Забезпеченість водорозчинними вітамінами та імунологічні порушення при неврологічних проявах остеохондрозу поперекового відділу хребта

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Забезпеченість водорозчинними вітамінами та імунологічні порушення при неврологічних проявах остеохондрозу поперекового відділу хребта

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Остеохондроз хребта (ОХ) є найчастішою причиною болю спини (Deyo R.A., Weinstein J.N., 2001; Walker M.H., Anderson D.G., 2004; Anderson D.G., Tannoury C., 2005), що зустрічається у 40-80% населення (Рой І.В. зі співавт., 2002; Циркот І.М., 2005). В Україні відбувається повільне зростання рівня інвалідності, спричиненої остеохондрозом хребта (Яременко Д.А. с соавт., 2006), що визначає велику соціально-економічну значимість проблеми. Лікування його нерідко буває безуспішним внаслідок безсистемного та погано продуманого застосування різних методів терапії без урахування етіології, особливостей патогенезу, клінічного перебігу хвороби (Юрик О.Є., 2001; Шкробот С.І., 2002; Боер В.А., Полищук А.В., 2003).

Водорозчинні вітаміни, до яких відносять і вітаміни групи В, відіграють важливу роль у метаболізмі як цілого організму, так, зокрема, й у функціонуванні нервової та імунної систем (Донченко В.Г., Пархоменко Ю.М., 2000; Головченко Ю.И., Адаменко Р.Я., 2002; Ших Е.В., 2005; Спиричев В.Б., 2006; Bourre J.M., 2006; Lonsdale D., 2006), і можуть мати значення в патогенезі неврологічних проявів поперекового остеохондрозу хребта (НППОХ) (Продан А.И., Барыш А.Е., 2005). У даний час їм приділяють усе більшу увагу при вивченні розвитку та перебігу різних захворювань (Вдовиченко В.І. зі співавт., 2000, 2005; Коденцова В.М., Вржесинская О.А., 2003, 2005), особливо при ураженнях нервової системи (Шевага В.М. зі співавт., 2000, 2002; Григорова И.А. c соавт., 2008; Sandor P.S., 2000). Відомо, що гіповітаміноз обтяжує перебіг основного захворювання, утруднює та знижує ефективність терапевтичних заходів і оперативних втручань (Спиричев В.Б., 1986).

У вітчизняній медицині вітаміни групи B широко застосовуються у лікуванні НППОХ (Горбачев В.В., Горбачева В.Н., 2002; Мачерет Є.Л. зі співавт., 2006; Віничук С.М. зі співавт., 2007; Головченко Ю.І. зі співавт., 2007). Однак, дози вітамінів групи В, які рекомендують при лікуванні даного захворювання, призначають без урахування патогенезу клінічних симптомів та оцінки обміну вітамінів групи В у хворих, а нераціональна вітамінотерапія зумовлює виникнення побічних дій (Шелепень Л. зі співавт., 2000; Чабан Т.І., Дахнюк І.Є., 2003; Snodgrass S.R., 1992; Levine S., Saltzman A., 2002).

Протягом останніх років активно досліджувались імунологічні зміни при ОХ (Степанюк С.С. зі співавт., 2000; Шкробот С.І., 2002; Околот Ю.В., 2004; Лихачева Е.Б., Шоломов И.И., 2006; Евсеев В.А. с соавт., 2007), які також можна використовувати для оцінки ефективності проведеного лікування (Маколинец В.И., 1999; Бхардвадж Л.А., 2000; Маханек О.В., 2006). Однак ми не знайшли даних щодо вивчення цих порушень в осіб, прооперованих з приводу неврологічних уражень при ОХ, хоча питання порівняння ефективності консервативного та оперативного лікування хворих з даною патологією, а також поліпшення результатів самого хірургічного лікування у сучасній неврології та нейрохірургії стоїть особливо гостро (Зорин Н.А. с соавт., 2003; Маколинец В.И., Гращенкова Т.Г., 2005; Мусаев А.В. с соавт., 2008; Atlas S.J. et al., 2005; Weinstein J.N. et al., 2006).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану НДР Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, затверджена Республіканською проблемною комісією і є фрагментом комплексної НДР кафедри невропатології і нейрохірургії (номер державної реєстрації 0105U007862) «Ураження центральної нервової системи різного ґенезу».

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування НППОХ на основі уточнення їх патогенезу з урахуванням стану забезпеченості водорозчинними вітамінами та імунологічних змін.

Завдання дослідження.

1. Оцінити забезпеченість водорозчинними вітамінами хворих з НППОХ в залежності від клініки та способу лікування.

2. Порівняти ефективність застосування у хворих з НППОХ водорозчинних вітамінів при введенні парентерально та per os.

3. Оцінити імунологічні зміни у хворих з НППОХ при консервативному та хірургічному лікуванні.

4. Проаналізувати зміни показників електронейроміографії у хворих в залежності від проведеного лікування.

5. Розробити рекомендації щодо раціонального застосування водорозчинних вітамінів у хворих з НППОХ.

Об'єкт дослідження: неврологічні прояви остеохондрозу поперекового відділу хребта.

Основний зміст роботи

електронейроміографія імунологічний остеохондроз вітамін

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 134 хворих з НППОХ віком від 23 до 63 років, з них жінок - 59 (44%), чоловіків - 75 (56%). Контрольну групу склали 30 здорових осіб репрезентативних за віком і статтю.

Хворих відбирали на основі комплексного обстеження, що включало детальний збір анамнезу, загальноклінічне, клініко-неврологічне обстеження та рентгенографію, МРТ і КТ попереково-крижового відділу хребта. У дослідження не було включено хворих з аутоімунними захворюваннями, хворобами крові, хронічними та гострими інфекційними процесами, соматичними хворобами при їх загостренні та у стадії декомпенсації.

При встановленні діагнозу користувалися класифікацією вертеброгенних захворювань нервової системи І.П. Антонова (1985).

При проведенні дослідження бралася до уваги наступна інформація: тривалість хвороби, частота, тривалість загострень і причини їх виникнення, характер праці, наявність і характер супутньої патології, клінічні ознаки гіповітамінозів водорозчинних вітамінів, наявність і обсяг оперативного лікування з приводу НППОХ, характер консервативного лікування.

При обстеженні визначали такі показники: вираженість больового синдрому (використано ВАШ та опитувальник болю МакГілла (McGill Pain Questionare, MPQ), коефіцієнт симптому Ласега, напруження паравертебральних м'язів, порушення в чутливій, руховій та рефлекторній сферах.

Рентгенографія попереково-крижового відділу хребта проводилась у двох проекціях - прямій і боковій. При оцінці рентгенограм враховувалася наявність наступних рентгенологічних ознак ОХ: зниження висоти диску, склероз замикаючих пластинок тіл хребців, краєві кісткові розростання, грижі Шморля, звапнення диска та задньої повздовжньої зв'язки, «вакуум-феномен», вирівнювання або посилення фізіологічних вигинів, поява патологічних вигинів, а також відмічалася наявність аномалій розвитку. Оцінку ступеня рентгенологічних змін проводили за класифікацією G. Saker (1957).

Під час аналізу даних КТ та МРТ було звернено увагу на наявність гриж дисків, їхній вид та розміри.

До схеми лікування входили нестероїдні протизапальні препарати, протинабрякова терапія, засоби, що покращують мікроциркуляцію, фізіотерапія. Застосовували також комплекс лікувальної фізкультури та відповідний режим.

Було виділено 3 групи хворих з НППОХ, репрезентативних за віком, статтю та вираженістю клініко-лабораторних проявів патологічного процесу.

І група (20 хворих) отримували додатково до базисної терапії препарат Неуробекс (Actavis, Болгарія) по 2 драже 3 рази на добу протягом 7 днів.

У другій групі (20 хворих) до базисного лікування було додатково застосовано ін'єкційний препарат Нервіплекс (Nerviplex, Jayson Pharmaceuricals, Бангладеш) внутрішньом'язово по 2 мл тричі на тиждень.

У третій групі, що складала 20 хворих, вітамінні препарати не застосовувалися.

Для порівняння результатів консервативного та оперативного лікування було обстежено 55 хворих до та після хірургічного втручання з приводу НППОХ. Оперативне лікування включало відкриту поперекову мікродискектомію з інтерламінарного доступу.

Дослідження проводилося при госпіталізації, на 7-8 день після початку консервативного лікування або операції, а також через 0,5-5 років після хірургічного втручання з приводу НППОХ.

Визначення загального тіаміну (вітамін В₁) у крові проводили тіохромним методом Г.Д. Єлисеєвої, а екскрецію його з сечею вивчали тіохромним методом Ясена в модифікації Г.Д. Єлисеєвої (1953). Вміст рибофлавіну в крові досліджували флуориметричним методом Н.В. Burch et al. (1948), а в сечі за методикою Е.М. Масленикової, Л.Г. Гвоздової (1956). Забезпеченість вітаміном В₆ визначали шляхом дослідження екскреції з сечею основного продукту його перетворення - 4-піридоксинової кислоти (Huff J.W., Perlzweig W.A., 1944). Визначення забезпеченості вітаміном РР проводилося шляхом дослідження кількості НАД в еритроцитах крові (Levitas N. et al., 1944) та N1-метилнікотинаміду в сечі за допомогою флуорометрії (Huff J.W., Perlzweig W.A., 1947). Вміст аскорбінової кислоти визначався у крові за методикою C. Farmer (1936), а кількість її у сечі методом Тільманса - титруванням 2,6 дихлорфеноліндофенолом.

Імунологічне обстеження включало визначення імуноглобулінів G (IgG), M (IgM) та A (IgA) методом радіальної імунодифузії (Mancini I. еt al., 1965), ЦІК за методикою Ю.А. Гриневич, А.Н. Алферова (1981). Кількісне визначення імунокомпетентних клітин проводили з використанням моноклональних антитіл у реакції непрямої імунофлюоресценції з антитілами міченими флюоресціїнізотіоціанатом фірми «Сорбент» (Москва). Вміст катіонних лізосомальних білків (дефенсинів) досліджували за методом М.Г. Шубіча (1987). Для оцінки фагоцитарної активності нейтрофілів визначали фагоцитарне число (ФЧ) за методом А.Н. Маянского (1989), а для дослідження загальної окисно-відновної активності нейтрофілів використовували тест відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест).

Електронейроміографію (ЕНМГ) проводили на комп'ютерному електронейроміографі «Нейро-МВП-4» («НейроСофт», Росія). Дослідження включало визначення швидкості розповсюдження збудження по моторних волокнах (ШРЗм) великогомілкового та малогомілкового нервів, показників М-відповіді іннервованих ними м'язів обох нижніх кінцівок (амплітуда та латентність) і показників F-хвилі (амплітуда та латентність).

Статистичний аналіз отриманих даних проводився з використанням t-критерія Стьюдента, кореляційного аналізу. Достовірними вважали зміни при ступеню вірогідності р<0,05. Для порівняння вибіркових дисперсій двох рядів спостереження використано критерій Фішера (Лапач С.Н. с соавт., 2002; Гельман В.Я., 2001).

Результати досліджень та їх обговорення. Більшість обстежених пацієнтів були у віці від 41 до 50 років.

Переважна частина хворих (50,8%) мала тривалість захворювання від 1 до 5 років з кількістю загострень 1-2 рази на рік.

Спостерігалася приблизно однакова кількість хворих з переважно фізичною (49,3%) та переважно сидячою діяльністю (50,7%).

У 87 (64,9%) хворих відмічалася супутня патологія: гіпертонічна хвороба - у 42 хворих (31,3%), ішемічна хвороба серця - у 35 хворих (26,1%), вегето-судинна дистонія - у 13 (9,7%) хворих, захворювання ШКТ - у 28 (20,1%) та дихальної системи - у 21 (15,7%) хворих. Отже, у більшості хворих було відмічено хвороби серцево-судинної системи, що може бути пов'язано з широкою розповсюдженістю цих захворювань в осіб даної вікової групи.

Напруження паравертебральних м'язів І ст. виявлено у 22 (16,4%) хворих, ІІ ст. - у 93 (69,4%) та ІІІ ст. - у 19 хворих (14,2%). В усіх хворих виявлена пальпаторна болючість паравертебральних точок, переважно на рівні L_V-S_I.

У хворих відмічали наступні симптоми натягу: симптом Ласега у всіх пацієнтів, причому вираженість його була від ІІІ до V ст. (ІІІ ст. - 20,1%, ІV - 75,4%, V - 4,5%), симптом Нері - у 40 (29,2%) хворих, симптом Мацкевича - у 51 (38,1%) хворих, симптом Васермана - у 23 (17,2%) хворих.

При оцінці болю за ВАШ показник був у межах 6 см (6,06±0,16), що відповідає вираженому больовому синдрому. При аналізі показників болю за опитувальником Мак-Гілла спостерігалися наступні результати: загальний ранговий індекс болю (РІБ) - 25,24±0,94, кількість обраних дескрипторів болю (Д) - 11,31±0,44, РІБ для сенсорної шкали (РІБ С) - 16,39±0,74, РІБ для aфективного підкласу (РІБ Аф) - 4,65±0,22, РІБ для евалютивної шкали (РІБ Е) - 4,40±0,18.

У більшості хворих (75,4%) спостерігався корінцевий синдром. У 24,6% хворих було виявлено рефлекторні порушення. Неврологічні порушення в обстежених пацієнтів з НППОХ переважно відзначалися з лівого боку (47%), рідше з правого боку (41,8%) та з обох сторін (11,2%).

Неврологічні зміни виявлялись у вигляді порушення чутливості (73,1% хворих), змін рефлексів (переважно з боку ахілового (70,1%) і рідше колінного (39,6%) та підошовного (53,0%) рефлексів) і слабкості м'язових груп нижніх кінцівок відповідно до ураженого корінця (31,3%).

Аналіз отриманих рентгенографічних даних показав, що найчастіше мало місце зниження висоти міжхребцевого диску (МХД) (96,3%) та склероз замикальних пластинок (96,3%). Рідше спостерігалися крайові розростання тіл хребців (23,9%), зглаженість поперекового лордозу (28,4%) та патологічні вигини (15,7%). Аномалії розвитку виявлялись у 4,5% хворих.

При аналізі рентгенологічних стадій виявлено переважання ІІ (30%) та

ІІІ (42,5%) стадії. Рідше спостерігалася І (2,2%) та ІV (23,8%) стадії, а у частини хворих рентгенологічні зміни були відсутні (1,5%). Рентгенологічні зміни поглиблювалися з віком, оскільки виражені зміни (ІІІ, ІV стадія) відмічалися переважно у хворих, що мали більше 40 років.

КТ використовувалась у 58 хворих, МРТ - у 76 хворих. Найчастіше зустрічалися парасагітальні грижі МХД (48,1%), рідше медіанні (29,5%) та латеральні (13,8%). Переважали грижі величиною 4-6 мм (40,0%) у майже всіх вікових групах. Грижі до 4 мм спостерігались у 17,1% хворих, 7-9 мм - у 28,6%, більше 10 мм - 14,3% пацієнтів. Грижі великих розмірів переважно спостерігались у віці 31-50 років.

При вивченні даних ЕНМГ у хворих з НППОХ відмічалися достовірні (р<0,05) зміни досліджуваних показників ураженої кінцівки, порівняно з контрольною групою. При проведенні стимуляційної ЕНМГ були отримані наступні дані на ураженій стороні: n. tibialis: амплітуда М-відповіді - 8,22±1,70 мВ (контроль - 14,61±0,94 мВ, р<0,01), латентність М-відповіді - 5,04±0,32 мс (контроль - 4,14±0,14 мс, р<0,01), ШРЗм - 36,68±1,17 м/с (контроль - 47,09±1,79 м/с, р<0,01), амплітуда F-хвилі - 294,64±29,79 мкВ (контроль - 669,90±30,96 мкВ, р<0,01), латентність F-хвилі 56,34±2,04 мс (контроль - 50,70±1,03 мс, р<0,01); n. peroneus: амплітуда М-відповіді - 2,88±0,48 мВ (контроль - 9,52±0,55 мВ, р<0,01), латентність М-відповіді - 5,14±0,33 мс (контроль - 4,05±0,16 мс, р<0,01), ШРЗм - 37,83±1,35 м/с (контроль - 45,30±1,04 м/с, р<0,01), амплітуда F-хвилі - 191,27±24,30 мкВ (контроль - 291,10±25,58 мкВ, р<0,05), латентність F-хвилі 53,86±1,38 мс (контроль - 49,21±0,96 мс, р<0,01). На неураженій стороні досліджувані показники достовірно не відрізнялися (р>0,01), порівняно з контролем.

При госпіталізації у хворих з НППОХ спостерігалися наступні ознаки гіповітамінозів: швидка втомлюваність (80%), зниження працездатності (74%), сонливість (34%), безсоння (32%), дратівливість (33%), пітливість (41%), загальна м'язова слабкість (46%), біль у м'язах (46%), кровоточивість ясен (24%), втрата апетиту (29%), нудота (7%), запори (19%), схуднення (20%), сухість шкіри (42%), печія шкіри (9%), повільний ріст волосся і його підвищене випадіння (25%), погане гоїння ран (1%), зменшення гостроти зору (33%), сльозоточивість (21%), різі і печія в очах (18%), печія підошв (34%), хейлоз (22%), ангулярний стоматит (26%), себорейний дерматит (6%), гіперкератоз (14%), зміни язика (21%).

При лабораторній оцінці забезпеченості хворих при госпіталізації водорозчинними вітамінами виявлено виражений (р<0,01) дефіцит у хворих досліджуваних вітамінів (віт. В₁ у крові - 81,50±3,34 мкмоль/л (контроль - 110,83±4,27 мкмоль/л), віт. В₁ в сечі - 359,65±20,27 нмоль / добу (контроль - 845,50±64,05 нмоль / добу); віт. В₂ у крові - 81,83±6,20 мкмоль/л (контроль - 117,79±4,35 мкмоль/л), віт. В₂ у сечі - 793,38±94,79 нмоль / добу (контроль - 1631,93±143,50 нмоль / добу); віт. В₆ у сечі - 5,17±0,40 мкмоль / добу (контроль - 11,48±0,50 мкмоль / добу); віт. РР у крові - 39,72±1,24 мкмоль/л (контроль - 61,03±1,84 мкмоль/л), віт. РР у сечі - 34,75±1,48 мкмоль / добу (контроль - 51,14±1,40 мкмоль / добу); віт. С у крові - 36,79±0,84 мкмоль/л (контроль - 66,53±1,94 мкмоль/л), віт. С у сечі - 75,13±5,13 мкмоль / добу (контроль - 108,84±7,44 мкмоль / добу), що підтверджувалося клінічними ознаками гіповітамінозу.

При дослідженні неспецифічного імунітету хворих при госпіталізації нами виявлене достовірне (р<0,01) збільшення кількості дефенсинів - 149,18±5,40 у.о. (контроль - 123,93±3,90 у.о.) та зменшення ФЧ - 4,86±0,22 (контроль - 6,61±0,46). Показник НСТ-тесту (97,72±6,23) суттєво не відрізнявся від контрольної групи (81,87±7,75).

Обстеження імунного статусу у хворих з НППОХ виявило достовірні зміни, як у клітинній, так і в гуморальній ланці імунітету. Зміни клітинного імунітету у хворих при госпіталізації проявлялись у достовірному (р<0,05) зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів - 1,00±0,05 Г./л (контроль - 1,23±0,06 Г./л) та Т-індукторів/хелперів - 0,58±0,03 Г./л (контроль - 0,71±0,04 Г./л). Серед інших показників (загальна кількість лімфоцитів - 1,99±0,09 Г./л (контроль - 2,10±0,08 Г./л), вміст В-лімфоцитів - 0,50±0,03 Г./л (контроль - 0,47±0,03 Г./л), Т - супресорів/цитотоксичних - 0,43±0,03 Г./л (контроль - 0,51±0,03 Г./л), індекс CD4+/CD8+ - 1,44±0,07 (контроль - 1,42±0,10), кількість NK-клітин - 0,49±0,03 Г./л (контроль - 0,41±0,03 Г./л), вміст СD 95 - 0,44±0,06 Г./л (контроль - 0,45±0,03 Г./л) достовірних змін виявлено не було.

Отримані зміни у Т-клітинній ланці імунітету є характерними для імунодефіциту, що може сприяти хронізації захворювання та погіршенню його перебігу, оскільки порушується резорбція патологічно змінених тканин у місці дегенеративно-дистрофічних змін у хребті та спостерігається триваліший запальний процес у навколишніх структурах, що, у свою чергу, призводить до неврологічних порушень.

При дослідженні гуморального імунітету у хворих при госпіталізації виявлено достовірне (р<0,01), порівняно з контрольною групою, підвищення вмісту IgM - 1,94±0,14 г./л (контроль - 1,24±0,05 г./л), IgG - 17,95±0,95 г./л (контроль - 12,46±0,47 г./л) і ЦІК - 108,50±6,69 од. (контроль - 80,43±6,20 од.). Як відомо, рівень IgM і ЦІК наростає в міру прогресування деструктивних змін у хребті, а ці показники мають особливо важливу роль у підтримці та розвитку імунного запалення і наступного руйнування хряща (Шкробот С.І., 2002). Вміст IgА (2,47±0,26 г./л) суттєво не відрізнявся від показників контрольної групи (1,93±0,08 г./л).

На 7-8 день після хірургічного лікування у хворих виявлялося значне зниження показників імунітету у вигляді достовірного (р<0,01) зменшення, порівняно з контрольною групою, більшості імунокомпетентних клітин (загальна кількість лімфоцитів - 1,70±0,10 Г./л, вміст В-лімфоцитів - 0,40±0,02 Г./л, загальна кількість Т-лімфоцитів - 0,87±0,06 Г./л, вміст Т-індукторів/хелперів - 0,51±0,03 Г./л, Т-супресорів/цитотоксичних - 0,36±0,03 Г./л), а також ФЧ (4,26±0,24), що ймовірно зумовлено реакцією на операцію як масивну хірургічну травму та стресорний чинник, а також впливом наркозу. Також спостерігалося достовірне (р<0,05) збільшення вмісту IgM (1,74±0,19 г./л), IgА (2,64±0,28 г./л) та ЦІК (101,34±8,45 од.).

У віддаленому періоді після хірургічного лікування імунологічні показники мають тенденцію до нормалізації, однак, зберігався достовірний (р<0,01) дефіцит Т-супресорів/цитотоксичних (0,35±0,04 Г./л) та висока (р<0,05) концентрація IgM (2,17±0,25 г./л), IgА (2,46±0,24 г./л) і IgG (14,87±1,26 г./л), що свідчило про патологічні зміни імунної системи характерні для даного захворювання, які можуть сприяти його прогресуванню.

У групі з консервативним лікуванням без вітамінотерапії спостерігалося поліпшення стану хворих, порівняно з даними при госпіталізації, у вигляді позитивної динаміки неврологічного статусу (збільшення чи відновлення колінного рефлексу на 37,5%, збільшення чи відновлення ахілового рефлексу на 55,6%, покращення чутливості на 41,7%, зменшення вираженості симптому Ласега з 33⁰ до 66⁰), зменшення вираженості больового синдрому за ВАШ та опитувальником Мак-Гілла (ВАШ - 4,50±0,29 (р<0,01), РІБ - 19,00±1,93 (р<0,05), Д - 9,40±0,88, РІБ С - 12,65±1,44, РІБ Аф - 3,15±0,40, РІБ Е - 3,20±0,27 (р<0,05). Покращувалися показники ЕНМГ - достовірно (р<0,05), порівняно з даними при госпіталізації, збільшувалася амплітуда М-відповіді (4,57±0,51 мВ) та ШРЗм (42,45±1,36 м/с) при дослідженні малогомілкового нерва, зменшувалася латентність F-хвилі (n. tibialis - 51,08±1,32, n. peroneus - 49,52±1,30 мс).

Після консервативного лікування без вітамінотерапії загальна кількість Т-лімфоцитів (1,86±0,14 Г./л) і Т-індукторів/хелперів (0,50±0,04 Г./л) істотно не мінялася, порівняно з їх вмістом при госпіталізації, і залишалася достовірно (р<0,01) зниженою, порівняно з контролем. До виявлених порушень приєднувалося зменшення рівня Т-супресорів/цитотоксичних (0,38±0,02 Г./л, р<0,01), що, ймовірно, є наслідком поглиблення патологічних процесів, характерних для НППОХ. Утримувалося також достовірне (р<0,05) підвищення кількості IgM (1,66±0,20 г./л) і ЦІК (106,11±11,30 од.), хоча спостерігалося зменшення концентрації IgG (14,27±1,15 г./л), порівняно з даними при госпіталізації (р<0,05).

У досліджуваній групі відсоток клінічних ознак гіповітамінозів істотно не змінювався (р>0,05), за винятком швидкої втомлюваності та зниження працездатності (р<0,05).

При лабораторному дослідженні у цих хворих спостерігалося поглиблення дефіциту, порівняно з даними при госпіталізації, деяких водорозчинних вітамінів у крові та сечі (віт. В₁ у крові - 70,71±6,92 мкмоль/л, у сечі - 316,55±18,87 нмоль / добу; віт. В₂ у крові - 69,08±4,48 мкмоль/л (р<0,05), у сечі - 507,74±32,71 нмоль / добу (р<0,05); віт. В₆ у сечі - 4,30±0,53 мкмоль / добу; віт. РР у крові - 34,31±1,66 мкмоль/л (р<0,05), у сечі - 33,78±2,42 мкмоль / добу; віт. С у крові - 33,36±0,98 мкмоль/л (р<0,05), у сечі - 71,74±9,27 мкмоль / добу), що вказувало на підвищену потребу в них.

Консервативне лікування з застосуванням вітамінів В₁, В₆ і В₁₂ парентерально приводило до покращення як клінічної картини, так і даних інструментальних та лабораторних досліджень. У досліджуваній групі зменшився відсоток клінічних ознак гіповітамінозів, зокрема достовірно (р<0,01) зменшилися швидка втомлюваність (20%), зниження працездатності (30%), а також сонливість (10%, р<0,05) та прояви ангулярного стоматиту (5%, р<0,05).

Достовірно (р<0,01) підвищувався рівень у крові та сечі вітамінів В₁ (кров - 123,39±4,96 мкмоль/л, сеча - 2564,72±318,65 нмоль / добу) та В₆ (у сечі - 14,57±1,33 мкмоль / добу). Вміст інших досліджуваних вітамінів був достовірно (р<0,05) нижчим від контролю, що вказує на необхідність включення їх у схему лікування.

У цих хворих спостерігалася позитивна динаміка неврологічного статусу: збільшення чи відновлення колінного рефлексу на 66,7%, збільшення чи відновлення ахілового рефлексу на 62,5%, покращення чутливості на 61,5%, зменшення вираженості симптому Ласега з 31,55⁰ до 70,50⁰. Спостерігалося також суттєве (р<0,01) зменшення болю за ВАШ (4,53±0,43) та опитувальником Мак-Гілла, у першу чергу загального РІБ (16,40±1,61), РІБ С (10,00±1,23) та РІБ Аф (2,85±0,48) підкласу. Кількість дескрипторів болю (9,50±0,84) і РІБ Е (3,45±0,31) змінилися недостовірно.

У цієї групи хворих були відмічені також позитивні зміни при проведенні ЕНМГ - спостерігалося достовірне (р<0,05) підвищення ШРЗм по малогомілковому нерву (43,87±1,05 м/с), зменшення латентності F-хвилі при дослідженні великогомілкового (51,11±1,09 мс) та малогомілкового нерва (49,98±0,73 мс), що свідчило про покращення функції відповідних нервів.

Після застосування додатково до базисного лікування вітамінів парентерально у хворих з НППОХ більшість імунологічних показників нормалізувалися, однак спостерігався високий (р<0,01) рівень імуноглобулінів (IgM - 1,94±0,17 г./л, IgА - 3,22±0,46 г./л, IgG - 15,31±0,88 г./л) та В-лімфоцитів (0,57±0,04 Г./л, р<0,05). Позитивна динаміка показників клітинного імунітету та достовірне (р<0,05) зниження кількості ЦІК до показників норми свідчить про зменшення деструктивних процесів у МХД під впливом водорозчинних вітамінів.

Подібні зміни відбувалися також при призначенні вітамінів перорально. Cпостерігалася позитивна динаміка клінічної картини: збільшення або відновлення колінного рефлексу на 75,0%, збільшення або відновлення ахілового рефлексу на 60,0%, покращення чутливості на 54,6%, зменшення вираженості симптому Ласега (з 32,55⁰ до 71,00⁰) та інтенсивності болю: ВАШ - 4,65±0,53 (р<0,05), загальний РІБ - 17,50±2,46 (р<0,01), РІБ С - 11,25±1,81 (р<0,05), РІБ Аф - 2,80±0,53 (р<0,05), РІБ Е - 3,40±0,50 (р<0,05), Д - 9,05±0,91 (р>0,05). Відмічалася нормалізація більшості показників імунного статусу, хоча утримувалося достовірне (р<0,01) підвищення IgM (1,69±0,14 г./л) та IgG (17,89±1,24 г./л). Отримані дані вказують на суттєве покращення неврологічного статусу, зменшення болю за ВАШ та опитувальником Мак-Гілла (РІБ всіх досліджуваних підкласів та загального РІБ), імунологічної картини.

Мали місце також позитивні зміни показників ЕНМГ на ураженій стороні, порівняно з даними при госпіталізації: n. tibialis: амплітуда М-відповіді - 11,38±1,67 мВ, латентність М-відповіді - 3,93±0,18 мс (р<0,01), ШРЗм - 40,92±0,96 м/с (р<0,01), амплітуда F-хвилі - 426,47±43,92 мкВ (р<0,05), латентність F-хвилі - 51,07±0,96 мс (р<0,05); n. peroneus: амплітуда М-відповіді - 5,26±0,52 мВ (р<0,01), латентність М-відповіді - 3,96±0,22 мс, ШРЗм - 43,28±0,92 м/с (р<0,01), амплітуда F-хвилі - 255,18±17,91 мкВ (р<0,05), латентність F-хвилі - 48,49±1,45 мс (р<0,05).

У цій групі також зменшився відсоток клінічних ознак гіповітамінозів, зокрема достовірно (р<0,01) зменшилися швидка втомлюваність (25%), зниження працездатності (30%) та прояви ангулярного стоматиту (5%, р<0,05). Зменшення проявів гіповітамінозів у першу чергу відмічалося для вітамінів В₁ і В₆. Мало місце достовірне (р<0,01), порівняно з даними при госпіталізації, підвищення рівня вітамінів В₁ і В₆ у крові (віт. В₁ - 118,87±6,11 мкмоль/л) та екскреції їх з сечею (віт. В₁ - 1853,14±259,35 нмоль / добу, віт. В₆ - 11,34±1,05 мкмоль / добу). Вміст інших досліджуваних вітамінів суттєво не змінювався і залишався достовірно (р<0,05) нижчим від контролю.

Отже, як видно з отриманих результатів, у цій групі, порівняно з групою, що отримувала вітаміни парентерально, мали місце додаткові позитивні зміни у вигляді зменшення РІБ для всіх підкласів опитувальника Мак-Гілла, зменшення латентності М-відповіді, збільшення ШРЗм по великогомілковому нерву, збільшення амплітуди М-відповіді при дослідженні малогомілкового нерва, збільшення амплітуди F-хвилі, що свідчить про більшу ефективність даного способу введення вітамінів. Введені per os вітаміни, ймовірно, більш повно включаються в обмінні процеси організму. Отримані нами дані підтверджують думки інших авторів, що при парентеральному способі введення вітамінів в організмі створюється пікове навантаження з короткочасним збільшенням їх рівня в сироватці крові та швидким виведенням з сечею, а отже значна частина вітамінів не проходить через печінку і не вступають у нормальний метаболізм (Няньковський С.Л., 2001).

Позитивні зміни в неврологічному й імунному статусі, поліпшення загального стану організму спостерігалися у всіх групах хворих на фоні патогенетично обґрунтованої терапії. Однак, застосування вітамінів В₁, В₆ і В₁₂ призводило до більш вираженого зменшення неврологічних проявів, нормалізації імунологічних показників, ліквідації дефіциту цих вітамінів. Отримані нами результати свідчать про обґрунтованість і доцільність використання вітамінів у схемі комплексного лікування хворих з НППОХ.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної медичної проблеми, що виявляється у підвищенні ефективності лікування хворих з НППОХ на основі уточнення патогенетичних механізмів з урахуванням стану забезпеченості водорозчинними вітамінами та імунологічних змін.

1. У хворих з НППОХ, порівняно з контрольною групою, виявляється дефіцит водорозчинних вітамінів В₁, В₂, В₆, РР та С, який спостерігається як клінічно, так і визначається лабораторними методами, що може бути підтвердженням значення обмінних порушень у патогенезі НППОХ.

2. При НППОХ спостерігаються зміни, як неспецифічного імунітету, так клітинної та гуморальної ланок імунітету, що проявляється зменшенням ФЧ, зниженням загальної кількості Т-лімфоцитів, Т-індукторів/хелперів, підвищенням IgM, IgG і ЦІК. Отримані дані підтверджують участь імунних механізмів у розвитку НППОХ.

3. Після хірургічного лікування на 7-8 день у всіх хворих з НППОХ спостерігаються зміни імунної системи у вигляді імунодефіциту. Нормалізація імунологічних показників після оперативного лікування не спостерігається протягом тривалого часу, хоча більшість показників мають тенденцію до покращення. Отримані результати підтверджують можливість участі імунологічних механізмів у виникненні повторних рецидивів захворювання після хірургічного лікування НППОХ.

4. Застосування базисної консервативної терапії поглиблює дефіцит водорозчинних вітамінів та імунологічні зміни, однак, позитивно впливає на вираженість больового синдрому, дані неврологічного статусу та

ЕНМГ-показники.

5. За результатами лабораторних досліджень суттєвої різниці у забезпеченості організму хворих вітамінами при парентеральному та пероральному їх введенні не спостерігалося.

6. Під впливом консервативної терапії у хворих з НППОХ спостерігається позитивна динаміка показників ЕНМГ, більше виражена у пацієнтів, у лікуванні яких застосовувалася вітамінотерапія.

7. Низький рівень водорозчинних вітамінів в організмі хворих є основою для їх призначення при цій патології. Застосування вітамінів В₁, В₆ та В₁₂ у хворих з НППОХ підвищує терапевтичну ефективність базисних схем лікування, оскільки вони у більшій мірі, порівняно з групою, де вітаміни не призначалися, впливають на больовий синдром, сприяють поліпшенню даних ЕНМГ, нормалізації показників імунного статусу та забезпеченості водорозчинними вітамінами.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Яворська Н.П. Особливості гуморального імунітету у хворих з неврологічними проявами остеохондрозу поперекового відділу хребта при хірургічному лікуванні / Н.П. Яворська // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2007. - №3. - С. 434-437.

2. Яворська Н.П. Забезпеченість хворих вітамінами В₁ та В₆ при консервативному лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу поперекового відділу хребта / Н.П. Яворська // Практична медицина. - 2008. - №1. - C. 50-55.

3. Яворська Н.П. Забезпеченість хворих вітамінами В₂, РР та С при консервативному лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу поперекового відділу хребта / Н.П. Яворська // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2008. - №3. - С. 99-104.

4. Яворська Н.П. Клініко-параклінічна характеристика неврологічних проявів остеохондрозу поперекового відділу хребта / Н.П. Яворська // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - №4. - С. 158-161.

5. Шевага В.М. Зміни вмісту вітамінів В6, РР та аскорбінової кислоти в крові та сечі у хворих з неврологічними проявами остеохондрозу поперекового відділу хребта / В.М. Шевага, Н.П. Яворська // Практична медицина. - 2005. - №2. - C. 12-15. (Дисертантом висунута мета дослідження, проведений аналіз та обробка зібраного матеріалу, написано та підготовлено роботу до друку).

6. Шевага В.М. Зміни вмісту тіаміну та рибофлавіну в крові та сечі у хворих з неврологічними проявами остеохондрозу поперекового відділу хребта / В.М. Шевага, Н.П. Яворська // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2006. - №1. - С. 83-86. (Дисертант особисто обстежив хворих, отримав та провів статистичну обробку матеріалу, підготовивши вказані дані до публікації).

7. Шевага В.М. Зміни імунологічних показників при неврологічних проявах остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта / В.М. Шевага, Н.П. Яворська // Acta medica Leopoliensia. - 2006. - №1. - С. 112-115. (Дисертанту належить ідея публікації, збір, обробка та аналіз матеріалу, підготовка до публікації статті).

8. Особливості клітинного імунітету у хворих з неврологічними проявами остеохондрозу поперекового відділу хребта при хірургічному лікуванні / В.М. Шевага, Н.П. Яворська, Л.Є. Лаповець та ін. // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2007. - №4. - С. 213-216. (Дисертантом сформульована мета дослідження, ним особисто проаналізований та статистично оброблений отриманий матеріал, підготовлений текст статті до друку).

9. Особливості клітинного імунітету при консервативному лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу поперекового відділу хребта / В.М. Шевага, Н.П. Яворська, Л.Є. Лаповець та ін. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2008. - Вип. 17. - С. 595-601. (Дисертанту належить ідея публікації, збір, обробка та аналіз матеріалу, підготовка до публікації статті).

10. Пат. №37056 Україна, МПК А 61 Р 25/00, А 61 К 31/44, А 61 К 31/51,

11. А 61 К 31/68. Спосіб раціональної вітамінотерапії при неврологічних проявах остеохондрозу поперекового відділу хребта / В.М. Шевага, Н.П. Яворська; заявник і патентовласник Львівський нац. мед. ун-т імені Данила Галицького. - №u200808894; заявл. 07.07.2008; опубл. 10.11.2008, Бюл. №21. (Дисертантом проведено набір матеріалу, аналіз та обробка зібраного матеріалу, написано і підготовлено роботу до друку).

12. Шевага В.М. Зміни імунної системи при неврологічних проявах остеохондрозу поперекового відділу хребта: інформаційний лист / В.М. Шевага, Н.П. Яворська; Укрмедпатентінформ. - Київ, 2008. - №177 (Проблема «Неврологія»). (Дисертантом проведено набір та обробка матеріалу, підготовано роботу до друку).

13. Яворська Н.П. Зміни імунологічних показників при неврологічних проявах остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта / Н.П. Яворська //

14. Пр. Науково-практичної конференції-семінару студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Майбутнє сучасної хірургії». - Львів, 2005. - С. 50.

15. Яворська Н.П. Зміни вмісту тіаміну та рибофлавіну в крові та сечі у хворих з неврологічними проявами остеохондрозу поперекового відділу хребта / Н.П. Яворська // Международный неврологический журнал. - 2005. - №3. - С. 134.

16. Яворська Н.П. Зміни імунологічних показників при хірургічному лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу поперекового відділу хребта / Н.П. Яворська // Пр. VII міжнародної конференції студентів і молодих вчених «Новини і перспективи медичної науки». - Дніпропетровськ, 2007. - С. 76.

17. Яворська Н.П. Динаміка даних клініко-електронейроміографічних досліджень у хворих з неврологічними проявами остеохондрозу поперекового відділу хребта / Н.П. Яворська // Пр.науково-практичної конференції «Сучасні проблеми неврології та психіатрії». - Тернопіль, 2008. - С. 133-134.

18. Шевага В.М. Зміни гуморального імунітету при консервативному лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу поперекового відділу хребта / В.М. Шевага, Н.П. Яворська // Пр. ІV з'їзду нейрохірургів України. - Дніпропетровськ, 2008. - С. 213. (Дисертантом висунута мета дослідження, проведений аналіз та обробка зібраного матеріалу, написано та підготовлено роботу до друку).

Размещено на Allbest.ru