Роль імунологічних і психоемоційних порушень при екземі та їх корекція в ході наступної комплексної терапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

14.01.20. - Шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Тема:

Роль імунологічних і психоемоційних порушень при екземі та їх корекція в ході наступної комплексної терапії

Захер Кіраван

Київ - 2008



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук Федоренко Олександр Євгенович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, доцент кафедри шкірних та венеричних хвороб;

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Глухенький Борис Тихонович, провідний співробітник відділу професійної патології Інституту медицини праці АМН України;

кандидат медичних наук, доцент Федорич Павло Володимирович, Українська військово-медична академія, доцент кафедри військової загальної практики і сімейної медицини;

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (03680, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор С.Г. Свирид



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання контролю захворюваності алергодерматозами в цілому і екземою зокрема, причини їх зростання, особливості лікування і профілактики широко обговорювалися і обговорюються на багатьох міжнародних і національних наукових конференціях і нарадах. На них наголошувалося, що ці захворювання вже стали достатньо серйозною медико-соціальною проблемою здоров'я населення в більшості промислово розвинених країн, а у ряді їх набули характеру справжніх епідемій. Їх безперервне зростання на тлі широкого і масового застосування різноманітних новітніх медикаментозних засобів дає підставу вважати, що вже існуючі методи суто медикаментозної терапії навряд чи зможуть корінним чином вирішити цю проблему. За оцінками різних авторів [Б.И. Каруна, 1989; Б.Т. Глухенький, С.А. Грандо, 1990; Ю.Б. Коваленко, 2001; М.О. Дудченко, Л.І. Дуденко, К.В. Васильєва, 2004], частота захворювання саме екземою серед всіх інших дерматозів коливається в межах 8-17%, а серед хворих стаціонарів екзематозні ураження шкіри спостерігаються взагалі у 35-38%, тобто більш ніж у третини пацієнтів. Відомі нам результати наукових досліджень [H.C. Williams, C. Robertson, A. Steward et al., 1999; Г.М. Стасюк, 2002] різних ланок патогенезу екземи дають право вважати найбільш прийнятною думку, яка свідчить про комплексний характер дисфункції багатьох систем людського макроорганізму, що страждає на екзему. І в зв'язку з цим нам вважається можливим і доцільним погодитись з думкою тих дослідників [Г.М. Стасюк, 2002; А.Б. Рахманов, А.А. Абдурашидов, З.З. Хакимов, 2001; Н.К. Никулин, Г.А. Пантелеева, К.В. Дмитренко, 2000; I. Kinkelin, S. Motzing, M. Koltenzenburg еt al., 2000], що розглядають екзему як генетично обумовлений хронічно-рецидивуючий дерматоз мультифакторного етіопатогенезу.

На підставі численних доповідей і повідомлень представників національних медичних служб ВООЗ було офіційно визнано, що боротьба з розповсюдженням алергодерматозів є не тільки суто медичною проблемою, а такою, що реально і істотно змінює якість життя хворих. Інакше кажучи, був зроблений висновок, що причини зростання такого роду захворюваності населення потрібно шукати шляхом комплексних досліджень особливостей як їх клінічного перебігу, імунологічного статусу, так і мотиваційних критеріїв поведінки пацієнтів після появи клінічних симптомів у хворих різних груп населення залежно від віку, соціального походження, освітнього рівня, соціальних умов життя, сімейного стану, рівня доходів і ряду інших чинників. Саме такий підхід до вивчення екземи, як нам здається, дозволить не тільки прояснити можливі умови виникнення варіантів її клінічної течії, але і комплексно визначити напрями корегуючої терапії як порушеної ланки імунної системи, так і психосоціального статусу таких пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертація виконана відповідно з планом науково-дослідної роботи кафедри дерматології і венерології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця і є фрагментом комплексної теми “Розробка нових методів діагностики і лікування хронічних дерматозів і інфекцій, які передаються статевим шляхом” (державний реєстраційний номер 0105U006874). Здобувач є співвиконавцем науково-дослідної роботи кафедри, виконуючи її окремі фрагменти.

Мета дослідження. Комплексне вивчення з обґрунтуванням показань до застосування нового імунокорегуючого препарату поліоксидоній разом з уточненням як базових характеристик психоемоційного реагування хворих істинною та мікробною екземою, так і самооцінки ними якості життя.

Задачі дослідження.

1. Дослідити імунологічні особливості кількісного і якісного складу лімфоцитів периферичної крові хворих мікробною і істинною екземою, що дасть можливість визначити методи имунокорегуючої терапії.

2. Співставити характер лікувального імунокорегуючого ефекту препарату поліоксидоній при мікробній та істинній екземі, дати патогенетичне обґрунтування новому методу комплексної терапії цих дерматозів.

3. Уточнити особливості психоемоційного реагування хворих екземою в ході комплексного лікування та співставити їх динаміку з показниками соматичного та імунного статусу таких хворих.

4. Вивчити в динаміці вплив екзематозного ураження шкіри на окремі показники якості життя хворих, тобто їх самооцінку власного соматичного, психологічного і соціального статусу в цей період.

Об'єкт дослідження - мікробна та істинна екзема.

Предмет дослідження - клінічний перебіг екзематозного процесу, показники клітинного імунітету у хворих на істинну та мікробну екзему, ефективність та безпечність застосування нового імунокорегуючого препарату поліоксидоній (ПО) в поєднанні з визначенням в динаміці якості життя цих хворих та деяких показників їх психоемоційного стану.

Методи дослідження - у роботі використані загальноприйняті у дерматологічній клініці методи клінічного і лабораторного обстеження пацієнтів. У кожного пацієнта враховувались дані анамнезу: стать, вік, давність існування цієї дерматологічної патології і чинники, які сприяють розвитку цього захворювання, включаючи причини загострення й характер подальшого перебігу. Враховувалися також супутні і перенесені захворювання, спадкові чинники, шкідливі звички, спосіб життя і особливості живлення. У порівняльному аспекті у хворих, які вже раніше мали рецидиви екземи в анамнезі, вивчалося та аналізувалося їх попереднє лікування, його результати й тривалість ремісій.

Матеріалом для імуногематологічного дослідження служили мононуклеарні клітини крові, виділена в градієнті щільність на фіколл- верографіті по стандартній методиці, запропонованій A. Boyum et al., 1968. Визначення диференційованих (CD) антигенів Т- і В-лімфоцитів проводилося за допомогою непрямої реакції імунофлюоресценції по методиці, запропонованій фірмою “Daccopatts A/S” (Данія). У реакції були використані мишачі моноклональні антитіла: CD3, CD4, CD8, CD19, CD56, CD25, HLA - DR. Всі вказані моноклональні антитіла були виготовлені фірмою “DAKO” (Данія). Облік реакції проводили за допомогою люмінесцентного мікроскопа ЛЮМАМ - И2.

На кожного хворого заповнювалася індивідуальна карта клінічного обстеження, яка включала в себе, у разі потреби, результати відповідних консультацій суміжних фахівців (гастроентеролога, кардіолога, невропатолога, ендокринолога, гінеколога), а також результати відповідного патопсихологічного тестування в динаміці: визначення індексу якості життя дерматологічного хворого - DLQI, тип психологгічного реагування (ТПР), стандартний психологічний тест-самооцінка Spilberger для визначення емоційної напруженості людини за даними як особистісної, так і реактивної (ситуативної) тривожності, особистісна шкала проявів тривоги - MAS. Були також задіяні статистичні методи для математичної обробки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше обґрунтована патогенетична особливість терапевтичного та імуномодулюючого ефекту дії препарату поліоксидоній при комплексному лікуванні хворих різними формами екземи.

За допомогою імунологічних методів проведено співставлення особливостей клітинного імунітету у хворих з різними клінічними формами екземи.

Вперше на статистично достатній вибірці хворих екземою простежена динаміка зміни як самооцінки ними якості життя в цілому і її окремих складових, так і ряду інших психологічних показників.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених імунологічних досліджень периферичної крові хворих екземою визначені клініко-імунологічні критерії в діагностичній оцінці і розпізнаванні її окремих клінічних форм.

Враховуючи виявлені морфофункціональні зміни в імунній системі у хворих мікробною та істинною екземою, був розроблений оригінальний метод комплексного лікування хворих із застосуванням препарату поліоксидоній. Метод впроваджений в практику роботи Київського міського шкірно-венерологічного диспансеру. Застосування методу привело до підвищення ефективності лікування, скорочення термінів лікування в середньому на 6-7 днів, що має певний соціально-економічний ефект.

Доведена висока інформативність, простота в застосуванні і в подальшому обліку отриманих даних при визначенні якості життя хворих екземою за допомогою використання стандартного тесту DLQI, який можна використовувати при амбулаторному обстеженні та лікуванні хворих екземою.

Це дозволяє істотно об'єктивувати результати медикаментозної терапії, що проводиться, і оперативно оцінювати базові складові їх психоемоційного статусу в цей період часу, а також успішно корегувати його як методами вербальної психокорекції, так і шляхом застосування курсового лікування в кабінеті галоаерозольної терапії.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Автором дисертації самостійно проведено патентний пошук для визначення актуальності теми роботи, літературний пошук та огляд і аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури по вибраній темі, виконано клініко-імунологічне та психологічне обстеження хворих, представлена інтерпретація отриманих даних, статистично оброблені результати дослідження, написані всі розділи роботи. За основними положеннями роботи автор підготував доповіді на конференціях, наукові статті до публікації, дисертацію до захисту. Разом з науковим керівником, доктором медичних наук Федоренко О.Є., були визначені мета і завдання дослідження, а також сформульовані основні висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи обговорені на засіданнях науково-практичних конференцій "Стандарти діагностики та лікування в дерматовенерології як етап впровадження формулярної системи в медичну практику" (м. Херсон, 19-20 жовтня, 2006 р.); "Дерматовенерологія та косметологія на рубежі століть: наука, практика, навчання (м. Київ, 19-20 квітня, 2007 р.)"; "Інфекції, що передаються статевим шляхом, та хвороби шкіри - наукове, медичне, соціальне та суспільне значення" (м. Рівне, 27-28 вересня, 2007 р.), засіданнях Київського наукового товариства дерматовенерологів, на спільному засіданні кафедри дерматовенерології і кафедри клінічної імунології та алергології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, серед них 5 статей в акредитованих ВАК України журналах та 3 тези доповідей на міжнародній конференції СФУЛТ. Ще одна стаття прийнята до друку в фаховому журналі.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 159 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 18 таблицями та 4 фото. Дисертація складається із вступу, аналітичного огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який містить 213 робіт (153 кирилицею та 60 латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі завдань на базі Київського міського шкірно-венерологічного диспансеру було проведене комплексне клініко-імунологічне та патопсихологічне обстеження 105 хворих (38 чоловіків та 67 жінок) на екзему віком від 15 до 84 років, що постійно проживають в Києві та на території Київської області. Всі обстежені були розділені на дві групи - першу, що складалася з 69 хворих істинною екземою, і другу - 36 хворих мікробною екземою. Основним критерієм відбору хворих для подальшого комплексного обстеження і лікування була наявність у них специфічного ураження шкіри у вигляді хаотично, але переважно симетрично розміщених хронічно запальних папульозних і еритематозних висипань, окремих екскоріацій на різних ділянках шкіри, що було підставою для постановки клінічного діагнозу або істинної, або мікробної екземи. Серед обстежених нами хворих екземою майже половину складають службовці (44,23%). Друге і третє місце, відповідно, займали робочі (30,77%) і тимчасово непрацюючі (25,00%). Була встановлена особливість - серед пацієнтів, які лікувалися з приводу поширеного екзематозного процесу до 80% складали робочі, а серед службовців - найчастіше діагностувалися обмежені за площею висипання.

Супутня соматична патологія (гастрит, холецистит, гіпертонічна хвороба, тонзиліт, назофарингіт, виразкова хвороба шлунку і деякі інші) була встановлена у переважаючої більшості (у 78,7%) хворих, що явно впливало як на торпідність характеру клінічного перебігу як істинної, так і мікробної екземи, так і на тривалість ремісій. Анамнестичні відомості вказували на те, що тривалість попереднього амбулаторного лікування була достатньо затяжною і в середньому складала 1,5-2 місяці, а посттерапевтична ремісія не перевищувала 5-9 тижнів.

На кожного хворого заповнювалася індивідуальна карта клінічного обстеження, яка включала в себе, у разі потреби, результати відповідних консультацій суміжних фахівців (гастроентеролога, кардіолога, невропатолога, ендокринолога, гінеколога), а також результати відповідного клініко-лабораторного обстеження, визначення індексу DLQI і патопсихологічного тестування в динаміці.

DLQI - індекс якості життя дерматологічних хворих - спеціалізований метод обстеження дерматологічних хворих є відносно новим в українській дерматовенерології, хоча в багатьох європейських країнах він використовується при проведенні поглиблених наукових досліджень ось вже близько двох десятків років.

Психологічна діагностика типів психологічного реагування на хворобу - ТПР - розроблена в кінці 80 - початку 90-х років ХХ сторіччя в лабораторії клінічної психології Санкт-Петербурзького психоневрологічного інституту ім. В.М. Бехтерева на підставі типології реакції особи на хворобу (класифікація типів), запропонованої А.Е. Личко та Н.Я. Івановим. Теоретико-психологічною основою цієї методики, направленої на виявлення певних типів реакції особи на хворобу, була взята концепція психології взаємин В.Н. Мясищева. За допомогою відповідного опитувальника ми мали можливість діагностувати 12 різних типів такого відношення: гармонійний (Г), ергопатичний (Р), анозогнозичний (З), тривожний (Т), іпохондричний (П), невростенічний (Н), меланхолійний (М), апатичний (ПРИ), сенситивний (С), егоцентричний (Я), паранойяльний (П), дисфоричний (Д).

Шкала Спілбергера-Ханіна - класична психодіагностична шкала, являє собою стандартний психологічний тест-самооцінку визначення емоційної напруженості людини за даними як особистісної, так і реактивної (ситуативної) тривожності. Цей тест заповнювався хворими на екзему двічі: коли вони поступали на лікування і після його завершення.

Особистісна шкала проявів тривоги - MAS - в її основі лежить багатофазовий особистісний опитувальник “Міннесотський багато-фазовий особистісний опитувальник”. Оскільки спектр питань-тверджень в ньому достатньо широкий, він дозволяє скласти певну об'єктивну думку про якісні особливості тривожного стану, які стосуються найрізноманітніших аспектів як стану самого хворого, так і навколишнього його середовища: А - соматична тривожність, обумовлена суб'єктивною самооцінкою ступеня виразності окремих соматичних симптомів, які турбують хворого. Б - психологічна тривожність, обумовлена оцінкою хворим свого нервово-психічного стану в ході хвороби. У - соціальна тривожність, обумовлена аналізом хворим можливості зниження (погіршення) свого суспільного положення і своїх потенційних соціальних можливостей.

Імуногематологічні дослідження. Матеріалом для них служили мононуклеарні клітини крові, виділені в градієнті щільності на фіколлверографіті по стандартній методиці, запропонованій A. Boyum et al., 1968. Визначення диференційованих (CD) антигенів Т- і В-лімфоцитів проводилося за допомогою непрямої реакції імунофлюоресценції по методиці, запропонованій фірмою “Daccopatts A/S” (Данія). У реакції були використані мишачі моноклональні антитіла:

CD3 - реактогенність до всіх периферичних Т-лімфоцитів;

CD4 - реактогенність до Т-хелперних/индукторних Т-лімфоцитів;

CD8 - реактогенність до Т-супрессорних/цитотоксичних Т-лімфоцитів;

CD19 - реактогенність до всіх периферичних В-лімфоцитів;

CD56 - реактогенність до натуральних кілерних кліток;

CD25 - рецептор до IL-2;

HLA - DR - антиген ІІ класу МНС.

Всі вказані моноклональні антитіла були виготовлені фірмою “DAKO” (Данія). Облік реакції проводили за допомогою люминесцентного мікроскопа ЛЮМАМ - И2. В поставленій реакції враховували клітини, що мають кільцеве і точкове свічення. Клітки, забарвлені дифузно, в реакції не враховувалися. Процентний зміст субпопуляцій лімфоцитів визначали на основі сумарного підрахунку в препараті 100-200 лімфоцитів.

Статистичні методи обробки даних. З великої кількості і об'єму початкових даних (близько 100 показників по кожному хворому) з відповідних лабораторних журналів, анкет і тестів формувалася відповідна інформаційна база первинних даних, яка потім оброблялася із застосуванням спеціальних комп'ютерних методів дослідження на ЕОМ. Відповідна статистична обробка автором проводилася спільно із співробітниками обчислювального центру НМУ за допомогою пакету біомедичних програм, розроблених в Каліфорнійському університеті, методом математичної статистики з використанням критерію Стьюдента і обчисленням середнього арифметичного (m), середньоквадратичного відхилення (б), показника достовірності (р). Результати вважали достовірними при р<0,05.

По завершенню клініко-лабораторного обстеження хворим призначалась комплексна терапія, яка включала в себе, крім традиційного лікування (короткочасне \триденне\ голодування, цетрин по 1 таблетці на день - вранці, кетотифен по 1 таблетці на день - ввечері, кальцій-глюконат по 1 таблетці 3 рази на день, аскорутин по 1 таблетці 3 рази на день, аевіт капсули 2 рази на день, аквадетрин по 4 краплі 2 рази на день - на протязі 3-х тижнів), також і місцеве лікування (комбіновані стероїдні мазі та різні примочки) та ін'єкції імуномодулятора поліоксидоній (ПО), який є препаратом вибору в терапії та профілактиці захворювань з порушеннями імунної системи. Крім того, він має значну антитоксичну активність, що опосередковується активацією імунних та не імунних механізмів, а також антиоксидантними і мембраностабілізуючими властивостями, що і вплинуло на наше рішення про вибір саме цього препарату для його застосування в комплексній терапії досліджуваної групи хворих екземою. При цьому ми спиралися на вже накопичений значний клінічний досвід його застосування при цілому ряду захворювань. Хоча в дерматології препарат досить успішно застосовувався Б.В. Пінегиним, А.С. Сараф (2000 р.) - тільки в комплексній терапії атопічного дерматиту, а Н.Н. Филимонковой (2001 р.) - при псоріазі.

Власне сам препарат призначався спочатку у вигляді 5 внутрішньом'язевих ін'єкцій, які робилися один раз на 3 дні в дозі 6 мг, а потім він використовувався у вигляді ректальних свічок - один раз на день на протязі 10 днів. Крім того, пацієнти з невротично виразною стривоженістю та порушеним нічним сном амбулаторно проходили в кабінеті з керованим мікрокліматом курс (8-14 сеансів по 45 хвилин) галоаерозольної терапії.

Під нашим наглядом перебувало 105 хворих: 69 хворих на істинну екзему та 36 - на мікробну. Хворі були достатньо однорідною групою громадян України, які постійно проживають в Києві та Київській області. Майже половина їх - робочі, питома вага яких ставала домінуючою у міру збільшення загальної тривалості екзематозного процесу, з переважанням поширених сверблячих висипань і хронічно рецидивуючим перебігом. Структура освіти хворих значущо залежала від місця їх постійного проживання, професії і, у свою чергу, істотно впливала на час їх звернення за спеціалізованою медичною допомогою в КМШВД.

Під впливом методу лікування з використанням поліоксидонія, який ми розробили, стан хворих на істинну екзему почав покращуватися з 9-12 дня лікування. До кінця курсу лікування повна клінічна ремісія була досягнута у 50 хворих, значне покращення - у 14 хворих, покращення - у 5 хворих. При мікробній екземі стан хворих почав покращуватись на 7-9 день лікування. До кінця курсу лікування повна клінічна ремісія спостерігалась у 31 хворого та у 5 хворих відмічено значне покращення. Рецидиви захворювання спостерігались через 2-3 місяці у 8 хворих на істинну та у 4 хворих на мікробну екзему, що було пов'язано як з перенесеним ними стресом, так і з повторним травмуванням шкіри.

Контроль за ефективністю лікування проводився на підставі вивчення клінічних даних, імуногематологічних показників та позитивної динаміки як самооцінки індексу якості життя, так і зменшення виразності реактивної стривоженості пацієнтів. Остаточні висновки щодо клініко-імунологічної та психоемоційної ефективності проведеного лікування робились на основі порівняльного аналізу вищезазначених суб'єктивних та об'єктивних показників у обстеженого контингенту хворих до лікування та по його завершенню. імунологічний психоемоційний екзема поліоксидоній

Отримані результати та їх обговорення. Проблема подальшого удосконалення лікування і профілактики екзематозних поразок продовжує залишатися однією з найважливіших в дерматології, не дивлячись на численні й різноманітні наукові дослідження. В даний час визнано, що етіологія екземи характеризується великою різноманітністю, в якій може варіабельно переважати як екзогенний, так і ендогенний чинник. Для патогенезу цього захворювання характерні складні переплетення багатьох причин, в яких на передній план часом виступають то ендокринні, то нейрогенні або навіть психогенні чинники. Різноманітність і суперечність в тлумаченні етіології й патогенезу знаходять своє віддзеркалення і у відсутності чітких загальноприйнятих нозологічних параметрів цього захворювання, в безлічі клінічних форм екземи, головним критерієм виділення яких на сьогоднішній день є візуальна клініко-морфологічна оцінка змін шкіри лікарем-дерматологом. І хоча в цілому межі екземи, як окремої нозологічної одиниці, все ще залишаються нечіткими і розмитими, але практично всіма дослідниками наголошується наявність у цих хворих помітної психоемоційної напруженості і скарг на погіршення якості їх життя, що особливо помітно при загостреннях.

Проводячи сучасні імуногематологічні дослідження, ми прагнули пов'язати клінічні форми екзематозного запального процесу шкіри з імунологічними змінами в організмі. При нашому дослідженні у всіх досліджених групах хворих було відмічено достовірне зниження CD3+ Т-лімфоцитів в крові, при відносній постійності рівня CD22+ В-лімфоцитів.

У хворих мікробною формою екземи показник співвідношення CD4+ хелперних/індукторних і CD8+ супресорних/цитотоксичних Т-лімфоцитів в крові був значно понижений в порівнянні з показником в контрольній групі. Зменшення індексу співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів у цих хворих було викликано вираженим зниженням числа CD4+ хелперних/індукторних клітин при нормальному рівні CD8+ супресорної/цитотоксичної Т-клітинної субпопуляції. Не дивлячись на це, співставлення змін в імунологічних показниках крові вказує на чітку залежність формування мікробної екземи від числа Т-супресорних/цитотоксичних лімфоцитів. Це логічно ув'язується з можливим дефектом залучення до запального процесу Т-супресорної/цитотоксичної субпопуляції лімфоцитів і проявляє себе порушенням міжклітинних регулюючих взаємин.

У хворих істиною екземою відмічено зниження рівня CD8+ супресорної/цитотоксичної субпопуляції в крові. Це припускає можливу наявність дефектності в залученні CD4+ хелперних/індукторних Т-лімфоцитів в осередку запалення. Ймовірно, саме ця недостатність і є провідним механізмом становлення екзематозного процесу як хронічно-рецидивуючого. Застосування поліоксидонію в комплексній терапії всіх форм екзематозного процесу характеризувалося підвищенням в крові кількості Т-лімфоцитів до рівня показників в контрольній групі, а також нормалізацією порушених співвідношень в Т-клітинних субпопуляціях, що вказує на можливий центральний вплив препарату на антигенну спрямованість і якість диференціювання субпопуляцій Т-лімфоцитів. При цьому нормалізація імунологічних показників супроводжувалася у всіх групах хворих вираженим позитивним клінічним ефектом. Таким чином, патогенетично обґрунтований метод комплексного лікування хворих різними формами екземи із застосуванням імуномодулятора поліоксидоній відрізняється від традиційної терапії порівняно високою ефективністю, скороченням термінів лікування, зменшенням кількості рецидивів і можливістю його проведення в амбулаторних умовах.

Неадекватне особистісне психологічне реагування в ситуації розвитку екзематозного ураження шкіри серед обстежених нами хворих було достатньо частим і різноманітним. Своє вираження воно знайшло в тому, що “кваліфікована більшість” хворих тільки на кінець курсу їх комбінованого лікування почали розуміти значення своєї активної поведінки в запобіганні виникненню можливого рецидиву екземи і його ускладнень, що виявилося в помітній позитивній зміні бальної величини DLQI. Було встановлено, що жоден з розглянутих соціально-демографічних, психологічних, національно-етнічних або епідеміологічних параметрів не мав такого впливу на характер психологічного реагування і обумовлену цим оцінку якості життя в ситуації розвитку екземи, як рівень загальної освіти пацієнтів.

У ситуації появи й подальшого клінічного перебігу будь-якої соматичної хвороби у людини неминуче підсвідомо формується та або інша психологічна стратегія поведінки через явну зміну якості повсякденного життя. Хворі як мікробною, так і дійсною екземою в цьому плані не є виключенням. І принципово важливим при цьому є можливість якомога раніше визначити тип психологічного реагування (ТПР) конкретної особи на соматичну хворобу, особливо у випадках формування варіантів дезадаптаційного реагування, яке неодмінно обумовлює помітне зниження якості життя такого індивіда.

Найбільш прийнятною методикою оперативного визначення типу психологічного реагування при екземі є тестова форма опитувальника “ТПР”, яка дала можливість встановити, що для всього обстеженого нами контингенту найбільш властивим є саме дифузний тип психологічного реагування, а питома вага всіх трьох адаптивних (гармонійного, анозогнозичного і ергопатичного) типів з мінімальною соціально-психологічною адаптацією склала лише трохи більше двадцяти відсотків (22,62%) від загальної кількості “чистих” ТПР серед всього обстеженого нами контингенту хворих екземою. І фактично переважаючу більшість з них склали пацієнти з обмеженим за площею еритематозно-папульозними ураженнями шкіри. З урахуванням “змішаних” типів особового реагування (Г+З+Р) на стійке адаптивне реагування припадало лише 39,97% від всієї кількості нами обстежених хворих екземою.

Аналіз змістовного характеру між окремими складовими змішаних ТПР показує наявність серед них як внутрішньо узгоджених, так і явно суперечливих з'єднань психологічних рис, що, на нашу думку, однозначно свідчить про явно суперечливий характер самої внутрішньої структури особи в ситуації розвитку у неї такої хронічно-рецидивуючої шкірної хвороби як екзема і знаходить своє втілення в часто невмотивованій самооцінці хворими якості власного життя.

Пацієнти з адаптивним ТПР, тобто ті, яким властива мінімальна виразність соціальної дезадаптації особи в стані дерматологічної патології, що є у них, характеризувалися найбільшою рішучістю і енергійністю; вони швидше спокійні, чим збуджені; помірно сенситивні, не схильні до сліз і балакучості; мали достатню кількість друзів, але довіритися могли не багатьом, та й відчували себе дещо невпевнено серед незнайомих людей; до нових умов пристосовувалися достатньо легко й вправлялися з виникаючими труднощами; вони достатньо довірливі і відстоювали свої погляди лише тоді, коли були переконані в своїй правоті. Такі хворі, окрім цього, відзначалися вираженою наполегливістю, відчуттям самозадоволення, значною помірністю своїх дій і здатністю зосереджено працювати з певною психологічною гнучкістю, а також достатньо високою оцінкою якості власного життя в цей період.

Особи з інтерпсихологічною спрямованістю психологічного реагування відрізнялись більшою запальністю; підвищеною балакучістю і контактністю; пониженою впевненістю в своїх силах, нестійкою опірністю до стресових впливів; переважно поганим настроєм і пониженою самооцінкою якості власного життя; низьким співвідношенням своєї поведінки щодо соціальних норм; підвищеною загальною сумлінністю і відносною завзятістю.

Аналогічне суб'єктивне тестування, яке було проведено серед осіб з інтрапсихологічною спрямованістю реагування, виявило помірну сенситивність, яка визначалася сповільненістю дій, схильністю до сліз, зниженням балакучості, контактності і товариськості. Адаптація до нових обставин викликала у них певні труднощі, які, як і стресові ситуації, на певний час “вибивали їх з колії”. Вони схильні швидше відступити, ніж енергійно відстоювати свої погляди. Явно занижена самооцінка якості власного життя у них коливалася в достатньо значних межах. При цьому дотримання соціальних норм виражене у них в достатньо незначній мірі, хоча до роботи вони відносилися добре і сумлінно.

Стандартний опитувальник Спілбергера-Ханіна цілком придатний для обмеженого використання як початковий скринінг-тест при комплексному вивченні психологічної напруги, яка виникала у хворих екземою при зниженні їх якості життя і в результаті розвитку у них відповідного ураження шкіри. Він дає можливість швидко і оперативно, а також достатньо об'єктивно оцінювати як особистісну тривожність, так і ступінь виразності її сумарної реактивної стривоженості у цей момент. Аналіз експериментально отриманих за допомогою тесту Спілбергера-Ханіна даних надав нам можливість зробити такі висновки:

- на висоті розвитку клінічних проявів хвороби у переважної більшості хворих виявлявся виразний ступінь як особистісної стривоженості, так і сумарної реактивності тривоги, а отже і самооцінка якості життя була низькою. При цьому, як і очікувалося, особистісна стривоженість, як базова характеристика особи хворого, помітно слабкіше змінювалася під час лікування, ніж сумарна реактивна тривога;

- тип психологічного реагування (ТПР) хворої екземою людини явно домінуюче впливав на структуру, бальну величину і динаміку як ОТ, так і РТ. Як і передбачалося, при адекватному ТПР рівні ОТ-РТ були мінімальними, а при інтрапсихологічному ТПР - максимальні;

- на ступінь виразності психологічної напруги (ОТ-РТ) достатньо істотно впливав загальний рівень освіти, вік, загальна тривалість хвороби, а також розуміння свого клінічного діагнозу. Цей корелятивний зв'язок має такий характер: початковий сумарний рівень РТ в ситуації появи на шкірі висипань є тим більше значущим, ніж у більш освічених людей виникало це дерматологічне захворювання; чим протягом більшого терміну часу на шкірі були ці висипання; чим більший вік хворого.

Заповнення хворими особистісної шкали проявів тривоги - MAS, дало можливість в динаміці окремо визначати рівні-індекси виразності соматичної тривоги (ІСТ), нервово-психологічної (ІНПТ) і соціально-психологічної (ІСПТ) тривог, а також надало можливість встановити, що у явної більшості хворих з поширеним висипом визначається переважно невротичний ступінь виразності їх стривоженості і явно занизька самооцінка якості власного життя на висоті розвитку захворювання екземою. Під кінець їх комплексного лікування його питома вага трохи зменшувалася, а самооцінка якості життя підвищувалася.

Виявилось, що початкові структури різних видів стурбованості, рівень самооцінки якості власного життя, а також їх динаміка більше залежні від характеру того або іншого ТПР, чим від “змісту” тієї або іншої реактивної тривоги (РТ). Хворі з інтрапсихологічним типом реагування в ситуації хвороби, безумовно, були абсолютними лідерами щодо всіх трьох видів РТ як до, так і в кінці їх лікування. У такій же мірі на рівень РТ та DLQI впливала загальна тривалість існування на шкірі сверблячих висипань.

Рекомендований ВООЗ для широкого клінічного застосування як при амбулаторному, так і при стаціонарному обстеженні і лікуванні тест-опитувальник DLQI може слугувати лікарю дерматовенерологу як додаткове джерело інформації щодо самооцінки хворою особою власного емоційного й фізичного стану, впливу екземи на різні аспекти життя, а також дає можливість вести моніторинг ефективності лікування. На нашу думку, особливого значення такого роду методика визначення якості життя дерматологічних хворих набуває на тлі деяких зарубіжних досліджень, які доводять потребу залучення пацієнтів до вибору методів терапії, що передбачає революцію у відносинах хворий - лікар.

Перебування хворих на лікуванні в КМШВД і особливо регулярні (кожного дня або через день) відвідини ними сеансів галоаерозольної терапії позитивно впливало на зміну структури абсолютної бальної величини виразності всіх трьох складових реактивної тривоги, а також покращувало самооцінку ними якості власного життя. Хоча у ряді випадків мало місце своєрідне “розшарування” основного невротичного рівня ІРТ на низко- і високотривожних осіб.

Проведене хворим комплексне лікування сприяло помітному зниженню переважно соматичної складової РТ. Соціальна ж стурбованість, зумовлена побоюваннями пацієнтів якщо не “втратити”, то, принаймні, помітно “понизити” свій соціальний статус в результаті розголошування медперсоналом як таємниці діагнозу, так і самого факту лікування дерматологічного захворювання в КМШВД, дещо виросло під кінець лікування лише серед соціально цілком адаптованих службовців-жінок, у яких висипання переважно розміщувалися на відкритих ділянках шкіри.



ВИСНОВКИ

В дисертації представлено узагальнення і нове рішення науково-практичної задачі підвищення ефективності лікування хворих на мікробну та істинну екзему. При цьому обґрунтовані і сформульовані як принципи диференційованого підходу до імуномодулюючої терапії, так і базові положення необхідного психотерапевтичного впливу на особу хворого з урахуванням особливостей типу його психологічного реагування, що служить основою ефективності лікування і поліпшення якості життя таких пацієнтів.

1. У хворих мікробною екземою поліпшення клінічної картини захворювання на тлі прийому препарату поліоксидоній супроводжувалося достовірним збільшенням, знижених до лікування, в периферичній крові числа CD3+, CD4+ та CD8+ клітин при збереженні стабільно високого рівня зміст CD19+ В-лімфоцитів, CD56+ натуральних кілерів і активованих лімфоцитів, що експресують маркери CD25 і HLA - DR.

2. У хворих істинною екземою поліпшення клінічної картини захворювання на тлі прийому поліоксидонія супроводжувалося виключно достовірним збільшенням, знижених до лікування, в периферичній крові числа CD3+, CD4+ і CD8+ клітин, без видимих змін решти параметрів клітинної ланки імунітету, що вивчався.

3. Застосування препарату поліоксидоній в лікуванні всіх форм екзематозного процесу характеризувалося підвищенням в крові кількості Т-лімфоцитів до рівня показників в контрольній групі, а також нормалізацією порушених співвідношень в Т-клітинних субпопуляціях, що, ймовірно, вказує на центральний вплив препарату на спрямованість і якість диференціювання субпопуляцій Т-лімфоцитів.

Це надає нам право характеризувати поліоксидоній як один з найбільш відповідних з групи імунотропних препаратів для лікування хворих екземою. Його застосування можливе при різних формах захворювання і на різних стадіях активності процесу, що, мабуть, пояснюється наявністю у поліоксидонія разом з імуномодулюючим ефектом дезінтоксикаційної, антиоксидантної і мембраностабілізуючої дії, що потенціює його імуномодулюючий ефект.

4. В стані появи і наступного клінічного ходу хронічного дерматологічного захворювання у людини неминуче психологічно формується та або інша стратегія поведінки, яка, в значній мірі, обумовлена зміною самооцінки якості власного життя такою особою. І принципово важливим при цьому є, по можливості, найшвидше визначення лікарем-дерматологом типу психологічного реагування такої особи на її соматичну хворобу, особливо в тих випадках, коли є реальна небезпека щодо формування варіантів саме дезадаптивного психологічного реагування, в основі якого лежить помітне заниження якості власного життя хворою особою.

5. У ситуації появи і подальшого розвитку специфічного ураження шкіри, що зудить, мало місце не просто зниження якості життя у таких осіб, але і формування достатньо неоднозначного і внутрішньо суперечливого патерну психологічного відношення до екземи, який значною мірою є залежним як від стадії і форми клінічного перебігу екзематозного процесу, так і в різній мірі від таких “зовнішніх” чинників як вік, загальноосвітній рівень, тривалість хвороби.

6. Для обстеженого нами контингенту з 105 хворих найбільш характерним виявився дифузний тип психологічного реагування особи на таку дерматологічну патологію як мікробна та істинна екзема із значною емоційною нестабільністю і нестійкістю та помітною негативною зміною дерматологічного індексу якості життя. Лише у 13,6% пацієнтів діагностувався гармонійний ТПР і відповідні їм бальні значення DLQI. Питома вага ж всіх трьох адаптивних (гармонійного, анозогнозичного і ергопатичного) ТПР з мінімальною соціально-психологічною дезадаптацією і достатньо гарною самооцінкою якості життя складає лише трохи більше третини (35,8%) від загальної кількості обстежених.

7. Аналіз результатів визначення ступеня психологічної напруги за допомогою опитувальників Спілбергера-Ханіна, особистісної шкали проявів тривоги - MAS і дерматологічного індексу якості життя DLQI свідчить, що вони є придатними для використання як скринінгові тести при вивченні особливостей психоемоційного статусу, який неодмінно формується у хворих екземою.

8. Особистісна шкала проявів тривоги та DLQI дали можливість не тільки окремо визначати рівні-індекси якості життя і соматичної, нервово-психологічної і соціальної складових стривоженості у хворих, але і встановити у явної більшості хворих наявність невротичного ступеня стурбованості і погіршення якості їх життя як на висоті розвитку екземи, так і лише незначне зменшення такої стурбованості і поліпшення самооцінки якості життя під кінець їх лікування.

Практичні рекомендації

1. Поліоксидоній слід призначати хворим в період загострення екзематозного процесу по наступній схемі: внутрішньом'язево в дозі 0,006 г в 1 мл фізіологічного розчину через 2-3 дні або раз на тиждень при не дуже сильно вираженому мокнутті уражених ділянок шкіри. Всього на курс 5 ін'єкцій

2. На етапі затухаючого запалення шкіри слід рекомендувати амбулаторне введення ПО у вигляді супозиторіїв один раз на день на протязі 10 днів.

3. Всім хворим з тривалістю екзематозного процесу понад півроку показано тестове визначення рівня їх реактивної і особистісної стурбованості за шкалою Спілбергера-Ханіна, а також уточнення самооцінки ними якості їх життя за допомогою DLQI.

4. При встановленні за допомогою такого тестування невротичного рівня реактивної тривожності слід негайно уточнити тип психологічного реагування у конкретного пацієнта для подальшого психокорегуючого цілеспрямованого впливу з метою запобігання розвитку неадекватних форм поведінки таких пацієнтів, а також рекомендувати курсове лікування (10-16 сеансів по 45 хвилин) в кабінеті галоаерозольної терапії з керованим мікрокліматом.



СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Федоренко О.Є., Кираван Загер. Досвід клінічного застосування поліоксидонію в комплексній терапії екземи // Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. - 2006. - №1-2 (9). - С. 156-160.

2. Кираван Захер. Некоторые особенности изучения этиопатогенеза экземы (Обзор литературы) // Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. - 2006. - №3-4 (9). - С. 137-144.

3. Кираван Загер. Иммуногистохимические исследования пораженной кожи больных микробной и истинной экземой // Дерматовенерологія, косметологія, сексопатологія. - 2007. - № 1-4 (10). - С. 128-131.

4. Кираван Загер. Современные методы лечения больных экземой и другими аллергодерматозами // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2007. - №3 (26). - С. 32-39.

5. О.Є. Федоренко, Кираван Загер. Загальна структура психологічного реагування у хворих на екзему // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2007. - №4 (27). - С. 27-29.

6. Кираван Загер, Федоренко О.Є. Психотерапевтичний вплив при лікуванні екземи // Київ, 2008. Матеріали Конгресу СФУЛТ.

7. Федоренко О.Є., Кираван Загер. Психоемоційний статус хворих екземою та лікування у кабінету штучного мікроклімату “Соляна печера” // Київ, 2008. Матеріали Конгресу.

8. Кирован Загер, Федоренко А.Е. Загальна структура психологічного реагування при екземі // Київ, 2008. Матеріали Конгресу.



АНОТАЦІЯ

Захер Кіраван. Роль імунологічних і психоемоційних порушень при екземі та їх корекція в ході подальшої комплексної терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.20 - Шкірні та венеричні хвороби. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2008.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності лікування хворих істинною та мікробною екземою за допомогою імунотропного препарату нового покоління - поліоксидоній, а також з урахуванням особливостей психоемоційного стану таких хворих.

Вивчені клініко-імунологічні і патопсихологічні особливості перебігу істинної та мікробної екземи. При цьому встановлено, що в ситуації появи і подальшого розвитку специфічного ураження шкіри, що свербить, має місце не просто зниження якості життя у таких осіб, але і формування достатньо неоднозначного і внутрішньо суперечливого патерну психологічного відношення до екземи, який значною мірою є залежним як від стадії і форми клінічного перебігу екзематозного процесу, так і в різній мірі від таких “зовнішніх” чинників як вік, загальна освіта, тривалість хвороби.

Проведене імуногематологічне дослідження показало, що застосування препарату поліоксидоній в лікуванні всіх форм екзематозного процесу характеризувалося підвищенням в крові кількості Т-лімфоцитів до рівня показників в контрольній групі, а також нормалізацією порушених співвідношень в Т-клітинних субпопуляціях, що, ймовірно, вказує на центральний вплив препарату на спрямованість та якість диференціювання субпопуляцій Т-лімфоцитів.

Отримані результати дають право характеризувати поліоксидоній як один з найбільш відповідних з групи імунотропних препаратів для лікування хворих екземою. Його застосування можливе при різних формах захворювання і на різних стадіях активності процесу.

Ключові слова: екзема, патопсихологічне тестування, якість життя, поліоксидоній.



АННОТАЦИЯ

Захер Кираван. Роль иммунологических и психоэмоциональных нарушений при экземе и их коррекция в ходе последующей комплексной терапии. - Рукопись

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2008.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности лечения больных истинной и микробной экземой при помощи иммуномодулирующего препарата нового поколения - полиоксидоний, а также с учётом особенностей психоэмоционального состояния таких больных.

На статистически достоверной группе больных изучены клинико-иммунологические и патопсихологические особенности течения истинной и микробной экземы. При этом установлено, что в ситуации появления и последующего развития специфического зудящего поражения кожи имеет место не просто снижение качества жизни у таких лиц, но и формирование достаточно неоднозначного и внутренне противоречивого паттерна их психологического отношения к экземе, который в значительной мере является зависимым как от стадии и формы клинического течения экзематозного процесса, так и в разной мере от таких “внешних” факторов как возраст, общая образованность, длительность болезни.

Для обследованного нами контингента из 105 больных наиболее характерным оказался диффузный тип психологического реагирования лица на такую дерматологическую патологию, как микробная и истинная экзема со значительной эмоциональной нестабильностью и неустойчивостью и заметным негативным изменением дерматологического индекса КЖ. Лишь у 13,6% пациентов диагностировался гармоничный ТПР и соответствующие им низкие бальные значения DLQI. Удельный вес же всех трех адаптивных ТПР с минимальной социально-психологической дезадаптацией и достаточно хорошей самооценкой КЖ составляет лишь немного больше трети (35,8%) от общего количества обследованных. Анализ результатов определения степени психологического напряжения с помощью опросников Спилбергера-Ханина, личностной шкалы проявлений тревоги - MAS и дерматологического индекса качества жизни - DLQI свидетельствует, что они являются пригодными для использования в качестве скрининговых тестов при изучении особенностей психологического статуса, который непременно формируется у больных экземой.

...