Вибір лікувальної тактики при раку статевого члена

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

Інститут урології АМН України

14.01.06 - Урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тема:

Вибір лікувальної тактики при раку статевого члена

Куранов Юрій Юрійович

Київ-2008



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інститут урології АМН України”

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Клименко Іван Олександрович, Державна установа “Інститут урології АМН України”, завідувач відділу онкоурології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Возіанов Сергій Олександрович, Державна установа “Інститут урології АМН України”, завідувач відділу рентгенендоурології та літотрипсії;

доктор медичних наук, професор, Щербак Олександр Юрійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри урології.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут урології АМН України” за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9а

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Л.М. Старцева



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак статевого члена зустрічається порівняно рідко. Серед пухлин чоловічої сечостатевої системи його частка сягає 1-2%. В Україні, в структурі онкологічних захворювань за 2000 р., ця пухлина склала всього 0.2%, що в перерахунку на 1000 населення дорівнює 0.54% (Європейський стандарт - 0.64%, світовий - 0.45%) (І.О. Клименко та співав., 2001).

Систематичних наукових досліджень з приводу даної патології в Україні не проводилося протягом останніх 40 років. За цей час значно змінилися можливості діагностичної апаратури, розширився діапазон морфологічних досліджень, зросла кількість і якість хіміопрепаратів, удосконалилось радіологічне устаткування.

З метою виявлення ознак, що впливають на виживання хворих на рак статевого члена, проводилися численні дослідження: несприятливим прогностичним фактором при раку статевого члена є наявність регіональних метастазів (Є.А. Халафьян та співав., 2005), більшість авторів вказує на прогностичну значущість стадії Т (J.N. Kulkarni et al.,1994), ступеню клітинної атипії пухлини (S. Horenblas et al., 1994), форми зростання пухлини (A. Lopes et al., 1996; A.G. Maich et al., 1990), розміру первинної пухлини (F. Algaba et al., 2002), віку пацієнтів (J.C. Soria ey al., 1997). Однак, результати проведених досліджень є неоднозначними і часто суперечливими.

Не існує загальноприйнятих прогностичних критеріїв перебігу захворювання, спираючись на які можна рекомендувати певну тактику лікування (Б.П. Матвеев та співав., 2003; О.С. Мавричев та співав., 2000; А. Lopes et al., 1996). Особливо це торкається органозберігаючих методик, які можуть бути не завжди радикальними (S.E. Lerner et al., 1994; S. Opjordsmoen et al., 1994). Широко дискутується питання вибору об'єму та часу виконання пахвинної і тазової лимфодисекції. Відрізняються думки різних авторів щодо доцільності виконання лимфодисекції при клінічно не змінених лімфатичних вузлах. Не визначено оптимальний об'єм лимфаденектомії за наявності пухлинного ураження лімфатичних вузлів (Б.П. Матвеев та співав., 2004; V.Ficara et al., 2002). Не визначено до кінця місце променевої і хіміотерапії в лікуванні різних форм раку статевого члена. Немає єдиної тактики диспансерного спостереження пролікованих хворих залежно від стадії і поширеності захворювання.

Таким чином, урологи стикаються з дилемою досягнення адекватного балансу між зниженням інвазивності і збільшенням радикальності лікування (S.E. Lerner et al., 1994; S. Opjordsmoen et al., 1994). Суперечливий характер публікацій щодо факторів прогнозу раку статевого члену та їх впливу на вибір лікувальної тактики підтверджує необхідність проведення досліджень у цьому напрямку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт ДУ “Інститут урології АМН України” і є частиною НДР за № державної реєстрації 0102U001924. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження: поліпшити віддалені результати лікування хворих на рак статевого члена за рахунок впровадження в практику схем лікування з урахуванням клінічних і морфологічних факторів прогнозу, а також зменшити частоту ускладнень, пов'язаних з лікуванням, скоротити термін медичної і соціальної реабілітації.

Задачі дослідження.

1. Провести ретроспективний аналіз результатів лікування хворих на рак статевого члена за 10 років.

2. Розробити і доповнити клінічні та морфологічні фактори прогнозу перебігу раку статевого члена і співставити їх з результатами проведеного комплексного лікування хворих.

3. Оцінити віддалені результати комплексного лікування хворих на рак статевого члена.

4. В залежності від запропонованих факторів прогнозу розробити алгоритм лікування та диспансерного спостереження хворих на рак статевого члена.

Об'єкт дослідження: хворі на рак статевого члена.

Предмет дослідження: фактори прогнозу перебігу рака статевого члена, перебіг захворювання; результати лікування в залежності від факторів прогнозу та лікувальної тактики.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, рентгенологічні, ехографічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів

Вперше визначено незалежні прогностичні критерії безрецидивного, безпрогресійного перебігу раку статевого члена та загального виживання таких хворих. Встановлено, що прогноз перебігу раку статевого члена вкрай несприятливий якщо вік хворого молодий, є наявність в анамнезі неадекватного лікування захворювання, пухлина локалізується на головці та тілі статевого члена, значні розміри пухлини поєднанні з ендофітною формою росту і поширенням на кавернозне тіло і уретру, низьким ступіням гістопатологічного диференціювання пухлини, наявністю метастазів в пахвинно-стегнових лімфатичних вузлах.

Вперше доказано, що у хворих на рак статевого члена без клінічного ураження регіональних лімфовузлів профілактична пахвинно-стегнова лімфаденектомія суттєво підвищує загальне і канцер-специфічне виживання.

Вперше доказано, що в ранніх стадіях захворювання методом вибору є тактика збереження органу, яка не впливає на радикальність лікування і не погіршує прогноз.

Науково доведена необхідність застосування комбінованого і комплексного лікування хворих на рак статевого члена, яке включає хірургічне втручання, хіміотерапію та/або променеву терапію.

Вперше запропоновано прогнозування та вибір тактики лікування хворих на рак статевого члена, що базується на комплексній оцінці клінічних і морфологічних факторів перебігу захворювання.

Практичне значення отриманих результатів

Наукові положення дисертації обґрунтовують необхідність використання комплексного підходу до вибору оптимального методу лікування раку статевого члена. Запропоновано метод кількісної (бальної) інтегральної оцінки прогнозу захворювання, базовими елементами якої є анамнез, клінічна симптоматика, характеристика первинної пухлини та регіональних лімфовузлів. Розроблено алгоритм вибору тактики лікування раку статевого члена.

Рекомендовані до застосування органозберігаючі методики при початкових стадіях раку статевого члена. Доведена доцільність виконання двобічної пахвинно-стегнової лімфаденектомії у хворих без клінічного ураження регіональних лімфовузлів. Запропонований алгоритм динамічного спостереження за хворими, який враховує терміни та локалізацію вірогідного рецидиву та генералізації процесу і забезпечує іх своєчасну діагностику. Запропоновані наукові розробки сприяють оптимізації лікувального процесу, дозволяють підвищити його ефективність та покращити якість життя пацієнтів.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем разом з керівником сформульовані мета і задачі дослідження, розроблена програма дослідження, відібрані методи дослідження. Самостійно проведено аналіз отриманого матеріалу, простежені результати лікування залежно від обраної лікувальної тактики, визначені клініко-морфологічні фактори прогнозу перебігу захворювання, вивчено вплив факторів прогнозу на канцер специфічне виживання. Разом з керівником обґрунтовано та розроблено алгоритм лікування та диспансерного спостереження пацієнтів на РСЧ. Остаточна інтерпретація результатів проведеної роботи, формулювання наукових положень, висновків та рекомендацій проводилися дисертантом самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали наукової роботи доповідалися та обговорювалися на ХІ з їзді онкологів України (м. Судак, 2006), ІІ конференції Українського дивізіону Інтернаціональної Академії Патології “Досягнення сучасної онкопатології” (м. Запоріжжя, 2007), ювілейної науково-практичної конференції урологів “Симптомы нижних мочевых путей” (м. Харків, 2007), науково-практичній конференції Російської спілки онкоурологів (Нижній Новгород, 2007), конференції в Інституті урології АМН України (Київ, 2007), на конференції Київської міської онкологічної лікарні (Київ, 2007, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, із них 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тези, та 1 патент.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 12 малюнками, 29 таблицями, та 10 прикладами. Список літератури включає 121 джерело, з них 97 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження базується на результатах комплексного обстеження 120 хворих на рак статевого члена, які були обстежені та лікувалися в клініці онкоурологіі ДУ “Інститут урології АМН України” на базі Київської міської онкологічної лікарні за період 1996-2007 рр. Аналіз проводився за даними клінічних історій хвороби та карт спостереження. Оцінювали наявність рецидивів, прогресії, тривалість без рецидивного періоду, в залежності від віку хворого, анамнезу захворювання, розмірів пухлини, форми росту, ступеню клітинної атипії пухлини, кількості уражених лімфатичних вузлів та проведеного лікування: хірургічного, комбінованого, комплексного.

Згідно класифікації TNM хворі були розподілені таким чином: 0 - 2(1,7%), I - 20(16,7%), II - 61(50,8%), III - 34(28,3%), IV - 3(2,4%). Вік хворих на момент встановлення діагнозу був від 34 до 93 років (в середньому 56,4 роки).

Для діагностики первинної пухлини і встановлення стадії процесу використовували: збір анамнезу, огляд і пальпацію, загально клінічні аналізи, УЗО статевого члена, пахвинних областей, органів черевної порожнини, малого тазу, заочеревного простору, рентгенографію органів грудної порожнини, КТ органів малого тазу і черевної порожнини, цитологічну та/або гістологічну верифікацію.

У хворих на рак статевого члену особливих відхилень у показниках стандартних загально клінічних лабораторних досліджень крові і сечі виявлено не було. Сонографію проводили на апараті «ACUSON-128 XP-10» (Японія) з використанням датчика 7 Мгц. КТ малого тазу і органів черевної порожнини проводили усім пацієнтам при виявленні метастазів у пахвинних лімфатичних вузлах, а також хворим з прогресуванням захворювання після стійкої ремісії. Усіх хворим діагноз раку статевого члена веріфіковано на підставі даних цитологічного дослідження зскрібку та/або гістологічного вивчення біопсійного матеріалу пухлини та ЛВ. Гістологічне дослідження виконували в лабораторії патоморфології Київської міської онкологічної лікарні.

Після встановлення діагнозу РСЧ, з урахуванням стадії захворювання, загального соматичного стану пацієнтів, їх згоди були застосовані наступні види лікування. Тільки хірургічне лікування виконане 29(24,2%) хворим, хірургічне лікування в комбінації з ХТ - 33(27,5%), хірургічне лікування поєднане з ПТ проведене 38(31,6%) пацієнтам, комбіноване лікування (хірургічне у поєднанні з ПТ і ХТ) одержали 20 хворих - 16,7%. Органозберігаючі методики застосовані у 41(34,2%) пацієнта, у 79(65,8%) випадках виконана парціальна або тотальна ампутація статевого члена. Лімфаденектомію на першому етапі лікування виконано у 53(44,2%) пацієнтів: у 35(29,2%) - з лікувальною метою і 18(15,0%) - профілактичною.

Результати досліджень було оброблено за правилами варіаційної статистики з врахуванням середнього арифметичного, середнього квадратичного відхилення, середньої (стандартної) помилки середньої арифметичної - m і достовірного коефіцієнту - t (критерію Стьюдента). Одержані цифрові дані було опрацьовано параметричним методом варіаційної статистики за допомогою статистичних функцій програмного забезпечення Microsoft - Excel версія 8.0. Маючи величини t та числа спостережень, за таблицею вірогідних розподілів Стьюдента - Фішера визначали вірогідність значень різниці (p). Різниця між величинами, які порівнювали, уважалася вірогідною при p < 0,05.

Результати власних досліджень. Задовільний результат лікування - у 74(61,7%) пацієнтів, хворі знаходяться на диспансерному обліку з III-ю клінічною групою (не виявлено даних за прогресування захворювання). У 18(24,3%) пацієнтів цієї групи спостерігали прогресування захворювання під час лікування у 2(2,7%), після стійкої ремісії 3-18 місяців (в середньому 8 міс.) - у 16(21,6%). Прогресування виявилося рецидивом первинної пухлини у 4(5,4%), метастазами в пахвинні лімфовузли - у 14(18,9%) (з одного боку - у 9(12,2%) і з обох -у 5(6,8%)) чоловіків. 3(4,1%) хворим проведене хірургічне лікування, хірургічне + ХТ - 5(6,8%), хірургічне + ПТ - 4(5,4%), хірургічне + ХТ + ПТ - 6(8,1%), а також виконана пахвинно-стегнова лімфаденектомія з двох боків, у 4(5,4%) випадках - часткова ампутація статевого члена. Проведена терапія привела до стійкого клінічного ефекту.

Група хворих, які померли від прогресування захворювання або припинили лікування при продовженні захворювання і неможливості застосувати спеціальне лікування у зв'язку з вираженою супутньою патологією (IV-а клінічна крупа), склала 46 пацієнтів (38,3%). Тимчасовий ефект від проведеного лікування був у 32 хворих (69,6%), продовжувався від 6 до 18 місяців (в середньому 14,5 міс), після чого хвороба прогресувала. Проведене лікування не дало видимого ефекту в 14(30,4%) випадках.

Специфічне 1-, 3-, 5-річне виживання 120 хворих, включених в дослідження, складало 95,0%; 85,0%; і 71,7% відповідно.

Значно нижче виживання відмічено в групі хворих, молодших 40 років і середнього віку (57,1 і 63,4% відповідно) в порівнянні з пацієнтами старшого віку (88,1%) (p <0,05).

5-річне виживання хворих з ураженням передньої шкірочки було вищим, ніж в групі пацієнтів з новоутворенням, що розташовувалося на головці і тілі статевого члена (95,2, 65,2 і 80,0% відповідно) (p <0,05).

Відмічене зменшення тривалості життя при збільшенні розмірів пухлини. Порівняння 5-річного виживання хворих, у яких первинне новоутворення досягало 2 см в діаметрі і пацієнтів з пухлиною від 2 до 4 см, показало кращі результати при менших розмірах пухлини (88,0 і 75,4% відповідно). Ця різниця була недостовірною (p >0,05).

Екзофітна форма росту пухлини була прогностично сприятливішою: 5-річне виживання у цих хворих складало 80,3%, в порівнянні з 53,9% пацієнтів з ендофітною формою (p <0,05).

Відмічене зменшення тривалості життя в залежності від підвищення критерію Т: 5-річне виживання хворих на рак статевого члена Тis-1 складало 100%, Т2 - 70,6%, а Т3-4 - 51,7%.

Практично відсутня різниця в 5-річному виживані у хворих із ступенем патоморфологічного диференціювання G1 і G2, (78,9% і 77,9% відповідно), тоді як вона знижувалася у пацієнтів з G3-4 - 57,9% (p <0,05).

Наявність метастазів в регіональних лімфатичних вузлах достовірно зменшувала тривалість життя: показник 5-річного виживання у пацієнтів без ураження лімфатичних вузлів був вищим, ніж у хворих з регіональними метастазами (81,2 і 48,6% відповідно) (p <0,05).

Тривалість життя хворих з метастазами в регіональні лімфовузли (N2) була вищою, ніж при метастазах у віддалені лімфовузли (N3) і складала 66,7 і 0% відповідно.

Без сумніву важливим фактором, якій визначав 5-річне виживання був ефект від проведеного лікування. Повний ефект спостерігали у 74 чоловік (61,7%), 5 років прожили всі 74 (100%) хворі. Стабілізація після лікування відмічена у 32 чоловік (26,7%), 5 років прожили 12 (33,3%). Прогресування захворювання, незалежно від методу лікування спостерігали у 16 чоловік (11,7%). Всі хворі з прогресуванням хвороби померли. Із 50 пацієнтів (41,7%), у яких під час лікування і спостереження виявлений місцевий рецидив або метастазування пухлини в регіональні лімфатичні вузли 5 років прожили 12 хворих (24,0%).

Окремо проведено дослідження результатів органозберігаючого лікування. У 41 із 120 хворих (34,2%) лікування починали з органозберігаючої операції - кругового перетину передньої шкірочки з пухлиною або резекції головки статевого члена. По стадіях захворювання пацієнти поділились таким чином: 0 - 2(4,9%), I - 20(48,8%), II - 19(46,3%). Тільки хірургічне лікування одержали 22 пацієнти (53,7%), комбіноване і комплексне - 19(46,4%). Пахвинно-стегнова лімфаденектомія була виконана одночасно з видаленням основного вогнища або другим етапом у 16 чоловік (39,0%). Лікування привело до стійкої ремісії, що продовжувалась від 3 до 18 місяців спостереження (у середньому 8 місяців), після цього у 16 чоловік (39,0%) наступило прогресування захворювання. Рецидив пухлини на головці статевого члена виявлений у 4 чоловік (9,8%), метастази в регіональні лімфатичні вузли - у 10(24,4%), рецидив в області первинного вогнища і метастази - у 2(4,9%). Всім цим хворим проведене повторне лікування. У 12 пацієнтів (75,0%) вдалося досягти стійкої ремісії захворювання, 4(25,0%) - померли від прогресування хвороби. Таким чином, в результаті лікування 37 пацієнтів (90,2%) - практично здорові, у 33 чоловік (80,5%) вдалося дотримати принципу органозбереження, що склало 27,5% від всієї групи хворих. Канцерспецифічне 3-, 5-річне виживання 41 хворого, якому проведене органозберігюче лікування, складало 90,2%, 90,2% відповідно.

Окремо проведено дослідження результатів лікування від стану регіональних лімфатичних вузлів. Залежно від стану регіональних лімфатичних вузлів (N) хворі були розподіленні таким чином: змін в регіональних лімфатичних вузлах не було виявлено (N0) у 85 чоловік (70,8%). Виявлені зміни в регіональних ЛВ (N+) у 35(29,2%), кваліфіковані як N1 - у 24(68,6%), N2 - у 9(25,7%), N3 - у 2(5,7%) випадках. Ураження пахвинних лімфатичних вузлів з одного боку діагностували у 21(60,0%), з двох - у 12(34,3%) хворих, клубових лімфовузлів - у 2 пацієнтів (5,7%). При дослідженні встановлена залежність між частотою виявлення метастазів в лімфатичних вузлах і їх розмірами (до 2 см метастази виявляли у 11,4%, більше 4 см - 60,0% (p <0,05), локалізацією пухлини (локалізація на тілі статевого члена частіше супроводжувалася метастазуванням в регіональні лімфовузли ніж на голівці - 60,0% і 31,4% відповідно (p <0,05).

Лімфаденектомія виконана у 78(65,0%) хворих, у 35(44,9%) випадках - при діагностованих метастазах в лімфовузли, у 18(23,9%) - з профілактичною метою. 25(32,1%) пацієнтів були прооперовані у зв'язку із прогресуванням пухлини в регіональні лімфовузли після першого етапу лікування. Важливо відзначити, що при гістологічному дослідженні лімфовузлів після профілактичної лімфаденектомії у 7(38,9%) з 18 випадків у видалених лімфовузлах виявлені метастази плоскоклітинного раку.

Простежується чітка кореляція між ступенем патоморфологічного диференціювання (G) і наявністю метастазів в лімфовузлах. Низькодиференціований рак G3 був виявлений у 25 (71,4%) із 35 хворих на РСЧ з метастазами в лімфовузли (p <0,05). У 16(64,0%) з 25 випадків, де пахвинно-стегнова лімфаденектомія виконана при прогресуванні захворювання, також верифіковано низькодифференціований рак G3 (p <0,05). Після профілактичної лімфаденектомії в 4(57,1%) випадках в лімфовузлах ступінь патоморфологічного диференціювання пухлини також визначений, як G3.

Модифікована пахвинно-стегнова лімфаденектомія виконана у 57(73,1%) хворих, зокрема, з двох боків - у 53(92,0%) пацієнтів, з одного боку - у 4(7,0%). Класична операція Дюкена проведена у 21(26,9%) хворого, у всіх випадках вона була двобічною. З 78 випадків виконання пахвової лімфаденектомії операція у 60(76,9%) пацієнтів носила лікувальний характер і у 18(23,1%) - профілактичний. Повний клінічний ефект при виконанні лікувальної операції спостерігався у 24(35,82%) хворих.

Переконливих відмінностей віддалених результатів лікування після операції Дюкена в порівнянні з модифікованою пахвинно-стегновою лімфаденектоміею не було виявлено. З 24 хворих із стійким позитивним ефектом пахвинно-стегнова лімфаденектомія виконана у 17(70,8±4,5%), операція Дюкена - у 7(29,2±4,5%). У всій групі хворих, пахвинно-стегнова лімфаденектомія виконана у - 57 чоловік (73,1±4,4%), операція Дюкена - у 21(26,9±4,4%) (p<0,05). При цьому необхідно відзначити, що після виконання операції Дюкена некроз і розходження країв рани спостерігали у 58%, лімфостаз зовнішніх статевих органів і нижніх кінцівок - у 22% хворих. Після пахвової ЛАЕ у 30% і 12% відповідно.

Канцерспецифічне 3-, 5-річне виживання 67 пацієнтів з метастатичним ураженням регіональних лімфатичних вузлів складало 73,1% і 35,8% відповідно. клінічний морфологічний рак статевий член

Окремо проведено дослідження результатів комплексного лікування РСЧ. У нашому дослідженні комбіновану і комплексну терапію одержали 91(75,8%) із 120 пацієнтів, зокрема: комбіноване - 71(59,2%), комплексне - 20(16,7%). Хірургічне лікування з ХТ було проведене у 33(27,5%), хірургічне з ПТ - у 38(31,7%), хірургічне з ХТ і ПТ - у 20(16,7%) пацієнтів. Для оцінки ефективності комбінованої і комплексної терапії в лікуванні хворих на РСЧ досліджували результати лікування 61(50,8%) хворого з ІІ стадією захворювання. Канцерспеціфичне 3-, 5- річне виживання хворих на РСЧ з II стадією захворювання, які отримали комбіноване і комплексне лікування було у 84,0%, 74,0%; не отримавших - 45,4%, 27,3% відповідно (p <0,05). Всього комбіноване і комплексне лікування отримали 91(75,8%) хворий, що дало можливість добитися 3-х річного канцерспецифічного виживання у 48(52,8%) чоловіків.

Таким чином, були визначенні найбільш значущі фактори прогнозу, зокрема: вік хворого, наявність в анамнезі неадекватного лікування нерозпізнаного раку та час від перших ознак захворювання до початку лікування, локалізація і розмір пухлини, форму росту та ступінь поширення пухлини, ступінь гістологічного диференціювання, кількість уражених ЛВ, рухливість ЛВ по відношенню до оточуючих тканин.

Вибір обсягу лікувальних заходів базується на математичній моделі. Кожному фактору прогнозу в залежності від особистих характеристик і впливу на прогноз перебігу хвороби надано цифрове значення від 1 до 3. Після підрахунку числових значень усіх факторів прогнозу у конкретному клінічному випадку визначається коефіцієнт, що відображає загальний прогноз перебігу хвороби (індекс прогнозу) таблиця 1.

Таблиця 1

Оцінка факторів прогнозу раку статевого члену у балах та їх вплив на перебіг хвороби

Фактор прогнозу	Значення фактору та оцінка в балах
Вік хворого	Молодше 40 років	3	40-60 років	2	Старіше 60 років	1
Наявність в анамнезі неадекватного лікування нерозпізнаного раку та/або час від перших ознак захворювання до початку лікування	Неадекватне, тривале лікування нерозпізнаного раку	3	Від початку захворювання минуло більше 4 міс.	2	Від початку захворювання минуло менше 4 міс.	1
Локалізація пухлини	Ураження головці та тіла	3	Ураження головки статевого члену	2	Ураження передньої шкірочки	1
Розмір пухлини	Більше 4 см	3	Від 2 до 4 см	2	Менше 2 см	1
Форма росту та ступінь поширення пухлини	Ендофітна з проростанням в кавернозне тіло, уретру	3	Ендофітна без проростання в кавернозне тіло	2	Екзофітна форма росту пухлини	1
Ступінь гістопатологічного диференціювання	G3	3	G2	2	G1	1
Кількість уражених ЛВ	Ураження більш 3 ЛВ з одного або обох боків (N3)	3	Ураження 1-2 ЛВ з одного або обох боків (N1,N2)	2	Відсутність метастазів в ЛВ (N0)	1
Одно - або двобічне ураження ЛВ	Двобічне ураження ЛВ	3	Однобічне ураження ЛВ	2	Відсутність метастазів в ЛВ (N0)	1
Рухливість по відношенню до оточуючих тканин	Нерухливі ураженні ЛВ	3	Рухливі поодинокі ЛВ	2	Відсутність метастазів в ЛВ (N0)	1
Загальна сума балів	27	18	9
Прогноз перебігу захворювання	Вкрай несприятливий	Помірно сприятливий	Відносно сприятливий

Таблиця 2

Концептуальна схема лікування раку статевого члена

Характер та поширеність пухлини	ІП	Метод лікування	Процедура
			Обов'язкова	Може бути застосовано
Первинна пухлина	9-12	Органозберігаючі методики	Первинна пухлина в стадії Tis, Ta-1 G1-2	При ураженні не більше половини головки в стадії T1G3, T2
	13-18	Тотальна або часткова ампутація	При первинній або рецидивній пухлині в стадії T1G3,T2	При первинній або рецидивній пухлині в стадії Ta-1G1-2 (при неможливості органозберігаючого лікування)
Регіональні лімфовузли не пальпуються	9-12	Диспансерне спостереження	При пухлині в стадії Tis,T1G1-2, T1G1. екзофітний ріст, відсутність судинної інвазії	При пухлині в стадії T2G2-3
	13-18	Модифікована лімфаденектомія	За умови ендофітного росту T1G2 або судинної інвазії, T1G3 або Т2	При пухлині в стадії T1G2 екзофітному рості, відсутності судинної інвазії (хворим, які не зможуть спостерігатися)
Регіональні лімфовузли пальпуються	13-18	Модифікована лімфаденектомія	За наявності регіональних метастазів при первинному огляді	Комплексне лікування: адъювантна хіміотерапія та/або променева терапія (при наявності більше 1 ураженого ЛВ)
			Поява регіональних метастазів при диспансерному спостереженні	Однобічна лімфаденектомія на боці метастазу (при ремісії більше 6 міс. після первинного лікування
	19-27	Хіміотерапія та/або лімфаднектомія	Фіксовані конгломерати пахвинних ЛВ, тазові ЛВ розміром > 2 см	Фіксовані конгломерати пахвинних лімфовузлів (якщо променева терапія протипоказана)
	19-27	Променева терапія та/або лімфаденектомія	Фіксовані конгломерати пахвинних ЛВ, тазові ЛВ розміром > 2 см	Фіксовані конгломерати пахвинних лімфовузлів (якщо хіміотерапія протипоказана)
Віддалені метастази	19-27	Хіміотерапія	Хіміотерапія	Паліативна терапія

Таблиця 3

Концептуальна схема диспансерного спостереження хворих на РСЧ

Характер та розповсюдження пухлини	Метод лікування	Інтервал	Обстеження
		У 1 і 2 рік	У 3 рік	> 3 років	Обов'язкові	Рекомендовані
Первинна пухлина	Органозберігаюче лікування	2 міс	3 міс	6 міс	Фізикальне Самоогляд	УЗД, КТ, Рентгено графія
	Тотальна або парціальна пенектомія	4 міс	6 міс	12 міс	Фізикальне Самоогляд	УЗД, КТ, Рентгенографія
Регіонарні метастази	Спостереження	2 міс	3 міс	6 міс	Фізикальне Самоогляд	Біопсія ЛВ за показаннями
	ЛАЕ при N0	4 міс	6 міс	12 міс	Фізикальне Самоогляд	УЗД, КТ, Рентгенографія
	ЛАЕ при N+	2 міс	4 міс	6 міс	Фізикальне Самоогляд УЗД, КТ, Рентгенографія	Остеосцинтіграфія за показаннями

Межі числового значення індексу прогнозу для вибору лікувальної тактики у конкретному клінічному випадку визначали наступним шляхом. По запропонованій методиці був визначений ІП у 120 пацієнтів, прослідковано розвиток захворювання, 5 річне виживання. Потім проаналізували відповідність індексу прогнозу певному перебігу хвороби.

Прийнявши до уваги все вище викладене запропоновані інтервали індексу прогнозу для вибору тактики лікування у хворих на рак статевого члена. Розроблений з урахуванням індексу прогнозу алгоритм лікувальних заходів представлено на табл. 2.

Прогноз захворювання вкрай несприятливий, якщо індекс прогнозу знаходиться в межах від 19 до 27, що потребує максимально можливого комплексного лікування. Помірно несприятливий при ІП від 13 до 18. Відносно сприятливий прогноз при ІП до 12 балів, де можливе тільки хірургічне лікування з диспансерним спостереженням. Чим це число більше, тим менш сприятливий прогноз і більш «агресивним» має бути лікування.

Враховуючи приведені вище чинники, слід підкреслити, що інтервал і стратегія диспансеризації визначаються в залежності від проведеного лікування первинної пухлини і лімфовузлів таблиця 3.

Проведеними дослідженнями переконливо доведено, що вибір лікувальної тактики при раку статевого члена є суворо індивідуальним і повинен базуватися на найзначущих факторах прогнозу.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення актуальної науково-практичної задачі, що полягає у прогнозуванні перебігу раку статевого члена та обґрунтуванні індивідуальної тактики лікування, яка базується на комплексній оцінці клініко-морфологічних факторів прогнозу: тривалості анамнезу, розміру пухлини, форми росту, ступеню анаплазії пухлини, наявності метастазів в реґіонарних лімфатичних вузлах, що має суттєве значення для урології.

1. Питома вага хворих на рак статевого члена, пролікованих в Київській міській онкологічній лікарні за 1997-2006 роки, дорівнювала 1,7% від загальної кількості госпіталізованих з онкоурогічною патологією. Розподіл хворих за стадіями становив: 0 стадія - 1,67%, I - 16,67%, II - 50,83%, III - 28,33%, IV стадія - 2,5%. Середній вік пацієнтів складав 54±4 роки.

2. Вибір індивідуальної тактики лікування раку статевого члену (органозберігаюча або органовиносна операція, об'єм і час виконання лімфаденектомії), залежить від факторів прогнозу, які визначаються на підставі комплексного клініко-морфологічного обстеження. Достовірними прогностичними факторами є: тривалість анамнезу, розмір пухлини, форма росту, ступінь анаплазії пухлини, наявність метастазів в реґіонарних лімфатичних вузлах.

3. В ранніх стадіях захворювання (T1-2N0M0) методом вибору є тактика збереження органу, яка не впливає на радикальність лікування і не погіршує прогноз. Канцерспецифічне 3-, 5- річне виживання хворих, яким проведено органозберігаюче лікування, складало 90,2%, 90,2% відповідно.

4. У хворих з високим ризиком метастазування в регіональні лімфатичні вузли одночасно з радикальним видаленням первинного вогнища необхідно виконувати двобічну пахвинно-стегнову лімфаденектомію. При виконанні профілактичної лімфаденектомії в 38,9% випадках при гістологічному дослідженні виявлені метастази плоскоклітинного раку. Канцерспецифічне 5-річне виживання після лікувальної і профілактичної операції складало 28,6% і 100% відповідно (p < 0,05).

5. Комбіноване і комплексне лікування є самим ефективним методом лікування хворих на рак статевого члена, яке включає хірургічне втручання, хіміотерапію та/або променеву терапію. Всього комбіноване і комплексне лікування отримали 75,8% хворих, що дало можливість добитися 3-х річного канцерспецифічного виживання у 52,8% чоловіків (p < 0,05).

6. При відсутності клінічних ознак ураження лімфатичних вузлів і високому ризику регіонального метастазування показано виконання модифікованої пахвинно-стегнової лімфаденектомії. Достовірних відмінностей віддалених результатів лікування після операції Дюкена в порівнянні з модифікованою пахвинно-стегновою лімфаденектомією - виконаних з профілактичною метою не виявлено. У хворих із стійким позитивним ефектом лікування пахвинно-стегнова лімфаденектомія виконана у 70,8%, операція Дюкена - у 29,2% (p < 0,05).

7. Розроблений і впроваджений алгоритм лікування хворих з різними стадіями раку статевого члена. При сприятливому перебігу захворювання прогресування процесу можливе навіть після тривалої клінічної ремісії, що обумовлює необхідність регулярного диспансерного спостереження за хворими. Прогресування захворювання (місцевий рецидив та/або метастази в регіональні лімфовузли) спостерігали у 41,7% хворих після ремісії від 3 до 18 місяців (в середньому 14,5 міс).

Практичні рекомендації

1. При виборі лікувальної тактики хворих на рак статевого члена необхідно враховувати клінічні і морфологічні фактори прогнозу, а також їх поєднання.

2. У хворих з високим ризиком регіонального метастазування і відсутності ознак ураження лімфатичних вузлів у обов'язковому порядку в план лікування необхідно включати модифіковану пахвово-стегнову лімфаденектомію.

3. У ранніх стадіях захворювання при невеликих розмірах (Т1-2) і високому ступені патоморфологічного диференціювання (G-1) первинної пухлини методом вибору є органозберігаюча тактика лікування.

4. Необхідне ретельне диспансерне спостереження всіх хворих на рак статевого члена - один раз на 2 місяця в перші два роки після лікування.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клименко І.О. Обґрунтування оптимальної тактики лікування раку статевого члена / І.О. Клименко, Ю.Ю. Куранов, Г.П. Олійниченко // Урологія. - 2006. - №3. - С. 8-12. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

2. Клименко И.А. Отдаленные результаты лечения рака полового члена (ретроспективное исследование) / И.А. Клименко, Ю.Ю. Куранов, В.В. Мрачковский // Здоровье мужчины. - 2006. - №2(17). - С. 154-158. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалів до друку.

3. Влияние формы роста и степени гистопатологической дифференцировки опухоли на течение болезни при раке полового члена / И.А. Клименко, Ю.Ю. Куранов, В.С. Сакало, В.В. Мрачковский, А.В. Сакало, Л.М. Захарцева, М.В. Дятел // Патология. - 2007. - №2. - С. 51-53. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

4. Патент. 31976 А України, МПК А61В 5/00. Спосіб прогнозування та вибір тактики лікування раку статевого члена / Куранов Ю.Ю.; власник ДУ «Інститут урології АМН України». - № 200714944; Заявл. 28.12.07; Опубл. 25.04.08, Бюл. №8.

5. Возможности проведения органосохраняющего лечения при ранних стадиях рака полового члена / Ю.Ю. Куранов, В.С. Сакало, В.Н. Григоренко, А.В. Кондратенко, Н.Д. Соснин, П.Г. Яковлев // Онкоурология. - 2007. - №3. - С.98. Здобувачу належить організація дослідження, обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалів до друку.

6. Клименко І.О., Куранов Ю.Ю. Ретроспективна оцінка результатів лікування раку статевого члена: матеріали XI з'їзду онкологів України, (Судак, 29 травня-02 червня 2006 р.) / Інститут онкології АМН України. - К.: Інститут онкології АМН України, 2006. - С. 209-210. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

7. Куранов Ю.Ю., Сакало А.В. Органосохраняющее лечение при ранних стадиях рака полового члена: материалы конференции симптомы нижних мочевых путей, (Харьков, 20-21 сентября 2007 г.) / Харьковский областной клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала. - Х.: Харьковский государственный медицинский университет - 2007. - С. 171. Здобувачу належить організація дослідження, обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалів до друку.



АНОТАЦІЯ

Куранов Ю.Ю. Вибір лікувальної тактики при раку статевого члена. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - Урологія. - ДУ “Інститут урології АМН України” - Київ, 2008.

Дисертація присвячена питанню прогнозування клінічного перебігу та вибору лікувальної тактики при раку статевого члена за допомогою вивчення факторів прогнозу. Вивчалися тривалість анамнезу, розмір пухлини, форма росту, ступінь анаплазії пухлини, наявність метастазів в регіональних лімфатичних вузлах.

Розроблена і впроваджена оригінальна оцінна шкала факторів прогнозу раку статевого члена. Вибір індивідуальної тактики лікування раку статевого члена (органозберігаюча або органовіносна операція, об'єм і час виконання лімфаденектомії), залежить від факторів прогнозу, які визначаються на підставі комплексного клініко-морфологічного обстеження.

На ранніх стадіях захворювання (T1-2N0M0) методом вибору є тактика збереження органу, яка не впливає на радикальність лікування і не погіршує прогноз. Доведено, що у хворих з високим ризиком метастазування в регіональні лімфатичні вузли одночасно з радикальним видаленням первинного вогнища необхідно виконувати двобічну пахвинно-стегнову лімфаденектомію. Самим ефективним методом лікування раку статевого члена є комбіноване і комплексне лікування, яке включає хірургічне втручання, хіміотерапію та/або променеву терапію.

Розроблені і впроваджені алгоритми лікування хворих з різними стадіями раку статевого члена.

Ключові слова: рак статевого члена, фактори прогнозу, прогнозування, рецидивування, прогресування, загальне виживання, лікування, диспансеризація.

АННОТАЦИЯ

Куранов Ю.Ю. Выбор лечебной тактики при раке полового члена. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - Урология. - ГУ “Институт урологии АМН Украины”. - Киев, 2008.

Диссертация посвящена вопросу прогнозирования клинического течения и выбора индивидуальной лечебной тактики при раке полового члена с помощью комплексной оценки клинических и морфологических факторов прогноза.

В исследование включено 120 больных раком полового члена,проходивши лечение в Киевской городской онкологической рольнице с 1997 по 2006 годы. Удельный вес больных составил 1,7% от общего количества госпитализированных с онкоурологической патологией. По стадиям пациенты распределились следующим образом: 0 стадия - 1,67%, I - 16,67%, II - 50,83%, III - 28,33%, IV стадия - 2,5%. Средний возраст больных составил 54±4 года. Исследовали наличие рецидивов, прогрессирования заболевания, длительность безрецидивного периода, исхода заболевания в зависимости от возраста пациента, анамнеза заболевания, размеров опухоли, формы роста, степени клеточной атипии, наличия пораженных лимфатических узлов и проведенного лечения. Для обработки результатов использованы непараметрические методы одно- и многофакторного статистического анализа.

Разработана и внедрена оригинальная шкала оценки факторов прогноза рака полового члена. Предложена схема выбора индивидуальной тактики лечения рака полового члена (органо-сберегающая или органо-удаляющая операция, объем и время выполнения лимфаденэктомии) в зависимости от факторов прогноза, которые определяются на основании комплексного клинико-морфологического обследования. Достоверными прогностическими факторами являются длительность анамнеза заболевания, размер опухоли, форма роста, степень анаплазии опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В ранних стадиях заболевания (T1-2N0M0) методом выбора является тактика сохранения органа, применение которой не влияет на радикальность лечения и не ухудшает прогноза заболевания. Канцерспецифичное 3-, 5-летнее виживание больных, которым проведено органосохраняющее лечение, составляло 90,2%, 90,2% соответственно.

Доказано, что у больных с высоким риском регионарного метастазирования, даже в ранних стадиях заболевания и при отсутствии определяемых метастазов, необходимо выполнять пахово-бедренную лимфаденэктомию, что существенно улучшает отдаленные результаты лечения. При выполнении профилактической лимфаденэктомии в 38,9% случав при гистологическом исследовании выявлены метастазы плоскоклеточного рака. Канцерспецифичное 5-летнее виживание после выполнения лечебной и профилактической операции составляло 28,6% и 100% соответственно (p < 0,05).

При отсутствии клинических признаков поражения регионарных лимфатических узлов возможно выполнение модифицированной пахово-бедренной лимфаденэктомии без снижения радикализма лечения. Достоверных различий отдаленных результатов лечения после выполнения операции Дюкена и модифицированной пахово-бедренной лимфаденэктомии не выявлено. У больных со стойким положительным лечебным эффектом пахово-бедренная лимфаденэктомия выполнена у 70,8%, операция Дюкена - у 29,2% (p < 0,05).

Самыми эффективными методами лечения рака полового члена является комбинированное и комплексное лечение, которое включают хирургическое вмешательство, химиотерапию и/или лучевую терапию. Всего комбинированное и комплексное лечение получили 75,8% больных, что дало возможность добиться 3-х летнего канцерспецифичного выживания у 52,8% пациентов (p < 0,05).

Разработаны и внедрены алгоритмы лечения и последующего диспансерного наблюдения больных с разными стадиями рака полового члена. После длительной клинической ремиссии возможно прогрессирование заболевания, что определяет необходимость регулярного диспансерного наблюдения за пациентами. Прогрессирование заболевание (местный рецидив и/или метастазы в регионарные лимфатические узлы) наблюдали у 41,7% больных после ремиссии от 3 до 18 месяцев (в среднем 14,5 мес). Актуальность наблюдения обусловлена тем, что при возникновении местного рецидива опухоли или метастазов в регионарные лимфатические узлы своевременно проведенное лечение способствует длительному выживанию пациента.

Ключевые слова: рак полового члена, факторы прогноза, прогнозирование, рецидивирование, прогрессирование, общая выживаемость, лечение, диспансеризация.



ANNOTATION

Kuranov Y.Y. Choice of treatment tactic at penile cancer. - Manuscript.

The Ph.D. thesis by specialty 14.01.06 - Urology. - The Institute of Urology of the Acedemy of Medical Sciences of Ukraine , Kyiv, 2008.

The Ph.D. thesis is devoted to the question of prognosis of clinical course and choice of treatment tactics of penile cancer by researching of forecasting factors. Duration of anamnesis, tumour's size, form of growth, extent of anaplasia tumour, presence of metastases in regional lymphatic nodes were examined.

The original evaluation scale of penile cancer forecasting factors was developed and implemented. Choice of individual tactics of treatment (organ- preserving or organ-removing surgery, volume and timing for lymphadenectomy depends on the forecasting factors, which are determined on the basis of complex clinicopathologic examination.

At early stages of disease (T1-2N0M0) the method of choice is an organ-preserving tactics which does not influence a treatment efficacy and does not worsen a prognosis.

It is well-proven that for patients with high risk of metastasis in regional lymphatic nodes simultaneously with the radical ablation of a primary hearth it is necessary to execute bilateral inguinofemoral lymphadenoctomy.

The effective method of treatment of penile cancer is the combined and complex treatment, which includes surgical interference, chemotherapy and radiotherapy.

The standards of treatment of patients are designed and implemented for different stages of penile cancer.

Keywords: penile cancer, factors of prognosis, prognostication, relapse, progress, general survival, treatment, clinical examination.

Размещено на Allbest.ru

...