретельна апроксимація слизової оболонки передньої комісури гортані при тиреофісурному доступі статистично значимо зменшила частоту комісуральних гранулем з 50% до 7,1%. Установлено, що тривалість тампонади гортані при ПАТ може бути скорочена до 3 діб, що дозволяє деканюлювати хворого в строк від 4 до 7 днів, а ушити рану вже на 4 - 9 добу після операції.

Ключові слова: пластичної аритенохордотомії, серединний стеноз гортані, пікова швидкість вдиху.

АННОТАЦИЯ

Ягудин Р.К. Клинико-анатомическое обоснование способа пластической аритенохордотомии в лечении срединных стенозов гортани. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - ДУ «Институт отоларингологии им. проф. А.С. Коломийченко АМН Украины», Киев, 2009.

Диссертация посвящена морфометрическому, анатомо-экспериментальному и клиническому обоснованию нового способа лечения срединных стенозов гортани - пластической аритенохордотомии (ПАТ). Предложенный способ (патент Украины на изобретение №61790) основан на представлении о голосовой складке как о выпуклой складке правильного четырехгранника с узкой верхней и широкой нижней гранями и отличается от других тем, что расширение просвета гортани достигается за счет встречного перемещения двух треугольных лоскутов слизистой оболочки, выкроенных из верхней и нижней поверхностей голосовой складки. В результате голосовая щель расширяется на ширину основания узкого лоскута, равную глубине желудочка гортани, и образуется Z-образная линия рубцов, что является профилактикой повторного сужения гортани в результате сокращения рубцовой ткани. Учитывая сложность оперативного приема, операция проводится через наружный (тиреофиссурный) доступ.

Проведенное морфометрическое исследование 73 трупных гортаней умерших обоего пола в возрасте от 19 до 79 лет установило, что особенности анатомии взрослой гортани позволяют применить ПАТ во всех случаях независимо от пола и возраста больных. В анатомическом эксперименте дана оценка эффективности ПАТ в отношении расширения просвета гортани. Показано, что при двустороннем вмешательстве просвет голосовой щели у мужчин увеличивается до 9,55 мм (8,3 - 10), у женщин до 8,5 мм (7,4 - 8,8), а площадь просвета до 110,5 мм² (от 88 до 149 мм²) у мужчин, и до 84,5 мм² (от 59 до 107 мм²) у женщин.

В клинической части работы уточнена величина пиковой скорости вдоха у больных ССГ женского пола до лечения. Данный показатель в среднем был равен 0,99 (0,26) л/с и колебался от 0,52 до 1,6 л/с. На основе полученных данных были предложены два пороговых значения критерия PIF, основное - 2,0 л/с и дополнительное (более жесткое) - 2,5 л/с.

По результатам ретроспективного анализа установлено, что ПАТ по сравнению с традиционно используемой в клинике аритенохордэктомией значимо сокращает сроки деканюляции с 10 (8-12) до 5 (4-6,5) суток, общую длительность госпитализации с 23 (21-24) до 19 (17-21,5) сут и длительность послеоперационного нахождения в стационаре с 19 (18-22) до 15 (13-16) сут.

Анализ результатов лечения больных способом двусторонней ПАТ в исследовании «до-после» показал, что предложенная операция статистически достоверно улучшает дыхание по сравнению с дооперационными скоростными показателями. Среднее значение пиковой скорости вдоха в отдаленном периоде составило 2,69 (0,68) л/с. После вмешательства 87% больных смогли развить пиковую скорость вдоха ? 2,0 л/с, а у 69,6% больных скорость превысила 2,5 л/с. Также установлено, что величина PIF в п/о периоде достоверно коррелирует с ростом переносимости физической нагрузки. Двусторонняя пластическая аритенохордотомия, как и другие «статические» вмешательства, нарушает качество голоса больных, однако голос остается социально приемлемым и достаточным для повседневного общения.

При анализе частоты и структуры раневых осложнений при наружном тиреофиссурном доступе установлено, что осложнения встретились у каждого четвертого (27,5%) больного, но ни в одном случае не повлияли на эффективность вмешательства в отношении расширения просвета гортани и не привели к п/о хондроперихондриту гортани. Тщательная аппроксимация слизистой оболочки передней комиссуры гортани при наружном тиреофиссурном доступе статистически значимо уменьшила частоту комиссуральных гранулем с 50% до 7,1%.

Показано, что длительность тампонады гортани по Микуличу при ПАТ может быть сокращена до 3 суток, что позволяет деканюлировать больных в срок от 4 до 7 дней, а ушить рану уже на 4 - 9 сутки после операции.

Ключевые слова: пластическая аритенохордотомия, срединный стеноз гортани, пиковая скорость вдоха.

SUMMARY

Yagudin R.K. Clinical and anatomical rationale for plastic arytenocordotomy in treatment of bilateral vocal fold immobility. - The manuscript.

The dissertation for obtaining an academic degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.19 - otorhinolaryngology. - Kolomyichenko Otolaryngology Institute of the Ukrainian Academy of Medical Sciences, Kyiv, 2009.

The thesis deals with the morphometric, experimental and clinical rationale for new surgical technique in treatment of bilateral vocal fold immobility - plastic arytenocordotomy (PAT). Proposed surgery differs from other methods of widening the laryngeal lumen by transposition of two triangular flaps of mucous membrane, which are formed from upper and lower surfaces of vocal folds.

Morphometric analysis revealed that this surgery can be done on any patient irrespective of age and sex. Cadaver experiments proved that bilateral PAT widens the glottis by a median of 9.55 mm (8.3 - 10) in male and 8.5 mm (7.4 - 8.8) in female.

During clinical study, all female patients with bilateral vocal fold immobility were evaluated with the peak inspiratory flow (PIF) before treatment. Two values of PIF were proposed for assessment of surgery success. The clinical efficacy of PAT was assessed in retrospective and “before-and-after” study analyses and it was found that PAT is useful. After treatment, 87% of patients were able to attain PIF ? 2.0 l/s, flow of 69.6% of patients exceeded 2.5 l/s. It was found that PIF significantly correlates with exercise tolerance improvement. The wound complication analysis revealed that accurate approximation of mucous lining of anterior commissure during laryngofissure closure significantly reduces incidence of postoperative granuloma formation from 50% to 7.1%. It was determined that duration of laryngeal packing after PAT should be shortened to 3 days, which makes decannulation possible in 4 - 7 days and tracheotomy suturing in 4 - 9 days after surgery.

Key words: plastic arytenocordotomy, bilateral vocal fold immobility, peak inspiratory flow.

Здано до набору 05.08.09. Підписано до друку 04.08.09.

Формат 60Ч90¹/₁₆. Друк RIZO.

Умовн. друк. арк. 0,9. Тираж 100 прим. Зам. 749.

Надруковано у редакційно-видавничому відділі ЛугДМУ.

91045, м. Луганськ, кв.50-річчя Оборони Луганська, 1.

Размещено на Allbest.ru

...