Профілактика і лікування гестозів вагітних з використанням санаторно-курортних факторів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я україни

Одеський державний медичний університет

Автореферат

профілактика і лікування гестозів вагітних з використанням санаторно-курортних факторів

14.01.01 - акушерство та гінекологія

картель валентина миколаївна

Одеса - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Воронін Корнелій Валентинович Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ, професор кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Загальна характеристика Роботи

Актуальність теми. До найбільш приоритетних напрямків розвитку сучасного акушерства та гінекології відноситься розробка умов для збереження здоров'я жінок, вирішення питань раціональної тактики ведення вагітності та пологів, визначення шляхів зниження материнської, перинатальної захворюваності та смертності (В.В. Камінський, 2004; Б.М. Венцківський, В.М. Запорожан, 2005).

У структурі материнської захворюваності і смертності прееклампсія (ПЕ) на протязі багатьох років займає лідируючі позиції (В.В. Камінський, Н.А. Годлєвська, 2000; В.К. Чайка, Э.Б. Яковлєва, 2000; А.Г. Коломійцева, 2001; В.Н. Серов, С.А. Маркин, 2003; Л.Б. Маркин, 2005; Г.М. Савельєва, 2005; G.A Dildy., 2007). Незважаючи на застосування високоінформативних методів дослідження, виникнення оригінальних лікувально-профілактичних тенденцій і напрямів, частота ПЕ в Україні складає 11-16,8% і не має тенденції до зниження. Синдром затримки розвитку плода (СЗРП) спостерігається в 29,1% випадків, перинатальна захворюваність у разі цієї патології складає 640-780%₀, а перинатальна смертність коливається у межах від 7 до 44,4 %₀. У кожної п'ятої дитини, що народилась від матері з ПЕ, мають місце порушення фізичного і психоемоційного розвитку, значно зростає захворюваність у дитячому віці. У жінок, які перенесли ПЕ, формується хронічна патологія нирок, гіпертонічна хвороба, ендокринні порушення. Наведені дані характеризують ПЕ як надзвичайно актуальну і важливу в медико-соціальному плані проблему (В.М. Беседин 1998; Е.К. Айламазян, 2000; З.М Дубосарська, 2000; О.О.Зелінський, 2000; В.І.Пирогова, 2001; А.Я. Сенчук, 2003; В.І. Грищенко, 2004; В.Є. Дашкевич, 2004; А.Н. Гайструк, 2006; Down C Jung., 2007).

Незважаючи на наукові досягнення багатьох вчених колективів, які вивчали різні аспекти етіопатогенезу - (К.В. Воронин, 2000; О.В Грищенко, 2004; Б.М. Венцковский, В.Н.Запорожан, А.Я. Сенчук 2005; C.W. Redman 1997), діагностики - (Н.Н. Рожковская, 1998; С.І.Жук, 2000; О.О. Зелінський, Б.М. Венцьковський 2000; В.І. Грищенко, 2001, Р.М.Vanhouffe, 1997), лікування - (С.І Коломійцева 1999; Г.К.Степанківська, 2000; В.Е. Дашкевич 2004; Ю.С.Паращук, 2004; А.Н. Гайструк, 2006; Л.Б. Маркін, 2006; В.Valentin, F.Laffargue, 1997) та профілактики - (В.Ф. Нагорна, 1998; Ю.П.Вдовиченко, 2002; Л.В. Диденко 2005) прееклампсії і певні досягнення у цій галузі, багато важливих питань до теперішнього часу залишаються невирішеними.

Зважаючи на важливість порушень системної гемодинаміки у виникненні і розвитку ПЕ, очевидна доцільність проведення терапії, яка спрямована на корекцію гемодинамічних зсувів (А.Н. Стрижаков, 2000; М. Шифман, 2003; Л.Б. Маркін, 2005; І.Ф. Фаткулін, 2006; Meziani F, 2006). Методи традиційної медикаментозної корекції впроваджені достатньо широко, однак не завжди забезпечується потрібний клінічний ефект і залишається відкритим питання несприятливого впливу медикаментів на плод (А.Г. Коломійцева, 1996, 2000; В.В. Камінський, С.І. Жук, 2004; Л.В.Диденко 2005; К.Д. Бабов, 2005; О.А. Владимиров, 2005).

Важливим компонентом здоров'я вагітної є стан психоемоційної сфери та особливості особистості жінки, що впливають на якість життя і перебіг вагітності. Ці питання не знайшли висвітлення у вагітних з ПЕ (С.П. Писарєва, 1999; В.В.Подольский, 2001; В.М. Астахов, 2003).

Викладені обставини вказують на необхідність пошуку нових напрямків лікування, ефективних методів оздоровлення і реабілітації, які б не мали негативного впливу на перебіг вагітності, стан і розвиток плода і новонародженого.

Одним з таких основних напрямків є санаторно-курортне лікування вагітних, яке надає широкі можливості оптимального використання різних природних і преформованих фізичних чинників, здатних позитивно впливати на стан здоров'я вагітної і формування адаптаційно-компенсаторних процесів у матері і дитини (О.А.Владимиров и соавт., 2001; Г.Н. Пономаренко, 2005; В.М. Стругацкий 2005). Проте, у доступній літературі ці питання не знайшли свого відображення і до цього часу не розроблено патогенетично обгрунтованих програм санаторно-курортного лікування і профілактики ПЕ легкого ступеня. Відсутні також дослідження з визначення впливу різних методів санаторно-курортного лікування на перебіг основного захворювання, вагітності, пологів, стан плода та новонародженого у разі ПЕ.

У той же час вивчення цих питань є принципово новим і у кінцевому результаті дозволить покращити завершення вагітності для матері та плода, суттєво знизить частоту і тяжкість ускладнень і перинатальної патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом наукових розробок, які проводяться на кафедрі акушерства та гінекології №2 Одеського державного медичного університету і є складовою частиною НДР (номер держреєстрації - 0199U004330). Тема дисертації затверджена експертною комісією АМН і МОЗ України від 21.09.2007р. (протокол №4).

Мета дослідження. Патогенетично обгрунтувати та розробити програму диференційованого санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня, спрямовану на зниження частоти ускладнень і антенатальну охорону плода під час цієї патології.

Завдання дослідження:

1. Вивчити стан центральної гемодинаміки і типи гемодинаміки у вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня.

2. Визначити психоемоційний стан, особливості особистості і якість життя у вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня.

3. Патогенетично обгрунтувати, розробити та впровадити у практику диференційовану програму санаторно-курортного лікування з урахуванням типу центральної гемодинаміки і вивчити її ефективність.

4. Оцінити стан плода у результаті санаторно-курортного лікування за даними кардіотокографічного дослідження, вивчення біофізичного профілю плода, доплерометричного дослідження матково-плацентарно-плодового кровотоку.

5. Визначити вплив санаторно-курортного лікування на перебіг прегестозу і ПЕ легкого ступеня, подальший перебіг вагітності, пологів і стан новонародженого.

Об'єкт дослідження -прегестоз та ПЕ легкого ступеня вагітних.

Предмет дослідження: показники центральної гемодинаміки, психоемоційного стану, якості життя, стану плода та розробка на їх основі патогенетично обгрунтованої програми диференційованого санаторно-курортного лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, біохімічні, психодіагностичні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше у акушерській практиці обгрунтована наукова концепція санаторно-курортного лікування і профілактики ПЕ легкого ступеня - як нової організаційної форми надання медичної допомоги цьому контингенту жінок.

У вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня виконаний системний аналіз показників центральної гемодинаміки з визначенням ролі судинних і кардіодинамічних розладів, визначені показники якості життя і психоемоційного стану, проведена антенатальна діагностика стану плода, що явилось теоретичною передумовою для розробки науково обгрунтованих підходів до створення системи санаторно-курортного лікування цього контингенту вагітних жінок.

Уперше доведена ефективність санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня і показаний позитивний вплив природних і преформованих фізичних факторів на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого.

Практичне значення одержаних результатів.

Практичній охороні здоров'я запропонована патогенетично обгрунтована програма санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня, яка включає як загальні для всіх вагітних заходи (базову терапію), так і диференційовані методи, залежно від типу гемодинаміки.

Розроблена програма санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня дозволяє більш ефективно провести лікувально-профілактичні заходи, що сприяє зниженню частоти ускладнень у матері і плода.

Особистий внесок здобувача. Самостійно автором проаналізована вітчизняна і закордонна література по темі дисертаційного дослідження, проведений патентно-інформаційний пошук. Наукові положення, висновки і практичні рекомендації, які виносяться на захист, отримані дисертантом особисто. У роботах, які надруковано у співавторстві, дисертанту належить розробка і особиста участь у клініко-лабораторних і інструментальних дослідженнях. Автором самостійно проводилась статистична обробка і аналіз отриманих результатів, практичне впровадження рекомендацій відповідно основним положенням і висновкам дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення дисертаційної роботи були представлені на першій науково-практичній конференції з міжнародною участю «Санаторно-курортне лікування в акушерстві та гінекології: досягнення, проблеми, перспективи» (Київ, 2005); Міжнародному науковому конгресі Всесвітньої Федерації Водолікування і Кліматолікування (ФЕМТЕК) «Вода и климат для здоровъя в современном обществе» (Андорра, 2006); науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю „Вчені майбутнього” (Одеса, 2007); конференції Асоціації акушерів-гінекологів України (Одеса, 2007).

Публікації. За темою дисертаційної роботи надруковано 11 наукових праць, з них 3 роботи у виданнях, затверджених ВАК України, і 8 у збірниках матеріалів з'їздів, симпозіумів, конференцій.

Об'єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 149 сторінках комп'ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, розділів матеріалів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу отриманих даних та їх обговорення, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних літературних джерел нараховує 320 робіт (з них 63 іноземних). Дисертація ілюстрована 36 таблицями, 20 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на підставі даних комплексного обстеження наступних груп вагітних: І група - 68 жінок, які отримували патогенетично обгрунтоване санаторно-курортне лікування, серед яких 32 вагітних з прегестозом (ІА підгрупа) та 36 вагітних з ПЕ легкого ступеня (ІБ підгрупа). ІІ група - 65 жінок, які отримували загальноприйняті методики лікування, серед яких 30 вагітних з прегестозом (ІІА підгрупа) та 35 вагітних з ПЕ легкого ступеня (ІІБ підгрупа). Контрольна група (ІІІ) - 52 пацієнтки з неускладненою вагітністю. Термін вагітності у групах з прегестозом і ПЕ складав 27-36 тижнів. Жінки з неускладненою вагітністю обстежувались протягом І, ІІ і ІІІ триместрів вагітності.

Згідно з методичними рекомендаціями „Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактика” під редакцією Р.В. Богатирьової і співавт.(1999) нами виділена група ризику розвитку ПЕ, яка класифікувалась як прегестоз. Оцінка ступеня важкості ПЕ та загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводились згідно з наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”.

Обстеження вагітних проводилось комплексно, з ретельним вивченням анамнестичних даних. Групи були рандомізовані і однорідні за віковими показниками і паритету, суттєво не відрізнялись за клініко-анамнестичними даними.

Дослідження центральної гемодинаміки проводилося методом тетраполярної трансторакальної реографії по Кубічеку на реоплетизмографі „Р_4-02”, з використанням комп'ютерної програми REO-6, запис реограми проводили на електрокардіографі „Поліграф П6Ч-01” з визначенням показників: ударного об'єму крові (УО), хвилинного об'єму крові (ХОК), об'ємної швидкості викиду (ОШВ), потужності лівого шлуночка (П), витрати енергії (ВЕ) на пересування 1 літра крові, загального периферичного судинного опору (ЗПСО), частоти серцевих скорочень (ЧСС). Враховуючи, що з зростанням терміну вагітності збільшується маса тіла, показники центральної гемодинаміки перераховували у відповідності до величини площини поверхні тіла (S) вагітної, що визначається з урахуванням маси тіла і росту пацієнтки. При цьому визначали ударний індекс (УІ), серцевий індекс (СІ), питомий периферичний судинний опір (ППСО). Артеріальний тиск (АТ) - систолічний (СТ) і діастолічний (ДТ) визначали за методом Н.С. Короткова з використанням V тону для вимірювання діастолічного тиску. Середній гемодинамічний тиск (СГТ) розраховували за формулою Хікєма. Для всіх груп обстежених жінок був визначений тип кровообігу (гемодинаміки). Тип гемодинаміки вважали еукінетичним (ЕуКТК) у разі величини СІ від 2,5 до 3,5 л/хв·м² і ХОКф/ХОКп від 0,9 до 1,2; гіпокінетичним (ГоКТК) - СІ менший за 2,5 л/хв·м² і ХОКф/ХОКп менший за 0,9 і гіперкінетичним (ГрКТК) - СІ більший за 3,5 л/хв·м² і ХОКф/ХОКп більший за 1,2.

Психодіагностичні обстеження включали три опитувальники: Мінесотський багатофакторний опитувальник (що дає інформацію про характерологічні особливості емоційно-вольової сфери і реакції особистості на захворювання), опитувальник Бехтерівського інституту (характеризує ставлення до хвороби) і опитувальник тривожності Д.Тейлор (для визначення рівня емоційної напруги). Дослідження якості життя (ЯЖ) здійснювалось за стандартною методикою оцінки якості життя - опитувальник SF-36 John E.Ware (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts, 1998).

Для оцінки стану плода проводили кардіотокографію (кардіомонітор Sonicaide TEAM CARE) з оцінкою параметрів за шкалою W.M. Fischer et al. (1976); ультразвукове дослідження (ультразвуковий діагностичний сканер „MEDISON 6000, SONOACE - 6000-C”); вивчали біофізичний профіль плода (БПП); доплерометричні дослідження матково-плацентарно-плодової гемодинаміки з визначенням систоло-діастолічного відношення (СДВ) та індексу резистентності (ІР).

Спостереження за вагітними здійснювалось спільно з терапевтом, окулістом, невропатологом, психотерапевтом, фізіотерапевтом.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз клініко-анамнестичних даних дозволяє стверджувати, що прегестоз і ПЕ частіше спостерігались у жінок, що народжують уперше (у 59,7% і 67,6% відповідно). Результати досліджень підтверджують вплив соматичних захворювань (у 61,3% і у 73,2% жінок з прегестозом і ПЕ легкого ступеня відповідно), надлишкової маси тіла (у 46,8% і 53,5% жінок відповідно), обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу (24,2% і 29,6% відповідно), психоемоційного напруження і стресів (80,6% і 87,3% відповідно) у виникненні прегестозу і ПЕ.

Вивчення основних показників центральної гемодинаміки у вагітних з прегестозом виявило достовірні відмінності майже всіх параметрів у порівнянні з показниками під час неускладненої вагітності (рис.1).

Рис. 1. Показники ЦГД у вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня у порівнянні з жінками з неускладненою вагітністю.

При цьому ДТ і СГД були більшими на 25,0% і 18,0% відповідно, а ЗПСО був вищим на 21,0%.Суттєво відрізнялась і кардіодинаміка: ЧСС у них була вищою, ніж у жінок з неускладненою вагітністю (у середньому на 6%), УО і УІ - нижчими на 29,0% і 32,0% відповідно, П і ОШВ, які характеризують силу серцевого скорочення, також були нижчими (на 28,0% і на 33,0% відповідно). При цьому, незважаючи на виражену відмінність УО (нижче на одну третину), ХОК і СІ у вагітних з прегестозом були меншими тільки на 10,0% і 14,0% відповідно, що досягається незаощадливим шляхом - за рахунок компенсаторного збільшення ЧСС. Про менш економну роботу серця у вагітних з прегестозом свідчить ВЕ - вона була вищою на 7,0%. У разі ПЕ легкого ступеня центральна гемодинаміка порушується за рахунок судинних розладів (СГТ був вищим на 39,0% у порівнянні з показником під час неускладненої вагітності і ЗПСО - на 80,0%) на фоні подальшого погіршення показників кардіодинаміки - відбувається прогресуюче зниження об'ємних показників кровообігу (УО і ХОК на 39,0% і 37,0% відповідно). Збільшення АТ і судинного опору у разі ПЕ легкого ступеня свідчать про наявність судинного спазму. У той же час, компенсаторні механізми підтримання ХОК у вагітних з ПЕ легкого ступеня ще зберігаються на відносно високому рівні - СІ становить (1,94±0,08) л/хв·м². У вагітних з ПЕ легкого ступеня знижується скорочувальна здатність міокарда (ОШВ зменшується на 43,0%), тому що серцевий м'яз функціонує в умовах зменшеного венозного повернення крові і навантаження опором (розвивається синдром гіподинамії по Карпману), а також циркуляторної гіпоксії. Наслідком змін функціонування міокарда є зменшення ударного і хвилинного об'ємів серця. Таким чином, у вагітних з прегестозом виявлені суттєві зміни центральної гемодинаміки: ЧСС, ДТ і СГТ, системний периферичний опір були вищими, а показники роботи серця - УО, УІ, ОШВ і П - нижчими, ніж відповідні параметри під час неускладненої вагітності. У вагітних з ПЕ легкого ступеня порушення судинної ланки гемодинаміки прогресують на фоні погіршення скорочувальної здатності міокарда. Аналіз матеріалу показує, що розподіл за типами гемодинаміки був наступним: у вагітних з неускладненою вагітністю ЕуКТК - у 53,1%, ГоКТК - у 12,5%, ГрКТК - у 34,4%; у вагітних з прегестозом ЕуКТК - у 41,9%, ГоКТК - у 30,6%, ГрКТК - у 27,5%; у вагітних з ПЕ легкого ступеню ЕуКТК - у 50,8%, ГоКТК - у 43%, ГрКТК - у 6,2% (рис.2). Таким чином, отримані дані свідчать про більшу схильність представниць з ГоКТК до розвитку ПЕ. У своєму дослідженні ми відзначили, що у вагітних з ГоКТК, у разі розвитку прегестозу і ПЕ легкого ступеня, на фоні низьких показників кардіодинаміки і недостатнього ХОК прогресуюче наростають параметри судинної ланки (ЗПСО, АТ). Навпаки, у вагітних з ГрКТК і прегестозом чи ПЕ легкого ступеня на фоні високих показників насосної функції серця існують нижчі, ніж у жінок з неускладненою вагітністю параметри судинного тонусу, що також не являється оптимальним для кровопостачання і обміну у тканинах матері і плода.

Рис. 2. Розподіл обстежених пацієнток за типами центральної гемодинаміки у терміні вагітності 27-36 тижнів.

Важливим компонентом здоров'я вагітної є стан психоемоційної сфери та особливості особистості. Наші дослідження свідчать про те, що у вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня рідко буває так зване гармонійне ставлення до стану свого здоров'я на відміну від жінок з неускладненою вагітністю (3,8±0,12 і 2,4±0,18 відповідно у порівнянні з 4,3±0,22, р0,05). Достовірною виявляється різниця у показниках егоцентричних, ейфорійних і ергопатичних реакцій. Для вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня характерні високі індекси іпохондрії (36,9±1,9 і 58,3±1,5 відповідно у порівнянні з 29,8±1,7, р0,001), депресивності (53,7±1,0 і 57,2±2,3 відповідно у порівнянні з 48,4±2,3, р0,01) та ригідності поведінки (59,3±4,1 і 67,8±4,3 у порівнянні з 47,8±3,6, р0,001). Переважають прояви акцентуацій за типом лабільності (12,4±0,99 і 18,1±0,44 у порівнянні з 10,05±0,41, р0,05) і екзальтованості (10,1±0,4 і 18,2±0,17 у порівнянні з 8,3±0,34, р0,05).

Як наслідок психоемоційних порушень, у вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня відбувається зниження якості життя, а саме у вагітних з прегестозом - показника загального здоров'я (GH) (67,56±4,13 у порівнянні з 87,34±3,56 у жінок з неускладненою вагітністю, р0,001) У вагітних з ПЕ легкого ступеня достовірною виявилась різниця за всіма показниками (р0,05), окрім ВР. Так, у порівнянні з відповідними показниками під час неускладненої вагітності RP знижувався у середньому на 32%, GH на 38%, VT на 36%, SF на 41%, RE на 23%, MH на 30%. Таким чином, прегестоз і ПЕ у вагітних є не лише суто фізіологічною, медичною проблемою, а і проблемою психофізичного стану та соціальної активності, що потребує її вирішення із застосуванням санаторно-курортних лікувальних факторів.

На підставі результатів про порушення стану центральної гемодинаміки, психоемоційної сфери, особливостей особистості і якості життя вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня, а також з урахуванням основних механізмів дії природних і преформованих фізичних факторів, їх дози, інтенсивності, зони впливу, нами розроблені патогенетично обгрунтовані диференційовані програми санаторно-курортного лікування. Санаторно-курортне лікування включало як загальні для всіх вагітних заходи (базову терапію), так і диференційовані, спрямовані на основні патогенетичні ланки розвитку ПЕ, у залежності від типу гемодинаміки (табл. 1).

Проведений аналіз показав високу ефективність розробленої диференційованої програми санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня. Після проведеного лікування вагітних з прегестозом з покращанням загального стану виписано 93,8% вагітних проти 26,6% вагітних групи порівняння (р0,05), без змін відповідно 3,1% проти 10,0% (р0,05), з погіршенням - 3,1% у основній групі і 63,4% вагітних у групі порівняння (р0,05). Серед вагітних з ПЕ легкого ступеня результати лікування були такими: з покращанням виписано 91,6% вагітних у основній групі і 71% у групі порівняння (р0,05), без змін - 5,6% і 20,3% відповідно (р0,05), з погіршенням - 2,8% і 8,7% відповідно (р0,05). Суттєво меншою була частота скарг: у групі з прегестозом на 50% зросло число вагітних без скарг у основній групі і тільки на 13,3% у групі порівняння (р0,05). У групі з ПЕ легкого ступеня, після санаторно-курортного лікування, вагітних без скарг стало на 55,6% більше, а у групі порівняння - тільки на 14,3%, (р0,05).

Результати дослідження параметрів центральної гемодинаміки свідчили про позитивний вплив комплексного санаторно-курортного лікування (табл.2). У вагітних з прегестозом було виявлено достовірне зниження ЗПСО і ППСО до (1237,1±54,31 дин.с.см^-5 і 27,31±1,3 ум. од. відповідно), (р0,001) у порівнянні з вагітними ІІА групи, де показники ЗПСО і ППСО дещо підвищуються.

Таблиця 1

Програма санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня

.Таблиця 2

Динаміка показників центральної гемодинаміки до і після лікування у вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня

Примітки:1. * - р0,05; ** - р0,01; *** - р0,001 - достовірність порівняння показників у відповідних групах до і після лікування.

2. * - р0,05; ** - р0,01; ***- р0,001- достовірність порівняння показників у відповідних групах у залежності від методів лікування.

3. _- р0,05; __- р0,01; ___-р0,001- достовірність порівняння показників з контрольною групою

Показники ДТ і СГТ мають тенденцію до зниження, (р0,001). Показники кардіодинаміки - УО і УІ підвищились, відповідно до (62,9±2,64мл), (р0,001) і (36,7±1,33 мл/м²), (р0,001). ЧСС і ВЕ знизились, що свідчить про перехід на більш економний режим роботи серця. Потужність лівого шлуночка і об'ємна швидкість викиду, що характеризують силу серцевого скорочення, також підвищились (р0,001). Як наслідок покращання функціонування міокарду, зростає ХОК, наближуючись до показників у вагітних з неускладненою вагітністю (5346,8±124,1л/хв), (р0,05). Позитивний вплив комплексного санаторного лікування на центральну гемодинаміку і скоротливу функцію міокарду відзначений у вагітних з ПЕ легкого ступеня. Найбільш суттєво змінюються ЗПСО і СГТ (1257,8±31,1 дин.с.см^-5 і 91,2±1,12мм рт.ст. відповідно), (р0,001), що свідчить про покращання периферичного кровотоку. Зростають показники функціонування серця: УО до (60,5±3,05мл), (р0,001), ХОК до (5182,8±250,5л/хв), (р0,001) і скоротливої функції міокарда: ОШВ до (253,77±12,4мл/с), (р0,001), П до (2,8±0,15Вт), (р0,001). Вивчення показників центральної гемодинаміки у залежності від типу кровообігу виявило різну спрямованість змін у вагітних з гіперкінетичним, еукінетичним та гіпокінетичним варіантом кровообігу. У разі гіперкінетичного типу гемодинаміки відбувається стабілізація високих показників насосної функції серця: УО знизився від (91,4±2,32 мл) до (82,6±1,32мл), р0,001, і ХОК від (6659±97 л/хв) до (6402±62 л/хв), р0,05. У разі гіпокінетичного типу гемодинаміки покращуються показники кардіодинаміки і знижуються параметри судинної ланки: ЗПСО від (2395±74 дин·с·см^-5 ) до (2156,3±58 дин·с·см^-5), (р0,05).

Після проведення комплексного санаторно-курортного лікування з включенням психологічних та психотерапевтичних заходів значно покращився психоемоційний стан вагітних: збільшився показник гармонійного ставлення до стану свого здоров'я у вагітних ІА і ІБ груп відповідно до (4,2±0,16) і (3,7±0,21), (р0,05). Було виявлено достовірне зменшення за показниками егоцентричних, ейфорійних і ергопатичних реакцій (р0,05). У вагітних з ПЕ легкого ступеня зменшились індекси іпохондрії до (34,7±1,2), р0,001, депресивності до (49,4± 2,5), (р0,05) та ригідності поведінки до (48,7±2,8), (р0,001), що поруч із зростанням індексу корекції до (51,0±1,3), (р0,01), вказує на покращання самопочуття, настрою, пом'якшення негативних переживань через стан здоров'я, зменшення потенціалу тривоги. вагітний прееклампсія психоемоційний лікування

Санаторно-курортне лікування сприяло підвищенню якості життя вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня, що підтверджується вірогідно більш високою сумою балів, одержаних у результаті аналізу опитувальника SF-36.

Результати кардіотокографічного дослідження дають підстави стверджувати, що після закінчення курсу санаторно-курортного лікування у вагітних основних груп спостерігається чітке збільшення амплітуди повільних акцелерацій, амплітуди і частоти миттєвих осциляцій, кількості спорадичних акцелерацій. Так, середня оцінка за шкалою W.M.Fischer et al. у вагітних ІА групи збільшилась від (7,2±0,47) до (9,3±0,38) балів, р0,001, а у вагітних ІБ групи від (6,3±0,53) до (8,5±0,69) балів, (р0,05). Позитивним моментом динаміки змін на КТГ після проведення санаторно-курортного лікування є тенденція до зменшення кількості децелерацій, що відзначалося у 80% спостережень.

Аналіз показників БПП показав значне покращання стану плода у вагітних ІА і ІБ груп за рахунок активізації таких біофізичних параметрів, як РАП, ДРП, ТП і нормалізації ОНВ, реактивності серцевої діяльності плода, що підвищує сумарну оцінку БПП. Сумарна оцінка БПП у вагітних з прегестозом і з ПЕ легкого ступеня після проведеного лікування склала у ІА групі 9,72±0,22 бала, у ІБ - 8,65±0,44 бала, у ІІ А групі 8,04±0,40 бала, а у ІІ Б групі 7,06±0,34 бала і свідчила про нормоксичний стан плодів. Однак ці зміни були виражені у значній мірі у вагітних основних груп (р0,05).

Значний позитивний ефект санаторно-курортного лікування визначався у поліпшенні матково-плацентарно-плодового кровотоку, що виявлялось у вірогідному зниженні СДВ і ІР у маткових артеріях, спіральних артеріях та артерії пуповини у вагітних ІА і ІБ групи у порівнянні з відповідними показниками вагітних ІА і ІІБ груп (табл.3).

У вагітних ІА і ІБ груп під впливом санаторно-курортного лікування спостерігалось зниження виразності проявів акушерської патології. Прегестоз ускладнився розвитком ПЕ легкого ступеня у 3,1% жінок ІА групи у порівнянні з 63,4% у ІІА групі, (р0,05). ПЕ середнього ступеня розвилась у 2,8% жінок ІБ групи у порівнянні з 8,7% у ІІБ групі, (р0,05). Частота загрози передчасних пологів була у 2,8 разів нижчою у жінок ІА групи і у 2,6 разів нижчою у ІБ групі у порівнянні з показниками у ІІА і ІІБ групах. Дисфункція плаценти визначалась у 2 рази рідше у вагітних ІБ групи у порівнянні з вагітними ІІБ групи. Випадків дисфункції плаценти у ІА групі не спостерігалось, у ІІА групі зареєстровано у 6,7% . Частота виникнення анемії у жінок ІА групи була у 3,7 разів меншою, у ІБ - у 2,5 рази меншою у порівнянні з ІІА і ІІБ групами.

Вірогідно меншою у вагітних основних груп була частота ускладнень у пологах. Фізіологічними пологами завершилась вагітність у 90,6% жінок ІА і у 80% жінок ІІА груп, (р0,05); у 63,9% жінок ІБ і у 40% жінок ІІБ груп, (р0,05). Спостерігалося зниження частоти виконання операції кесаревого розтину в основних групах у 2 рази. Аномалії пологової діяльності визначалися в 1,3 рази рідше у вагітних ІА групи і у 1,7 рази рідше у вагітних ІБ групи у порівнянні з показниками у вагітних ІІА і ІІБ груп (р0,05) відповідно.

Переконливим критерієм ефективності санаторно-курортного лікування було значне покращання основних показників стану новонароджених ІА і ІБ груп. У новонароджених, які народилися у жінок ІА і ІБ груп, показники гестаційного віку, маси тіла, та оцінка за шкалою Апгар була вірогідно вищою у порівнянні з відповідними показниками ІІА і ІІБ груп (р0,05), у 3 рази рідшою у основних групах була асфіксія новонароджених.

Таблиця 3

Середні значення доплерометричних показників матково-плацентарно-плодової гемодинаміки у вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня у разі традиційного лікування і санаторно-курортного лікування

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про те, що розроблена і впроваджена у практику диференційована програма санаторно-курортного лікування забезпечила покращання стану вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня, сприятливо впливала на перебіг вагітності, стан плода та новонародженого. Тому санаторно-курортне лікування повинно стати невід'ємною частиною системи оздоровлення і лікування цього контингенту вагітних жінок.

Висновки

У дисертації подано нове рішення наукової задачі, суть якої полягає у розробці патогенетично обгрунтованої програми диференційованого санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня, яке спрямоване на зниження частоти ускладнень вагітності і антенатальну охорону плода під час цієї патології.

1. Дослідження центральної гемодинаміки показало, що вже на стадії прегестозу суттєво збільшуються ЧСС (на 6,0%), ДТ (на 25,0%), СГТ (на 18,0%), ЗПСО (на 21,0%), а показники роботи серця знижуються - УО (на 29,0%), УІ (на 32,0%), ОШВ (на 33,0%) і П (на 28,0%) у порівнянні з відповідними параметрами під час неускладненої вагітності. У той же час ХОК і СІ зменшуються тільки на 10,0% і 14,0% відповідно, що свідчить про менш економну роботу серця (ВЕ була вищою на 7%).

2. У вагітних з ПЕ легкого ступеня порушення судинної ланки гемодинаміки прогресують (СГТ збільшується на 39,0%, ЗПСО - на 80,0% у порівнянні з показниками під час неускладненої вагітності) на фоні подальшого погіршення показників кардіодинаміки (УО і ХОК знижуються на 39,0% і 37,0% відповідно) і скорочувальної здатності міокарда (ОШВ зменшується на 43,0%), що свідчить про виражене порушення адаптаційно-регуляторних механізмів серцево-судинної системи.

3. Встановлено, що у разі розвитку прегестозу і ПЕ легкого ступеня збільшується питома вага жінок з ГоКТК (відповідно 30,6% і 43%). У вагітних з ГоКТК, у разі розвитку прегестозу і ПЕ легкого ступеня на фоні низьких показників кардіодинаміки і недостатнього ХОК прогресуюче наростають параметри судинної ланки (ЗПСО, АТ), тоді як у вагітних з ГрКТК на фоні високих показників насосної функції серця існують нижчі, ніж під час неускладненій вагітності параметри судинного тонусу.

4. У вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня виявлені порушення психоемоційного стану і певні особливості особистості: знижений показник гармонійного ставлення до стану свого здоров'я (3,8±0,12 у разі прегестозу і 2,4±0,18 у разі ПЕ легкого ступеня). У вагітних з ПЕ легкого ступеня виявлені високі показники егоцентричних (1,0±0,08), ейфорійних (5,2±0,14) і ергопатичних (4,2±0,45) реакцій, а також високі індекси іпохондрії (55,4± 1,5), депресивності (57,2± 2,3), ригідності поведінки (67,8±4,3) та тривожності (18,4±0,17).

5. Встановлено, що у вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня знижується якість життя. Показник загального здоров'я знижується до (67,56±4,13) у разі прегестозу і до (53,41±5,32) у разі ПЕ легкого ступеня. У вагітних з ПЕ легкого ступеня достовірно знижуються майже всі показники у порівнянні з відповідними під час неускладненої вагітності: рольового функціонування (на 32,0%), загального здоров'я (на 38,0%), „життєвості”(на 36,0%), соціального функціонування (на 41,0%), емоційності (на 23,0%), та психічного здоров'я (на 30,0%).

6. Розроблена патогенетично обгрунтована диференційована програма санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня, яка включає загальні заходи (лікувально-охоронний режим, кліматотерапію, ЛФК, дієтичне харчування, фітотерапію, аромотерапію, музикотерапію, лікувальний масаж комірцевої зони) і комплекс преформованих фізичних факторів залежно від типу центральної гемодинаміки. З урахуванням особливостей особистості і психоемоційного стану вагітної застосовані методи аутотренінгу, психологічної підтримки і психокорекції.

7. Застосування програми санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня сприяє суттєвому покращенню показників центральної гемодинаміки, нормалізації матково-плацентарно-плодової гемодинаміки, БПП, психоемоційного стану вагітних, підвищує якість життя у порівнянні із загальноприйнятими методами лікування.

8. Впровадження розробленої програми санаторно-курортного лікування дозволяє знизити частоту ускладнень вагітності і пологів: прогресування ПЕ у 3 рази, загрози передчасних пологів у 2,6 рази, анемії у 2,5 рази, дисфункції плаценти у 2 рази, кесаревих розтинів у 2 рази, аномалій пологової діяльності у 1,7 разів, а також запобігти перинатальних втрат.

9. Висока ефективність розробленої програми диференційованого санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня дає підставу рекомендувати її до широкого впровадження у практику з метою як лікування, так і профілактики ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології.

Практичні рекомендації

1. Вагітні з прегестозом складають групу високого ризику розвитку прееклампсії.

2. У комплекс обстеження вагітних необхідно включати дослідження показників центральної гемодинаміки. Вагітні з ГоКТК найбільш схильні до розвитку у них прееклампсії.

3. Вважати за доцільне проведення курсу санаторно-курортного лікування вагітним з прегестозом і ПЕ легкого ступеня з метою запобігання ускладнень вагітності, пологів і перинатальної патології.

4. Для санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня доцільно використовувати розроблену нами диференційовану програму (табл.2). Критеріями ефективності лікування можна вважати нормалізацію показників центральної гемодинаміки, матково-плацентарно-плодового кровотоку, БПП, психоемоційного стану вагітних та якості життя.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Картель В.М. Особливості центральної гемодинаміки як чинник ризику розвитку гестозу у вагітних // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія.-2005.- №2(42).- С.12-13.

2. Картель В.М., Думік І.І. Ефективність санаторно-курортного лікування в корекції порушень центральної і периферичної гемодинаміки у вагітних з прееклампсією // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2005.- С.204-206.

3. Косоверов Е.О., Кенц В.В., Картель В.Н. Основные направления и перспективы развития санаторно-курортного лечения беременных женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія - 2007.-№1(49). - С.36-39. (Дисертантом виконаний набір матеріалу, обробка і інтерпретація результатів).

4. Картель В.М. Ефективність застосування бальнеотерапії в корекції порушень гемодинаміки у вагітних з гестозом // Лікувальні грязі: екологічні аспекти, раціональна експлуатація та нові технології їх використання: ІІІ Наук.-практ. конференція з міжнародною участю. Бердянськ, 29 травня 2002р.- Бердянськ, 2002.-С.158-159.

5. Картель В.М. Перспектива роботи відділення реабілітації і оздоровлення вагітних жінок санаторію „Лермонтовський” в поліпшенні репродуктивного здоров'я жінок Одеської області // Курортні природні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації: ІІ Національний конгрес фізіотерапевтів та курортологів. Слов'янськ, 12-13 листопада 2002р.-Слов'янськ, 2002.-С.337-338.

6. Зелинский А.А., Жила К.Д., Картель В.Н. Об эффективности санаторно-курортного оздоровления беременных группы высокого риска акушерской и перинатальной патологии в условиях санатория „Лермонтовский”// Лікувальні фізичні чинники та здоров'я людини: ІІ з'їзд Всеукраїнської Асоціації фізіотерапевтів та курортологів. Одеса, 28-29 травня 2003р. - Одеса, 2003. - С.307-309.

7. Картель В.М. Стан центральної гемодинаміки у жінок з нормальним і ускладненим перебігом вагітності, які проходили оздоровлення в санаторії „Лермонтовський” // Санаторно-курортне лікування в акушерстві і гінекології: досягнення, проблеми, перспективи: Наук.-практ. конференція з міжнародною участю. Київ, 28 лютого-2 березня 2005р.-Київ, 2005.-С.76-79.

8. Бушанский В.И., Зелинский А.А., Картель В.Н Использование углекислых ванн и ионофореза Mg²⁺ при плацентарной дисфункции // Water and climate for health in the modern society: The International Scientific congress of the World Federation of Hydrotherapy and Climatotherapy (FEMTEC). Andorra, November 8-12, 2006. - Andorra, 2006. - С. 39-41. (Дисертантом виконаний набір матеріалу, обробка і інтерпретація результатів).

9. Бушанский В.И., Зелинский А.А., Картель В.Н. Состояние центральной и периферической гемодинамики у беременных с преэклампсией при воздействии санаторно-курортными факторами // Water and climate for health in the modern society: The International Scientific Сongress of the World Federation of Hydrotherapy and Climatotherapy (FEMTEC). Andorra, November 8-12, 2006. - Andorra, 2006. - С. 41-43. (Дисертантом виконаний набір матеріалу, обробка і інтерпретація результатів).

10. Картель В.Н. Внутриутробное состояние плода у беременных с преэклампсией легкой степени в результате санаторно-курортного лечения // Вчені майбутнього: Наук.-практ. конференція молодих вчених з міжнародною участю, 15-16 жовтня 2007р.-Одеса, 2007. - С.157-158.

11. Картель В.Н., Зелинский А.А. Влияние санаторно-курортного лечения на качество жизни беременных с преэклампсией легкой степени // The 60-th Session of General Assembly of the World Federation of Hydrotherapy and Climatotherapy (FEMTEC): The International Scientific Congress. Italy, October 6-13 2007.- Italy, 2007 - С. 79-80. (Дисертантом виконаний набір матеріалу, обробка і інтерпретація результатів).

Анотація

Картель В.М. Профілактика і лікування гестозів вагітних з використанням санаторно-курортних факторів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія - Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2007.

На підставі дослідження показників центральної гемодинаміки, встановлено роль і значення гемодинамічних зсувів у патогенезі ПЕ. Показані значні порушення у психоемоційній сфері і зниження якості життя вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня. На цій основі розроблена патогенетично обгрунтована диференційована програма санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня, яка передбачає загальні заходи (лікувально-охоронний режим, кліматотерапію, ЛФК, дієтичне харчування, психотерапію, психологічну підготовку до материнства, фітотерапію, аромотерапію, музикотерапію, лікувальний масаж комірцевої зони) і комплекс преформованих фізичних факторів з урахуванням основних механізмів їх дії, дози, інтенсивності, зони впливу і типу центральної гемодинаміки. З урахуванням особливостей особистості і психоемоційного стану вагітної застосовувались методи аутотренінгу, психологічної підтримки і психокорекції. Впровадження у практику диференційованої програми санаторно-курортного лікування вагітних з прегестозом і ПЕ легкого ступеня дозволило знизити частоту розвитку ускладнень вагітності, пологів та порушень стану плода.

Ключові слова: вагітність, прегестоз, ПЕ, центральна гемодинаміка, психоемоційний стан, якість життя, санаторно-курортне лікування.

Картель В.Н. Профилактика и лечение гестозов беременных с использованием санаторно-курортных факторов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2007.

В диссертационной работе приведено новое решение научной задачи, сущность которой заключалась в научном обосновании и разработке системы лечения беременных с прегестозом и ПЭ легкой степени, которое основывается на патогенетически ориентированном применении санаторно-курортных методов - комплексном использовании природных и преформированных физических факторов с учетом основного механизма их действия и типа центральной гемодинамики у беременной.

Комплексно обследовано 185 беременных женщин, из них 62 - с прегестозом, 71 - с ПЭ легкой степени, 52 - с неосложненным течением беременности.

Получены новые данные об изменениях центральной гемодинамики, психоэмоционального состояния, особенностях личности и качества жизни беременных с прегестозом и ПЭ легкой степени, а также о состоянии внутриутробного плода. Установлено, что уже на стадии прегестоза происходят существенные изменения гемодинамики. Так, по данным интегральной реографии ЧСС, ДД, СГД, ОПСС были достоверно выше, а показатели работы сердца (УО, УИ, ОСВ, М) ниже, чем соответствующие параметры при неосложненном течении беременности. У беременных с ПЭ легкой степени нарушения сосудистого звена гемодинамики прогрессируют на фоне ухудшения сократительной способности миокарда. Анализ распределения по типам гемодинамики показал, что среди беременных с прегестозом и ПЭ легкой степени увеличивается удельный вес женщин с гипокинетическим типом кровообращения, что свидетельствует о большей их склонности к развитию ПЭ.

Показано, что у беременных с прегестозом и ПЭ легкой степени имеют место нарушения психоэмоционального состояния и определенные особенности личности: характерными являются снижение показателя гармонического отношения к состоянию здоровья, высокие показатели эгоцентрических, эйфорических, эргопатических реакций и индекса тревожности. Как следствие психоэмоциональных нарушений у беременных с прегестозом и ПЭ легкой степени происходит снижение качества жизни, что ставит эту патологию в разряд не только сугубо физиологической, медицинской проблемы, но и проблемы психофизического состояния и социальной активности.

Предложена новая, патогенетически обоснованная дифференцированная программа санаторно-курортного лечения беременных с прегестозом и ПЭ легкой степени, которая предусматривает базовое лечение (лечебно-охранительный режим, климатотерапию, ЛФК, диетическое питание, психотерапию, психологическую подготовку к материнству, фитотерапию, аромотерапию, музыкотерапию, лечебный массаж воротниковой зоны) и комплекс преформированных физических факторов с учетом основных механизмов их действия, дозы, интенсивности, зоны воздействия и типа центральной гемодинамики беременной. С учетом особенностей личности и психоэмоционального состояния беременной использовались методы аутотренинга, психологической поддержки и психокоррекции.

Доказана эффективность разработанной программы санаторно-курортного лечения, использование которой у беременных с прегестозом и ПЭ легкой степени позволило существенно улучшить показатели центральной гемодинамики, БПП, маточно-плацентарно-плодового кровообращения, психоэмоционального состояния и способствовало повышению качества жизни в сравнении с общепринятыми методами лечения. Показано, что после санаторно-курортного лечения частота прогрессирования ПЭ снижалась в 3 раза, угрозы преждевременных родов в 2,6 раза, анемии в 2,5 раза, дисфункции плаценты в 2 раза, кесаревых сечений в 2 раза, аномалий родовой деятельности в 1,7 раза. У новорожденных, которые родились у женщин, получавших санаторно-курортное лечение показатели гестационного возраста, массы тела и оценка по шкале Апгар были достоверно выше в сравнении с соответствующими показателями у женщин после традиционного лечения.

Высокая эффективность разработанной системы санаторно-курортного лечения беременных с прегестозом и ПЭ легкой степени дает основание рекомендовать ее к широкому внедрению в практику с целью снижения частоты осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.

Ключевые слова: беременность, прегестоз, ПЭ легкой степени, центральная гемодинамика, психоэмоциональное состояние, качество жизни, санаторно-курортное лечение.

Kartel V.M. Prophylaxis and treatment hestos of pregnants of with use of sanatorium and resorts factors.- Typescript.

This is a thesis for achieving Candidate of Medical Science degree in 14.01.01 - midwifery and gynecology - Odessa State Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Odessa 2007.

The role and significance of hemodynamics displacement in the pathogenesis of preeclampsia are determined on the basis of the central hemodynamics indexes research. The considerable malfunctions in psychoemotional sphere and deterioration of the quality of life of the pregnants who are ill with prehestos and preeclampsia of light extent are demonstrated. The differential program of sanatorium and resorts treatment of pregnants, who are ill with prehestos and preeclampsia of light extent is developed on the basis of mentioned research. It envisages common measures (treatment and protective regime, climatotherapy, therapeutic physical training, diet, psychotherapy, psychological preparation for motherhood, phytotherapy, medical massage of collar zone) and the complex of physical factors taking into account the fundamental mechanisms of their effect, doses, intensi...