Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВАРИКОЗНУ ХВОРОБУ НИЖНІХ КІНЦІВОК, УСКЛАДНЕНУ ХРОНІЧНОЮ ВЕНОЗНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ З ТРОФІЧНИМИ ВИРАЗКАМИ

14.01.03 - хірургія

Петренко Олег Миколайович

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Безродний Борис Гаврилович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургії № 2.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шуляренко Володимир Адамович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, професор кафедри хірургії та проктології;

доктор медичних наук Чернуха Лариса Михайлівна, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України провідний науковий співробітник відділу хірургії магістральних судин.

Захист відбудеться “ 4 ” грудня 2008 р. о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: 01601 м. Київ, бульвар Тараса Шевченко 17.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені. О.О. Богомольця за адресою: 01057, м. Київ, вул. Зоологічна 3.

Автореферат розісланий “ 31 ” жовтня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Я. М. Вітовський

АНОТАЦІЯ

Петренко О. М. Хірургічне лікування хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок ускладнену хронічною венозною недостатністю з трофічними виразками. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Робота присвячена вивченню та науковому обґрунтуванню тактики та техніки хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу ускладнену хронічною венозною недостатністю з метою покращення безпосередніх та віддалених результатів. Дослідження базується на результатах комплексного обстеження та лікування 209 пацієнтів з трофічними виразками, обумовленими варикозною хворобою.

Проведено комплексне дослідження стану локальної гемодинаміки та кисневого забезпечення тканин у хворих на варикозну хворобу в залежності від ступеню хронічної венозної недостатності та глибини трофічних порушень. Доведено наявність гіпоксії в тканинах нижніх кінцівок при хронічній венозній недостатності. Встановлено, що застосування сорбційного препарату “Силікс” дозволяє пришвидшити очищення трофічних виразок у передопераційному періоді. Розроблено спосіб дисекції перфорантних вен на гомілці, який характеризується малотравматичністю та зменшує кількість післяопераційних ускладнень.

Ключові слова: варикозна хвороба, трофічна виразка, дуплексне сканування, полярографія, сорбцій ний препарат “Силікс”.

АННОТАЦИЯ

Петренко О. Н. Хирургическое лечение больных с варикозной болезнью нижних конечностей осложненной хронической венозной недостаточностью с трофическими язвами. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности - 14. 01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвячена изучению и научному обоснованию тактики и техники хирургического лечения больных на варикозную болезнь осложненную хронической венозной недостаточностью с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов. Исследование основывается на результатах комплексного обследования та лечения 209 пациентов с трофическими язвами, обусловленными варикозной болезнью.

При изучении механизмов патогенеза ХВН установлено, что изменение регионарной гемодинамики связано из кислородным обеспечением тканей голени. Исследования показали, что показатели напряжения кислорода в зоне трофических нарушений по периметру язвы снижались на 80 %, и составляли 6,5±0,3 мм рт. ст., что есть критическим уровнем для жизнедеятельности тканей. Эти данные свидетельствовали о наличии гипоксии, которая есть важным механизмом формирования и развития трофической язвы. При измерении парциального давления кислорода на верхней трети голени выявлено достоверно выше показатели - 28,3±2,4 мм рт. ст.

При проведении ишемической пробы установлено, что при ХВН время использования половинного запасу кислорода в коже голени увеличивался на 30 % и составляло 128,4±6,1 сек., что свидетельствовало о снижении возможности утилизации кислорода тканями, так как у пациентов контрольной группы этот показатель составлял 88,2±6,8 сек. При изучении времени пополнения половинного запасу кислорода установлено, что у пациентов из ХВН данный показатель увеличивался на 24 % (до 97,2±5,6 сек.), что свидетельствовало о увеличении сопротивления притоку артериальной крови, ишемизации тканей и ухудшения условий их оксигенации, что есть ключевыми механизмами деструктивных поражений мягких тканей голени и формирования трофических язв.

Анализируя газовый состав артериальной и венозной крови нижних конечностей установлено увеличение параметров парциального давления кислорода в венозной крови на 12 % (р<0,05). Данный факт свидетельствует об “артериолизации” венозной крови у больных с ХВН, что есть следствием шунтирования крови не только в капилярной сети, но и по гиподермальным артериоло-венулярным шунтам.

При помощи термометрии периодически наблюдали за температурным режимом нижней конечности в целом и зоне трофической язвы. Установлено, что на контрлатеральной конечности и в зоне голени без трофических нарушений температура была одинаковой (30,70,3С). При приближении к зоне трофических нарушений отмечается постепенное повышение температуры кожи (31,80,2С). При измерении температуры в центре трофической язвы имеет место повышение температуры в сравнении с участками кожи, где нет трофических изменений в среднем на 2,60,3С (32,60,6С). Данный факт свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в трофической язве та увеличении отдачи тепла.

Доказано, что в патогенезе трофических изменений мягких тканей голени при ХВН наряду с микроциркуляторными нарушениями происходит прогрессивное нарушение кислородного обеспечения тканей и активная воспалительная реакция.

На основании данных УЗДС, полярографического исследования парциального давления кислорода у тканях голени, цитологического и гистологического исследований трофических язв разработано алгоритм и схему комплексного лечения пациентов с трофическими язвами обусловленными варикозной болезнью.

Доказано, что у пациентов которые получали сорбционный препарат “Силикс” в виде сорбционной аппликации на 5-6 сутки в ране не было граммотрицательных микроорганизмов даже в ассоциациях. В то время как при лечении согласно традиционной методики, наличие бактерий в трофических язвах до 10 суток оставался на постоянном уровне.

Цитологически у пациентов, которым применяли сорбент на 5-6 сутки рана очищается, в цитологических отпечатках появляются макрофаги и одиночные полибласты. Микроорганизмы в препаратах определяются внутриклеточно в фазе завершенного фагоцитоза. При лечении пациентов за традиционной методикой подобный тип цитограмм выявляли на 3,0 0,29 суток позже.

Путем сравнительного анализа результатов лечения пациентов двух групп доказано целесообразность использования малоинвазивных операций у пациентов с варикозной болезнью.

Внедрение разработанной технологии хирургического лечения позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и сократить сроки послеоперационного нахождения в стационаре на 4,1±0,25 дня. На основании оценки результатов хирургического лечения доказано, что стабильность удовлетворительных результатов оставалась на уровне 94,7 % на протяжении трех лет.

Ключевые слова: варикозная болезнь, трофическая язва, дуплексное сканирование, полярография, сорбентный препарат “Силикс”.

SUMMARY

Petrenko O.N. Surgical treatment of varicose illness of lower extremities, complicated chronic venous insufficiency with trophic ulcers. - Manuscript.

Thesis for competition of scientific degree Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.03 - Surgery. - National medical university of the name of О. О. Bogomolets of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2008.

Purpose of work - to perfect technology of surgical treatment of patients with varicose illness complicated chronic venous insufficiency for the improvement of direct and remote results. On the basis of analysis of results of surgical treatment of two groups of patients (209 patients) the study of efficiency of application of the improved technology of their surgical treatment is conducted.

At the study of gemodynamic, microcirculation disorders and state of the oxygen providing of fabrics of lower extremities for patients with varicose illness, complicated chronic venous insufficiency it is set that vertical reflux took place in 44,7 % patients. Helpless perforans was localized in 85 % cases on the medial surface of shin. The indexes of tension of oxygen in the area of trophic violations on the perimeter of ulcer went down on 80 %, that is a critical level for viability of fabrics. Cytologic for patients which sorbtion preparation was applied “Siliks”, on 5-6 days a wound clears up, makrophags appear in cytologic imprints, and single poliblasts. At treatment of patients after a traditional method it was found out the similar type of cytograms on 3,0 ± 0,29 days later. Application of method of the subfastial crossing of helpless perforans veins on the medial surface of shin provides untraumatic and cosmetic effect.

Basic part in development of trophic violations of lower extremities at varicose illness is acted by venous hypertensia, microcirculation disorders and hypoxya. Use of the developed technology of surgical treatment of patients with varicose ulcers with application of sorbtiion preparation “Siliks” and the improved method of operative interference provides the decline of specific gravity of pislyaoperatsiynikh complications and the best remote results.

Keywords: varicose illness, trophic ulcer, full-duplex scanning, polarography, sorbtiion preparation, “Siliks”.

варикозний хвороба венозний хірургічний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми Варикозна хвороба (ВХ) - одне із самих розповсюджених захворювань серед населення розвинутих країн (Васютков В. Я. 2004; Coleridge Smith P. D., 2000). За даними міжнародного флебологічного союзу (2003) варикозна хвороба зустрічається у 25 % населення розвинутих країн (Fletcher J. P., 1998; Bergan J. J. 2007), супроводжуючись у 15 % пацієнтів розвитком ускладнень у вигляді тяжких гемодинамічних розладів з трофічними виразками, ліподермосклерозом, порушень лімфовідтоку (Веденський А. П., 1986; Гостищев В. К., Хохлов А. М., 1995; Савельев В. С., 2001; Гервазієв П. Л., 2007). Обумовлені варикозною хворобою трофічні виразки зустрічаються у 2 % населення індустріально розвинутих країн. У осіб старше 65 років частота трофічних виразок збільшується у 3 рази, досягаючи 4-6 % (Тураєв П. І., 2005; Criqui M. H. et. al., 2003).

У Росії на різні форми ВХ страждають близько 30 мільйонів чоловік, у 15 % із яких формуються трофічні виразки (Гервазиев В. Б., 2003). В Україні за даними наукового дослідження “ДЕТЕКТ”, проведеного за ініціативи Інституту хірургії та трансплантології АМН України, Асоціації судинних хірургів України (2006), що вивчало епідеміологію даного захворювання, пацієнти на ВХ з різними трофічними розладами (стадії С_5,6 згідно класифікації СЕАР) складають 27,12 % із обстежених хворих. При цьому у 12,9 % пацієнтів діагностували наявну або епітелізовану трофічна виразку. За дослідженнями Чернухи Л. М. (2006) у 7,4 % пацієнтів з варикозною хворобою, причиною звернення за медичною допомогою є відкрита трофічна виразка.

Основним і найбільш ефективним методом лікування таких хворих є хірургічний. Хірургічне лікування направлено на ліквідацію венозних рефлюксів та усунення варикозно змінених поверхневих вен (Шалимов А. А., 1984; Савельев В. С., 2001; Чернуха Л. М., 2001; Мішалов В. Г. і спіавт., 2005).

Сучасна хірургія хронічної венозної недостатності (ХВН) при варикозній хворобі спирається на консенсуси Всесвітньої асоціації флебологів (2005), консенсусу флебологів Європи (2006) та України (2006), рішення науково-практичних конференцій, з'їздів та симпозіумів флебологів України визначаючи найбільш ефективні методики лікування ХВН при ВХ (Чернуха Л. М., Гуч А. А., 2004).

Критичний аналіз методик по ліквідації вертикального рефлексу показав, що “кросектомія” є ключовим методом комбінованої операції при варикозній хворобі. Але виконання її з технічними помилками або виконання в ізольованому вигляді може призводити до розвитку тромбозу та рецидивів захворювання. Суттєвим недоліком операцій з видалення поверхневих вен є пошкодження лімфатичного колектора з наступним лімфостазом (Швальб П. Г., і співав. 2005; Bergan J. J. 2001). Крім того, ці операції не завжди можуть бути виконаними при наявності грубих трофічних порушень на гомілці через загрозу виникнення гнійно-септичних ускладнень (Шевченко Ю. Л., 2005).

Класичні операції по перериванню горизонтального вено-венозного рефлюксу шляхом дисекції неспроможних перфорантних вен на гомілці є патогенетично обґрунтованими та широко застосовуються у клінічній практиці. Недоліками таких втручань, при наявності трофічних виразок, є виражений косметичний дефект тканин та значний відсоток (15-23 %) гнійно-септичних ускладнень, що обмежує застосовування даних операцій при варикозній хворобі, ускладненій вираженими трофічними розладами (Шевченко Ю. Л., 2005; Ґудзь І. М. і співав., 2007; Bianchi C. et. al., 2005).

Тому в останні роки розробляються нові, малоінвазивні операції. Серед сучасних технологій хірургічного лікування ВХ заслуговують уваги кріострипінг (Millerent R. et. al., 2001), ендовенозна радіочастотна облітерація (Mulkens P. J. et. al., 2002; Rutio T. et. al., 2003), ендовенозна лазерна коагуляція (Богачев В. Ю., 2000; Сhang L. J. et. al., 2002; Navarro L., Gerard J. L. 2002), транслюмінаційна флебектомія (Cheshire N., Elias S. M. et. al., 2001) та субфасціальна ендоскопічна дисекція перфорантних вен (Савельєв В. С., 2001; Кириенко А. И., 2003; Стенсби Дж., 1999; Lee D. W.H. et. al., 2001). Ці операції забезпечують гарний косметичного ефект, але їх виконання потребує наявність високотехнічного та дорогого обладнання, спеціально підготовленого медичного персоналу. За їх допомогою не завжди можливо виконати необхідну корекцію гемодинаміки в повному обсязі. Існує небезпека розвитку кровотеч при пошкодженні перфорантних та глибоких вен (Кунгурцев В. В., 2000; Назаренко Г. І., 2001; Irace L. et. al., 2003).

Таким чином, однією із головних задач лікувальної тактики при хірургічному лікуванні хворих на ВХ є усунення горизонтального рефлюксу крові із системи глибоких вен у поверхневу за допомогою операцій дисекції неспроможних перфорантних вен на гомілці. Однак, через високу частоту післяопераційних ускладнень, утворення можливих косметичних дефектів особливо при наявності трофічних розладів на нижній кінцівці, у поєднанні із важкою супутньою патологією хірургічна техніка цього типу оперативних втручань вимагає удосконалення.

Напрямками наукових досліджень, здатними вирішити вищезгадані питання та покращити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на ХВН, обумовлену варикозною хворобою є:

1. Уточнити тактику хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу ускладнену ХВН з трофічними виразками з метою вибору оптимальних строків та способів хірургічних втручань.

2. Удосконалити передопераційну підготовку хворих на варикозну хворобу, ускладнену трофічними виразками.

3. Розробити більш ефективну техніку хірургічних втручань для корекції порушеного венозного кровообігу на гомілці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Національного медичного університету імені О. О. Богомольця і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії № 1 “Патогенетичне обґрунтування вибору та об'єму оперативних втручань при гострій та хронічній хірургічній патології” (державний реєстраційний № 0107 U 000880).

Мета і задачі дослідження Метою дослідження є покращення безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих на ускладнені форми варикозної хвороби шляхом розробки та впровадження удосконаленої методики підготовки хворих до операції та застосування удосконалених тактики та техніки хірургічних втручань.

Для досягнення мети дослідження визначено такі завдання:

1. Вивчити причини незадовільних результатів хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу ускладнену ХВН у пацієнтів, що лікувались у клініці за період 1996-2001 рр.

2. Вивчити та проаналізувати стан локальної гемодинаміки та кисневого забезпечення тканин нижніх кінцівок у хворих на варикозну хворобу в залежності від стадії хронічної венозної недостатності та наявності трофічних ускладнень.

3. Визначити ефективність застосування сорбційного препарату “Силікс” для санації трофічних виразок у ході передопераційної підготовки.

4. Удосконалити техніку хірургічних операцій, спрямованих на усунення патологічних рефлюксів крові по неспроможним перфорантним венам гомілки.

5. Провести аналіз ефективності застосування розробленої технології хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу ускладнену ХВН.

Об'єкт дослідження:

Варикозна хвороба нижніх кінцівок, ускладнена ХВН з трофічними виразками.

Предмет дослідження:

Результати комплексного обстеження та хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу нижніх кінцівок ускладнених хронічною венозною недостатність нижніх кінцівок з трофічними виразками (С_5,6 Е_р А_s A_p, згідно класифікації СЕАР (1994). Способи хірургічної корекції горизонтальних рефлексів крові на гомілці.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, інструментальні (ультразвукове дуплексне сканування поверхневих та глибоких вен нижніх кінцівок з кольоровим картографуванням, полярографічне дослідження напруги кисню у тканинах гомілки, дослідження газового складу крові газовим аналізатором).

Для оцінки достовірності висновків із порівняльного аналізу отриманих результатів використовували статистичні методи дослідження: параметричні

(t-критерій за Стюдентом), не параметричні (критерій Мана Уітні, критерій Уілкоксона), кореляційний метод розрахунку лінійного коефіцієнта кореляції (r) і коефіцієнта рангової кореляції Спірмена.

Наукова робота виконана на кафедрі хірургії № 2 Національного медичного університету, що розташована на базі хірургічних відділень МКЛ № 4 м. Києва сумісно із фахівцями відділу клінічної патофізіології Інституту фізіології ім. О. О. Богомольця НАН України (завідуючий відділом - член-кореспондент НАН України, професор В. Я. Березовський), та відділом медико-біологічних проблем Інституту хімії поверхні НАН України (завідуючий відділом - член-кореспондент НАН України, професор О. О. Чуйко).

Наукова новизна одержаних результатів.

Проведено комплексне дослідження стану локальної гемодинаміки та кисневого забезпечення тканин у хворих на варикозну хворобу в залежності від ступеню хронічної венозної недостатності та глибини трофічних порушень нижніх кінцівок.

Розроблено новий та удосконалено відомі способи хірургічних втручань на перфорантних венах гомілки спрямованих на усунення горизонтального рефлексу венозної крові;

Проведено вивчення ефективності застосування препарату “Силікс” для лікування трофічних виразок нижніх кінцівок, обумовлених ХВН;

Проведено вивчення динаміки локальних температурних параметрів у трофічних виразках, як критеріїв розвитку запально-деструктивних процесів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено новий спосіб (деклараційний патент України на винахід № 9406) лікування трофічних виразок нижніх кінцівок, обумовлених варикозною хворобою, що включає в себе застосування сорбційного препарату “Силікс”.

При виконанні корегуючих хірургічних втручань на перфорантних венах гомілки розроблено спосіб (деклараційний патент України на винахід № 14605) усунення горизонтального венозного рефлюксу по перфорантних венам, який відрізняється малотравматичністю та кращим косметичним ефектом в порівнянні з операцією Лінтона.

Для перетинання неспроможних перфорантних вен розроблено спеціальний інструмент - венотом (деклараційний патент України на винахід № 15333).

Розроблено спосіб об'єктивного контролю ефективності лікування трофічних виразок нижніх кінцівок та прогнозування перебігу раньового процесу, шляхом визначення локальних температурних параметрів виразки (деклараційний патент України на винахід № 33843).

Основні положення, висновки і практичні рекомендації, що випливають із результатів дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальну практику хірургічних відділень № 1 та № 2 Київської міської клінічної лікарні № 4, Київської міської клінічної лікарні № 18.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив літературно-патентний пошук, визначив мету та завдання дослідження, особисто клінічно обстежив 103 хворих на трофічні виразки нижніх кінцівок, що обумовлені варикозною хворобою здійснив напрацювання основних теоретичних і практичних положень роботи; оволодів сучасним методом дослідження регіонарного кровообігу - ультразвуковим дуплексним скануванням, методом визначення напруги кисню в тканинах гомілки за полярографічною методикою. Особисто провів клінічні та інструментальні обстеження хворих, опанував та виконав хірургічні втручання хворим досліджуваної групи, провів науковий аналіз наведених в роботі результатів досліджень.

Автор особисто вивчив архівний матеріал і зробив статистичну обробку отриманих результатів. На підставі порівняльного аналізу сформульовав основні положення та висновки дисертаційної роботи.

Апробація результатів дослідження. Основні дисертаційні положення представлено на IV Національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ, 2005 р); Науково-практичній конференції “Актуальні аспекти гнійної хірургії” (Луганськ, 2006 р); Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення і абдомінальній та судинній хірургії” (Київ, 2005 р); Науково-практичній конференції “Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини” (Суми, 2007 р); ІХ з'їзд Всеукраїнських Лікарських Товариств (Вінниця, 2007 р); Науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасної хірургії” (Київ, 2008 р).

Публікації. На тему дисертації видано 20 наукових праць. В тому числі 6 у виданнях, рекомендованих ВАК України, 14 - як тези доповідей на з'їздах, симпозіумах та наукових конференціях. Отримано деклараційних 4 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку літератури. Робота ілюстрована 26 таблицями та 25 рисунками, до бібліографії входить 212 джерел, із яких 110 вітчизняних авторів та авторів країн СНД, 102 - зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження

Для реалізації мети дослідження обрано наступний методичний підхід. На першому етапі проаналізовано безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу ускладнену хронічною венозною недостатністю, які знаходились на лікуванні у хірургічній клініці кафедри госпітальної хірургії № 1 НМУ імені О. О. Богомольця за період 1997-2001 років (І група хворих - 106 пацієнтів). Згідно класифікації СЕАР, хворі страждали на ХВН нижніх кінцівок обумовлену варикозною хворобою (C_{5, 6,} E_p, A_p, A_s). На підставі проведеного аналізу результатів хірургічного лікування хворих сформульовано мету і завдання власного дослідження.

Другий етап дослідження присвячений апробації запропонованих методик лікування хворих. Із осіб, які знаходились на лікуванні у клініці за період 2002-2007 років, шляхом рандомінізації сформовано ІІ групу хворих (103 пацієнти). За основним клінічним діагнозом, віком, статтю, та супутньою патологією обидві групи хворих були репрезентативні.

Cпіввідношення жінок та чоловіків становило 3:1, тобто із 103 пацієнтів 79 осіб були жіночої статі, 24 - чоловічої. Вік пацієнтів коливався від 47 до 82 років. Середній вік пацієнтів становив 66,2 ± 5,4 роки.

Найбільш частими клінічними проявами у пацієнтів з хронічною венозною недостатністю обумовленою варикозною варикозною хворобою, були трофічні розлади різного ступеню проявів - від гіперпігментації (100 % хворих) до ліподерматосклерозу у 36 % хворих, венозний дискомфорт - у 100 % хворих та “венозна кульгавість” у 39 % хворих. При наявності виразок домінуючими були скарги на наявність тривало незаживаючого гнійно-некротичного дефекту на гомілці, нічні судоми в ікроножних м'язах, зуд в ділянці шкіряних покровів, відчуття важкості в дистальних відділках нижніх кінцівок, а також наявність пекучих болів по медіальній або латеральній поверхнях гомілки.

Тривалість існування виразок коливалась у межах від 2 до 8 років. У 54 % пацієнтів виразка локалізувалась на передньо-медіальній поверхні середньої та нижньої третини гомілки, у 46 % - на її медіальній поверхні. Правобічна виразка зустрічалась у 45 пацієнтів (44,2 %), лівобічна - у 58 (55,8 %) пацієнтів. Площа виразки коливалась від 4 см² до 38,5 см². Площа індурації тканин гомілки навколо виразки становила від 20 до 200 см², у 36 хворих (34 %) вона перевищувала 100 см².

Результати власних досліджень.

Аналіз архівного матеріалу (І група хворих) показав, що традиційні методики лікування трофічних виразок при варикозній хворобі забезпечували їх епітелізацію лише у 11,3 % пацієнтів. При цьому середній ліжко-день складав 20,3±5,1 днів. При хірургічному лікуванні хворих цієї групи, термін передопераційної підготовки, спрямованої на санацію трофічних виразок, становив 9,2±1,9 дня. При цьому питома вага післяопераційних

ускладнень складала 27,9 %. Серед післяопераційних ускладнень у 58,7 % випадків мали місце гнійно-септичні ускладнення, а у 41,3 % - некрози країв рани. Наведені результати лікування хворих характеризувались нами як такі, що вимагають покращення.

Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування хворих І групи (обстежено 35 пацієнтів) показав, що кількість хороших результатів склала 38,8 %, задовільних - 25 %, незадовільних - 36,2 %. Нами встановлено, що причиною гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді було виконання оперативних втручань в умовах недостатньої санації трофічної виразки та виконання розрізів по індуративно зміненим тканинам.

Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування у пацієнтів І групи показав, що основними причинами незадовільних результатів у віддаленому періоді (рецидив трофічних виразок) була неповноцінна корекція спотвореної гемодинаміки по перфорантним венам гомілки, збереження патологічних горизонтальних та вертикальних рефлюксів. Це пов'язано із відсутністю у передопераційному періоді визначення точної локалізації та анатомічних особливостей будови підшкірної венозної системи, шляхах розповсюдження рефлюксу, локалізації патологічно змінених перфорантних вен, і внаслідок цього, некоректне планування хірургічної процедури.

Аналіз результатів кольорового дуплексного сканування у пацієнтів ІІ групи показав, що трофічні розлади тканин гомілки розвиваються на тлі макрогемодинамічних порушень, обумовлених варикозною хворобою. Причому у 44,6 % пацієнтів мав місце вертикальний рефлюкс через неспроможні клапани поверхневих вен (великої підшкірної та малої підшкірної вен). Суттєво, що вищезгадані порушення гемодинаміки у 72 % хворих поєднувались з горизонтальним рефлюксом по неспроможним перфорантним венам гомілки, який у 85 % випадків локалізувався по венам медіальної поверхні гомілки (вени Коккета).

У ході ультразвукового обстеження хворих на варикозну хворобу в положенні лежачи, виявлено зміни показників антеградного кровотоку по поверхневим венам нижньої кінцівки. При порівнянні об'ємних та лінійних параметрів кровотоку звертає на себе увагу збільшення об'ємного кровотоку при варикозній хворобі нижніх кінцівок на 47 % (з 91,2±8,4 мл/хв. до

151,9±10,6 мл/хв.) (р<0,05). При цьому швидкість лінійного кровотоку по великій підшкірній вені зменшується на 25 % (з 7,3±0,5 см/с до 5,5±0,3 см/с) (р<0,01), що свідчило за наявність венозної гіпертензії у поверхневих венах нижніх кінцівок. Встановлено закономірність, що при прогресуванні хронічної венозної недостатності відбувається збільшення даних показників.

При вивченні механізмів патогенезу ХВН при варикозній хворобі встановлено, що зміна реґіонарної гемодинаміки пов'язана із станом кисневого забезпечення тканин гомілки. Дослідження показали, що показники парціального тиску кисню у зоні трофічних порушень по периметру виразки знижувались на 80 %, та становили 6,5±0,3 мм рт. ст., що є критичним рівнем для життєздатності тканин (контрольні значення 42,3±0,38 мм. рт. ст.). Отримані дані свідчили за наявність гіпоксії, яка є важливим механізмом формування та розвитку трофічної виразки. При вимірюванні парціального тиску кисню у верхній третині гомілки виявлено достовірно вищі показники - 28,3±2,4 мм рт. ст.

При виконанні ішемічної проби встановлено, що при ХВН у хворих на варикозну хворобу термін використання половинного запасу кисню в шкірі гомілки зростав на 30 % та становив 128,4±6,1 сек., що свідчило про зниження можливості утилізації кисню тканинами, оскільки у пацієнтів контрольної групи цей показник становив 88,2±6,8 сек. При вивченні часу поповнення половинного запасу кисню встановлено, що у пацієнтів із хронічною венозною недостатністю даний показник збільшувався на 24 % (до 97,2±5,6 сек.), що свідчило про збільшення опору притоку артеріальної крові, ішемізації тканин та погіршення умов їх оксигенації, що є ключовими механізмами деструктивних уражень м'яких тканин гомілки та формування трофічних виразок.

При дослідженні газового складу артеріальної та венозної крові нижніх кінцівок (a. femoralis та a. femoralis) встановлено збільшення параметрів парціального тиску кисню у венозній крові на 12 % (р<0,05). Даний факт свідчить за “артеріолізацію” венозної крові у хворих на ХВН, що є наслідком шунтування крові не тільки у капілярній ділянці, а й по гіподермальним артеріоло-венулярним шунтам.

За допомогою термометрії (безконтактним інфрачервоним пірометром Mini-Flash компанії TFA (Німеччина), періодично спостерігали за температурним режимом нижньої кінцівки у цілому та трофічної виразки зокрема. Термографію було вивчено у 32 пацієнтів із варикозними трофічними виразками. Дослідження проводили у хворих через стандартні проміжки часу протягом 7-10 діб. Встановлено, що на контрлатеральній кінцівці та у зоні гомілки без трофічних розладів температура була однаковою (30,70,3С). При наближенні до зони трофічних розладів відмічається поступове підвищення температури шкіри (31,80,2С). При вимірюванні температури у центрі трофічної виразки має місце підвищення температури порівнянні із ділянками шкіри на яких немає трофічних розладів у середньому на 2,60,3С (32,60,6С). Даний факт свідчить за наявність активного запального процесу у ділянці трофічної виразки та збільшення віддачі тепла (Деклараційний патент Укрпатента на винахід № 33843 від 10.07.2008 р.).

Таким чином, нами встановлено, що у патогенезі трофічних змін м'яких тканин гомілки при ХВН поряд з мікроциркуляторними розладами відбувається прогресивне зниження кисневого забезпечення тканин гомілки та активна запальна реакція.

В умовах венозної гіпертензії та гіпоксії важливою задачею передопераційної підготовки є проведення санації трофічної виразки, яка є фактором ризику розвитку гнійних ускладнень у післяопераційному періоді. Ми користувались рекомендаціями Ліпницького Е. М., згідно яких критеріями готовності трофічної виразки до оперативного лікування були: цитологічно - вміст нейтрофільних лейкоцитів менш ніж 70 %, гісціоцитів - більше 20 %, фібробластів - 10 %, наявність епітеліальних клітин; бактеріологічно - відсутність росту патогенної мікрофлори.

При госпіталізації цитологічні дослідження раньової поверхні трофічних виразок характеризувався некротичним типом цитограм. Для санації трофічних виразок у передопераційному періоді нами було застосовано новий сорбційний препарат вітчизняного виробництва “Силікс” (Деклараційний патент Укрпатента на винахід № 9406 від 15.09.2005 р.) у вигляді гелевих аплікацій.

Клінічні дослідження ефективності даного препарату проводили у 54 пацієнтів. Контрольну групу склали 46 хворих, які отримували загальноприйняте лікування.

Встановлено, що у пацієнтів, які отримували даний препарат у вигляді сорбційної аплікації на 5-6 добу у рані не було виявлено грамнегативних мікроорганізмів навіть у асоціаціях. У той час як у пацієнтів контрольної групи, вміст бактерій у виразках до 10 діб залишався на сталому рівні.

Цитологічно у пацієнтів, яким застосували сорбент на 5-6 добу рана очищувалася, у цитологічних відбитках з'являються макрофаги, та поодинокі полібласти. Мікроорганізми у препаратах визначаються внутрішньоклітинно у фазі завершеного фагоцитозу. При лікуванні пацієнтів які не отримували даний сорбент подібний тип цитограм виявляли на 3,0 0,29 доби пізніше.

При гістологічному дослідженні біоптатів виразок у хворих основної групи на 5 добу дослідження грануляційна тканина була без ознак запалення, у той же час як у препаратів контрольної групи поряд із розвитком грануляційної тканини зберігалась виражена лейкоцитарна інфільтрація.

Після проведенні у передопераційному періоді консервативної терапії встановлено, що на ділянках гомілки, які не мали трофічних розладів температура тіла не змінювалась та була сталою +30,8±0,3єС. При вимірюванні температури над трофічною виразкою на 5-7 добу відмічали зниження температури у середньому на 1-1,2єС, що становило у середньому +31,5±0,3єС (р<0,02). При цьому відмічалась пряма кореляція між цифровими показниками температури та цитологічним дослідженням виразки та бактеріологічним дослідженням мікробного забруднення рани.

При порівняльному аналізі мікробного пейзажу трофічних виразок у пацієнтів І та ІІ груп виявлено, що у пацієнтів І групи в переважній більшості препаратів визначалась грампозитивна мікрофлора у вигляді Staphylococcus aureus та Streptococcus epidermalis. Виділена мікрофлора була чутлива до антибіотиків пеніцилінового ряду та до цефалоспор+инів І покоління. У пацієнтів ІІ групи найбільш часто висівалась (52 %) грамнегативна мікрофлора, яка представлена Pseudomonas aurogenosa (24 %), Proteus mirabilis (19 %) та E. Coli (15 %). Дані мікроорганізми були представлені як самостійно, так і у асоціаціях. При визначені чутливості до антибіотиків встановлено, що найбільш ефективними антибіотиками до даної групи мікроорганізмів були амікацин (30 %), гентаміцин (16 %), цефалоспоріни ІІІ та ІV поколінь (41 %), фторхінолони (15 %). Таким чином, нами встановлено зміну штамів мікроорганізмів, які обумовлювали септичний процес у виразці на користь превалювання грам-негативної мікрофлори. Тому, з метою профілактики гнійно-некротичних ускладнень, доцільним є проведення антибіотикотерапії (з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків), яку розпочинають за добу до операції та проводять 3-4 дні в післяопераційному періоді.

Програма хірургічної корекції включала в себе виконання кросектомії, видалення варикозно розширених вен на стегні та гомілці, дисекцію перфорантних вен на гомілці за розробленою методикою. Виконано 52 оперативних втручання, із них 45 - за власною методикою (Деклараційний патент Укрпатента на винахід за № 14605 від 15.05.2006 р.). Дана методика полягає у субфасціальному перетині неспроможних перфорантних вен на медіальній поверхні гомілки, за допомогою спеціального венотому (Деклараційний патент Укрпатента на винахід за № 15333 від 15.06.2006 р.), який проводять із локальних розтинів шкіри у верхній та нижній частинах гомілки, виконаних на відстані від трофічно-змінених тканин і трофічної виразки.

Післяопераційні ускладнення (гематоми, лімфорея) становили 5,3 %, але вони не впливали на перебіг післяопераційного періоду. Середня тривалість перебування пацієнта у післяопераційному періоді становила 9,6±1,1 ліжко-дня.

Безпосередні результати хірургічного лікування хворих ІІ групи оцінювали згідно з класифікацією CEAP під час контрольного огляду перед випискою.

Якщо при госпіталізації у клініку оцінка венозної дисфункції становила 12,2±1,2 бали, то під час контрольного огляду вона становила 7,84±0,53 бали (p<0,05). Слід зазначити, що клінічні прояви хронічної венозної недостатності (больовий синдром, венозна кульгавість, набряки), які домінували при госпіталізації, при контрольному огляді зменшувались.

Після проведеного оперативного лікування, при контрольному огляді, у 75 % хворих відбувалась активна епітелізація трофічних виразок.

При ультразвуковому дослідженні магістральних вен нижніх кінцівок у післяопераційному періоді виявлено повну корекцію патологічних рефлюксів. При дослідженні перфорантних вен в нижній третині гомілки по медіальній поверхні (зона перфорантів Коккета) - функціонально-неспроможних перфорантів не було виявлено. Дослідження антеградного кровотоку по глибоким венам нижніх кінцівок показало нормалізацію як лінійної так і об'ємної швидкостей току крові у порівнянні із здоровою кінцівкою.

При дослідженні парціального тиску кисню у тканинах гомілки було встановлено, що значення рО₂ були стабільними та незмінними у порівнянні із значеннями, що були отримані перед операцією та становили 15,2±1,3 мм. рт. ст. у ділянці трофічної виразки (p<0,05).

Віддалені результати вивчено в терміни 6 місяців, 1 рік та 3 роки у 32 (61,5 %) пацієнтів. При цьому критеріями ефективності комплексного лікування були такі показники: рецидив трофічної виразки, рецидив варикозного поширення підшкірних вен, болі, набряки та підвищена втомлюваність кінцівки (Чернуха Л. М., 2004). Добрі результати було досягнуто у 64,8 % хворих, задовільні - у 35,2 % хворих. Незадовільних результатів в цій групі пацієнтів відмічено не було.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі проведено аналіз, науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної задачі клінічної хірургії - підвищення ефективності лікування пацієнтів на варикозну хворобу нижніх кінцівок, ускладнену хронічною венозною недостатністю з трофічними виразками шляхом впровадження удосконаленої технології лікування хворих розробленої на підставі вивчення патогенетичних механізмів розвитку ХВН, удосконалення передопераційної підготовки, хірургічної тактики та техніки оперативних втручань і профілактики післяопераційних ускладнень.

1. Основними причинами незадовільних результатів у віддаленому періоді (рецидив трофічних виразок) у пацієнтів І групи була неповноцінна корекція спотвореної гемодинаміки по перфорантним венам гомілки, збереження патологічних горизонтальних та вертикальних рефлюксів.

2. Патологічні зміни венозної гемодинаміки призводять до гіпоксії тканин гомілок, із зниженням напруги кисню на 80,1±3,02 % (р<0,05).

3. Важливим механізмом формування гіпоксії тканин гомілки у хворих на варикозну хворобу ускладнену ХВН є артеріоло-венулярне шунтування, що супроводжується збільшенням рО₂ у венозній крові нижніх кінцівок на 12,0±1,1 % (р<0,05).

4. Аплікації сорбційного препарату “Силікс“ на трофічні виразки при варикозній хворобі, скорочує терміни передопераційної підготовки до корегуючих операцій на 3,0±0,29 доби (р<0,05).

5. Очищення трофічних виразок при варикозній хворобі корелює із стадіями раньового процесу в трофічних виразках та показниками локальної температури. Зокрема, епітелізація виразок супроводжується зниженням температурних показників (температура в ділянці трофічних виразок зменшується з 32,60,6С до +31,5±0,3єС (р<0,02).

6. Запропонована хірургічна техніка дисекції перфорантних вен на гомілці скорочує терміни післяопераційного перебування хворих на 4,3±0,5 (р<0,05) ліжко-дня.

7. Запропонована технологія хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу, ускладнену трофічними виразками, забезпечує покращення безпосередніх та віддалених результатів: кількість післяопераційних ускладнень зменшилась з 27,9 % до 5,3 %, стабільність задовільних результатів залишалась на рівні 94,7 % протягом 3 років.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Роль визначення напруги кисню в тканинах гомілки у пацієнтів з хронічною венозною недостатністю, обумовленою посттромботичною хворобою // Вісник морської медицини 2005. - № 1. - С. 26-29. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку, підготував статтю до друку.

2. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Лагода С. В., Воронін Є.П. Використання препарату “Силікс” у комплексному хірургічному лікуванні трофічних виразок обумовлених, посттромботичною хворобою // Вісник морської медицини 2005. - № 4. - С. 74-77. Здобувач самостійно зібрав цитологічний та біопсійний матеріал, проводив його підготовку для цитологічного та гістологічного дослідження, підготував статтю до друку.

3. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Значення інструментальних методів дослідження у пацієнтів із хронічною венозною недостатністю, обумовленою посттромбттичною хворобою // Хірургія України 2006. - № 1. - С. 59-63. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

4. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Спосіб дисекції перфорантних вен при лікуванні ХВН нижніх кінцівок, обумовленої варикозною хворобою // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. - 2006. - Випуск 15. - Книга 1. - С. 8-11. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

5. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Кисневе забезпечення тканин гомілки у пацієнтів з ХВН обумовленою варикозною хворобою // Український журнал медичної техніки і технологій. - 2007. - № 4. - С. 21-24. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

6. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Хірургічне лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок ускладненої хронічною венозною недостатністю з трофічними виразками // Хірургія України. - 2008. - № 2. - С. 26-31. Здобувач самостійно провів реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу, підготував статтю до друку.

7. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Вибір тактики хірургічного лікування хворих на посттромботичний синдром нижніх кінцівок із урахуванням стану венозної геодинаміки // Наук.-практ. конф. “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. - Чернівці, 2004. - С. 65-66. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

8. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Дуплексне сканування в діагностиці стану венозної гемодинаміки при посттромботичній хворобі в стадії реканалізації // Х конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Серпень 2004. - Тернопіль, 2004. - С. 464. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

9. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д., Карташов Б. Т. Роль гіпоксії тканин нижніх кінцівок у розвитку трофічних порушень при посттромботичній хворобі у пацієнтів похилого віку // Тези доповідей ІV конгресу геронтологів. - К., 2005. - С. 80-81. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

10. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Використання препарату “Силікс” в комплексному лікуванні трофічних виразок при посттромботичній хворобі // Клінічна хірургія. - 2005. - № 4-5. - С. 73-74. Здобувач самостійно зібрав біопсійний матеріал, провів статистичну обробку, підготував тези до друку.

11. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Комплексне лікування трофічних виразок у хворих на ХВН, обумовлену посттромботичною хворобою // Клінічна хірургія. - 2005. - № 11-12. - С. 73-74. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

12. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Лікування трофічних виразок нижніх кінцівок при хронічній венозній недостатності обумовленої посттромботичною хворобою // Матеріали ІІ міжнародної науково-практичної конференції. - Дніпропетровськ, 2005. - Розділ 1. - С. 10-12. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

13. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Лікування трофічних виразок нижніх кінцівок, обумовлених посттромботичною хворобою // Клінічна хірургія. - 2006. - № 4-5. - С. 60. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

14. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Методика корекції горизонтального рефлюксу при хронічній венозній недостатності нижніх кінцівок, обумовленої варикозною хворобою // ІХ Конгрес СФУЛТ. - Полтава, 2006. - С. 4-6. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

15. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Методика санації трофічних виразок нижніх кінцівок при підготовці пацієнтів з варикозною хворобою до хірургічного лікування // Клінічна хірургія. - 2006. - № 11-12. -

16. С. 93. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

17. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Стан кисневого забезпечення тканин гомілки у пацієнтів з ХВН, обумовлених варикозною хворобою // Наук.-практ. конф. “Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини”. - Суми, 2007. - С. 112-113. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

18. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Закрита субфасціальна дисекція перфорантних вен гомілки при лікуванні трофічних виразок, обумовлених варикозною хворобою // Клінічна хірургія. - 2007. - № 2-3. - С. 108-109. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

19. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д., Карташов Б. Т. Субфасціальна дисекція перфорантних вен гомілки при лікуванні трофічних виразок обумовлених варикозною хворобою // “ІХ з'їзд ВУЛТ”. - Вінниця, 2007. - С. 180. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

20. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Лагода С. В. Хірургічне лікування хронічної венозної недостатності обумовленої варикозною хворобою // Наук.-практ. конф. “Здобутки експериментальної та клінічної медицини”. - Тернопіль, 2007. - С. 65-67. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

21. Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д., Колосович І. В. Хірургічне лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок ускладненої хронічною венозною недостатністю з трофічними виразками // Хірургія України. - 2008. - № 2. - С. 47-50. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

СПИСОК ДЕКЛАРАЦІЙНИХ ПАТЕНТІВ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пат. № 9406 UA А61К31/01. Спосіб лікування трофічних виразок, обумовлених посттромботичною хворобою // Петренко О. М., Безродний Б. Г., Мартинович Л. Д. - № u2005 03223. Заявл. 07.04.2005. Опубл. 15.09.2005. Бюл. № 9. - 6 с. Здобувач самостійно підготував заявку на патент.

2. Пат. № 14605 UA МПК (2006) А61В17/00. Спосіб хірургічного лікування хронічної венозної недостатності, обумовленої посттромботичною хворобою // Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. - № u2005 11673. Заявл. 08.12.2005. Опубл. 15.05.2006. Бюл. № 5. - 8 с. Здобувач самостійно підготував заявку на патент.

3. Пат. № 15333 UA МПК А61В17/125 (2006.01). Венотом // Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. - № u2006 00779. Заявл. 30.01. 2006. Опубл. 15.06.2006. Бюл. № 6. - 4 с. Здобувач самостійно підготував заявку на патент.

4. Пат. № 33843 UA МПК (2006) А61N5/08. Спосіб оцінки перебігу ранового процесу у трофічних виразках, обумовлених варикозною хворобою нижніх кінцівок // Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д., Мойсеєнко А. І. № u200803504. Заявл. 19.03.2008. Опубл. 10.07.2008. Бюл. № 13. - 6 с. Здобувач самостійно підготував заявку на патент.

Размещено на Allbest.ru

...