Хірургічна корекція структурно–функціональних порушень у хворих на хронічний калькульозний холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ ІМЕНІ О.О. ШАЛІМОВА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ ПЕЧІНКИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ КАЛЬКУЛьоЗНИЙ ХОЛЕЦИсТИТ

14.01.03 - хірургія

Пролом Наталія Вікторівна

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі «Інститут гастроентерології АМН України» (м. Дніпропетровськ)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шевченко Борис Федорович, ДУ «Інститут гастроентерології АМН України», відділення хірургії органів травлення, керівник

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Огородник Петро Васильович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова, відділ лапароскопічної хірургії та холелітіазу, старший науковий співробітник

доктор медичних наук, професор Кришень Валерій Павлович, Дніпропетровська державна медична академія, кафедра хірургічних хвороб, оперативної хірургії і топографічної анатомії, професор

Захист відбудеться 04.04.2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова за адресою: 03680 м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова за адресою (03680 м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

Автореферат розісланий 03.03.2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Литвиненко О.М.

АНОТАЦІЯ

Пролом Н.В. Хірургічна корекція структурно-функціональних порушень у хворих на хронічний калькульозний холецистит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена питанням корекції структурно-функціональних порушень печінки у хворих на калькульозний холецистит. В ній наведені дані обстеження 151 хворого, оперованих за допомогою лапароскопічної холецистектомії.

Діагностика патологічних змін печінки представляє значні труднощі, тому що потребує виключення інших захворювань і використання інвазивних методів. Найбільш інформативним методом для виявлення патологічних змін печінки є морфологічне дослідження біоптату, який отримували по розробленій методиці.

Морфологічне дослідження біоптату печінки показало, що структурні порушення печінки зустрічаються у 94,5% хворих на хронічний калькульозний холецистит, з яких у 63,7% пацієнтів виявлена жирова дистрофія гепатоцитів. Глибина порушення структурно-функціонального стану печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит залежить від тривалості анамнезу.

Під час оперативного втручання з приводу хронічного калькульозного холециститу 52 хворим, після морфологічного підтвердження стеатозу печінки, виконана хірургічна корекція структурно-функціональних змін печінки крапковим електродом апарату хірургічної діатермії в шаховому порядку по передній поверхні правої і лівої долі печінки в кожній зоні із зниженим електричним потенціалом. У післяопераційному періоді хворим проводили комплекс реабілітаційних заходів.

Віддалені результати показують, що застосування медикаментозної та хірургічної корекції структурно-функціональних порушень печінки під час холецистектомії забезпечує покращання стану печінки, яке проявляється зниженням на 76,9% морфологічних змін печінки та її функціонального стану, про що свідчать поліпшення біохімічних показників у 64,2% хворих і імунологічних - у 53,2%.

Підсумком роботи стала розробка шляхів поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на холецистит, що дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень і поліпшити якість життя у 92,3% пацієнтів.

Ключові слова: холецистит, лапароскопічна холецистектомія, морфологічне дослідження біоптату печінки, коагуляція капсули печінки.

АННОТАЦИЯ

Пролом Н. В. Хирургическая коррекция структурно-функциональных нарушений у больных с хроническим калькулезным холециститом. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А. А. Шалимова АМН Украины, Киев, 2008.

Диссертация посвящена вопросам коррекции структурно-функциональных нарушений печени у больных с калькулезным холециститом. В работе представлены данные обследования 151 больного, оперированных лапароскопически (холецистэктомия).

Диагностика патологических изменений печени представляет значительные трудности, потому что требует исключения других заболеваний и использования инвазивных методов. Наиболее информативным методом выявления патологических изменений печени - морфологическое исследование биоптата, который получали по разработанной методике.

Морфологическое исследование биоптата печени показало, что структурные нарушения печени встречаются у 94,5% больных с калькулезным холециститом, из которых у 63,7% пациентов выявлена жировая дистрофия гепатоцитов. Глубина нарушения структурно-функционального состояния зависит от длительности анамнеза.

Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита у 52 больных, после морфологического подтверждения диагноза стеатоза печени, выполнена электрокоагуляция капсулы печени точечным электродом аппарата хирургической диатермии в шахматном порядке на передней поверхности правой и левой долей печени в каждой зоне со сниженным электрическим потенциалом. В послеоперационном периоде больные получили комплекс реабилитационных мероприятий.

Отдаленные результаты показывают, что применение хирургической коррекции структурно-функциональных нарушений печени во время холецистэктомии, обеспечивает улучшение состояния печени, которое проявляется снижением на 76,9% ее морфологических изменений и функционального состояния, о чем свидетельствует улучшение биохимических показателей у 64,2% больных и иммунологических - у 53,2%.

Итогом работы стала разработка путей улучшения результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом, что позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни у 92,3% пациентов.

Ключевые слова: холецистит, лапароскопическая холецистэктомия, морфологическое исследование биоптата печени, коагуляция капсулы печени.

SUMMARY

Prolom N.V. Surgical correction of structure functional disorders in patients on chronic calculous cholecystitis. - Manuscript.

The dissertation on the receipt of a scientific degree of the candidate of medical sciences of speciality 14.01.03 - surgery. - National Institute of surgery and transplantation name A. A. Shalimov, Kiev, 2008.

The theme of thesis is about structure functional disorders of liver correction in patients suffering chronic calculous cholecystitis. There are the investigation data on 151 operated patients with chronic calculous cholecystits are adduced.

The diagnosis of pathological changes of liver are very difficult, because there must be excluded other diseases and the invasive methods used. The most informative revealing method of pathological changes in liver is histological investigation of biopsy material, which has been using the method elaborated.

The morphological investigation of the liver biopsy material showed that hepatic structure disorders are present in 94,5% of patients suffering chronic calculous cholecystitis, there is fatty degeneration of hepatocytes in 63,7% of the patients.

Operated for chronic calculous cholecystitis in 52 patients, the electrocoagulation of hepatic capsule made in a chess order using flat electrode of surgical diathermia device on the front surface of right and left lobes in each zone with reduced electrical potential wasdone. In postoperative period the patients had obtained complex of rehabilitation measures.

The remote results of reparative coagulation of hepatic capsule showed that it provides medical effect in patients on structure functional changes in liver connected with chronic calculous cholecystitis. It was testified by reducing of hepatic morphological changes 76,9% and improving of biochemical and immunological indicators in 64,2 and 53,2% of patient accordingly.

The work had resulted in elaboration of ways of the surgical treatment results improvement in patients with cholecystitis, it allows to reduce the rate of postoperative complications and to improve the quality of life in 92,5% of patient.

Key words: cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, morphological investigation of liver's biopsy material, coagulation of hepatic capsule.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) відноситься до найбільш частих захворювань органів черевної порожнини. За останнє десятиліття в усіх країнах світу відмічається ріст захворюваності на ЖКХ, частота якої збільшується кожні 10 років в середньому у 2 рази (М. В. Голубчиков, 2000). Так, в 2004 р. поширеність в Україні становила 590,7 на 100 000 дорослого населення (Ю. О. Філіппов та співавт., 2006). За середньостатистичними даними вітчизняних та іноземних авторів частота ЖКХ в останні роки складає від 14 до 17%, що в свою чергу призвело до значного збільшення кількості холецистектомій (Б. Ф. Шевченко та співавт., 2004). Зберігається досить високою (2 - 6% і більше) післяопераційна летальність і частота ускладнень (10 - 20% і більше) (В. М. Ратчик, 2003).

За останні роки досить широко в практику впроваджена лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ), яка є основою хірургічного лікування холециститу (М. Ю. Ничитайло, А. В. Скумс, 2006). Основними перевагами ЛХЕ в порівнянні з відкритою - мінімальна травма черевної стінки, незначна біль в післяопераційному періоді, короткий строк перебування хворого в стаціонарі після операції з наступною реабілітацією. Тому зараз 75 - 95% і більше операцій з приводу видалення жовчного міхура виконуються лапароскопічним методом (М. Ю. Ничитайло, А. В. Скумс, 2006).

Однак проблема оптимізації лікувальної тактики у хворих на гострий і хронічний холецистит на сучасному етапі розвитку хірургії є актуальною. Більше того, результати хірургічного лікування холециститу часто не задовольняють хворих і лікарів (С. А. Дадвані та співавт., 2000; І. Я. Григор'єв та співавт., 2002; Ю. М. Захараш, 2000; В. В. Дарвін та співавт., 2001).

Аналіз результатів після холецистектомій (як після лапароскопічних, так і після лапаротомних втручань) показав, що у 12 - 26% прооперованих пацієнтів зустрічаються стійкі функціональні розлади травлення, що відповідають клінічному симптомокомплексу під назвою постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) (М. Ю. Ничитайло та співавт., 2001; З. С. Мехтиханов та співавт., 2001; І. Я. Григор'єв та співавт., 2002; Б. А. Мизаушев, 2002; С. С. Стебунов, 2002). Розрізняють розлади обумовлені тактико-технічними погрішностями проведеного оперативного втручання (синдром “малого жовчного міхура”, довга культя міхурової протоки, зовнішні жовчні нориці, резидуальний холедохолітіаз та інші), а також ураженням органів гепатопанкреатодуоденальної зони, що пов'язані з довготривалим захворюванням (хронічними захворюваннями печінки, хронічним панкреатитом, холангітом, хронічним гастродуоденітом) (А. А. Барсегян та співавт., 2000; В. В. Арсенюк та співавт., 2001; Н. Ф. Дейнеко, О. Б. Окінадзе, 2001; У. Лейшнер, 2001; М. Ю. Ничитайло та співавт., 2006).

Відомо, що у хворих на ЖКХ у 60% випадків виявляють патологічні зміни печінки (стеатоз печінки, неалкогольний стеатогепатит, хронічний неспецифічний реактивний гепатит), які, звичайно, не зникають і в післяопераційному періоді (після холецистектомії) (Л. Я. Мельниченко, С. С. Ягмур, 2004; Т. О. Соломенцева, 2004). А у значної кількості хворих після оперативного втручання з приводу хронічного калькульозного холециститу (ХКХ) відмічається загострення патологічного процесу в печінці, що призводить до затяжного перебігу реконвалесценції та розвитку ускладнень, а це в свою чергу подовжує перебіг захворювання і погіршує якість життя (Г. Д. Фадєєнко, 2003; Л. Я. Мельниченко, С. С. Ягмур, 2004; Т. О. Соломенцева, 2004; Г. Д. Фадеенко, 2003).

Тому, на наш погляд, необхідна комплексна оцінка структурно-функціонального стану печінки у хворих на ХКХ до операції, яка дозволить розробити обґрунтовані методи корекції виявлених змін. Все вище згадане визначило актуальність проблеми, мету і завдання цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами і темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Державної установи «Інститут гастроентерології АМН України» та є фрагментом досліджень, що виконувалися у відділі захворювання печінки і підшлункової залози за темою: «Вивчити імунно-біохімічні показники у хворих на стеатоз печінки з супутніми захворюваннями жовчовивідних шляхів з метою обґрунтування методів корекції виявлених порушень» (номер державної реєстрації 0101U000642) та у відділенні хірургії органів травлення за темою «Розробка методів підвищення ефективності хірургічної корекції порушень прохідності проток панкреатобіліарної системи непухлинного ґенезу» (номер державної реєстрації 0103U000008).

Мета дослідження: покращання віддалених результатів холецистектомії шляхом розробки обґрунтованого методу корекції патологічних змін структурно-функціонального стану печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.

Завдання дослідження:

1. Вивчити та оцінити функціональний та структурний стан печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.

2. Вивчити та оцінити метаболічні порушення і стан імунітету у хворих на хронічний калькульозний холецистит.

3. Обґрунтувати доцільність хірургічної та медикаментозної корекції патологічних змін структурно-функціонального стану печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.

4. Оцінити ефективність корекції патологічних змін структурно-функціонального стану печінки у хворих після холецистектомій і розробити схему адекватної реабілітації хворих у різні терміни.

Об'єкт дослідження: структурно-функціональний стан печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.

Предмет дослідження: корекція структурно-функціональних порушень печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.

Методи дослідження: загально-клінічні, інструментальні (ендоскопічні, сонографічні), електрофізіологічні, морфологічні, біохімічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі комплексного лабораторного, інструментального, електрофізіологічного та морфологічного досліджень хворих на ХКХ з використанням методичного комплексного підходу вивчено структурно-функціональний стан печінки та визначено раціональний алгоритм діагностики його порушень.

Встановлено, що для хворих на ХКХ характерні структурні патологічні зміни паренхіми та порушення гістоструктури печінки, обумовлені жировою дистрофією гепатоцитів. Ці зміни залежать від тривалості анамнезу захворювання.

Доведено, що для хворих на ХКХ в сполученні з патологією печінки властиві порушення синтетичної функції печінки (вірогідне підвищення вмісту Х, ЖК, Х-ЛП), порушення ліпідного обміну (вірогідне підвищення вмісту Х, ТГ, ?-ЛП), активація процесів організації сполучної тканини (вірогідне підвищення вмісту ОП, ГА) та залежність цих змін від тривалості анамнезу захворювання. Ці процеси відбувалися на фоні ендогенної інтоксикації (підвищення рівня МСМ).

Виявлено у хворих на ХКХ інтенсифікацію перекисного окислення ліпідів за рахунок утворення проміжних продуктів в обох фазах ліпідного екстракту, але більш виражена вона в гептановій фазі.

Визначено порушення кровообігу в печінці хворих на ХКХ: наявність патологічних форм реографічних хвиль, зниження реографічного індексу і амплітудно-частотного показника, зменшення амплітуди реографічних хвиль та тривалості систолічної хвилі. Виявлено залежність розвитку змін гістоструктури печінки (стеатоз печінки) від порушень кровообігу.

Вперше застосовано вимір біоенергетичної активності печінки з метою визначення структурно-функціонального стану печінки у хворих на ХКХ. Використано цей метод для експрес-діагностики патології печінки під час операції.

Визначено порушення в системі імунітету у більшості хворих за рахунок зниження Т-лімфоцитів, Т-хелперів, імунорегуляторного індексу Тх/Тс, підвищення вмісту Т-супресорів, циркуляторних імунних комплексів та рівня активованих лімфоцитів з рецепторами до інтерлейкіну-2 і посилення апоптотичних сигналів.

Вперше доведено ефективність медикаментозної та хірургічної корекції структурно-функціональних змін печінки хворих на ХКХ, що підтверджується покращанням гістоструктури печінки, покращанням біохімічних показників, позитивно позначається на імунологічній реактивності та поліпшує якість життя пацієнтів за даними Visik (в модифікації) та визначено характер реабілітаційних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати розширюють уявлення про структурно-функціональний стан печінки у хворих на ХКХ та залежність від тривалості анамнезу захворювання, розкривають його роль в патогенезі захворювання та обґрунтовують необхідність медикаментозної та хірургічної корекції, а також визначення прогнозу захворювання після холецистектомії.

Розроблена схема раціонального комплексного обстеження хворих значно поліпшила діагностику структурно-функціонального стану печінки у хворих на ХКХ. Доведено залежність тривалості анамнезу ХКХ і глибини патологічних змін структурно-функціонального стану печінки. Практична цінність роботи полягає у запропонованих практичним лікарям нових способах діагностики та лікування: способі пункційної біопсії печінки, експрес-методі діагностики функціональних порушень печінки за допомогою апарату “INTA - mini - D“ ТУ У 19026522.002-99 (свідоцтво про державну реєстрацію № 1105-189 від 14 червня 2000 р.), методі удосконалення лікування хворих на ХКХ.

Практичні рекомендації та висновки роботи можуть бути використані в практичній діяльності хірургічних відділень обласних, районних, міських лікарень, а також у навчальному процесі у вищих учбових медичних закладах та інститутах удосконалення лікарів.

За матеріалами дисертації отримано патенти на «Спосіб пункційної біопсії печінки», «Спосіб діагностування дифузних захворювань печінки», «Спосіб лікування жирового гепатозу», які впроваджено в роботу відділення хірургії органів травлення Державної установи «Інститут гастроентерології АМН України» (акт впровадження від 27.08.06), хірургічних відділень клінічних лікарень № 6 (акт впровадження від 02.02.06), міської клінічної лікарні № 3 м. Запоріжжя (акт впровадження від 25.02.06).

Особистий внесок здобувача. Інтерпретація отриманих результатів, наукових положень і висновків проводилась спільно з науковим керівником.

Автором здійснений інформаційно-патентний пошук, результати якого свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять приоритетний характер.

Автор самостійно проводила та брала участь в проведенні клінічного та інструментального обстеження 151 хворого на ХКХ, яким здійснені оперативні втручання і проведені пункційна біопсія та визначення біоенергетичної активності печінки.

Здобувачем самостійно розроблена діагностично-лікувальна тактика у хворих на ХКХ в поєднанні з порушеннями структурно-функціонального стану печінки та проведено динамічне спостереження за хворими в післяопераційному періоді. Самостійно вела первинну медичну документацію, проводила статистичний аналіз результатів дослідження, написала та оформила всі розділи дисертації.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертаційної роботи представлено та обговорено на: науково-практичній конференції «Сучасні проблеми клінічної хірургії» (Київ, 2004); III Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і техніки» (Харків, 2006); науково-практичній конференції «Ключові питання діагностики лікування та профілактики хвороб органів травлення» (Луганськ, 2006); науково-практичній конференції «Ключові питання діагностики та лікування хвороб органів травлення» (Кіровоград, 2006); засіданні асоціації обласного товариства хірургів (Дніпропетровськ, 2006); науково-практичній конференції «Сучасна гастроентерологія та гепатологія: фундаментальні та прикладні аспекти» (Полтава, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з них 6 - у вигляді статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 3 - тез та доповідей у матеріалах вітчизняних і міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій. Отримано 3 патенти України на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 188 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, загальної клінічної характеристики хворих і матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних спостережень, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 33 таблицями і 19 рисунками. Список літератури займає 31 сторінку, містить 274 джерела, із яких 179 вітчизняних і 95 закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладені дані спостереження і аналіз результатів хірургічного лікування 151 пацієнта, оперованих з приводу ХКХ у відділенні хірургії органів травлення Державної установи «Інститут гастроентерології АМН України» за період з 2003 по 2006 роки, з досліджених пацієнтів було 16 (10,6%) чоловіків і 135 (89,4%) жінок. Середній вік хворих становив (55,15 ± 0,82) років. В 62,9% випадків необхідність в медичній допомозі з приводу ХКХ приходилась на найбільш працездатний вік до 60 років, що придає проблемі соціальну направленість. При визначенні терміну з початку захворювання встановлено, що тривалість хвороби коливалась від 1 до 10 років, в середньому складала (5,71 ± 0,57) років.

Для характеристики біохімічних, імунологічних, інструментальних методів дослідження показники хворих на ХКХ в залежності від патологічних змін печінки були розподілені на дві групи. Так, в I групу увійшли 60 хворих (39,7%) з незначними патологічними змінами печінки. В II групу - 91 пацієнт (60,3%) з вираженими патологічними змінами печінки. При цьому встановлено, що хворі з незначними патологічними змінами печінки мали анамнез захворювання до двох років, а анамнез пацієнтів ІІ групи коливався 5 - 10 років. Показники хворих порівнювалися з даними 20 відносно здорових осіб, віком від 20 до 40 років, середньої статури.

Хворі ІІ групи на ХКХ з вираженими патологічними змінами печінки були розподілені на дві підгрупи. Підгрупа ІІа - 52 (57,2%) хворих, яким під час холецистектомії проводили хірургічну корекцію структурно-функціонального стану печінки і підгрупа ІІб - 39 (42,8%) хворих, яким хірургічна корекція не проводилась.

Усім хворим була виконана ЛХЕ, під час якої після пункційної біопсії і визначення біоенергетичної активності та морфологічного підтвердження патологічних змін печінки, хворим ІІа групи виконували електрокоагуляцію капсули печінки. Електрокоагуляцію проводили крапковим електродом апарату хірургічної діатермії потужністю току 60 В протягом 3 с в шаховому порядку по передній поверхні правої і лівої долі в кожній зоні із зниженою біоенергетичною активністю печінки (патент №10277 А61В17/00, А61К35/78, Україна). Біоенергетичну активність печінки визначали за допомогою апарату “INTA - mini - D“. У хворих на ХКХ в поєднанні з жировою дистрофією гепатоцитів величина біопотенціалу з поверхні правої та лівої часток печінки була (30,1 ± 0,98) і (31,4 ± 0,45) ум. од, з хронічним неактивним гепатитом - (73,4 ± 3,6) і (71,7 ± 5,68) ум. од, без змін - (53,76 ± 7,93) і (55,8 ± 8,59) ум. од, що дало можливість розробити метод діагностики дифузних захворювань печінки (патент № 16234 А61В N1/00, Україна).

Всім хворим ІІ групи з вираженими патологічними змінами печінки в післяопераційному періоді призначали комплекс консервативного лікування, який включав: 1) режим з обмеженням фізичного навантаження; 2) збалансовану дієтотерапію з виключенням жирної, жареної, гострої їжі, з поступовим розширенням раціону (дієта № 5 за М. І. Певзнером); 3) гепатопротектори (гепабене по 1 капсулі тричі на день, курс - 1-2 міс.), ферментні препарати (креон по 2 капсули тричі на день, курс - 2 міс.), спазмолітики (дюспаталін по 1 капсулі тричі на день, курс - 10-14 днів), імуномодулятори, заспокійливі засоби, вітаміни (вітаміни А, Є та групи В); 4) фізіотерапевтичні заходи; 5) санаторно-курортне лікування.

Результати власних досліджень. Під час аналізу скарг хворих можна зазначити, що основним клінічним симптомом у хворих був біль. Усі пацієнти при госпіталізації відмічали його різну інтенсивність - від помірно ниючого у правому підребер'ї - у 56 (93,3%) хворих I та у 91 (100%) II груп, до розгорнутої картини печінкової коліки - у 33 (9,3%) хворих II групи. Найбільш частими із проявів диспепсичного синдрому були: нудота - у 22 (36,6%) і 51 (56%), гіркота у роті - у 43 (71,7%) і 91 (100%). Об'єктивне дослідження живота хворих на ХКХ дозволило виявити помірну болючість в ділянці правого підребер'я (проекції жовчного міхура) у 149 (98,7%) випадків (у 91 (100%) I групи і 59 (96,6%) - II), а в верхній половині живота - у 14 (23,3%) і 33 (36,2%) I і II груп, відповідно.

Патологічні зміни паренхіми печінки на УЗД встановлені у 71,5% хворих на ХКХ. Аналіз сонографічних даних патологічних змін паренхіми печінки показав, що ознаки СП встановлено у 42,4% пацієнтів, гепатиту - у 5,5%, дифузні зміни паренхіми печінки - у 23,7%. З представлених даних видно, що печінка у хворих на ХКХ мала певні зміни, так, пацієнти I групи мали вірогідне збільшення розмірів товщини правої частки у 68,3% до (137,75 ± 3,45) мм, а II групи - у 83,5% до (145,54 ± 3,45) мм, (Р < 0,05), а також збільшений діаметр холедоха у 13,3% до (7,32 ± 0,2) мм та у 23,1% до (10,07 ± 0,6) мм відповідно, (Р < 0,05). У 38 (63,3%) хворих I та у 76 (83,5%) II групи печінка була збільшена. Підвищення акустичної щільності печінки було типовим для всіх пацієнтів, при чому частіше було дифузним - у 46,7% I і у 68,3% II груп за рахунок правої та у 63,3 і 78% - лівої часток, та мало прямий кореляційний зв'язок з збільшенням розмірів печінки (r = 0,65) і жировою дистрофією гепатоцитів (r = 0,59). Характерною ознакою СП було також порушення ехоструктури органу: у 68,3% пацієнтів II групи воно носило дифузний характер, на відміну від хворих I групи, де у 53,3% було вогнищевим.

Представлені дані свідчать про вірогідність змін більшості середньостатистичних біохімічних показників сироватки крові хворих як I, так і II груп: це стосується вмісту Х, ТГ, в-ЛП, Х-ЛП, ЖК, Сu, активності ЦП, вмісту МСМ та їх фракцій, білковозв'язаного ОП. Так, для хворих I і II груп характерними були прояви порушення синтетичної функції печінки (за вмістом Х, ЖК, Х-ЛП), порушення ліпідного обміну (за даними вмісту Х, ТГ, в-ЛП), активація процесів організації сполучної тканини (за білковозв'язаного ОП, ГА). У хворих II групи, на відміну від I, виявлені зміни були вірогідними. Всі ці процеси відбувалися на фоні ендогенної інтоксикації, які оцінювали за вмістом МСМ.

Вагомими змінами для хворих II групи були порушення ліпідного обміну, про що свідчило вірогідне підвищення у 79,2% пацієнтів більш ніж у 2 рази вмісту ТГ до (2,45 ± 0,25) ммоль/л, (Р ? 0,05). У 45,1% хворих I групи відмічено незначне підвищення вмісту ТГ до (1,26 ± 0,19) ммоль/л, але ці зміни не були вірогідними. Так, ТГ відіграють провідну роль в утворенні ЛП, тому підвищення вмісту ТГ відображає підсилення синтезу ЛПДНЩ (тобто, в-ЛП), які в крові перетворюються на ЛПНЩ (тобто в-ЛП), про що свідчить підвищення вмісту в-ЛП у 87,5% осіб II групи у 2,5 рази до (68,8 ± 4,3) од, (Р ? 0,05). Вірогідний підвищений вміст Х визначався у 38,1% хворих II групи у 1,6 разів до (6,82 ± 0,11) ммоль/л, (р ? 0,05), та у 23,5% - I групи. Причому у 33,4% хворих II групи підвищений вміст Х співпадав з підвищеним вмістом в-ЛП, що вказувало на порушення обміну та транспорту Х. Слід відмітити, що рівень в-ЛП в крові прямо корелював з вмістом Х (r = 0,61), а ТГ - з в-ЛП (r = 0,70), що свідчило про порушення процесів літогенезу за рахунок підвищеної метаболічної активності холестеролу. Також ТГ прямо корелюють з СП (r = 0,98), що підтверджує порушення ліпідного обміну при даній патології печінки.

Вміст ЖК у більшості хворих II групи (87,5%) був підвищеним у 1,5 рази до (0,249 ± 0,010) ммоль/л, (Р ? 0,05), а також Х, що свідчило про порушення синтетичної та секреторної функції печінки. Поряд з цим, слід відмітити, що у 63,8% пацієнтів II групи підвищений у 1,5 рази до (4,3 ± 0,27) ОД, (Р ? 0,05) вміст аномального Х-ЛП, а також патологічний рівень Х-ЛП у 56,9% пацієнтів II групи співпадав з підвищеним рівнем ЖК, що було характерним для процесу холестазу.

Посилена активація процесів організації сполучної тканини визначалась у 86,6% пацієнтів II групи, у яких вміст білковозв'язаного ОП був підвищеним до (196,88 ± 12,54) мкмоль/л, (Р ? 0,05). У пацієнтів I групи підвищення білковозв'язаного ОП відмічалося у 37,2% до (157,12 ? ?,4) мкмоль/л. У 36,2% хворих II групи спостерігався підвищений вміст ГА у 1,6 рази до (8,64 ? 0,64) ммоль/л, (Р ? 0,05) та у 11,8% - вміст ГА був підвищений у осіб I групи. Підвищений вміст ГА в сполученні з високим рівнем білковозв'язаного ОП свідчить про активацію фіброзного процесу. Відмічено прямий кореляційний зв'язок між ОП білковозв'язаного і СП (гістологічно підтвердженим) (r = 0,65), а також з фіброзом (r = 0,87).

Стан системи антиоксидантного захисту вивчали за показниками вмісту ЦП та Сu. Так, у 51,4% хворих I групи рівень ЦП був підвищеним у 1,5 рази до (473,50 21,40) мг/мл, (р ? 0,05), у 33,4% зниженим у 1,2 рази до (304,34 ,26) мг/мл, (р ? 0,05). У пацієнтів II групи підвищення до (456,76 ,5) мг/мл у 33,3%, а зниження до (280,01 ? ?,5) мг/мл - у 51,5%. Підвищення вмісту Сu відмічалось у 27,5% хворих I групи. Пряма кореляція між змінами ЦП і Сu (r = 0,65) вказувала на компенсаторний механізм порушення антиоксидантного захисту у більшої частин хворих I групи та на його відсутність майже у третини пацієнтів, що не можна сказати про пацієнтів II групи, де зниження спостерігалося у більшої частин.

Ендотоксемія розвивалася у більшої кількості: 49,0% хворих I та 63,8% - II груп. На ендотоксемію вказував підвищений рівень МСМ до (679,58 ± 47,59) мг/мл, (р < 0,05) у пацієнтів II групи, а у I - до (601,56 ± 32,07) мг/мл.

Порушення ліпідного обміну можливо має відображення на печінковому кровотоці, що можна помітити при аналізі даних РГГ. Аналіз приведених даних показав, що найбільш впливових змін зазнали показники величини систолічного припливу та інтенсивності кровообігу в мікроциркуляторному руслі (АЧП) за рахунок зниження показників та відношення амплітуди систолічної хвилі до каліброваного імпульсу (РІ), як в I, так і в II групах. Так, у пацієнтів I групи аналіз тимчасових і амплітудних показників РГГ виявив, що зменшення АЧП спостерігалось у 73,2%, а у II - у 92,6% осіб, (р < 0,05) та РІ - у 71,5% та у 93,9% відповідно, (р < 0,05) з тією лише різницею, що зміни в II групі були виражені значніше. АЧП і РІ прямо корелювали (r = 0,82), що свідчить про порушення кровообігу по судинах різного калібру.

У хворих на ХКХ в поєднанні з патологією печінки відмічено метаболічні зміни, що проявляються порушеннями в системі ПОЛ-АОС. Так, рівень ДК в гептановій фазі у I групі підвищений у 1,5 рази, а в II - у 2,2 рази, в ізопропанольній - у 1,5 та у 2 рази відповідно. Такий же напрям змін мали і субстрати ПОЛ-ІПЗ. Для хворих на ХКХ характерними були декомпенсовані зміни антиоксидантного ферменту - СОД у більшості пацієнтів 52,7% ІІ групи, а у хворих І - субкомпенсовані зміни - у 35,3%. Високий рівень інтенсифікації ПОЛ спостерігався у хворих І групи, але більш виражено у ІІ групі. Для хворих на ХКХ характерним було більш виражене посилення пероксидації нейтральних ліпідів (продукти ПОЛ в гептановій фазі ліпідного екстракту), які входять до складу резервного жиру, до ліпопротеїнів низької щільності та жирових включень в гепатоцитах. Отже, наявність високого рівня продуктів ПОЛ в гептановій фазі може бути ознакою розвитку СП.

Аналіз даних імунітету у хворих на ХКХ показав, що у пацієнтів визначається дисбаланс в клітинній і гуморальній ланках системи імунітету, але більш виражений в ІІ групі. Так, при аналізі субпопуляцій встановлено вірогідне зниження Т-лімфоцитів в крові в І групі у 64,7% та у 73,6% хворих ІІ, (р < 0,05). Вміст В-лімфоцитів вірогідно підвищений у хворих І і ІІ групах - 45,1 та 65,3% відповідно, (р < 0,05). У хворих на ХКХ в поєднанні з патологією печінки спостерігалося порушення гуморальної ланки імунітету, що проявлялося підвищенням рівня Ig M в крові у 21,5% хворих І групи та 39,5% - ІІ, зниженням рівня Ig G - у 39,3 та 44,7% відповідно. У 39,2% хворих І групи та 60,5% ІІ був підвищений рівень ЦІК, в порівнянні з контрольною групою (Р < 0,05). Зміни показника апоптозу виявлені у третини пацієнтів, а саме: у 35,3% обстежених пацієнтів І групи і 23,6% ІІ групи відмічається вірогідне посилення апоптотичних сигналів. У 70,6% хворих І групи та у 91,6% хворих ІІ групи відмічалось підвищення рівня активованих лімфоцитів з рецепторами до інтерлейкіну-2 (СД25), (р < 0,05). Кореляційний аналіз показав прямий зв'язок між підвищенням вмісту СД95 і СД25 (r = 0,76), який свідчить про те, що апоптотичні процеси залежать від рівня цитокінів крові.

Структурний стан печінки у хворих на ХКХ аналізували за допомогою гістологічного методу дослідження для встановлення діагнозу, а також для оцінки прогнозу хвороби, для визначення ступеню її прогресування та ефективності лікування. Так, за даними УЗД у 71,5% хворих на ХКХ знайдені патологічні зміни печінки, тоді як за даними гістологічного дослідження - у 91,5%. Більш як у 30% пацієнтів виявлена жирова дистрофія гепатоцитів: у I групі дана патологія встановлена у 48 (81,3%) хворих, а в II - у 59 (67,8%). Але якісний аналіз показав, що в I групі найбільш часто зустрічається дрібнокраплинна жирова дистрофія - у 83,3%, тоді як великокраплинна жирова дистрофія гепатоцитів у II групі - 40,6%. У 70,5% обстежених хворих виявлено третій ступінь жирової дистрофії, причому 83,4% з них пацієнти II групи (вірогідне збільшення відсотка гепатоцитів з ознаками жирової дистрофії (64,8 ± 4,9)%), (р < 0,05). Хронічний гепатит у обстежених хворих на ХКХ виявили у 21,2%, з них 3 (5,1%) пацієнтів I групи, 28 (32,2%) - II. У 18,9% хворих II групи з морфологічними ознаками СП спостерігалось помірне фіброзування портальних трактів, що не було відмічено у хворих I групи.

Таким чином, як видно з представлених даних ступінь виразності функціональних та структурних порушень печінки в значній мірі залежить від анамнезу захворювання, а саме, від тривалості. Чим довше пацієнти спостерігаються з приводу ХКХ (з частими загостреннями), тим глибші порушення структурно-функціонального стану печінки.

Контроль лікування хворих з патологічними змінами печінки проводили через 6 міс. після хірургічного втручання. Аналізуючи результати лікування в післяопераційному періоді, велике значення придавали як об'єктивним клініко-функціональним даним, так і суб'єктивним. Через шість місяців після операції вивчені результати спостережень у пацієнтів IІа та ІІб підгруп. При аналізі клінічних даних відмічено поліпшення самопочуття обстежених. Тільки 1/3 пацієнтів IІа та ІІб підгруп відмічала незначні неприємні відчуття в правому підребер'ї, гіркоту в роті, здуття живота після порушення дієти. Через шість місяців після оперативного втручання у 9,6% пацієнтів IІа підгрупи відмічався постійний біль в ділянці правого підребер'я, котрий потребував прийому анальгетиків і прокінетиків, що менше ніж у ІІб - 15,4%. Найбільш частим проявом диспептичного синдрому у пацієнтів IІа та ІІб підгруп були гіркота в роті у 13,4 і 15,3% відповідно, а також почуття важкості в правому підребер'ї - у 15,4 і 15,3% відповідно. Серед проявів астено-вегетативного синдрому переважала загальна слабкість - у 45,2% хворих IIа і 48,7% - ІІб підгруп. Помірне зниження маси тіла (до 3 кг за два міс.) відмічали у 9,6 % хворих IIа підгрупи і 12,8% пацієнтів ІІб підгрупи (мотивують додержанням дієти).

Для більш чіткої оцінки стану пацієнтів, з урахуванням скарг, часу та причини їх виникнення, клініко-функціональних показників, епізодичності виникнення порушень, наявності проявів дисфункції травлення, медикаментозної терапії, використовували шкалу Visik (в модифікації). Таким чином, як видно з представлених даних, через шість місяців після операції більшість пацієнтів IІа підгрупи (44,3%) мали відмінні результати хірургічного лікування, тоді як в IІб підгрупі - тільки у 33,5% осіб. Задовільні результати виявлено 9,6 і 15,3% у ІІа і ІІб підгрупах відповідно.

Аналіз даних УЗД у пацієнтів через 6 міс після оперативного лікування показав, що у 53,9% хворих IІа підгрупи розміри печінки були в межах норми, в більшості випадків за рахунок правої долі. Товщина правої долі печінки у пацієнтів IІа підгрупи становила (120,52 ± 1,25) мм, товщина лівої частки - (73,45 ± 2,05) мм. На відміну від показників ІІа підгрупи, в ІІб підгрупиу 56,4% пацієнтів розміри печінки були збільшені (144,36 ± 2,77) і (81,63 ± 3,06) мм відповідно. Акустична щільність печінки у більшості пацієнтів IІа підгрупи (55,8%) була ближча до норми, на відміну від даних у хворих ІІб підгрупи, де у 61,6% пацієнтів, відмічалося підвищення акустичної щільності печінки. В 40,3% пацієнтів IІа підгрупи неоднорідність структури стала носити вогнищевий характер, в той час як у хворих ІІб підгрупи - дифузна неоднорідність відмічалась у 66,7%, (Р < 0,05). В 1/3 пацієнтів IІа підгрупи дифузний характер змін паренхіми печінки змінювався на вогнищевий. При порівнянні акустичної щільності печінки потрібно відмітити, що у підгрупі ІІа у 53,9% і у ІІб підгрупі у 43,6% випадків була в межах норми, (Р ? 0,05).

Аналіз лабораторних даних показав, що у пацієнтів IІа підгрупи відмічено поліпшення ліпідного обміну через шість місяців після операції. Про це свідчить нормалізація вмісту Х, ТГ та ?-ЛП. Так, вміст ТГ нормальний у 59,1% хворих IІа підгрупи в порівнянні з хворими ІІб підгрупи, де вміст ТГ підвищений у 78,5%, до (1,88 ± 0,07) ммоль/л, (Р < 0,05). Рівень ?-ЛП через шість місяців після оперативного втручання у пацієнтів IІа підгрупи був ближчий до норми у 35,1%, в той час, як у IIб підгрупі підвищений у 81,6% до (63,45 ± 5,16) од, (Р < 0,05). Рівень Х у пацієнтів ІІа підгрупи був в межах норми у 78,7% і становив (5,25 ± 0,09) ммоль/л, на відміну від хворих ІІб підгрупі - у 54,4% осіб і становив (5,54 ± 0,07) ммоль/л. Порушення синтетичної функції печінки (за вмістом Х, ЖК, Х-ЛП) менш виражено спостерігалось у пацієнтів ІІа підгрупи, більш глибокі зміни були в ІІб підгрупі. Вміст ЖК у пацієнтів IIа підгрупи через шість місяців був в межах норми у 51,3%, в той час, як у ІІб підгрупі був тільки у 11,6%. А підвищення у 48,7% пацієнтів ІІа та у 88,4% IIб підгрупи ЖК до (0,192 ± 0,01) і (0,268 ± 0,02) ммоль/л, (Р < 0,05) та рівень аномального Х-ЛП у 57,8 і 66,5% до (3,10 ± 0,07) і (4,23 ± 0,11) од, (Р < 0,05), свідчить про більш глибокі порушення синтетичної та секреторної функції печінки у хворих ІІа, ніж у хворих ІІб підгрупи.

Посилена активація процесів організації сполучної тканини через шість місяців визначалась у 91,3 % пацієнтів IІб підгрупи, у 65,9% - в ІІа підгрупи, про що свідчило підвищення вмісту білковозв'язаного ОП та ГА. Так, білковозв'язаний ОП був підвищеним до (245,56 ± 17,32) мкмоль/л в ІІб підгрупі, до (165,32 ± 12,65) мкмоль/л - в ІІа підгупи, (Р < 0,05), відповідно, та ГА - (10,64 ± 0,64) і (8,96 ± 0,36), ммоль/л, (Р < 0,05), відповідно. Активність ЦП змінювалась різноспрямовано як у хворих IІа підгрупи так і у ІІб підгрупі. Так, у 49,6% хворих IІа підгрупи рівень ЦП був підвищеним до (414,23 ± 19,23) мг/мл, у 23,7% - зниженим до (266,23 ± 45,23) мг/мл, а у пацієнтів IIб підгрупи: підвищеним до (469,45 ± ,65) мг/мл у 48,9%, (Р ? 0,05), а зниженим до (278,12 ± ,55) мг/мл - у 31,2% осіб. Підвищення вмісту Сu відмічалось у 6,2% хворих IІа підгрупи і у 33,9% - ІІб підгрупі.

Встановлено через шість місяців після операції рівень МСМ підвищувався до (591,51 ± 7,64) од. у 48,5% пацієнтів ІІа, але більш виражено у хворих IIб підгрупи - до (698,54 ± ,65) од. у 61,6%. Встановлено і зміни фракційного складу МСМ: у 43,7% пацієнтів ІІа підгрупи та у 56,4% хворих IIб підгрупи визначався підвищений вміст фракції МСМ-254 до (0,051 ± 0,001) і (0,07 ± 0,001) од відповідно, (Р < 0,05).

Відмічено і метаболічні зміни у пацієнтів через 6 міс. після операції, які були менш виражені у хворих ІІа підгрупи. Так, рівень ІПЗ в гептановій фазі у пацієнтів IIб підгрупи через шість місяців вірогідно підвищений у 2 рази, у ІІа підгупі - в 1,6 разів і становив (1,88 ± 0,26) та (1,55 ± 0,02) в.од/мл, відповідно, (Р < 0,05). Рівень ДК в гептановій фазі у IІа підгрупі підвищений до (2,24 ± 0,02) в.од/мл у 28,3% пацієнтів та у 55,2% - у ІІб підгрупі до (3,01 ± 0,04) в.од/мл, (Р < 0,05). Встановлено підвищення вмісту МДА в плазмі до (2,98 ± 0,08) нмоль/мл у 65,5% пацієнтів IІа підгрупи, у 77,5% осіб IIб підгрупи - до (3,14 ± 0,06) нмоль/мл в, (Р < 0,05). А також підвищення МДА в еритроцитах в ІІа і ІІб підгрупах - у 44,6% пацієнтів до (59,65 ± ?,12) нмоль/мл та у 81,1% до (63,42 ± ?,78) нмоль/мл відповідно, (Р < 0,05). У всіх пацієнтів встановлена наявність кінцевих продуктів ПОЛ-ШО в ізопропанольній фазі, але через шість місяців після операції у хворих IIб підгрупи їх рівень більш виражений і становив до (0,57 ± 0,04) в.од/мл, відносно хворих ІІа підргупи - до (0,35 ± 0,08) в.од/мл, (Р 0,05).

Характерними для пацієнтів через шість місяців після операції були субкомпенсовані зміни СОД, так знижений рівень відмічався у 61,9% пацієнтів IІб підгрупи до (29,30 ± 6,09) ум. од. Активність ЦП (головний циркулюючий фермент АОЗ плазми) у 66,3% хворих ІІа та 48,7% осіб ІІб підгруп була вірогідно підвищена до (445,42 ± ,78) та (473,50 ±,40) мг/мл, (Р < 0,05).

Таким чином, порушення синтетичної та секреторної функції печінки, ліпідний обмін, прояви холестазу, посилення активації процесів організації сполучної тканини та рівень ПОЛ були менш виражені у пацієнтів ІІа підгрупи (менш виражені після хірургічної корекції патологічних змін печінки).

При аналізі РГГ через шість місяців після операції у пацієнтів визначалися патологічні форми реографічних хвиль, причому показники пацієнтів ІІа та IIб підгруп дещо відрізняються. У хворих як ІІа, так і ІІб підгруп - реограма приймає вигляд зазубреної лінії з наявністю додаткових хвиль. Так, у пацієнтів ІІа та ІІб підгруп через 6 міс після операції патологічні форми реографічних хвиль зустрічались у 20 і 21% хворих відповідно. Аналіз приведених даних показав, що найбільш впливових змін зазнали показники величини систолічного припливу та інтенсивності кровообігу в мікроциркуляторному руслі (АЧП) за рахунок зниження показників та відношення амплітуди систолічної хвилі до каліброваного імпульсу (РІ), як в в IІа, так і у ІІб підгрупах (знижений у 92,7% пацієнтів ІІб підгрупи, у 63,5% пацієнтів ІІа підгрупи та у 55% осіб - І підгрупи, (Р ? 0,05)). Таким чином, приведені дані РГГ показують, що у пацієнтів ІІа підгрупи зміни менш виражені. Аналіз даних РГГ пацієнтів ІІа та ІІб підгруп показав, що після хірургічної корекції патологічних змін печінки, порушення печінкового кровообігу менш виражені.

Після визначення показань до проведення біопсії печінки проводили вимір кутіметром шкірно-жирової складки в мезогастрії. Місце пункції обробляли антисептиком. Під місцевою анестезією біопсійну голку уводили в точці по правій парастернальній лінії на 20 мм нижче реберної дуги і проводили під кутом 45? до сагітальної та під кутом 45? до горизонтальної площин для взяття біоптату з правої частки печінки і під кутом 135? до сагітальної площини і під кутом 45? до горизонталі для взяття біоптату з лівої частки печінки. Біопсійну голку уводили на глибину 50 мм плюс розмір товщини шкірно-жирової складки пацієнта в мм. Проводили забір пунктату печінки, потім голку з біопсійним матеріалом видаляли (патент № 10278 А61В17/00, Україна).

Аналіз структурного стану печінки через шість місяців після операції проводили за допомогою гістологічної картини біоптату печінки. Дрібнокраплинна жирова дистрофія (початкова стадія) зустрічалася у 45,1% пацієнтів ІІа підгрупи та у 25,7% - IIб підгрупи, (Р < 0,05). Тоді як великокраплинна частіше зустрічалась у ІІб підгрупі - у 11,7% пацієнтів, в порівнянні з ІІа підгрупою - 7,6%. У обстежених пацієнтів IІб підгрупи зустрічались випадки поєднання дрібнокраплинної, середньокраплинної і великокраплинної жирової дистрофії - у 56,0% осіб. Причому, найчастіше зустрічалось поєднання дрібнокраплинної і великокраплинної - у 46,6% хворих. Тоді як у пацієнтів IIа підгрупи змішана жирова дистрофія зустрічається у 47,3% випадків.

Порівняльну характеристику структурного стану печінки у пацієнтів з підтвердженою жировою дистрофією гепатоцитів оцінювали також напівкількісно в системі ступенів. Як видно з представлених даних, поліпшення показників відбувалася в усіх групах в післяопераційному періоді. Так, в IІа підгрупі через шість місяців після хірургічного лікування у біоптатах печінки збільшувалася кількість (35,1 ± 4,1)% незмінених гепатоцитів і було вірогідне зменшення до (29,7 ± 4,7)% з ознаками жирової дистрофії, (Р < 0,05). В ІІб підгрупі також збільшилась кількість гепатоцитів без ознак жирової дистрофії до (15,1 ± 5,9)%, (Р < 0,05). Жирова дистрофія в поєднанні з хронічним гепатитом у пацієнтів IIб підгрупи виявлялась у 2,6%. Портальні тракти розширені за рахунок запальної інфільтрації, яка проявляється накопиченням лімфоцитів і плазматичних клітин. Ознаки стромальної активності у хворих з жировою дистрофією гепатоцитів, яка проявляється лімфоїдно-гістіоцитарною інфільтрацією і фіброзом, проявляються у 13,8% хворих і тільки у 1,3% - вогнищами некрозу. У хворих IІа підгрупи ознак запалення не виявлено. У 5,3% випадків в IIб підгрупі зареєстрована цитоплазматична форма холестазу, дрібні зерна жовчного пігменту коричневого кольору визначалися в цитоплазмі багатьох гепатоцитів часток печінки, тоді як у пацієнтів IІа підгрупи - у 1,8%. Внутрішньоканальцевий холестаз не знайдено ні в IІа, а ні в ІІб підгрупах. У 3,7% пацієнтів IІа групи з морфологічними ознаками СП спостерігалось помірне фіброзування портальних трактів (фібробласти, ретикулярні клітини, колагенові та еластинові волокна створюють механічний каркас трактів), тоді як у пацієнтів IIб підгрупи - у 9,2% випадків.

Таким чином, поліпшення морфологічної картини спостерігається в усіх групах. Кращі результати поліпшення морфологічної картини спостерігалися у ІІа підгрупі. А порівняння морфології ІІа та ІІб підгруп призводить до висновку, що хірургічна корекція за вищезгаданою методикою

Порівнюючи дані у пацієнтів ІІа та ІІб підгруп, відмічено менші порушення у пацієнтів після хірургічної корекції патологічних змін печінки. Також встановлено, що найбільш виражені відхилення в імунному статусі спостерігаються у хворих IIб підгрупи (без хірургічної корекції патологічних змін печінки), як в клітинній, так і гуморальній ланках імунітету.

Таким чином, ХКХ супроводжується значними змінами структурно-функціонального стану печінки, які залишаються і після холецистектомії. Встановлено, що більш глибокі зміни структурно-функціонального стану печінки спостерігаються у пацієнтів з довшим анамнезом. Застосування пункційної біопсії з морфологічним дослідженням та вимір біоенергетичної активності печінки покращує діагностику структурно-функціональних порушень печінки, а виконання електрокоагуляції капсули печінки під час оперативного втручання поліпшує структурно-функціональний стан печінки, що значно покращує якість життя хворих після операції.

печінка патологічний хірургічний холецистектомія

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення наукових задач, які полягають в комплексній оцінці структурно-функціонального стану печінки, уточненні характеру імунологічних та метаболічних порушень у хворих на хронічний калькульозний холецистит в залежності від тривалості захворювання та етапну корекцію виявлених змін печінки.

1. Структурні патологічні зміни паренхіми печінки у хворих на калькульозний холецистит залежать від тривалості анамнезу захворювання. За даними сонографічного дослідження вони виявлені у 71,5% хворих, за даними пункційної біопсії морфологічні зміни паренхіми печінки - у 91,5% хворих.

2. У хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки верифіковано порушення її синтетичної функції та ліпідного обміну, активація процесів організації сполучної тканини, визначена інтенсифікація перекисного окислення ліпідів, та зниження активності антиоксидантної системи у 66,7% хворих.

3. Визначені порушення кровообігу печінки хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з її патологічними змінами: наявність патологічних форм реографічних хвиль - у 81,9% пацієнтів, зменшення амплітудно-частотного показника спостерігалось у 92,6% осіб та реографічного індексу - у 93,9% осіб.

4. Біоенергетична активність печінки залежить від вираженості її патологічних змін і становить при стеатозі 24 - 45 ум. од, при хронічному неактивному гепатиті - 65 - 80 ум. од, що дозволяє використовувати ці дані для експрес-діагностики патології печінки під час операції.

5. У хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки встановлено дисбаланс в клітинній і гуморальній ланках системи імунітету (зниження Т-лімфоцитів в крові, Т-хелперів - у 73,6%, імунорегуляторного індексу Тх/Тс - у 88,9%, підвищення вмісту Т-супресорів - у 47,3%, В-лімфоцитів - у 65,3%, циркулюючих імунних комплексів - у 60,5% пацієнтів).