Особливості хірургічного лікування пошкоджень тазових органів при політравмі в гострому періоді травматичної хвороби

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА

УДК 617.55-001-089+616-001.1-089+617-001.36

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ТАЗОВИХ ОРГАНІВ ПРИ ПОЛІТРАВМІ В ГОСТРОМУ ПЕРІОДІ ТРАВМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ

Герасименко Олег Сергійович

Київ - 2008



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській військово-медичній академії Міністерства оборони України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Заруцький Ярослав Леонідович, Українська військово-медична академія Міністерства оборони України, начальник кафедри військової хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бобров Олег Євгенович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України, завідуючий кафедрою хірургії та судинної хірургії

доктор медичних наук, професор Гур'єв Сергій Омелянович, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров'я України, заступник директора з наукової роботи

Захист відбудеться 30.09.2008 р. о 14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика Міністерства охорони здоров'я України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 28.08.2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент М. М. Гвоздяк



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Травма тазових структур та органів відноситься до складної проблеми хірургії пошкоджень, питома вага яких в структурі політравми становить 15,3 %, летальність коливається від 13,6 до 80,2 % (С.О.Гур'єв та співавт., 2006; Г.Г.Пипия, 2007).

Відмічається тенденція до зростання як частоти, так і тяжкості травми (М.М.Дятлов, 2003; Я.Л.Заруцький, 2004; В.М.Пастернак, 2006).

Особливо помітне зростання кількості поєднаних нестабільних переломів кісток тазу з пошкодженнями його органів (Л.М.Анкін, 2006; М.Л.Анкін та співавт., 2008).

При політравмі серед пошкоджень органів живота та тазу травми сечового міхура становлять 7-10 %, сечовивідного каналу - 4-11 %, прямої кишки 3-10 %, внутрішніх статевих органів у жінок 0,5-3 %, кровотеча із здухвинних або стегнових судин виникає в 2,7 % випадків (Г.М.Бесаєв, 1999; В.В. Бондаренко, 2003; Я.С.Кукуруз та співавт., 2006).

Масивна кровотеча та незворотній шок є основними причинами смерті пацієнтів в перші години після травми, а вибір правильної хірургічної тактики залишається невирішеним питанням (В.В.Бурлука, 2008; M.Tile, 1995; C.F.Allen, 2000).

Особливістю пошкоджень тазових органів є те, що тяжкі поєднані пошкодження черепа, органів грудної та черевної порожнин, кінцівок у 26,7-39,0 % постраждалих призводять до виникнення травматичної хвороби та синдрому взаємного обтяження (В.М.Денисенко та співавт., 2002; С.О.Король, 2003).

Серед багатьох праць з питань пошкоджень тазової ділянки, в основному, зустрічаються повідомлення, що присвячені ізольованим пошкодженням окремих органів і структур тазу. Публікації, що розглядають цю проблему з точки зору травматичної хвороби, з урахуванням можливості розвитку поліорганної недостатності - поодинокі, а наведені в них дані суперечливі. Не розглядаються питання хірургічної тактики в гострому періоді травматичної хвороби, проте, всі автори стверджують, що ці пошкодження виникають досить часто, супроводжуються високою летальністю без тенденції до зниження.

Тому виникла необхідність удосконалити лікувально-діагностичну тактику з урахуванням тяжкості поєднаної травми та прогнозу перебігу травматичної хвороби.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Вибраний напрямок дослідження є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії “Обґрунтування концепції диференційованого підходу до лікування постраждалих з травматичною хворобою”, шифр “Політравма-3”, (держреєстрація № 0106U007079).

Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування постраждалих з пошкодженнями тазових органів при політравмі на підставі удосконалення диференційованої хірургічної тактики.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-нозологічну структуру пошкоджень тазових органів при політравмі.

2. Визначити особливості клінічних проявів та діагностики пошкоджень тазових органів при поєднаній травмі, обсяг діагностичних досліджень в залежності від тяжкості травми, скоротити терміни діагностики.

3. Провести оцінку тяжкості травми та прогноз перебігу травматичної хвороби у постраждалих з пошкодженнями тазових органів.

4. Оптимізувати хірургічну тактику при пошкодженнях тазових органів шляхом визначення строків, обсягу та послідовності операційних втручань, впровадження малотравматичних методик в гострому періоді травматичної хвороби.

5. Провести аналіз результатів застосування диференційованої хірургічної тактики у постраждалих з пошкодженнями тазових органів в гострому періоді травматичної хвороби.

Об'єкт дослідження: пошкодження тазових органів при політравмі.

Предмет дослідження: особливості діагностики та хірургічного лікування пошкоджень тазових органів при політравмі в гострому періоді травматичної хвороби.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, параметричні та непараметричні методи статистичного аналізу, комп'ютерні технології. тазовий травма діагностичний пошкодження

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного вивчення пошкоджень тазу і тазових органів при політравмі, сучасних методів діагностики та моніторингу гострого періоду травматичної хвороби:

- доведена необхідність скорочення діагностичної фази у постраждалих з пошкодженнями тазових органів; визначений мінімальний, скорочений та повний обсяг досліджень в залежності від тяжкості травми, що дозволило розпочати хірургічне лікування в межах «золотої години»;

- виявлено, що шкала PTS, ударний індекс серця, коефіцієнт інтегральної тонічності судин, показник стабілізації тонусу судин, показник напруженості дихання, показник виразності дихально-циркуляційних розладів, число паличкоядерних нейтрофілів найбільш достовірно характеризують тяжкість поєднаної травми в гострому періоді травматичної хвороби у постраждалих з пошкодженнями тазових органів;

- на підставі анатомо-функціональної оцінки тяжкості поєднаної травми та прогнозу перебігу гострого періоду травматичної хвороби визначені обсяг, строки і методи хірургічного лікування пошкоджень тазових органів при політравмі.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблена і впроваджена в практику схема діагностики пошкоджень тазових органів при політравмі.

Визначені обсяг, строки та методи хірургічного лікування пошкоджень тазових органів при політравмі в залежності від тяжкості поєднаної травми та прогнозу перебігу травматичної хвороби.

Впроваджена в практику диференційована хірургічна тактика лікування пошкоджень тазових органів дозволила знизити летальність з 39,8 % у контрольній клінічній групі до 32,4 % в основній.

Розроблена програма впроваджена в практичну роботу хірургічних відділень Головного військово-медичного клінічного центру МО України та клініки політравми Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто сформульовані мета та завдання дослідження, проведено аналітичний огляд джерел наукової інформації, виконані клінічно-лабораторні спостереження (169 постраждалих). Безпосередньо приймав участь в хірургічному лікуванні постраждалих з пошкодженнями тазу і тазових органів. Автором особисто проведено статистична обробка первинних даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовано висновки, написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 2006); на науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2007); на науково-практичній конференції “Хірургія пошкоджень на догоспітальному етапі” (Ірпінь, 2007); на ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання хірургічного та анестезіологічного забезпечення Збройних Сил України” (Одеса, 2007), на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Інноваційні технології в хірургії, ІV Скліфосовські читання” (Полтава, 2008), на ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургія пошкоджень тазу і тазових органів” (Київ, 2008); на конференціях молодих вчених Української військово-медичної академії (Київ, 2005, 2006, 2007, 2008).

Публікації за темою дисертації. За темою дослідження опубліковано 8 наукових робіт у виданнях, що затверджені ВАК України; отримано 2 патенти на винахід, впроваджено 8 раціоналізаторських пропозицій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою, складається зі вступу, основної частини - аналітичного огляду джерел наукової інформації, чотирьох розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел. Загальний обсяг дисертації становить 148 сторінок машинописного тексту. Робота ілюстрована 26 рисунками, 27 таблицями. Список використаних джерел нараховує 227 найменувань, в тому числі 62 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Проведений клінічно-статистичний аналіз результатів лікування 169 постраждалих з пошкодженнями тазових органів, які перебували в клініці політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги в період з 2000 по 2006 рр. Із них 98 постраждалих включені до контрольної групи (2000-2003 рр.), 71 - до дослідної (2004-2006 рр.). В контрольній групі застосовувалась стандартна діагностично-лікувальна тактика, в дослідній - індивідуально диференційована, в залежності від тяжкості травми та прогнозу перебігу травматичної хвороби.

Розподіл постраждалих контрольної та дослідної груп за тяжкістю пошкоджень (шкала PTS), статтю і віком наведений в таблиці 1.



Таблиця 1 - Загальна характеристика масиву дослідження

Групи дослідження	n	Стать	Середній вік (роки) М±m	Тяжкість пошкодження (PTS)
		Ч	Ж		І	ІІ	ІІІ	ІV
Група 1 (контрольна)	98	71	27	32,3±2,5	17	38	32	11
Група 2 (дослідна)	71	48	23	34,1±2,3	12	27	23	9
Всього	169	119	50	33,2±2,4	29	65	55	20

Серед постраждалих переважали: чоловіки - 119 (70,4 %) осіб (p<0,001 в порівнянні з кількістю жінок), особи активного працездатного віку (20-50 років) - 135 (79,9 %, p<0,001).

Основними механізмами виникнення пошкоджень тазу та його органів були компресія-дистракція (58,0 %) та падіння (24,3 %), за видом травматизму - ДТП (55,0 %), побутовий (21,9 %) та кримінальний (13,0 %) травматизм.

У постраждалих в 88 (52,1 %) випадках спостерігались пошкодження сечового міхура, в 23 (13,6 %) - пошкодження уретри, в 15 (8,9 %) - пошкодження прямої кишки, в 11 (6,5 %) - пошкодження жіночих внутрішніх статевих органів, в 3 (1,8 %) - пошкодження магістральних артерій тазу, в 29 (17,1 %) - різноманітні варіанти поєднань пошкоджень тазових органів.

Достовірних відмінностей між складом постраждалих за віком і статтю, а також за тяжкістю, характером та травмогенезом пошкоджень, в групах дослідження не виявлено (p>0,05).

Після госпіталізації всіх постраждалих оглядали хірург, нейрохірург, травматолог, анестезіолог; 14 постраждалих оглянуті судинним хірургом, 8 - гінекологом, подальші лікувально-діагностичні заходи проводили за їх безпосередньою участю.

Досліджувались хімічний склад та фізично-хімічні властивості крові, її плазми та сироватки. Також у всіх постраждалих визначали показники периферичної крові, біохімічні показники та коагулограму.

Стан гемодинаміки визначали на підставі показників частоти скорочень серця, систолічного артеріального і центрального венозного тиску. Ударний і серцевий індекси, загальний периферійний судинний опір розраховували за методом інтегральної реографії тіла (М.І.Тищенко, 1973).

Інструментальні методи дослідження проводили паралельно з реанімаційними заходами, на етапі виведення з травматичного шоку.

В кожного постраждалого оцінювали тяжкість травми за шкалою PTS. Додатково в дослідній групі кожному постраждалому проведена анатомо-функціональна оцінка (АФО) тяжкості та прогнозування наслідків травми в комплексі з багатофакторним аналізом (БФА) із застосуванням інтегральної реографії тіла. Обчислення АФО і БФА проводилось за формулами 1.1 і 1.2 (В.М.Денисенко, В.В.Бурлука, В.В.Бондаренко, деклараційний патент на винахід № 62247 А від 15.12.2003 р.):

АФО=PTS -0,13*ПН +302,9 -2,75*УІ +5,2*ПНД +ПСТ +2,43*КІТ, (1.1)

де PTS - кількість балів за шкалою PTS (Ганновер); ПН - паличкоядерні нейтрофіли; УІ - ударний індекс; ПНД - показник напруги дихання; ПСТ - показник стабілізації тонусу судин; КІТ - коефіцієнт інтегральної тонічності; цифрові значення - коефіцієнти регресії, за допомогою яких визначені статистично достовірні рівні взаємозв'язків дихально-циркуляційних показників з рівнем сечовини, фібриногену та загального білку крові.

БФА= 0,15*УІ +0,45*ПНД +0,117*КІТ +0,06*ПСТ +2,3*ПН -37, (1.2)

37,3

де УІ - ударний індекс; ПНД - показник напруги дихання; КІТ - коефіцієнт інтегральної тонічності; ПСТ - показник стабілізації тонусу судин; ПН - паличкоядерні нейтрофіли; цифрові значення - коефіцієнти регресії.

Всі дані оброблені методами варіаційної статистики з використанням параметричних та непараметричних методів статистичного аналізу, зокрема критеріїв Стьюдента, Манна-Уітні, Вілкоксона, Хі-квадрат (2), кореляційного, дисперсійного і регресійного аналізу. Статистичну обробку проводили за допомогою ПЕОМ з використанням пакету аналізу програми Excel-2000, STATISTICA 6.0.

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічні прояви пошкоджень тазових органів залежали від локалізації і тяжкості травми, характеру поєднаного пошкодження.

Нами був проведений хронометраж виконання діагностичних заходів та визначена їх інформаційність при поєднаних пошкодженнях тазової ділянки, можливість одночасного виконання декількох досліджень, терміни отримання результатів.

Період від моменту надходження постраждалого в приймальне відділення до початку операції в контрольній групі становив: у постраждалих без шоку (n=43) - 76,2±15,4 хв., з шоком І-ІІ ст. (n=29) - 54,7±12,1 хв., з шоком ІІІ ст. (n=26) - 35,1±7,3 хв.

Був виділений необхідний і достатній перелік діагностичних досліджень в залежності від тяжкості травми, який в дослідній групі поділили на мінімальний, скорочений та повний. Постраждалим без шоку проводили повний обсяг діагностичних заходів, при шоку І та ІІ ступеня - скорочений, ІІІ ступеня - мінімальний.

Розроблений комплекс обстеження застосований у 71 постраждалого з пошкодженнями тазової ділянки (дослідна група).

У травмованих дослідної групи без ознак шоку (32 пацієнта - 45,1 %) збирали анамнез, оцінювали клінічні ознаки, визначали групу крові, Rh-фактор, загальні аналізи крові та сечі, аналіз крові на спирти та біохімічне дослідження. Наступний етап - інструментальні методи: інтегральна реографія тіла, катетеризація сечового міхура; при відсутності сечі, макрогематурії, уретрорагії - проба Зельдовича, ретроградна цистографія, уретрографія. При необхідності далі виконували ультразвукове та ендоскопічне дослідження, аксіальну комп'ютерну томографію, огляд спеціалістів, які призначали додаткові методи обстеження. Витрати часу - 69,2±12,1 хв.

При шоку І та ІІ ступеня (24 травмованих - 33,8 %) всі заходи проводили в протишоковій палаті (в скороченому обсязі), після попередньої катетеризації центральних вен, сечового міхура, зондування шлунка. Проводили огляд постраждалого, оцінювали клінічні ознаки. Виконували лабораторні та рентгенологічні дослідження, ЕКГ. Витрати часу становили 41,0±8,6 хв.

При шоку ІІІ ступеня (15 пацієнтів - 21,1 %) всі заходи виконували в операційній в мінімальному обсязі. Проводили огляд постраждалого, катетеризацію центральних вен, сечового міхура, діагностичну торакопункцію та лапароцентез. Витрата часу становила 18,4±3,2 хв.

Це дозволило скоротити терміни обстеження пацієнтів без ознак шоку на 7,0±3,3 хв., з шоком І-ІІ ст. - на 13,7±3,5 хв., ІІІ ст. - на 16,7±4,1 хв. в порівнянні з контрольною групою та обрати адекватну хірургічну тактику.

Інформаційність діагностичних заходів при мінімальному обсязі становила 52,3 %, при скороченому - 75,4 %, при повному - 92,1 %, тому постраждалим з ознаками шоку проводилось дообстеження після стабілізації стану.

В дослідній групі проводили оцінку тяжкості травми за анатомо-функціональним компонентом тяжкості травм, а прогноз перебігу травматичної хвороби - у комплексі з багатофакторним аналізом. Всі постраждалі були розподілені, в залежності від прогнозу, на три підгрупи: зі “сприятливим”, “сумнівним” та “несприятливим” прогнозом.

Згідно проведених досліджень, у 30 постраждалих дослідної групи (42,2 %) встановлений “несприятливий” прогноз, у 20 (28,2 %) - “сумнівний” і у 21 постраждалого (29,6 %) - “сприятливий” прогноз перебігу травматичної хвороби. Інформаційність методу прогнозування перебігу травматичної хвороби за вихідними даними на початку лікування становила 84,3 % - в підгрупі з вихідним “сприятливим” прогнозом вижили всі постраждалі, з “сумнівним” - 95,0 %, з “несприятливим” - 26,7 % пацієнтів.

При “сприятливому” прогнозі до 5-7 доби відбувалась нормалізація кровообігу, при “сумнівному” - зміна прогнозу на “сприятливий” або “несприятливий”. В постраждалих з “несприятливим” прогнозом перебігу травматичної хвороби при надходженні відзначались вкрай тяжкі і незворотні дихально-циркуляційні розлади. Якщо постраждалі помирали не в перші години після надходження, то у них, як і при “сумнівному” прогнозі перебігу травматичної хвороби, під впливом виконаних операцій та інтенсивної терапії, наставав період відносної адаптації, а стабільність основних параметрів гемодинаміки підтримувалась на задовільному рівні. Однак, в результаті травми або її ранніх ускладнень, розвивались критичні порушення гомеостазу з летальним наслідком. На підставі вивчення змін показників гомеостазу у постраждалих дослідної клінічної групи встановлено, що АФО і БФА у постраждалих з пошкодженнями тазових органів при політравмі точно характеризують тяжкість травми і дозволяють швидко визначити прогноз перебігу травматичної хвороби, що має істотне значення у виборі термінів і методів хірургічного лікування пошкоджень тазових органів.

Порівняльний аналіз показників гомеостазу у постраждалих із вкрай тяжкими пошкодженнями тазових органів показав, що у постраждалих з “несприятливим” прогнозом при надходженні відзначались вкрай тяжкі дихально-циркуляційні розлади (ПВДЦР - 0,84±0,19 ум.од., УІ - 23,51±0,79 мл/м2, СІ - 2,35±0,28 л/хв/м2, ПНД - 41,84±2,22 ум.од., КР - 0,98±0,14 від.од., КІТ - 72,21±1,82 ум.од.), що характеризувались більш значними, ніж у постраждалих, що вижили і прогноз яких був “сприятливим або сумнівним” (ПВДЦР - 3,55±0,15 ум.од., УІ - 29,52±0,42 мл/м2, СІ - 3,02±0,17 л/хв/м2, ПНД - 32,15±0,27 ум.од., КР - 1,32±0,12 від.од., КІТ - 79,19±0,82 ум.од.), дихально-циркуляційними розладами, різкою напругою дихання, анемією, гіпокоагуляцією (рис. 1). Ці явища наростали, ставали незворотніми, на фоні дихальної недостатності розвивалася серцево-судинна недостатність, що проявлялася різким зниженням здатності міокарда до скорочення і резерву загального кровообігу.

У виборі хірургічної тактики в дослідній групі керувались схемою, розробленою колективом кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії (Я.Л.Заруцький, 2004 р.), на підставі якої були сформульовані принципи хірургічної допомоги постраждалим з пошкодженнями тазової ділянки. У постраждалих із “несприятливим” або “сумнівним” прогнозом в першу годину виконували тільки невідкладні операції. Термінові операційні втручання виконували після проведення протишокових заходів протягом 48 годин; відстрочені в терміни після 10-14 діб, з постійним динамічним моніторингом анатомо-функціонального показника тяжкості травми. При “сприятливому” прогнозі операційні втручання в гострому періоді травми проводили в повному обсязі, при “сумнівному” - в скороченому, при “несприятливому” - в мінімальному.

При внутрішньоочеревинних пошкодженнях сечового міхура незалежно від прогнозу виконували зашивання стінки міхура двохрядним швом (n=21), епіцистостомію або катетеризацію, дренування черевної порожнини.

При позаочеревинних пошкодженнях сечового міхура і “несприятливому” прогнозі виконували катетеризацію або троакарну епіцистостомію, дренування паравезикального простору (n=2).

При “сумнівному” або “сприятливому” прогнозі - зашивання стінки міхура, епіцистостомію або катетеризацію, дренування паравезикального простору (n=6).

При пошкодженнях уретри і “несприятливому” прогнозі проводили катетеризацію сечового міхура, при неможливості катетеризації - троакарну епіцистостомію (n=2). При “сумнівному” прогнозі - ретроградне шинування уретри, епіцистостомію, дренування паравезикального простору (n=5). При “сприятливому” прогнозі - первинний шов уретри (n=2).

Нами запропонована схема вибору методів відведення сечі і дренування клітковинно-фасціальних просторів тазу при пошкодженнях тазових органів залежно від ступеня, характеру і локалізації пошкоджень. Для відведення сечі застосовували катетер Фолея, троакарну епіцистостомію, високий розтин сечового міхура. Дренування клітковинно-фасціальних просторів тазу здійснювали через затульний отвір (за Мак-Уортером) (n=21), через промежину (за Купріяновим) (n=4), через сіднично-ректальну ямку (n=3) та через передню черевну стінку (n=8).

При внутрішньоочеревинних пошкодженнях прямої кишки і “несприятливому” прогнозі накладали шов стінки прямої кишки і anus praeternaturalis (n=1) або виконували операцію типа Гартмана (n=1). При “сумнівному” або “сприятливому” прогнозі - зашивали стінку прямої кишки (n=1) або виконували її резекцію з анастомозом і накладали anus praeternaturalis (n=1).

При позаочеревинних пошкодженнях прямої кишки і “несприятливому” прогнозі - накладали anus praeternaturalis і дренували параректальний простір (n=1). При “сумнівному” або “сприятливому” прогнозі виконували зашивання стінки прямої кишки або резекцію з анастомозом, накладали anus praeternaturalis і дренували параректальний простір (n=1) або виконували операцію типа Гартмана (n=1).

При пошкодженнях магістральних судин тазу і «несприятливому» прогнозі виконували тампонаду марлею, пневматичними балонами (n=1); електрокоагуляцію; накладання затискачів, кліпс (n=2).

При “сумнівному” прогнозі - перев'язку магістральних судин, тимчасове протезування (n=1), лігування, прошивання, тампонаду м'язовим клаптем або фасцією.

При “сприятливому” прогнозі - боковий або циркулярний шов артерії (вени), протезування судини (ауто-, аллопластика) (n=1).

При переломах кісток тазу і “несприятливому” прогнозі накладали скелетне витягнення на стороні пошкодження (n=4); щипці Ганца (n=6) або стабілізували таз стрижньовим апаратом зовнішньої фіксації простої конструкції (передня рама) (n=15). При “сумнівному” прогнозі застосовували апарати складнішої конструкції (n=2).

При “сприятливому” прогнозі виконували внутрішній остеосинтез (n=3) або комбінували внутрішній остеосинтез із зовнішньою фіксацією (n=1).

В загальному масиві дослідження на одного пацієнта приходилось 2,4 операційних втручання, причому в контрольній групі - 2,0 втручання на 1 травмованого, а в дослідній - 3,0 на 1 травмованого (p<0,05).

На рис. 2 представлена характеристика операційних втручань за обсягом у постраждалих контрольної та дослідної груп.

Контрольна група Дослідна група

Рис. 2. Характеристика операційних втручань за обсягом.

В контрольній групі обсяг хірургічних втручань не залежав від прогнозу перебігу травматичної хвороби, тому більшості пацієнтів виконувався повний обсяг операцій.

В дослідній групі при несприятливому прогнозі виконувався мінімальний обсяг операцій (42,2 %), при сумнівному - скорочений (28,2 %), при сприятливому - повний (29,6 %).

На рис. 3 наведена характеристика операційних втручань на тазових органах і структурах в групах дослідження.

Рис. 3. Характеристика операційних втручань в групах дослідження.

Примітки: 1- накладання щипців Ганца; 2 - МОС таза АЗФ; 3- відкритий МОС таза; 4 - первинний шов уретри; 5 - шинування уретри; 6 - накладання anus praeternaturalis; 7 - дренування клітковинно-фасціальних просторів таза.

В дослідній групі збільшилась кількість операцій по стабілізації тазового кільця АЗФ в 4 рази, пластинами - в 2 рази, накладання щипців Ганца - в 3 рази. Також збільшилась кількість пластичних операцій на уретрі та прямій кишці за “сприятливого” прогнозу. Розширились показання до дренування паравезикального простору (кількість дренувань підвищилась в 1,5 рази), вдвічі частіше виконувалось “відключення” прямої кишки та остеосинтез кісток кінцівок апаратами зовнішньої фіксації та пластинами.

Результати лікування постраждалих з пошкодженнями тазової ділянки при поєднаній травмі, прооперованих відповідно до запропонованої нами тактики за період з 2004 по 2006 роки, вивчені під час їх перебування в стаціонарі.

Ускладнення спостерігали у 21 (29,6 %) постраждалого дослідної групи, та у 25 (25,5 %) - контрольної.

Суттєвої різниці між частотою ускладнень травматичної хвороби в дослідній і контрольній групах не виявлено. Проте, в дослідній групі відмічалась тенденція до зниження кількості специфічних місцевих ускладнень. Флегмона тазу, сечові та кишкові нориці, остеомієліт кісток тазу, стріктура уретри виникли у 7 (9,87 %) пацієнтів дослідної групи та у 12 (12,24 %) - контрольної, що пов'язано з більш частим застосуванням дренування фасціально-клітковинних просторів тазу та ретроградного шинування (або первинного шву) уретри.

Вісцеральні ускладнення (пневмонія, трахеобронхіт) спостерігали у 3 (4,22 %) пацієнтів дослідної групи та у 5 (5,10 %) - контрольної, генералізовані (ранева кахексія, полінейропатія) - у 3 (3,06 %) та 5 (7,04 %) відповідно.

Незначне збільшення пізніх ускладнень (ранева кахексія, контрактури суглобів) пов'язано з тим, що пацієнти, які гинули в гострому періоді в контрольній групі, в дослідній - виживали, а клінічний перебіг переходив в ІІ та ІІІ періоди травматичної хвороби.

З 71 постраждалих дослідної групи померли 23 (32,4 %), в тому числі на 1-2-у добу - 9 (39,1 %), на 3-7-у добу - 3 (13,1 %), на 8-15-у добу - 7 (30,4 %), на 16-у добу і пізніше - 4 (17,4 %) (табл. 2).

Таблиця 2 - Летальність в групах дослідження

Доба	Летальність в групах
	Контрольна (n=98)	Дослідна (n=71)
	абс.	%	абс.	%
1 - 2	27	27,5	9	12,7*
3 - 7	7	7,1	3	4,2
8 - 15	3	3,1	7	9,9
16 та >	2	2,1	4	5,6
Всього	39	39,8	23	32,4

Примітка. * - p<0,05.

З 98 постраждалих контрольної групи померли 39 (39,8 %) хворих, в тому числі на 1-2-у добу - 27 (69,2 %), на 3-7-у добу - 7 (17,9 %), на 8-15-у добу - 3 (7,7 %), на 16-у добу і пізніше - 2 (5,1 %). Летальність знижена з 39,8 % в контрольній клінічній групі до 32,4 % в дослідній клінічній групі, причому в гострому періоді травматичної хвороби - більш ніж вдвічи (з 27,5 % до 12,7 %). В дослідній групі найбільша летальність спостерігалась в перші 2 доби та на 8-15-у добу, в той час як в контрольній - в перші 7 діб. Це вказує на адекватність хірургічної тактики в дослідній групі, яка ґрунтувалась на АФО тяжкості травми та прогнозі перебігу травматичної хвороби за БФА (на 5-7-му добу, за даними вищезазначених шкал, наступає період відносної адаптації з послідуючим виснаженням компенсаторних сил організму після 7-ї доби, або покращання стану з другим “піком” компенсації на 10-14-ту добу, саме тому операційні втручання виконувались або в перші 3 доби, або після 14 діб з моменту травми).

Причиною смерті в дослідній групі в 9 (39,1 %) спостереженнях була крововтрата, в 2 (8,7 %) - травма головного мозку, в 2 (8,7 %) - серцево-дихальна недостатність, в 5 (21,7 %) - ускладнення інфекційного характеру, в 3 (13,1 %) - ниркова недостатність, в 2 (8,7 %) - тромбоемболічні ускладнення. В контрольній групі причиною смерті в 26 (66,7 %) спостереженнях була значна крововтрата, в 3 (7,7 %) - травма головного мозку, в 3 (7,7 %) - серцево-дихальна недостатність, в 4 (10,2 %) - інфекційні ускладнення, в 1 (2,6 %) - ниркова недостатність, в 2 (5,1 %) - жирова емболія та тромбоемболія.

Таким чином, досягнуто зменшення не тільки загальної летальності з 39,8 % до 32,4 %, але й змінилась її структура. Якщо в контрольній групі переважна більшість постраждалих (66,7 %) помирала в гострому періоді травматичної хвороби внаслідок крововтрати і шоку, то в дослідній групі ці показники зменшились в 2,2 рази в результаті застосування диференційованої хірургічної тактики. Хворі дослідної групи помирали переважно внаслідок поліорганної недостатності (21,8 %) та ускладнень запального характеру (21,7 %) в ІІ і ІІІ періодах травматичної хвороби.



ВИСНОВКИ

В дисертаційному дослідженні проведено теоретичне обґрунтування та практично вирішено наукове завдання щодо покращання результатів хірургічного лікування постраждалих з пошкодженнями тазових органів при політравмі шляхом вдосконалення діагностично-лікувальної тактики.

1. Пошкодження тазових органів в структурі сучасної політравми становлять 15,3 %, в більшості випадків виникають внаслідок компресійно-дистракційних механізмів (58,0 %) в результаті дорожньо-транспортних пригод (55,0 %) з переважанням пошкоджень сечового міхура (52,1 %), уретри (13,6 %), прямої кишки (8,9 %).

2. Розроблений та застосований в дослідній групі комплекс обстеження постраждалих з поєднаною травмою тазу дозволив скоротити терміни діагностики у пацієнтів без ознак шоку на 7,0±3,3 хв., з шоком І-ІІ ст. - на 13,7±3,5 хв., ІІІ ст. - на 16,7±4,1 хв. з інформаційністю 92,1 %; 75,4 % і 52,3 % відповідно, що дозволило раніше розпочати хірургічну фазу лікування травматичної хвороби без втрати якості діагностики.

3. Шкала PTS, ударний індекс серця, коефіцієнт інтегральної тонічності судин, показники стабілізації тонусу судин, напруженості дихання, виразності дихально-циркуляційних розладів та число паличкоядерних нейтрофілів з вірогідністю 84,3 % характеризують анатомо-функціональну тяжкість поєднаної травми, що дозволяє визначити прогноз клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих з пошкодженнями тазових органів.

4. Встановлено, що при “сприятливому” прогнозі перебігу травматичної хвороби у постраждалих з пошкодженнями тазових органів операційні втручання в гострому періоді повинні проводитись в повному обсязі (резекція кишки, первинний шов уретри і судин, внутрішній або комбінований остеосинтез тазу), при “сумнівному” - в скороченому (операція типа Гартмана, шинування уретри, лігування судин, стабілізація тазу апаратами зовнішньої фіксації), при “несприятливому” - в мінімальному (зашивання стінки прямої кишки, виведення anus praeternaturalis, троакарна епіцистостомія, позаочеревинна тампонада тазу, щипці Ганца).

5. Застосування розробленої диференційованої хірургічної тактики на основі прогнозування наслідків травми у постраждалих з пошкодженнями тазових органів сприяло зниженню специфічних ускладнень травми з 12,24 % до 9,87 %, загальної летальності з 39,8 % до 32,4 %, а в гострому періоді травматичної хвороби - в 2,2 рази.



СПИСОК ПРАЦЬ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Герасименко О. С. Особливості діагностики поєднаних пошкоджень тазу при політравмі / О. С. Герасименко // Актуальні проблеми сучасної медицини. - Том 8. - Випуск 1-2 (21-22). - Полтава. - 2008. - С. 171-173.

2. Епідеміологічний аналіз лікування постраждалих із ретроперитонеальною гематомою при закритій травмі живота і тазу / Я. Л. Заруцький, Н. М. Барамія, О. Ф. Савицький, В. В. Бурлука, О. С. Герасименко, В. В. Петкау // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва. - Том 7. - № 2. - Луганськ. - 2006. - С. 48-52, (статистична обробка архівних матеріалів).

3. Cтандартизация хирургического лечения повреждений тазовой области у пострадавших с политравмой / Л. Н. Анкин, Н. Н. Барамия, Я. С. Кукуруз, В. В. Бурлука, О. С. Герасименко // Проблеми військової охорони здоров'я : збірник наукових праць УВМА. - Випуск 17. - К., 2006. - С. 392-398, (участь в хірургічному лікуванні, статистична обробка матеріалу).

4. Сравнительная оценка эффективности различных методов обезболивания при торакальной травме / В. Н. Денисенко, С. А. Король, О. С. Герасименко, В. В. Петкау, А. Ф. Савицкий // Проблеми військової охорони здоров'я : збірник наукових праць УВМА. - випуск 17. - К., 2006. - С. 279-282, (набір клінічного матеріалу).

5. Клініко-епідеміологічна характеристика пошкоджень тазових органів при політравмі / Я. Л. Заруцький, Н. М. Барамія, В. В. Бурлука, С. О. Король, О. С. Герасименко // Проблеми військової охорони здоров'я : збірник наукових праць УВМА. - Випуск 17. - К., 2006. - С. 435-442, (доопераційна підготовка, хірургічне лікування пацієнтів, аналіз отриманих результатів).

6. Особливості хірургічного лікування пошкоджень тазових органів при політравмі / Я. Л. Заруцький, В. В. Бурлука, О. С. Герасименко, С. О. Король // Проблеми військової охорони здоров'я : збірник наукових праць УВМА. - Випуск 20. - К., 2007. - С. 213-220, (участь в хірургічному лікуванні із застосуванням запропонованих методик, опрацювання та систематизація основних положень диференційованої хірургічної тактики).

7. Застосування багатоетапних операцій при пошкодженнях тазової ділянки у постраждалих з політравмою / Я. Л. Заруцький, Я. М. Сусак, О. С. Герасименко, Ю. М. Олійник // Проблеми військової охорони здоров'я : збірник наукових праць УВМА. - Випуск 22. - К., 2008. - С. 179-187, (клінічні спостереження, багатоетапне хірургічне лікування постраждалих).

8. Патент на винахід № 71012 С2. Україна, А 61F5/04, А 61F5/052, А 61F5/058, А 61F5/01. Шина Дітеріхса модернізована (ШДМ) / Ф. І. Панов, Я. Л. Заруцький, Я. С. Кукуруз, В. В. Бондаренко, О. С. Герасименко, С. В. Агрепишин, В. В. Петкау ; заявл. 27.12.2001 ; опубл. - 15.11.2004, Бюл. № 11, (ідея удосконалення окремих деталей та виготовлення моделі конструкції).

9. Деклараційний патент на винахід № 50532 А. Україна, А 61F5/04, 13/00. Чохол для драбинчастої шини Крамера (ЧДШК) / Ф. І. Панов, В. В. Бондаренко, О. С. Герасименко ; заявл. 05.02.2002 ; опубл. - 15.10.2002, Бюл. № 10, (ідея та виготовлення моделі винаходу).

10. Тактика хірургічного лікування пошкоджень тазової ділянки при політравмі (тези доповіді) / Я. Л. Заруцький, Л. М. Анкин, Я. С. Кукуруз, В. В. Бурлука, О. С. Герасименко, С. О. Король // Харківська хірургічна школа. - № 2. - Харків. - 2007. - С. 102, (клінічні спостереження, підготовка презентації, доповідь на конференції).

АНОТАЦІЯ

Герасименко О.С. Особливості хірургічного лікування пошкоджень тазових органів при політравмі в гострому періоді травматичної хвороби. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2008.

Автором проведено комплексне дослідження 169 постраждалих з пошкодженнями тазових органів в гострому періоді травматичної хвороби, з яких 98 увійшли до контрольної групи, 71 - до дослідної. В контрольній групі (пацієнти, які знаходились на лікуванні в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги з 2000 по 2003 рр.) для оцінки тяжкості травми застосовувались анатомічні шкали, прогноз перебігу травматичної хвороби не враховував функціональний компонент. У пацієнтів дослідної групи (2004-2006 рр.) проводилась анатомо - функціональна оцінка тяжкості травми, а прогноз перебігу травматичної хвороби - в комплексі з багатофакторним аналізом. Це дозволило виділити групи постраждалих зі “сприятливим”, “сумнівним” та “несприятливим” прогнозом. В контрольній групі у більшості пацієнтів (в 45,9 %) виконувався повний обсяг операцій, мінімальний обсяг виконувався у 21,4 % постраждалих, скорочений - у 32,7 %. В дослідній групі при несприятливому прогнозі виконувався мінімальний обсяг операцій (42,2 %), при сумнівному - скорочений (28,2 %), при сприятливому - повний (29,6 %). Завдяки запропонованій тактиці вдалося знизити летальність з 39,8 % в контрольній клінічній групі до 32,4 % в дослідній, а в гострому періоді травми - в 2,2 рази (з 27,5 % до 12,7 %; р<0,05).

Ключові слова: політравма, тазові органи, диференційована хірургічна тактика.



АННОТАЦИЯ

Герасименко О.С. Особенности хирургического лечения повреждений тазовых органов при политравме в остром периоде травматической болезни. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2008.

Автором проведено комплексное исследование 169 пострадавших с повреждениями тазовых органов в остром периоде травматической болезни, из которых 98 вошли в контрольную группу, 71 - в исследуемую. В контрольной группе (пациенты, которые находились на лечении в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи с 2000 по 2003 гг.) для оценки тяжести травмы применялись анатомические шкалы, при прогнозировании течения травматической болезни не учитывался функциональный компонент. У пациентов исследуемой группы (2004-2006 гг.) проводилась анатомо-функциональная оценка тяжести травмы, а прогноз течения травматической болезни - в комплексе с многофакторным анализом. Это позволило выделить группы пострадавших с “благоприятным”, “сомнительным” и “неблагоприятным” прогнозом.

В контрольной группе у большинства пациентов (в 45,9 %) выполнялся полный объем операций, минимальный объем выполнялся в 21,4 % пострадавших, сокращенный - в 32,7 %. В исследуемой группе при неблагоприятном прогнозе выполнялся минимальный объем операций (42,2 %), при сомнительном - сокращенный (28,2 %), при благоприятном - полный (29,6 %). В общем массиве исследования на одного пациента приходилось в среднем 2,4 оперативных вмешательства, причем в контрольной группе - 2,0 вмешательства на 1 травмированного, а в исследуемой - 3,0 на 1 травмированного (p<0,05) (за счет увеличения количества операций по стабилизации тазового кольца аппаратами внешней фиксации в 4 раза, пластинами - в 2 раза, наложения щипцов Ганца - в 3 раза). Также увеличилось количество восстановительных операций на уретре и прямой кишке при “благоприятном” прогнозе. Расширились показания к дренированию паравезикального пространства (количество дренирований повысились в 1,5 раза), вдвое чаще выполнялось “отключение” прямой кишки и остеосинтез костей конечностей аппаратами внешней фиксации и пластинами. Существенной разницы между частотой осложнений в исследуемой (29,6 %) и контрольной (25,5 %) группах не обнаружено (p>0,05), однако, в исследуемой группе отмечается незначительное увеличение поздних неспецифических осложнений травматической болезни (раневая кахексия с 1,0 % до 4,2 %, контрактуры суставов с 3,1 % до 5,6 %). Длительность стационарного лечения в исследуемой группе повысилась с 28,2±1,4 до 30,5±1,6 койко-дней за счет подгруппы пострадавших с крайне тяжелой сочетанной травмой (в этой подгруппе койко-день увеличился с 32,4±1,6 до 39,2±2,0; в подгруппе с тяжелой сочетанной травмой койко-день уменьшился с 24,1±1,2 до 21,8±1,4). Увеличение количества поздних осложнений травматической болезни и длительности лечения мы связываем с тем, что пострадавшие контрольной группы, которые умирали в остром периоде травмы, в исследуемой группе выживали и клиническое течение травматической болезни переходило во ІІ и ІІІ периоды (ранних и поздних проявлений). Благодаря предложенной тактике удалось снизить летальность с 39,8 % в контрольной клинической группе до 32,4 % в исследуемой, а в остром периоде травмы - в 2,2 раза (с 27,5 % до 12,5 %; р<0,05).

Ключевые слова: политравма, тазовые органы, дифференцированная хирургическая тактика.

SUMMARY

Gerasimenko O.S. Features of surgical treatment of damages of pelvic organs at politravma in the sharp period of traumatic illness. - Manuscript.

The thesis for a medical candidate's degree in speciality 14.01.03 - surgery. - National Medical Academy for Post-Graduated Education named after P.L. Shupik Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2008.

An author is conduct complex research 169 sufferings with damages pelvic organs in the sharp period of traumatic illness, from what 98 entered in a control group, 71 - to experimental. In a control group (patients which were on treatment in the Kyiv city clinical hospital of medical first-aid from 2000 to 2003) for the estimation of weight of trauma anatomic scales were used, the prognosis of flow of traumatic illness did not take into account a functional component. For the patients of experimental group (2004-2006) anatomice was conducted is a functional estimation of weight of trauma, and prognosis of flow of traumatic illness - in a complex with a multifactor analysis. It was allowed to select the groups of victims with a “favorable”, “doubtful” and “unfavorable” prognosis. The complete volume of operations was executed in the control group of most patients (in 45,9 %), a minimum volume was executed in 21,4 % victims, brief - in 32,7 %. In an experimental group volume of operating interferences was based on the prognosis of flow of traumatic illness, which was determined on the above-mentioned scales. At an unfavorable prognosis the minimum volume of operations (42,2 %) was executed, at doubtful - brief (28,2 %), at favorable - complete (29,6 %). Due to the tactic offered by us it was succeeded to reduce lethality from 39,8 % in a control clinical group to 32,4 % in experimental, thus lethality in the sharp period of trauma is reduced in 2,2 times (from 27,5 % to 12,7 %; р<0,05).

Key words: politravma, pelvic organs, differentiative surgical tactics.

Размещено на Allbest.ru

...