Аутоагресивна поведінка у хворих з першим психотичним епізодом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

Інститут неврології, психіатрії та наркології

Академії медичних наук України

УДК 616.895-008.441.44 (043.3)

14.01.16- психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

АУТОАГРЕСИВНА ПОВЕДІНКА У ХВОРИХ З ПЕРШИМ ПСИХОТИЧНИМ ЕПІЗОДОМ

Мудренко Ірина Григорівна

Харків -2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Сумському державному університеті Міністерства освіти і науки України.

Науковий керівник - доктор медичних наук Бачериков Андрій Миколайович, керівник відділу невідкладної психіатрії та наркології ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України".

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Кришталь Валентин Валентинович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри сексології та медичної психології;

- доктор медичних наук, професор Скрипніков Андрій Миколайович, ВДНЗУ "Українська медична стоматологічна академія", завідувач кафедри психіатрії, наркології та медичної психології.

Захист відбудеться 06.03.2008 р. о _12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України", м. Харків, вул. Акад. Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України" за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

Автореферат розісланий 28.01.2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, ст.наук.співроб. Л.І. Дяченко

Анотації

Мудренко І.Г. Аутоагресивна поведінка у хворих з першим психотичним епізодом - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук, зі спеціальності 14.01.16 - психіатрія. - ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України", - Харків, 2008.

В дисертаційній роботі на підставі вивчення соціальних, клініко-психопатологічних, патопсихологічних особливостей 100 хворих з першим психотичним епізодом визначені соціально-статутні, клініко-психопатологічні і психодіагностичні предиктори формування аутоагресивної поведінки та розроблені методи вторинної профілактики. Основну групу склали 58 пацієнтів з аутоагресивними проявами, контрольну - 42 хворих без ознак аутоагресивної поведінки. Встановлено взаємозв'язок конституційних, соціально-статутних чинників та психопатологічної симптоматики з суїцидальним ризиком. Вивчена клінічна феноменологія аутоагресивної поведінки. Встановлено, що провідне місце у формуванні суїцидальної поведінки під час першого психотичного епізоду належить психопатологічній симптоматиці. Хворим проводилася невідкладна суїцидологічна допомога із застосуванням фармакотерапії та кризової психотерапії.

Ключові слова: перший психотичний епізод, аутоагресивна поведінка, суїцидальний ризик, комплексна невідкладна суїцидологічна допомога, предиктори, кризова психотерапія.

Мудренко И.Г. Аутоагрессивное поведение у больных с первым психотическим эпизодом. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, по специальности 14.01.16 - психиатрия. - ГУ "Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины", Харьков, 2008.

На основании изучения социальных, клинико-психопатологических, патопсихологических особенностей 100 больных с первым психотическим эпизодом определены социально-статутные, клинико-психопатологические и психодиагностические предикторы формирования аутоагрессивного поведения у больных с первым психотическим эпизодом и разработаны методы вторичной профилактики аутоагрессивного поведения у данного контингента больных.

В работе использованы клинико-психопатологический, психодиагностический и статистический методы.

Основную группу составили 58 пациентов с аутоагрессивными проявлениями в клинической картине в виде суицидальных мыслей, решений, намерений, попыток, симуляции суицида, в контрольную группу вошли 42 больных без каких-либо признаков аутоагрессивного поведения.

Установлена взаимосвязь наследственности, пола, возраста, социального статуса, психопатологической симптоматики с формированием аутоагрессивного поведения. Изучена клиническая феноменология аутоагрессивного поведения, установлено, что суицидальное поведение у больных с первым психотическим эпизодом имеет преимущественно истинный характер, демонстративно-шантажное поведение зарегистрировано у 6,90 % испытуемых.

В основной группе преобладали женщины, лица с высшим образованием в возрасте 20-29 лет, не состоящие в браке, после 40 лет риск суицидального поведения снижается. Наличие собственной семьи является антисуицидальным фактором у пациентов с первым эпизодом психоза. Наличие суицидальной истории в семье больных с первым эпизодом психоза увеличивает суицидальный риск.

Среди лиц с аутоагрессивным поведением преобладали больные с острым полиморфным психотическим расстройством и параноидной формой шизофрении. По данным клинико-психопатологического исследования у пациентов с аутоагрессивным поведением преобладали в клинической картине симптомы дереализации, ощущения вкладывания и открытости мыслей, расстройства мышления в виде разорванности и паралогичности, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, психомоторное возбуждение, внутреннее напряжение, напротив, негативные расстройства в форме аморфности и расплывчатости мышления, апатия снижают риск суицидального поведения.

Описаны психологические детерминанты суицидального поведения: снижение заботы о своем здоровье за счет формирования суицидальных намерений; тревожно-мнительные черты характера, несдержанность, импульсивность, эмоциональная холодность и социальная изоляция.

С помощью факторного анализа установлена положительная корреляционная связь суицидального риска с психопатическими проявлениями, уровнем межличностной сензитивности, враждебностью, сужением когнитивных функций, выраженностью уровня аутоагрессии, чувством вины, подавленным настроением, напряженностью и наличием расстройств мышления. Установлена негативная взаимосвязь между уровнем суицидального риска и удовлетворенностью больных состоянием здоровья.

На основании комплексного исследования клинико-психопатологических и психодиагностических особенностей пациентов с первым психотическим эпизодом разработаны принципы неотложной комплексной психотерапии и фармакологического лечения. Наиболее эффективным для снижения суицидального риска у пациентов с первым эпизодом психоза является фармакотерапия с применением атипичных нейролептиков (солиан), антидепрессантов и транквилизаторов. Психотерапевтическое лечение с пациентами проводилось в форме кризисной психотерапии и состояло из этапов кризисной поддержки, кризисного вмешательства и повышения уровня адаптации больных. Целью психотерапевтической работы было создание адекватного отношения пациента к болезни и проводимой терапии, повышение стрессоустойчивости, формирование адаптивных вариантов преодолевающего поведения. Проведенное лечение способствовало снижению суицидального риска, уровня гетеро- и аутоагрессии, снижению импульсивности и гармоничному купированию психопатологической симптоматики, а также повышению удовлетворенности различными аспектами качества жизни у больных с аутоагрессивным поведением.

Ключевые слова: первый психотический эпизод, аутоагрессивное поведение, суицидальный риск, предикторы, комплексная неотложная суицидологическая помощь, кризисная психотерапия.

Mudrenko I. Autoagressive behaviour in patients with the first psychotic episode - Manuscript.

The dissertation for the candidate of medical science degree in cpeciality - 14.01.16 - psychiatry. - SE " Institute of neurology, psychiatry and narcology of AMS of Ukraine ". Kharkiv, 2008.

In the dissertational work on the basis of studying social, clinico-psychopathological, pathopsychological features of 100 patients with the first psychotic episode socially-status, clinico-psychopathological and psychodiagnostic predictors of autoagressive behaviour formation are stated, methods of secondary prophylaxis are developed. The basic group consists of 58 patients with autoagressive displays; the control group consists of 42 patients without attributes of autoagressive behaviour. The interrelation between the constitutional, socially-status features and a psychopathologic symptomatology with suicidal risk is established. The clinical phenomenology of autoagressive behaviour is studied. It is established that the leading place in formation of suicidal behaviour during the first psychotic episode belongs to a psychopathologic symptomatology. Suicidal attempts in patients with the first psychotic episode have true character. Urgent suicidal help with use of a pharmacotherapy and crisis psychotherapy was given to patients.

Keywords: first psychotic episode, autoagressive behaviour, suicidal risk, complex urgent suicidal help, predictors, crisis psychotherapy.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальність теми, що вивчається нами, обумовлена значним зростанням рівня самогубств у другій половині 20-го століття. Щорічно у світі реєструється більше 500 тисяч завершених самогубств, а суїцидальних спроб - у 5-10 разів більше. За даними офіційної статистики, в Україні здійснюється близько 29 самогубств за 1 рік на 100 тисяч населення, тому за кількістю суїцидів Україна входить до групи неблагополучних країн [Чуприков, Пилягина Г.Я., 2002; Дьоміна О.О., 2002; Волошин П.В., Бачериков А.М., 2004; Марута Н.А., Явдак І.О., Денисенко М.М., 2007; Юр'єва Л.Н., 2007]. Міністерство охорони здоров'я України відзначає, що сучасний етап розвитку країни характеризується надзвичайно високим рівнем психоемоційної напруги, і звертає увагу на високий рівень завершених самогубств [Волошин, Бачериков А.М., 2004].

Як відомо, причини самогубств різні. Загальною причиною суїциду є соціально-психологічна дезадаптація особистості в умовах невирішеного мікросоціального конфлікту, що виникає під впливом психотравмуючих ситуацій. Безсумнівно, у розвитку суїцидальної поведінки провідна роль належить, на думку багатьох авторів, чиннику психічного нездоров'я, наявність психічного захворювання створює труднощі адаптації до соціального середовища, а гострі або хронічні психотравмуючі чинники призводять до формування аутоагресивних намірів. Відомо також, що суїцидальні спроби в анамнезі, їх наявність у родичів першої лінії спорідненості, спадкова обтяженість психічними захворюваннями є фактором ризику виникнення суїцидальної поведінки [Farberow N.L., 1980; Кутько І.І., 1988; Амбрумова А.Г., 1996; Тихоненко В.А., 1998; Підкоритов В.С., 1999; Wasserman Ed.D., 2001; Марута Н.О., 2004].

Медико-соціальне значення проблеми визначається високим рівнем аутоагресій серед психічнохворих (на їх частку припадає одна третина від загальної кількості самогубств) [Фролова, 1999; Карбовніч О.Л., Чорний М.В., 2002; Єфремов В.С., 2004; Юр'єва Л.Н., 2006; Петрюк П.Т., 2007].

Серед загиблих у результаті суїциду велику частину складають молоді працездатні люди. У зв'язку з цим у багатьох країнах ведеться пошук заходів профілактики аутоагресивної поведінки, зокрема суїцидальної, з метою ліквідації цього соціально-небезпечного явища, що перетворило суїцидологію на багатогалузеву науку, яка проводить дослідження на стику психіатрії, соціології, психології і права [Абрамов, Абрамов А.В., 1995; Красненкова І.П., 1998; Rutz W., 2003; Марута Н.О., 2004].

Деякі автори вважають, що у половини суїцидентів, які страждають на шизофренію, діагноз був установлений уперше, що свідчить про високий ризик розвитку суїцидальної поведінки вже в ініціальному періоді ендогенного процесу [Stefenson A., 1995; Heila H., 1999; Лапицький М.А., Ваулін С.В., 2000; Марута Н.О., 2007].

Саме тому в умовах сучасного патоморфозу психічних розладів й інтенсивного розвитку суспільства питання про своєчасне прогнозування, діагностику і профілактику суїцидальної поведінки є актуальним і визначає основний напрямок даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертація є самостійним фрагментом науково-дослідної роботи ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України" за темою "Дослідити предиктори суїцидальної поведінки осіб з різними формами психічної патології для розроблення критеріїв їх прогнозування, діагностики та створення принципів профілактики" (шифр ПР.ЗС.8.06, номер державної реєстрації 0106U002007).

Мета дослідження. На підставі вивчення клініко-психопатологічних, психодіагностичних, соціально-статутних особливостей хворих з першим психотичним епізодом виявити предиктори формування аутоагресивної поведінки і розробити на їх основі методи медикаментозної та немедикаментозної профілактики аутоагресивної поведінки в осіб з високим суїцидальним ризиком.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клініко-психопатологічні особливості пацієнтів з першим психотичним епізодом.

2. Вивчити психодіагностичні показники у даної групи пацієнтів.

3. Дослідити клінічну феноменологію аутоагресивної поведінки у хворих з першим психотичним епізодом.

4. Виявити на підставі отриманих даних соціально-статутні, клініко-психопатологічні і психодіагностичні предиктори аутоагресивної поведінки у пацієнтів з першим психотичним епізодом.

5. Дослідити показники якості життя пацієнтів з першим епізодом психозу з метою виявлення зміни тих параметрів, які пов'язані з аутоагресивною поведінкою.

6. Розробити та апробувати методи медикаментозної та не- медикаментозної профілактики аутоагресивної поведінки у осіб з високим суїцидальним ризиком.

Об'єкт дослідження - хворі з аутоагресивною поведінкою під час першого психотичного епізоду.

Предмет дослідження - клініко-психопатологічні і психопатологічні характеристики пацієнтів з першим психотичним епізодом, особливості формування аутоагресивної поведінки.

Методи дослідження: у роботі використано клініко-психопатологічний, психодіагностичний та статистичний методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі вивчення анамнестичних, клініко-психопатологічних і патопсихологічних особливостей пацієнтів сформульовані соціально-статутні, клініко-психопатологічні і психодіагностичні предиктори формування аутоагресивної поведінки у хворих з першим психотичним епізодом.

Установлено, що найбільший ризик аутоагресивної поведінки під час першого психотичного епізоду при домінуванні в клінічній картині параноїдного синдрому з відчуттям вкладення, відкритості і навіювання думок; депресивного синдрому з маренням самоосуду та самоприниження; феномену дереалізації; обсесивно-компульсивних симптомів; психомоторного збудження та відчуття внутрішньої напруги.

Визначені клініко-феноменологічні варіанти формування аутоагресивної поведінки у хворих з першим епізодом психозу, а саме: психопатологічний, світоглядний і афективний.

Установлена доцільність застосування комплексної невідкладної суїцидологічної допомоги, яка складається з психофармакотерапії із застосуванням атипового нейролептика амісульприд та кризової психотерапії для профілактики і лікування осіб з високим суїцидальним ризиком з першим психотичним епізодом.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень для своєчасної діагностики, профілактики і лікування станів з високим суїцидальним ризиком у хворих з першим психотичним епізодом рекомендовано у клінічній практиці враховувати сформульовані соціально-статутні, клініко-психопатологічні і психодіагностичні предиктори формування аутоагресивної поведінки.

Вивчені предиктори стали симптомами-мішенями для проведення психопрофілактичних заходів у осіб з високим ризиком суїциду.

Так, фармакотерапія повинна бути спрямована на: копіювання депресивної, параноїдної симптоматики, обсесивно-компульсивних симптомів, синдрому дереалізації, синдрому Кандинського-Клерамбо, психомоторного збудження і внутрішньої напруги, корекцію емоційно-вольових розладів.

Завданнями психотерапії є корекція неадаптивних механізмів, що керують поведінкою, підвищення толерантності хворих до емоційно-стресових впливів, створення адекватного ставлення хворих до психічної хвороби і необхідності довготривалої терапії.

Для зниження суїцидального ризику та профілактики аутоагресивної поведінки в осіб з першим психотичним епізодом рекомендовано застосування невідкладної суїцидологічної допомоги із застосуванням атипового нейролептика "соліан" та кризової психотерапії, що дозволяє підвищити ефективність лікування основного захворювання, а також заходів вторинної психопрофілактики.

Упровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в клінічну практику лікувальної та експертної роботи Сумського обласного психоневрологічного диспансеру, Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні № 3, Полтавської обласної психіатричної лікарні ім. Мальцева та у навчальний процес на кафедрі нейрохірургії та неврології з курсом психіатрії, наркології та медичної психології Медичного інституту Сумського державного університету, кафедрі психіатрії, наркології та медичної психології ВДНЗУ "Українська стоматологічна академія".

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проаналізувала й узагальнила основні результати наукових досліджень, обґрунтувала актуальність та обсяг досліджень, провела клінічне обстеження хворих основної та контрольної груп. Дисертанткою особисто отримані клініко-психопатологічні та психодіагностичні дані особливостей формування аутоагресивної поведінки у хворих з першим психотичним епізодом, розроблена схема терапії та профілактики аутоагресивної поведінки, проведено контроль за ефективністю лікування. Автор особисто провела статистичне оброблення, аналіз, узагальнення результатів обстеження та впровадила їх у практику охорони здоров'я, написала всі розділи дисертації, сформулювала основні положення та висновки, які виносяться на захист, оформила дисертаційний матеріал.

Основні результати, наведені в дисертації, отримані автором особисто.

У публікаціях результатів дослідження в наукових виданнях за участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації оприлюднені на Пленумі і конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України "Сучасні технології профілактики та лікування нервових, психічних розладів та розладів унаслідок вживання психоактивних речовин" (Луганськ, 2005), Міжнародній науково - практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів "Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини" (Суми, 2005, 2006, 2007), 66 - й студентській науковій конференції "Досягнення сучасної медицини" (Львів, 2005), обласній науково-практичній конференції з актуальних питань психіатрії (Суми, 2005, 2006), X Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Формування здоров'я дітей, підлітків та молоді в умовах навчального закладу" (Суми, 2006), Пленумі та науково-практичній конференції товариства неврологів, психіатрів та наркологів "Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології" (Одеса, 2006), XI Ювілейному міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених присвяченому 50 - річчю заснування ТДМУ (Тернопіль, 2007), III Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2007).

Робота апробована на сумісному засіданні кафедр педіатрії післядипломної освіти, нейрохірургії і неврології з курсом психіатрії, наркології і медичної психології, внутрішньої медицини, патоморфології з курсом судової медицини, сімейної медицини з курсом ендокринології Медичного інституту Сумського державного університету і відділу невідкладної психіатрії і наркології ДУ "Інститут неврології, психіатрії і наркології Академії медичних наук України".

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт, у тому числі 5 - у наукових спеціалізованих журналах, визнаних ВАКом України (із них 9 самостійні).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 5 глав із описом власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та списку літератури. Основний текст дисертації викладений на 170 сторінках друкованого тексту, ілюстрований 12 малюнками та 25 таблицями. Список літератури містить 240 джерел, з яких найменувань українською та російською мовами - 152, іноземними - 88.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для реалізації поставленої перед нами мети обстежено 100 хворих з першим психотичним епізодом, уперше госпіталізованих до психіатричного стаціонару, які знаходилися на лікуванні в гострому психіатричному відділенні Сумського обласного психіатричного диспансеру в період з 2004 по 2007 р.

Основну групу склали 58 пацієнтів з аутоагресивними проявами в клінічній картині у вигляді суїцидальних думок, рішень, намірів, спроб, симуляції суїциду, до контрольної групи увійшли 42 хворих без будь-яких ознак аутоагресивної поведінки.

Діагностика та лікування хворих з першим психотичним епізодом проводилися згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ - 10) та клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на первинний психотичний епізод, затвердженим Наказом МОЗ України від 05.02.07 за № 59.

Основними методами дослідження були: клініко-психопатологічний та психодіагностичний. Психодіагностичні методи поєднували: спосіб визначення суїцидального ризику (Гавенко В.Л., Синайко В.М., Мангубі В.О., Соколова І.М., 2002), модифіковану методику оцінки вираженості аутоагресивних предикторів (предсуїцидального синдрому) (Чуприков А.П., Пілягіна Г.Я. та ін., 1997), опитувальник вираженості психопатологічної симптоматики (Simptom Chec List-90-Revised-SCL-90-R, Derogatis, 1975), шкалу оцінки негативних та позитивних симптомів (Positive and Negative Syndrome Scale - PANSS, Kaу S.R., Opler L.A., Fiszbein А., 1986), особово орієнтований опитувальник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Березін Ф.Б., Мирошников М.П., 1960), шкалу оцінки інтеграційного показника якості життя (Mezzich J., Cohen N., Ruiperez M., Liu., Yoon G. et al., 1999), карту параноїдного хворого (Бачериков А.М., 1994).

Статистичне обробленя отриманих результатів проведене з допомогою точного методу Фішера, t - критерію Стьюдента, факторного аналізу (з Verimax - обертанням). Оброблення результатів проводилося за допомогою програм математичної статистики "Excel" і "Statistica Electronic Manual Features 6.0" у середовищі Windows-98 на персональному комп'ютері.

Результати дослідження та їх обговорення. В нозологічному аспекті хворі розподілились таким чином: 39,00 % склали пацієнти з параноїдною формою шизофренії (F 20.0), 26,00 % - з простою (F 20.6), 35,00 % склали хворі з гострим поліморфним психотичним розладом із симптомами шизофренії (F 23.1).

Серед обстежених було 49 жінок та 51 чоловік, у основній групі переважали жінки (55,20 %), тоді як у контрольній у 59,50 % випадків - чоловіки. Середній вік хворих становив 28,48±1,14 року, а середня тривалість захворювання до моменту госпіталізації в психіатричний стаціонар - 206, 42±21,23 дня. Більшість хворих були молодого віку: від 17 до 29 років кількість хворих становила 71,40 %, 25,90 % - віком понад 29 років. Сімейний стан був таким. У групі пацієнтів з аутоагресивною поведінкою 65,50 % хворих ніколи не перебували у шлюбі, кількість розлучених становила 19,00 %, тільки 12,10 % пацієнтів мали свою сім'ю. Рівень освіти у хворих основної групи був вищим: 31,00 % пацієнтів мали вищу освіту, тоді як у контрольній групі переважали особи з середньою освітою (59,50 %).

Соціальний статус пацієнтів основної групи характеризувався наявністю роботи (37,90 %), навчання (15,50 %), хворі контрольної групи здебільшого не мали роботи (54,80 %). Таким чином, аналіз соціальних характеристик хворих з першим епізодом психозу продемонстрував наявність специфічних предикторів суїцидальної поведінки, до яких належать: жіноча стать; вік 20-29 років (p?0,05); вища або середня освіта (p?0,05); відсутність особистої сім'ї (p?0,001).

Вивчення анамнезу показало, що 51,58 % обстежених основної групи мали спадкову обтяженість психічними захворюваннями, 19,00 % - алкоголізмом, 36,00 % обстежених з аутоагресивною поведінкою мали особово змінених родичів, суїцидальна поведінка у родичів хворих спостерігалася в 5,17 % випадків, завершені самогубства скоїли близькі родичі 15,50 % пацієнтів. У контрольній групі спадкова обтяженість психічними захворюваннями спостерігалась у 71,40 % хворих, особово змінених родичів мали 28,60 % обстежених, в одному випадку спостерігався завершений суїцид у родича хворого (2,38 %), спроби самогубства вчинили рідні 2 хворих (4,76 %).

Установлена достовірна розбіжність між хворими основної і контрольної груп за рівнем спадкової обтяженості завершеними самогубствами (р?0,05). Таким чином, суїцидальна історія у родині є важливим предиктором аутоагресивної поведінки під час першого психозу. В анамнезі більшості пацієнтів з першим психотичним епізодом виявлені психотравмуючі чинники, які передували маніфестації захворювання та госпіталізації хворих до психіатричного стаціонару.

Серед чинників психічної травматизації у пацієнтів з аутоагресивною поведінкою переважали конфліктні стосунки в сім'ї (67,13 %), втрата роботи (56,15 %) і психоемоційне перенапруження (38,97 %) (p?0,05). Хворі під час першого психотичного епізоду без аутоагресій у 63,44 % у більшості випадків не мали провокуючих чинників, а серед психотравмуючих факторів переважали конфлікти на роботі (49,45 %) (p?0,05) .

За способом аутоагресивної поведінки хворі розподілилися таким чином: самоотруєння - 6,90 %, самопорізи - 5,17 %, падіння під рухомий транспорт - 3,45 %, колото-різані поранення нанесли собі 5,17 % хворих, химерні спроби (татуювання, схильність до хірургічних втручань, відмова від їжі і т. д.) становили 12,10 %.

Таким чином, хворі з першим психотичним епізодом частіше за все, як варіант аутоагресії використовували нехарактерні спроби та самоотруєння. 31,00 % пацієнтів на момент надходження до стаціонару мали аутоагресивні прояви у вигляді думок про небажання жити, ідей самозвинувачення та самоприниження.

Розподіл способів суїциду залежно від статі продемонстрував, що жінки частіше скоювали самогубства шляхом самоотруєння (12,50 %), тоді як у чоловіків переважали високотравматичні способи самогубств: колото-різані поранення грудної та черевної порожнин (11,60 %), самоповішення (7,69 %), самопорізи (7,69 %) і комбіновані способи (7,69 %).

Аналіз клінічних проявів у обстежених показав таке.

Серед осіб з аутоагресивними проявами було 13 (22,41 %) пацієнтів з простою формою шизофренії, 23 (39,65 %) - з параноїдною, 22 (37,93 %) - з гострим поліморфним психотичним розладом з симптомами шизофренії.

Таким чином, отримані дані свідчать, що найбільший ризик виникнення аутоагресивної поведінки при маніфесті гострого поліморфного психотичного розладу і параноїдної форми шизофренії.

Проведений клініко-психопатологічний аналіз дозволив виділити основні клініко-психопатологічні симптоми, які переважали у хворих з ауто- агресивною поведінкою.

Серед розладів сприйняття найчастіше траплялись деперсоналізація (36,20 %) та дереалізація (27,60 %), слухові псевдогалюцинації (58,60 %), тактильні галюцинації (27,60 %), рідше спостерігалися істинні слухові (17,20 %) та зорові (13,80 %) розлади сприйняття.

Розлади мислення були представлені у вигляді розірваності і паралогічності (46,60 %), порушення висновків (53,30 %), зниження рівня узагальнення (34,50 %), відчуття вкладення та відкритості думок (44,80 %), пізніше розлади мислення проявлялися у вигляді нав'язливих думок та побоювань (51,70 %), маревних ідей відношення (43,10 %), переслідування (48,30 %), фізичної і гіпнотичної дії (46,60 %), засудження (20,70 %) і самоприниження (27,60 %).

Емоційний стан хворих з аутоагресивною поведінкою характеризувався внутрішнім неспокоєм (53,40 %), страхом і тривогою (58,60 %), відчуттям внутрішньої спустошеності (32,80 %). Усі хворі різною мірою виявляли зниження і збочення інстинктивної діяльності, гіпобулію (46,60 %), зниження соціальних потягів (48,30 %) та потягу до спілкування (39,70 %), амбітендентність та негативізм (37,90 %).

Поведінка хворих у 53,43 % випадків була неадекватною і обумовлена змістом галюцинаторно-маревних хвилювань, ці хворі на момент надходження до психіатричного стаціонару перебували в стані психомоторного збудження.

Постійними симптомами у хворих з першим психотичним епізодом були різні порушення сну (67,20 %).

П'ятдесят вісім відсотків пацієнтів висловлювали наміри піти з життя або вже вчинили аутоагресивні дії безпосередньо перед надходженням в психіатричний стаціонар.

Загальна оцінка вираженості психопатологічної симптоматики за шкалою PANSS до лікування в основній групі склала 127,93±4,53 бала, 116,33±4,83 - у контрольній. Аналіз результатів шкали продемонстрував у пацієнтів з першим психотичним епізодом високі оцінки за шкалами позитивної (34,06 бала - для основної групи і 33,21 бала - для контрольної групи) і негативної (34,98 бала - для основної групи і 36,18 - для контрольної групи) симптоматики.

Трохи нижчі оцінки отримали за шкалами анергії, агресії, збудження і загальних психопатологічних синдромів.

Для пацієнтів основної групи характерна більша вираженість депресивної симптоматики на рівні р?0,05, що свідчить про наявність депресивної симптоматики у пацієнтів з суїцидальним ризиком.

Визначено, що залежно від структурних характеристик суїцидальні прояви розподілилися таким чином: несуїцидальні форми виявлені у 27,60 % хворих основної групи, перед-, та післясуїцидальні у 10,30 %, парасуїцидальні прояви у 6,90 %, власне суїцидальні у 55,20 % пацієнтів. Співвідношення структурних характеристик з клінічними різновидами психозів показало, що власне суїцидальні наміри (пасивні та активні суїцидальні думки, рішення, наміри, істинні спроби самогубства) переважали у пацієнтів з гострим поліморфним психотичним розладом (19,00 %) та параноїдною формою шизофренії (25,98 %), що свідчить про те, що галюцинаторно-маревна симптоматика є важливим предиктором суїцидальної поведінки. Парасуїцидальні прояви (демонстративно-шантажні суїцидальні спроби) не зареєстровані при маніфесті гострого поліморфного психотичного розладу та становлять по 3,45 % у хворих з простою та параноїдною формою шизофренії. Несуїцидальні форми поведінки (безпричинні і необґрунтовані самодокори, ідеї самозвинувачення, самоосуду, незадоволеність собою, відчуття роздратування) виявлені в 1,72 % випадків при гострому психотичному розладі з симптомами шизофренії, і по 3,45 % - при параноїдній і простій формах шизофренії.

Вивчення суїцидальної поведінки проводилося з урахуванням взаємодії клінічних, індивідуально-особистісних та ситуаційних чинників. Залежно від клінічного варіанта формування аутоагресивної поведінки хворих розподілили таким чином: у 44 хворих (75,90 %) аутоагресивна поведінка формувалася за психопатологічним варіантом, що свідчить про те, що провідне місце у формуванні суїцидальної поведінки у хворих з першим психотичним епізодом належить маячним, галюцинаторно-маячним, депресивно-маячним синдромам.

До афективного варіанта належали 6 хворих (10,30 %), які вчинили аутоагресивні дії внаслідок значущої психогенної ситуації і наростаючої соціально-психологічної дезадаптації особистості. Даний варіант аутоагресивної поведінки характеризувався коротким передсуїцидальним періодом від декількох годин до декількох діб.

Світоглядний варіант аутоагресивної поведінки зареєстровано у 8 (13,80 %) хворих, він формувався внаслідок особливого аутистично-песимістичного світогляду. У пацієнтів цієї групи внаслідок наростаючих змін особистості і негативних розладів формувався синдром "ізоляції", суїцидогенний конфлікт не мав реального підґрунтя і виникав на фоні своєрідного світогляду.

У хворих з першим психотичним епізодом рівень суїцидального ризику становив у середньому 24,40 бала, що в два рази перевищує нормативні показники. У пацієнтів з основної групи показник суїцидального ризику становив у середньому 30,31 бала, що свідчить про високий ризик аутоагресивної поведінки, у контрольній групі цей показник становив 18,12 бала, що відображало практично повну відсутність суїцидального ризику у цих пацієнтів. У пацієнтів з першим психотичним епізодом оцінки показника суїцидального ризику були практично однорідними і не залежали від клінічної форми захворювання.

Дані тесту самооцінки вираженості аутоагресивної поведінки (передсуїцидального синдрому) подані у таблиці 1.

Таблиця 1. Характеристики вираженості аутоагресивних предикторів у хворих з першим психотичним епізодом, у балах

Шкала	Група хворих
	хворі з аутоагресивною поведінкою (n = 58)	хворі без аутоагресивної поведінки (n =42)
Аутоагресії	14,60**	5,66*
Агресії	11,40**	6,54*
Імпульсивності	7,86*	4,00*
Афективних порушень	22,05**	11,04*
Звуження та розлад когнітивних функцій	18,30**	11,54*
Звуження та розлад міжособових контактів	13,08**	8,20*
Вегетативних розладів	17,48**	11,54*
Брехні	10,30	8,20
Примітка. (*) - легкий ступінь вираженості ознаки, (**) - помірний ступінь, (***) - високий ступінь, (****) - тяжкий ступінь.

За результатами методики самооцінки вираженості аутоагресивних предикторів визначені такі особливості пацієнтів з суїцидальним ризиком: звуження когнітивних функцій (р?0,01), уникнення міжособистісних контактів (р?0,01), наявність афектних (р?0,001) і вегетативних (р?0,05) порушень, вираженість аутоагресії (р?0,005) та імпульсивність (р?0,01) (див.табл. 1).

У пацієнтів з суїцидальним ризиком пресуїцидальний синдром за всіма показниками був помірно виражений, тоді як у хворих без суїцидального ризику він був низький.

Результати тесту вираженості психопатологічної симптоматики (Simptom Chec List-90-Revised-SCL-90-R) свідчать про те, що для пацієнтів з високим суїцидальним ризиком характерне підвищення рівня міжособистісної сензитивності (1,46), паранояльних симптомів (1,45), обсесивно-компульсивних симптомів (1,39), тривожності (1,32), депресії (1,30), фобічної тривожності (1,04), психотизму (1,17) і ворожості (0,93). Отримані дані свідчать про те, що такі особливості хворих, як відчуття незручності при спілкуванні, підвищена чутливість до оцінок оточуючих (р?0,01), відсутність довіри до людей, підозрілість (р?0,005), труднощі під час прийняття рішень, наявність нав'язливих думок (р?0,005), відчуття страху, напруженості і тривоги (р?0,005), наявність суїцидальних думок, відчуття безнадійності, вини і самотності (р?0,005), сприяють підвищенню суїцидального ризику у пацієнтів з першим психотичним епізодом. Рівень соматизації у цій групі пацієнтів був середньонормативним і становив 0,96 бала. психопатологічний симптоматика суїцидальний

Аналіз індивідуально-особистісних характеристик за методикою ММРI показав, що особовий профіль пацієнтів з першим психотичним епізодом характеризувався піками більше 90 Т балів за шкалами іпохондрії (90,90 і 103,63 Т балів для основної і контрольної груп), психастенії (91,80 і 96,00 Т балів для основної і контрольної групи) і шизоїдності (91,54 і 94,00) та зниження показників менше 55 Т балів за шкалами депресії та манії.

Для пацієнтів з високим суїцидальним ризиком характерна менша фіксованість на своїх соматичних хвилюваннях порівняно з хворими контрольної групи (р?0,001). Високі показники за шкалою гіпоманії порівняно з контрольною групою демонструють більшу суїцидальну цілеспрямованість і активність пацієнтів з аутоагресивною поведінкою (р?0,001).

Аналіз оцінок якості життя всіх пацієнтів з першим психотичним епізодом продемонстрував спільність сприйняття різних параметрів якості життя пацієнтами та їх родичами, що обумовлено спадковим генезом захворювання. Відмінною особливістю показників якості життя у пацієнтів з суїцидальним ризиком є рівномірне зниження рівня сприйняття різних аспектів якості життя порівняно з контрольною групою. Загальне сприйняття якості життя пацієнтів з суїцидальним ризиком було низьким і становило 4,64±1,07 бала з 10 можливих, у контрольній групі цей показник був дещо вищий - 6,46±1,31 бала.

Нами проведений факторний аналіз суїцидального ризику з провідними патопсихологічними симптомами, на підставі чого отримані кореляції суїцидального ризику у груп хворих, що вивчаються.

Виявилося, що найсильніші позитивні взаємозв'язки має суїцидальний ризик з психопатичними проявами (0,608), обсесивно-компульсивними симптомами (0,618), рівнем міжособової сенситивності (0,669) і ворожістю (0,686). Дослідження самооцінки вираженості аутоагресивної поведінки дозволило визначити взаємозв'язок таких особливостей, як звуження когнітивних функцій (0,606), уникнення міжособових контактів (0,565), високого рівня аутоагресії (0,617) і імпульсивності (0,512) з підвищенням ризику аутодеструктивної поведінки (0,973).

Серед загальних психопатологічних симптомів за результатами шкали PANSS сильний взаємозв'язок з суїцидальним ризиком мали підвищене відчуття провини (0,667), пригнічений настрій (0,781), напруженість (0,818), збудження (0,860) і зниження концентрації уваги (0,906). Також сприяли підвищенню рівня суїцидального ризику у хворих з першим психотичним епізодом структурно-логічні розлади мислення (0,914), підозрілість, ворожість і відмова від співпраці (0,810). Встановлена негативна кореляція між рівнем суїцидального ризику та задоволеністю хворих станом здоров'я.

Для лікування хворих з вираженим суїцидальним ризиком застосовувалася комплексна невідкладна суїцидологічна допомога із застосуванням невідкладної психофармакотерапії у комплексі з психотерапією. Невідкладна фармакотерапія була спрямована на зниження вираженості провідного психопатологічного синдрому. Перевагу у лікуванні хворих з високим суїцидальним ризиком з першим психотичним епізодом ми надавали атиповому нейролептику амісульприду у середньодобовій дозі 200-400 мг. Вибір нейролептика амісульприду обумовлений мінімальними побічними діями, широким профілем безпеки, доброю переносимістю більшістю хворих, що важливо у ранньому постсуїцидальному періоді. Для лікування змішаних депресивно-параноїдних станів застосовувалася комбінація з антидепресантів (саротен) і нейролептиків (соліан). За необхідності застосовувалися транквілізатори.

Психотерапевтична робота з пацієнтами проводилася у формі кризової психотерапії і включала такі етапи: кризову підтримку, кризове втручання і підвищення рівня адаптації хворих. Завдання психотерапії включали: створення адекватної особистісної установки пацієнта на хворобу і терапію, підвищення толерантності хворих до емоційно-стресових впливів шляхом формування адаптивних варіантів долаючої поведінки. З цією метою нами була обрана когнітивна терапія Бека та техніка, що моделює поведінку за Дж. Якобсоном, також здійснювалася сімейна психотерапія з родичами пацієнта.

Вивчення ефективності фармакотерапії із застосуванням атипового нейролептика амісульприду продемонструвало зниження вираженості продуктивної симптоматики на 33,61 %, негативної - на 26,82 %, загальної психопатологічної симптоматики - на 27,25 % порівняно з показниками за психодіагностичною шкалою PANSS до лікування. Загальна оцінка, у результаті лікування, зменшилась до 69,10±2,33 бала в основній і до 63,26±2,65 бала у контрольній групі, що свідчить про слабку вираженість психопатологічної симптоматики. Включення амісульприду у схему лікування хворих з високим суїцидальним ризиком сприяло редукції порушень мислення та копіюванню психомоторного збудження (p?0,001), а також зниженню суїцидального ризику у хворих з аутоагресивною поведінкою на 15,10 %.

Про ефективність вибраної стратегії психотерапії свідчить зменшення ступеня вираженості аутоагресивних предикторів: знизилися показники порушень в афективній сфері (р?0,05), аутоагресії (р?0,01) та гетероагресії (р?0,001), імпульсивності (р?0,001), що виявлялося в підвищенні толерантності до емоційно-стресових чинників, контролі над своїми емоційними хвилюваннями і зниженні їх афективного забарвлення.

Висновки

1. У роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове рішення наукового завдання вивчення предикторів формування та профілактики аутоагресивної поведінки у хворих під час першого психозу. Доведено значення деяких соціальних, статутних, клініко-психопатологічних чинників у формуванні аутоагресивної поведінки. Отримані результати дозволяють забезпечити своєчасну діагностику станів з високим ризиком суїциду у осіб з першим психотичним епізодом та проведення психофармакологічних, психотерапевтичних і психопрофілактичних заходів стосовно осіб з аутоагресивною поведінкою.

2. У 58,00 % випадків перший психотичний епізод маніфестував аутоагресивними проявами, що дозволяє віднести цей контингент хворих до групи ризику щодо скоєння суїцидів. Аутоагресивна поведінка у хворих з першим психотичним епізодом має переважно дійсний характер, демонстративно-шантажні спроби зареєстровано лише у 6,90 % випадків. Серед аутоагресивних проявів у пацієнтів з першим психотичним епізодом переважали суїцидальні думки (31,00 %), як спосіб аутоагресій хворі з першим епізодом психозу найчастіше застосовують незвичні спроби (12,10 %) та самоотруєння (6,90 %). Чоловікам притаманні високо- травматичні способи самогубств: колото-різані поранення грудної та черевної порожнин (11,60 %), самоповішення (7,69 %), самопорізи (7,69 %) і комбіновані способи (7,69 %), у жінок переважали самоотруєння (12,50 %) (p?0,05).

3. Встановлено, що найбільший ризик виникнення аутоагресивної поведінки при маніфесті гострого поліморфного психотичного розладу та параноїдної форми шизофренії.

Провідна роль у формуванні аутоагресивної поведінки у хворих з першим психотичним епізодом належить психопатологічній симптоматиці, у 76,00 % хворих аутоагресивна поведінка формувалася за психопатологічним варіантом. Провідне місце у формуванні суїцидальної поведінки під час першого психотичного епізоду належить параноїдному синдрому з відчуттям вкладення, відкритості і навіювання думок; депресивно-параноїдному синдрому з маренням самоосуду та самоприниження; феномену деперсоналізації; обсесивно-компульсивним симптомам.

4. Аналіз соціально-статутних характеристик хворих показав, що високий суїцидальний ризик під час першого психотичного епізоду мають молоді люди у віці 20-29 років (p?0,05), переважно жінки, особи, які не перебувають у шлюбі (p?0,001), з вищою або середньою освітою (p?0,05), приводом для суїцидонебезпечних кризових станів становили конфлікти сімейного (67,13 %) та службового (56,15 %) плану (p?0,05). Після 40 років ризик виникнення аутоагресивної поведінки знижується, до антисуїцидальних факторів також належить наявність своєї сім'ї. Конституційні чинники у вигляді суїцидальної поведінки або завершених самогубств серед родичів (р?0,05), спадкова обтяженість психічними захворюваннями, наявність особово змінених родичів та суїцидальні спроби в анамнезі (p?0,05) підвищують ризик аутоагресивної поведінки у пацієнтів з першим психотичним епізодом.

5. Серед клініко-психопатологічних симптомів найбільше підвищують суїцидальний ризик симптом дереалізації (p?0,05), відчуття вкладення, відкритості і навіювання думок (p?0,05), розірване і паралогічне мислення (p?0,05), маревні ідеї засудження і самоприниження (p?0,05), психомоторне збудження (p?0,01), внутрішня напруга (p?0,05). Навпаки, негативні психопатологічні прояви у вигляді аморфності і розпливчатості мислення (p?0,05), апатії (p?0,05), зниження потягу до спілкування (p?0,05) запобігають формуванню аутоагресивної поведінки.

6. На основі виділених психодіагностичних предикторів визначено, що агресивні риси характеру (0,608) (грубість, недотримання правил поведінки в суспільстві, запальність, агресивність, ворожість (0,686), імпульсивність (0,512)) в сукупності з порушенням комунікативних здібностей (відчуття ніяковості при спілкуванні з людьми, залежність від думки оточуючих (p?0,01), невміння формувати довірливі відносини, підозрілість (p?0,005), труднощі під час прийняття рішень (p?0,005), відмова від співпраці (0,810), уникнення міжособових стосунків (0,565), пасивно-апатична соціальна відгородженість (0,651)) є факторами ризику суїциду.

До психологічних детермінант аутоагресивної поведінки належать такі особливості пацієнтів, як зниження турботи про своє здоров'я за рахунок формування суїцидальних намірів; тривожно-довірливі риси вдачі із схильністю до самозвинувачення, дратівливістю, нервозністю, невпевненістю в собі; недостатня стриманість, імпульсивність, максималізм, владність, низький самоконтроль, емоційна холодність, вибірковість і поверхневість контактів, схильність до соціальної ізоляції і інтраспекції.

7. Лікування хворих на перший психотичний епізод з аутоагресивними проявами в клінічній картині або високим суїцидальним ризиком необхідно проводити з допомогою невідкладної комплексної суїцидологічної допомоги із застосуванням кризової фармакотерапії та психотерапії. Фармакотерапія у пацієнтів з першим психотичним епізодом проводилася з урахуванням основного психопатологічного синдрому за допомогою атипових нейролептиків, антидепресантів та транквілізаторів. Психотерапевтична робота з пацієнтами проводилася у формі кризової психотерапії і включала такі етапи: кризову підтримку, кризове втручання і підвищення рівня адаптації хворих. Для лікування та профілактики аутоагресивної поведінки у хворих під час першого психотичного епізоду найбільш ефективними виявились когнітивна терапія Бека та техніка, що моделює поведінку за Дж. Якобсоном, паралельно проводилась сімейна психотерапія з родичами хворого.

8. Проведення запропонованої схеми лікування аутоагресивної поведінки у пацієнтів з першим психотичним епізодом привело до гармонійного копіювання психопатологічної симптоматики, зниження рівня суїцидального ризику на 15,10 %, вираженості аутоагресивних предикторів, покращенню задоволеності різними аспектами якості життя, порушень в афективній сфері (р?0,05), зниження рівня гетеро- та аутоагресії (р?0,01), імпульсивності (р?0,001), що проявлялося у підвищенні толерантності до емоційно-стресових навантажень, контролі над своїми хвилюваннями та зниженні їх афективного забарвлення.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Мудренко І.Г. Клінічна феноменологія і типологія аутоагресивної поведінки у хворих з маніфестним психозом шизофренії // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. - 2006. - №1(9). - С.130-132.

2. Мудренко И.Г. Личностные особенности пациентов с аутоагрессивным поведением в манифестном периоде шизофрении // Вісник Сумського державного університету. - 2007. - № 1. - С.184-189.

3. Бачериков А.М., Мудренко И.Г. Особенности показателя качества жизни у больных с аутоагрессивным поведением во время первого эпизода шизофрении // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 2007. - № 1 (17). - С. 26-31. (Здобувачем самостійно опрацьована література з даної проблеми, проведено збір матеріалу, статистичну обробку даних, робота написана і підготовлена до друку).

4. Бачериков А.М., Мудренко І.Г. Аутоагресивна поведінка у хворих з першим психотичним епізодом (діагностика, клініка, лікування) // Український вісник психоневрології. - 2007. - Том 15, Вип. 3 (52).- С. 30-33.

(Здобувачем самостійно опрацьована література з даної проблеми, проведено підбір і аналіз клінічного матеріалу, статистичну обробку даних, зроблено висновки, робота написана і підготовлена до друку).

5. Мудренко І.Г. Аутоагресивна поведінка у хворих з дебютом шизофренії // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів "Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини", Суми.- 2005.-С. 70-71.

6. Мудренко І.Г. Психологічні предиктори аутоагресивної поведінки у хворих з маніфестним психозом шизофренії // Матеріали X Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль, 2006.- С.125.

7. Мудренко И.Г. Суицидальное поведение в подростковом воздасте // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції "Формування здоров'я дітей, підлітків та молоді в умовах навчального закладу".- Суми, 2006.- С. 241-246.

8. Мудренко И.Г. Типологія аутоагресивних проявів у хворих з маніфе-стним психозом шизофренії // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів "Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини". - Суми, 2006.- С.66-67.

9. Мудренко І.Г. Особенности показателей суицидального риска у пациентов с различными формами шизофрении // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів "Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини". - Суми, 2007.- С. 113-114.

10. Мудренко И.Г. Риск суицида у больных шизофренией // Матеріали XI ювілейного Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених, присвяченого 50 - річчю заснування ТДМУ. - Тернопіль, 2007. - C. 131.

11. Мудренко И.Г. Особенности психопатологической симптоматики у пациентов с суицидальным риском // Український вісник психоневрології. - 2007. - Том 15, Вип. 1(50). - С. 212.

Размещено на Allbest.ru

...