Клініко-морфологічні критерії діагностики і терапії псоріазу

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ"

УДК:616.517:611.778:616-07+616-08+615

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ

І ТЕРАПІЇ ПСОРІАЗУ

Жумикіна Оксана Іванівна

Харків - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Притуло Ольга Олександрівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кутасевич Яніна Францівна, ДУ "Інститут дерматології та венерології АМН України", зав. відділенням дерматології, інфекційних та паразитарних захворювань шкіри

доктор медичних наук, професор Радіонов Володимир Григорович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології

Захист відбудеться "18" грудня 2008 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ "Інститут дерматології та венерології АМН України" за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ "Інститут дерматології та венерології АМН України" (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розісланий "18" листопада 2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, канд. фарм. наук, с. н. с. Т.Д. Носовська

Анотації

Жумикіна О.І. Клініко-морфологічні критерії діагностики і терапії псоріазу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - Державна установа "Інститут дерматології та венерології Академії медичних наук України", Харків, 2008.

У дисертаційній роботі дано теоретичне обґрунтування та науково-практичне розв'язання проблеми вдосконалення діагностики псоріазу для підвищення ефективності патогенетичної терапії хворих на тяжкі форми псоріазу на підставі вивчення клініко-морфологічних особливостей лікувального патоморфозу різних стадій псоріазу, встановлено клініко-морфологічні критерії прогнозування резистентних форм псоріазу до лікування метотрексатом. При лікуванні хворих на тяжкі форми псоріазу доведено, що метотрексат є препаратом вибору.

При клініко-морфологічному вивченні лікувального патоморфозу виявлено хворих, резистентних до метотрексату. Імуногістохімічними та морфологічними методами встановлено предиктори неадекватності відповіді на метотрексат. Клініко-лабораторні показники дають підставу констатувати у таких хворих наявність метаболічного синдрому.

Рекомендовано цілеспрямоване та індивідуалізоване введення антиметаболічних препаратів до стандартних схем лікування і збільшення дози метотрексату.

Ключові слова: псоріаз, морфологія, клініка, діагностика, лікування.

Жумыкина О.И. Клинико-морфологические критерии диагностики и терапии псориаза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - Государственное учреждение "Институт дерматологии и венерологии АМН Украины", Харьков, 2008.

В диссертационной работе дано теоретическое обоснование и решена научно-практическая проблема усовершенствования диагностики для повышения эффективности патогенетической терапии больных тяжелыми формами псориаза на основе изучения клинико-морфологических особен-ностей лечебного патоморфоза различных стадий псориаза, установлены клинико-морфологические критерии прогнозирования резистентых форм псориаза к лечению метотрексатом. Результаты исследования позволили определить новые подходы к диагностике и лечению больных псориазом и научно обосновать основные звенья патогенеза псориатической болезни, выявить диагностический алгоритм, с помощью которого возможно прогнозировать эффективность терапии и принимать оптимальное решение относительно назначаемого лечения.

Проведено комплексное морфологическое исследование биоптатов кожи больных псориазом, в том числе и ультраструктурных изменений кожи при различных стадиях псориаза, что показало динамику лечебного патоморфоза в процессе лечения.

Иммуногистохимически выявлен характер взаимосвязи между уровнем пролиферации кератиноцитов и апоптоза. Отсутствие терапевтического эффекта на проводимое лечение прогнозируется при значениях пролиферативной активности ниже 34,5±2,1% позитивних клеток.

Установлены прогностические критерии апоптоза у больных псориазом, резистентних к метотрексату, которые должны бать не ниже следующих показателей экспрессии маркеров CD95 - 79,2±2,7%, p53 - 17,2±1,6% и экспрессии Bcl2 не выше 23,7±1,1%. В стадии регресса сохраняется низкая степень экспрессии CD95, p53, Bcl2, но количество позитивных клеток в группе сравнения в 2-3 раза выше, что может явиться пусковым механизмом для манифестации заболевания.

Снижение экспрессии цитокератинов 34 Е 12 свидетельствует о нормализации дифференцировки ороговевающего эпителия и эффективности проводимой терапии. антиметаболічний псоріаз патогенетичний

При лектиногистохимическом исследовании установлено, что у больных резистентных к метотрексату количество рецепторов лектина зародышей пшеницы, лектина сои, лектина чечевицы и лектина золотого дождя увеличивается, сиалированные гликополимеры (рецепторы лектина бузины черной) уменьшаются, бета-D-галактоконъюгаты (рецепторы лектина арахиса) перераспределяются, что может являться критерием оценки резистентности терапии. В стадии регресса кожа больных остается мишенью для активации патологических процессов, так как не наблюдается полной конгруэнтности здоровой кожи гистотопографии и количества N-ацетил-D-галактозамино-конъюгатов (рецепторы лектина сои), альфа-D-маннозоконъюгатов (рецепторы лектина чечевицы) и альфа-L-фукозоконъюгатов (рецепторы лектина золотого дождя).

При клинико-лабораторном обследовании у больных резистентных к метотрексату выявлены признаки метаболических нарушений, усугубляющие течение основного патологического процесса и препятсвующих воздействию лечебного эффекта препарата. В связи с этим объем терапевтических мероприятий у больных данной категории должен быть дифференцированным и персонифицированным, учитывать диапазон висцеральных проявлений, метаболических нарушений, тяжесть и характер течения дерматоза, а также дозозависимый эффект метотрексата.

Ключевые слова: псоріаз, морфология, клиника, диагностика, лечение.

Zhumykina O.I. Cliniko-morfological criteria of diagnostics and therapy of psoriasis. - The Manuscript.

Dissertation for application for a scientific grade "Candidate of Medical Sciences" specialty 14.01.20 - skin and venereal diseases. - State Establishment "Institute of Dermatology and Venereology of Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, 2008.

In the dissertation work a theoretical ground is given and the scientific and practical problem of improvement of diagnostics is decided for the increase of efficiency of pathogenic therapy of patients by the severe forms of psoriasis on the basis of study of clinical-morphological features of treatment's pathomorphosis of the different stages of psoriasis, the clinical-morphological criteria of prognosis of resistance psoriatic forms to treatment by methotrexat.

At treatment of patients the severe forms of psoriasis it is well-proven that methotrexatе is medication of choice. During analysis results of the histological, electronmicroscopic and immunohistochemical researches we can assert that morphological signs in different stages of psoriasis modified depend from methods of treatment. Inclusion of medication methotrexatе in treatment of psoriasis leads to more fast regression of psoriatic elements and decrease severity of process. But, 13,3% of the patients with psoriasis remain signs of progression and were still resistance to treatment by methotrexatе. At the clinical-morphological study of treatment's pathomorphosis these patients are exposed the metabolic syndrome. The purposeful and individualized including of normalizing metabolic processes medication and increasing doses of methotrexatе in the standard treatment is recommended.

Key words: psoriasis, morphology, clinic, diagnostics, treatment.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Неухильне зростання захворюваності на псоріаз, особливо на тяжкі інвалідизуючі форми, значна їх поширеність, відсутність єдиної концепції етіопатогенезу і неадекватність лікування вимагає оптимізації індивідуалізованої патогенетично спрямованої терапії та надає проблемі цього дерматозу все більшої актуальності [Беляев Г.М. с соавт., 1996; Козин В.М., 2001; Кутасевич Я.Ф., 2002; Кунгуров Н.В., 2002; Немчанінова О.Б., 2004; Глухенький Б.Т., 2005; Baker H., 1994].

Будучи системним патологічним процесом, псоріаз характеризується не тільки ураженням шкіри та опорно-рухового апарату, але й порушеннями з боку інших органів і систем функціонального та морфологічного характеру. У зв'язку з цим про псоріаз говорять не як про ізольоване шкірне захворювання, а як про системну (псоріатичну) хворобу з домінуючими проявами на шкірі [Козин, 2001; Кунгуров Н.В. с соавт., 2002; Немчанінова О.Б., 2004].

Останнім часом виділяють два типи псоріазу. Перший тип розглядають як генотипічний дерматоз, що виникає в ранньому або молодому віці під впливом різних стресових чинників [Мошкалов О.В. и соавт., 1995; Айзятулов Р.Ф. и соавт., 2001; Азарова В.Н. и соавт., 2003]. Другий тип - із слабкою генетичною компонентою, що починається в пізнішому віці, як правило, після 40 років, перебіг якого відбувається на тлі метаболічного синдрому [Рахматов, 1990; Козин В.М., 2001; Солошенко Э.Н. с соавт., 2006].

Основною патогенетичною ланкою при розвитку шкірних форм псоріазу вважається порушення динамічної рівноваги структурних процесів в епідермісі. До них відносять проліферацію, диференціювання та програмовану клітинну загибель - апоптоз кератиноцитів [Рукша Т.Г. и соавт., 2003; Капулер О.М. и соавт., 2005].

В останні десятиліття для підтвердження або виявлення різних форм псоріазу, а також визначення предикторів лікувального патоморфозу в усьому світі широко використовують морфологічні методи діагностики, які допомагають визначити глибину патологічних змін, їх безповоротність, що визначаються внутрішньоклітинними процесами, вивчення яких можливе за допомогою електронної мікроскопії, імуногістохімії (ІГХ) і лектиногістохімії. Важливим аспектом диференціювання стадійності та динаміки захворювання є визначення фенотипічної характеристики з використанням імуногістохімічних маркерів [Федоров, 2001; Шевченко Т.И. и соавт., 2001; Суханова Н.М., 2003; Пальцев М.А. и соавт., 2004. Ackerman F.B., 1997; Dabbs D.J., 2006].

Незважаючи на велику кількість запропонованих методів лікування хворих на псоріаз, часто не враховують мультифакторіальності захворювання, наявність метаболічних порушень в організмі, що мають недостатню ефективність, викликають небажані побічні реакції та ускладнення [Косухин, 1999; Feletar M. et al., 2004; Hagemann I. et al., 1996; Меаse P. et al., 2005; Nicas S.T. et al., 2005]

При лікуванні тяжких форм псоріазу широко застосовується метотрексат, що має хворобо-модифікуючі властивості. Метотрексат (МТ) характеризує найбільш вигідне співвідношення ефективності та переносимості порівняно з іншими цитотоксичними лікарськими засобами. Але в деяких роботах обговорюються результати досліджень, які свідчать про дозозалежний ефект метотрексату і резистентність до нього [Cuellar M.L. et al., 1997; Disepio D. et al., 2001].

Відомо, що успіх у лікуванні значною мірою залежить від якісно про-ведених діагностичних методів та оцінки псоріатичного процесу, що є досить складним завданням для дерматолога.

Таким чином, розроблення клініко-морфологічних діагностичних критеріїв лікувального патоморфозу надасть можливості не тільки прогнозувати перебіг захворювання, але й визначити тактику та адекватність терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в рамках наукової тематики кафедри шкірних та венеричних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського. Дисертація є фрагментом теми "Розроблення та впровадження нових методів діагностики, лікування і профілактики деяких шкірних і венеричних захворювань" (номер державної реєстрації 0100U003141). Дисертантом вивчено клінічні прояви тяжкої форми псоріазу та морфологічні зміни в біоптатах шкіри з урахуванням наявності метаболічних порушень у процесі лікування, аналізовано гістологічні, електронномікроскопічні та імуногістохімічні дослідження, запропоновано алгоритм лікування хворих на псоріаз, резистентних до терапії.

Мета дослідження: визначити патогенетичні механізми та вдосконалити методи прогнозування перебігу й оцінки ефективності лікування хворих на псоріаз за допомогою клініко-морфологічних критеріїв.

Завдання дослідження:

1. Провести клінічне обстеження досліджуваних хворих на псоріаз з урахуванням індексу PASI, ступеню тяжкості, особливостей перебігу захворювання та наявності фонової патології.

2. Методом світлової та трансмісійної електронної мікроскопії визначити основні морфологічні характеристики, що розвиваються при різних стадіях псоріазу в процесі лікувального патоморфозу.

3. За допомогою імуногістохімічних реакцій і морфометричного аналізу визначити рівень проліферативної активності кератиноцитів, розробити діагностичні критерії лікувального патоморфозу при різних стадіях псоріазу, ґрунтуючись на результатах лікування традиційним методом та із застосуванням метотрексату.

4. Встановити роль Fas-залежного апоптозу (CD95), індукованого апоптозу (p53) кератиноцитів і антиапоптотичного білка Вcl2 на різних стадіях псоріазу залежно від впливу проведеної терапії.

5. Визначити ступінь вираженості порушень кератинізації та диференціювання кератиноцитів у хворих при різних стадіях патологічного процесу за допомогою моноклональних антитіл (МКА) цитокератинів 34 Е 12.

6. Вивчити перерозподіл рецепторів лектинів залежно від стадії процесу та лікування.

7. На підставі клінічних і морфологічних досліджень встановити взаємозв'язки, визначити предиктори відповіді на лікування метотрексатом, розробити алгоритм лікувально-діагностичних заходів для призначення адекватної етіопатогенетичної терапії.

Об'єкт дослідження - псоріаз.

Предмет дослідження - клінічні особливості та лікувальний патоморфоз псоріазу, біопсія шкіри.

Методи дослідження: Клінічний метод: визначення індексу PASI, ступінь інтенсивності основних проявів псоріазу та стадії захворювання; морфологічні методи: світлова мікроскопія, трансмісійна електронна мікроскопія; імуногістохімічні, лектиногістохімічні методи; морфометричні методи із застосуванням програми DP SOFT і математико-статистичні методи.

Наукова новизна. Результати дослідження дозволили визначити нові підходи до діагностики та терапії хворих на псоріаз.

Комплексне морфологічне, у тому числі й ультраструктурне дослідження біоптатів шкіри хворих на псоріаз дозволило встановити характер змін при різних стадіях псоріазу до і в процесі лікування.

Встановлено взаємозв'язок між резистентністю до метотрексату та морфологічними змінами шкіри. Імуногістохімічно виявлено характер взаємозв'язку між рівнем диференціювання, проліферації і апоптозу кератиноцитів.

На підставі вивчення гістотопографії лектинів уперше встановлено їх перерозподіл у залежності від стадії псоріазу та адекватності проведеної терапії.

Доведено, що наявність метаболічних порушень хворих на тяжкі форми псоріазу є однією з причин недостатньої ефективності терапії і потребує додаткової корекції виявлених порушень.

Відповідно до встановлених клініко-морфологічних критеріїв науково обґрунтовано показання та методику комплексної диференційованої терапії хворих з тяжким перебігом захворювання та виявлено параметри оцінювання ефективності проведеної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено алгоритм лікувально-діагностичних заходів для визначення стадійності псоріазу, прогнозування відповідних методів його терапії та оцінки їх ефективності. Призначення своєчасної адекватної етіопатогенетичної терапії дозволить знизити кількість ускладнень, частоту рецидивів тяжких форм псоріазу та продовжити ремісію цього захворювання.

Результати роботи впроваджено у практику шкірно-венерологічних диспансерів м.м. Сімферополя, Ялти, Севастополя та патоморфологічного відділення міської клінічної лікарні №6 швидкої медичної допомоги м. Сімферополя, також результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі шкірних та венеричних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою роботою здобувача. Автором сформульовано мету та завдання дослідження, розроблено дослідну програму. Самостійно проведено літературний пошук і підбір інформативних методів дослідження. Проведено клінічне обстеження та лікування хворих, самостійно і при консультативній допомозі співробітників Центральної науково-дослідної лабораторії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського проведено морфологічні методи дослідження, статистичну обробку результатів та їх аналіз. Проаналізовано та науково обґрунтовано отримані результати, які викладено у висновках і практичних рекомендаціях. Оформлено дисертаційну роботу, яка є рукописом автора.

Апробація результатів дисертації. Про матеріали дослідження доповідалося на науково-практичній конференції молодих учених дерматовенерологів післядипломної освіти (Київ, 2007), 79-й міжвузівській науково-практичній конференції студентів і молодих учених "Теоретичні та практичні аспекти медицини" (Сімферополь, 2007); V науково-практичній конференції "Актуальні питання патології шкіри та урогенітальних інфекцій" (Одеса, 2007); 80-й міжнародній науково-практичній конференції студентів і молодих учених "Теоретичні та практичні аспекти медицини" (Сімферополь, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, серед них 9 статей (одна - у моноавторстві) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 - у матеріалах і тезах конференцій.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів, 4 глав власних досліджень, аналізу й обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Загальний обсяг роботи становить 191 сторінку, з яких 27 сторінок займає список використаних джерел, включає 23 таблиці (1 з яких більш, ніж 1 сторінка), 30 рисунків, 7 додатків. Перелік використаних джерел - 235 (з них 159-кирилицею і 76 - латиницею).

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань досліджували 90 хворих на псоріаз з прогресуючою стадією (індекс Раsi >20), з артропатичною та еритродермічною формами. Клінічну характеристику особливостей перебігу захворювання проводили з урахуванням як основного, так і супутніх діагнозів. Діагноз виставляли після ретельного вивчення скарг, анамнезу життя та захворювання, клінічних проявів дерматозу, результатів загальносоматичних досліджень. При зборі анамнезу враховували тригерні фактори та тривалість захворювання, сезонність, частотність рецидивів, попередню терапію, її ефективність, тривалість ремісій.

Матеріал для гістологічного дослідження оброблявся за стандартною методикою із застосуванням фарбування гематоксилін-еозином і фарбуванням пікрофуксином на сполучну тканину. Для електронно-мікроскопічного дослідження виготовляли на ультратомі УМПТ-7 (Україна) ультратонкі зрізи (30-60 нм), які після фарбування за Рейнольдсом переглядали та фотографували на електронному мікроскопі ПЕМ-100 (Україна).

Імуногістохімічну реакцію проводили в парафінових зрізах з використанням відповідних первинних антитіл (DAKO СYTOMATION) і системи візуалізації LSAB Streptavidin-Biotin Ki-67, CD95/Apo1, Bcl2 і р 53. Для виявлення порушень кератинізації та диференціювання кератиноцитів використовували моноклональні антитіла до цитокератинів 34 Е 12.

Для ідентифікації глікокон'югатів клітин і міжклітинної речовини препарати обробляли лектинами зародків пшениці, арахісу, золотого дощу, сої, сочевиці та бузини чорної, кон'югованими з пероксидазою хріну і проявляли в системі діамінобензидин - перекис водню. Препарати обробляли із застосуванням стандартних наборів НПК "Лектинотест" м. Львів за рекомендованою методикою [Луцик, 1989]. Морфометричне дослідження включало підрахунок клітин за допомогою програми Software DP-SOFT. Усі отримані результати піддано статистичній обробці для параметричних і непараметричних критеріїв з використанням програми "MedStat" (серійний №MS0011) ДНПП ТОВ "Альфа", м. Донецьк. Для перевірки розподілу на нормальність використовували критерій W Шапіро-Уїлка і хи-квадрат. Порівняння середніх двох незалежних виборок проводили з використанням критерія Стьюдента для параметричного аналізу і W-критерія Вілкоксона для порівняння центральних тенденцій двох незалежних виборок при непараметричного аналізу.

Результати роботи та їх обговорення. Гендерний розподіл хворих на псоріаз показав, що більшу групу становили чоловіки 53,3%, а жінки - 46,7%. Більшість пацієнтів (71,1 %) були віком від 30 до 50 років. У віковому діапазоні від 31 до 40 років переважали чоловіки, а у віковій групі 41-50 років - жінки. Тривалість захворювання від моменту перших висипань до моменту дослідження варіювала від двох років і більше. Найбільшу групу становили хворі з тривалістю псоріазу 5-10 років. Залежність типу сезонності псоріазу та рецидивів виявили, що позасезонний тип захворювання мають 56,7% хворих.

Аналіз розподілу супутніх захворювань залежно від статі показав, що у чоловіків частота патології серцево-судинної системи, органів травлення була більшою. У жінок переважала патологія серцево-судинної та ендокринної системи. Виявлені супутні захворювання, імовірно, відіграють важливу роль у порушенні метаболічного гомеостазу в організмі та сприяють формуванню і прогресу патологічного процесу в шкірі.

Відповідно до методів лікування хворих поділено на дві групи. До першої групи (основної групи) увійшли хворі на псоріаз, які отримували на фоні традиційного лікування метотрексат дозою 7,5 мг/тиж. (n=45). До другої групи (група порівняння) увійшли хворі, які отримували традиційну терапію, що включала дезінтоксикаційні засоби, вітаміни, протизапальні нестероїдні препарати, хондропротектори, зовнішнє лікування (n=45).

Характеризуючи дерматологічний статус, слід зазначити, що у 13 (14,9%) хворих відзначався поширений шкірний процес зі схильністю до еритродермії. У 7 (7,8%) з них - артропатична форма псоріазу. Решта хворих страждали на великобляшечну форму псоріазу (77 (85,6%)). З них 17 хворих (18,8%) мали артропатичну форму. Усі досліджувані пацієнти з артропатією мали легкий, середній або тяжкий ступінь ураження суглобів. При призначенні лікування тяжких форм псоріазу враховували ступінь тяжкості шкірних проявів і артропатії.

За основу базисної терапії було прийнято стандартну схему лікування метотрексатом 7,5 мг/тиж. Також враховували ефективність раніше проведеної терапії цими дозами. Показаннями до призначення метотрексату був псоріаз тяжкої та середньої форм захворюваності, схильність до еритродермії, артропатія, тривалість захворювання 3 - 5 років і більше, резистентність до попередньої терапії, неодноразово проведеної, часті загострення або постійно прогресуючий перебіг, індекс Раsi>20.

У процесі лікування клінічна картина псоріазу в обох групах характеризувалася лікувальним патоморфозом з позитивною динамікою клінічних проявів основної частини хворих.

На 21-24 добу лікування у 6-ти хворих основної групи та у 27-ти хворих групи порівняння зберігалися клінічні та морфологічні ознаки прогресуючої стадії псоріазу. У стаціонарну стадію в основній групі перейшов 21 хворий і у групі порівняння - 12.

У стадії регресу кількість хворих переважала в основній групі (18 хворих), а в групі порівняння відзначали тільки у 6-ти хворих. Середній індекс PASI в основній групі становив 6,8±0,8, у групі порівняння (10,2±1,3) і статистично достовірно відрізнявся від середнього показника індексу при прогресуючій стадії.

Така статистика свідчить про ефективність застосування метотрексату в комплексному лікуванні псоріатичного процесу. Проаналізувавши скарги, клінічний статус, лабораторні та рентгенологічні результати обстеження хворих, відзначаємо, що у пацієнтів основної групи має місце позитивна динаміка з боку суглобів, чого не було помічено у хворих групи порівняння.

Одночасно із загальноприйнятими клініко-лабораторними методами нами було проведено спеціальні морфологічні дослідження. З метою виявлення предикторів лікувального патоморфозу псоріазу, який виникає під впливом проведеної терапії за стандартною методикою та із застосуванням метотрексату, брали зразки ураженої шкіри хворих на псоріаз до лікування, на 21-24 добу лікування, а також зразки нормальної шкіри, узяті від здорових донорів при пластичних операціях (n=20).

Гістологічні та електрономікроскопічні ознаки у хворих на псоріаз до лікування достатньо повно описано в літературних джерелах [Цераидис Г.С.и соавт., 2004].

Аналізуючи результати морфологічного дослідження на 21 - 24 добу лікування, ми встановили, що при різних стадіях псоріазу морфологічні зміни варіювали залежно від застосованих методів лікування.

На 21-24 добу лікування в біоптатах хворих основної групи відзначали менш виражені якісні та кількісні гістологічні ознаки прогресії псоріазу, ніж у групі порівняння. Зберігалися гіпер - і паракератоз, акантоз, відсутність зернистого шару в епідермісі. Кількість і розміри мікроабсцесів Мунро значно зменшувалися і мали осередковий характер.

Набряк і периваскулярна лімфогістіоцитарна і нейтрофільна інфільтрація дерми зберігалися. У стадії регресу гістологічна картина практично відповідала нормі. З метою оптимізації діагностичних критеріїв укладено таблицю гістологічних ознак, що відбиває закономірні патологічні реакції, виявлені в результаті лікувального патоморфозу псоріазу (табл.1). Гістологічні ознаки оцінювали за ступенем вираженості проявів, локалізації, поширеності: слабовиражені ознаки +; помірновиражені ++; яскравовиражені +++.

Аналіз електронномікроскопічного дослідження показав, що ультраструктурні зміни не залежать від методів лікування і відбивають динаміку та стадійність патологічного процесу в умовах лікувального патоморфозу псоріазу.

Таблиця 1 Морфологічні критерії лікувального патоморфозу псоріазу при лікуванні із застосуванням метотрексату та стандартної терапії

Гістологічні критерії	Прогр стадія до лікування(n=30)	Прогр. Ст. основна група (n=3)	Прогр. Ст. група порівняння(n=6)	Стац. Ст. основна група(n=5)	Стац. Ст. група порівняння(n=6)	Регрес. основна група(n=7)	Регрес. група порівняння(n=3)
Акантоз	+++	+++	+++	+	++	+	++
Паракератоз	+++	+++	+++	+	++	-	+
Гіперкератоз	+++	+++	+++	+	++	-	+
Наявність зернистого шару	-	-	-	++	+	+++	+++
Мікроабсцеси Мунро	+++	+	++	-	-	-	-
Набряк і набухання колагенових волокон сосочкового та сітчастого шарів дерми		+++	+++	+	++	_	+
Набряк епідермісу	+++	++	+++	+	++	-	+
Ступінь активності запалення в дермі	+++	++	+++	+	++	-	+

При прогресуючій стадії в електроннограмах переважали запально-деструктивні зміни у поверхневих кератиноцитах і різко виражених ознаках проліферації базальних клітин, які знаходилися у стані мітозу, де ядра мали гантелеподібну форму. Запальний інфільтрат в основному представлений окрім нейтрофільних лейкоцитів клітинами імунного ряду, позначеного присутністю лімфоцитів з домішкою плазматичних клітин та подекуди тучних клітин, що підтверджує участь імунних клітин у патогенезі псоріазу. Поява великої кількості апоптотичних тілець також пояснює процеси апоптозу в патогенезі псоріазу.

При електронномікроскопічному дослідженні стаціонарна стадія характеризувалася як деструктивними, так і дистрофічними змінами кератиноцитів і наявністю помірної проліферації клітин базального шару.

У цій стадії, перш за все, привертає увагу зниження ознак інтрацелюлярного набряку й ослаблення десмосомальних контактів, унаслідок чого розташування клітин базального шару мало більш-менш упорядкований характер. Крім того, у цій стадії з'являються клітини, які можуть бути віднесені до зернистого шару, відсутнього у прогресуючій стадії. У стадії регресу на ультраструктурному рівні зберігалися дистрофічні зміни в мітохондріях у вигляді набухання та дезорієнтації крист, що свідчить про недостатнє відновлення метаболізму в клітині та її енергетичну здатність. Ці зміни можуть служити пусковим механізмом загострення псоріатичного процесу.

Проліферативна активність клітин епідермісу при псоріазі спостерігалася і при імуногістохімічному дослідженні за допомогою антитіл до Ki-67, антигену, який експресує в G1, S і G2 фазах клітинного циклу. При ІГХ дослідженні з Ki-67 було встановлено, що для всіх стадій псоріазу на 21 - 24 добу характерним був різний рівень проліферативної активності клітин.

В основній групі спостерігався нижчий ступінь експресії Ki-67 щодо групи порівняння. Слід зазначити, що в обох групах показники проліферативної активності базального та шипуватого шарів епідермісу знизилися в порівнянні з дослідженням їх до лікування (48,9±2,7%). У сполучній тканині дерми у стадії прогресії нами виявлено також велику кількість клітин, що ділилися, особливо в осередках лімфоїдної інфільтрації.

У стадії регресу псоріатичних елементів мали яскраво виражену тенденцію до відновлення та нормалізації фенотипу, практично відповідного до фенотипу здорової шкіри. Значне зниження показників проліферативної активності в регресуючій стадії до нормалізації в основній групи, свідчить про ефективне лікування метотрексату і сприяє відновленню структури та функції шкіри хворих на псоріаз (табл.2).

Ураховуючи той факт, що в патогенезі псоріазу велику роль відіграє запрограмована загибель клітини - апоптоз, нами проведено ІГХ з маркерами апоптозу: білком FAS (СД 95/ Аро 1), р 53 і антиапоптотичним білком Bcl2.

Таблиця 2 Ki-67 позитивні клітини в епідермісі хворих на псоріаз до лікування, при різних стадіях псоріазу на 21-24 добу стандартного лікування та лікування метотрексатом (%)

Здорова шкіра - 3,7±0,4 (n=20)
Прогресуюча стадія до лікування - 48,9±2,7 (n=60)
Стадія псоріазу	Основна група	Група порівняння
Прогресуюча на 21-24 добу лікування	34,5±2,1*# (n=6)	40,6±1,6*# (n=12)
	p=0,038
Стаціонарна на 21-24 добу лікування	14,3±1,4*# (n=10)	18,7±1,4*# (n=12)
	p=0,042
Регресуюча на 21-24 добу лікування	3,9±0,6# (n=14)	8,8±1,4*# (n=6)
	p<0,001

Примітка: * - достовірність відмінності показників груп основної та порівняння щодо групи контролю;

# - достовірність відмінності показників груп основної та порівняння щодо показників прогресуючої стадії до лікування;

р - достовірність відмінності показників основної та групи порівняння.

Білок FAS (СД 95/Аро 1), як мембранний рецептор, здійснює індукцію апоптозу через FAS - рецептор на мембранах кератиноцитів за рахунок пов'язання FAS-рецептора з активованим на поверхні лімфоцитів FAS L. 96,7±3,6% позитивних CD95 епідермоцитів у прогресуючій стадії до лікування, що локалізуються в базальному і шипуватому шарах, свідчить про те, що майже всі клітини готові до апоптозу.

Пухлино-супресорний ген p53 кодує рост-регуляторний білок, який є мультифункціональним протеїном, що контролює клітинний цикл, ДНК реплікацію та репарацію, активує апоптоз, підтримує стабільність геному у відповідь на генотоксичні інсульти. У наших дослідженнях р 53 позитивні клітини мали виражену експресію, що, поза сумнівом, підтверджує патогенетичний механізм індукованого апоптозу при псоріазі. При прогресуючій стадії псоріазу до лікування р 53 позитивні клітини збільшуються (18,1±1,1%) порівняно зі здоровою шкірою. Застосування метотрексату в комплексі лікування не призвело до різкого зниження експресії (17,2±1,6%), а в групі порівняння експресія навіть підвищилася до 24,3±1,5%, що можна розцінювати як продовження апоптотичних реакцій в епідермісі та посилення клініко-морфологічних проявів.

Негативним регулятором апоптозу, руйнованим каспазами, є білок Bcl2. Передбачається, що антиапоптогенні молекули Bcl2, локалізуючись у мембранах мітохондрій, закривають канали, через які здійснюється викид цитохрому. Зменшення кількості цього білка індукує розвиток апоптозу. Ці білки є перспективною мішенню для різних маніпуляцій з метою дії на бажану частку клітини.

У здоровій шкірі Bcl2 взагалі відсутній, а у хворих у прогресуючій стадії до лікування збільшується до 18,8±1,0%. На 21 - 24 добу лікування в основній групі відзначається тенденція до підвищення антиапоптотичної активності Bcl2, оскільки відсотковий зміст позитивних клітин продовжував збільшуватися і становив 23,7±1,1%. Такі показники експресії Bcl2 свідчать про процеси пригнічення апоптозу в епітеліоцитах. А в групі порівняння відсотковий вміст Bcl2 практично не змінився і є достовірно таким, що не відрізняється від прогресуючої стадії до лікування (17,4±1,4%).

У стаціонарній стадії процеси апоптозу різко слабшали, показники позитивних CD95 клітин знижувалися майже вдвічі, що свідчить про значне зниження здатності CD95 індукувати процеси апоптозу. Помічено зниження процентного вмісту р 53 позитивних клітин, що локалізуються, в основному, в акантотичних виростах і базальному шарі. У цей період відзначається яскраво виражена експресія Bcl2 у базальному шарі епідермісу, що означає активацію антиапоптозного білка у зв'язку з ослабленням індукції апоптозу і, тим самим, підтверджує терапевтичний ефект. Можна зазначити, що посилення експресії Вcl2 зменшує експресію апоптогенних маркерів.

Така ж тенденція до зниження показників апоптотичних реакцій (CD95, р 53 і Bcl2) спостерігалася у регресуючій стадії, що є результатом лікувального патоморфозу (табл. 3).

У патогенезі псоріазу разом з гіперпластичними процесами в шкірі відбувається порушення кератинізації та диференціювання клітин багатошарового плоского епітелію. У біоптатах шкіри хворих з прогресуючою стадією експресія 34 Е 12 на мембранах або субмембранно практично не відрізнялася від виявленої до лікування в обох групах, оскільки позитивні клітини визначалися у всіх шарах епідермісу на мембранах, у цитоплазмі та каріоплазмі кератиноцитів. У стадії регресу відзначалася слабо виражена експресія цитокератинів 34 Е 12 на мембранах клітин рогового шару в основній групі та дифузна експресія у роговому шарі біоптатів шкіри хворих групи порівняння, що свідчить про відновлення диференціювання клітин і зниження їх кератинізації.

Проведене лектиногістохімічне дослідження біоптатів здорової шкіри та шкіри при різних стадіях псоріазу осіб до лікування, після стандартного лікування та терапії МТ виявило більш значну роль МТ у нормалізації гістотопографії глікополімерів - рецепторів усіх застосованих лектинів. Однак, навіть після терапії метотрексатом шкіра хворих залишається мішенню для патологічних процесів через те, що не спостерігається повної конгруентності гістотопографії здорової шкіри та кількості N-ацетил-D-галактозамінокон'югатів (рецептори лектину сої), альфа-D-манозокон'югатів (рецептори лектину сочевиці) і альфа-L-фукозокон'югатів (рецептори лектину золотого дощу).

Аналізуючи клінічні та морфологічні прояви перебігу захворювання в обох групах, можна стверджувати, що у 86,7% хворих основної групи і 40% хворих групи порівняння лікувальний патоморфоз супроводжувався зниженням активності псоріатичного процесу. Виявлено, що тенденція до відновлення клініко-морфологічних проявів не означає повного одужання хворого і повної регенерації епідермісу, оскільки дистрофічні зміни в ультраструктурі шкіри та зміни у фенотипі епітеліоцитів свідчать про незначні, але стійкі порушення метаболізму в клітині. Під впливом тригерних чинників такі клітини стають мішенню для активації проліферативних процесів та індукції апоптозу з розвитком рецидиву псоріатичного процесу на шкірі. Причому, ризик рецидиву в групі порівняння вищий, ніж в основній.

Таблиця 3 Показники ІГХ реакцій у хворих на псоріаз до і на 21-24 добу лікування (%)

CD95+ позитивні клітини
Здорова шкіра - 2,6±0,4 (n=20)
Прогресуюча стадія до лікування - 96,7±3,6 (n=60)
Стадія псоріазу	Основна група	Група порівняння
Прогресуюча на 21-24 добу лікування	79,2±2,7*# (n=6)	92,5±2,3* (n=12)
	p=0,003
Стаціонарна на 21-24 добу лікування	43,3±1,3*# (n=10)	48,2±1,7*# (n=12)
	p=0,043
Регресуюча на 21-24 добу лікування	4,0±0,5*# (n=14)	11,2±0,9*# (n=6)
	p<0,001
р 53 позитивні клітини
Здорова шкіра - 4,4±0,7 (n=20)
Прогресуюча стадія до лікування - 18,1±1,1 (n=60)
Стадія псоріазу	Основна група	Група порівняння
Прогресуюча на 21-24 добу лікування	17,2±1,6* (n=6)	24,3±1,5*# (n=12)
	p=0,012
Стаціонарна на 21-24 добу лікування	9,1±0,7*# (n=10)	12,2±1,2*# (n=12)
	p=0,041
Регресуюча на 21-24 добу лікування	4,4±0,8# (n=14)	9,0±0,9*# (n=6)
	p=0,003
Bcl2 позитивні клітини
Здорова шкіра - немає експресії
Прогресуюча стадія до лікування - 18,8±1,0 (n=60)
Стадія псоріазу	основна група	група порівняння
Прогресуюча на 21-24 добу лікування	23,7±1,1# (n=6)	17,4±1,4 (n=12)
	p=0,008
Стаціонарна на 21-24 добу лікування	90,3±1,9# (n=10)	80,1±1,4# (n=12)
	p<0,001
Регресуюча на 21-24 добу лікування	1,5±0,3# (n=14)	2,8±0,5# (n=6)
	p=0,036

Примітка: * - достовірність відмінності показників груп основної та порівняння щодо групи контролю;

# - достовірність відмінності показників груп основної та порівняння щодо показників прогресуючої стадії до лікування;

р - достовірність відмінності показників основної та групи порівняння.

Причини резистентності до метотриксату потребували аналізу її причин.

Відомо, що МТ зменшує синтез ДНК, інгібує мітоз і проліферацію клітин, впливає на імунну систему, зменшуючи активність лімфоцитів і моноцитів, продукцію цитокінів і функцію нейтрофілів. Унаслідок того, що у процесі лікування при морфологічних дослідженнях біоптатів шкіри хворих, які не відреагували на лікування МТ, зберігалися дистрофічні та деструктивні зміни ультраструктури клітин, висока проліферативна активність, процеси індукції апоптозу, ми дійшли висновку, що на клітинному рівні мають місце виражені порушення метаболізму. Метаболічні зміни в структурі клітин могли сприяти порушенню транспорту МТ в клітину, його метаболізму в ній.

З іншого боку, враховуючи той факт, що у пацієнтів з метаболічними порушеннями має місце пошкодження в структурі клітин, стає зрозумілим, чому такі хворі є резистентними до лікування метотрексатом дозою 7,5 мг/тиж. Ураховуючи дозозалежний ефект метотрексату, хворим основної групи, резистентним до метотрексату дозою 7,5 мг/тиж., етіопатогенетично обґрунтованим і доцільним є проведення антиметаболічної і імуномодулюючої терапії та призначення МТ дозою 15 мг/тиж. Для групи таких хворих було підібрано комплекси препаратів, здатних коригувати виявлені метаболічні зміни. Нами використано комплекс препаратів з урахуванням протипоказань, що включають: метформін, орлістат (ксенікал), росувастатин (крестор), глутоксим, тіотріазолін.

У процесі лікування за запропонованими індивідуально для кожного хворого схемами, при виписці на 34 - 45 день від початку терапії, було встановлено, що у хворих основної групи з метаболічними порушеннями шкірний процес мав динаміку зворотного регресу. Результати спостережень протягом 4-х місяців під щомісячним контролем клініко-лабораторних даних показали, що загострень у жодного хворого основної групи не відзначалося.

Таким чином, поєднане застосування антиметаболічної терапії та підвищеної дози МТ дозволяє досягти позитивних результатів і стійкої ремісії. Отже, МТ є препаратом вибору для лікування хворих на тяжкі форми псоріазу, оскільки дозволяє контролювати та модифікувати перебіг захворювання, забезпечує більш швидкий і повний регрес клінічних симптомів захворювання.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне та практичне обґрунтування та нове вирішення наукової задачі, що полягає у визначенні діагностичних критеріїв лікувального патоморфозу та підвищенні ефективності лікування тяжких хворих на псоріаз з урахуванням метаболічного синдрому.

1. У зв'язку з невизначеністю основних клітинних механізмів з урахуванням метаболічних порушень при прогресуючій стадії псоріазу актуальним є поглиблене вивчення лікувального патоморфозу для прогнозування перебігу тяжких форм захворювання на псоріаз та підбору адекватної терапії.

2. Клініко-лабораторне обстеження 90 хворих на псоріаз показало високу захворюваність на псоріаз переважно у осіб середнього віку. Тяжкість перебігу зумовлена вираженістю та поширеністю шкірного процесу, ступенем тяжкості артропатії, частотою рецидивів, хронізацією захворювання, а також наявністю і характером супутньої патології. Застосування метотрексату в основній групі хворих виявилося більш ефективним, ніж лише традиційна терапія у групі порівняння (86,7% і 40,0% відповідно). У пацієнтів з метаболічними порушеннями відзначається резистентність до метотрексату дозою 7,5 мг/тиж.

3. Аналіз світлового та електронномікроскопічного дослідження відбиває динаміку і стадійність патологічного процесу в умовах лікувального патоморфозу псоріазу незалежно від методу лікування. У хворих на псоріаз, резистентних до терапії, відзначали деструктивні зміни кератиноцитів базального, шипуватого та рогового шарів, виражені ознаки проліферації базальних клітин, наявність апоптотичних тілець, присутність лімфоцитів з домішкою плазматичних і тучних клітин, що підтверджує участь імунних клітин у патогенезі псоріазу. Стаціонарна стадія характеризується як деструктивними, так і дистрофічними змінами кератиноцитів і наявністю помірної проліферації клітин базального шару. Незважаючи на низьку проліферативну активність базальних клітин при осередкових змінах дистрофічного характеру у стадії регресу, повного від-новлення ультраструктурних елементів не відбувається, що свідчить про готовність клітин до маніфестації захворювання.

4. При імуногістохімічному дослідженні з маркером Ki-67 встановлено, що динамічне зниження проліферативної активністі залежить від стадії лікувального патоморфозу і більш виражене у основній групі, що свідчить про ефективне лікування метотрексатом і сприяє відновленню структури і функції шкіри хворих на псоріаз. Відсутність терапевтичного ефекту на проведене лікування прогнозується при значеннях нижче 34,5±2,1% позитивних клітин.

Встановлено прогностичні критерії апоптозу у хворих на псоріаз, резистентних до метотрексату, які повинні бути не нижчими за такі показники експресії маркерів CD95 - 79,2±2,7%, p53 - 17,2±1,6% та експресії Вcl2 не вище 23,7±1,1%. У стадії регресу в обох групах зберігається низький ступінь експресії маркерів CD95, p53, Вcl2, але кількість позитивних клітин у групі порівняння вища, що може стати пусковим механізмом для маніфестації захворювання.

5. Наявність високої експресії цитокератинів 34 Е 12 у всіх шарах епідермісу на мембранах, у цитоплазмі та каріоплазмі епідермоцитів підтверджує порушення кератинізації і диференціювання кератиноцитів у процесі лікування, що є одним з критеріїв неадекватності проведеної терапії, у тому числі і метотрексатом. Зниження експресії цитокератинів 34 Е 12 свідчить про нормалізацію диференціювання ороговілого епітелію і ефективності проведеної терапії.

6. При вивчені перерозподілу лектинів у групі хворих, резистентних до метотрексату, у прогресуючій стадії кількість рецепторів лектину зародків пшениці, лектину сої, лектину сочевиці та лектину золотого дощу збільшується, сіальовані (рецептори лектину бузини чорної) зменшуються, бета-D-галактокон'югати (рецептори лектину арахісу) перерозподіляються, що може бути критерієм оцінки резистентності до терапії. Збереження слабо вираженої реакції перерозподілу лектинів у стадії регресу підтверджує гіпотезу про готовність шкіри до активації псоріатичного процесу при дії тригерних чинників.

7. У пацієнтів, резистентних до метотрексату (13,3%), виявлено ознаки метаболічних порушень, що посилюють перебіг основного захворювання. Обсяг терапевтичних заходів у хворих цієї категорії має бути диференційованим і персоніфікованим, ураховувати діапазон вісцеральних проявів, метаболічних порушень, тяжкість і характер перебігу дерматозу. Інтенсивна терапія збільшеними дозами метотрексату у поєднанні з антиметаболічною терапією дозволяє досягти позитивних результатів і стійкої ремісії.

Практичні рекомендації

1. З метою оцінки адекватності проведеної терапії тяжких форм псоріазу, доцільно враховувати не тільки клінічні, але й морфологічні критерії лікувального патоморфозу, що включають визначення кількості клітин з маркерами позитивної та негативної реакції апоптозу кератиноцитів і рівень їх проліферації.

Пропоновано використовувати для діагностики резистентності лікувального патоморфозу такі показники: Ki-67 - 34,5±2,1% до 40,6±1,6%; CD95 - 79,2±2,7% до 92,5±2,3%; р 53 - 17,2±1,6% до 24,3±1,5%; Bcl2 - 23,7±1,1% до 17,4±1,4%.

2. Запропонований алгоритм діагностичних критеріїв може бути підґрунтям подальших наукових досліджень, а також використаний для широкого застосування у практичній охороні здоров'я як критерій прогнозуван-ня ефективності лікування.

3. Виділення метаболічного синдрому має важливе клінічне та прогностичне значення. У комплексному лікуванні псоріазу, як доповнення до базисної терапії, рекомендується застосування препаратів, що впливають на основні ланки метаболічного синдрому. Запропонована комплексна терапія повинна включати антиметаболічні препарати залежно від превалювання супутньої патології.

4. У комплексному призначенні патогенетичної терапії хворим на тяжкі форми псоріазу з метаболічним синдромом рекомендованою є доза МТ 15 мг/тиж.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Жумыкина О.И. Апоптоз при различных стадиях псориаза / О.И. Жумыкина, О.А. Притуло, Е.Ю. Шаповалова // Таврический медико-биологический вестник. - 2006. - Т 9, № 4. - С.50 - 52.

2. Жумыкина О.И. Изменение индекса пролиферации кератиноцитов при различных стадиях течения псориаза / О.И. Жумыкина, Е.Ю. Шаповалова, О.А. Притуло // Проблемы достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды КГМУ - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2006. - Т. 142, Ч.1. - С.28 - 31.

3. Жумыкина О.И. Применение лектиновой гистохимии для определения локализации гликополимеров кожи в разных стадиях псориаза /О.И. Жумыкина, О.А. Притуло, Е.Ю. Шаповалова // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - Т.10, № 4 - С.19 - 23.

4. Жумыкина О.И. Влияние стандартного лечения разных стадий псориаза на локализацию гликополимеров в коже / О.И. Жумыкина, О.А. Притуло, Е.Ю. Шаповалова // Проблемы, достижения перспективы развития медико-бологических наук и практического здравоохранения: Труды КГМУ. - Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2007. - Т.143, Ч. VI - С.28 - 32.

5. Zhumykina O.I. Proliferation, apoptosis and its negative regulator BCL - 2 at different stages of psoriasis / O. I Zhumykina, O.A. Pritylo, Ye.Yu. Sapovalova // Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - Т 10, № 3. - С.103 - 105.

6. Жумыкина О.И. Иммуноморфологическая оценка нарушений дифференцировки клеток в коже больных псориазом при лечении метатрексатом / О.И. Жумыкина, О.А. Притуло, А.К. Загорулько, Т.Г. Филоненко // Патологія. - 2008. - Т.5, №1. - С.76 - 79.

7. Жумикіна О.І. Клініко-морфологічна характеристика шкіри хворих псоріазом, резистентних до лікування метoтрексатом / О.І.Жумикіна, О.А. Притуло, О.К. Загорулько, Т.Г. Філоненко // Світ медицини та біології. -2008. - №2, Ч.2 - С.50 - 54.

8. Жумыкина О.И. Псориатическая болезнь: клинический полиморфизм и дозозависимый эффект болезнь-модифицирующего препарата / О.И. Жумыкина // Таврический медико-биологический вестник. - 2008. - Т.11, № 3. - С.193 - 197.

9. Жумыкина О.И. Особенности апоптоза при псориазе / О.И. Жумыкина, О.А. Притуло, М.В. Нгема, Д.В. Прохоров // Український журнал дерматології венерології косметології. - 2005. - №3 .- С. 132.

10. Жумыкина О.И. Иммуноморфологическая оценка нарушений дифференцировки в коже больных псориазом при лечении метотрексатом / О.И. Жумыкина, О.А. Притуло, А.К. Загорулько, Т.Г. Филоненко // V Научно-практическая конференция. "Актуальные вопросы патологии кожи и урогенитальных инфекций". - Одесса, 2007. - С. 25 - 26.

11. Жумыкина О.И. Лектиногистохимические маркеры в диагностике псориаза / О.И. Жумыкина // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених дерматовенерологів післядипломної освіти. - Київ, 2007 - С.23 - 24.

12. Жумыкина О.И. Особенности ультраструктурной организации кератиноцитов при различных стадиях псориаза. / О.И. Жумыкина // Материалы 79-й межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых КГМУ им. С.И. Георгиевского "Теоретические и практические аспекты медицины". - Симферополь, 2007. - С. 21 - 22.

13. Жумыкина О.И. Морфологическая оценка кожных проявлений у больных с псориазом резистентных к лечению метотрексатом / О.И. Жумыкина // Материалы 80-й международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых. "Теоретические и практические аспекты медицины". - Симферополь, 2008. - С.19.

Размещено на Allbest.ru

...