Патогенетична профілактика та реабілітація при опущеннях і випадіннях внутрішніх статевих органів у жінок групи ризику

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНА ПРОФІЛАКТИКА ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ОПУЩЕННЯХ І ВИПАДІННЯХ ВНУТРІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ЖІНОК ГРУПИ РИЗИКУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

МІРОВИЧ ЄВГЕН ДАВИДОВИЧ

ОДЕСА - 2008

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий консультант: Академік АМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій Миколайович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Камінський В'ячеслав Володимирович, Національна медична академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

- доктор медичних наук, професор Корнацька Алла Григорівна, ДУ Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок

- член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор, Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Захист відбудеться « 11 » червня 2008 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, Валіховський пров., 3).

Автореферат розіслано «_10__» травня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 кандидат медичних наук, доцент Стоєва Т.В.

АНОТАЦІЯ

Мірович Є.Д. Патогенетична профілактика та реабілітація при опущеннях і випадіннях внутрішніх статевих органів у жінок групи ризику. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2008.

Дисертацію присвячено питанням розробки профілактичних та реабілітаційних заходів, спрямованих на зниження захворюваності пролапсом геніталій, у тому числі й зменшення кількості рецидивів після його хірургічного лікування.

В роботі на основі багатофакторних ретроспективних аналізів встановлені чинники ризику виникнення генітального пролапсу, що є приоритетними в різні фізіологічні періоди життя жінки, та чинники ризику розвитку рецидивів захворювання. Запропонована їх бальна оцінка та розроблені критерії формування груп ризику розвитку післяпологової недостатності тазового дна, як однієї з провідних причин виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці, та рецидивів після хірургічного лікування з застосуванням методів корекції, в яких використовуються власні сполучнотканинні структури.

Запропоновано та впроваджено програму комплексної хірургічної реабілітації, яка спрямована на ліквідацію дефектів піхвової анатомії, усунення функціональних порушень суміжних тазових органів і запобігання порушень, які є обумовленими самім хірургічним лікуванням, профілактику післяопераційних ускладнень та ранніх рецидивів.

Розроблені заходи профілактики післяпологової недостатності тазового дна у породіль, що знаходяться в групі ризику її підвищеної травматизації, та проведена оцінка ефективності їх використання.

У жінок, які складають групу ризику розвитку рецидивів генітального пролапсу, запропоновано і впроваджено застосування методів жорсткої фіксації органів, що випадають, до стінок таза та фасціальної реконструкції з використанням синтетичних матеріалів.

Ключові слова: генітальний пролапс, фактори ризику, післяпологова недостатність тазового дна, рецидиви, профілактика, реабілітація.

генітальний пролапс післяпологовий хірургічний

АННОТАЦИЯ

Мирович Е.Д. Патогенетическая профилактика и реабилитация при опущениях и выпадениях внутренних половых органов у женщин группы риска. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2008.

Диссертация посвящена вопросам разработки профилактических и реабилитационых мероприятий, направленных на снижение заболеваемости генитальным пролапсом, в том числе и уменьшение количества рецидивов после его хирургического лечения.

В работе на основании ретроспективного многофакторного анализа причин, способствующих возникновению генитального пролапса, установлено, что в репродуктивном возрасте ведущую роль в патогенезе заболевания играют травматические повреждения в родах, факторами риска которых являются снижение эластичности мягких тканей родовых путей у возрастных рожениц, либо при длительном интервале между родами, а также ухудшение опорно-механических свойств соединительной ткани при ее системной дисплазии. Значение установленных факторов в возрастании риска травматизации тазового дна подтверждено исследованием функционального состояния его нервно-мышечного комплекса в динамике послеродового периода. В постменопаузальном периоде дистрофические процессы опорных и подвешивающих структур тазовых органов преимущественно обусловлены метаболическими нарушениями, связанными с дефицитом эстрогенов.

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения генитального пролапса с применением методов, основанных на использовании для реконструкции нормальных взаимоотношений тазовых органов собственных опорных и подвешивающих структурных образований, и анализе причин возникновения рецидивов введено их условное разделение на два вида, различающиеся по клиническому течению и причинам возникновения - ранние и поздние. Установлено, что причинами ранних рецидивов являются погрешности, допущенные на различных этапах хирургического лечения. Развитие поздних рецидивов обусловлено морфо-функциональной несостоятельностью собственных соединительнотканных структур, используемых для фиксации половых органов. Факторами риска их возникновения являются возраст старше 55 лет, продолжительность заболевания свыше 10 лет, наличие тяжелых степеней генитального пролапса, постгистерэктомический пролапс, наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, проявления системной дисплазии соединительной ткани, сахарный диабет.

На основании результатов проспективного клинико-лабораторного обследования разработана и внедрена программа комплексной хирургической реабилитации при пролапсе тазовых органов, целью которой является ликвидация дефектов влагалищной анатомии, устранение функциональных нарушений смежных тазовых органов и предупреждение нарушений, обусловленных самим хирургическим лечением, профилактика послеоперационных осложнений и ранних рецидивов заболевания. Данная программа включает все этапы хирургического лечения: предоперационную подготовку, выбор комбинации хирургических процедур, адекватной имеющимся нарушениям анатомии и функции тазовых органов, стремление к использованию органосохраняющих технологий у пациенток репродуктивного и перименопаузального периодов жизни, ведение послеоперационного периода. Предоперационная подготовка, направленная на санацию мочеполовой системы, уменьшение венозного застоя и трофических нарушений в выпадающих органах, восстановление тонуса мышц промежности и мочевого пузыря, стабилизацию иммунных реакций, способствует снижению абсолютного риска развития послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера в 4 раза, задержки мочеиспускания - в 5,75 раза, длительности послеоперационного пребывания в 1,5 раза. Использование органосохраняющих технологий в хирургическом лечении генитального пролапса у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов жизни способствует снижению абсолютного риска развития поздних рецидивов в 1,5 раза, синдрома постгистерэктомии - в 2,75 раза, сексуальных дисфункций - более чем в 2 раза.

Разработана шкала бальной оценки установленных факторов риска, определены критерии формирования группы риска развития послеродовой недостаточности тазового дна и группы риска развития поздних рецидивов заболевания после хирургического лечения.

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение послеродовой тазовой недостаточности у родильниц группы риска, включают производство в родах эпизиотомии и применение разработанной программы послеродовой реабилитации нервно-мышечного аппарата тазового дна. Изучение эффективности данных мероприятий показало, что использование эпизиотомии способствует снижению абсолютного риска нарушений функции тазового дна в 1,4 раза, а применение программы восстановительного лечения - в 2,5 раза.

У пациенток, составляющих группу риска развития поздних рецидивов генитального пролапса, предложено применение хирургических методов жесткой фиксации половых органов к стенкам таза и фасциальной реконструкции с использованием синтетических материалов. Оценка отдаленных результатов применения указанных методов показала снижение количества частично рецидивировавших дефектов влагалищной анатомии в 3,4 раза.

Ключевые слова: генитальный пролапс, факторы риска, послеродовая недостаточность тазового дна, хирургическое лечение, рецидивы, профилактика, реабилитация.

SUMMARY

Mirovych Ye.D. Pathogenetic preventive measures and rehabilitation in cases of prolapses and descending of genitals of women of the risk group. - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree by specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Odessa State Medical University, Health Ministry of Ukraine, Odesa, 2008.

The dissertation is devoted to the problem of the working out of the preventive and rehabilitation measures directed to the decrease of genitals prolapse frequency, including the decrease of the number of relapses after its surgical treatment.

In the work on the basis of the multi-factor retrospective analysis the risk factors of the genital prolapse in different physiological periods of a woman's life and risk factors of its relapses have been established. The numerical score for them has been proposed and the criteria of compiling of the risk groups of the pelvic bottom's postpartum insufficiency as one of the leading causes of the genital prolapse in the reproductive age and relapses after the surgical treatment have been worked out.

The program of the complex surgical rehabilitation has been proposed and applied that directed to the liquidation of vaginal anatomy defects, elimination of functional abnormalities of adjacent pelvic organs and avoidance of abnormalities that are conditioned by the surgical treatment itself, preventive measures for postoperative complications and early relapses.

The measures for the prophylaxis of the postpartum insufficiency of pelvic bottom of the parturient women of risk group of its increased trauma risk and the estimation of their efficiency have been performed.

The methods of the rigid fixation of the prolapsed organs to the pelvic walls and fascial reconstruction using the synthetic materials have been worked out and applied for women of the risk group of the genital prolapse.

Key words: genital prolapse, risk factors, postpartum insufficiency of pelvic floor, relapses, preventive measures, rehabilitation.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на численні дослідження, присвячені етіології, патогенезу та вдосконаленню методів лікування, актуальність різних аспектів проблеми генітального пролапсу не знижується протягом багатьох десятиріч. Дане захворювання в зв'язку з топографічними особливостями будови малого таза практично завжди призводить до анатомо-функціональних порушень з боку тазових органів, що нарівні з негативним впливом на репродуктивну систему різко знижує якість життя хворих і робить їх частково або повністю непрацездатними (Д.В. Канн, 1986; В.І. Краснопольский, 1996; А.А.Попов, 2001). При цьому, якщо в 70-х роках 20-го сторіччя пролапс тазових органів вважався захворюванням переважно літніх жінок, то в теперішній час середній вік хворих становить 50 років, причому питома вага пацієнток молодше за 40 - досягає 26-30% (С.Н. Буянова із співавт., 1998).

Пролапс геніталій є дуже поширеним в популяції. У структурі гінекологічної захворюваності частота даної патології коливається від 11 до 28% (В.И. Краснопольский із співавт., 1997; М.Ю. Коршунов із співавт., 2003). За даними різних авторів (A.L. Olsen et al., 1997; R.C. Bump et al., 1998; B.L. Shull, 1999) до 10% жінок, що досягли репродуктивного віку, потребує хірургічної корекції порушень вагінальної анатомії.

Висока захворюваність генітальним пролапсом, окрім поширеності в популяції, визначається також великою кількістю рецидивів після його хірургічного лікування, частота яких сягає 30%. Дане положення стимулює пошук нових, більш надійних способів фіксації тазових органів. Разом з тим, незважаючи на велику кількість розроблених хірургічних процедур, що досягає декількох сотень, незалежно від їх вигляду, зниження числа хворих, які потребують проведення повторних операцій, в теперішній час не спостерігається (А.М. Созанський, 1987; Ю.В.Дульцев із співавт., 1990; О.В.Макаров, 2001).

Розробка та застосування профілактичних заходів щодо зниження захворюваності генітальним пролапсом вимагають необхідності прогнозування виникнення захворювання і розвитку рецидивів після його хірургічного лікування на основі етіопатогенетичних принципів.

Як відомо, в основі виникнення пролапсу тазових органів лежать тривале або надмірне підвищення внутрішньочеревного тиску та/або дистрофічні зміни в сполучнотканинних утворюваннях, відповідальних за їх континенцію. При цьому загальноприйнятою є думка, що розвиток дистрофічних порушень опорних тазових структур зумовлений багатьма різноманітними причинами. Серед чинників, що приводять до розвитку дистрофічних процесів, вказуються старечий вік (А.М. Новиков, 1908), аліментарне виснаження (Л.Л. Окинчиц, 1922), недостатність естрогенів, ожиріння (В.И.Краснопольський із співавт., 1997), пошкодження опорних структур малого таза в процесі пологів через природні пологові шляхи (В.А. Анан'єв, 1987; П.С. Серняк із співавт., 2001; А.А. Процепко із співавт., 2004), спадкова системна дисплазія сполучної тканини (І.Е. Тиканадзе, 1909; Т.Ю. Смольнова із співавт., 2001; Ю.П. Вдовиченко із співавт., 2005). У той же час вказані причини в тій або іншій мірі мають місце у більшості, в тому числі й у здорових, жінок. Разом з тим, в доступній літературі ми не зустріли узагальнюючих робіт, заснованих на багатофакторному аналізі причин та їх сполучень, з визначенням міри їх значущості для запуску механізму реалізації опущення і випадіння внутрішніх статевих органів.

Недостатня ефективність хірургічного лікування, очевидно, пов'язана з тим, що в переважній більшості методів, що застосовуються для реконструкції нормальних взаємовідносин тазових органів, використовуються ті ж анатомічні структури, недостатність яких є причиною виникнення захворювання. У той же час, в доступній літературі нам також не зустрілися узагальнюючі дослідження, направлені на вивчення причин виникнення рецидивів генітального пролапсу з урахуванням різних факторів ризику, в тому числі й тих, які лежать в основі самого захворювання.

Викладені вище факти підтверджують актуальність проведення досліджень, спрямованих на визначення значущості та сполучення факторів, що призводять до виникнення захворювання та рецидивів після його хірургічного лікування, критеріїв формування груп ризику і шляхів зниження захворюваності.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї і є фрагментом комплексної теми «Репродуктивне здоров'я, профілактика і лікування його порушень в різні періоди життя» (№0101U007984), пов'язаної з Державною програмою «Репродуктивне здоров'я» (Указ президента України № 52/2002).

Мета дослідження - зниження захворюваності опущенням і випадінням внутрішніх статевих органів у жінок шляхом визначення критеріїв формування груп ризику розвитку неспроможності структур, відповідальних за континенцію тазових органів, і розробки профілактичних та реабілітаційних заходів на основі вивчення анатомо-функціональних змін організму і механізмів виникнення захворювання.

Для досягнення вищевказаної мети були поставлені такі завдання:

1. На основі ретроспективного статистичного аналізу даних клінічного обстеження, дослідження фенотипичних ознак, антропометричних показників, сімейного анамнезу, наявності характерної супутньої экстрагенітальної патології визначити значущість чинників, сприяючих розвитку захворювання в різні фізіологічні періоди життя жінки.

2. Провести ретроспективний аналіз причин виникнення рецидивів і встановити прогностичні критерії ризику їх розвитку в зв'язку з неспроможністю анатомічних структур, відповідальних за континенцію тазових органів.

3. Вивчити післяпологові зміни функціонального стану нервово-м'язевого апарату тазового дна та їх особливості у породіль з наявністю встановлених факторів ризику виникнення генітального пролапсу, що є специфічними для жінок репродуктивного віку.

4. Вивчити анатомо-функціональні зміни статевої і сечовидільної системи жінок з генітальним пролапсом.

5. Встановити особливості імунологічного статусу і стан балансу гормонів, що беруть участь в регуляції менструальної функції у жінок репродуктивного віку, які страждають на пролапс геніталій.

6. Розробити програму комплексної хірургічної реабілітації при пролапсі тазових органів і оцінити результати її застосування.

7. Розробити критерії формування групи ризику виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці та групи ризику розвитку рецидивів захворювання після його хірургічного лікування і визначити прогностичну значущість запропонованого методу бальної оцінки ступеня ризику.

8. Розробити профілактичні заходи, спрямовані на попередження післяпологової тазової недостатності, як однієї з основних причин виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці у жінок групи ризику, і оцінити їх ефективність.

9. У пацієнток з високим ризиком розвитку рецидивів, зумовлених неспроможністю природних анатомічних структур, відповідальних за континенцію тазових органів, визначити ефективність застосування методів хірургічної корекції захворювання з використанням синтетичних матеріалів або заснованих на жорсткій фіксації статевих органів до стінок таза.

Об'єкт дослідження: пролапс тазових органів.

Предмет дослідження: фактори ризику розвитку генітального пролапсу і рецидивів після його хірургічного лікування, функціональний стан тазового дна у післяпологовому періоді, оцінка результатів методів профілактики і реабілітації.

Методи дослідження: загальні клінічні, клініко-лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, функціональні, антропометричні, ендокринологічні, імунологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено, що провідну роль в патогенезі захворювання в репродуктивному віці грають травматичні пошкодження в пологах, фактором ризику яких є зниження еластичності м'яких тканин у вікових породіль, або при тривалому інтервалі між пологами, а також зниження опорно-механічної функції сполучної тканини в зв'язку з її системною дисплазією. У післяменопаузальному періоді дистрофічні процеси опорних і підвішуючих структур тазових органів переважно зумовлені метаболічними порушеннями, пов'язаними з дефіцитом естрогенів.

Уперше встановлено, що у жінок, які не мають факторів ризику виникнення генітального пролапсу, в післяпологовому періоді відмічається зниження показників функціонального стану нервово-м'язевого апарату тазового дна, в порівнянні з жінками, що не народжували, відновлення яких відбувається через 2 місяці після пологів. У 70% породіль з наявністю факторів ризику виникнення генітального пролапсу, які характерні для репродуктивного віку, порушення функції тазового дна зберігаються надалі, що підтверджує їх значення в зростанні ризику травматизації тазового дна в пологах.

Уперше встановлені порушення імунного статусу хворих на геніальний пролапс, що послужило підставою для включення імунотерапії в програму передопераційної підготовки.

Уперше вивчено стан балансу гормонів, що беруть участь в регуляції менструальної функції у жінок репродуктивного віку, які страждають на генітальний пролапс. При цьому встановлена наявність високої частоти гіперандрогенії та дисбалансу гонадотропних, статевих гормонів і гормонів кори надниркових залоз. Дані порушення підвищують ризик розвитку дезадаптації репродуктивної системи після застосування радикальних методів хірургічного лікування та сприяють подальшому прогресуванню дистрофічних процесів опорних структур тазових органів.

Уперше введено умовне розділення рецидивів генітального пролапсу після його хірургічного лікування на два види, що розрізнюються за клінічним перебігом та причинами виникнення - ранні та пізні. Встановлено, що причинами ранніх рецидивів є недоліки, які були допущені на різних етапах хірургічного лікування. Доведено, що причиною пізніх рецидивів є морфо-функціональна неспроможність власних сполучнотканинних структур, які використовуються для реконструкції нормального розташування тазових органів. Уперше визначені фактори ризику розвитку пізніх рецидивів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена та впроваджена програма комплексної хірургічної реабілітації хворих на генітальний пролапс, спрямована на ліквідацію дефектів вагінальної анатомії, усунення функціональних порушень суміжних тазових органів, попередження порушень, зумовлених самим хірургічним лікуванням, зниження кількості післяопераційних ускладнень і ранніх рецидивів захворювання.

Розроблено нові органозберігаючі методи корекції дефектів апікального та переднього відділів піхви (деклараційний патент на винахід №38729А від 15.05.2001, деклараційний патент на винахід №45940А від 15.04.2002).

Розроблена система бальної оцінки чинників ризику і визначені критерії формування групи ризику розвитку післяпологової недостатності тазового дна, як однієї з основних причин виникнення генітального пролапсу в репродуктивному віці. Використання даного методу дозволяє ще на етапі допологового спостереження визначати контингент жінок, що потребують проведення профілактики родового травматизму і планувати післяпологові реабілітаційні заходи.

Розроблено і впроваджено заходи щодо профілактики розвитку післяпологових функціональних порушень нервово-м'язевого апарату тазового дна у породіль групи ризику.

Розроблена система бальної оцінки факторів ризику та визначені критерії формування групи ризику розвитку рецидивів генітального пролапсу, зумовлених неспроможністю природних опорних тазових структур.

Запропоновано та впроваджено застосування у хворих групи ризику розвитку пізніх рецидивів генітального пролапсу використання методів жорсткої фіксації статевих органів до стінок таза і фасціальної реконструкції синтетичними матеріалами.

Розроблена і впроваджена методика хірургічної корекції цистоцеле з використанням проленового клаптя, яка є принципово відмінною від існуючих (деклараційний патент на корисну модель №6922 від 16.05.2005).

Впровадження результатів дослідження. Основні теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються в учбовому процесі ДонНМУ і Одеського державного медичного університету при підготовці студентів 5-го курсу і лікарів акушерів-гінекологів. Практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджені в роботу ряду відділень оперативної гінекології та жіночих консультацій міст Донецька, Макіївки, Запоріжжя, Одеси, Вінниці, Харкова, Луганська, Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення мети і задач дослідження, методологічних основ їх виконання. Самостійно проводився відбір пацієнток, розподіл їх на групи, дослідження анатомо-функціонального стану сечовидільної системи, накопичення первинної документації.

Автором розроблено та впроваджено нові методи хірургічної корекції генітального пролапсу. На основі даних комплексного передопераційного обстеження розроблена програма хірургічної реабілітації хворих на генітальний пролапс. Самостійно виконано хірургічне лікування у 68% хворих.

Дисертантом самостійно проведено аналіз причин, що сприяють виникненню захворювання та рецидивів після його хірургічного лікування. Визначено чинники ризику розвитку післяпологової недостатності тазового дна та рецидивів генітального пролапсу, зроблена оцінка їх значущості, розроблені критерії формування груп ризику, обгрунтована необхідність і оцінена ефективність профілактичних заходів. Інтерпретовано отримані результати, зроблені теоретичні висновки, розроблені та випробувані практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи представлені та обговорені на ІХ обласній конференції урологів і гінекологів з міжнародною участю «Актуальные проблемы урогинекологии» (Харків, 2001), міжнародному симпозіумі «Гемостаз - проблемы и перспективы» (Київ, 2002), YII міжнародному конгресі по імунореабілітації «Аллергология, иммунология і глобальная сеть» (Канни, Франція, 2002), міжнародному конгресі «Менопауза и репродуктивное здоровье женщины» (Тернопіль, 2002), першому Євро-Азіатському конгресі «The Events Of The Year in Gynecology and Obstetrics» (Russia, Saint Petersburg, 2004), науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції «Вагінальна хірургія - сьогодні і завтра» (Вінниця, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальные проблеми реконструктивной хирургии и реабилитации» (Шарм Ель Шейх, Єгипет, 2005), засіданні Донецької обласної Асоціації урологів (Донецьк, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 34 роботи, в тому числі: 28 статей у виданнях ВАК України, 18 з яких самостійні; 3 - в тезах. Отримано 3 патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 326 сторінках машинописного тексту. Обсяг основного тексту становить 270 сторінок. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який становить 347 джерел, в тому числі 193 вітчизняних та російськомовних авторів і 154 іноземних авторів, і займає 36 сторінок. Робота ілюстрована 41 таблицею, 13 діаграмами та 15 малюнками, які займають повних 20 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом дослідження були результати клінічного спостереження і лабораторного обстеження 648 жінок, що знаходилися на лікуванні або розродженні в акушерсько-гінекологічній клініці Центральної міської клінічної лікарні № 6 м. Донецька.

Відповідно до задач, поставлених для досягнення мети, був розроблений дизайн дослідження, що складався з 5 етапів.

Враховуючи те, що показник захворюваності на генітальний пролапс формується із поширеності даної патології в популяції та кількості рецидивів після хірургічного лікування, на першому етапі дослідження було проведено два ретроспективних клініко-статистичних аналізи - причин виникнення генітального пролапсу у жінок в різні фізіологічні періоди життя та причин виникнення рецидивів після його хірургічного лікування.

Аналіз причин виникнення захворювання був проведений на основі даних поглибленого обстеження 246 пацієнток, що знаходилися на хірургічному лікуванні з приводу генітального пролапсу. Обліку підлягали наступні групи чинників, відомі за даними літератури, як ті що впливають на розвиток пролапсу тазових органів: умови праці і побуту, дані антропометрії, гінекологічний і акушерський анамнези, сімейний анамнез, наявність зовнішніх та вісцеральних ознак дисплазії сполучної тканини, наявність характерної супутньої екстрагенітальної патології.

Враховуючи провідне значення рівня естрогенів в регулюванні фізіологічних і обмінних процесів жіночого організму, хворі були розподілені на 4 групи порівняння в залежності від фізіологічних періодів життя, пов'язаних з менструальною функцією.

1 група порівняння - 81 жінка репродуктивного віку від 24 до 45 років. Середній вік 40,42+0,47 років.

2 група порівняння - 32 жінки в періоді перименопаузи від 46 до 54 років. Середній вік 49,53+0,48 років.

3 група порівняння - 91 жінка в періоді постменопаузи у віці від 51 до 69 років. Середній вік 62,37+0,45 років.

4 група порівняння - 42 жінки старечого віку від 70 до 86 років. Середній вік 74,41+0,58 років.

Порівняння результатів обстеження хворих першої групи проведене з аналогічними даними, отриманими при проведенні клініко-статистичного аналізу групи з 80 жінок репродуктивного віку, що знаходилися в гінекологічному стаціонарі з приводу іншої патології (контрольна група). Середній вік жінок контрольної групи становив 41,39+0,46 та істотно не відрізнявся від 1 групи порівняння (Р>0,05).

Ретроспективний багатофакторний аналіз причин виникнення рецидивів генітального пролапсу був проведений на основі вивчення віддалених результатів хірургічного лікування 181 пацієнтки, що були простежені протягом півтора років після операції. Кількість рецидивів захворювання була визначена на основі обліку хворих, що мають їх клінічні вияви і жінок з частковими рецидивами дефектів вагінальної анатомії, які були встановлені внаслідок вивчення вагінального профілю відповідно до кількісної класифікації POP-Q. Частковими рецидивами ми вважали ті випадки, коли при дослідженні вагінального профілю яка-небудь з контрольних точок, що визначаються, розташовувалася по відношенню до площини гіменального кільця ближче, ніж на 3 сантиметри, тобто відповідала пролапсу 1 ступеню.

При цьому були розраховані частота і відносний ризик розвитку рецидивів генітального пролапсу при наявності у хворих ряду факторів, як пов'язаних з різними етапами хірургічного лікування, так і не пов'язаних з ними.

На другому етапі, з метою вивчення механізмів реалізації генітального пролапсу у жінок репродуктивного віку та підтвердження значення виділених для них факторів ризику в зростанні імовірності травматизації тазового дна в пологах і, внаслідок цього, розвитку трофічних порушень, які призводять до його неспроможності, було проведене вивчення післяпологових змін функціонального стану нервово-м'язевого апарату тазового дна.

Оцінка стану нервово-м'язевого апарату тазового дна проводилася за трьома показниками: порогу чутливості м'язів тазового дна до електричного струму, максимальної сили довільних скорочень м'язів промежини і сили скорочення м'язів тазового дна при електростимуляції їх амперажем 12 мА. Дані дослідження здійснювалися за допомогою двох апаратів: такого, що генерує електростімули - «Стімул-1» і такого, що реєструє мінімальні скорочення м'язів тазового дна - електросфінктерометра.

Нормальні значення показників, що вивчаються, були отримані на основі їх визначення в групі з 30 жінок, які не народжували (контрольна група). Післяпологові зміни функціонального стану нервово-м'язевого апарату тазового дна та їх особливості у породіль з наявністю встановлених раніше факторів ризику розвитку генітального пролапсу, що є характерними для жінок репродуктивного віку, були вивчені в двох групах породіль. У основну групу увійшло 134 породілля з наявністю декількох з цих факторів в різному поєднанні. Групу порівняння становили 50 породіль після перших пологів, що не мали встановлених нами факторів ризику тазової дисфункції. Дослідження в основній групі і групі порівняння проводилися на 5-6 добу післяпологового періоду, а також через 2 і 6 місяців після пологів.

На третьому етапі було проведено проспективне дослідження даних клініко-лабораторного обстеження 253 пацієнток, які страждали на геніальний пролапс різної міри вираженності. Клініко-лабораторне обстеження стосувалося вивчення анатомо-функціонального стану сечовидільної системи, імунологічного статусу й балансу гормонів, що беруть участь в регуляції менструальної функції у жінок репродуктивного віку.

При вивченні анатомо-функціонального стану сечовидільної системи використовувалися стандартні в оперативній гінекології та додаткові методи дослідження. Діагностика генітального пролапсу проводилася з використанням кількісної класифікації POP-Q при проведенні проби Вальсальви.

Діагностика стресової інконтиненції сечі здійснювалася за допомогою проби Боні з наповненим сечовим міхуром у положенні лежачи. При вираженому цистоцеле наявність клапанного механізму утримання сечі визначали після репозиції пролапсу тампоном-аплікатором.

Вивчення стану сечовидільної системи при наявності пролапсу тазових органів проводилося з використанням ультразвукової та рентгенодіагностики. Рентгенологичне дослідження включало проведення екскреторної урографії та двохпозиційної ретроградної цистографії. При ультразвуковому дослідженні визначалися об'єм залишкової сечі і функціональний стан верхніх відділів сечовидільної системи методом фармакоехографії нирок і чашково-миськової системи в умовах медикаментозної поліурії.

З метою оцінки імунного статусу проводився загальний аналіз крові з підрахунком кількості лейкоцитів, показників лейкоцитарної формули і розрахунком лейкоцитарного індексу інтоксикації. Також визначалася активність комплементу, вміст IgG, А, M в сироватках крові, кількість і активність імунокомпетентних лімфоцитів.

З метою вивчення балансу гормонів, що беруть участь в регуляції репродуктивної функції, на 7 і 21 день менструального циклу проводилося визначення концентрацій у сироватці крові пролактину, фолікулостимулюючого і лютеінизуючого гормонів, тестостерону, кортизолу, естрадіолу, прогестерону за допомогою відповідних імуноферментних тест-систем.

На основі результатів проведеного клініко-лабораторного обстеження була розроблена та випробувана комплексна програма хірургічної реабілітації, спрямована на ліквідацію дефектів вагінальної анатомії, усунення функціональних порушень суміжних тазових органів, попередження порушень, зумовлених самим хірургічним лікуванням, та зниження кількості післяопераційних ускладнень.

Відповідно до запропонованої програми хірургічної реабілітації було проліковано 136 хворих (основна група). Оцінка результатів її застосування проведена в порівнянні з результатами хірургічного лікування 117 жінок з використанням традиційної методики (група порівняння).

На четвертому етапі дослідження були визначені критерії прогнозування і формування груп ризику розвитку післяпологової недостатності тазового дна, як однієї з основних причин виникнення захворювання у жінок репродуктивного віку, та рецидивів після хірургічного лікування.

На п'ятому етапі були розроблені профілактичні заходи, спрямовані на зниження захворюваності на генітальний пролапс і оцінена їх ефективність.

Профілактичні заходи, спрямовані на попередження післяпологової тазової недостатності включали виконання в родах епізіотомії у 42 і проведення післяпологової реабілітації функції тазового дна у 56 породіль групи ризику. Ефективність даних заходів вивчалася на основі оцінки функціонального стану нервово-м'язевого апарату тазового дна. Отримані результати порівнювалися з аналогічними показниками у 68 породіль групи ризику, яким епізіотомія не проводилася і 63 породіль, яким не проводилася післяпологова реабілітація.

З метою профілактики виникнення рецидивів генітального пролапсу після його хірургічного лікування у 59 хворих, що складають групу ризику розвитку рецидивів, були використані хірургічні технології, засновані на фіксації внутрішніх статевих органів до жорстких утворювань і застосуванні синтетичних ендопротезів з метою фасціальної реконструкції. Оцінка віддалених результатів застосування вказаних хірургічних процедур в основній групі хворих проводилася в порівнянні з аналогічною групою ризику з 85 пацієнток, у яких застосовувалися рутинні оперативні втручання з використанням для реконструкції нормальних взаємовідносин тазових органів природних анатомічних структур.

Статистична обробка результатів досліджень була проведена з використанням персонального комп'ютера Pentium-II і ліцензованого пакету прикладної статистики StatSoft Inc. (1999) "Statistica for Windows", №31415926535897. Для обробки статистичних даних використовували класичні методи варіаційної статистики і набір критеріїв, що застосовується у науково-доказовій медицині та призначений для оцінки якості дослідження.

Результати досліджень та їх обговорення. При проведенні ретроспективного аналізу причин виникнення генітального пролапсу було встановлено, що частота вказівок на важкі умови праці та побуту в групі хворих опущенням і випадінням внутрішніх статевих органів, що знаходилися в репродуктивному віці (1 група порівняння), не відрізнялася від контрольної групи. Середні значення антропометричних показників, що вивчалися, і їх структура між групами також істотно не розрізнялися.

При вивченні акушерського анамнезу були отримані дані, дещо відмінні від існуючих уявлень про акушерські причини, що впливають на розвиток пролапсу тазових органів.

За середньою кількістю вагітностей, кількістю медичних і мимовільних абортів істотних відмінностей між групами не було.

Середня кількість пологів в першій групі становила 1,71+0,08, в контрольній - 1,65+0,07. При цьому жінок, що мали більш ніж двоє пологів, в першій групі було 9,88+3,31%, в контрольній - 7,5+2,94%. Патологічні пологи відмічені у 30,86+5,13% і 26,25+4,92% пацієнток відповідно. Епізіотомії в родах були зроблені у 16,05+4,08% жінок першої групи і у 21,25+4,57% - контрольної (за всіма показниками Р>0,05).

Середня маса новонароджених у жінок першої групи становила 3383,75+41,36 г., другий - 3370,89+44,32 г. Масу новонароджених, що перевищує 3800 р., відмічено у 12,35+3,66% жінок першої групи і у 13,75+3,85% - контрольної (Р>0,05).

Статистично значущі відмінності між групами з'явилися при вивченні наступних факторів, що впливають на наслідки пологів. Вік при перших пологах у жінок першої групи становив 24,16+0,39 років, в контрольній групі - 23,03+0,37 років. При цьому перші пологи у віці старше за 27 років були відмічені у 24,69+4,79% жінок першої групи та у 12,5+3,7% - контрольної (Р<0,05).

Середній вік останніх пологів у жінок першої групи становив 28,58+0,42 років, контрольної - 26,03+0,39 років. Серед жінок першої групи останні пологи у віці старше за 30 років мали місце у 40,24+5,46%, в контрольній - у 12,5+3,7% (Р<0,05).

Інтервал між першими та подальшими пологами більше за 8 років був відмічений у 23,46+4,71% і 10,0+3,35% жінок відповідно (Р<0,05).

Статистично значущими також були відмінності в частоті травм пологових шляхів, яка становила 23,46+4,71% у жінок першої групи та 6,25+2.71% - контрольної (Р<0,05).

Таким чином, серед акушерських факторів, відомих за даними літератури, як ті що впливають на розвиток пролапсу тазових органів, лише тільки частота травм пологових шляхів була відмічена в більшій мірі у жінок репродуктивного віку, які страждають на дане захворювання, в порівнянні з контрольною групою. При цьому, на відміну від даних Е.І. Баїсової (1999), О.О. Процепко (2004) та інш., у вказаних жінок в проведеному нами дослідженні не було встановлено збільшення кількості пологів і маси плодів, а також більш високої частоти патологічних пологів і виконання епізіотомії. Разом з тим, відомості про вплив таких чинників, як вік перших, останніх пологів і інтервал між ними, в доступній нам літературі не зустрічалися.

При вивченні проявів сполучнотканинної недостатності було встановлено, що зовнішні та вісцеральні маркери дисплазії сполучної тканини зустрічалися практично у всіх жінок обох груп. При цьому в першій групі більшість маркерів ДСТ, з тих що вивчалися, визначалися достовірно частіше, ніж в контрольній.

Прояви сполучнотканинної дисплазії на рівні декількох органів і систем мали місце в усіх жінок обох груп. Разом з тим відмінності між групами були встановлені в кількості органів і систем, що мають вказані зміни.Так, у жінок першої групи середня кількість органів і систем, що мають характерні зміни, які свідчать про недостатність сполучної тканини, становила 5,85+0,07, у той час як у жінок контрольної групи - 3,24+0,04 (Р<0,05).

Висока частота поширеності сполучнотканинної недостатності в популяції, а також наявність маркерів дисплазії сполучної тканини у жінок контрольної групи спонукали нас розглядати даний процес, як системний тільки лише при наявності його проявів більш ніж в чотирьох органах або системах. При цьому системна дисплазія сполучної тканини була визначена у 71,60+5,0% жінок першої групи та у 27,50+5,0% - контрольної (Р<0,05).

При вивченні сімейного анамнезу хворих першої групи встановлено, що у більшості з них (62,96+5,4%) прояви дисплазії сполучної тканини носять спадковий характер. Дані прояви у родичів першої лінії в контрольній групі зустрічалися значно рідше, а саме у 16,25+4,1% випадків (Р<0,05). На наявність пролапсу тазових органів у близьких родичів вказувало 16,05+4,1% хворих першої групи і тільки лише 1,25+1,2% - контрольної (Р<0,05).

Таким чином, проведений клініко-статистичний аналіз причин, що впливають на розвиток пролапсу тазових органів, показав, що системна дисплазія сполучної тканини є одним з провідних факторів ризику виникнення даного захворювання у жінок репродуктивного віку.

Отримані результати узгоджуються з думкою Т.Ю.Смольнової (2001), згідно з якою пологи є лише пусковим механізмом реалізації проявів сполучнотканинної недостатності на рівні репродуктивної системи. Про роль пологів, як пускового механізму розвитку генітального пролапсу, свідчить також те, що середня тривалість захворювання в групі жінок репродуктивного віку становила 8,10+0,46 років, а середній вік появи перших ознак захворювання - 31,90+0,37 років. Отже, захворювання виникло незабаром після останніх пологів, на що вказувало більшість жінок. Провідна роль системної дисплазії сполучної тканини в розвитку пролапсу тазових органів у жінок репродуктивного віку, мабуть, пов'язана зі зниженням її опорно-механічної функції. У зв'язку з цим в пологах зростає імовірність підвищеної травматизації нервово-м'язевого апарату опорних структур тазового дна і, внаслідок цього, розвитку трофічних порушень. Такі акушерські причини, як більш пізній вік перших, останніх пологів і подовження інтервалу між пологами, також, напевне, сприяє підвищенню травматизації в зв'язку зі зниженням еластичності м'яких тканин пологових шляхів.

При проведенні клініко-статистичного аналізу причин, які сприяють розвитку пролапсу тазових органів в групах жінок перименопаузального, постменопаузального та старечого віку встановлені істотні відмінності з групою хворих репродуктивного віку, що стосуються акушерського анамнезу, часу появи захворювання, антропометричних даних, даних, що свідчать про наявність метаболічних порушень, та частоти проявів системної дисплазії сполучної тканини.

Відмінності в акушерському анамнезі торкалися середньої кількості пологів і відсотку жінок, що багато народжували, які прогресивно зростали відповідно до збільшення середнього віку груп хворих. Так, у хворих репродуктивного віку середня кількість пологів становила 1,71+0,08, а відсоток жінок, що багато народжували - 9,88+3,31%, в той час, як в старечому віці - 2,16+0,09 і 33,33+6,95% відповідно (Р<0,05).

Середня тривалість захворювання у хворих перименопаузального періоду становила 9,63+0,81 років. При цьому 25+7,7% з них появу перших ознак захворювання відмічала менш ніж за 5 років до звернення, тобто не зв'язувало з попередніми пологами. Середня тривалість захворювання у жінок в постменопаузі становила 9,70±0,90 років. При цьому тільки у 15,38+3,8% пацієнток тривалість захворювання перевищувала 20 років, тобто поява перших ознак захворювання була відмічена в репродуктивному віці і зв'язувалася з акушерськими причинами. Більшість хворих цієї групи вказувала на появу симптомів захворювання після настання менопаузи. Середня тривалість захворювання у жінок старечого віку становила 9,50±1,57 років. Тільки 7,14+4,0% хворих цієї групи, з тривалістю захворювання понад 30 років, зв'язувало його з акушерськими причинами, 52,38+7,7% - з настанням менопаузи, а 40,48+7,6% відмічало появу перших ознак генітального пролапсу протягом останніх 1-3 років і зв'язувало їх із загальним ослабленням організму.

Отже, згідно зі зростанням середнього віку хворих на генітальний пролапс відзначається зростання середнього віку появи захворювання і зниження числа жінок, які зв'язують його появу з попередніми пологами, незважаючи на збільшення їх середньої кількості, і відсотку жінок, що народжували багато разів. Отримані дані свідчать про зниження значення попередніх пологів, як причини виникнення захворювання у літніх і старих жінок.

При вивченні антропометричних показників встановлене наступне. У другій і третій групах кількість жінок, що мали надмірну масу тіла і ознаки абдомінального ожиріння прогресивно зростало, по відношенню до групи репродуктивного віку, що було розцінено нами, як прояви менопаузального метаболічного синдрому. Процент жінок з ІМТ>26 в 1 групі становив 41,98+5,5%, у другій - 71,9+7,9%, в третій - 85,71+3,7%; з показником ОТ/ОС>0,85 - 16,05+4,1%, 34,4+8,4% і 80,2+4,2% відповідно (Р<0,05).

У групі хворих старіше за 70 років кількість жінок з надмірною масою тіла становила 40,48+7,6%, разом з тим, 35,71+7,4% пацієнток відрізнялися низькими зрісто-ваговими показниками.

При вивченні частоти захворювань, пов'язаних з метаболічними порушеннями, а саме інсулін незалежної форми цукрового діабету та гіпертонічної хвороби, встановлені наступні тенденції. Захворюваність цукровим діабетом різко зростала в групі жінок, що знаходились в постменопаузі, та що мали виражені зовнішні прояви метаболічних порушень. Статистично значуще зростання захворюваності гіпертонічною хворобою також відмічене в даній групі, а також в групі жінок старечого віку.

При вивченні проявів сполучнотканинної недостатності у жінок другої, третьої і четвертої груп було встановлено прогресуюче зниження їх частоти. Так, у жінок другої групи середня кількість органів і систем, що мають характерні зміни, які свідчать про недостатність сполучної тканини, становило 5,31+0,1, в той час як у жінок першої групи - 5,85+0,07. Незважаючи на різке зростання в третій і, особливо, четвертій групі частоти таких проявів сполучнотканинної недостатності, як варикозна хвороба, в'ялість шкіри, грижі, зниження тонусу м'язів, цей показник склав відповідно 3,89+0,04 і 3,24+0,05 (Р<0,05) та за своїм значенням наблизився до контрольної групи. При цьому системна дисплазія сполучної тканини була визначена в другій групі у 62,5+8,6% жінок, в третій групі - у 35,16+5,0% і в четвертій - у 35,71+7,4% (в першій групі - у 71,60+5,0) (Р<0,05).

Таким чином, проведений клініко-статистичний аналіз значущості факторів, які сприяють розвитку пролапсу тазових органів, показав, що в різні періоди життя жінок, які страждають на дане захворювання, виникнення дистрофічних процесів опорних структур малого таза пов'язане з різними причинами. У репродуктивному віці провідну роль грають травматичні пошкодження в пологах, фактором ризику яких є зниження еластичності м'яких тканин у вікових породіль, або при тривалому інтервалі між пологами, а також зниження опорно-механічної функції сполучної тканини в зв'язку з її системною дисплазією. У більш старіших вікових категоріях жінок значення акушерських причин виникнення генітального пролапсу знижується. У постменопаузальному періоді дистрофічні процеси в основному зумовлені метаболічними порушеннями, пов'язаними з дефіцитом естрогенів. У віковій групі жінок старіше за 70 років, поряд з метаболічними порушеннями, мають місце прояви системної старечої атрофії.

Ретроспективний аналіз причин виникнення рецидивів генітального пролапсу показав наступне. Усього рецидиви пролапсу геніталій були відмічені у 48 хворих (26,52%). При аналізі їх перебігу було встановлено, що у чотирьох пацієнток (2,21%) рецидиви мали виражені клінічні прояви (III-IV ступень) і розвинулися протягом перших 6 місяців після оперативного лікування. У 44 пацієнток (24,31%) клінічних проявів рецидивів генітального пролапсу не було, а наявність їх була встановлена при вивченні вагінального профілю через 18 місяців після операції. У зв'язку з цим, виходячи з клінічного перебігу, рецидиви генітального пролапсу ми умовно розділили на дві групи - ранні та пізні.

При аналізі причин виникнення ранніх рецидивів встановлено, що розвиток їх був пов'язаний з недоліками, що сталися на різних етапах хірургічного лікування, а саме з наявністю гнійно-запальних ускладнень з боку рани або неадекватним вибором методу хірургічного лікування.

При аналізі історій хвороби пацієнток з наявністю пізніх рецидивів генітального пролапсу явні причини їх виникнення не були встановлені. У зв'язку з цим нами були зроблені визначення частоти і розрахунок відносного ризику виникнення рецидивів при наявності різних чинників, які могли сприяти їх розвитку. При цьому була відзначена відсутність залежності в частоті виникнення пізніх рецидивів від наявності передопераційної підготовки і особливостей ведення післяопераційного періоду. Також не було визначено відмінностей частоти пізніх рецидивів при виконанні оперативного лікування різними хірургами. Разом з тим, було встановлено збільшення абсолютного ризику розвитку пізніх рецидивів в 1,5 рази у хворих репродуктивного віку і в періоді перименопаузи після застосування радикальних оперативних втручань, у порівнянні з органозберігаючими. Зростання ризику розвитку рецидивів у даних пацієнток після виконання екстирпації матки, певно, зумовлене посиленням дистрофічних процесів опорних тазових структур у зв'язку з дефіцитом естрогенів, що викликається внаслідок порушення кровообігу в збережених яєчниках, і підтверджує результати досліджень Ю.Е. Доброхотової (1999).

...