Хірургічна тактика при товстокишкових кровотечах пухлинного генезу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ ТОВСТОКИШКОВИХ КРОВОТЕЧАХ ПУХЛИННОГО ГЕНЕЗУ

14.01.03. - хірургія

КРАСІВСЬКИЙ СТАНІСЛАВ ЛЬВОВИЧ

ХАРКІВ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії Академії медичних наук України”

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України Бойко Валерій Володимирович, ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”, директор, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Пойда Олександр Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії №1

доктор медичних наук, професор Дуденко Володимир Григорович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії

Захист відбудеться „27„ березня 2008р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий „28„ січня 2008р

Учений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк

АНОТАЦІЯ

Красівський Станіслав Львович. Хірургічна тактика при товстокишкових кровотечах пухлинного генезу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - Хірургія. - Харківський національний медичний університет, Харків, 2008.

Дисертація присвячена діагностиці та розробці комплексного хірургічного лікування хворих з товстокишковими кровотечами пухлинного генезу. Клінічний розділ роботи заснований на порівняльному вивченні результатів хірургічного лікування 150 хворих, оперованих з приводу раку товстої кишки ускладненого кровотечею, що перебували на лікуванні в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України з 1997-2003 рр. Усі хворі були розподілені на дві однорідні групи основну та порівняння.

Розроблені і впроваджені в практику діагностичний алгоритм установлення раку товстої кишки та одномоментні оперативні втручання, які не потребують повторних полосних утручань. Також розроблено стент для зупинки кровотечі та реканалізації пухлини товстої кишки, що дало змогу підготувати хворих до планових радикальних операцій.

Застосування запропонованого комплексного підходу в лікуванні основної групи хворих у співставленні з групою порівняння дозволило покращити результати лікування: із 73 хворих - помер 1, що склало (3,7%). При застосуванні звичайних операцій - на 77 хворих померло 9, що склало (11,7%). Крім цього із 27 оперованих у 10 (37%) з привідною колостомою були потрібні мінімальні, локальні доступи для закриття нориці, а у 17 (63%) з відвідною колостомою нориці закрились самостійно.

Ключові слова: товстокишкова кровотеча пухлинного генезу, стентування прямої кишки.

АНОТАЦИЯ

хірургічний товстокишковий пухлинний генез

Красивский Станислав Львович. Хирургическая тактика при толстокишечных кровотечениях опухолевого генеза. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - Хирургия. - Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2008.

Диссертация посвящена диагностике и разработке комплексного хирургического лечения больных с толстокишечными кровотечениями опухолевого генеза.

Клинический раздел работы основан на сравнительном изучении результатов хирургического лечения 150 больных, оперированных по поводу рака толстой кишки, осложненного кровотечением, которые находились на лечении в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины с 1997 - 2003г.г. Все больные были разделены на две однородные группы: основную и сравнения. В группе сравнения проанализированы результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики, результаты традиционных методов лечения.

Разработаны и введены в практику диагностический алгоритм определения рака толстой кишки и одномоментные оперативные вмешательства, которые не требуют повторных полостных вмешательств. Также разработан стент для остановки кровотечения и реканализации опухоли толстой кишки, что дало возможность подготовить больных к плановым радикальным операциям, а также снизить процент ургентних операцій. В основной группе применялся предложенный диагностический алгоритм, что позволило значительно улучить качество и сроки діагностики.

Применение предложенного комплексного подхода при лечении основной группы больных в сравнении с группой сравнения позволило улучшить результаты лечения: из 73 больных - умер 1, что составило (3,7%). При применении обычных операций - на 77 больных умерло 9 что составило (11,7%). Кроме этого из 27 оперированных у 10 (37%) с приводящей колостомой были необходимы минимальные, локальные доступы для закрытия свищей, а у 17 (63%) с отводящей колостомой свищи закрылись самостоятельно.

Ключевые слова: толстокишечное кровотечение опухолевого генеза, стент прямой кишки.

ANNOTATION

Krasivsky Stanislav Lvovich. Surgical tactic at tumoral colic bleeding. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.03. - Surgery. - Kharkov National Medical University, Kharkov, 2008.

The dissertation is devoted to diagnostics and development of complex surgical treatment of patients with tumoral colic bleeding. The clinical section of investigation is based on comparative studying of results of surgical treatment of 150 patients, which were operated for cancer of colon complicated with a bleeding which were treated in Institute of general and urgent surgery of АМN of Ukraine from 1997 to 2003. All patients have been divided into two homogeneous groups: the basic and comparison.

The diagnostic algorithm of definition of a cancer of colon and one-stage operative interventions which do not demand repeated abdominal interventions are developed and entered into practice. Also it is developed stent for a stop of a bleeding and tumor recanalisation of colon that has enabled to prepare patients for scheduled radical operations.

Application of the offered complex approach at treatment of the basic group of patients in comparison with group of comparison has allowed to improve results of treatment: from 73 patients has died 1, that has made 3,7%. At application of usual operations - on 77 patients has died 9, that has made (11,7%). Except for it from 27 operated patients 10 with stoma were necessary minimal, local accesses for closing fistulas, and at 17 with allocating stoma fistulas were closed without operetion.

Key words: cancer of colon, colic bleeding, rectal stent.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми Не зважаючи на вдосконалення методів діагностики та лікування гострих товстокишкових кровотеч пухлинного ґенезу (ГТККПГ) вибір хірургічної тактики та методу лікування нерідко створює значні труднощі [Hochain P. et al., 2005, Bauiler F. et al., 2004, Demols A. et al., 2002, Marusch F, et al., 2002]. Серед причин товстокишкових кровотеч істотне місце посідають злоякісні новоутворення. У 18% - 44,4% хворих встановити природу і локалізацію джерела товстокишкової кровотечі (ТКК) без хірургічного втручання не вдається [Масляк В.М., та співавт., 1998, Wagner H.E., 2003, Wheeler J.M. et al., 2002, Marusch F, et al., 2002].

Невідкладні операції при ТКК пухлинного ґенезу виконуються у 10%-55% хворих [Gavelli A. et al., 2004, Wagner H.E., 2003, Colacchio T.A. et. al., 2001, Eaton A.C., 1999]. Особливо складним є вибір обсягу таких утручань при не локалізованих джерелах геморагії, при яких єдиним раціональним методом є вимушена субтотальна резекція або колектомія [Olsen W.R., 2003, Schwab M. et al., 1998], що підвищує летальність до 17,2% - 22 % [Gavelli A. et al., 2004, Jatzko G. et al., 2002, Kouraklis G. et al., 2000].

Не отримало свого остаточного вирішення принципове питання лікувальної тактики: одні хірурги вважають, що доцільніше спочатку зупинити кровотечу, а відтак застосувати спеціальні методи дослідження для встановлення нозологічного діагнозу [Луцевич Э.В. и соавт., 1998, Boudet M.J. et al., 2005,], другі схильні оперувати хворих на висоті геморагії [Cirocco W.C. et al., 2005, Egger B. et. al., 2000, Gavelli A. et al., 1998]. Недостатньо опрацьовані диференційовані показання до тих чи інших різновидів хірургічного втручання з приводу ТКК пухлинного генезу [Schrock T.R., 2006, Gavelli A. et al., 2004].

З точки зору одних хірургів, слід застосовувати паліативні операції [De Cosse J.J. et al., 2005, Eckhauser M.L. et al.,2004], інші наполягають на можливості радикальних утручань [Mcgahren E.D. et al., 2005, Pratt C.B. et al., 1999].

Незважаючи на велику кількість методів лікування ТКК, що запропоновані різними авторами, питання хірургічної тактики, вибору оптимального методу лікування та післяопераційного ведення хворих на товстокишкові кровотечі залишаються невирішеними. Про це свідчать висока частота післяопераційних ускладнень - від 12 до 65%, рецидивів кровотечі у 12,6-41,2% хворих та високої післяопераційної летальності, яка становить у радикально оперованих хворих 14-16%, а при ускладнених формах захворювання - 40-45% [Давидов І.А. і співав., 1998, Kouraklis G. et al., 2001].

Таким чином, лікування гострих товстокишкових кровотеч пухлинного генезу лишається актуальною задачею сучасної невідкладної абдомінальної хірургії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота складає фрагмент комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України ВН.1.03 “Розробка комбінованих методів гемостазу у хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами підвищеного операційного ризику” (№ державної реєстрації 0103 U 003185).

Мета й задачі дослідження. Мета роботи - покращення результатів лікування пацієнтів з товстокишковими кровотечами пухлинного генезу шляхом розробки оптимальної діагностично-лікувальної тактики та нових методів хірургічного лікування.

Для досягнення цієї мети сформульовано такі задачі:

Визначити особливості перебігу та причини несприятливих результатів лікування хворих на товстокишкові кровотечі пухлинного генезу.

Розробити діагностично-лікувальний алгоритм при товстокишкових кровотечах пухлинного генезу.

Розробити малоінвазивний метод тимчасового гемостазу для покращення передопераційної підготовки та діагностики товстокишкових кровотеч пухлинного генезу.

Удосконалити методи одно -, двохмоментних оперативних утручань при товстокишкових кровотечах пухлинного генезу та методи захисту товстокишкових анастомозів від їх неспроможності.

Вивчити в порівняльному плані результати запропонованої тактики та традиційних методів хірургічного лікування хворих на товстокишкові кровотечі пухлинного генезу.

Об'єкт дослідження: товстокишкові кровотечі пухлинного генезу.

Предмет дослідження: комплексне лікування хворих ТКК пухлинного генезу з використанням розробленої хірургічної тактики.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-лабораторні, біохімічні, морфологічні, інструментальні (ректосигмоскопія, фіброколоноскопія, іригоскопія, ультрасонографія) гістологічні дослідження, статистичні методи.

Наукова новизна. Автором проведене комплексне порівняльне вивчення клінічних проявів ТКК пухлинного генезу та особливості перебігу товстокишкових кровотеч з урахуванням анамнестичних і клініко-лабораторних даних та супутніх ускладнень. Визначені найбільш важливі в

діагностичному плані порушення гомеостазу, можливості та характерні ознаки, які виявляються при додаткових методах дослідження.

Уперше вивчені можливості й показання до застосування малоінвазивних методів гемостазу при ТКК пухлинного генезу та їх ефективність. Розроблено стент для зупинки кровотечі з прямої кишки.

Вивчені різні методи лікування ТКК та дана їх порівняльна характеристика. На підставі отриманих даних розроблено діагностичний алгоритм й індивідуалізована етапна хірургічна тактика при товстокишкових кровотечах пухлинного генезу. В порівняльному аспекті вивчені клініко-лабораторна динаміка при застосуванні традиційних та розроблених автором методик.

Практичне значення отриманих результатів. У хворих на ТКК пухлинного генезу на основі вивчення перебігу кровотечі обґрунтоване поняття стабільного та нестабільного гемостазу.

На підставі свідчень отриманих при вивченні клініко-анамнестичних і лабораторних даних у хворих з ТКК, вивчена клінічна картина ТКК та запропонований діагностичний алгоритм, що дозволив значно поліпшити якість і скоротити терміни діагностики ТКК.

Запропонована етапна тактика лікування ТКК пухлинного ґенезу, залежно від варіанту ТКК. Розроблений і застосований малоінвазивний метод гемостазу у хворих з прямокишковою кровотечею, що дозволяє зупиняти товстокишкові кровотечі при неефективності консервативної терапії (Патент України №18135, від 16.10.2006).

Розроблено нові методи накладання товстокишкових анастомозів у хворих з гострою товстокишковою кровотечею пухлинного генезу (Патент України №17461, від 15.09.2006. Патент України №17460, від 15.09.2006).

Результати досліджень упроваджено в роботу хірургічних відділень Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначено мету й задачі дослідження. Дисертантом самостійно проведено інформаційний пошук, аналітичний огляд літератури, підготовлено матеріали до патентування. Автор самостійно зібрав клінічний матеріал, провів аналіз історій хвороби, статистичну обробку отриманих результатів лікування. На підставі аналізу результатів клінічних досліджень автором було розроблено малоінвазивні методи й удосконалена тактика хірургічного лікування хворих на ТКК пухлинного генезу. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його роль є провідною. Дисертант брав участь у більшості оперативних утручань, частину з яких виконано ним самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені й обговорені на міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених „Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (Дніпропетровськ 2001), науково-практичній конференції молодих вчених (2003), засіданні Харківського обласного наукового товариства хірургів (2003), науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків 2006), засіданні вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (2006).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 7 наукових праць, з яких 3 статті в спеціалізованих журналах, рекомендованих ВАК України й 4 - матеріали наукових конференцій. За темою дисертації отримано 3 деклараційні патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 117 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних 229 літературних джерел, з яких 183 - зарубіжні. Робота ілюстрована 21 таблицями й 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено клінічний аналіз діагностики та лікування пацієнтів з товстокишковими кровотечами пухлинного генезу, які знаходилися на лікуванні в ДУ Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України за період з 1997-2003 рр. За зазначений період вивчено результати хірургічного лікування 150 хворих на рак товстої кишки, ускладнений кровотечею, віком від 52 до 84 років.

Перша група (порівняння) 77 хворих, оперованих у 1997-2000 рр., у яких проаналізовані результати традиційних методів лікування.

Друга група (основна) 73 хворих, що оперовані у 2000-2003 рр., із застосуванням розробленої нами передопераційної підготовки та тактики оперативного лікування.

Розподіл хворих за локалізацією пухлини представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Локалізація раку товстої кишки

Локалізація пухлини	Групи хворих
	порівняння	Основна
	Абс	%	Абс	%
1	2	3	4	5
Права половина ТК	10	13	15	20,5
Попереко-ободова кишка	6	7,8	4	5,5
Ліва половина ТК	13	16,9	12	16,4
Сигмоподібна кишка	14	18,2	11	15,1
Пряма кишка	34	44,1	31	42,5
Усього	77	100	73	100

Примітка:І = 0,367

Згідно міжнародній класифікації TNM по стадіям раку хворі розподілились таким чином: в основній групі рак І(T1-T2N0M0) стадії був у 10 (13,7%) хворих; ІІ(T3N0M0) - у 24(32,9%) пацієнтів; ІІІ(T1-Т4N1-N3M0) - у 25(34,2%), а IV(T1-Т4N1-N3M1) була в 14(19,2%) хворих.

Відповідно в групі порівняння: І(T1-T2N0M0) стадія раку була у 13(16,9%) хворих, ІІ(T3N0M0) - у 18(23,4%) пацієнтів, ІІІ(T1-Т4N1-N3M0) - у 27(35%), а IV(T1-Т4N1-N3M1) була в 19(24,7%) хворих.

Також хворі були розподілені за тяжкістю кровотечі при госпіталізації, ці дані представлено в таблиці 2.

Таблиця 2. Розподіл хворих за тяжкістю кровотечі

Групи	Тяжкість кровотечі
	І	%	ІІ	%	ІІІ	%
Порівняння	35	45,4	28	36,4	14	18,2
Основна	32	43,8	29	39,7	12	16,5
Всього	Абс	67	57	26
	%	44,7	38	17,3

Примітка:І = 1,417

Ступінь крововтрати визначався відповідно до класифікації А.А. Шалімова та В.Ф. Саєнко (1987).

У таблиці 3 представлений розподіл хворих порівнюваних груп за шкалою оцінки тяжкості стану та прогнозованої летальності SAPS-II (J. Le Gall та співав., 1993).

Таблиця 3. Розподіл хворих основної та групи порівняння за шкалою SAPS-II (J. Le Gall та співав., 1993).

	Кількість хворих	Усього
	0-9 балів	10-19 балів.	20-29 балів	?30 балів
Основна група	24 (32,8%)	28 (38,4%)	18 (24,7%)	3 (4,1%)	73
Група порівняння	26 (33,7%)	28 (36,4%)	21 (27,3%)	2 (2,6%)	77
Усього	50	56	39	5	150

Основна та група порівняння були репрезентативними й порівняльними за статтю та віком, тяжкістю стану та ГКК, супутньою патологією.

Під час надходження до стаціонару хворі всіх груп обстежувалися за ідентичною діагностичною програмою. У всіх пацієнтів ретельно враховували скарги й анамнез захворювання, зібрані дані аналізувалися за розробленою схемою, з використанням статистичних методів. Об'єктивне обстеження хворих проводилося за загальноприйнятими схемами, з оцінкою тяжкості стану. Хворим проводили загальноклінічне обстеження, що містило:

клінічний аналіз крові та сечі, визначення групи крові, дослідження загального білка та його фракцій, білірубіну, креатиніну та, гематокриту, глюкози крові, електролітів плазми крові, досліджувалася коагулограма. Усі

дослідження виконані із застосуванням загальноприйнятих методик. Після лабораторного обстеження виконували додаткові методи дослідження: ректосигмоскопію апарат РВ-1 моделі 323 (Росія), іригоскопію, колоноскопію (Olympus CF-301), ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (“Ультрамарк 9”, “Aloka”). В основній групі додаткові інструментальні методи дослідження застосовувалися з урахуванням діагностичного алгоритму, розробленого при аналізі результатів лікування хворих групи порівняння.

Результати досліджень обробляли на комп'ютері “Intel-Pentium” з використанням пакету прикладних статистичних програм ''Биостатистика'' (Москва, Росія): визначали середнє арифметичне варіаційного ряду (М) і середнє квадратичне відхилення (±у). Достовірність відмінностей параметрів визначали за критерієм Стьюдента (t), якісний аналіз між групами здійснювали за критерієм І.

Результати досліджень. Кардинальна ознака ТКК - виділення крові із заднього проходу - було наявне в усіх хворих, зокрема рідкої крові без калових мас - у 40,7% пацієнтів, домішки в калових масах практично незміненої крові - у 34%, зміненої крові - у 24%. У двох хворих калові маси розцінено як мелену. Слід зазначити, що при відсутності джерела кровотечі у верхніх відділах травного каналу, мелена в 9,1% є можливим проявом раку ободової кишки.

Для визначення стабільного та нестабільного гемостазу ми виділили 4 типи перебігу кровотечі: 1) геморагія припинилася ще до надходження в клініку; 2) зупинилася протягом першої доби перебування в стаціонарі; 3) кровотеча припинилась та рецидивувала; 4) кровотеча не припинялася.

Перші два типи кваліфіковано як стабільний, третій та четвертий - як нестабільний гемостаз.

Клінічне значення нестабільного гемостазу визначається двома обставинами. По-перше, продовження або рецидив кровотечі вимагає спеціальних заходів зупинки геморагії, включно з необхідністю оперативного лікування. По-друге, продовження кровотечі є фактором, який перешкоджає виконанню повноцінної діагностики, головне встановлення локалізації та характеру джерела кровотечі.

У нашій роботі ми користувались розробленою нами шкалою експрес-діагностики раку ТК, яка базувалась на виявлених кореляційних взаєминах між клінічними ознаками та остаточним діагнозом.

Ми порівняли деякі симптоми та ознаки колоректального раку та інших захворювань ТК. Оцінка наведеної клінічної симптоматики дає можливість у більшості хворих запідозрити діагноз раку. Чим більше виражені функціональні порушення з боку кишечнику, тим частіше та більшою мірою страждає загальний стан хворих.

Анемія, також як і втрата ваги тіла, не відноситься до ранніх симптомів, але має важливе значення в загальному симптомокомплексі раку товстої кишки.

Розбіжність між коефіцієнтами кореляції оцінювалось за статистичною достовірністю. Із показників були відібрані ті, де різниця С2 - С1 була достовірною. Бальна оцінка враховувалась таким чином:

при С2-С1 від +0,99 до +0,81 - 3 бали

від +0,8 до +0,71 - 2 бали

від +0,7 до +0,51 - 1 бал

? + 0,5 - 0 балів.

Нами розроблена бальна оцінка діагностичних критеріїв при колоректальному раку (КРР), яка представлена в таблиці 4

Таблиця 4. Діагностичний індекс визначення раку товстої кишки

Критерій, ознака	Діагностичний бал
Вік 50 років та старші	3
Втрата апетиту	3
Швидке схуднення	3
Розлади загального порядку	2
Здуття живота	1
Розлади дефекації	3
Патологічні виділення	3
Тенезми	3
Пальпування утворення в животі	2
Кровотечі в анамнезі	1
Наявність болю	1
Біль у прямій кишці	2
Анемія	3
Лейкоцитоз	3

У подальшому оцінювалася прогностична значущість суми балів.

Чутливість діагностичних критеріїв становить 78,6%, специфічність - 89,4%.

Діагностичну систему апробовано на хворих другої (основної) групи. У цих пацієнтів застосовано розроблену формалізовану систему діагностичних таблиць. Отримано у 38 (52,1%) хворих середню вірогідність, у 29 (39,7%) - високу вірогідність та низьку вірогідність у 6 (8,2%) пацієнтів.

Наведені вище відомості дають можливість установити діагноз раку товстої кишки з високою вірогідністю, проте задовольнитися цими даними без виконання прямих методів дослідження неможливо. Виняток становлять тільки випадки, в яких спеціальні методи дослідження виконати було неможливо. Серед наших спостережень така ситуація мала місце в 7 хворих. Причиною була кровотеча, що тривала й вимагала невідкладного хірургічного втручання.

У визначенні характеру та обсягу лікувальних заходів в основній групі ми дотримувались такої лікувальної тактики при кровотечах з товстої кишки пухлинного генезу:

І Зупинка кровотечі - шляхом

гемостатичної терапії стентування джерела кровотечі

ІІ Діагностика товстої кишки - визначення джерела кровотечі:

1 - підготовка товстої кишки до ендоскопічного обстеження

2 - проктологічний огляд (біопсія)

3 - УЗД органів черевної порожнини

4 - колоноскопія (біопсія)

5 - ірігографія

6 - хірургічне лікування

Найважливіша задача полягала в необхідності зупинити кровотечу. По суті, усі інші задачі мають другорядне значення, оскільки кровотеча є ускладненням, яке безпосередньо загрожує життю хворого.

Однією з важливих задач обстеження залишається визначення окремих лікувальних та діагностичних заходів.

У більшості хворих був відносно „доброякісний” перебіг ТКК - стабільний гемостаз у 119 (79,3%) хворих обох груп. Це дозволило при зупиненій кровотечі з'ясувати локалізацію та причину геморагії й у плановому порядку застосувати адекватне хірургічне лікування. Слід підкреслити, що були пацієнти з масивною крововтратою, рецидивом чи триваючою кровотечею.

В основній групі кровотеча, що триває, була у 17(23,3%) хворих, але з них на висоті кровотечі було прооперовано 7 (9,6%) пацієнтів, відповідно в групі порівняння - 14 (18,2%), усі вони були оперовані ургентно. Це пов'язано із застосуванням нами у хворих основної групи малоінвазивних методів зупинки кровотечі. Метод стентування був застосований у хворих на рак прямої кишки (Деклараційний патент України №18135 від 16.10.2006) Застосований нами стент дав можливість зупинити кровотечу та підготувати хворих до планових оперативних утручань.

У більшості пацієнтів завдяки розробленій нами хірургічній тактиці був досягнений гемостаз та виконана радикальна операція з приводу пухлини, яка спричинила кровотечу. Проте, це не завжди вдається, головне через тяжкий стан хворого, що викликаний кровотечею та супутніми захворюваннями. У таких випадках, якщо наполягати на одномоментному хірургічному втручанні, виникає дилема - порушити принципи онкології й виконати онкологічно неповноцінну операцію, або піддати хворого невиправданому ризику, виконуючи всі необхідні елементи операції всупереч важкому стану хворого.

В основній групі у хворих на рак ректосигмоїдного відділу та прямої кишки ми застосовували методи малоінвазивного гемостазу - стентування в 10 пацієнтів.

Стент установлювали за допомогою ректороманоскопу. Перед установленням стента ми виконували ректороманоскопію для виявлення локалізації, розмірів пухлини, ступеня гемостазу й ступеня обтурації нею просвіту кишки. Після цього ректороманоскоп заводили за пухлину й по тубусу заводили стент. Потім роздували першу манжетку та підтягували стент до легкого опору та роздували другу манжетку. Таким чином тимчасово відновлювали просвіт кишки та досягали тимчасового гемостазу, що дозволило підготовити хворого до оперативного лікування.

Застосований метод дозволив досягти стійкого гемостазу в усіх хворих, що забезпечило можливість провести цим хворим інтенсивну консервативну терапію та підготувати кишечник до планового оперативного лікування. Це дозволило стабілізувати стан пацієнтів, до 3-5-ї доби клініко-біохімічні показники наближалися до субнормальних цифр. Достовірно відрізнялись показники гемоглобіну: у хворих, яким проведено стентування ПК, його рівень склав 102,3 ± 6,7г/л, а у хворих, яким надавали лише консервативну терапію в передопераційному періоді, - 84,5 ± 7,1г/л. Рівень загального білка в плазмі крові пацієнтів достовірно не відрізнявся. Проте зазначена істотна тенденція до підвищення вмісту білка, що пов'язано із зупинкою кровотечі.

Така тактика дала можливість зменшити відсоток ургентних операцій з 17 (23,3%) в групі порівняння до 7 (9,6%) хворих основної групи. Така тактика найбільш сприятлива, але не завжди можлива. Зміни в цю схему вносились при необхідності виконувати операції в ранні терміни. Ми виділили такі покази до операцій:

1. Кровотеча, яка не зупиняється, не зважаючи на застосування можливих методів гемостазу;

2. Рецидив кровотечі або велика його вірогідність;

3. Наявність ускладнень, які потребують хірургічного лікування (перфорація, перитоніт та ін.).

Показання до хірургічного втручання визначалися локалізацією джерела кровотечі, перебігом геморагічного процесу та загальним станом хворого. Терміни виконання операцій залежали від двох основних чинників: особливості перебігу кровотечі та можливості ефективної компенсації наявних у хворого порушень гомеостазу. У нашому дослідженні 7 пацієнтів основної групи не вдалося зупинити кровотечу консервативними методами і їх було прооперовано. Такі операції ми розглядали як термінові. При нестабільному гемостазі, тобто загрозі рецидиву кровотечі було прооперовано 2 (2,7%) хворих основної групи. Такі операції ми назвали превентивними.

Таким чином, можна виділити такі типи операцій:

1. Термінові - виконуються на висоті геморагії, незалежно від показників гомеостазу. Основна мета - зупинка кровотечі;

2. Превентивні - виконуються при високому ризику рецидиву геморагії (або у випадках помірної чи періодичної кровотечі, коли важко компенсувати крововтрату) в умовах некомпенсованого гомеостазу. Основна мета - попередження рецидиву кровотечі (чи поглиблення порушень гомеостазу при помірних або помірно періодичних геморагіях). Термінові й превентивні об'єднуємо під назвою “невідкладні”;

3. Планові - виконуються після компенсації порушень гомеостазу, що викликані кровотечею.

В основній групі 73 хворим на колоректальний рак було виконано такі типи операцій:

- термінові операції (за життєвими показами при кровотечі, яка не зупинялась, незалежно від стану компенсації гомеостазу) - у 7 (9,6%) хворих;

- превентивні операції (при нестабільному гемостазі у хворих з періодичною кровотечею) у 2 (2,7%) пацієнтів;

- планові операції (після компенсації порушень, викликаних кровотечею) - у 64 (87,7%) хворих.

При пухлинах ректосигмоїдного відділу операцією вибору були обструктивні резекції. У хворих без проявів кишкової непрохідності з компенсованими показниками гомеостазу без віддалених метастазів та наявністю хірургічних можливостей накладання анастомозу ми формували У-подібні анастомози як з привідною, так і відвідною колостомою. Анастомози розташовували заочеревинно з підведенням дренажу. При застосуванні У-подібних колостом більша частина кишкового вмісту евакуюється через анастомоз звичайним шляхом, а через колостому виконується надійна декомпресія, яка запобігає неспроможності швів анастомозу.

Якщо був високий операційний ризик, наприклад (у хворих з гострою кишковою непрохідністю), накладали колостому на привідний кінець, у хворих без гострої кишкової непрохідності - на відвідний кінець товстої кишки. Накладання У-подібних анастомозів має ряд переваг перед операцією Гартмана, у функціональному, соціальному плані, а головне виконувались радикальні операції, які не потребують повторних порожнинних утручань.

При локалізації пухлини в правих відділах кишечнику ми виконували одномоментну, правобічну геміколектомію, створюючи зайвий, сліпий кінець попереко-ободової кишки та через нього проводили декомпресію товстого кишечнику та анастомозу. По даним методикам отримані патенти (Патент України №17461, від 15.09.2006. Патент України №17460, від 15.09.2006).

У соматично компенсованих пацієнтів з кровоточивими, стенозуючими та перфораційними пухлинами вибірково застосовуємо радикальні одно- та двохмоментні операції з накладанням У-подібних анастомозів з відвідними та привідними колостомами в поєднанні з декомпресією тонкого та товстого кишечнику. Декомпресія товстої кишки виконувалася через колостому та анус, а тонкої - через колостому додатковим зондом.

Види проведених операцій представлено в таблиці 5

Таблиця 5. Види операцій у хворих основної та групи порівняння.

Назва операції	Основна група	Група порівняння	Леталь- ність
	абс	%	Абс	%	осн	Конт
Правобічна геміколектомія			7	9,1
Правобічна геміколектомія з У-подібним анастомозом	19	26
Резекція поперечно ободової кишки	15	20,5	6	7,7
Лівобічна геміколектомія			15	19,5
Лівобічна геміколектомія з У-подібним анастомозом	8	11
Резекція сигмоподібної кишки	8	11	12	15,6
Внутрішньочеревна резекція прямої кишки	3	4,1	7	9,1		2
Черевно-анальна резекція прямої кишки	3	4,1	7	9,1		1
Черевно-проміжносна екстирпація прямої кишки	3	4,1	5	6,5		3
Обструктивні резекції товстої кишки	13	17,8	15	19,5	1	2
Накладання колостоми	1	1,4	3	3,9		1
Усього	73	100%	77	100%	1	9

В основній групі помер 1 хворий причиною смерті була гостра серцево-судинна недостатність викликана трансмуральним інфарктом міокарду на 6 добу, що склало (3,7%). При застосуванні звичайних операцій - на 77 хворих померло 9 причиною смерті в 4 пацієнтів була ракова інтоксикація, в 4 поліорганна недостатність викликана інтоксикацією на фоні неспроможності швів анастомозу та в 1 легенева недостатність на фоні двобічної пневмонії, що склало (11,7%). Крім цього з 27 хворих оперованих у 10 (37%) з привідною колостомою були потрібні мінімальні, локальні доступи для закриття нориці, а у 17 (63%) з відвідною колостомою нориці закрились самостійно.

Подібна методика дозволяє уникнути виснажливих еюностом, частково або повністю зберегти пасаж по кишечнику, що дозволило знизити післяопераційну летальність у даної категорії хворих з 11,7% до 3,7%.

Проведено порівняльний аналіз основних клініко-біохімічних показників у досліджуваних групах на 1,3,5,7,9 добу.

Протягом перших трьох діб в основній групі визначена чітка тенденція до більш швидкої нормалізації концентрації гемоглобіну, загального білка, альбумінглобулінового коефіцієнта, зниження лейкоцитозу та ЛІІ. Крім цього, виявлено зниження середніх показників оцінки за шкалою SAPS-II в основній групі. Однак, описані зміни не були статистично достовірними. На 5 добу після операції відмічена достовірно більша концентрація гемоглобіну - 93,6±8,3 г/л в основній групі та 80,2±4,9 г/л в групі порівняння, загального білка - 64,2±3,1 г/л та 58,6±3,0 г/л, А/Г-коефіцієнта - 0,91±0,09 та 0,78±0,08 відповідно. На 7 добу відмічено аналогічні, статистично достовірні відмінності. На 9 післяопераційну добу в основній групі показники, що вивчалися, досягли субнормальних або нормальних цифр (гемоглобін - 109,6±7,1 г/л, загальний білок 69,4±3,1 г/л, А/Г- коефіщієнт - 1,21±0,18). У групі порівняння нормалізація показників відмічена лише на 12 післяопераційну добу.

В основній групі післяопераційні ускладнення відмічено у 8 випадках (10,95%), що достовірно менше, ніж у групі порівняння - 14 пацієнтів (18,2%). При цьому, в основній групі в 6 пацієнтів відмічені легеневі ускладнення (пневмонія, плеврит), у 1 хворого крім пневмонії відмічена часткова неспроможність товстокишкового анастомозу, що не потребувала додаткової хірургічної корекції. У 2 випадках відмічено нагноєння післяопераційних ран, при цьому в них на шосту добу виявлено гострий тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки.

У групі порівняння легеневі ускладнення відмічено у 12 хворих, при цьому у 5 випадках з них післяопераційний період ускладнився частковою неспроможністю лінії швів, що потребували повторного втручання у двох випадках. У 2 хворих відмічено нагноєння післяопераційних ран.

Післяопераційний ліжко-день в основній групі склав 10,4±0,5 доби, у той час як у групі порівняння - 14,3±0,8 доби. Розбіжність статистично достовірна.

Післяопераційна летальність хворих групи порівняння, що перенесли традиційні втручання, склала 11,7%, серед хворих основної групи, у яких застосована етапна хірургічна тактика, післяопераційна летальність склала 3,7%.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що виявляється у створенні формалізованих систем діагностики раку ТК, опрацюванні оптимальної діагностично-лікувальної тактики у пацієнтів з товстокишковою кровотечею.

1. Товстокишкові кровотечі пухлинного генезу в переважній більшості не мають профузного характеру, але схильні до рецидивування та погіршення стану хворих, що змушує виконувати операції на фоні прогресуючої анемії за умови високого операційного ризику, що призводить до значної післяопераційної летальності, та великої кількості післяопераційних ускладнень.

2. Розроблений діагностично-лікувальний алгоритм при товстокишкових кровотечах дозволив у 91,3% випадків установити топічний діагноз до операції, та досягти стійкого гемостазу у 87,7% випадків.

3. Застосування розробленого стенту для тимчасового гемостазу дало можливість зменшити відсоток ургентних операцій з 23,3% до 9,6%, та провести передопераційну підготовку й виконати втручання у відстроченому або плановому порядку.

4. Застосування розроблених У-подібних товсто-товстокишкових анастомозів з дистальною та проксимальною колостомою дало можливість виконати оперативні втручання в один етап та у 37% хворих для закриття нориці обмежитись локальним доступом, а у 63% нориці закрились самостійно.

5. Розроблена індивідуалізована етапна хірургічна тактика дозволила покращити результати хірургічного лікування: знизилась післяопераційна летальність з 11,7% до 3,7%, кількість післяопераційних ускладнень з 18,2% до 10,95%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бойко В.В., Красивский С.Л., Авдосьев Ю.В., Пеев С.Б. Хирургическая тактика у больных с опухолями прямой кишки, осложненной кровотечением //Врачебная практика.- 2006.- №3.- С. 47-49.

2. Донец Н.П., Красивский С.Л., Пеев С.Б. Кишечное кровотечение при раке толстой кишки //Харківська хірургічна школа.- 2002.- №2(03).- С. 68-69.

3. Красивский С.Л. Выбор метода и тактики лечения у больных опухолями толстой кишки с осложненным течением //Матеріали I-ї науково-практичної конференції молодих вчених. Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харьков 2003).- С. 21-23.

4. Бойко В.В., Криворучко И.А., Красивский С.Л., Донец Н.П., Белозеров И.В., Османов Р.И., Пеев С.Б. Лечебная тактика при толстокишечных кровотечениях опухолевого генеза //Хірургія України.- 2003.- №2(6).- С. 63-64.

5. Красивский С.Л., Пеев С.Б., Нетиков Д.А. Кишечное кровотечение при раке толстой кишки //Матеріали II-ї науково-практичної конференції молодих вчених. Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харьков 2004).- С. 32-33.

6. Пеев С.Б., Красивский С.Л. Применение малоинвазивных методик в комплексном лечении рака прямой кишки, осложненного кровотечением //Матеріали IV науково-практичної конференції молодих вчених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків 2006).- С. 35-37.

7. Тарабан И.А., Красивский С.Л. Анализ 10-летнего опыта хирургического лечения опухолей толстой кишки //Тези міжнародної конференції студентів і молодих вчених (Дніпропетровськ 2001).- С. 100-101.

8. Патент України №17461, МПК (2006) А 61В 17/00. Спосіб лікування раку товстої кишки / В.В. Бойко, С.Л. Красівський, С.Б. Пєєв, Н.П. Донець. - №u 2006 04508; Заявл. 21.04.2006; Опубл. 15.09.2006; Бюл.№9.

9. Патент України №17460, МПК (2006) А 61В 17/00. Спосіб лікування раку сліпої кишки / В.В. Бойко, С.Л. Красівський, С.Б. Пєєв, Н.П. Донець. - №u 2006 04500; Заявл. 21.04.2006; Опубл. 15.09.2006; Бюл.№9.

10. Патент України №18135, МПК (2006) А 61В 17/03. Спосіб припинення кровотечі у хворих на рак прямої кишки / В.В. Бойко, Н.П. Донець С.Л. Красівський, С.Б. Пєєв. - №u 2006 06271; Заявл. 05.06.2006; Опубл. 16.10.2006; Бюл.№10.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГТККПГ - гостра товстокишкова кровотеча пухлинного генезу

КРР - колоректальний рак

ТК - товста кишка

ТКК - товстокишкова кровотеча

ПК - пряма кишка

Размещено на Allbest.ru

...