Патологічна звивистість, гіпо- і аплазія прецеребральних судин мозку і їх вплив на перебіг резистентних форм епілепсії у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освти

ім. П.Л. Шупика

УДК 616.853:616.831+616.133.33-003.978]-053.2

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Патологічна звивистість, гіпо - і аплазія прецеребральних судин мозку і їх вплив на перебіг резистентних форм епілепсії у дітей

14.01.15 - нервові хвороби

Яворська Оксана Леонідівна

Київ 2009

Дисертація є рукописом.

Робота виконана у Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Євтушенко Станіслав Костянтинович,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої та загальної неврології факультету інтернатури та післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: Член - кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри нервових хвороб і рефлексотерапії.

Доктор медичних наук, Кирилова Людмила Григорівна, керівник відділення психоневрології по вивченню захворювань та реабілітації нервової системи новонароджених і дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України».

Захист відбудеться 19 листопада 2009 р. о 10:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий «17» жовтня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Т.М. Слободін

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Епілепсія є одним з найпоширеніших хронічних захворювань в світі. На сьогодні щонайменше 10,5 мільйонів дітей в світі страждають від епілептичних нападів (Pandey H., 2003; Guerrini R., 2006). Число дітей, хворих на епілепсію, має тенденцію до зростання і в Україні (Мартинюк В.Ю., 2007). Тільки у 30% хворих причини нападів доступні виявленню сучасними засобами, а 70% пацієнтів належать до групи криптогенних або ідіопатичних епілепсій (Дзяк Л.А., 2004; Kotsopoulos I., 2003).

Епілептичні напади у дітей становлять значну проблему, як з погляду їх поширеності, так і з погляду терапії (Мухін К.Ю., 2006; Танцура Л.Н., 2008). Найбільшу складність представляють діти з фармакорезистентними формами епілепсії, що погіршує прогноз перебігу захворювання і формує епілептичні енцефалопатії (Зенков Л.Р., 2004; Карлов В.А., 2005). Не дивлячись на значну кількість доступних на сьогодні антиконвульсантів для монотерапії і ще більшу кількість варіантів політерапії, майже у близько 25% пацієнтів не вдається домогтися задовільного контролю (Шанько Г.Г., 2005; Кирилова Л.Г., 2006; Brodie M., 2003; Curatolo P., 2007).

Фармакорезистентністю вважають неефективність протисудомних препаратів першого вибору, які використовують в максимально переносимих концентраціях в сироватці крові у вигляді монотерапії або політерапії у поєднанні з антиконвульсантами другого ряду (Громов Л.О., 2002; Євтушенко С.К., 2003; Литовченко Т.А., 2004; Nabbout R., Dulac O., 2004).

Пацієнти з фармакорезистентними формами епілепсій, як правило, отримують велику кількість антиконвульсантів, що призводить до розвитку нейротоксичних ефектів і зниження когнітивних функцій (Марценковский І.А, 2003; Мар'єнко Л.Б., 2006).

Уявлення про епілептогенез значно розширилися за останні десятиліття - виявлені форми епілепсій, обумовлені різними церебральними мальформаціями та каналопатіями (Avanzini G., 2005; Hauser W., 2008). Проте ще не досліджено багато аспектів епілептогенезу як на рівні окремого нейрона, так і мозку в цілому (Евтушенко С.К., Омельяненко А.А., 2005).

Одним із маловивчених аспектів патогенезу епілепсії є стан церебрального кровообігу і його вплив на перебіг захворювання. Відомо, що гемодинамічні порушення можуть викликати різні види патологічних станів мозку (Мачерет Є.Л., 2006). Останніми роками, з розвитком методів візуалізації, була відмічена також роль анатомічних аномалій церебральних судин, таких як патологічна звивистість, гіпоплазія або аплазія, в розвитку варіабельної неврологічної патології (Евтушенко С.К., Лісовський Е.В., 2005).

На сьогодні в літературі наявні нечисленні дані, які вказують на участь гемодинамічних чинників в епілептогенезі на рівні епілептичного вогнища або мозку в цілому (Weinand M., 2000). Значна поширеність епілепсій у дітей, зокрема фармакорезистентних форм, зумовлює необхідність проведення досліджень, спрямованих на вивчення васкулярної і гемодинамічної складової в їх патогенезі. Виходячи з викладеного вище, дослідження стану церебральної гемодинаміки у дітей з епілептичними нападами є надзвичайно актуальним завданням для удосконалення діагностики та оптимізації лікувальної тактики резистентних форм епілепсій у дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри дитячої та загальної неврології ФІПО ДонНМУ «Вивчити основні синдроми та їх поєднання при прогресуючих захворюваннях нервової системи у дітей на основі сучасних засобів обстеження; розробити та удосконалити патерни їх діагностики; запропонувати методи їх профілактики, терапії та медично-соціальної реабілітації» (№ держреєстрації 0107 U010863, шифр роботи УН 02.05.20).

Мета дослідження. Удосконалення діагностики та лікування шляхом вивчення впливу анатомічних аномалій прецеребральних судин і порушень гемодинаміки на перебіг епілепсій у дітей та розробка методів їх корекції для поліпшення результатів терапії - збільшення числа випадків досягнення ремісії і збільшення її тривалості, зменшення термінів лікування в стаціонарі, поліпшення соціальної адаптації дитини.

Завдання дослідження:

1. Дослідити та проаналізувати варіанти анатомічних змін судин мозку, які зустрічаються у дітей з різними формами епілепсій, за даними МР-ангіографії.

2. Вивчити стан мозкового кровотоку і характер його змін залежно від форми епілепсії, її перебігу і виявленої патології судин мозку (за даними доплерографії і дуплексного сканування).

3. Вивчити характеристики біоелектричної активності мозку залежно від форми епілепсії, її перебігу і виявленої патології судин мозку та стану церебральних судин.

4. Удосконалити патерн обстеження і терапевтичні підходи в лікуванні дітей з різними видами епілепсій з урахуванням діагностованої судинної патології.

5.Модифікувати терапевтичну тактику при лікуванні епілепсій, враховуючи наявність анатомічних особливостей (звивистість, гіпо- або аплазія церебральних судин) та порушення церебральної гемодинаміки.

Об'єкт дослідження: Діти із резистентними формами епілепсій, що поєднуються з патологічною звивистістю, гіпо- або аплазіями прецеребральних судин та гемодинамічними розладами у дітей.

Предмет дослідження: клінічні особливості та перебіг епілепсій у дітей, анатомічна структура прецеребральних судин, варіанти патологічної звивистості, гіпо- або аплазії прецеребральних судин; стан церебральної гемодинаміки; біоелектрична активність головного мозку; динаміка клінічної картини та церебральної гемодинаміки у процесі лікування.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні (транскраніальна ультразвукова доплерографія судин голови та шиї, ультразвукове дуплексне сканування судин, електроенцефалокартування, магнітно-резонанс на ангіографія і томографія головного мозку), статистична обробка результатів.

Ступінь обгрунтованості наукових положень, висновків і рекомендацій, сформульованих у дисертації. Для обстеження хворих використані сучасні та адекватні методи дослідження, які дозволяють об'єктивно оцінити отримані результати. Робота грунтується на достатній кількості спостережень - 70 хворих дітей. Використано методично обгрунтований підхід до проведення клінічних та лабораторних досліджень. Основні положення та висновки дисертації супроводжуються достовірними результатами досліджень, оскільки перевірка первинної документації показала наявність первинних документів відповідно до змісту дисертації. Для встановлення достовірності наукових положень, висновків і практичних рекомендацій, сформульованих у дисертації, автором правильно обрані методологія та методи дослідження дітей з фармакорезистентними формами епілепсії. Дослідження відповідають обраній темі і мають достатній обсяг. Отримані результати досліджень опрацьовано методами статистичної обробки. Наведене вище дозволяє стверджувати, що отримані результати проведених досліджень є достовірними.

Наукова новизна основних положень, висновків та практичних рекомендацій. Вперше проведено комплексне клініко-параклінічне дослідження дітей з резистентними епілепсіями та вивчено співвідношення ЕЕГ і церебро-васкулярних особливостей, обумовлених аномаліями судин. Вперше показана роль аномалій магістральних судин головного мозку та порушень церебральної гемодинаміки в розвитку резистентних форм епілепсій. Розроблені методологічні і практичні рекомендації до клініко-інструментальної діагностики фармакорезистентних форм епілепсій. Встановлено, що застосування МР-ангіографії, доплерографічного дуплексного сканування прецеребральних судин і ЕЕГ - моніторингу дає можливість виявити не тільки ряд вроджених аномалій головного мозку, але й аномалії судин (гіпо- і аплазія, патологічна звивистість). Розроблено методику терапії при поєднанні епілепсії з патологічною звивистістю, гіпо- або аплазіями прецеребральних судин та наявністю розладів церебральної гемодинаміки.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено діагностичний алгоритм з використанням сучасних клініко-електрофізіологічних параметрів для діагностики фармакорезистентної епілепсії, поєднаної з аномаліями прецеребральних артерій та гемодинамічними розладами у дітей. Патогенетично обґрунтована необхідність дослідження стану церебральної гемодинаміки у дітей з резистентним перебігом епілепсії. Розроблені методи можуть бути використані в умовах поліклінічних неврологічних кабінетів, неврологічних відділень дитячих лікарень і спеціалізованих протиепілептичних центрів. Одержані результати рекомендовані до включення в навчальні програми інтернів та лікарів-курсантів факультету післядипломної освіти за спеціальністю «Дитяча неврологія».

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Дисертантом особисто сформульовані мета та завдання дослідження, розроблено програму дослідження, методичні підходи до обстеження хворих. Особисто проведено клінічне обстеження та аналіз результатів інструментальних методів дослідження, статистичну обробку матеріалу. На підставі проведених досліджень автором розроблена схема діагностики і лікування фармакорезистентних форм епілепсій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені на VII Міжнародному Українсько-Баварському симпозіумі «Медико-соціальна реабілітація дітей з органічними ураженнями нервової системи» (м. Дніпропетровськ, 2005), Міжнародній науково-практичній конференції «Проблеми медико-соціальної реабілітації дітей-інвалідів» (м. Євпаторія, 2005), Міжнародній конференції «Сучасні питання й нові технології лікування в неврології й нейрохірургії» (м. Одеса, 2005), симпозіумі (IV школа-семінар) для лікарів швидкої та невідкладної допомоги, медицини катастроф і лікарів-неврологів (м. Київ, 2006), засіданнях Донецького обласного товариства дитячих неврологів (2005), Тернопільського обласного товариства дитячих неврологів (2008, 2009), Міжнародному симпозіумі «Резистентні епілепсії та епілептичні енцефалопатії у дітей» (м. Донецьк, 2008), на другому Балтійському конгресі з дитячої неврології (Санкт-Петербург, 2009).

Результати дисертаційної роботи впроваджені в практичну діяльність неврологічних відділень Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні, Донецької обласної дитячої клінічної лікарні, Донецького обласного дитячого клінічного центру, Донецької МДЛ № 5, в навчальний процес на кафедрі дитячої та загальної неврології ФІПО ДонНМУ.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт, з них 5 статей у журналах, затверджених переліком ВАК.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містить 259 найменуваннь, з них 70 кирилицею і 189 латиницею. Робота ілюстрована 37 таблицями і 14 рисунками.

Основний зміст роботи.

Об'єкт та методи дослідження. Клінічні та інструментальні обстеження проведені у 70 дітей з різними формами епілепсій у віці від 1 року 7 місяців до 15 років 10 місяців. Середній вік склав (8,5±4,5) років. У віці 1-3 роки було 17 дітей (23%), 3-9 років - 32 дітей (48%), 10-15 років - 21 дитина (29%). Хлопчиків було 33 (47,1%), дівчаток - 37 (52,9%).

Для перевірки гіпотези про наявність патогенетичного взаємозв'язку аномалій розвитку мозку, патологічної звивистості магістральних судин голови, розладів церебральної гемодинаміки і розвитку фармакорезистентних форм епілепсій були сформовані відповідні групи порівняння. Одна лінія аналізу була представлена 42 дітьми з фармакорезистентними формами і 28 дітьми з курабельними формами епілепсій. Для другої лінії аналізу ці ж пацієнти були поділені за результатами МРА на 2 групи - 47 дітей з патологічною звивистістю, гіпо- або аплазією прецеребральних судин і 23 дитини без анатомічних аномалій прецеребральних судин. Групи достовірно не відрізнялися між собою ні за статевим, ні за віковим, ні за нозологічним складом.

З 70 хворих у 34 дітей (48,6%) мало місце поєднання патологічної звивистості і фармакорезистентності, у 13 дітей (18,6%) мала місце патологічна звивистість без фармакорезистентності, у 8 дітей (11,4%) була фармакорезистентність без аномалій судин і у 15 дітей (21,4%) були курабельні форми епілепсії з нормальною анатомічною будовою судин.

Діагноз епілепсії встановлювався за принциповою схемою Міжнародної класифікації епілепсій і епілептичних синдромів, що діє сьогодні - враховувалася етіологія захворювання, фокальні або генералізовані форми, а також варіанти епілептичних синдромів. Відповідно до етіології були виділені ідіопатичні, криптогенні і симптоматичні форми. Відповідно до патофізіологічних критеріїв виділялися генералізовані і локалізаційно-обумовлені (фокальні) форми, з яких ідіопатична фокальна форма була у 8 чол. (11,4%), ідіопатична генералізована - у 17 чол. (24,3%), криптогенна фокальна - у 10 чол. (14,3%), криптогенна генералізована - у 3 чол. (4,3%), симптоматична фокальна - у 27 чол. (38,6% ), симптоматична генералізована - у 5 дітей (7,1%).

Ретельно вивчалися неврологічний статус, пре- і перинатальний анамнез хворих та ознаки дизембріогенезу.

Для дослідження стану мозкового кровотоку проводили ультразвукову доплерографію судин головного мозку та шиї («Logidop-4», фірма «Kranzbuhler»). З метою виявлення аномалій магістральних судин головного мозку проводили кольорове дуплексне сканування екстракраніальних судин («Sanoline Elegre advanced», Siеmens). При патологічній звивистості відзначали її форму (C-, S-, петлеподібна), оцінювали пікову систолічну (Vps, см/с), кінцеву діастолічну (Ved, см/с) та індекс резистентності (RI).

Для визначення структурних змін головного мозку та оцінки стану екстра- і інтракраніальних судин проводилася магнітно-резонансна томографія головного мозку («Gyroscan Intera T10») з використанням програм, призначених для візуалізації судинних структур.

Дослідження біоелектричної активності мозку виконувалося на програмно-апаратному комплексі DXNT 32 Professional (Україна). Схема обстеження включала запис в стані неспання і в стані сну. Для статистичного аналізу використовувалися наступні параметри біоелектричної активності мозку (БЕА) - ступінь неспецифічних змін БЕА в балах, середня частота базового ритму (СЧБР), середній інтервал між розрядами, число епілептичних вогнищ і число відведень, залучених в епілептичні розряди у кожного пацієнта з фокальною епілепсією.

Статистична оцінка відмінностей ознак в групах хворих проводилася з використанням критерію Стьюдента, z-критерію і критерію «хі-квадрат», коефіцієнта зв'язаності і критерію кореляції Пірсона. Аналіз одержаних результатів здійснювали за допомогою стандартного пакета прикладних програм STATISTICA for Windows 5.5.

Антиконвульсантна терапія грунтувалася на засадах поточних рекомендацій Міжнародної протиепілептичної ліги. Пацієнти із курабельними формами епілепсій в більшості випадків отримували монотерапію (19/28; 67,9%) і в 9 випадках (32,1%) хворі отримували 2 препарати (монотерапія проводилася вальпроатами, карбамазепіном або топіраматом), 23 дитини отримували 2 антиконвульсанти та 6 дітей отримували 3 препарати. До включення в дослідження всі хворі з фармакорезистентністю випробували від 2 до 4 антиконвульсантів.

Результати дослідження та їх обговорення. За основний критерій ефективності терапії була прийнята відносна зміна середньої частоти нападів (СЧН) в місяць. Ефективність терапії вираховувалася через 3 місяці від її початку або корекції у разі політерапії за наступною формулою:

Размещено на http://www.allbest.ru/

При симптоматичних формах неврологічний дефіцит зустрічався достовірно частіше, ніж при криптогенних або ідіопатичних формах - 71,9% і 47,4%. Тяжкість неврологічного дефіциту була більшою при епілепсії симптоматичної етіології - (2,1±0,8) бала проти (1,6±0,5) бала при ідіопатичних і криптогенних епілепсіях (р = 0,0166). Тяжкість неврологічного дефіциту при симптоматичних епілепсіях була більшою і в підгруппі дітей з патологічною звивистістю - (2,2±0,8) бала і (1,5±0,5) бала при р = 0,0155. Неврологічний дефіцит частіше виявлявся у пацієнтів з локалізаційно-обумовленими варіантами епілепсій - 66,7% проти 44,0% при генералізованих формах (р < 0,05).

Аналіз магнітно-резонансної ангіографії показав, що наявність і ступінь вираженості анатомічних змін прецеребральних судин асоційовані з симптоматичною етіологією епілепсії і фармакорезистентністю. Так, у дітей з патологією судин достовірно частіше зустрічалася епілепсія симптоматичної етіології (54,3% проти 30,0%; р < 0,05). З іншого боку, патологічні зміни судин зустрічалися частіше та їх вираженість була достовірно вищою у дітей із симптоматичною епілепсією - частота зустрічальності 78,1% і середня оцінка 2,76±1,11 бала проти 57,9% і середній оцінці (2,36±1,07) бала в інших етіологічних групах.

У дітей з патологічними змінами судин фармакорезистентні форми епілепсії мали місце достовірно частіше (р < 0,01), ніж серед дітей без судинної патології - 65,7% проти 35,0%. У цих дітей у 73,0% випадків було поєднання різних аномалій розвитку прецеребральних судин і мікроаномалій розвитку мозку (агенезія мозолистого тіла, гетеротопія, гіпоплазія мозку, мікрогірія, кортикальні дисплазії).

У дітей з фармакорезистентністю дефіцит кровотоку по передній мозковій артерії відмічався в 14 випадках (33,3%), по середній мозковій артерії - в 22 випадках (52,4%), по задній мозковій артерії - у 11 випадках (26,2%), по основній артерії - у 11 випадках (26,2%) і по хребтовій - у 13 випадках (30,9%). У дітей з курабельними формами захворювання дефіцит кровотоку був виявлений у 7 випадках (25,0%) по СМА і у 9 випадках (32,1%) по ПА. Дефіцит кровотоку по церебральних артеріях складав від 15 до 35%, а по ПА від 25 до 40% від норми. Ознаки утруднення венозного відтоку з порожнини черепа виявлялися при наявності резистентності і її відсутності у 88,5% і 57,1% відповідно (p < 0,05).

Середня частота базового ритму була достовірно меншою серед пацієнтів з наявністю патологічно змінених прецеребральних судин, порівняно з пацієнтами з нормальною картиною при магнітно-резонансній ангіографії - (7,3±1,3) Гц і (8,0±0,9) Гц відповідно (р < 0,01). Цей же показник був гіршим у фармакорезистентних хворих, порівняно з курабельними пацієнтами - (7,0±1,3) Гц і (8,2±0,7) Гц відповідно (р < 0,0001).

При порівнянні результатів лікування пацієнтів з курабельними і резистентними формами епілепсій виявилося, що середня ефективність терапії і кількість респондерів були значущо вищими при курабельних варіантах епілепсій. Середня ефективність терапії склала (82,5±14,5)% і (51,8±28,6)% при р < 0,0001. Частка респондерів при резистентних формах склала 45,2% проти 92,9% серед курабельних пацієнтів (р < 0,01). Число респондерів достовірно вище при ідіопатичних або криптогенних епілепсіях, порівняно з симптоматичними - 73,7% проти 53,1% (р < 0,05). Ефективність терапії при симптоматичних епілепсіях склала (59,4±29,1)%, а у пацієнтів з ідіопатичними і криптогенними епілепсіями - (70,7±28,0)% при р = 0,125.

Діти з фокальною епілепсією демонстрували гірші результати терапії, ніж діти з генералізованими формами. У них ефективність лікування складала (63,8±29,1)%, тоді як у дітей з генералізованими епілепсіями (71,7±25,7)%.

33 дитини, у яких мала місце комбінація фармакорезистентності і патологічної звивистості, гіпо- або аплазії, було поділено на дві групи. 11 дітей отримували традиційну терапію і 22 дітей в комплекс лікування була включена нікотинова кислота. Підставою для її застосування стала концепція участі метаболічних і гемодинамічних факторів в епілептичному процесі. Нікотинова кислота є вазодилататором, покращує мікроциркуляцію, енергетичний обмін, має антиоксидантний ефект.

Нікотинову кислоту вводили підшкірно, за схемою, з поступовим збільшенням дози з кроком 0,5 мл на ін'єкцію. Максимальна доза залежала від віку дитини та переносимості препарату і могла досягати 2,5 мл. Переносимість цих ін'єкцій була хорошою, небажані явища, які б вимагали припинення ін'єкцій нікотинової кислоти, зареєстровані не були.

В результаті зниження частоти нападів більш ніж на 50% було досягнуте у 15 дітей (68,2%) в групі, у якій використовували нікотинову кислоту, і у 3 дітей (27,3%) в групі без використання нікотинової кислоти (р < 0,05).

Середня ефективність терапії в групі, у якій використовували нікотинову кислоту, склала (66,6±23,4)%. У групі дітей, які не отримували нікотинову кислоту, цей показник склав (39,2±29,7)% при р = 0,039.

Таким чином, аналіз даних, отриманих в результаті цих досліджень показує, що існує зв'язок між порушеннями мозкової гемодинаміки, обумовленими патологічною звивистістю, гіпо- або аплазією прецеребральних судин, і відповіддю на антиконвульсантну терапію. Так, серед пацієнтів із змінами на МР-ангіографії в 72,3% мала місце фармакорезистентність, тоді як при нормальній ангіографічній картині фармакорезистентність була у 34,8% дітей (р < 0,01). З іншого боку, серед фармакорезистентних пацієнтів патологія при МР-ангіографії була виявлена в 81,0% випадків, тоді як серед курабельних - в 46,4% (р < 0,01).

Фармакорезистентність також виявилася асоційованою із симптоматичною формою епілепсії. У дітей з симптоматичними епілепсіями резистентні випадки зустрічалися в 1,93 раза частіше, ніж у дітей з епілепсіями ідіопатичної або криптогенної етіології - 81,3% і 42,1% відповідно (р < 0,01). При ідіопатичних епілепсіях резистентність зустрічалася в 4,1 раза рідше, ніж при симптоматичних і криптогенних - 20,0% і 82,2% відповідно (р < 0,01).

У дітей з резистентними формами епілепсії при доплерографічому дослідженні судин шиї і головного мозку в 2,1 раза частіше (р < 0,05) спостерігалися ознаки дефіциту кровотоку по церебральних судинах і в 2,4 раза частіше (р < 0,01) - внутрішньочерепна гіпертензія, порівняно з хворими без фармакорезистентності.

Кількісні показники ЕЕГ також були гірші за наявності патологічної картини МР-ангіографії і/або МР-томографії головного мозку і у випадках фармакорезистентності.

Показники ефективності в цілому виявилися гіршими серед хворих з патологічною звивистістю судин, серед дітей з фармакорезистентністю та серед дітей із симптоматичними і криптогенними формами епілепсій. При порівнянні результатів різних методів лікування виявлено достовірне збільшення ефективності терапії при включенні в її схему нікотинової кислоти. Частка респондерів була в 2,5 раза більшою, а середня ефективність в 1,6 раза вище при застосуванні антиконвульсантів та нікотинової кислоти, ніж при застосуванні тільки антиконвульсантів.

У підсумку можна констатувати, що наявність патологічної звивистості, гіпо- або аплазії прецеребральних судин, порушень церебральної гемодинаміки за даними доплерографії і симптоматичної етіології епілепсії наймовірніше взаємопозв'язані та асоційовані з резистентним перебігом епілепсії, більшою тяжкістю неврологічного дефіциту і гіршими показниками біоелектричної активності мозку за даними ЕЕГ.

Для потенціювання дії антиепілептичних препаратів у хворих з резистентними формами епілепсії можливе застосування адитивної терапії у вигляді внутрішньом'язового введення нікотинової кислоти, яка має достатньо високу ефективність для корекції церебральних гемодинамічних розладів при патологічній звивистості, гіпо- або аплазії прецеребральних судин і характеризується доброю переносимістю. Повторні курси нікотинової кислоти сприяли посиленню дії антиконвульсантів, дозволяли не збільшувати їх дози|, що позитивно впливало на якість життя хворих дітей.

судина епілепсія ангіографія мозковий

Висновки

За результатами дисертаційного дослідження представлено нове вирішення наукового завдання, що полягає в розширенні уявлень про патогенез, клініку і діагностику фармакорезистентних форм епілепсій у дітей, показано патогенетичне значення патологічної звивистості, гіпоплазії та аплазії магістральних судин головного мозку в розвитку фармакологічної резистентності судомних нападів, удосконалені методи лікування хворих з епілепсією.

При цьому встановлено, що :

1. Фармакорезистентні епілепсії у дітей характеризуються більшою частотою нападів, ніж курабельні, незалежно від форми. Частота нападів при симптоматичних формах епілепсій достовірно вища, ніж при криптогенних та ідіопатичних. Неврологічний дефіцит зустрічається достовірно частіше і виражений більше при фармакорезистентному перебігу епілепсії (71,4%), у пацієнтів з симптоматичними формами епілепсій (71,9%) і у пацієнтів з патологією прецеребральних судин (61, 7%).

2. Частота виявлення та середня кількість патологічних факторів у перебігу вагітності і пологів є достовірно більшими у дітей з фармакорезистентністю, патологічною звивистістю або гіпо- та аплазіями прецеребральних судин та при симптоматичній етіології епілепсії. Патологічний перебіг вагітності може сприяти виникненню аномалій власне мозку та його судин, що є анатомічною основою для формування симптоматичних форм епілепсій з резистентним перебігом.

3. Особливістю судинних порушень у дітей з терапевтично резистентними формами епілепсій є наявність у 85,7% із них аномалій магістральних судин головного мозку у вигляді патологічної звивистості внутрішніх сонних артерій (S-подібна звивистість зустрічається в 67,6% випадків, петлеподібна - в 22,9%, С-подібна - в 9,5%) та гіпоплазії і аплазії хребтових артерій у 33% дітей.

4. За даними дуплексного сканування, локальні гемодинамічні порушення у хворих з резистентними формами епілепсій характеризуються дезорганізацією кровотоку у вигляді турбулентності та елайзинг-ефекту і виникненням градієнта швидкості по осі звивистої артерії з її підвищенням у зоні найбільшої звивистості, що спричиняє зниження швидкісних показників кровотоку в інтрацеребральних артеріях. Найбільшу гемодинамічну значимість та істотний вплив на розвиток резистентних форм епілепсії у дітей мають S-подібні й петлеподібні звивистості сонних артерій.

5. Характерним регіонарним порушенням гемодинаміки у дітей з резистентними формами епілепсії при патологічній звивистості внутрішньої сонної артерії є зниження лінійної швидкості кровотоку. В гіпо- та аплазованих хребтових артеріях у дітей з терапевтично резистентними епілепсіями пікова швидкість кровотоку знижується до 64,4%, порівняно з інтактною артерією (p < 0,05). При доплерографічному дослідженні судин шиї й головного мозку у дітей з резистентними формами епілепсії в 2,1 раза частіше (р < 0,05) відзначалися ознаки дефіциту кровотоку по середній мозковій артерії (СМА) і в 2,4 раза частіше (р < 0,01) - внутрішньочерепна гіпертензія, порівняно із показниками хворих контрольної групи із курабельними формами епілепсії.

6. Кількісні показники просторової поширеності епілептичної активності у дітей з фокальними епілепсіями достовірно більші в групах дітей з наявністю патологічної звивистості, гіпо- чи аплазії прецеребральних судин і при резистентному перебігу епілепсії. Електрографічні маркери енцефалопатії (повільнохвильова активність і зниження частоти базового ритму), зустрічаються достовірно частіше і виражені достовірно більше у пацієнтів з резистентним перебігом епілепсії (73,8%), у пацієнтів з симптоматичними формами епілепсії (75,0%) і у пацієнтів з анатомічними аномаліями церебральних судин (66,0%).

7. Наявність аномалій анатомічної будови прецеребральних судин, поєднаних з дизгеніями мозку, порушень церебральної гемодинаміки і симптоматичної етіології епілепсії асоційовані з гіршими показниками біоелектричної активності мозку, більш вираженим неврологічним дефіцитом і резистентним перебігом епілепсії.

8. Корекція гемодинамічних порушень у пацієнтів з резистентним перебігом епілепсії потенціює результат дії антиконвульсантів, покращує відповідь на терапію, незважаючи на незмінну анатомічну структуру судин. Включення в терапію нікотинової кислоти у пацієнтів з епілепсіями, що поєднуються з аномаліями будови церебральних судин і гемодинамічними порушеннями дозволило в 1,6 раза підвищити середню ефективність терапії і в 2,5 раза збільшити число випадків позитивних відповідей на лікування, порівняно з терапією тільки антиконвульсантами, що істотно знижує тривалість перебування в стаціонарі і покращує якість життя хворого.

Практичні рекомендації

1. В схему обстеження дітей, хворих на резистентні форми епілепсій, доцільно включити обстеження церебральних та прецеребральних судин: дуплексне сканування, УЗД судин шиї та голови, МР- ангіографію.

2. При виявленні гіпо- або аплазії, патологічної звивистості церебральних судин (за даними МР- ангіографії) з порушенням мозкової гемодинаміки (за даними транскраніальної доплерографії та дуплексного сканування), після виключення нейрохірургічної патології, показано застосування вазоактивної терапії.

3. Через 2-3 місяці після проведеного обстеження і лікування показане повторне доплерографічне та дуплексне сканування прецеребральних судин; за показанням - проведення повторного курсу вазоактивної терапії (нікотинової кислоти).

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Злоякісні форми епілепсії у дітей раннього віку (клініка, діагностика, лікування) / Євтушенко С.К., Омельяненко А.А. … Яворська О.Л. [та інші] // Метод. рекомендації. - Донецьк, 2006. - 26 с. (Здобувач брав участь у підборі і обстеженні хворих, аналізі отриманих даних, розробці схеми терапії, оформленні роботи).

2. Яворская О.Л. Роль цветного дуплексного сканирования в диагностике патологической извитости внутренней сонной артерии у детей с фармакорезистентными и курабельными формами эпилепсии / О.Л. Яворская // Международный неврологический журнал. - 2008. - № 4. - С. 142-144.

3. Взаимосвязь аномалий анатомического строения прецеребральных сосудов, биоэлектрической активности мозга и течения эпилепсий у детей / Евтушенко С.К., Яворская О.Л., Омельяненко А.А [и др.] // Международный неврологический журнал. - 2008. - № 5 (21).- С.26-33. (Дисертантом зібраний первинний клінічний матеріал, показаний взаємозв'язок аномалій анатомічної будови прецеребральних судин, біоелектричної активності мозку, та вплив на перебіг епілепсії у дітей).

4. Яворская О.Л. Роль васкулярного фактора в формировании фармакорезистентных форм эпилепсий у детей и аддитивная терапия для его коррекции / Яворская О.Л. // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 2009. - №1 (21). - С. 104-112.

5. Яворская О.Л. Ультразвуковая допплерография в диагностике патологической извитости у детей с эпилепсией / О.Л. Яворская // Український вісник психоневрології. - 2009. - Т. 17. - вип. 1 (58). - С. 99-101.

6. Внутривенная форма Конвулекса как эффективное средство при учащении эпилептических приступов и предстатусных состояниях у младенцев и детей // Евтушенко С.К., Голубева И.Н. Яворская О.Л. [и др.] // Международный неврологический журнал.- 2009.- №5.- С. 79-83. (Особисто дисертантом був проведений аналіз сучасних літературних джерел, аналіз результатів лікування хворих).

Анотація

Яворська О.Л. Патологічна звивистість, гіпо - і аплазія прецеребральних судин мозку і їх вплив на перебіг резистентних форм епілепсії у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2009.

Дисертація присвячена важливій і актуальній медико-соціальній проблемі - вивченню впливу анатомічних аномалій прецеребральних судин та порушень гемодинаміки, які їх супроводжують, на перебіг епілепсій у дітей і розробці методів їх корекції для поліпшення результатів терапії - збільшення числа випадків досягнення ремісії і підвищення її тривалості, зменшення термінів лікування в стаціонарі, поліпшення соціальної адаптації дитини.

У основу роботи покладені результати дослідження 70 дітей різного віку (від 1 до 16 років), хворих на епілепсію: 50 дітей з фармакорезистентними нападами і 20 дітей із курабельними формами. Всі діти отримували антиконвульсантну терапію в терапевтичних дозуваннях. Були проведені наступні обстеження: клінічні, інструментальні (транскраніальна ультразвукова доплерографія судин голови і шиї, ультразвукове дуплексне сканування судин, електроенцефалокартування, магнітно-резонансна ангіографія. Застосування МР-ангіографії, доплерографічного дуплексного сканування прецеребральних судин і ЕЕГ- моніторингу дозволило виявити ряд вроджених аномалій головного мозку (скроневий гетерогенез, нейрональні дисплазії, агненезії мозолистого тіла, атрофія кори), і аномалії судин (гіпо- і аплазія, патологічна звивистість). Вперше встановлена роль патологічної звивистості, гіпо- і аплазії магістральних судин головного мозку у формуванні терапевтичної резистентності в перебігу епілепсії. На підставі цього була обґрунтована необхідність проведення додаткових інструментальних обстежень і розроблені модифіковані підходи до лікування цих хворих. Розроблено методику адитивної терапії при поєднанні епілепсії з патологічною звивистістю, гіпо- і аплазіями прецеребральних судин і порушеннями церебральної гемодинаміки. Розроблені методи клініко-інструментальної діагностики і медикаментозної корекції цереброваскулярних порушень, які можуть бути використані в умовах поліклінічних неврологічних кабінетів, неврологічних відділень дитячих лікарень і спеціалізованих протиепілептичних центрів.

Ключові слова: діти, епілепсія, лікування, резистентність, ЕЕГ, дуплексне сканування, МР-ангіографія, антиконвульсанти, нікотинова кислота.

Аннотация

Яворская О.Л. Патологическая извитость, гипо - и аплазия прецеребральных сосудов мозга и их влияние на протекание резистентных форм эпилепсии у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2009.

Диссертация посвящена важной и актуальной медико-социальной проблеме - изучению влияния анатомических аномалий прецеребральных сосудов и сопутствующих им нарушений гемодинамики на течение эпилепсий у детей и разработке методов их коррекции для улучшения результатов терапии - увеличения числа случаев достижения ремиссии и увеличение ее длительности, уменьшение сроков лечения в стационаре, улучшение социальной адаптации ребенка.

В основу работы были положены результаты исследования 70 детей разного возраста (от 1 до 16 лет), больных эпилепсией: 50 детей с терапевтически резистентными приступами и 20 детей с курабельными формами. Все дети получали антиконвульсантную терапию в терапевтических дозировках. Были проведены следующие обследования: клинические, инструментальные (транскраниальная ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, електроэнцефалокартирование, магнитно-резонансная ангиография. Применение МР-ангиографии, допплерографического дуплексного сканирования прецеребральных сосудов и ЭЭГ-мони-торинга позволяет выявить ряд вродженных аномалий головного мозга и аномалии сосудов (гипо- и аплазия, патологическая извитость). Обоснована необходимость выполнения больным с терапевтически резистентными формами эпилепсии МР-ангиографии головы и шеи. Впервые установлена роль патологической извитости, гипо- и аплазии магистральних сосудов головного мозга в формировании терапевтической резистентности эпилепсии. Разработана методика аддитивной терапии при сочетании эпилепсии с патологической извитостью, гипо- и аплазиями прецеребральных сосудов и наличии нарушений церебральной гемодинамики. Разработаны методы клинико-инструментальной диагностики и медикаментозной коррекции цереброваскулярных нарушений, которые могут быть использованы в условиях поликлинических неврологических кабинетов, неврологических отделений детских больниц и специализированных противоэпилептических центров.

Ключевые слова: дети, эпилепсия, лечение, резистентность, ЭЭГ, дуплексное сканирование, МР-ангиография, антиконвульсанты, никотиновая кислота.

Summary

Yaworskaya O.L. Pathologic tortuosity, Hypo- and Aplasia of Precerebral Brain Vessels and Their Impact on Children's Epilepsy Course. -Manuscript.

Dissertation for the degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.15 - diseases of nervous system, National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv, 2009.

The dissertation is dedicated to the important and topical medico-social problem of impact of anatomic abnormalities of precerebral vessels and concomitant hemodynamic disorders on children's epilepsy course. There were worked out the methods of these pathologies correction for the improvement of therapy results -- increase in cases of remission and its duration, reduction of treatment duration in a hospital, improvement of adaptation of a child.

The work is based on the data of observation of 70 epileptic children of different age (1-16 years), among them 50 children had pharmacologically resistant attacks and 20 ones had curable forms. All children received anticonvulsive treatment in therapeutic doses. There were carried out the following observations: clinical, instrumental (transcranial ultrasound dopplerography of head and neck vessels, ultrasound duplex scanning of vessels, electroencephalographic mapping, magnetic resonance angiography). There were revealed some congenital brain abnormalities (temporal abiogenesis, neuronal dysplasias, corpus callosum agnesis, cortex atrophy) as well as vascular abnormalities (hypo- and aplasia, pathological tortuosity) due to magnetic resonance angiography, Doppler duplex scanning of precerebral vessels and EEG-monitoring. There was reasoned the necessity of magnetic resonance angiography in children with pharmacologically resistant epilepsies. It was determined that pathological tortousity, hypo- and aplasia of great vessels influence the formation of pharmacological resistance in epileptic children. There was worked out the additive therapy at epilepsy with concomitant pathologic tortuosity, hypo- and aplasia of cerebral vessels and cerebral gemodynamis disorders. There was developed the diagnostic scheme that includes the most informative clinical and electrophysiological parameters for diagnostics of pharmacoresistant epilepsy in children. There was established the necessity either of cerebral hemodynamics investigation in children with pharmacological resistance or correction of the revealed hemodynamic disorders. There were worked out the clinical and instrumental methods of diagnostics and pharmacologically correction of cerebrovascular disorders. These methods could be used in out-hospital neurological consulting rooms, neurologic departments of children's hospitals and specialized antiepileptic centers.

Key words: children, epilepsy, pharmacological resistance, EEG, duplex scanning, MR-angiography, additive therapy, and nicotinic acid.

Перелік умовних скорочень

АЕП - антиепілептичний препарат

ВНС - вегетативна нервова система

ВСА - внутрішня сонна артерія

ВСД - вегетативно-судинна дистонія

ВССТ - вроджена слабкість сполучної тканини

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ЗМА - задня мозкова артерія

ЗСА - загальна сонна артерія

КДС - кольорове дуплексне сканування

ЛШК - лінійна швидкість кровотоку

МАГ - магістральні артерії головного мозку

МПМК - минущі порушення мозкового кровообігу

МРТ - магнітно-резонансна томографія

МРА - магнітно-резонансна ангіографія

НА - надблокова артерія

ПЗ - патологічна звивистість

ПМА - передня мозкова артерія

СМА - середня мозкова артерія

УЗДГ - ультразвукова доплерографія

ХА - хребтова артерія

ЦВЗ - цереброваскулярні захворювання

ЦНС - центральна нервова система

ЕЕГ - електроенцефалограма

ЕЕК - електроенцефалокартування

Размещено на Allbest.ru

...