Лабораторно-біохімічні методи ранньої діагностики гострого коронарного синдрому, як характеристика запалення при коронарному атеросклерозі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук

14.01.32 - медична біохімія

Лабораторно-біохімічні методи ранньої діагностики гострого коронарного синдрому, як характеристика запалення при коронарному атеросклерозі

Пономарьова Галина

Київ 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному Науковому Центрі „Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска” АМН України, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Казимирко Віталій Казимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри терапії та ревматології, професор.

Офіційні опоненти:

доктор біологічних наук Кучмеровська Тамара Муратівна, Інститут біохімії ім. Паладіна НАН України провідний науковий співробітник відділу біохімії коферментів,

доктор медичних наук, професор Долженко Марина Миколаївна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедри кардіології та функціонально діагностики, професор.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, канд. біол. наук Толстих О.І.

Анотація

коронарний синдром атеросклероз

Пономарьова Г.В. Лабораторно-біохімічні методи ранньої діагностики гострого коронарного синдрому, як характеристика запалення при коронарному атеросклерозі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук за спеціальністю “14.01.32 - медична біохімія”. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2008.

Дисертація присвячена характеристиці стану запалення у хворих на гострий коронарний синдром без стійкого підйому сегмента ST на ЕКГ за допомогою лабораторно-біохімічних методів дослідження, вивченню клінічної інформативності маркерів запалення, впливу на них лікування. Дані, отримані в результаті обстеження 284 хворих на ІХС, свідчать про мінімальний ступінь прояву запалення за даними маркерів у пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги і максимальний - у хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST на ЕКГ. Вірогідно нижча інтенсивність запалення, порівняно з хворими на гострий ІМ з підйомом ST, спостерігалась у пацієнтів з гострим ІМ без підйому ST. Встановлено, що абсолютні величини показників маркерів запалення у пацієнтів з гострим коронарним синдромом перевищують їх рівень у хворих зі стабільною стенокардією.

При ретроспективному аналізі результатів лабораторно-біохімічного обстеження пацієнтів встановлено, що у хворих на ГКС, які у госпітальному періоді мали ускладнення, величини показників маркерів запалення на момент госпіталізації були вірогідно вищими, порівняно з пацієнтами, які ускладнень не мали. Величина показників маркерів запалення у хворих з заключним діагнозом „інфаркт міокарда без підйому ST” перевищувала аналогічні показники пацієнтів з заключним діагнозом „нестабільна стенокардія”. Визначення рівня маркерів запалення на момент госпіталізації хворих на ГКС має прогностичне значення. Значно підвищений початковий рівень показників, що відображає інтенсивність запалення, є прогностично несприятливим. Найбільшу діагностичну і прогностичну цінність має показник концентрації в крові пацієнтів СРБ. У хворих, що на момент госпіталізації мали високий ступінь прояву запалення (за даними маркерів) в подальшому - в госпітальний період, на протязі 12 місяців після розвитку ГКС спостерігались ускладнення. Характер перебігу госпітального періоду визначає показник ШОЕ, розвиток ускладнень на протязі 12 місяців - концентрація в крові фібриногену.

Встановлено, що хворі на ГКС без підйому ST, у яких згодом виявлено вогнищеве ураження міокарда, мають вірогідно більш значний рівень в крові СРБ на момент госпіталізації (у перші 72 години розвитку хвороби), ніж у пацієнтів з нестабільною стенокардією. Тому визначення концентрації СРБ в крові хворих з ГКС може бути використано в якості додаткового діагностичного критерію гострого ІМ. Зниження показника концентрації фібриногену в крові пацієнтів з ГКС під впливом сімвастатину відображає зменшення інтенсивності запалення, що призводить до більш сприятливого перебігу хвороби, зменшення частоти ускладнень впродовж 12 місяців. Оцінка показника концентрації СРБ в крові хворих показала зменшення ступеню прояву запалення, яке було більш значним у пацієнтів, що отримували дальтепарин, порівняно з нефракціонованим гепарином. Зниження інтенсивності запалення супроводжувалося зменшенням частоти розвитку ускладнень в перші три місяці з моменту розвитку ГКС.

Ключові слова: запалення, маркери запалення, лабораторно-біохімічна діагностика, ГКС, нестабільна та стабільна стенокардія, гострий ІМ, прогноз.

Аннотация

Пономарева Г.В. Лабораторно-биохимические методы ранней диагностики острого коронарного синдрома, как характеристика воспаления при коронарном атеросклерозе. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности “14.01.32 - медицинская биохимия”, Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2008.

Диссертация посвящена характеристике развития воспаления у больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема ST на ЭКГ с помощью лабораторно-биохимических методов исследования, изучению клинической информативности маркеров воспаления, влияния на них проводимой терапии. Данные, полученные в результате обследования 284 больных с ИБС, свидетельствуют о наличии у них признаков воспаления: минимальная степень его развития по данным маркеров имеется у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и максимальная - у больных острым ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Достоверно более низкая степень развития воспаления, сравнительно с последней категорией больных, наблюдалась у пациентов с острым ИМ без подъема ST. Установлено, что абсолютные величины показателей маркеров воспаления у больных с ОКС превышают их уровень у пациентов со стабильной стенокардией.

При ретроспективном анализе результатов лабораторно-биохимического обследования установлено, что у больных ОКС, которые в госпитальном периоде имели осложнения, величины показателей маркеров воспаления на момент госпитализации были достоверно выше в сравнении с аналогичными показателями больных, которые осложнений не имели. Уровень маркеров воспаления у больных с окончательным диагнозом «инфаркт миокарда без подъема ST» превышал аналогичные показатели больных с окончательным диагнозом «нестабильная стенокардия». Определение показателей маркеров воспаления на момент госпитализации больных с ОКС имеет также прогностическое значение. Изначально високий уровень показателей, который отражает интенсивность воспаления, является прогностически неблагоприятным. Наибольшую диагностическую и прогностическую ценность имеет показатель концентрации в крови СРБ. У больных, которые по данным маркеров на момент госпитализации имели высокую степень выраженности воспаления, в дальнейшем - в госпитальный период, в течение 12 месяцев после развития ОКС развивались осложнения. Пациенты с концентрацией СРБ?15,2 мг/л относятся к группе высокого риска развития в госпитальный период возвратной и рефрактерной стенокардии, в течение 12 месяцев - таких коронарных событий как кардиальная смерть, нефатальный ИМ, госпитализация по поводу НС.

Характер течения болезни в госпитальный период определял показатель СОЭ, развитие осложнений на протяжении 12 месяцев - концентрация в крови ФН. Установлено, что больные с ОКС без подъема ST, у которых в дальнейшем выявлено очаговое поражение миокарда, имеют достоверно более значительный уровень в крови СРБ на момент госпитализации (в первые 72 часа от момента развития), чем пациенты с нестабильной стенокардией: средние показатели концентрации соответственно составили 21,25±1,98 мг/л против 9,92±0,71 мг/л, р<0,002. Поэтому определение концентрации СРБ в крови больных с ОКС может быть использовано в качестве дополнительного диагностического критерия диагностики острого ИМ у больных с ОКС без подъема ST на ЭКГ.

Чувствительность этого диагностического теста составляет 73,8%, специфичность - 71,3%, положительная диагностическая ценность - 66,2%. Снижение показателя концентрации ФН (показатели СРБ, СОЭ не изменялись) в крови больных с ОКС под влиянием терапии симвастатином отражает уменьшение интенсивности воспаления уже через 7 суток, его дополнительный прием способствует более благоприятному течению болезни, уменьшению частоты коронарных осложнений в течение 12 месяцев. Улучшение липидного спектра со снижением общего ХС и ХС ЛПНП отмечается, начиная с 10-х суток от начала терапии. Судя по концентрации СРБ в крови, наблюдается уменьшение степени выраженности воспаления, более значительное у больных, которые получают дальтепарин, по сравнению с НФГ. Это приводит к уменьшению частоты развития осложнений в первые три месяца с момента развития ОКС.

Ключевые слова: воспаление, маркеры воспаления, лабораторно-биохимическая диагностика, ОКС, нестабильная и стабильная стенокардия, острый ИМ, прогноз.

Annotation

Ponomareva G.V. Laboratory-biochemical methods for early diagnostic of acute coronary syndrome, as characteristic of inflammation in coronary atherosclerosis. - Manuscript.

Candidate's thesis for academic degree in biological science, speciality “14.01.32 -medical biochemistry”. National Medical University, Kiev, 2008

The current thesis is devoted to characterize the condition of systemic inflammation of patients with acute coronary syndrome (ACS) without stable elevation of ST on ECG by means of laboratory biochemical investigation methods, clinical informativity analysis and effect of transmitting therapy on it. The receiving information as a result of examination of 284 patients with CHD (coronary heart disease) indicate occurrence of systemic inflammation: according to available markers the minimal degree of following intensity is intrinsic for patients with stable exertional angina (pectoris) and maximum degree is intrinsic for patients with AMI (acute myocardial infarction) with elevation of ST segment on ECG. It is known lower intensity of inflammation of patients with AMI without ST-elevation, comparatively with last category of patients.

It is determined that absolute values of inflammation markers index of patients with ACS exceed their level for patients with stable angina (pectoris). With retrospective analysis of laboratory biochemical results of examination it is cleared-up that for patients with ACS, which on the moment of admission period had complications the value of markers index on the moment of admission were higher comparatively with patients without complications. The value of systemic inflammation markers index for patients with final diagnosis “myocardial infarction without ST elevation” exceeded analogical indexes with final diagnosis “unstable angina (pectoris)”. The determination of markers index values of inflammation on the moment of admission of patient with ACS has prognostic meaning. Initially the high level of indexes which is reflected the intensity of inflammation is considered to be unfavorable in prognostic meaning. The concentration of indexes of CRP (C-reactive protein) is obvious for diagnostic and prognostic worth. The patients on the moments of admission with high intensity of inflammation according to the markers data further during the admission period in duration of 12 months had complications after development of ACS. The patients with concentration of CRP?15,2 mg/l in the admission period refer to the risk group with high level development of recurring and refracter angina (pectoris) and during the 12 months the development of following coronary events as cardiac death, unfatal AMI, hospitalization with instability angina pectoris. The nature of clinical course in admission period were determined by ESR (erythrocyte sedimentation rate) indexes and the development of complications in duration of 12 months were determined by concentration of fibrinogen in blood.

It is also determined that for patients with ACS without ST elevation which further had focal lesion of myocardium, the level of CRP is considerable in blood in the moment of admission (in the first 72 hours from the moment of development) than for patients with unstable angina (pectoris): the medium indexes of concentration correspondingly constitute 21,25±1,98 mg/l against 9,92±0,71 mg/l, p<0, 002. That is why the determination of CRP concentration in blood of patients with ACS may be used as the additional diagnostic criterion for determination of AMI for patients with ACS without elevation on ECG. Sensitivity of this diagnostic test is 73.8%, specificity is 71.3%, positive diagnostic value is 66.2%. The reducing of fibrinogen concentration (the indexes of CRP, ESR are unchangeable) in blood of patients with ACS under the influence of symvastatin therapy reflect the reducing of inflammation intensity in 7 days.

The additional intake help for more favorable clinical course and reducing the frequency of coronary complications in duration of 12 months. It is registered starting from 10 day the improvement of lipid spectrum with reducing of cholesterol and cholesterol LDL. Judging by CRP concentration in blood it is observed the more considerable reducing of inflammation intensity level of patients which intake dalteparin in compare with heparin. As a result there is the reducing of frequency development of complications in the first three months from the moment of ACS development.

Key words: inflammation, markers of inflammation, laboratory biochemical diagnostic, unstable and stable angina (pectoris), AMI (acute myocardial infarction), prognosis.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В структурі загальної смертності населення України провідне місце посідає ішемічна хвороба серця (ІХС) (Коваленко В.М., 2006), основою якої є коронарний атеросклероз. Патогенетичною сутністю атеросклерозу є проліферативне запалення, яке виникає у відповідь на накопичення кристалів холестерину в інтимі артерії (Казимирко В.К., 2007). Найбільшої інтенсивності запалення набуває при пошкодженні капсули атеросклеротичних бляшок та розвитку тромботичного процесу (Davies M.J., 2000; Лутай М.І. 2002, 2004).

Пошкодження капсул бляшок супроводжується надходженням в русло крові маркерів запалення. Виразність запалення по визначенню величини маркерів є фактором прогнозу при гострому коронарному синдромі (ГКС) (нестабільній стенокардії, гострому інфаркті міокарда), який є одним з головних чинників непрацездатності, інвалідизації та смертності населення України (Дзяк Г.В., 1999; Нетяженко В.З., 2000; Пархоменко О.М., 2001; Мала Л.Т., 2001; Лутай М.І., 2002, 2004). На теперішній час спостерігається тенденція до збільшення випадків госпіталізації хворих з приводу ГКС без стійкого підйому сегмента ST на електрокардіограмі. В той же час методи ранньої діагностики та прогнозування у цієї категорії хворих потребують подальшого удосконалення (Амосова К.М, 2001; Пархоменко О.М., 2001; Braunwald E. et al., 2000, 2005; Hasdai D. et al., 2002; Fox K.A. et al., 2002; Morrow D.A., Braunwald E., 2003; Blomkalns A.L. et al., 2005; Bassand J.P. et al., 2007; Morrow D.A. et al., 2007).

Особливо важливою при лікуванні цих хворих є розробка методів для раннього визначення ступеня ризику можливого розвитку таких коронарних подій, як нефатальний інфаркт міокарда, кардіальна смерть, що дозволить лікарю вибрати оптимальну тактику лікування. Використання нових високочутливих методів визначення рівня маркерів запалення (Liuzzo G. et al., 2001; Heeschen C. et al., 2000; Lindahl B. et al., 2000, 2005; Ridker P.M., 2004; Ridker P.M. et al., 2005; Azar R.R. et al., 2005; Spiel A.O. et al., 2008; Zethelius B. et al., 2008) дозволить визначити ступінь порушення коронарного кровообігу, виділити категорію хворих з високим ризиком розвитку ускладнень. Залишаються малодослідженими питання щодо значення різних факторів запалення у патогенезі ГКС, діагностична та прогностична цінність різних маркерів у хворих на нестабільну стенокардію та гострий інфаркт міокарда без підйому сегмента ST на ЕКГ, та яким чином змінюються показники маркерів запалення під впливом сучасної терапії ГКС. Також мало вивчені кореляційні зв'язки між показниками різних маркерів запалення. Невирішеність перелічених питань в цілому визначає актуальність проведення даних досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у рамках наукової теми відділів реанімації та інтенсивної терапії, інфаркту міокарда та відновлювального лікування, патофізіології ННЦ „Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України „Визначити патогенетичну значимість системного запального процесу у розвитку гострих форм ІХС і можливість підвищення ефективності їх попередження та медикаментозного лікування шляхом впливу на активність запалення та ліпідний спектр крові” (№ держреєстрації 0196У005237). Автор є співвиконавцем теми.

Мета дослідження: На підставі виявлення взаємозв'язків між показниками запалення (С-реактивний білок (СРБ), фібриноген (ФН), фактор Віллебранда (ФВБ), інтерлейкін-6 (ІЛ-6), ШОЕ, кількість лейкоцитів в крові) та тяжкістю перебігу хвороби, динаміки їх змін під впливом лікування визначити прогностично найбільш цінні предиктори розвитку ускладнень при ГКС без підйому сегмента ST на електрокардіограмі (ЕКГ) та обґрунтувати доцільність їх використання в лабораторній діагностиці.

Завдання дослідження:

Вивчити рівень показників, що відображають запальний процес, у ранні строки ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ. Порівняти їх ступінь розвитку з аналогічними показниками у хворих ІМ з підйомом ST та стабільною стенокардією напруги.

Оцінити можливість існування залежності між величинами показників маркерів запалення та анамнестичними даними хворих (стать, вік, індекс маси тіла, факторів ризику - супутньої артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, паління).

Встановити характер можливого взаємозв'язку між рівнем показників, що характеризують запальний процес та особливостями перебігу госпітального періоду захворювання.

За допомогою показників, що відображають запалення, вивчити можливість оцінки ризику розвитку ускладнень в госпітальний та післягоспітальний періоди хвороби.

Визначити чутливість та специфічність показників маркерів запалення для ранньої діагностики вогнищевого ураження міокарда у цієї категорії хворих.

Зясувати характер впливу терапії, яка проводиться у хворих з ГКС, на динаміку показників, що характеризують запалення.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST на електрокардіограмі.

Предмет дослідження: маркери запальної відповіді у хворих на ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ, взаємозв'язок між різними показниками, їх зв'язок з клінічним перебігом хвороби, характером медикаментозної терапії, рання діагностика вогнищевого ураження міокарда та прогноз.

Методи дослідження: клінічні лабораторні (визначення кількості лейкоцитів в крові, ШОЕ), біохімічні (дослідження вмісту в крові загального холестерину, ліпопротеїдів різної щільності, тригліцеридів, глюкози, креатиніну, МВ-фракції креатинкінази , фібриногену, коагулограми), імунотурбодіметричний з використанням багатофункціонального біохімічного аналізатора (С-реактивний білок), ферментзв'язувальне флуоресцентне дослідження (метод ELFA) (фактор Віллебранда), імуноферментний (ІЛ-6), електрофізіологічні (електрокардіограма), ультразвукові (ехокардіографія), статистичні (варіаційний, кореляційний), вивчення медичної документації. Інформацію про результати тривалого спостереження отримано шляхом вивчення доступної медичної документації, співпраці з лікарями, що лікували хворих, а також контакту з хворими та їх найближчими родичами.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше продемонстровано, що визначення рівня концентрації в крові СРБ може бути використано для діагностики вогнищевого ураження міокарда у хворих на ГКС без підйому ST впродовж перших 72 годин від дестабілізації клінічного стану. За результатами роботи отримано деклараційний патент України на винахід: „Спосіб визначення вогнищевого ураження міокарда у хворих з гострим коронарним синдромом без стійкого підйому сегмента ST на електрокардіограмі” (№54215А). Автор деталізувала нові раніше невідомі аспекти застосування маркерів запалення, зокрема вплив медикаментозного лікування на їх діагностичну цінність. Обстежено частину української популяції і для неї встановлені референтні інтервали показників, що вивчались. Автор пропонує за їх допомогою диференціювати різні форми ІХС і групи з різним прогнозом, що раніше було невідомо.

Встановлено, що вивчення величини таких маркерів запалення, як СРБ, ФН, ШОЕ, дає можливість виявити категорії хворих з підвищеним ризиком розвитку ускладнень у госпітальному та постгоспітальному періодах захворювання. Вперше виявлено наявність вірогідного прямого кореляційного зв'язку між рівнем в крові СРБ та ФВБ у хворих на ГКС протягом перших 72 годин від дестабілізації клінічного стану. Вперше показано зниження вмісту концентрації ФН, а також відсутність динаміки інших маркерів запалення, протягом 7 днів у хворих, що приймали сімвастатин з першої доби госпіталізації у складі комплексної терапії хворих на ГКС. Досліджено вплив на величину показників маркерів запалення двох режимів гепаринотерапії. Показано, що більш значне, порівняно з нефракціонованим гепарином (НФГ), зниження рівня в крові СРБ та ФН спостерігається у хворих на ГКС, які отримували дальтепарин натрію. Практичне значення отриманих результатів. Обгрунтовано необхідність раннього (при зверненні до лікаря, госпіталізації) визначення показників таких маркерів запалення, як СРБ, ФН, ШОЕ, у хворих з ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ, що дасть змогу лікарям передбачити ризик розвитку ускладнень протягом госпітального та 12 місяців постгоспітального спостереження. Оцінена діагностична і прогностична значимість різних маркерів запалення, розроблено новий біохімічний критерій ранньої діагностики вогнищевого ураження міокарда у даної категорії хворих. Охарактеризовано вплив на рівень маркерів запалення антигіперліпідемічної і двох режимів антикоагулянтної терапії (дальтепарин натрію та НФГ).

Результати виконаної роботи продемонстрували високі діагностичні та прогностичні можливості вихідних рівнів маркерів запалення у хворих з ГКС без підйому ST, можливість їх використання для оцінки стану хворих та прогнозування виникнення ускладнень. Впровадження результатів роботи до клінічної практики. Основні результати проведених досліджень впроваджені в практику відділення реанімації та інтенсивної терапії ННЦ „Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України, відділення кардіореанімації Київської міської клінічної лікарні №1, що підтверджено актами впровадження. За результатами дисертаційної роботи отримано деклараційний патент України на винахід (№54215А).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведено патентно-інформаційний пошук, обґрунтована актуальність та необхідність досліджень, сформульована мета та завдання дослідження, здійснено аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми. Автором особисто проведено відбір та лабораторно-біохімічне обстеження всіх тематичних хворих, аналіз медичної документації з метою отримання даних щодо клінічного перебігу хвороби, в госпітальний та післягоспітальний періоди. Самостійно сформовані бази даних, проведена їх статистична обробка та аналіз, на основі отриманих результатів підготовлено статті, написано та оформлено дисертаційну роботу. Разом з науковим керівником сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені у вигляді статей, доповідей і тез у матеріалах VI Конгресу кардіологів України (Київ, Україна, 2001), Української науково-практичної конференції „Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів” (Київ, Україна, 2001), Російського національного конгресу кардіологів „Кардіологія: ефективність та безпечність діагностики та лікування” (Москва, Росія, 2001), Пленуму правління асоціації ревматологів України „ Ревматичні хвороби з системними проявами: проблемні напрямки клініки, діагностики та вибір раціональної фармакотерапії” (Київ, Україна, 2006). Апробації дисертації проведені за місцем виконання роботи на розширеному засіданні апробаційної ради ННЦ „Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України від 22.12.2007 року (протокол № 130).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, серед них 12 статей (6 у фахових виданнях, затверджених ВАК України), 4 тез доповідей на вітчизняному (1) та міжнародному (1) наукових конгресах, пленумі (1) і конференції (1). Отримано деклараційний патент України на винахід (№54215А).

Структура та обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації складає 190 сторінок, з них 152 - основного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Бібліографічний перелік налічує 293 джерела з них 22 кирилицею та 271 латиною.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Проведено лабораторно-біохімічне обстеження 284 пацієнтів, з них 209 склали хворі (158 чоловіків, 51 жінка) з ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ, що лікувалися у відділі реанімації та інтенсивної терапії ННЦ „Інститут кардіології ім. акад. М.Д Стражеска” АМН України. До дослідження не брали хворих з супутньою патологією, яка могла б впливати на рівень маркерів запалення (гострі чи загострення хронічних запальних процесів, хронічна серцева недостатність IIБ-III ст., кардіогенний шок, ниркова та печінкова недостатності, бронхіальна астма, тяжка форма цукрового діабету, травми, хірургічні втручання, гостре порушення мозкового кровообігу, системні та онкологічні захворювання). 75 пацієнтів склали дві контрольні групи: до першої ввійшли 15 хворих зі стабільною стенокардією напруги II-III ФК, до другої - 60 хворих на гострий ІМ з підйомом сегмента ST на ЕКГ.

З 209 пацієнтів з ГКС було сформовано 5 груп. Першу групу склали хворі (141), у яких при госпіталізації визначали концентрацію в крові СРБ, другу (198 пацієнтів) - рівень ШОЕ та загальну кількість лейкоцитів, третю - рівень ФН. У четверту (47 пацієнтів) та п'яту (62) групи увійшли хворі у яких при госпіталізації визначали відповідно рівень ІЛ-6 та ФВБ. В рамках загального дослідження було проведено два субдослідження. У першому субдослідженні (восьма група, 100 хворих (47,8%)) було проведено порівняльний аналіз впливу на маркери запалення гіполіпідемічної терапії, в другому (дев'ята група, 131 пацієнт) - порівняльний аналіз впливу на рівень маркерів запалення двох режимів гепаринотерапії (НФГ, дальтепарин натрію). Ці групи (8 та 9) не відрізнялися від загальної сукупності хворих за даними анамнезу, клініки, результатів обстеження, тактики лікування.

У пацієнтів цих груп повторне визначення рівня показників маркерів запалення (СРБ, фібриноген, ШОЕ) здійснювали через 7 діб. Всі хворі підлягали комплексному лабораторно-біохімічному обстеженню. Концентрацію СРБ в крові пацієнтів визначали імунотурбодіметричним методом з використанням діагностичного набору компанії Cormay (Польща) на багатофункціональному біохімічному аналізаторі „Cobas Fara” (Швейцарія). Рівень в крові ФВБ визначали методом ферментзв'язаного флуоресцентного дослідження (метод ELFA) на аналізаторі „VIDAS” (Франція), рівень ІЛ-6 оцінювався твердофазним імуноферментним методом із застосуванням пероксидази хрону за допомогою набору реагентів ProCon IL-6 (ТОВ „Протеїновий контур”, С.-Петербург, Росія). Визначення ШОЕ здійснювали за уніфікованим мікрометодом Панченкова (1972), кількість лейкоцитів - уніфікованим методом підрахунку у камері Горяєва, рівня фібриногену - методом Рутберга (1961) у модифікації З.С. Баркагана. На аналізаторі „Ciba Corning” визначали рівень загального холестерину та тригліцеридів. Визначення ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПВЩ здійснювали розрахунковим методом. Також визначали активність сироваткової КФК та її МВ-фракції, креатиніну. Для аналізу результатів дослідження використовували статистичні методи.

Результати дослідження. У хворих з ГКС без елевації ST (вони поступили в перші 72 години дестабілізації клінічного стану) оцінено можливість існування залежності величини показників маркерів запалення від віку, статі, індексу маси тіла, супутніх захворювань і факторів ризику - артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, паління. При цьому виявлено наявність прямої кореляційної залежності між віком хворих та показниками ШОЕ (r=0,22, р<0,01). Середній показник ШОЕ був вищим (р<0,001) у жінок (12,5±1,1), порівняно з чоловіками (8,3±0,4 мм/год, р<0,001). Впливу факторів анамнезу на рівень інших маркерів запалення в наших дослідженнях не виявлено.

Встановлено підвищення рівня показників маркерів запалення у всіх категорій хворих з ГКС, як з вогнищевим ураженням міокарда, так і без нього. Рівень СРБ в крові хворих інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST на ЕКГ склав 39,63±3,13 мг/л і перевищував рівень цього маркера запалення в інших групах: в загальній групі хворих з ГКС без підйому ST (14,82±1,06 мг/л, р<0,001), в групі хворих з інфарктом міокарда без підйому ST (21,25±1,98 мг/л, р<0,001), нестабільною стенокардією (9,92±0,32 мг/л, р<0,001), стабільною стенокардією напруги (5,45±0,57 мг/л, р<0,001). Середній показник СРБ в групі хворих з інфарктом міокарда без підйому ST перевищував аналогічні показники в загальній групі хворих з ГКС без підйому ST (р<0,01), в групі хворих з нестабільною (р<0,001) і стабільною стенокардією (р<0,001). Показник СРБ в групі з нестабільною стенокардією був вищим від показника в групі хворих зі стабільною стенокардією напруги (р<0,001). Найнижчий рівень показника СРБ, порівняно з іншими групами, був у хворих зі стабільною стенокардією напруги. Середні показники у всіх категорій хворих були вищі відповідного показника здорових осіб (2,50±0,40 мг/л, р<0,001).

Середній показник вмісту фактора Віллебранда в плазмі крові хворих з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST на ЕКГ склав 223,42±17,06% і вірогідно не відрізнявся від показника групи хворих з інфарктом міокарда без підйому ST (203,18±16,16%, р>0,2) та загальної групи хворих з ГКС без підйому ST (184,08±10,03%, р>0,05). В той же час він був вищим середнього показника групи хворих з нестабільною стенокардією (173,82±12,30%, р<0,01) та стабільною стенокардією напруги (120,82±10,56%, р<0,001). Показник ФВБ в групі хворих з інфарктом міокарда без підйому ST не відрізнявся від показника загальної групи хворих з ГКС без підйому ST (р>0,2), групи хворих з нестабільною стенокардією (р>0,1) і перевищував рівень ФВБ в групі хворих зі стабільною стенокардією (р<0,001).

Порівняно з іншими категоріями хворих середній рівень ФВБ був найнижчим у групі пацієнтів зі стабільною стенокардією напруги. Середня концентрація ФН в групі хворих з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST на ЕКГ склала 3,43±0,14 г/л, в загальній групі хворих з ГКС без підйому ST - 3,34±0,05 г/л, у пацієнтів з інфарктом міокарда без підйому ST - 3,40±0,12 г/л, з нестабільною стенокардією - 3,38±0,11 г/л, стабільною стенокардією напруги - 3,20±0,12 г/л. Вірогідної різниці між показниками ФН всіх цих груп не встановлено. Середній показник ІЛ-6 в групі пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST склав 7,81±0,72 пкг/мл, в загальній групі хворих з ГКС без підйому ST - 7,14±0,47 пкг/мл, у групі хворих з інфарктом міокарда без підйому ST - 7,41±0,69 пкг/мл, з нестабільною стенокардією - 7,26±0,49 пкг/мл, стабільною стенокардією напруги - 6,45±0,85 пкг/мл. Достовірної різниці між показниками різних груп не встановлено. Середня величина ШОЕ в групі пацієнтів з гострим ІМ з підйомом сегмента ST на ЕКГ склала 8,13±0,99 мм/год, в загальній групі хворих з ГКС без підйому ST - 9,29±0,46 мм/год, в групі пацієнтів з інфарктом міокарда без підйому ST - 8,03±0,83 мм/год, з нестабільною стенокардією - 8,0±0,72 мм/год, стабільною стенокардією напруги - 7,91±1,04 мм/год. Різниця між величинами показників в різних групах була невірогідною.

Середня кількість лейкоцитів в крові була найбільшою в групі хворих з гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST на ЕКГ і склала 8,10±0,28^.10⁹/л. Цей показник був більшим ніж в загальній групі пацієнтів з ГКС без підйому ST (6,26±0,12^.10⁹/л, р<0,001), в групі хворих з ІМ без підйому ST (6,78±0,20^.10⁹/л, р<0,001), нестабільною стенокардією (5,92±0,13^.10⁹/л, р<0,001), стабільною стенокардією напруги (5,09±0,21^.10⁹/л, р<0,001). Середній показник кількості лейкоцитів в крові пацієнтів з ІМ без підйому ST перевищував аналогічний показник загальної групи хворих з ГКС без підйому ST (р<0,02), групи хворих з нестабільною (р<0,001) та стабільною стенокардією (р<0,001). Вміст лейкоцитів в загальній групі пацієнтів з ГКС без підйому ST був більшим ніж аналогічний в групі хворих зі стабільною стенокардією (р<0,001) і не відрізнявся показнику хворих з нестабільною стенокардією (р>0,05).

Отримані дані продемонстрували наявність взаємозв'язку та взаємозалежності між різними маркерами запалення. Так, у обстежених хворих виявлено пряму лінійну кореляцію між рівнем ШОЕ та фібриногеном (r=0,26, p<0,001). Спостерігали нелінійний характер зв'язків між рівнем СРБ і ФВБ (r=0,32, p<0,01), СРБ та ІЛ-6 (r=0,30, р<0,05) (таблиця 1).

Таблиця 1. Взаємозалежність між вихідними рівнями різних маркерів запалення у хворих на ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ

У зв'язку з тим, що у дестабілізації коронарного атеросклерозу відіграє суттєву роль запалення, нами ретроспективно проведено порівняння показників маркерів запалення у хворих на ГКС без ускладнень в госпітальний період (6 група) та у пацієнтів (7 група) з ускладненнями (болі, що вимагали знеболення наркотичними анальгетиками; рефрактерна стенокардія). У хворих з ускладненнями порівняно з пацієнтами без них на момент госпіталізації виявлено більш високе значення середнього показника концентрації в крові СРБ: 17,14±1,79 проти 12,67±1,05 мг/л, р<0,05. Максимальну величину (25,72±5,36 мг/л) концентрації СРБ спостерігали в крові пацієнтів з рефрактерною стенокардією. В групі пацієнтів з ускладненнями спостерігали тенденцію до більш високої концентрації в крові фактора Віллебранда.

Всі 209 пацієнтів були розподілені на три групи. В першу з них ввійшли хворі на ГКС, що мали визначені при госпіталізації концентрації в крові СРБ, в другу - показники ШОЕ, в третю - визначені концентрації ФН. В свою чергу кожна група була поділена на підгрупи в залежності від величини показників.

За наявними в історіях хвороби основними анамнестичними характеристиками, результатами клініко-інструментального обстеження пацієнти виділених підгруп не відрізнялися.

У підгрупи А входили хворі з найнижчими показниками СРБ, ШОЕ, ФН відповідно, в підгрупи Б - з середнім рівнем, в В - з максимальними показниками. Тобто, всього було сформовано 9 таких підгруп (таблиці 2, 3).

Таблиця 2. Характеристика показників СРБ, ШОЕ, ФН у підгрупах, виділених в залежності від їх рівня

Таблиця 3. Характеристика середніх показників маркерів запалення у підгрупах, виділених в залежності від величини показників СРБ, ШОЕ та ФН

Рівень концентрації СРБ в крові пацієнтів 1А підгрупи склав 4,84±0,21, 1Б - 11,43±0,33, підгрупи 1В - 28,19±1,94 мг/л (р<0,05 між групами). Ретроспективний аналіз показав, що у хворих з максимальною концентрацією в крові СРБ (1В підгрупи) більш часто спостерігався ускладнений перебіг госпітального періоду. Лікарі-кардіологи вірогідно частіше, порівняно із підгрупою з мінімальною концентрацією СРБ (1А) реєстрували розвиток зворотної та рефрактерної стенокардії. Цим пацієнтам вони більш часто призначали наркотичні анальгетики, внутрішньовенозну інфузію нітратів.

В цій підгрупі частіше виставлявся заключний діагноз „інфаркт міокарда”, порівняно з підгрупами з мінімальною (р<0,01) та середньою концентрацією СРБ в крові (р<0,01). В підгрупі хворих з максимальною концентрацією СРБ порівняно з підгрупою з мінімальним рівнем через 6 і 12 місяців частіше (відповідно р<0,02 та р<0,01) спостерігали нефатальний інфаркт міокарда, смерть від коронарних причин, госпіталізацію з приводу нестабільної стенокардії. У групі пацієнтів з середньою концентрацією СРБ в крові (1Б) спостерігали тенденцію до частішого розвитку коронарних подій порівняно з підгрупою з мінімальними показниками (1А).

Рівень показників ШОЕ в підгрупі 2А склав 4,19±0,1, 2Б - 7,97±0,17, 2В - 17,14±0,92 мм/год. Різниця між показниками в цих підгрупах була статистично вірогідною . Виявлено, що в підгрупу з найбільш високими показниками ШОЕ ввійшли переважно пацієнти старші за віком, часто з надмірною вагою, при цьому переважали жінки. Ретроспективний аналіз показав, що в підгрупі хворих з максимальними показниками ШОЕ (2В), порівняно з підгрупою з мінімальними показниками (2А), лікарі вірогідно частіше призначали наркотичні анальгетики (р<0,05), частіше розвивалася гостра лівошлуночкова недостатність (р<0,05), спостерігалася тенденція до більш частого, порівняно з іншими підгрупами, розвитку зворотної стенокардії. Поява ускладнень на протязі 6 та 12 місяців не залежала від початкового рівня ШОЕ. Концентрація фібриногену в крові хворих 3А підгрупи складала 2,46±0,05, 3Б - 3,26±0,02, 3В - 4,08±0,05 г/л (р<0,05 між підгрупами). Згідно з даними історій хвороби, пацієнти цих підгруп не відрізнялися за основними анамнестичними характеристиками та результатами клініко-інструментального обстеження. Ретроспективний аналіз виявив, що частота розвитку ускладнень в госпітальний період у виділених підгрупах пацієнтів суттєво не відрізнялась (р>0,05), заключний діагноз „інфаркт міокарда^” був виставлений лікарями в однаковій кількості випадків (р>0,05). У підгрупі хворих з найбільшою початковою концентрацією фібриногену в крові в подальшому - через 6 та 12 місяців спостерігали більш часте виникнення ускладнень (нефатальний інфаркт міокарда, смерть), порівняно з підгрупою пацієнтів з мінімальною концентрацією ФН (3А) в крові.

Із 209 хворих з ГКС діагноз „гострий інфаркт міокарда” лікарями встановлено у 81 хворого (38,8%), „нестабільна стенокардія” - у 128 (61,2%). Ретроспективний аналіз історій хвороби показав, що пацієнти, у яких в подальшому було діагностовано „гострий ІМ”, на момент госпіталізації мали вірогідно вищий рівень концентрації СРБ в крові (21,25±1,98 мг/л) порівняно з хворими на нестабільну стенокардію (9,92±0,71 мг/л, р<0,01). У пацієнтів з ІМ спостерігалася тенденція до вищого рівня в крові ФВБ (р>0,05). В той же час середня концентрація в крові ФН, ІЛ-6, величина показників ШОЕ у цих двох категорій хворих не відрізнялись.

Розроблено критерії ранньої (на момент госпіталізації) діагностики вогнищевого ураження міокарда у пацієнтів з ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ. Концентрація в крові СРБ, яка становить 12,1 мг/л чи більше з чутливістю 73,8%, специфічністю 71,3% дозволяє передбачити розвиток гострого ІМ р<0,001 (позитивна передбачувальна цінність складає 66,2%, негативна - 78,1%). Згідно з початковим рівнем ФВБ (дорівнює 190% чи більше) діагностику гострого ІМ здійснювалиь р<0,05 (чутливість складала 57,2%, специфічність - 67,7%, позитивна передбачувальна цінність - 59,3%, негативна - 65,7%). При порівнянні початкової активності КФК у хворих в залежності від заключного діагнозу виявлено відмінності: у групі ІМ вона складала 190,75±13,87 од/л, у групі НС - 130,49±11,90 (р<0,001). Таким чином, активність КФК на момент госпіталізації знаходилася у межах нормальних значень у обох групах пацієнтів. Між початковим рівнем СРБ та активністю КФК кореляційних зв'язків не виявлено (r=0,20, р>0,5).

Було досліджено величину показників маркерів запалення у 50 хворих, що отримували антигіперліпідемічну терапію. Встановлено зниження концентрації фібриногену в крові пацієнтів з ГКС, які приймали сімвастатин: показник маркера 3,26±0,12 г/л, визначений у першу добу госпіталізації, знизився до 2,86±0,09 г/л на 7 добу (р<0,02). Показник вмісту ФН в крові суттєво не змінився у пацієнтів групи (50 чол.), які не приймали сімвастатин: на першу добу він склав 3,45±0,14, на 7 - 3,54±0,18 г/л (р>0,5). Прийом сімвастатину хворими вірогідно не вплинув на концентрацію в крові СРБ та величину показників ШОЕ, що обумовлено коротким періодом спостереження за пацієнтами. Десятиденний прийом хворими сімвастатину призвів до значного, порівняно з групою контролю, зниження в плазмі крові рівня загального холестерину (р<0,001) та ХС ЛПНЩ (р<0,01).

Досліджено рівень маркерів запалення у хворих (131), яким проводили антикоагулянтну терапію. У пацієнтів, що приймали дальтепарин натрію (підгрупа 9А, 60 хворих) через 7 днів лікування показник концентрації в крові СРБ знизився з 15,21±1,84 до 7,35±0,70 (р<0,001). В групі хворих, які отримували нефракціонований гепарин (підгрупа 9Б, 71 пацієнт), зниження показника 16,26±2,48 до 10,95±1,80 мг/л було невірогідним (р>0,05). На 7 добу концентрація в крові СРБ в групі хворих, що отримували дальтепарин (7,35±0,70 мг/л), була нижчою, ніж у групі пацієнтів, які отримували НФГ (10,95±1,80 мг/л, р<0,05). У підгрупі хворих, які отримували дальтепарин, спостерігали тенденцію до більш значного зниження концентрації в крові ФН, ніж у підгрупі 9Б: на 7 добу середні показники відповідно склали 3,07±0,12 та 3,39±0,15 г/л (р>0,05). В той же час на 5 добу лікування дальтепарином не відмічено вірогідних змін концентрації в крові ФВБ: на першу добу показник складав 190,4±12,3%, на 5 - 182,7±13,4%, р>0,5.

Висновки

В дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів та досягнуто вирішення наукової задачі - на підставі виявлення взаємозв'язків між показниками запалення і тяжкістю перебігу хвороби, динаміки їх змін під впливом лікування визначити прогностично найбільш цінні предиктори розвитку ускладнень при ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ та обґрунтовати їх використання в лабораторній діагностиці.

Ступінь розвитку запалення за даними маркерів в групах хворих з різними формами ІХС відрізняється, що дозволяє проводити диференціальну діагностику. Найбільш високі рівні показників СРБ, кількості лейкоцитів в крові спостерігаються в групі пацієнтів з ІМ з підйомом сегмента ST на ЕКГ. Вони вірогідно переважають аналогічні показники в групі хворих з інфарктом міокарда без підйому ST, в загальній групі хворих з ГКС без підйому ST, групах з нестабільною та стабільною стенокардією. Показники СРБ і кількості лейкоцитів у пацієнтів з інфарктом міокарда без підйому ST переважають такі всіх груп хворих за виключенням хворих з інфарктом міокарда з підйомом ST. Показники ФВБ в групах хворих з інфарктом міокарда з підйомом ST і без підйому ST, загальній групі хворих з ГКС без підйому ST вірогідно не відрізняються і в той же час переважають показники інших груп. Найнижчий рівень СРБ, ФВБ, кількості лейкоцитів в крові спостерігається у пацієнтів зі стабільною стенокардією. Рівні ФН, ІЛ-6, ШОЕ в усіх групах хворих вірогідно не відрізняються.

Виявлено взаємозв'язок між значеннями показників, що характеризують запалення, а також між їх рівнем та особливостями перебігу госпітального та постгоспітального періодів хвороби. Встановлена пряма лінійна кореляція між значеннями показників ШОЕ і ФН. Зв'язки між рівнем СРБ і ФВБ, СРБ і ІЛ-6 носять нелінійний характер. Найбільш надійними критеріями для прогнозу розвитку ускладнень в госпітальний і постгоспітальний періоди у хворих з ГКС без підйому ST є визначення при госпіталізації СРБ, ФН, ШОЕ. Встановлено наявність прямої залежності між їх початковим рівнем та розвитком ускладнень. Коливання показників СРБ в діапазоні від 15,2 до 71 мг/л (в середньому 28,29±1,94), ШОЕ - в межах 11 - 38 мм/год (в середньому 17,14±0,92), ФН - 3,75 - 5,5 г/л (в середньому 4,08±0,05) найбільш часто спостерігається у групах хворих з ускладненим перебігом госпітального періоду (зворотною і рефрактерною стенокардією, гострою серцевою недостатністю). В групах пацієнтів з вказаною початковою концентрацією СРБ і ФН через 6-12 місяців спостерігається більш частий розвиток ускладнень (смерть, нефатальний ІМ, госпіталізація з приводу НС).

З ряду маркерів запалення, що вивчались, при встановлені діагнозу інфаркта міокарда без підйому сегмента ST на ЕКГ найбільшу діагностичну цінність має СРБ. Заключний діагноз „інфаркт міокарда” частіше реєструється в діапазоні концентрацій 15,2 - 71 мг/л. Середній показник СРБ на момент госпіталізації в групі пацієнтів з ГКС, яким в подальшому було поставлено діагноз ГІМ, склав 21,25±1,98 мг/л (проти 9,92±0,71 в групі хворих з НС). Раннім діагностичним критерієм вогнищевого ураження міокарда у цієї категорії пацієнтів є початкова концентрація СРБ в крові, що складає 12,1 мг/л та вище.

При використанні для діагностики і прогнозу таких маркерів запалення, як ФН і СРБ, слід враховувати зміни показників під впливом препаратів, що застосовуються. До вірогідного зниження рівня в крові вмісту ФН призводить прийом хворими сімвастатина, концентрацію СРБ зменшує дальтепарин натрію. Базисна терапія, що включає бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, нітрати, на величину показників суттєво не впливає. Величина показників СРБ, ФН, ФВБ, ІЛ-6, вмісту лейкоцитів в крові хворих з ГКС без підйому ST не залежить від анамнестичних даних (статі, віку, індекса маси тіла, факторів ризику - супутньої артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, паління). Виявлена пряма корелятивна залежність між показником ШОЕ і віком пацієнтів. При цьому середнє значення ШОЕ є вірогідно вищим у жінок порівняно з чоловіками.

Практичні рекомендації.

Для діагностики інфаркта міокарда у хворих на ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ з ряду вивчених маркерів запалення найбільш цінним є визначення в крові вмісту СРБ. Як ранній біохімічний тест розвитку вогнищевого ураження міокарда необхідно розцінювати показник СРБ на рівні 12,1 мг/л та вище.

Визначення показників СРБ, ФН, ШОЕ слід використовувати для прогнозування ускладнень у хворих на ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ в госпітальному і післягоспітальному періодах. Початковий показник вмісту в крові СРБ, рівний 15,2 мг/л та вище свідчить про найвищий ризик розвитку ускладнень в госпітальний період і на протязі 6-12 місяців спостереження. Величина показника ШОЕ, рівна 11 мм/ч і більше, інформує про можливий розвиток ускладнень в госпітальному періоді. Початковий рівень ФН 3,75 г/л і більше прогнозує розвиток коронарних ускладнень на протязі 12 місяців.

Необхідно враховувати, що на прогностичну цінність показника СРБ може впливати використання дальтепарину натрію, а ФН - симвастатину, так як ці препарати знижують їх рівень.

Для контролю за ефективністю лікування хворих з ГКС без підйому ST рекомендується визначення в крові СРБ і ФВБ в динаміці.

Перелік праць за темою дисертації

1. Лутай Я.М., Пархоменко А.Н., Пономарева Г.В. Применение дальтепарина натрия у больных с острым коронарным синдромом без стойкой элевации сегмента ST на электрокардиограмме и его влияние на маркеры воспаления и эндотелиальной дисфункции // Український кардіологічний журнал. - 2002. - № 4. - С. 17-21.

2. Пархоменко А.Н., Лутай Я.М., Пономарева Г.В., Брыль Ж.В. Диагностическое и прогностическое значение маркера системного воспаления С-реактивного протеина у больных с острыми коронарными синдромами // Український кардіологічний журнал. - 2002. - № 1. - С. 5-11.

3. Пономарева Г.В., Лутай Я.М., Пархоменко А.Н. Определение уровня С-реактивного белка как маркера системного воспалительного процесса у больных острыми коронарными синдромами // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. Збірник наукових праць. - Київ, Луганськ, 2002. - №8. - С. 251-254.

4. Деклараційний патент на винахід А61В5/145G01N33/48 Спосіб визначення вогнищевого враження міокарда у хворих на гострий коронарний синдром без стійкого підйому сегмента ST на електрокардіограмі /Пархоменко О.М., Лутай Я.М., Бриль Ж.В.,

5. Іркін О.І. Пономарьова Г.В. // (Україна) №54215А. Заявл. 12. 06. 2002. Опубл. 17. 02. 2003. Бюл. № 2.

6. Нетяженко В.З., Юрочко Б.М., Пономарьова Г.В., Степанчук М.М. Клінічна ефективність раннього застосування симвастатину при гострих коронарних синдромах без елевації сегментна ST і його вплив на маркери запалення // Серце і судини. - 2005. - № 1. - С. 67-74.